Månads arkivering april 2007

I det initiala skedet efter en stroke arbetar ett vårdlag med kompetens från flera yrkeskategorier.
? Det har gjort att man når mycket goda resultat i det tidiga skedet, men sedan är det inte lika strukturerat, säger sjuksköterskan Ann-Cathrin Jönsson, som forskat på patienter som drabbats av stroke.

Den långsiktiga vården av strokepatienter däremot är idag inte tillfredsställande.
? Uppföljningen är tänkt att ske i primärvården, men primärvården bygger mycket på att patienterna själva ska beställa tid. Den som är deprimerad och har minskad initiativförmåga, vilket gäller många poststrokepatienter, är inte så på hugget för att söka hjälp.

Med rutinmässig uppföljning skulle risken för komplikationer och nya insjuknanden kunna reduceras.
? Till exempel bör högt blodtryck, kolesterolvärden, vikt och förekomst av smärttillstånd och depression regelbundet kontrolleras hos patienter som har haft ett slaganfall. Förhöjt blodtryck är den enskilt viktigaste markören för att drabbas av stroke och för ett återfall.

Ann-Cathrin Jönsson berättar att det för vissa patientgrupper med kroniska neurologiska sjukdomar finns specialistteam med en sjuksköterska som kontaktperson.
? Så borde det vara även för strokepatienterna. Vid behov kunde de hänvisas till logoped, dietist, sjukgymnast eller annan konsult av något slag. Det multiprofessionella teamet behövs även efter det akuta skedet.

Astrazenecas substans NXY-059 stupade på mållinjen i höstas. För 114:e gången grusades drömmen om att kunna skydda hjärnan efter en stroke. Men trots det är forskare och experter optimistiska. Nyckeln till neuroprotektiva läkemedel är att selektera bättre och kombinera olika principer.
Samtidigt säger framstående strokeläkare att problemet inte är bristen på fungerande läkemedel, utan att de som finns inte används rätt.

Mikael Hoffman, ordförande i läkemedelskommittén, Östergötland

Vänd på frågan: Ska patienter kunna få information om receptbelagda läkemedel?
Självklart! Följdfrågan blir då ? hur får de den på bästa sätt?
Om läkemedelsföretagen verkligen värnade om patienterna och folkhälsan så skulle de istället för att satsa på egen information se till att Läkemedelsverket hade uppgift och resurser till att ge mer av balanserad, klok och lättförståelig information direkt till allmänheten än Läkemedelsverket idag har möjlighet till.

Steinar Höeg, vd för Astrazenecas marknadsbolag

Patienter vill ha och kräver mer information om läkemedel. I en SIFO-undersökning som görs vartannat år uppger allmänheten att de vill ha samma information om läkemedel som vården får. De skall ju dessutom delta aktivt tillsammans med läkaren i val av behandling. Läkemedelsföretagen har bäst kunskap om egna läkemedel och bör kunna ge patienter/anhöriga relevant information. Kraven på oss och alla andra som deltar i informationsspridningen är att informationen måsta vara tillförlitlig. Detta går att säkra!

Karin Sandström, utredare i hälso- och sjukvårdsfrågor på Handikappförbundens Samarbetsorgan

Handikappförbunden menar att individen/ patienten bör ha tillgång till information från olika parter och intressenter, även läkemedelsindustrin. Vi tror att kunskap i all form är av godo, och ju mer man kan om sin sjukdom och sin behandling desto bättre behandlingsresultat kan man nå.

Rune Dahlqvist, ordförande i Läkemedelskommittén i Västerbotten

Nio års erfarenheter i USA av öppen marknadsföring av receptbelagda läkemedel visar, som väntat, fokus på nyare, patenterade läkemedel precis som marknadsföringen till läkarna, med i många fall, onödiga fördyringar som följd. Någon motsvarande nytta är däremot knappast dokumenterad. Industrin är självklart inte en trovärdig instans för att driva frågor om prioritering av behandling eller inte och inte heller ge unbiased jämförelse mellan snarlika behandlingar.
Att dölja marknadsföring bakom eufemismen information blir bara patetiskt. Samhällsnytta och patientnytta kräver i stället av producentintressen obunden och lättillgänglig hälso- och sjukvårdsinformation.

Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Direktreklam till patienter om receptbelagda läkemedel påverkar försäljningen av dessa. Läkaren ska sålla i det stora informationsutbudet och kritiskt värdera vad som är bäst bland alternativen. Patienten har svårare att göra bra val utan läkarens medicinska kunnande och blir ett lätt byte för mer eller mindre osaklig information. Läkaren ska vid behov informera om alternativen. Produktinformation i bipacksedlar kompletterad med bra producentobunden information bör vara det bästa för patienten.

Annonser om receptbelagda läkemedel till allmänheten är än så länge endast tillåtet i två länder, USA och Nya Zeeland. Även i dessa länder debatteras frågan flitigt, inte minst sedan Vioxx drogs in. Vioxx marknadsfördes hårt under sin korta levnad, bland annat i tv, och läkemedlet tog snabbt en stor del av marknaden. Det gjorde givetvis skandalen värre.
Efter Vioxx-skrällen slutade Pfizer sända tv-reklam om sin coxib Celebrex (Celebra i Sverige). Men nu är det dags igen: Pfizer storsatsar med en påkostad och mycket okonventionell tv-kampanj.
Ett av annonskritikernas främsta argument har nämligen varit att det är omöjligt att förmedla en vettig balans mellan risk och nytta i en reklamsnutt på en halv eller i bästa fall en minut.

Sagt och gjort. Pfizer köpte två och en halv minut mitt i det kända nyhetsprogrammet ?World News with Charles Gibson? på kanalen ABC. Dessutom köpte de platsen exklusivt, annonsen för Pfizers läkemedel är nu det enda avbrottet i det halvtimmeslånga programmet flera måndagar på raken. Annonsen för Celebrex,
du kan själv se den på www.celebrex.com, inleds med en lång diskussion om risker. Budskapet är att vilket NSAID du än väljer så finns risken för kardiovaskulära biverkningar. Efter riskerna fortsätter annonsen med det vanliga, det finns fördelar, som patient kan du behöva flera alternativ, bara du kan bestämma vad som är rätt för dig. ?Tala med din doktor om Celebrex. Förstå riskerna, se nyttan?.
Reklaminslaget har mött skarp kritik, bland annat från organisationen Public Citizen, som anser att Pfizer ger sken av att Celebrex inte medför större hjärt-kärlrisker än andra smärtstillare, och att reklamen därför bör stoppas. När det gäller kardiovaskulära biverkningar är trots allt naproxen säkrare, menar organisationen.
Pfizer tillbakavisar kritiken och tycker tvärtom att inslaget är ansvarsfullt.

I EU har den allmänna opinionen varit negativ till denna typ av annonser till allmänheten, och när frågan var på agendan 2002 blev svaret ett rungande nej. Men nu verkar starka krafter för en lagändring, och mycket tyder på att beslut kan komma att fattas redan i år.
Är då företagens reklam enbart av ondo? I en debattserie i tidningen Public Library of Science finns både förespråkare och motståndare. Ett av förespråkarnas bästa argument är att reklamen kan bidra till ökad folkhälsa i de fall ett läkemedel är helt säkert, effektivt och underanvänt.
Men den australiensiske läkaren Peter Mansfield, känd från organisationen ?Healthy Skepticism?, står för en viktig invändning. Han menar att företagen av naturliga skäl bara gör reklamkampanjer när det är värt pengarna, det vill säga dyra, nya läkemedel för långtidsbehandling av vanliga sjukdomar. Sådan reklam ökar risken för en överanvändning av nya läkemedel innan säkerheten är fullt utredd.

För patienter med plack i artärerna men som ännu inte haft en hjärtinfarkt är inte den allt vanligare behandlingen med ballongvidgning och insättning av en stent bättre än konventionell läkemedelsbehandling. Det visar en studie som presenterades på en amerikansk kardiologkongress nyligen.
Bland studiens drygt 2 000 patienter inträffade lika många hjärtinfarkter, fall av stroke och dödsfall oavsett vilken av de två behandlingarna de fått. Den enda skillnaden var en något bättre livskvalitet i stentgruppen beroende på mindre bröstsmärtor.

Cancerceller som blivit okänsliga för det ofta använda cellgiftet cisplatin kan genom blockering av kaliumjonupptaget med hjälp av läkemedel åter göras känsliga för cellgiftet. Det visar Britta Andersson i en avhandling vid Umeå universitet.
Hon har visat att den digitalisliknande drogen ouabain kunde blockera upptaget av kaliumjoner och svampmedlet amfotericin B stimulera utflödet av kaliumjoner hos cisplatinkänsliga celler. På sikt kan därför läkemedel som påverkar cancercellers kaliumjonbalans förbättra effekten av dagens cellgifter är en av slutsatserna.

Utan behandling med tårsubstitut uppstår skador på hornhinnan vid ögontorrhet vilket i längden kan leda till blindhet. Maria Edman har i en avhandling vid högskolan i Kalmar visat att adenosin kan stimulera produktionen av tårvätska. I förlängningen innebär det att bättre läkemedel kan tas fram som stimulerar den egna produktionen av tårar.
I sina studier har hon även sett att adenosin förhöjer den effekt som acetylkolin har på tårvätskeutsöndringen.

Är det alltid bra med konkurrens?
– Nej. Vissa tjänster ska bara undantagsvis vara föremål för konkurrensutsättning. Myndighetsutövning det vill säga kontroll- och tillsynsfunktioner ska normalt vara i samhällets regi. Jag skulle till exempel inte drömma om att vi i framtiden skulle ha en privat tillsyn över apoteken.

Kan apoteken konkurrera med de receptbelagda läkemedlen när marknaden omregleras?
– Man måste skilja mellan pris- och kvalitetskonkurrens. Den receptbelagda delen kan näppeligen utsättas för priskonkurrens, med hänsyn till att de är subventionerade av samhället, ingår i ett förmånssystem och att det ska vara samma priser inom landet.

Det finns inte någon möjlighet till priskonkurrens?
– Jo, man kan konkurrera med egenavgiften. Det gör man på Island. Men det bör inte tillåtas från början.

Varför inte?
– Om du som kund ska få rabatt på egenavgiften, kräver ju apoteket någon form av motprestation från din sida, till exempel att du ska hämta ut alla dina läkemedel på det apoteket. Eftersom Apoteket AB kommer att dominera marknaden i början skulle de kunna ?låsa in? kunderna vilket gör det svårare för nya aktörer.

Men inget annat sätt?
– Inte vad jag vet. Det viktiga är att kunderna får fler apotek att välja mellan. Omregleringen skapar också en helt annan branschdynamik, med kanske ett helt annat produktutbud på apotek.

Hur menar du då?
– Går du till England, säljer de hur mycket som helst på apotek. Det receptbelagda läkemedlen är kanske inte det man gör vinst på i apoteksvärlden.
– Idag kan Apoteket AB med stöd av sitt monopol få in folk på apoteket och sedan sälja andra varor till dem. Det är inte konkurrens på lika villkor. Det är som när bilprovningen erbjuder motortester som konkurrerande aktörer erbjuder.
– Har man ett monopol ska man inte låta det spilla över på andra marknader då blir det inte lika villkor.

Vilken är den största faran när apoteksmarknaden omregleras?
– Att en dominant, i det här fallet Apoteket AB, släcker ut konkurrensen. Apoteket AB skulle till exempel genom att starta partihandel eliminera konkurrensen i det ledet och därmed försvåra etableringen av nya apotek eftersom de skulle ha svårt att få tillgång till de tjänsterna då.
– Därför är det oroande att Apoteket AB inlett samtal med det amerikanska grossistföretaget Medco om ett framtida samarbete. Vårt råd att man inför regler som hindrar företaget att göra det.

– Det ser vi som en sista åtgärd; om staten efter en lång tid inte fått en fungerande konkurrens så får man väl fundera på det. Men jag tror inte det blir nödvändigt.

Så för Konkurrensverket är det inget hinder att Apoteket AB finns kvar i statlig ägo?
– Nej vi har inga synpunkter på det. Vårt jobb är att underlätta en väl fungerande konkurrens, det vill säga att få många konkurrenter till Apoteket AB. Jag är övertygad om att många företag är intresserade om de får avkastning på sitt kapital och att etableringshindren inte blir för många.

Men det kommer inte att bli en småföretagarmarknad?
– Säkert kommer det att finnas inslag av det. I Norge ägs cirka fyra procent av apoteken av enskilda farmacevter. Men handelskedjor kommer att dominera, eftersom det finns samdriftsfördelar på området.

Det utbytessystem vi har idag är ju väldigt effektivt. Det blir väl svårt när marknaden omregleras?
– Väldigt effektivt vill jag inte hålla med om.

Men man har sparat en hel del pengar?
– En halv miljard om året, två procent av den totala läkemedelskostnaden, så vi ska inte överbetona betydelsen av reformen. Men det är ett ändamålsenligt och effektivt system som bara fungerar inom ramen för ett monopol.

Så det måste slopas i och med omregleringen?
– Ja, men vi har ett förslag som är minst lika bra. Vårt förslag är att när man bestämmer apotekens handelsmarginal tar med den vinst apoteken bör göra i framtiden på utbytet. Idag skulle den kanske sänkas från 16.5 till 14.5 procent. Sedan får apoteken behålla den vinst man gör på utbytena. Samhället tar alltså in den förväntade vinsten i förväg. Det innebär att apoteken har ett incitament att göra så många utbyten som möjligt.

Ett av Konkurrensverkets viktigaste förslag, som skiljer sig från regeringens direktiv till utredaren, är att i ett första steg tillåta receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln. Varför är det så viktigt?
– För det första skapar det en ökad dynamik, långsiktigt ger det möjlighet för nya aktörer att satsa på ett apotek med hela sortimentet. Det andra skälet är att det är på de varorna vi kan få en priskonkurrens. Kunden kan välja om man vill köpa billigt utan rådgivning eller gå till apotek och betala lite mer för att få rådgivning.

Vem ska avgöra vilka läkemedel som ska säljas utanför apotek?
– Läkemedelsverket har ett betydande inflytande.

Betydande?
– Det betyder att någon måste göra en avvägning mellan vikten av en säker läkemedelsanvändning och konsumenternas intresse av en fungerande konkurrens och tillgänglighet.

Du ser ingen fara för att felanvändningen ökar?
– Du verkar definiera tillgänglighet som att man sänker säkerhetskraven! För mig är tillgänglighet att varorna finns i fler butiker. Jag utgår från att säkerhetsfrågorna löser sig. Det får specialistmyndigheter ta hand om, precis som på kärnkraftsområdet.

Har du några synpunkter på vilka varor som ska tillåtas och hur de marknadsförs i butiken?
– Nej. Vi har sagt att det är den kompetenta myndigheten, Läkemedelsverket, som beslutar om sådant, men det ska vara väl motiverat.
– Jag tycker till exempel att man idag närmast slentrianmässigt hävdar, som gjorts i några nyligen publicerade statliga utredningar, att det ska finnas tillgång till farmacevtisk kompetens. Det finns inte sådan kompetens hos dagens apoteksombud. Och det finns inga rapporter vare sig från dessa eller från länder där man har försäljning i dagligvaruhandeln om att det skulle vara några problem.

I rapporten skriver du att försäljning inom detaljhandeln kan minska kostnaderna för sjukvården. Har du läst eller sett någon sådan forskning?
– Nej. Men vi vill peka på att människor då kan öka sin egen friskvård vilket kan minska samhällets sjukvårdskostnader.

Är det något land som idag har en apoteksmarknad som du ser som en förebild?
– Nej. Många länder har regler som begränsar konkurrensen, apotekare med speciella privilegier till exempel eller områdesskydd, som ju är ett monopol. Ofta liknar det systemet vi hade innan detaljhandelsmonopolet infördes 1971. Kommissionen har ju börjat titta på det här eftersom det är ett etableringshinder av stora mått.

Ska vem som helst få äga apotek?
– Vem som helst utom läkemedelsföretag och förskrivare. I Norge har man också förbjudit entreprenadföretag inom sjukvården. Vi har ännu inte analyserat om sådant ägande kan vara kostnadsdrivande på läkemedelsnotan som ju måste hållas i schack.

Kan det bli dyrare med konkurrens?
– Ja, därför bör man sätta upp klara mål för regleringen.
– Vi vill ju att statsmakterna klart uttalar vad man vill uppnå med reformen. Regeringen har sagt att man vill ha ökad tillgänglighet och bättre servicenivå, vilket i praktiken måste betyda fler butiker och bättre öppettider. Det kan kosta pengar. Men det ska vägas mot samhällsnyttan. Tänker man sig för och sätter upp rätt regler behöver det inte bli dyrare.
– Regeringen säger också att man vill ha ökad prispress och det ser vi i första hand bara som möjligt på det receptfria sortimentet. Men då gäller det att inte behålla dem på apotek.
– Det är viktigt att inte ställa upp mål som är motstridiga.

Men det har väl regeringen gjort i så fall? – Ja, men de uttalandena gjordes i ett läge då man ännu inte tittat på det här. Nu får man lösa det inom ramen för apoteksmarknadsutredningen. Men det kan vara en tulipanaros vissa av de här sakerna.