Månads arkivering februari 2007

Cecilia Bernsten, ordförande, Sveriges Farmacevtförbund

Utbildningen bör bli mer kliniskt inriktad, möjliggöra en påbyggnad av receptarieutbildningen till apotekare, anpassas till Bologna och på sikt också innehålla en specialistutbildning. Entreprenörskap, ledarskap och kommunikation är områden som måste få tyngd i utbildningen. De tre första åren bör vara gemensamma för alla farmacevter. Därefter väljer man, om man vill gå vidare, olika spår till exempel klinisk farmaci eller industri. Efter totalt 5 år kan man gå en specialistutbildning om man vill förkovra sig ytterligare inom något område.

Viktor Plato, ordförande i Farmacevtiska Studentkåren.

Farmacevtyrket står inför stora förändringar. Det är viktigt att utbildningen anpassas efter marknadens behov. Kurser i marknadsföring och entreprenörskap borde finnas som valbara kurser inom fakulteten.
Jag anser även att man utöver praktiken på apotek skall ges möjlighet att praktisera inom andra områden till exempel industrin eller vården. För att kunna hålla en hög kvalitet inom sin framtida yrkesutövning är ett samarbete med liknande utbildningar en fördel. Viktigast av allt är att vi har en utbildning som står sig i framtiden.

Steinar Höeg, vd Astrazenecas marknadsbolag

Utbildningen måste också i fortsättningen täcka minst två behov ? patientens och industrins. Ny inriktning av forskningen ställer nya krav på farmacevtisk kompetens för att hitta formuleringar som kan bidra till effektiv hantering och behandling. Gentemot patienterna ser jag snarare ett behov av ökad kunskap och rådgivning om läkemedelsterapiernas kvalitet och mål för läkemedels användning. Farmacevterna bör mera individualisera apoteksarbetet mot de medicinska behov som varje patient har i stället för en allmän strävan mot att ett brett folkhälsoarbete. Detta bör ske i samarbete med behandlande läkare där läkemedelsgenomgångar är ett gott exempel i så måtto.

Carina Jansson, ordförande Farmaciförbundet

Farmaciförbundet har krav på att de farmacevtiska utbildningarna måste ses över. Yrkesrollsutvecklingen måste matcha framtida behov hos patienter av en säker, trygg och optimal medicinering. Utbildningarna måste också anpassas till en ökad integration med vården samt utvecklingen när det gäller individanpassad medicin.  I detta ser vi en stor utvecklingspotential för farmaciyrkesgrupperna liksom en möjlighet att minska negativa effekter för individ och samhälle.

Astrid Kågedal, Internationell samordnare, Apoteket AB

Det är viktigt att utbildningen har ett tydligt användarfokus. Apotekare/receptarier både i öppen- och slutenvård måste få kompetens som ger dem förmågan att i samarbete med patienter och övriga vårdprofessioner medverka till en optimal användning av läkemedel. Då behövs ökat fokus på klinisk farmaci redan i grundutbildningen.
Utbildningen i klinisk farmaci ska ge helhetssyn på patienter så att de får effektiva, säkra och användarvänliga läkemedel, förskrivna med en tydlig indikation.
För att åstadkomma detta kan man eventuellt dela upp en del av utbildningen mot läkemedelsutveckling respektive läkemedelsanvändning.

Av alla pressmeddelanden som ständigt trillar in från Apoteket kan jag inte erinra mig ett enda med syftet att profilera farmacevter, varken som individer eller som yrkeskår.
Det skulle möjligen vara satsningen på hälsocoacher.  Men trots att många farmacevter säkert kan ge goda råd om matvanor, fysisk aktivitet och stresshantering hör detta inte till kärnverksamheten ? läkemedel.
Apoteket som varumärke är oerhört starkt. I varumärket har företaget skickligt vävt in en känsla av trygghet, kunnighet och säkerhet.
Är man osäker på något som rör läkemedel kan man alltid ?Fråga Apoteket? som det heter på hemsidan.
Visst, det finns en knapp på apoteket.se som heter ?Boka Rådgivning?,  ?I Sverige kan över 200 apotek ta fram din personliga profil?. Någonstans längre ner framgår att kunden får möta en specialutbildad farmacevt.
Där apoteksverksamheter i andra länder valt att använda termer som ?fråga din apotekare? har Apoteket i alla lägen fört fram företaget som kunskapsöverföraren.

Apoteket som företag har inneburit stora fördelar för vård och patienter i form av jämn och högkvalitativ läkemedelsförsörjning och fantastiskt informationsmaterial med mera. För den farmacevtiska yrkeskåren däremot har drygt 35 år i skuggan av det statliga monopolföretaget gett ett katastrofalt dåligt självförtroende. Och hade Apoteket valt att satsa rejält på att lyfta och profilera den farmacevtiska kompetensen är jag övertygad om att patienter hade fått ännu bättre och säkrare behandling.
För att bli läkemedelsexperter värda namnet måste personalen få chans att vidareutvecklas och specialisera sig. Om till exempel alla som arbetar på ett apotek ska vara lika bra på allt, inklusive att plocka upp varor och sitta i kassan, resulterar det i en hord av generalister som kan lite om mycket, men inte riktigt mycket om någonting.

Utan synliga experter, specialister eller kända yrkesprofiler finns heller inga förebilder för kommande generationer.
Apotekare och receptarier har formats till att bli utomordentligt bra på att kontrollera det andra gör, och att följa riktlinjer. Men när det kommer till att fatta egna beslut, driva egna idéer och våga ta en aktiv roll i vårdledet tycks det direkt bli svårare.
Läkare tvingas fatta beslut varje gång de för pennan till receptblocket. Detta är något de övar mycket på redan under utbildningen.
Många läkare tar också för sig mer och vågar vara synliga i den offentliga debatten. I dessa avseenden är många farmacevter fegare.

Men som alltid finns det undantag. Det finns apotekare som fått, och tagit, chansen att vidareutvecklas för att bli experter värda namnet. En av dem, Per Nydert, har vi intervjuat i temat om barn och läkemedel. En annan som valt att profilera sig är Sten Olsson, ordförande i Farmacevter utan gränser, en organisation med stor potential.
För man kan inte skylla allt på Apoteket. Den farmacevtiska yrkeskåren har ett eget ansvar att visa vad man kan bidra med för att patienter ska få en optimal läkemedelsbehandling.
Det är dags att inta en egen plats på scenen!

Hos nyfödda kan metaboliseringshastigheten jämfört med vuxna skilja sig med flera hundra procent. Det innebär att rutinmässiga omräkningar från vuxendos kan bli grovt felaktiga.
– Den största svårigheten är att viktiga enzym mognar i olika takt liksom att njurfunktionen förändras snabbt under det första året, säger Anders Rane professor i klinisk farmakologi vid Karolinska Institutet i Stockholm.
– Det är också troligt att de sjukdomar som barnen behandlas för kan ställa till problem. I vilken utsträckning olika infektioner och feber inverkar på effekten vet vi väldigt lite om.

Barnets känslighet för läkemedlets effekt via receptorer, enzym och andra mekanismer skiljer sig i många avseenden från den vuxnes. Och variationerna i läkemedlets kinetik, som innefattar hur läkemedlet tas upp, fördelas och elimineras ur kroppen, är stora.
Effekten av dessa olikheter är särskilt svår att förutse genom att förändringarna som regel inte kommer successivt i takt med att barnet växer. I stället går det ofta upp och ner. På det sättet är farmakokinetiken hos barn betydligt mer komplicerad än hos äldre där till exempel njurfunktionen försämras gradvis.
Ett exempel är digoxin där dosen för nyfödda är låg per kilo kroppsvikt, medan den för småbarn är högre än hos vuxna per kilo kroppsvikt för att sedan minska när barnet blir större. Det är oklart vad som orsakar dessa variationer i utsöndringen av digoxin.

Andra exempel är vissa antiepileptika och astmaläkemedlet teofyllin.

Hos mycket små barn är njurarna mindre utvecklade än i andra åldersgrupper, vilket generellt leder till förlängda halveringstider för läkemedel. Men njurfunktionen mognar redan under första halvåret till den vuxnes nivå och är under småbarnsåren högre än hos vuxna.
Den snabba mognaden av njurfunktion under det första halvåret gör att dosen måste anpassas noggrant för att undvika överdosering och biverkningar.
Viktiga oxidativa leverenzym som behövs för att metabolisera läkemedel saknas som regel vid födelsen och utvecklas sedan i olika takt. Det gör att barn kan ha proportionerligt mer av vissa enzym och mindre av andra jämfört med vuxna. Det är förklaringen till att nedbrytningen av många läkemedel kan gå snabbare hos barn.
Medan metabolisering med hjälp av oxiderande enzym generellt går långsammare hos nyfödda fungerar andra metaboliseringsvägar som sulfatkonjugering tidigt i barnets utveckling.
Paracetamol är ett välkänt exempel på att metaboliseringsmönstret ser helt annorlunda ut hos barn jämfört med vuxna. Hos nyfödda elimineras paracetamol genom sulfatkonjugering som avtar långsamt med ökande ålder när elimineringen övergår till glukoronidering som är den metaboliseringsväg som förekommer hos vuxna.
– Men metaboliseringen går ungefär lika fort i båda fallen vilket gör att den rekommenderade dosen för nyfödda stämmer ganska väl med efter kroppsvikt omräknade vuxendoser, säger Anders Rane.
– Ett ganska okänt fält är hur läkemedel tas upp i magtarmkanalen vid olika stadier i barnets utveckling.
Upptaget påverkas av olika faktorer som surhetsgrad, motilitet och mikroorganismflora och alla dessa faktorer ändras under uppväxten.
Vid födelsen är exempelvis pH i tarmen basisk men sjunker efter någon dag varefter den stiger för att vid tre års ålder ligga på samma nivå som den vuxnes. Upptaget av vissa läkemedel som penicillin G påverkas av förändringar i surhetsgraden i tarmen.

Generellt är kunskapen störst när det gäller omsättningen av läkemedel hos barn, medan vi vet mindre om effekten, påpekar Anders Rane.
– Dels är det svårt för barn att berätta om effekten av läkemedel och dels saknar vi bra standardiserade metoder för att mäta den hos barn.
Biverkningar är ett annat område som behöver studeras, menar han. Biverkningsrapporteringen är visserligen lika stor som för vuxna, men mycket av rapporterna handlar om vaccineringar där det ofta är fråga om synliga biverkningar.
– Troligen finns det en underrapportering av biverkningar som inte är lika uppenbara.

Eftersom så få läkemedel är testade på barn måste läkaren ibland beräkna lämplig dos utifrån tillgängliga fakta. I första hand används den så kallade ytregeln som anger dosen i förhållande till barnets kroppsyta. För att beräkna kroppsytan används en särskild formel.
– Ytan har en mycket större korrelation till olika funktioner i kroppen, till exempel andning, metabolism, njurfunktion och leverfunktion än vad vikten har, säger Anders Rane.

1,2 procent av de patienter som behandlats med den rekommenderade dosen av ranibizumab drabbades av stroke. I kontrollgruppen som fick en lägre dos var motsvarande siffra 0,3 procent.
Det visar preliminära data från en studie med 2 400 patienter som följts i genomsnitt 230 dagar. Studien ska avslutas när försökspersonerna behandlats i ett år. En viss ökad risk för blodpropp som kan orsaka hjärtinfarkt och stroke är känd sedan tidigare och redovisas i de studier som ligger till grund för godkännandet.

I den aktuella studien var risken för stroke något högre än väntat medan det inte tycks finnas någon signifikant ökad risk för hjärtinfarkt.  Det finns också en oro för att Genentechs betydligt billigare läkemedel, bevacizumab (Avastin), ska ge samma biverkan. Läkemedlet är inte godkänt för behandling av makuladegeneration men används utanför indikationen.
I Sverige har hittills inga allvarliga biverkningar rapporterats hos patienter som behandlats med bevacizumab mot våt AMD. Läkemedlet har dock inte testats i stora kontrollerade studier.

Vi måste bli bättre på att förstå individens behov. Nästan oavsett vad man frågar Per Nydert så kommer den meningen finnas med i svaret.
? Alla farmacevter med ett kliniskt engagemang måste arbeta med att koppla samman de teoretiska kunskaperna med de omständigheter som omger patienten. Det är viktigt för alla men det gäller framförallt när man arbetar med barn. Det kan till exempel handla om att underlätta för ett barn i skolåldern så att barnet slipper ta medicinen under skoltid.

Som barnfarmacevt handlar mycket av Per Nyderts arbete om att tillsammans med vårdpersonalen lösa problem som dyker upp inom barnområdet. Speciellt för läkemedel med snäva terapeutiska intervall och där medicineringen måste planeras noggrant.
? Särskilt problematiskt är det med de allra minsta barnen som inte kan svälja tabletter. Men även en sådan sak som följsamhet är en extra utmaning med yngre patienter.
? För barn är följsamheten i regel god så länge föräldrarna hjälper till, men i tonåren är det mycket svårare. Där behövs mer forskning men det är svårt att få fram allmängiltig kunskap. Återigen, vi måste lyssna på patienten och försöka förstå var i dennes livssituation medicineringen ska in.
 
I Per Nyderts uppgifter ingår också att förbättra patientsäkerheten vid läkemedelshanteringen. Risken för att en så kallad potentiellt negativ läkemedelshändelse ska inträffa är tre gånger så stor när barn vårdas jämfört med vuxna.
? Det behöver inte alltid få allvarliga konsekvenser, men det visar att fler saker kan gå fel när man medicinerar barn.
Att det är så beror på flera faktorer. De flesta läkemedel är inte testade på barn, biverkningsmönstret kan se annorlunda ut och beredningarna är dåligt anpassade. Per Nydert pekar också på den kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen som görs idag. Socialstyrelsen kräver att en granskning utförs minst en gång om året.
? Om man gör en enda granskning får man bara en ögonblicksbild och missar mycket av själva hanteringen. På barnavdelningarna tycker jag att det ska göras löpande genom att farmacevten har en mer integrerad del i vården. Vi försöker jobba på det sättet och jag tycker det fungerar bra nu. Från början var det jag som tog kontakten och kom med tips, idag är det inte ovanligt att vårdpersonal hör av sig och vill ha hjälp.
 
När det gäller tillgängligheten på barnläkemedel säger Per Nydert att det i vissa lägen blir problematiskt.
? För de flesta läkemedel blir barnpopulationen för liten för att industrin ska vilja specialdesigna en oral lösning. Här finns också ett etiskt dilemma när landstingen prioriterar de läkemedel som är billigast. Ofta tittar man bara på tablettpriserna och missar kanske det läkemedel som har beredningar även för de minsta.

Samtidigt tycker han att man ska vara lite försiktig när man börjar ställa krav på industrin.
? Det viktiga är att man lägger krutet på att få fram barnlösningar till några få livsavgörande läkemedel. Man ska inte kräva av industrin att de tar fram speciallösningar till allt. Vi farmacevter ska fortsätta göra extemporeberedningar eftersom de många gånger behöver vara individanpassade.
Han understryker att det finns väldigt mycket kunskap om hur man ska bereda läkemedel för barn. Idag är det inte främst en kunskapsfråga utan en organisationsfråga.
? De allra flesta tycker att det här är ett viktigt område. Det är avgörande att personalen på avdelningar inser att det är problematiskt när man ger läkemedel till barn och att vi tillsammans kan hjälpas åt att lösa problemen.