Månads arkivering april 2007

Apoteket försvarar sig på bolagsstämman

Ewa Lundborg, Ingrid Stenberg
-
0

Frågan om Apotekets samarbete med det amerikanska företaget Medco kom upp redan under förmiddagens formella bolagsstämma. Men styrelsens ordförande Per Båtelsson och vd Stefan Carlsson hänvisade alla frågor till eftermiddagens seminarium ?Om omreglering är medicinen, hur undviker man biverkningar?.

Stefan Carlsson inledde seminariet med en lång monolog där han ville reda ut begreppen. Han framhöll att de diskussioner som förts med Medco har handlat om två saker:
– Den första delen har varit en diskussion om hur man kan förbättra läkemedelsanvändningen i Sverige, och sänka kostnaderna. Det handlar om ett kvalificerat IT-stöd för att hantera olika typer av läkemedelsproblem, som interaktioner, höga/låga doser och så vidare.
– Den andra delen som Medco-diskussionen handlar om är att effektivisera verksamheten. Hanteringen av recept på apoteken ska kunna hanteras effektivare på ett av våra distansapotek. Det handlar till exempel om plock och pack av itererade recept på distansapoteken, robotar som plockar och packar effektivt och säkert, sa Stefan Carlsson.


Han poängterade också att samarbetet med Medco inte är ett sätt att ta över partihandeln och att agerandet ligger inom ramen för Apotekets uppdrag från staten.
– Detta skulle vi gjort även om monopolet skulle bestå, sa Stefan Carlsson. Det finns ingen affärsrelation mellan apoteket och Medco idag. Vi har en diskussion med Medco, men ingen affärsrelation.


Sveriges Farmacevtförbund är nöjda med dagens händelsutveckling.
– Vi är mycket positiva till att Göran Hägglund i morse meddelade att han knyter till sig Lars Jeding och Ulf Öberg som rådgivare, det visar att han tar frågan på allvar, säger förbundsdirektör Lennart Axelsson. 
– Sen är det bra att Apoteket nu tydligt tar ett steg tillbaka i sina planer på partihandel när de säger att det bara handlar om att effektivisera detaljhandeln. Nu återstår bara att följa upp det som sagts idag. 

Hägglund tar hjälp för att ha koll på Apoteket

Ewa Lundborg
-
0

Enligt ett pressmeddelande från socialdepartementet har konsulten och den tidigare apoteksutredaren Lars Jeding och advokaten Ulf Öberg anlitats som rådgivare till socialminister Göran Hägglund.
Apoteket ska under den pågående processen agera på ett sådant sätt att en väl fungerande konkurrens inte äventyras inna omregleringen sker den första januari 2009.
Det är denna process som socialministern vill ha hjälp att ?noga följa och upprätta förtroende kring? av de nya rådgivarna.
Under Apotekets bolagsstämma idag fastslog ägaren dock att några ändringar av ägardirektiven till Apoteket inte är aktuella.

?Okunskapen är värre än bristen på läkemedel?

Ingrid Helander
-
0

Magnus von Arbin var med och drog igång Sveriges första strokeenhet 1976. Då började det som ett samarbete mellan medicinläkare på Serafimerlasarettet och neurologer på Karolinska sjukhuset. Idag är strokeenhet ett väletablerat begrepp både i Sverige och i världen. Flera stora studier visar på minskad dödlighet och bättre rehabilitering för patienter som behandlats på särskilda strokeenheter istället för på en vanlig vårdavdelning. Förklaringen är en effektiv användning av tiden och att det finns ett bra flöde i vården. 
? Strokeenheten utgör en viktig del i vårdkedjan. Vi har ett stafettpinnesystem som gör att nästa person i vårdkedjan vet vad som gjorts med patienten tidigare, säger Magnus von Arbin.
? Och vi har ett väldigt bra samarbete med röntgenavdelningen som ger en snabbare diagnos, och neurologer är här på avdelningen dagligen.


Det låter enkelt, men det är många svårigheter som omger en strokepatient. Diagnostiseringen är ett.
? En hjärtpatient drivs till sjukvården på grund av smärtan medan en strokepatient kan sitta kvar i soffan och vänta tills symtomen går över, säger Magnus von Arbin.
Svårigheten att ställa rätt diagnos gör att värdefull tid kan gå till spillo. Det är därför som både rätt diagnos och rätt tid finns med som ledord för verksamheten. Det sista ledordet, rätt plats, innebär att patienten ska få tillgång till bra vård. För svårigheterna fortsätter även efter diagnostiseringen. I den vetenskapliga litteraturen är det till exempel trombolys som lyfts upp som den stora livräddaren i den moderna vården av ischemisk stroke. Ändå var det bara 1,5 procent av strokepatienterna på Danderyds sjukhus som fick trombolysbehandling under 2006.
? En viktig förklaring är att det måste ges inom tre timmar efter stroken. Men det förklarar inte allt, säger Magnus von Arbin.
? Det finns en oro inför  blödningsrisken som finns med behandlingen. Av de patienter som ges trombolysbehandling får cirka tio procent blödning och några av dessa dör till följd av blödningen. Det gör att många läkare drar sig lite för att sätta in trombolys.
Målet är att 5 procent av patienterna i Stockholmsområdet ska få trombolysbehandling.
? Det är ett mål som vi siktar mot och vi lär oss mer och mer om vilka patienter det är som bör behandlas med trombolys och då blir det mindre riskfyllt.


Överlag tycker Magnus von Arbin att okunskap om de behandlingsmöjligheter som faktiskt finns idag är värre än bristen på nya läkemedel. 
? Vi kan göra väldigt mycket med de läkemedel som finns om vi bara använder kunskapen rätt. Vi har bra substanser som kan lösa upp proppen, vi har läkemedel som kan stoppa blödningar och vi kan sänka blodtrycket med mera. Men allt det här ska göras på rätt sätt och vid rätt tidpunkt. Om vi bara lyckas sprida och använda den kunskap som redan finns så kommer det att förbättra för många patienter.


Att det är så svårt att få ut kunskapen om stroke i den övriga vården förklarar Magnus von Arbin med den allmänna tröghet som finns att ta till sig ny forskning. En tröghet som han i grunden tycker är bra eftersom det hindrar vården från att införa forskningsnyheter innan de är prövade i den kliniska vardagen. Men samtidigt finns en frustration över att väletablerade kunskaper inte används. Särskilt tydligt är det med de förebyggande åtgärderna som till exempel att behandla högt blodtryck. 
? Här finns det oerhört mycket att göra. Trots att flera studier visat att även en liten förhöjning av blodtrycket ger en kraftigt ökad risk för stroke så är det väldigt många patienter som inte behandlas. Kunskapen om blodtryckets effekt tycks inte nå ut riktigt vilket ger en slapphet inför att behandla. 


När det gäller framtidens läkemedel har mycket fokus lagts inom forskningen på neuroprotektion. Många företag försöker hitta en substans som ska skydda cellerna mot den akuta syrebristen och celldöden som uppstår efter en stroke, men hittills har inget preparat visat sig fungera på människor.
? Alla upprepade djurförsök som inte gått att översätta till människa visar väl att det här är ett mycket komplext område. Jag tror inte det kommer att komma ett lyckopiller för hela den här heterogena patientgruppen. Men säkert kommer vi få ett och annat nytt läkemedel som är bra för olika mindre patientgrupper.
Svårigheterna till trots ser Magnus von Arbin ljust på framtiden.
? I Sverige har vi fått ner den akuta dödligheten till cirka tio procent, i omvärlden är den upp mot 30-35 procent. Men alla kommer att bli skickligare på att behandla den akuta stroken. Och förhoppningsvis kan kunskaperna om de förebyggande åtgärderna också göra skillnad.

 

Hormonerna som skulle rädda världen

Ingrid Helander
-
0
Hormonerna som skulle rädda världen

Grand Hotel 10 juni 1948. Under pompa och ståt presenterar företaget Leo sitt nya hormonpreparat Gonadex. På plats finns journalister från dagspress, veckopress och radio. Dragplåstret är professor Axel Westman som kan berätta för journalisterna att det nu verkar som om sterilitetsproblemet för alltid är löst. Gonadex, som var renframställt gonadotropin, hade unika egenskaper som gjorde att det i praktiken skapade liv. Och den sensationella nyheten fick stort genomslag. Dagen efter kunde svenska folket höra och läsa om den svenska triumfen. Två år senare var det triumfen, och inte steriliteten, som var ett minne blott.
Lanseringen av Gonadex kom som en följd av drygt tjugo års vetenskapligt fokus på hormoner, främst i USA men även i Sverige.
? De amerikanska endokrinologerna på trettiotalet är kanske det mest extrema man kan hitta, men de motsvarar ungefär de amerikanska molekylärbiologer som idag tror att de ska kunna lösa alla världens problem, säger Christer Nordlund, idéhistoriker vid Umeå universitet.

I två nyligen publicerade artiklar redovisar han sin genomgång av hur endokrinologin under tre decennier fick en enormt hög status. Och det är mycket i den historia som Christer Nordlund presenterar som är högst bekant för den som följer dagens forskningspolitik. Byt ut ordet hormon mot gen och stora delar av historierna skulle kunna vara skrivna med karbonpapper.
? Den största likheten är fokuseringen på en molekyl och att man tänker sig att man just med den molekylen ska kunna gå in och förändra en människa på ett påtagligt sätt, säger Christer Nordlund.
? Och att det inte finns så mycket diskussion om andra alternativa sätt att lösa problem på.
Som exempel från dagens samhälle nämner han hur gentekniken tagit sig in i världspolitiken.
? Man säger till exempel att det går att lösa fattigdomen genom att genmodifiera växter, men det är knappast växternas gener som är det stora problemet.

Och likadant var det med endokrinologin under 1920 och 30-talet. Hormonerna letade sig vida utanför sitt ursprungliga revir. I USA förde endokrinologen Louis Berman hormonernas talan. Han införde till exempel begreppet psyko-endokrinologi som kartlade sambanden mellan de endokrina körtlarna och människors mentala aktiviteter. Berman föreslog att människor kunde kategoriseras i olika typer beroende på deras hormonella sammansättning. Han kom fram till att en del hormoner kunde ge kriminellt beteende och att vissa typer av brott var sammankopplade med särskilda fel i det endokrina systemet. Med sina teorier lyckades Berman och hans kollegor etablera sig i samhällsdebatten. Bara i New York Times publicerades över 100 artiklar om endokrinologi under 1920-talet.
? Då när tidningarna skrev om endokrinologi visste man egentligen väldigt lite, och likadant är det med till exempel genterapin idag. Vi vet inte ännu vilka resultat det kommer ge men ändå får det stort genomslag, säger Christer Nordlund. 

Om endokrinologins starke man i USA var Louis Berman, så var det Axel Westman som höll fanan högt i Sverige. Under en lång period var han samtidigt professor vid Karolinska, expert åt två departement och högavlönad konsult åt företaget Leo. Axel Westman blev tack vare sina olika roller hormonernas man och han blev en tung röst i samhällsdebatten. Nyckeln till framgången var att han kopplade samman endokrinologin med befolkningsfrågan.  Under 1930-talet ansågs det vara ett stort problem att befolkningen minskade och frågan om hur populationens mängd och kvalitet skulle säkras fick mycket uppmärksamhet. När socialdepartementet 1936 släppte rapporten Betänkande i sexualfrågan var Axel Westman en av författarna. Genom att referera till studier som visade att 15 procent av alla äktenskap var ofrivilligt barnlösa lyckades han framgångsrikt argumentera att befolkningsproblemet till stor del skulle vara löst om mer pengar satsades på hormonforskning. Fick bara forskningen mer resurser skulle det snart betala sig i form av ett läkemedel som botade sterilitet.
? Det där är ju någonting som man blir nästan döv inför till slut. Forskare som säger att de måste ha mer pengar eftersom de med hjälp av den senaste tekniken kommer att komma på en bra innovation som kommer samhället till nytta. Vad är det som säger att ny teknik per automatik kommer leda till något resultat? Här kanske historien kan lära oss att vara lite mer restriktiva.

Axel Westman byggde upp ett stort endokrinologiskt laboratorium på Karolinska sjukhuset med hjälp av pengar från Leo. Och när företaget lyckades renframställa gonadotropin blev det Axel Westman som fick testa preparatet på sina patienter. Westman kunde då visa att preparatet inte hade några biverkningar och att det stimulerade livmodern att producera könshormoner. Läkemedlet blev godkänt och för Leo innebar det att de efter 34 år som läkemedelsföretag hade lyckats ta fram sitt första egna preparat. I det perspektivet var det inte märkligt att Gonadex presenterades som en triumf på Grand Hotel. Men det fanns ett stort problem. Läkemedlet hade visserligen inga biverkningar, med det gav heller ingen effekt.
? Det är det som är så spännande med hela Gonadexhistorien, säger Christer Nordlund. Det var ett väldigt avancerat vetenskapligt förankrat projekt som det hade satsats mycket pengar på och som det fanns ett stort sug efter. Ändå gick det inte särskilt bra.
? Jag tror det kan vara nyttigt för de som arbetar med läkemedelsforskning idag att se att det finns många exempel i historien där man gjort allt enligt konstens alla regler, men ändå så går det inte. Tyvärr handlar väldigt mycket läkemedelshistoria bara om de lyckade preparaten, men den bilden behöver kompletteras.

I fallet Gonadex tror Christer Nordlund att samtliga inblandade hade satsat så mycket på projektet att de inte kunde ta till sig fakta. Vid lanseringen hade preparatet testats på trettio kvinnor och någon faktisk effekt på sterilitet hade inte kunnat visas. Ändå hade företaget en mycket avancerad marknadsföringsplan i sju steg.
? Det var så många människor som hade satsat mycket pengar, tid och kulturellt kapital i projektet och det gjorde att de hade väldigt svårt att ändra inriktning. De trodde så mycket på det här att marknadsföringsplanen var klar långt innan forskningen.
När så väl Gonadex började användas fick både Axel Westman och företaget försöka tackla många besvikna sterila kvinnor som inte blev botade.
? Man skapade orealistiska förväntningar hos allmänheten när man marknadsförde så hårt. Och det tycker jag man ser väldigt ofta även idag, att forskare säger att deras resultat från en studie på något bestämt genmanipulerat djur i en nära framtid kommer leda till nya läkemedel. Men det kan de rimligtvis inte veta och då är det ett forskningsetiskt problem när de utlovar mer än de vet.

I efterhand kan man konstatera att det
var ett drömscenario att ett enda hormon skulle bota sterilitet. I dag spelar gonadotropin fortfarande en roll vid behandling av ofrivillig barnlöshet, men nu som ett hormon bland många i den komplexa IVF-behandlingen.
En av Christer Nordlunds poänger med sin genomgång av endokrinologin är att visa hur ett vetenskapligt fält kan lyckas etablera sig som den stora frälsaren, och att det i stort sett är omöjligt att leva upp till förväntningarna.
? Samhället vinner ju alltid någonting från de här stora satsningarna. Endokrinologin var inget fiasko, många läkemedel som kom från den eran används idag och är viktiga. Men det blev defintivt inte så mycket som det utlovades, och då har kanske fokuseringen på ett enda ämne lett till att andra viktiga områden har fått stå tillbaka. Och så är det säkert idag också. Visst kommer både genetiken och till exempel stamcellsforskningen ge resultat, men antagligen inte allt det som vi för ett par år sedan fick höra. 
Därför tror Christer Nordlund att gentekniken kommer få backa tillbaka i framtiden.
? Det är nog lätt för forskare som håller på med molekylärbiologi idag att tro att det alltid varit generna som varit det stora biologiska fältet, men det är väl där som vi historiker har en funktion att fylla. Vi kan hjälpa till att förlänga minnet lite grann.  

 

 

Hela världen möts på apoteket

Ingrid Helander
-
0

Till det yttre är det inte mycket som skiljer Apoteket Källan i Hallunda centrum från vilket annat apotek som helst. Hostande människor sitter tålmodigt och väntar medan personalen tar hand om kund efter kund. Men den som stannar upp och lyssnar förstår snart att apoteket har en annorlunda uppgift. Mumlet i salen är ett lågmält sammelsurium där olika språk glider in i varandra.
? Vi är ett mångfaldsapotek, både framför och bakom disken, berättar apotekets chef Amadou Jallow en stund senare när hälsningsfraserna är avklarade. 


I siffror kan mångfalden sammanfattas med att sjuttio procent av befolkningen i Hallunda är födda i utlandet och representerar över hundra olika länder.
? Om det är oroligt någonstans i världen märker vi det med en gång. Antingen kommer flyktingarna till mottagningen i Fittja eller så flyttar de hem till sina släktingar som också bor här.
Bakom disken består mångfalden av tretton personer från tio olika länder. Tillsammans behärskar personalen tjugotalet språk.
? Det är mycket som är speciellt med att jobba i ett sådant här område, fortsätter Amadou Jallow.  Vi möter hela världens sjukdomar här. Människor har tuberkulos, malaria och hiv. Men befolkningen här är också överrepresenterad bland  sjukdomar som diabetes typ 2 och hjärt-kärlsjukdomar. Dessutom är det mycket vanligt med psykisk sjukdom. Vi möter allt och vår verksamhet måste anpassas till det.


Ett annat utmärkande drag är den aldrig sinande strömmen av utländska läkemedel som människor tagit med sig från sina hemländer. Apoteket Källan arbetar aktivt för att samla in dessa och under en månad fick de in 47 olika preparat. Det är resultatet från en sådan samling som nu ligger i den stora papperskassen under skrivbordet. För Amadou Jallow är kassen mer än bara läkemedel som samlats in för destruktion.
? Jag gillar läkemedel och tycker det är fina förpackningar, svarar han först skrattande på frågan om vad han ska göra med dem.
Men snabbt följer ett mer allvarligt resonemang.
? Jag vill veta vad det är folk äter. Jag kartlägger det systematiskt och hoppas att det ska kunna bli användbar information för bland annat läkare längre fram.
? Och rent medicinskt och farmacevtiskt är kunskapen om de gamla läkemedlen viktig, många frågor handlar just om övergången från de utländska till de svenska medicinerna.
? Eftersom vi har apotekare från alla världens kontinenter så kan vi ofta förklara skillnaden mellan de gamla läkemedlen och de nya. I vissa fall när det är extra viktigt frågar vi kunden om de tar några mediciner från hemlandet, allt för att minska risken för felbehandling.


När Amadou Jallow pratar om mångfald beskriver han det som en förutsättning för att deras apotek ska fungera. Den oro som finns för att många kulturer också ska innebära många konflikter har han väldigt lite förståelse för.
? Man ska inte försöka likrikta mångfalden, det är då det blir problem. Är verksamheten likriktad så kommer den krascha till slut. Den blir alldeles för sårbar eftersom man lagt alla ägg i en korg. Och mångfald handlar inte om att sätta en vit människa bredvid en blå och en brun. Det handlar lika mycket om olika åldrar, olika status och klass och olika humör. Så länge man har samma intressen och samma mål så är det inget problem.
Amadou Jallow försvinner ut i sorlet, men i ett litet rum längre ner i korridoren sitter Rose Otto. Hon är född i Uganda, utbildade sig till apotekare i Ryssland och bor i Sverige sedan 1989. På Källan jobbar hon som hälsocoach och kompetensutvecklare och just denna måndagseftermiddag är hon mycket stressad inför den kurs om nya läkemedel som hon ska hålla för sina kollegor dagen därpå. Ändå tar hon sig tid att berätta om sina erfarenheter. För tillfället är hennes ryska eftertraktad.
? Vi märker att det är många som har flyttat hit ifrån Ryssland den senaste tiden. Jag får ofta hjälpa till, särskilt med de äldre, de unga lär sig svenskan fort.


Efter några första ord om att jobbet är väldigt stressigt kommer historierna som gör att Rose Otto trivs på sitt jobb.
? Ofta känner man sig väldigt uppskattad här. Det kommer in kunder och säger ?Hej Rose, jag ville bara säga hej?. Det är klart att när någon tittar in så där och tilltalar en med namn så känner man sig verkligen som deras personliga farmacevt. Vi har alltid väldigt mycket karameller bakom disken som olika kunder kommer och lämnar till oss.
Och det är inte bara de farmacevtiska kunskaperna som kunderna uppskattar.
? För ett tag sedan kom en svensk kvinna in som hade fått ett brev på ryska från sina släktingar i Ryssland. Hon hade hört att vi kunde många olika språk här och ville få hjälp med att översätta brevet, och det är klart att det är svårt att säga nej till en sådan sak. Hon var verkligen jättetacksam efteråt och är alltid väldigt glad när hon kommer in.


Medan Rose Otto fortsätter med förberedelserna inför morgondagens kurs sitter apotekaren Inger Jörnstad och apoteksteknikern Nurten Haddad ute i lunchrummet. De pekar på siffertavlan som visar hur många besökare som just nu står i kö och hur lång väntetiden är. Inte så bra för matron konstaterar de. Hela förmiddagen har väntetiden varit uppåt fyrtio minuter vilket tar på krafterna.
? Det tar ofta mycket tid med kunderna när de inte förstår språket. Men det får vi inte så stor förståelse för från företaget, säger Inger Jörnstad.
Hon tar ett exempel från förmiddagen som visar att personalen ibland får acceptera att deras uppdrag inte går att fullfölja helt och hållet.
? Det kom in en kvinna som inte förstod svenska. Hon hade med sig en liten kille på åtta år som försökte översätta det jag sa. Och det är klart att det inte är en ideal situation. Jag vet ju inte hur mycket han förstod och vilken information kunden fick i slutändan. Och även om det finns någon här som kan språket så går det inte att hela tiden gå och fråga, det hinner vi inte.
Telefonen ringer, Nurten Haddad svarar, lyssnar en stund och reser på sig.
? Du får ursäkta, säger hon samtidigt som hon håller för luren och snabbt rör sig ut mot sorlet igen, jag måste hjälpa en kund.

FDA i rättstvist med dödssjuka patienter

Ingrid Helander
-
0

Föreningen Abigail Alliance for better access to unapproved drugs har lyckats röra om ordentligt i den läkemedelsregulatoriska grytan. I fokus står frågan om huruvida dödssjuka patienter ska få tillgång till icke godkända läkemedel som en sista utväg eller inte. Ja, i vissa fall, men det är vi som ska kunna avgöra när, säger FDA. Patienterna är tänkande människor och det är deras rättighet att själva få göra en riskbedömning, säger Abigail Alliance.
? När vi gick igenom problematiken med att patienterna inte fick tillgång till de här substanserna så blev det uppenbart att FDA var det största problemet, säger föreningens ordförande Frank Burroughs.


Och föreningen har just nu rätten på sin sida. När Abigail Alliance 2003 stämde FDA för att de undanhöll människor den grundläggande rättigheten att själva bestämma över sina liv avslogs först hela stämningen. Men i maj förra året tog tre domare i den federala domstolen i Columbia ställning till frågan. Och med två röster mot en kom domstolen fram till att det är dödssjuka patienters lagliga rättighet att få testa icke godkända läkemedel.
Men FDA ändrade under hösten sina rutiner kring licensförskrivning för att de ska bli mer effektiva och bad sedan domstolen att se över frågan en gång till. Och den första mars i år samlades domstolens samtliga tio domare för en ny genomgång av fallet och deras beslut väntas komma i slutet av sommaren. En överklagan av det beslutet kan i sin tur avgöras i Högsta domstolen.



För Frank Burroughs började den här kampen när hans dotter Abigail drabbades av huvud- och nackcancer 1999. Efter ett par vändor med operationer och cellgifter fick de i februari 2001 beskedet att det inte fanns någon behandling som skulle hjälpa. De försökte då få licensförskrivning på läkemedlet Erbitux, men hann inte få något godkännande från FDA innan Abigail dog i juni 2001.
Rättsfallet har mött många oroliga röster. Organisationen American society of clinical oncology har till exempel lämnat in sitt stöd för FDA till domstolen. Och i en artikel i JAMA i januari görs en genomgång av den kritik som finns mot att dödssjuka ska ha laglig rätt till läkemedel som fortfarande är under prövning. Författarna Peter Jacobson och Wendy Parmet skickar en uppmaning till domarna som ska avgöra fallet att tänka på konsekvenserna för hela samhället. Förutom det etiska dilemmat med säkerheten påpekar de risken för att hela kontrollsystemet är hotat om man börjar tumma på FDA:s kontroll. De ifrågasätter vinsterna och refererar till siffror som visar att bara fem procent av de substanser som testas i fas I till slut blir godkända. De skriver också att det finns en risk att det blir svårt att rekrytera patienter till kliniska prövningar om patienterna vet att de har laglig rätt att få den aktiva substansen.


Men det här är argument som gör Frank Burroughs mycket irriterad. Han anser att hans kritiker medvetet missförstår honom.
? Vi har aldrig krävt att alla patienter ska ha okontrollerad rätt till alla substanser som är under utveckling. Vi vill att dödssjuka patienter som inte fått komma med i en klinisk prövning ändå ska ha en möjlighet att som sista utväg testa icke godkända läkemedel. Men det får inte vara vilka substanser som helst, de måste ha gått igenom fas I och redan i första fasen visat på effekt och säkerhet.


I Sverige är det ännu svårare än i USA att få använda icke godkända läkemedel. För att få licensförskrivning här bör helst läkemedlet vara godkänt någon annanstans, även om det är teoretiskt möjligt att få tag på läkemedel som bara är under klinisk prövning. Men det är en fråga som tål att diskuteras tycker Niels Lynöe, professor i medicinsk etik på Karolinska sjukhuset.
? Jag tycker det här visar på en trend där patienter mer och mer börjar använda sig av sina positiva rättigheter. Patienter har ju en uttalad rätt att säga nej till behandlingar, men vi börjar se mer och mer tecken på att patienter också börjar kräva att få vissa behandlingar, säger han.
Huruvida dödssjuka ska ha rätt till icke godkända läkemedel eller inte tycker han kan diskuteras.
? För de här enskilda patienterna är det kanske inte så etiskt problematiskt eftersom de är så svårt sjuka ändå och det rör sig om så få individer.
Niels Lynöe anser dessutom att den här patientgruppen inte har något moraliskt ansvar att ingå i kliniska prövningar.
? Man kan argumentera att patienter har en sorts moralisk skyldighet att ställa upp som försökspersoner i de fall då de fått behandling tack vare att andra patienter tidigare ställt upp. Men finns det ingen behandling så gäller inte detta resonemang och det gör att just denna kategori av patienter intar en särställning.


 

Stora skillnader på läkemedelspriser i Europa

Ingrid Helander
-
0

Sveriges läkemedelskostnader ligger fem procent under det europeiska genomsnittet visar en ny rapport från Eurostat. Studien har jämfört priserna för de 181 mest sålda läkemedlen i 33 europeiska länder så som de var i november 2005. Och skillnaderna är stora mellan olika länder. Dyrast är det i Schweiz där priserna är hela 87 procent över genomsnittet, att jämföra med Makedonien som i stället har priser som ligger 42 procent under.
De stora skillnaderna förvånar Jan Liljemark på Läkemedelsverket. 
? Om de här siffrorna stämmer borde det finnas utrymme för mer parallellimport och ytterligare sänkta priser.  Men företagen som sysslar med parallellimport är väldigt välinformerade om prislägena i olika länder så jag hade nog inte trott att det skulle finnas så här stora skillnader kvar, säger han.



Jan Liljemark tycker att det är positivt att Sverige hamnar under genomsnittspriset.
? Det visar att det har lönat sig att ha en prismedvetenhet och att vi har en hyfsat kostnadseffektiv läkemedelsanvändning i Sverige.
? Dessutom kan man konstatera att det lönar sig med ett europeiskt samarbete. De länderna som har allra högts kostnader, Schweiz och Island, är ju inte med i EU och har troligtvis mindre parallellimport vilket säkert kan förklara deras höga kostnader.  


Rapporten delar in länderna i sex olika grupper, med Schweiz och Island i den dyraste gruppen, följt av grupp två med bland annat Danmark, Tyskland och Norge. Strax över genomsnittet ligger bland annat Belgien, Holland och Finland.
I Sveriges grupp, som ligger strax under genomsnittet, finns bland annat Frankrike och Storbritannien. I den stora grupp som ligger mycket under prisgenomsnitt återfinns många av EU:s nyaste medlemmar, som bland annat Estland, Lettland och Litauen. I den gruppen är prisnivåerna mycket jämna. Den sista gruppen består enbart av Makedonien.


Enligt Läkemedelsindustriföreningen, LIF, är siffrorna svårtolkade.
? Det är alltid svårt med prisjämförelser och särskilt när man jämför nya och gamla läkemedel samtidigt. Men att Sverige ligger strax under genomsnittet stämmer bra med vad vi vet sedan tidigare, säger Richard Bergström, VD för LIF. 
Bland de 181 läkemedlen som Eurostat jämfört är 75 procent läkemedel med patent och 25 procent generiska preparat. Den största spridningen i priser syns bland de generiska läkemedlen. Rapportförfattarna förklarar det med att det är en väldigt heterogen marknad och att generiska preparat oftast produceras för en nationell marknad.
LIF är själva på gång att presentera två nya rapporter som i stället jämför priserna för nya läkemedel för sig och generiska preparat för sig.
? De rapporterna visar mindre prisskillnader än Eurostats rapport när det gäller nya läkemedel. Och för generiska preparat visar de att Sverige är den duktigaste användaren i Europa, säger Rickard Bergström.


Den skillnad i priser som ändå fortfarande finns kvar kommer att försvinna menar Rickard Bergström.
? Det tar tid, men jag tror inte att de europiska medborgarna kommer acceptera att samma läkemedel kostar något helt annat på andra sidan gränsen.


Prisjämförelsetalet som Eurostat använt, purchasing power parity (PPP), jämför priser för en vara i förhållande till valutan och tar hänsyn till skillnaden i köpkraft mellan olika valutaområden.



 

Astrazeneca i storaffär

Ingrid Helander
-
0

Medimmune forskar framförallt inom infektions- och inflammationssjukdomar och med förvärvet stärker Astrazeneca sin forskningsportfölj med biologiska läkemedel. Medimmune tar med sig 45 forskningsprojekt varav två är inne i sen fas.


Astrazeneca har därmed ökat sin andel biologiska läkemedel från 7 procent till 27 procent.  Astrazenecas koncernchef David Brennan säger i ett pressmeddelande att detta är ett stort steg i företagets strategi mot en större satsning på biologiska läkemedel.


Tillväxthormon kan hjälpa kvinnor med bukfetma

Ingrid Helander
-
0

Fyrtio kvinnor i åldern 50-65 år med bukfetma ingick i studien där hälften behandlades under ett år med låga doser av Genotropin. Efter avslutad behandling hade bukfettet minskat med fem procent och muskelmassan ökat med fyra procent hos de kvinnor som fått tillväxthormon. Dessutom minskade inflammationsvärdet CRP med tolv procent.
Resultaten presenterades i en avhandling som nyligen försvarades vid Sahlgrenska akademin.
? Det är framförallt minskningen av inflammationsvärdet som vi blev överraskade av och som verkligen kan ha betydelse för de här kvinnornas risk att drabbas hjärt-kärlsjukdom. Även insulinkänsligheten förbättrades vilket ytterligare visar på en skyddande effekt av tillväxthormon, säger Celina Franco, specialistläkare och avhandlingens författare.


Att bukfetma är kopplat till en brist på tillväxthormon är känt sedan tidigare, och likaså att tillväxthormon styr viktiga funktioner i metabolismen. Men Celina Franco tycker det är för tidigt att uttala sig kring om hormonet bör användas i behandling.
? Vårt första mål är att förstå hur hormonerna påverkar den här gruppen. Det måste göras mycket mer forskning innan behandlingsrutiner kan ändras. Och innan dess måste man även undersöka riskerna noggrannare eftersom Genotropin inte är godkänt för den här indikationen.
Ändå menar hon att de här första resultaten pekar på att tillväxthormon kan bli en hjälp för vissa patienter.
? Även om ändrad kost och mer motion är det vikigaste för patienter med fetma så är det inte alla patienter som blir hjälpta enbart av det, och för dem kan tillväxthormon vara en effektiv behandling. 

Antidepressiva gav ingen effekt vid bipolär depression

Birgitta Gerne
-
0

Studien ingår i en stor multicenterstudie STEP-BD som sponsras av det nationella institutet för mental hälsa i USA, NIMH. Det är den största studien hittills som undersökt om tillägg av ett antidepressivt läkemedel är effektivt och säkert vid behandling av bipolär depression.
Bipolär sjukdom utmärks av svåra humörsvängningar mellan depression och mani och behandlas vanligtvis med stämningsstabiliserande läkemedel som litium, valproat, karbamazepin eller andra läkemedel som minskar manin.
Vid bipolär sjukdom är de depressiva perioderna vanligare än de maniska och antidepressiva läkemedel används ofta som tilläggsbehandling. Men det har funnits misstankar om att tilläggsbehandlingen ökar risken för att utlösa mani, något som varken har bekräftats eller tillbakavisats i tidigare placebokontrollerade kliniska studier. Trots att läkemedlen ofta används har inte FDA godkänt något av de mer än 25 antidepressiva läkemedlen för behandling av bipolär depression. Enligt den aktuella delstudien av STEP-BD fanns det ingen ökad risk att utlösa mani. Resultatet av studien tyder alltså på att antidepressiva är säkra men inte mer effektiva än placebo vid behandling av bipolär depression.

I studien ingick 366 patienter vid 22 sjukhus och till skillnad från de flesta kliniska studier ingick även patienter som behandlades för andra sjukdomar som missbruk, oro eller psykotiska symtom. Sådana öppna studier gör att resultaten har bredare tillämpning än en strikt kontrollerad studie där personer med andra sjukdomar exkluderas, hävdar forskarna vid Western Psychiatric Institute and Clinic i Pittsburgh, Pennsylvania, USA.

Innan patienterna randomiserades till antingen bupropion, paroxetin eller placebo ställdes patienterna in på optimal dos av den stämningsstabiliserare som de behandlades med. Efter 26 veckor fann forskarna att 24 procent av de som fått antidepressiv behandling jämfört med 27 procent på placebo klarade den uppsatta gränsen på åtta veckor utan försämring av sjukdomssymtom. Dessutom var det omkring tio procent i varje grupp som fick ökade symtom på mani, vilket talar för att antidepressiva inte utlöser mani i större utsträckning än placebo. Forskarnas slutsats är att optimal behandling med stämningsstabiliserande läkemedel är ett bättre alternativ än att lägga till ett antidepressivt läkemedel.
Mikael Landén är överläkare på Affektivt centrum vid S:t Görans sjukhus. Han arbetade en tid med STEP-BD studien i USA och startade senare S:t Görans bipolärprojekt. Han bekräftar att det även i Sverige är vanligt med antidepressiv behandling vid bipolär depression trots att man är väl medveten om risken för mani.
– Därför är det intressant att den risken var så liten i den aktuella studien, säger han.
Han tycker att den bristande effekten av antidepressiva i studien är förvånande eftersom det i vissa fall har så tydlig effekt.
– Samtidigt är det intressant eftersom vi sedan länge varit osäkra på om bipolär depression är samma sak som annan depression. Det finns också väldigt få studier på området.
Men att man inte ser någon skillnad mot placebo i denna studie är inte detsamma som att visa att antidepressiva inte är mer effektivt än placebo.

Inte heller i Sverige finns något antidepressivt läkemedel registrerat för behandling av bipolär depression. Mikael Landén påpekar att det i genomsnitt tar tio år att ställa diagnosen bipolär depression och då är litium den vanligaste behandlingen. Där är det största problemet att övertala patienten att ta läkemedlet, det finns en utbredd rädsla för litium. På senare år har epilepsiläkemedlet lamotrigin blivit godkänt för förebyggande av bipolär depression och det är vanligt att kombinera med litium.
– Men annars använder vi vanliga SSRI flitigt, säger han.

I en kommentar i samma nummer av NEJM betonas att de depressiva episoderna hos patienter med bipolär sjukdom generellt är allvarligare än de maniska och ofta mer problematiska att behandla. Anhöriga är ofta lättade när patienten inte längre är manisk och behovet av behandling är inte lika uppenbart. Enligt författaren finns det begränsningar i studien som kan ha påverkat resultatet. De 366 patienter som ingick var hårt selekterade från ursprungliga 4 360 och det är troligt att patienter med erfarenhet av att antidepressiva har utlöst mani inte ville delta i studien.

Tyrosinkinashämmare med lång halveringstid

Birgitta Gerne
-
0

Gefitinib (Iressa) mot lungcancer blev inte vad Astrazeneca hade hoppats. Preparatet används visserligen i vissa länder, men i Sverige är det inte godkänt.
Läkemedelsföretaget Roches substans erlotinib (Tarceva) med samma verkningsmekanism, hämning av EGF-receptorns tyrosinkinas, är däremot godkänd i Sverige.
– Iressa hade stolpe ut och Tarceva hade stolpe in, säger Roger Henriksson, professor vid Norrlands Universitetssjukhus och medicinsk rådgivare åt Astrazeneca.
Han menar att det var små skillnader i effekt som avgjorde.

Cancerläkemedel står för hälften av alla preparat som utvecklas och många av kandidaterna tar sikte just på tyrosinkinaser som stimulerar till onormal celltillväxt.
Gefitinibs uppföljare vandetanib har visat god effekt mot vissa ovanliga former av sköldkörtelcancer och beviljades därför status som Orphan Drug av FDA 2005. Det medför att processen för godkännande i USA kan snabbas på. I EU fick substansen liknande status förra året.
– Även för icke småcellig lungcancer har vandetanib fått goda resultat och preparatet testas mot flera andra cancerformer, säger Roger Henriksson.
Precis som gefitinib motverkar vandetanib effekterna av EGF, epidermal tillväxtfaktor, genom att hämma EGF-receptorns tyrosinkinas i tumörcellerna för att hindra tillväxt och metastasering. Vendetanib hämmar också, till skillnad från föregångaren, tyrosinkinaserna för VEGF- och RET-receptorerna.
Hämning av VEGF, vaskulär endoteltillväxtfaktor, bygger på amerikanen Judah Folkmans idéer om att strypa blodtillförseln till tumörer. Genom att hämma effekten av VEGF motverkas den kärlnybildning som är nödvändig för den onormala celltillväxten. Idag finns redan godkända läkemedel som tillämpar principen.

Framför allt är det kombinationen av VEGF- och EGF-hämning som anses spännande hos vandetanib. Båda verkningsmekanismerna har visat sig kliniskt värdefulla var för sig. Samma effekt skulle också kunna uppnås genom att kombinera de godkända preparaten bevacizumab och erlotinib som hämmar VEGF respektive EGF. Om det är en fördel att kombinera två läkemedel mot de olika receptorerna eller att ge ett mot båda återstår att se.
Överuttryck av RET förekommer i vissa tumörer i sköldkörteln och har även iakttagits i bland annat småcellig lungcancer.

Läkemedel mot cancer med flera tyrosinkinaser som måltavlor kommer att ta en allt större plats i terapin. Förra året godkändes till exempel sorafenib (Nexavar) och sunitinib (Sutent), mot njurcellscancer, som båda hämmar kärlnybildning och cellproliferation.
Vandetanib tas som en tablett en gång dagligen. Halveringstiden är mer än 120 timmar, vilket sannolikt medför att nivåerna varierar i ringa grad under dygnet då steady state har uppnåtts. Den långa halveringstiden är en fördel då flera andra tyrosinkinashämmare under utveckling har en halveringstid som är kortare än 12 timmar.
Roger Henriksson tror att läkemedlet kommer att användas både som monoterapi och i kombination med andra läkemedel om det blir godkänt.
Vilka av alla tyrosinkinashämmare som kommer att lyckas är svårt att sia om. Varje preparat måste bevisa sitt värde och hitta till rätt målgrupp. Små skillnader i effekt kan bli avgörande.

Genombrott i fosterdiagnostiken

Ingrid Helander
-
0

Det är det danska bioteknikföretaget FCMB som har lyckats isolera hela fosterceller i blodprov från gravida. Utifrån cellerna är det möjligt att göra majoriteten av de prover som man idag enbart kan göra från fostervattensprov.
? Det räcker med drygt tjugo celler för att man med befintlig teknik ska kunna undersöka de vanligaste sjukdomarna som till exempel Down’s syndrom och andra kromosomavvikelser, säger Steen Kølvraa, professor och klinisk chef på FCMB. 


Fostervattensprov och moderkaksprov medför en risk på en procent att drabbas av missfall. Därför är det många forskare som försöker få fram ett fungerande blodprov. Det danska företaget som nu anser att de har lyckats har ännu inte publicerat sina resultat i någon vetenskaplig tidskrift.
? Jag tycker man ska vara försiktig när man tolkar de här uppgifterna innan de kunnat visa säkert att det fungerar. Många har försökt men hittills har de stött på problem. Till exempel har inget test ännu säkert kunna säga att cellerna kommer från det aktuella fostret och inte tidigare graviditeter, säger Ove Axelsson, professor i obstetrik och gynekologi.


I FCMB:s test identifieras fostercellerna med hjälp av antikroppar. Ännu så länge kan företaget bara isolera fosterceller från pojkar eftersom testet känner igen y-kromosomen, men de testar för närvarande flera antikroppar som ska kunna identifiera både pojkar och flickor.
? Vi har positiva resultat på flera antikroppar som känner igen både pojkar och flickor, men vi vill få ännu bättre resultat innan vi börjar testa det på blodprov från gravida kvinnor, säger Steen Kølvraa.
? Men vi räknar med att kunna börja testa det här kliniskt inom ett par månader.
Även om testet visar sig fungera tror Ove Axelsson att det dröjer innan testet syns ute på klinikerna.
? Fosterdiagnostik är ett mycket komplicerat område, inte minst etiskt, så det kommer krävas väldigt mycket studier innan det här blir en etablerad metod.


"Som ambition är det lovvärt"

Ewa Lundborg
-
0

Vare sig Apotekarsocieteten eller dess tidningar har till uppgift att föra farmacevters talan. Vi verkar för en bra läkemedelsanvändning och en hög yrkesstandard oberoende av professionella bakgrunder.
Men när vi ser goda exempel på hur individer verkar för en bättre läkemedelsanvändning lyfter vi fram dem. Som den uppmärksamme läsaren noterade lyfte vi redan i det aktuella numret fram två föredömliga apotekare, Per Nydert och Sten Olsson. I detta nummer finns ytterligare ett exempel, Amadou Jallow som är apotekschef i Hallunda.


Vår uppfattning är heller inte att man kan skylla allt på Apoteket, vilket tydligt framgick av ledaren.
Du skriver att ni som företag ger utrymme och stimulans för att utveckla läkemedelsexperter med självförtroende. Om det är en ambition är det lovvärt, men att påstå att det är så stämmer inte med den information redaktionen får från farmacevterna själva. Tvärtom finns signaler om att kvalitativ fortbildning i stor utsträckning ersatts av självstudier, och att allt mer fokus läggs på tidsoptimering av kundflödet snarare än på den farmacevtiska rådgivningens innehåll.

Spermiedödande gel tillgänglig igen – men bara på recept

Ewa Lundborg
-
0

DIABETES

Januvia
(sitagliptin)
Företag: Merck Sharp & Dohme
Form: filmdragerad tablett
Indikation: Förbättra den glykemiska kontrollen hos patienter med typ 2-diabetes. Läkemedlet används i kombination med diet och motion tillsammans med ett annat läkemedel mot diabetes när detta inte räcker för att hålla sjukdomen under kontroll. Januvia kan användas tillsammans med metformin eller en PPARgamma-agonist, t.ex. tiazolidindion.
Kommentar: Sitagliptin är den första godkända substansen i en ny klass läkemedel mot typ 2-diabetes, så kallade DPP-4-hämmare (dipeptidylpeptidas-4-hämmare). Sitagliptin förhindrar att inkretiner, en sorts tarmhormoner, hydrolyseras av enzymet DPP-4 och ökar därigenom plasmakoncentrationen av de aktiva formerna av dessa hormoner. Inkretiner frigörs från tarmen under hela dygnet och nivåerna ökar som svar på måltid. Genom att höja inkretinnivåerna åstadkoms en glukosberoende ökning av insulinfrisättning och minskning av glukagonnivåerna. Hos typ 2-diabetiker med hyperglykemi ger detta lägre HbA1c, lägre fasteglukos och postprandiell glukoskoncentration.
Läkemedelsverket bedömer att sitagliptin har en kliniskt relevant effekt som tilläggsbehandling till främst metformin samt en gynnsam biverkningsprofil och bedöms vara ett intressant tillskott vid behandling av typ 2-diabetes. Långtidsdata vad gäller effekt och säkerhet är dock begränsade.

INFEKTION

Daronrix
(Mock-up vaccin mot influensa)
Företag: GlaxoSmithKline
Form: injektionsvätska för intramuskulär injektion
Indikation: Influensaprofylax vid en officiellt deklarerad pandemisituation. Vaccinet mot pandemisk influensa ska användas i enlighet med officiella riktlinjer.
Kommentar: Daronrix är ett så kallat mock-up vaccin och kan bara användas när WHO eller EU har deklarerat en pandemisituation. Vid en pandemi byts antigenet i denna prototyp ut mot den stam som orsakat pandemin.

ÖVRIGT

Nonoxynol
Företag: Apoteket
Form: vaginalgel
Indikation: För användning tillsammans med pessar.
Kommentar: Den spermiedödande vaginalgelen Gynol-Plus avregistrerades i februari. Utan spermiedödande gel försämras effektiviteten av pessar som preventivmetod.
Därför specialtillverkar Apoteket en vaginalgel med samma substans, nonoxynol, som går att förskriva på recept som ex tempore-läkemedel. Läkemedelsverket håller för närvarande på att undersöka om det är möjligt att utvidga receptföreskriften så att även barnmorskor kan skriva ut Nonoxynol, men tills vidare måste gelen skrivas ut av läkare. Den apotekstillverkade gelen har dock betydligt högre pris än Gynol-Plus hade.

NY VÄRDERING

Intrinsa
(testosteron)
Värdering: Nu har Läkemedelsverket publicerat sin värdering av läkemedlet Intrinsa som blev godkänt juli 2006.
Intrinsa är ett depotplåster innehållande testosteron avsett för kvinnor med minskad sexuell lust efter att livmoder och äggstockar har opererats bort. Läkemedlet är godkänt för behandling av ?hypoactive sexual desire disorder?. Myndigheten konstaterar att behandlingseffekten av Intrinsa är måttlig, men bättre än placebo, i samtliga studerade parametrar för kvinnor som samtidigt behandlades med transdermalt östrogen eller med oralt östrogen annat än konjugerade ekvina östrogener (CEE). Östrogenbehandling med CEE innebar att behandlingseffekt av Intrinsa uteblev. Biverkningar på kort sikt (under ett år) var få och utgjordes av androgena effekter som lindrig-måttlig akne och hirsutism. Långtidsdata vad gäller effekter på bröst, hjärta-kärl och endometrium saknas nästan helt.

Gammalt medel bäst för vissa epilepsipatienter

Birgitta Gerne
-
0

Idag är det äldre läkemedlet karbamazepin förstahandsmedel vid partiell epilepsi. Många nya läkemedel har lanserats, men eftersom de bakomliggande studierna varit korta och ofta misslyckades med att visa ökad livskvalitet och kostnadseffektivitet, finns ingen konsensus om vilket läkemedel som är bäst.
Mellan åren 1999 och 2004 rekryterade den så kallade Sanad-studien 1 721 patienter äldre än fyra år med partiella anfall. De behandlades med karbamazepin, gabapentin, lamotrigin, oxkarbazepin eller topiramat.
Vid uppföljningen 2006 fann forskarna att gabapentin och topiramat var de läkemedel som gav sämst effekt. Oxkarbazepin inkluderades 2001 så det gick inte att fullt utvärdera dess effekt. Lamotrigin var signifikant bättre och tolererades bättre än karbamazepin och det var också mer kostnadseffektivt. Forskarna påpekar att i vissa situationer, som vid risk för missbildningar och läkemedelsinteraktioner, kan andra läkemedel vara bättre.

I den andra studien ingick 716 patienter med generaliserad epilepsi eller epilepsi som var svår att klassificera. Förstahandsval har hittills varit valproat. Patienterna randomiserades till att få valproat, lamotrigin eller topiramat. Trots att valproat hade lägst kostnad per uteblivet anfall hade topiramat lägst kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Men valproat tolererades bättre än topiramat och var mer effektivt än lamotrigin och bör därför vara förstahandsval, konstaterar forskarna.
I en relaterad kommentar i Lancet (2007;369:970-972) påpekas att studien har övervunnit många begränsningar hos tidigare studier, men att behandlingen bör anpassas individuellt och att det därför kan innebära en fara i att klassa ett läkemedel som förstahandsval.
Till exempel kan lamotrigin ge sömnproblem och det kan vara olämpligt för kvinnor med småbarn. Valproat har, förutom att det är olämpligt för kvinnor som planerar en graviditet, kopplats till ökad risk för viktuppgång.

Bråttom på kvällen

Läkemedelsvärlden
-
0

Inför monopolets sammanbrott försöker Apoteket att säkra sin position på marknaden genom att av amerikanska Medco lära sig att bland annat screena recept avseende dosering, interaktioner, dubbelförskrivning med mera. Företaget kunde ha skaffat sig detta system för åtskilliga år sedan till hjälp för patienterna. Dessa vägde dock uppenbarligen lättare än egenintresset. Nu, när sjukvården äntligen är på väg att ta datoriserade förskrivningssystem med samma funktioner i bruk, blir Apotekets screening onödig. Målet måste vara att förskriva rätt från början.

1234Sida 1 av 4