Månads arkivering september 2007

JAN HASSELSTRÖM: ?Vi utgår från behovet?

Även om läkemedelsindustrin dominerar fortbildningsområdet,
de är till exempel involverade i 80 procent av de kurser som presenteras i
IPULS katalog, så har också landets läkemedelskommittéer under senare år blivit
en allt större utbildare av den egna kåren.

Finns det någon plats för industrin i era utbildningar?
? Det finns lite olika syn på det. Men generellt har de
flesta tagit samma tydliga ställning som vi i Stockholm. Det vill säga att vi
vill stå på egna ben, säger Jan Hasselström, som är ordförande i kommittéernas
fortbildningsutskott.
? Industrin är bra på att tillverka bra och säkra läkemedel
och ska naturligtvis marknadsföra dem. Men när det gäller fortbildningen är det
professionens behov som ska styra. Och vi tycker det blir bättre och gör mest
nytta när vi, med ett brett obundet perspektiv, ansvarar och håller i den.

Nu tror inte Jan Hasselström att utbildning finansierad av
industrin kommer att försvinna inom en överskådlig framtid. Men istället för
samverkan, där företag och landsting eller läkarorganisationer samarbetar runt
olika fortbildningar vill han i så fall snarare ha som han säger en sund
konkurrens.
? Jag tror det är en bra modell. Det är viktigt att man tydligare
än idag visar vem som finansierar en utbildning och på vilka villkor kursen
kommit till.

När det gäller fortbildning om läkemedel är det centrala att
den är ett svar på ett behov från fältet, säger Jan Hasselström. Och det borgar
läkemedelskommittéerna för eftersom det är en representativ modell där professionen själv lägger upp strategierna.

Att läkemedelsföretagen talar om samverkan är, anser Jan
Hasselström, ett uttryck för industrins strategi att otydliggöra gränserna
mellan marknadsföring och utbildningsbehov.
? Industrin behöver den här kontakten eftersom det är deras
viktigaste marknadsföringsinstrument.
? De talar gärna om att vi har samma mål och syfte, medan
jag tycker det är rätt stor skillnad mellan hur vi till exempel lägger upp våra
kurser.

Medan industrin ofta fokuserar på nyheter, enskilda studier
och har ett starkt fokus på ett läkemedel behöver och efterlyser läkarkåren,
enligt Jan Hasselström, en bredare belysning av ett problem utifrån ett
kliniskt perspektiv. Man vill inte höra om ett läkemedel utan om en
terapisituation utifrån ett diagnostiskt tänkande.
? Det är sällan industrin som utgångspunkt har till exempel
en aktuell SBU-rapport eller plockar in LFN:s ställningstagande. Sådant tar vi
gärna med.

Men finns det inte en risk att ni inte får med det senaste i
era utbildningar?
? Ja. Det finns förstås sådant som industrin ensamt förfogar
över, men är nyheterna så inofficiella att de ännu inte publicerats är frågan
vad de kan vara värda. Sådant gränsar ju till det spekulativa, vilket vi vill
undvika. Vi vill bottna i det som är granskat och har evidens.

STEINAR HØEG: ?Vi kan våra läkemedel bäst?

På frågan vem som är bäst skickad att utbilda läkare om
läkemedel svarar Steinar Høeg ?läkemedelsindustrin?. Ett inte särskilt oväntat
svar från vd:n för Astrazeneca i Sverige och ordförande i branschorganisationen
Lif.
? Jag vill vara tillräckligt oblygsam och påstå att det är
vi som kan våra läkemedel bäst.

Men innan han levererar det oblygsamma svaret har Steinar
Høeg gett några skäl till varför fortbildning i ämnet är viktig:

Samtidigt som en stor del av en distriktsläkares vardag
handlar om läkemedelsbehandling innehåller läkarnas basutbildning mycket litet
farmakologi.
? Man kan ju fundera över varför det är så. Men det innebär
att behovet av fortbildning kommer direkt efter grundutbildningen.
? Samtidigt möter du som läkare allt mer upplysta patienter.
Enligt den svenska sjuk- och hälsovårdslagens portalparagraf ska valet av
behandling ske i samråd mellan patient och läkare. Då bör ju båda parter vara
upplysta.

Men varför ska läkemedelsföretagen vara inblandade i
fortbildningen?
? Därför att företag med forskning som huvudinriktning kan
sina terapiområden från grunden, vet var och hur läkemedlen passar in i
behandlingsarsenalen, argumenterar Steinar Høeg.
? Vi kan hela kedjan från grundforskning till patienten
eftersom ju patienterna finns med i de kliniska studierna.

Förutom kunskapsöverläget gentemot andra utbildare är också
företagen bra på det rent tekniska; att som Steinar Høeg säger ?facilitera? en
utbildning, det vill säga se till att den fungerar.

Men även om företagen alltså, enligt Steinar Høeg, är de
bästa fortbildarna tror han inte i dagsläget på företagen som ensam utbildare
om läkemedel.
? Även om det vore en intressant utveckling.

Honnörsordet är istället samverkan och han exemplifierar med
samarbetsavtalet mellan det egna företaget Astrazeneca och landstinget i
Sörmland.
? Då handlar det om att förbättra kvaliteten i vården som
förvisso kan bli bra mycket bättre. Vi är bra på att lägga upp utbildningar och
få igång en process och struktur kring behandlingen. Men det är landstinget som
bestämmer inriktning och innehåll.

Ett sådant samarbete handlar idag inte om det egna
företagets produkter understryker Steinar Høeg utan om att i ett större
perspektiv få en bättre kvalitet i vården.

Men han är inte alls främmande för att såväl landsting som
privata vårdgivare i framtiden kommer att ställa krav på företagen att de ska
tillhandahålla såväl utbildning som uppföljningar för att man ska köpa deras
läkemedel.
? Ett landsting kan till exempel bestämma sig för att
använda vårt astmaläkemedel,  men att vi
då också ska säkerställa att det används på rätt sätt.

Så i framtiden kan till exempel Västerbotten bli ett
?Astrazeneca-landsting? där man främst använder era läkemedel och ni står för
utbildningen medan Värmland sluter avtal med Pfizer och Region Skåne med GSK?
? Ja i princip, och om det innebär bästa behandling för
patienten må väl det vara hänt.

Den 25 september möts Jan Hasselström och Steinar Høeg i en duell om vem som ska fortbilda läkarna. Kom och debattera eller bara smyglyssna klockan 16-18 , Apotekarsocietetens bibliotek, Wallingatan 26, Stockholm. Anmäl dig genom att skicka ett e-post till chefred@lakemedelsvarlden.se. Ange “duellen” i ämnesrutan.

Det är som vanligt starka intressen som står emot varandra. Framförallt i USA men även i Europa har debatten gått varm under våren. Och i grunden
är det inte mycket som skiljer den här debatten från den om vanliga generika. I ena ringhörnan står generikaföretagen med allierade politiker som har sänkta läkemedelskostnader för ögonen. På motståndarsidan står stora bioteknikföretag som Amgen och Genentech som ser sin verksamhet hotad av utgående patent. Det som är nytt med den här frågan är själva biologin. Komplexa framställningsprocesser och enorma molekyler gör att ingen, varken myndigheter eller företag, kan garantera att originalen och kopiorna är likadana. Och plötsligt blir patientsäkerheten ett hårt slagträ i debatten.

Själva namngivningen av den här nya gruppen läkemedel vittnar om den försiktiga inställning som myndigheterna har intagit.
? Det viktigaste är att man inte kallar det för generiska läkemedel, säger Ann Johnsson på Läkemedelsverket.
Så har begreppet biosimilar blivit europas officiella benämning. Ett sätt att betona att det handlar om preparat som enbart liknar originalen. I USA kallas de istället för follow-on biologics. Begreppet biogenerics har cirkulerat både i USA och Europa men ratats eftersom det ger felaktiga associationer till generika. I Sverige har det inte skapats något svenskt ord utan det är biosimilars med varierande grad av svengelskt uttryck som gäller.

Medan kampen pågår för fullt i USA om huruvida de biologiska kopiorna överhuvudtaget ska tillåtas eller inte hörs i Europa betydligt lugnare ordbyten. Själva grundfrågan är redan färdigdebatterad. Regelverk och riktlinjer är på plats sedan hösten 2005 och de första biologiska kopiorna av tillväxthormoner godkändes under våren 2006. Här handlar istället debatten om hur de nya produkterna ska namnges och hur de ska användas.
Vad det handlar om är alltså kopior av biologiskt framställda läkemedel. Som till exempel insulin, tillväxthormoner och epoetiner. Gemensamt för de biologiska läkemedlen är att de är framställda med hjälp av levande celler. Ofta med rekombinant DNA-teknik, där DNA som kodar för ett speciellt protein förs in i en levande cell. Cellen använder hela sitt maskineri och producerar det eftersökta proteinet som sedan renas fram och kan användas som läkemedel. Framställningen är komplicerad vilket leder till dyra läkemedel. Och det är också denna komplexitet som ger upphov till alla frågetecknen kring biosimilars. Ett vanligt kemiskt läkemedel som till exempel acetylsalicylsyra består av ett tjugotal atomer. Ett biologiskt läkemedel är istället uppbyggt av tusentals.
I mångt och mycket är det just storleken som ställer till det för den generiska bioteknik-marknaden. Det är storleken som gör att man inte på sedvanligt vis kan karaktärisera substansen och säga exakt hur den ser ut, och därmed heller inte kan avgöra om originalet och kopian är exakt likadana eller inte. Det är också storleken som gör att eventuella skillnader mellan original och kopia kan bli farliga.

Till skillnad från små kemiska substanser är proteinerna i de biologiska läkemedlen tillräckligt stora för att kroppens immunförsvar ska kunna känna igen dem och reagera. En liten skillnad i proteinets utseende kan därför få förödande konsekvenser. Historien om epoetinet Eprex från 2003 är ett exempel på vad som kan hända. Företaget Johnson & Johnson som gör Eprex ändrade vid millennieskiftet ett litet steg i framställningsprocessen som på ett osynligt vis påverkade slutprodukten. Under de följande åren drabbades runt 200 personer som behandlades med Eprex av den allvarliga biverkan erytroblastopeni, en antikroppsbildning mot erytropoietin. Noggranna undersökningar kunde till slut härleda den ökade risken till förändringen i tillverkningsprocessen. En incident som i efterhand ger tyngd åt kritikernas huvudargument: så länge man inte kan kontrollera kopiornas exakta likhet kan man inte heller garantera säkerheten.
Men säkerhetsfrågan anser de europeiska lagstiftarna att de löst genom att ställa särskilda krav på de biologiska kopiorna. När en kemisk kopia ska godkännas räcker det att man visar att det är samma kemiska substans. För de biologiska läkemedlen kräver myndigheterna i praktiken kliniska prövningar även av kopiorna.
? Egentligen har det aldrig funnits lagligt utrymme för att inte tillåta biosimilars i EU. Vi har en fungerande vanlig generikamarknad och det finns inget skäl till varför inte bioteknikindustrin skulle få samma möjligheter. Men man behövde anpassa reglerna till de speciella förutsättningar som gäller inom biotekniken, säger Ann Johnsson på Läkemedelsverket som har följt frågan i flera år för Sveriges räkning.  

Förutom de kliniska prövningarna måste också generikaföretaget välja en specifik orginalprodukt som produceras inom EU som alla data jämförs med. Detta för att EMEA ska kunna identifiera och utvärdera eventuella skillnader i tillverkningsprocessen.
? Om en biosimilar har blivit godkänd i EU idag är den säker, vi har inte offrat patienthälsan, säger Ann Johnsson.
Och i stort verkar de flesta vara nöjda med hur det europeiska regelverket har utformats.
? Det är bra att EMEA har gjort det tydligt att det inte handlar om vanliga generiska kopior och vi tycker det är bra att de kräver kliniska prövningar, säger Emmanuel Chantelot, chef över industriorganisationen European Biopharmaceutical Enterprises.
? Det som återstår att lösa för myndigheterna är att utveckla ett nytt namnsystem. Det system som finns idag för att namnge substanser är gammalt och dåligt anpassat för de biologiska läkemedlen. Här tycker vi att EMEA måste bestämma hur den här namngivningen ska gå till så att det framgår av namnet vilka som är biosimilars.
Från EBE driver man också frågan om att EMEA ska enas om en gemensam hållning i frågan om utbytbarhet.
? Det här är egentligen en nationell fråga, men vi tycker det är viktigt att EMEA markerar att biosimilars inte är så pass lika originalen att de kan bytas ut automatiskt. Det är viktigt för säkerhetsuppföljningen. Förmodligen kommer de rekommendera att det är läkare som ska fatta beslut om vilket av de biologiska läkemedlen som ska användas, men de borde bli ännu tydligare, säger Emmanuel Chantelot.

Några få länder i EU, bland annat Sverige, har redan tagit ett sådant beslut. Här blev utbytbarhetsfrågan aktuell i vintras när företaget Sandoz började marknadsföra sin biosimilar Omnitrope. Ett möte på Läkemedelsverket resulterade i Sveriges officiella hållning att biosimilars inte ska behandlas som utbytbara läkemedel.
? Det beslutet grundade sig just på den lilla osäkerhet som finns kring immunogeniciteten, berättar Ann Johnsson. Vi tycker inte att det är att rekommendera att patienter byter fram och tillbaka mellan dessa preparat. Det finns en liten risk att immunsförsvaret reagerar, den risken finns även hos orginalpreparatet, och då tycker vi inte att man ska addera de riskerna på varandra genom att okontrollerat hålla på att byta.
? Men vi tar inte ställning till vilket preparat som är bäst för patienten. Allt vi säger är att det är en läkare som ska fatta det beslutet.

Hos Sandoz var Läkemedelsverkets beslut väntat. Produktchefen för Omnitrope, Marie Vougt, tycker inte det är särskilt anmärkningsvärt utan jämför med andra läkemedel med komplicerade administrationssystem som inte heller anses lämpliga för utbyte. Under hela våren har hon åkt runt i landet och träffat barnläkare för att informera om deras nya produkt som är en biosimilar till Pfizers genotropin.
? Mottagandet har varit väldigt gott. Så fort jag förklarat vad det här med biosimilar innebär och att Omnitrope är godkänd av EMEA finns det ett stort intresse för att förskriva vår produkt, säger Marie Vougt.
Ett försäljningsargument för Omnitrope är priset. I Marie Vougts informationsmaterial finns uträkningar som visar att skillnaden i pris för ett år och en patient är cirka
30 000 kronor.
? Det är mycket pengar om man slår ihop det som man sparar och ändå får en lika bra produkt.
Alla eventuella farhågor om säkerheten avfärdas med det kvitto som ett EU-godkännande ger.
? Det här läkemedlet är kliniskt testat och godkänt med samma hårda krav som för originalet.  
Hos Pfizer, som med sitt Genotropin har drygt 60 procent av den svenska marknaden för tillväxthormoner, är bilden av deras nya konkurrent inte lika rosaskimrande.
? De har inte tillnärmelsevis lika mycket säkerhetsdata som vi har. Vi har 62 000 patienter i vårt uppföljningsregister. Det är anmärkningsvärt att de godkänns med så lite säkerhetsdata. Särskilt eftersom det framförallt används på barn, säger Eva Jacobson, läkare och medicinsk rådgivare på Pfizer.

Samtidigt är hon inte särskilt bekymrad över konkurrensen.
? Prisskillnaden är ganska liten. Om du som läkare och patient ska välja mellan ett original som är väl testat och en piratkopia där du inte riktigt vet vad du får så väljer man nog även i fortsättningen originalet.
? Om biosimilars ska bli en aktör på marknaden att räkna med måste de bli bättre på att svara upp mot säkerhetskraven, det kommer läkarna att kräva.
Och Eva Jacobson är inte ensam om att vara lite avvaktande inför framtidsutsikterna för biosimilars.
? Det kommer komma fler och fler biosimilars på marknaden, och det är bra. Men det kommer aldrig bli en lika stor marknad som den vanliga generikamarknaden. Biosimilars begränsas av att patientgrupperna är små och väldefinierade och att läkemedlen inte kommer bli automatiskt utbytbara, säger Emmanuel Chantelot på EBE.
? Det finns nog en efterfrågan på billigare kopior av de dyra biologiska läkemedlen. När jag är ute och informerar om biosimilars för läkemedelskommittéerna står de och hoppar och undrar när det kommer en billigare kopia till Remicade. Men det är relativt små patientgrupper och i det långa loppet beror det på hur utvecklingen går i stort inom bioteknologin och vilka läkemedel de kan utveckla, säger Ann Johnsson på Läkemedelsverket.
En något mer positiv bild målas upp av Marie Vougt, vars företag Sandoz nyligen också fick ett positivt omdöme om sin epoetin-biosmilar av EMEA.
? Biosimilars kommer betyda mycket för sjukvården i framtiden. Här finns mycket pengar att spara som kommer patienter till godo.