Månads arkivering januari 2007

Hon har suttit i samma rum i snart 27 år. Elisabet Englund, docent och överläkare på patologiska och cytologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund, började sin forskargärning redan 1979. Den har, som hon själv blygsamt uttrycker det, gett några fynd. Till dem hör upptäckten av en tidigare okänd sjukdom och ökad kunskap om den fruktade sjukdomen ALS (amyotrofisk lateralskleros). Den har också gett idéer till nya behandlingsmöjligheter av demenssjukdomar.

Det var i samband med ett uppehåll i sina läkarstudier som den då 22-åriga Elisabet Englund tog kontakt med den dåvarande neuropatologen professor Arne Brun vid Lunds universitetssjukhus. Hon fick ett rum, ett mikroskop och en uppsättning brickor med tvärsnittsbilder av hjärnor att studera.
? Jag frågade vad han höll på att forska på för han var trevlig och kunnig och jag ville göra det han gjorde. Då kunde jag inte ana att det skulle bli ett livslångt commitment, säger Elisabet Englund.
Hon fastnade för ämnet, och samtidigt som hon fullföljde sin läkarutbildning höll hon liv i forskningen.
Hennes lilla rum vittnar om ett intensivt arbete. Det är fyllt av pappershögar som trotsar tyngdlagen, överbelastade bokhyllor och överallt dessa brickor med olikfärgade tvärsnittsbilder av hjärnor.

Genom att i detalj studera hjärnan från avlidna personer har hennes forskargrupp gjort sina upptäckter. Tvärsnitten, som är hämtade från hela hjärnan, är sex tusendels millimeter tjocka. Elisabet Englund menar att dessa undersökningar är känsligare än den mest avancerade magnetkamera.
Genom att analysera tvärsnitten och se vilka områden som är drabbade av degeneration kan forskarna göra sig en tydlig bild av patientens sista tid i livet utan att ha läst journalen.

En av gruppens viktigaste upptäckter gjordes redan i början av 1980-talet. Då såg de förändringar i hjärnans vita substans som gav upphov till komplikationer i slutskedet av Alzheimers sjukdom (AD). Upptäckten, som Elisabet Englund senare doktorerade på, var möjlig tack vare att de skaffade sig kunskap att undersöka den vita substansen. Än idag är hennes forskargrupp en av få i världen som arbetar med detta.
Upptäckten fick namnet inkomplett infarkt, eller vitsubstanssjukdom, och möttes av stor skepsis när fynden publicerades. Kritiken upphörde när fynden kunde verifieras med magnetkameror.

Det beräknas att mer än hälften av alla patienter med Alzheimer också drabbas av vitsubstanssjukdomen. Den orsakas av en syrebrist i den vita barken som i sin tur beror på att många av blodkärlen som försörjer hjärnbarken och den vita substansen blir trånga. Tillståndet förvärras om blodtrycket samtidigt blir lägre. Det gör att patienternas demenssymtom förändras och minnet blir mer fluktuerande, vilket gör att de på kvällen kan tappa minnesfunktioner de haft på morgonen.
? Därför ska man vara oerhört noga med att kontrollera patienternas hjärtstatus och blodtryck och hålla dem i ?cirkulatorisk trim?. Det kan hålla dem borta från sjukvården i något halvår till, säger Elisabet Englund.

?Bondpatologi?
I dag har hon flyttat fokus från den vita barken till en liten kärna i hjärnstammen. Den heter locus cereleus och producerar noradrenalin.
Fram till nu har signalsubstansen acetylkolin fått mer uppmärksamhet i samband med AD. De mediciner som finns bygger på att säkra tillförseln av acetylkolin i tron att det ska bromsa sjukdomsutvecklingen. Men effekten är begränsad och Elisabet Englund tror att det är dags att byta spår.
? Jag har funnit att den här kärnan som producerar noradrenalin är degenererad och sjuk vid nästan alla fall av Alzheimers sjukdom.
Hon menar att patienter med AD lider en generell brist på transmittorsubstanser som serotonin, noradrenalin, acetylkolin och dopamin. Den optimala behandlingen borde därför vara att ge dem en cocktail med dessa ämnen.
? Jag är inte säker på att det är möjligt, men det är värt ett försök. Det kan vara meningslöst  att bara ge en sort, då blir det obalans och hjärnan kan reagera konstigt.
Fyndet beskriver hon som ett resultat av vanlig gammeldags ?bondpatologi?, men den skulle alltså kunna leda till nya behandlingsmetoder.

Tveksam till amyloidhypotes
Hon tror att det även är dags att lägga om växlarna när det gäller att hitta orsaken till Alzheimers sjukdom. ?Amyloidspåret?, som går ut på att sjukdomen skulle orsakas av en överproduktion av detta ämne, är en teori som Elisabet Englund ställer sig tveksam till.
? Man skyller ofta sjukdomen på bildningen av amyloid. Men jag hittar amyloid i många andra sjukdomar också. Det försöker jag envist tala om för den omvärld som vill lyssna.
Amyloid förekommer exempelvis vid vissa former av vaskulär demens och frontallobsdemens och hon menar att det är farligt att stirra sig blind på en orsak till en komplex sjukdom som kanske orsakas av en mängd samverkande faktorer.
Forskningen inom demensområdet ledde för drygt tio år sedan fram till att hon började studera ALS som också tillhör gruppen av nervcellsdegenererande sjukdomar. I november förra året blev hon den första att motta ett årligt pris som delas ut av stiftelsen Ulla-Carin Lindquist till minne av tv-journalisten som avled av sjukdomen 2004. Elisabet Englund fick priset för att hon studerat sambandet mellan frontallobsdemens och ALS.
? Det började med att vi hittade spår av ALS-liknande sjukdom hos många patienter med frontallobsdemens, men de hade inte fått diagnosen ALS.

När de studerade fenomenet närmre kunde de hos vissa patienter som avlidit av ALS också se en degeneration av hjärnbarken som de kände igen från frontallobsdemens.
Men kopplingen mellan sjukdomarna är fortfarande oklar. De ska nu tillsammans med neuropsykiatriker systematiskt börja leta efter kliniska och neuropatologiska spår av ALS hos patienter med frontallobsdemens. Målet är att öka möjligheterna att få fram en effektiv behandling av ALS och besläktad nervcellsdegeneration.
? Vi har trots allt kommit längre när det gäller Alzheimers sjukdom jämfört med ALS. Bromsmedicinerna är en första start och genom att upptäcka paralleller mellan de här olika neurodegenerativa sjukdomarna kan vi kanske lära oss behandla ALS.

Förutom att undersöka nivåerna av olika transmittorproducerande nervcellsgrupper hos avlidna med ALS, ska Elisabet Englund också titta på vilken betydelse kalcium har i sammanhanget. Det finns studier som indikerar att nervceller är mer känsliga för kalcium än andra celler.
Alla celler behöver kalcium, men det får inte finnas för mycket kalcium i cellernas närhet eftersom de då dör. För att reglera systemet använder kroppen sig av kalciumbindande proteiner, exempelvis albumin. Men om regleringen av någon orsak störs och utsläppet av kalcium ökar kan det leda till att nervceller dör.
? Är det där kärnan ligger? Det vet vi inte, men jag har börjat titta på det när det gäller ALS.
Hon har under de senaste tio åren samlat på sig ett relativt stort material att undersöka, och hon hoppas att de första resultaten ska komma redan om något eller några år.

Patient-centered care, concordance, patient empowerment, expert patient? Termer som sätter patienten i centrum är numera legio i
den internationella litteraturen. Strömningen kan ses som en motreaktion mot det patriarkala förhållningssättet till patienten. Genom att istället se patienten som expert kan man bättre ta vara på patienters, ofta tysta, kunskap om sin sjukdom och uppmuntra till ett större eget ansvar för behandlingen. En drivkraft bakom kursändringen är ett mer emanciperat samhälle med större fokus på patienters rättigheter. Men det finns krassare skäl. Med begränsade resurser är det naturligtvis bra om patienter kan ta hand om sig själva så långt möjligt.

Men vem är expert och hur hänger det ihop med makt? Expertmakt innebär att A har en expertis eller förmåga som B behöver. Det är lätt att inse att vårdgivaren har den expertisen. Men även patienten har unik kunskap om den egna sjukdomens skiftningar, som behövs för bra behandlingsbeslut. Att personlig erfarenhet tillför ytterligare en dimension bekräftas av att läkare som själva drabbats av svår sjukdom blir mer patientcentrerade i sitt arbetssätt. De blir till exempel bättre på att läsa kroppsspråk, rakare i sin kommunikation om tabubelagda ämnen och mer lyhörda när de ger svåra besked.
Men att kalla patienten för expert, är inte det att gå för långt? Det finns kritiska röster som menar att det är uppenbart att patienter har otillräcklig kunskap för vissa beslut och att möjligheten att utöva inflytande är en chimär. Så länge patienten inte kontrollerar resurserna förblir makten hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessutom förväntas patienten vara aktiv på ?rätt sätt? och vad som är ?rätt? bestäms av hälso- och sjukvårdspersonalen. Att uppsöka alternativa behandlingsmetoder betraktas till exempel ofta som fel sätt. Så vill vi egentligen lyssna på patienten, eller är det bara vackra ord? Kanske lyssnar vi gärna, men bara så länge vår egen ståndpunkt bekräftas.

Samtidigt visar en växande evidensbas att patientcentrerad vård leder till nöjdare och mer följsamma patienter, vilket i sin tur ger bättre kliniska utfall. Att tillvarata patientperspektivet kan därmed vara en nyckel till effektivare vård. Det är väl känt att följsamheten till behandling i genomsnitt är låg, vilket leder till dåliga behandlingsresultat och ökade sjukvårdskostnader. Och problemet blir allt större i takt med att de kroniska sjukdomarna ökar. Men här är viss reservation på sin plats. Följsamhet är inte bra per definition. Medan god följsamhet till ändamålsenlig behandling halverar dödligheten, mer än fördubblas dödligheten vid god följsamhet till icke ändamålsenlig behandling. Följsamhet är alltså bara önskvärd om förskrivningen var rätt från början. Det visar på behovet av att också följa upp och utvärdera läkemedelsförskrivningen.
Är det då önskvärt att patienten tar makt över sin behandling? Svaret på frågan måste bli: ? Ja ofta, men inte alltid. Möjligheten till patientinflytande ska alltid prövas, inte minst eftersom det kan bidra till bättre effekt av varje investerad krona. Mot bakgrund av forskningsprojektet The World Values Survey, är det dessutom troligt att vi i framtiden kommer att möta fler patienter som vill påverka sin situation. Men människor är olika. Äldre, män, lågutbildade, människor i lägre socialgrupper och patienter med allvarlig sjukdom är relativt sett mindre intresserade av att påverka sin vård och behandling. En och samma person kan dessutom vilja utöva inflytande i vissa situationer och överlämna sig helt i andra. Sann patientcentrering innebär att vi som vårdgivare är lyhörda även för det. 

Trots entusiasmen efter att överge det patriarkala förhållningssättet till patienten, gäller det alltså att hålla huvudet kallt och rannsaka grunderna för den ?nya? ideologin. Hur patientcentrerade kan och vill vi vara? Anser vi oss inte ha tolkningsföreträde till syvende och sist? Och om vi tror på idén, hur går vi från läpparnas bekännelse till att omsätta den i vårt dagliga arbete?

Läkemedelsförsäkringen, som drivs av samtliga läkemedelsföretag som är verksamma i Sverige, har under de senaste åren fått in mellan 600 ? 700 anmälningar per år. Under 2006 minskade antalet anmälningar med 23 procent. Vad minskningen beror på är enligt Eva Benson Lindholm, vd på Läkemedelsförsäkringen, svårt att säga.

– Det kan ha flera förklaringar men vad vi vet är att om problem med ett läkemedel varit omskrivet i media så leder det till fler anmälningar. Då har folk fått upp ögonen för det.

25 procent av anmälningarna förra året gällde läkemedel som påverkar nervsystemet, 13 procent gällde läkemedel mot infektionssjukdomar och 12 procent läkemedel mot tumörer. Handläggningstiden för en anmälan var i genomsnitt 128 dagar och ungefär en tredjedel av alla anmälningar leder till en ersättning.

Totalt utbetaldes 24 miljoner kronor från Läkemedelsförsäkringen under 2006 vilket är en ökning med fyra miljoner från året innan.

Effekten av de så kallade bromsmedicinerna eller acetylkolinesterashämmarna vid Alzheimers sjukdom har varit starkt ifrågasatt under de senaste åren.
Nyligen presenterades de första resultaten av SATS-studien (Swedish Alzheimer Treatment Study) som är världens största naturalistiska behandlings- och uppföljningsprogram vid Alzheimers sjukdom. Ett nätverk av mer än tio minneskliniker har följt Alzheimerpatienter i tre år. Bakgrunden var att man ville studera läkemedlens effekt under längre tid än i de av företagen finansierade studierna.
Totalt har gruppen samlat in data från över 1 000 patienter som behandlats med kolinesterashämmarna donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl) och rivastigmin (Exelon). Under Riksstämman i november 2006 presenterades resultaten från de första 217 patienterna som fått behandling i två år. Studien visar att minnesfunktionen hos patienterna försämrades betydligt mindre än förväntat och signifikant bättre än hos obehandlade patienter. Ansvarig för programmet är överläkare Lennart Minthon vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
I början av 2006 kom också SBU:s demensrapport där de konstaterar att acetylkolinesterashämmarna kan göra en viss nytta för patienter med lindrig eller måttlig Alzheimers sjukdom. Ett motsvarande stöd finns enligt rapporten för att svårare alzheimersjuka kan få effekt av NMDA-receptorantagonisten memantin (Ebixa).

Olika syn från myndigheter
I Sverige räknar man med att mindre än en tredjedel av de Alzheimerpatienter som skulle kunna bli hjälpta av kolinesterashämmarna verkligen får dem. Den låga förskrivningen kan bero på att man i många landsting är tveksamma till läkemedlens kostnadseffektivitet.
SBU-rapporten ger inga svar på denna fråga.
– När analysen gjordes fanns det bara fyra empiriska studier med den typen av data och det var för lite för att bedöma kostnadseffektiviteten, säger docent Anders Wimo, som ingick i SBU:s projektgrupp.
Däremot finns det många hälsoekonomiska modeller, men i SBU:s perspektiv har de inte tillräckligt bevisvärde för att grunda slutsatser på.
Där skiljer sig SBU från Läkemedelsförmånsnämnen, LFN, som har en mer positiv inställning till hälsoekonomiska modeller.

– Det är intressant att två statliga myndigheter har så olika uppfattning, säger Anders Wimo. Och det kan få betydelse när LFN så småningom ska ta ställning till subventioneringen av läkemedlen.
För att kunna göra en samlad bedömning av nyttan för ett läkemedel måste man väga in alla typer av studier, påpekar Anders Wimo.
– En observationsstudie som SATS är principiellt designmässigt sämre än en randomiserad studie, men fördelen är att den återspeglar verkligheten på ett bättre sätt än andra studier och man kan följa patienterna under mycket längre tid. Vanliga kliniska prövningar på dementa är svåra att göra under lång tid, säger han.

Även för grav demens
Tidigare under våren 2006 publicerades resultaten av en annan svensk studie som visade att donezepil kan förbättra den kognitiva funktionen hos patienter med svår Alzheimers sjukdom. Under ledning av professor Bengt Winblad vid Huddinge sjukhus randomiserades sammanlagt 194 patienter till att få donepezil eller placebo. Studien kan på sikt leda till att grav demens blir en godkänd indikation för donepezil.
– Frågan är om man ska fortsätta med behandlingen för en person som redan står på medlen när han eller hon blir gravt dement. Där har man gjort olika bedömningar från fall till fall har jag en känsla av, säger Anders Wimo.

För läkemedlet memantin ligger evidensdata enligt honom klart lägre än för kolinesterashämmarna och medlet har ett annat indikationsområde, måttlig till grav demens.

Socialstyrelsens riktlinjer på demensområdet väntas komma 2008.

Under 1990-talet ökade tillgången på olika behandlingsalternativ för epilepsi radikalt då sju nya läkemedel registrerades. Under 50 år dessförinnan hade fenytoin, karbamazepin och valproat utgjort basen för läkemedelsbehandling vid epilepsi.
Frågan om de nya dyrare läkemedlen är bättre än de gamla är omdiskuterad inom specialistkåren. Osäkerheten om de nyare medlen har också visat sig befogad, flera av läkemedlen visade långt efter lanseringen besvärande biverkningar.
– I grunden anser fortfarande många av oss att de äldre preparaten står sig som förstahandsmedel, säger Torbjörn Tomson, docent och överläkare vid neurologiska kliniken på Karolinska sjukhuset i Stockholm.
Inget av de nyare medlen har visat sig vara mer effektivt i behandling av nydebuterade patienter, menar han. Däremot finns det situationer där det kan finnas skäl att undvika åtminstone något av de äldre preparaten, det gäller främst kvinnor som planerar graviditet. Under de senaste tre åren har det visat sig att valproat är särskilt belastat, vilket gör att man försöker hitta andra alternativ för dessa kvinnor.
– Men på individnivå kan ett nytt läkemedel ge en stor förändring för de patienter som inte blivit anfallsfria med något av förstahandspreparaten. Man räknar med att andelen bland dessa som kan bli anfallsfria med ett nytt läkemedel ligger mellan ett par procent och sju procent av patienterna. Det är dessutom en relativt stor andel som trots systematisk utprovning med de läkemedel som finns idag inte blir anfallsfria, tillägger han.

Svårt dra slutsatser
I somras publicerade Torbjörn Tomson tillsammans med ett antal internationella experter en evidensbaserad analys av antiepileptika på uppdrag av den ?internationella epilepsiligan?, ILAE. Studien publicerades i Epilepsia (2006;47:1094-1120). Avsikten var att utvärdera vilka läkemedel som har bäst dokumenterad långtidseffekt som initial monoterapi för patienter med nyligen diagnostiserad epilepsi.
– Slutsatsen är att det finns en bristande dokumentation för många typer av epilepsi, säger Torbjörn Tomson.

Totalt 50 dubbelblinda randomiserade kontrollerade studier samt fem metaanalyser ingick i analysen. Det fanns enligt forskarna en särskilt alarmerande brist på välgjorda studier för epilepsipatienter med generaliserade anfall och för barn i allmänhet.
– Därför gick det inte att dra några slutsatser som man kan basera behandlingsrekommendationer på, säger Torbjörn Tomson.

Rätt studier saknas
Av etiska skäl undviker man att göra placebokontrollerade studier vid nydebuterad epilepsi. I de flesta studier jämförs i stället låg dos med hög dos eller ett äldre läkemedel med ett nytt. Det senare är ur klinisk synvinkel mest relevant.
Analysen visade att många av studierna främst är utformade för att stödja lanseringen av ett nytt läkemedel, vilket gör dem mindre värdefulla för den behandlande läkaren.

– Ofta används tid till första anfall som effektmått, medan det är kliniskt viktigare att veta hur många patienter som är anfallsfria i ett år, säger Torbjörn Tomson.
Andra brister i studierna berodde till exempel på att antalet patienter var för få, att man använt olämpliga inklusions- respektive exklusionskriterier, tveksamt val av läkemedel för jämförelse, val av läkemedelsformulering samt doseringsintervall.
Det är också viktigt att läkaren tar hänsyn till samtliga relevanta aspekter vid val av läkemedel och inte bara effekten mätt som anfallsfrihet. Det kan gälla vilken typ av epilepsi som patienten har samt biverkningar och toleransutveckling, påpekar Torbjörn Tomson.
Sammanfattningsvis fick hela 94 av 100 studier i analysen (metaanalyserna inräknat) det sämsta omdömet på en tregradig skala, medan endast fyra räknades som klass ett och två som klass två.

Inga mirakelläkemedel
Det finns många nya läkemedel under utveckling men Torbjörn Tomson tror inte att något av dessa kommer att revolutionera epilepsibehandlingen.
– Intrycket är att det fortsätter att komma tillskott som blir värdefulla för en liten grupp svårbehandlade patienter, säger han.
Det beror främst på att det inte finns en enskild bakomliggande orsak till epilepsi utan att det egentligen är ett samlingsbegrepp för ett stort antal heterogena sjukdomar.

Även om orsakspanoramat kan se olika ut hos barn, vuxna och äldre så finns det också gemensamma orsaker. Vissa hävdar att epilepsi ökar hos äldre, men Torbjörn Tomson tror snarare att läkarna har blivit bättre på att diagnostisera sjukdomen i den åldersgruppen.

– Men den största risken att insjukna i epilepsi har faktiskt personer över 70 år, tillägger han. Och då är orsaken stroke eller demenssjukdom.
Toleransutveckling för antiepileptika diskuteras och har alltid diskuterats och är förmodligen en realitet för vissa läkemedel, menar han.
– Det är väldigt svårt att avgöra om det är tolerans eller progress av sjukdomen. Men det finns vissa skillnader mellan läkemedlen vilket talar för en viss toleransutveckling.

Sex gånger dyrare

Förskrivningsstatistiken för epilepsiläkemedel visar att behandlingen har blivit upp mot sex gånger dyrare sedan 1990 trots att förskrivningen bara ökat med 25 procent. En studie av förskrivningen under 1990-talet som gjordes av Peter Persson, apotekschef vid Huddinge sjukhusapotek, visade också på stora länsvisa skillnader i förskrivningen. Behandlingen i Västerbotten var till exempel dubbelt så dyr som i Västmanland.
I studien fann man också skillnader i förskrivningen som troligen beror på vilken målgrupp som företagen inriktar sin marknadsföring på. Lamotrigin som förskrivs betydligt mer till yngre personer har också i marknadsföringen framhållits som säker för kvinnor i fertil ålder, medan gabapentin, som framhålls som lämplig för äldre patienter, också har störst förskrivning i den målgruppen.

– Idag är det inte meningsfullt att titta på den statistiken eftersom gabapentin används mest på andra indikationer som smärta. Lamotrigin är också på väg att få utvidgade indikationer, säger Peter Persson.

De bromsmediciner som används idag vid behandling av multipel skleros (MS), interferon-beta, glatirameracetat och det nyligen godkända natalizumab påverkar immunförsvaret på olika sätt. En nackdel med behandlingarna är att de måste injiceras.
Företaget Active Biotech hoppas bli först i världen med ett oralt läkemedel. Under 2005 publicerades resultaten av en halvårslång fas II-studie som visade positiva resultat och säkerhetsdata. Tillsammans med ett israeliskt företag ska Active Biotech nu starta en fas III-studie.
Också Novartis har ett oralt läkemedel som kommit ungefär lika långt i utveckling, FTY720.

Intresset för orala MS-läkemedel är väldigt stort. Men när det gäller läkemedelsprövningar på dessa har det hittills varit många besvikelser, påpekar professor Sten Fredrikson vid neurologiska kliniken på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
– Ofta har man fått positiva resultat i fas II som dock inte har kunnat bekräftas i större kliniska studier. Därför är det svårt att sia i hur dessa kommer att fungera, säger han.

Få nya läkemedel
Hösten 2006 godkändes natalizumab (Tysabri) i Europa för behandling av patienter med skovvis multipel skleros som inte når tillräcklig effekt med nuvarande behandlingar och för patienter med ett snabbt sjukdomsförlopp.
Natalizumab godkändes 2004 i USA men drogs tillbaka året därpå efter några fall av den ovanliga men mycket allvarliga hjärnvirusinfektionen PML. Men i juni 2006 godkände FDA ett återinträde på marknaden med vissa restriktioner.

– Tysabri är ett tillskott i behandlingen men fortfarande är erfarenheterna begränsade. Eftersom det är det första nya MS-läkemedlet på fem år är det ett välkommet tillskott, säger Sten Fredrikson.
Hittills finns det inga jämförande studier med andra läkemedel, men tillgängliga data talar för att effekten på skovfrekvens och handikapputveckling är större än för betainterferoner. På grund av risken för PML och andra infektioner rekommenderar Läkemedelsverket att patienterna kontrolleras regelbundet.

Tidig behandling
Alla tillgängliga bromsmediciner vid MS är tänkta att användas tidigt i sjukdomsförloppet eftersom det är under de första åren som patienterna har mest inflammatoriska förändringar.
– Det är individuellt vilket läkemedel som patienterna svarar på och en av MS-behandlingens stora frågor är vem som ska ha vilket preparat. Här får man prova sig fram, säger Sten Fredrikson.

Flera sjukdomar
Orsaken till MS är inte klarlagd, men en hypotes är att kroppens eget immunförsvar angriper myelinskidor och på så sätt orsakar sjukdomen. På senare tid har det diskuterats om det också kan finnas en annan degenerativ del i sjukdomen senare i förloppet.
– En annan mycket aktuell fråga är om MS är en eller flera sjukdomar, säger Sten Fredrikson.
– Det lutar mycket åt att det kan vara flera olika sjukdomar eftersom den ser så olika ut hos olika individer. En framtida vision är att kunna skräddarsy behandlingen för varje patient.