Månads arkivering november 2006

Felaktig eller onödig läkemedelsbehandling utgör ett stort hot mot en god ålderdom i dagens Sverige.
Det hävdar Yngve Gustafson som är läkare vid geriatriska kliniken på Umeå universitetssjukhus och äldreboendet Sofieborg. Det största problemet när det gäller förskrivning av läkemedel till äldre är att det inte finns något vetenskapligt underlag överhuvudtaget för behandlingen. Det finns helt enkelt ingen kunskap att hämta för den som vill ge en korrekt läkemedelsbehandling.
– För tre år sedan kom en SBU-rapport om vilken evidens som finns för behandling av personer över 75 år. Sammanfattningen av hela den rapporten är att det är ett stort mörker, säger han.
Från industrins sida brukar man hävda att det inte går att göra studier på äldre personer eftersom de får så mycket biverkningar. Men det är just det man behöver mer kunskap om, menar Yngve Gustafson. Även om studierna bara omfattar pigga friska åldringar så kommer man att få betydligt mer biverkningar än i studier på unga.
– I verkligheten är de som vi behandlar dessutom ofta multisjuka och har många läkemedel. Det finns 180 000 personer med demens i Sverige och jag skulle tro att för 80 procent av de läkemedel som vi förskriver till dem saknas kunskap om hur de påverkar hjärnan hos äldre.

Inget enkelt sätt
Det finns inget enkelt och snabbt sätt att genomföra en säker läkemedelsbehandling av äldre, menar Yngve Gustafsson. Hur man än bär sig åt så kräver behandlingen av en gammal människa en helt annan noggrannhet än för yngre personer.
– Hälften av de läkemedel jag sätter in på det äldreboende jag sköter måste jag antingen sätta ut eller minska doserna för, trots att jag har försökt att sätta in det så klokt som möjligt, säger han.
För att kunna följa upp effekter och bieffekter hos gamla krävs alltid en omsorgsfull utvärdering och uppföljning och den klarar inte läkaren själv, där behövs information från anhöriga och vårdpersonal i särskilt boende.
Yngve Gustafson tycker att det bästa sättet att få kvalitet i svensk äldrevård är att utveckla teamarbete och att satsa på bättre utbildning i geriatrisk farmakologi.

Behandlar symtom
En orsak till många problem är den bristfälliga diagnostiken, man behandlar ofta symtom i stället för att utreda den bakomliggande orsaken.
– Det finns massor med gamla människor som bara får smärtstillande läkemedel i olika kombinationer i stället för att man tar reda på orsaken och gör något åt den, säger han.

Att skriva ut sömnmedel mot sömnstörningar i stället för att ta reda på orsaken kan vara rent livsfarligt, påpekar han. Sömnproblemen kan bero på sömnapnésyndrom som drabbar 20 till 30 procent av äldre personer och som innebär att alla sömnmedel är kontraindicerade. Många kan till och med bli dementa på grund av syrebrist i hjärnan som uppkommer under andningsuppehållen när de förlängs av sömnmedel.

För höga doser
Yngve Gustafson menar att man i alldeles för stor utsträckning använder samma läkemedelsdoser till gamla som till unga, trots att den äldre personen har minskad njurfunktion, förändrad kroppssammansättning och en ökad känslighet för de flesta läkemedel.

Ett tydligt exempel är digoxin där standarddosen måste halveras hos en person över 85 år baserat på att njurarna har sänkt kapacitet. Sedan måste dosen reduceras på grund av att hjärtat är mer känsligt och sedan minskas ytterligare beroende på att den gamla har mindre vatten i kroppen.
Ett annat vanligt problem är ögondroppar.
– Hälften av patienterna på mitt äldreboende som varit på ögonkliniken och fått ögondroppar för grön starr får biverkningar som fall, förvirring, mardrömmar eller hallucinationer. Ibland är de så oacceptabla att det inte går att fortsätta med behandlingen. Men enligt Fass är sådan biverkningar väldigt sällsynta, påpekar Yngve Gustafson.
Centralnervösa biverkningar av läkemedel är generellt det dominerande problemet. Uppskattningsvis var fjärde person på ett äldreboende har under en vecka perioder med hallucinationer och den allra vanligaste orsaken är läkemedel till exempel ögondroppar eller värktabletter. Att man inte utreder orsaken utan i stället sätter in nya läkemedel leder till mycket onödig förskrivning, menar Yngve Gustafson.
Fallolyckor är ett annat gigantiskt problem. Vid Umeå universitet lades nyligen en avhandling fram om läkemedel som orsak till fallolyckor.
Ett oväntat fynd i den var att levotyroxin (Levaxin) var ett av de läkemedel som var associerat med flest fallolyckor.
Vätskedrivande medel, som är en vanlig behandling hos äldre, har biverkningar i form av muntorrhet, svårigheter att hålla urinen, förstoppning och yrsel. Att dessa biverkningar ofta inte finns med i Fass tycker Yngve Gustafson är anmärkningsvärt.

Förbises och feltolkas
Det finns också tillstånd som ofta förbises eller feltolkas hos äldre, påpekar han. Obehandlad smärta är till exempel en mycket vanlig orsak till aggressivitet, förvirring och oro hos demenssjuka människor.
– För mig är depression hos äldre det mest försummade problemet. Ofta ställs inte diagnosen, den gamla söker för värk och sömnproblem, är förstoppade eller har ont i magen. Men bakom polyfarmacin och symtomlindringen ligger ofta en depression, säger han.
– En avhandling om depressionsbehandling vid vår institution visade att den hos majoriteten av äldre är fullständigt värdelös. SSRI är den preparatgrupp som orsakar flest fallolyckor och höftfrakturer i Sverige, säger Yngve Gustafson.

Kulturrevolution
För att komma till rätta med alla brister i äldres läkemedelsbehandling skulle det behövas en kulturrevolution menar Yngve Gustafson. Det handlar till stor del om samhällets och läkarkårens attityder till gamla människor.

– Det är bedrövligt. Det finns knappast några blivande läkare som sänker sig till att gå specialtjänstgöring i geriatrik och ytterligt få går randutbildning i geriatrik trots att gamla patienter utgör majoriteten av patienterna inom de flesta läkarspecialiteter. Det finns inga som är så ?värdelösa? som gamla multisjuka, dementa eller hjärnskadade människor.
Sämst är situationen för kvinnor konstaterar han. Enligt den äldreundersökning som gjordes vid Umeå universitet får kvinnor oftare symtombehandling i stället för behandling av bakomliggande orsak och kvinnor får i många avseenden billigare äldre läkemedel än män. Kvinnorna äter dubbelt så mycket smärtstillande läkemedel, mycket mer sömnmedel och dubbelt så mycket laxermedel.

Många av landets kommuner och landsting satsar idag i olika omfattning på genomgångar av äldres läkemedelsanvändning på vårdavdelningar och i särskilda boenden.
Den förra regeringens riktade resursförstärkning av vården av de sjukaste äldre, de så kallade Ylvapengarna, väntas driva på utvecklingen och den nya regeringen har avsatt ytterligare medel för ändamålet i höstens budgetproposition.

Fler utvärderingar krävs
Sten Landahl, docent i geriatrik vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, leder den utredningsgrupp som på SBU:s uppdrag kartlägger läkemedelsrelaterade problem hos äldre. Han menar att verksamhetens positiva effekter är bristfälligt utvärderade, och i den mån de är det, blygsamma.
– Det finns många rapporter från sjukhem och särskilda boenden som visar på positiva effekter efter en första genomgång. Men det vetenskapliga stödet för någon mer långsiktig effekt är mycket begränsat. Här behövs fler utvärderingar. Vi har inte heller något stöd för att de arbetssätt som exempelvis Apoteket tillämpar är de bästa, säger Sten Landahl.
I Västra Götalandsregionen har man nu ansökt om ?Ylvapengar? för att göra en studie där effekten av IT-baserad läkemedelsöversyn ska jämföras med mer konventionella läkemedelsgenomgångar.
Christer von Bahr, överläkare vid Södersjukhuset och medlem i SBU:s utredningsgrupp, instämmer i att det finns förvånansvärt litet data som pekar på positiva effekter av läkemedelsgenomgångar. Han menar dock att det snarare kan ha att göra med svårigheter att mäta effekterna än faktisk frånvaro av effekt.
– Optimalt borde man mäta förändringar i parametrar som dödlighet, sjuklighet och livskvalitet. Men små förändringar i livskvalitet är exempelvis mycket svåra att mäta hos äldre, säger Christer von Bahr.
– Jag är i högsta grad ?troende? vad gäller genomgångar, men eftersom de vetenskapliga bevisen är svaga är det svårt att argumentera för stora resurser.

Grundtänkande måste ändras
Sune Petersson, apotekare på sjukhusapoteket på Mälarsjukhuset i Eskilstuna med erfarenhet från det så kallade ABLA-projektet, betonar vikten av kontinuerliga insatser över tid.
– Man kan få tydliga resultat av genomgångar på kort sikt. Men vill man få mer bestående effekter krävs ett kontinuerligt tänkande där man hela tiden utvärderar, omvärderar och ifrågasätter. Annars är det oerhört lätt att läkemedlen kommer tillbaka igen.
– Det finns många psykologiska effekter som gemensamt skapar ett tryck mot insättning av läkemedel, vilket leder till en överanvändning. Därför måste hela grundtänkandet ändras. Just detta måste vara syftet med läkemedelsgenomgångar snarare än enskilda punktinsatser, säger Sune Petersson.

På den sörmländska slätten, mitt bland åkrar och ekdungar, ligger äldreboendet Almgården i det lilla samhället Julita. En gång om året får de boende en genomgång av sina läkemedel, med en uppföljning två månader senare.
Flera yrkesgrupper sitter runt bordet; distriktssköterska, apotekare, läkare och vårdpersonal.
Ruth Lööf är ansvarig apotekare och driver projektet för läkemedelskommitténs räkning.
– Nu har vi ett femårigt avtal för att driva arbetet i länets samtliga nio kommuner för alla invånare som är 75 år och äldre, oavsett var de bor.

Diskuterar riskläkemedel
Patienten är inte med, men har informerats om genomgången. Möjligheten att tacka nej finns, och än så länge är det en patient som har gjort det.
Inför samtliga genomgångar intervjuas de boende. Då får de gradera besvär såsom oro/ångest, yrsel, sömnbesvär, hosta, aptit med mera. Skalan går från inga besvär alls till stora besvär.
Lars-Olof Petersson är ansvarig läkare på Almgården. Han anser att det viktigaste att diskutera är ett antal riskläkemedel som man bör vara försiktig med till äldre.
– Det är framför allt lugnande, neuroleptika och blodtryckssänkande. Sedan tittar vi på om patienten har flera läkemedel av samma typ.
De vanligaste åtgärderna är dossänkningar på grund av nedsatt njurfunktion, utsättningar och insättningar.
– Allting görs på en rationell vetenskaplig grund, säger Lars-Olof Petersson.
På frågan om han inte tycker att det är jobbigt att hans ordinationer granskas och analyseras, skakar han bara på huvudet.
– Det är bara bra att min förskrivning diskuteras. Vi gör det här för patientens bästa.
– Det är Lars-Olof som är ansvarig för besluten om läkemedel. Vi andra fungerar mer som rådgivare och bollplank, säger Ruth Lööf.

?Gör den nytta då??
Ruth Lööf, apotekaren, leder genomgången. Skattningsskalan gås igenom och diskuteras. Dagens första patient har problem med svullna ben.
– Har hon stödstrumpor? Är det hjärtsvikt? undrar Ruth Lööf.
– Nej, snarare lite artros i tåleder. Svullnaden sitter mer nere i fötterna och tårna, säger Lars-Olof Peterson.
Han vill först lyssna på patienten men kan tänka sig att öka enalaprildosen från 5 till 10 mg.
Ruth Lööf undrar varför Alvedon 500 mg x 2 står angivet i doskortet.
– Det har hon haft sedan hon kom hit, svarar boendepersonalen.
– Finns det anledning att ha kvar den? undrar Ruth Lööf.
– Hon hade ett benbrott tidigare och har lite artros idag. Utöver Alvedon tar hon inget smärtstillande, säger distriktssköterskan Ulla-Britt Karlsson.
– Gör den nytta då? frågar apotekaren.
– Jag ska diskutera med henne om en eventuell utsättning, säger läkaren.
– Bra, säger apotekaren.
Man enas till slut om att mindre bensvullnad är ett av målen med dagens första patient.
Vid varje läkemedelsgenomgång går man igenom 6-7 patienter.
Varje patient tar cirka 30 minuter, ibland längre.
– Vi håller på tills vi är klara, säger Ruth Lööf.

?Behöver han verkligen båda??
Nästa patient upplever bensvullnad och ont i bröstet på morgonen, andfåddhet, oro/ångest mot kvällen, en viss stelhet samt skakningar vid kvällsmaten.
– Han lider också av en ömmande höft sedan en höftfraktur. Den har blivit dåligt lagad och jag har remitterat tillbaka honom till ortopeden, säger Lars-Olof Petersson.
Utifrån symtomskattningen tänker apotekaren kärlkramp med hjärtsvikt. Personalen berättar att bröstsmärtorna snarare är gamla skador i bröstrygg som gjort att han innan han kom till Almgården satt upp och sov.
Dessutom är aptiten dålig, enligt frågeformuläret.
– Men det är bara när han sitter med de andra och äter. Han får frukost och kvällskaffet på rummet och då äter han bra, säger personalen.
– I formuläret står att han lider av skakningar, framför allt vid kvällsmaten, säger apotekaren och tittar på doskortet.
– Han får Madopark kl 8 och kl 13.
– Vi kanske ska dela upp den andra dosen på två tillfällen så det räcker över kvällsmaten, föreslår läkaren.
Ruth och Lars-Olof diskuterar bästa strategin med Madopark-behandlingen länge och väl. Till slut enas man om att istället skjuta fram den andra dosen till kl 16, för att få bästa effekt vid kvällsmaten.
– Han står också på två sorters antidepressiv behandling, säger Ruth Lööf, och ser bekymrad ut.
– Är inte dosen mirtazapin lite hög för hans ålder? Behöver han stå kvar på både citalopram och mirtazapin?
– De verkar ju lite olika, kontrar läkaren.
Efter en kortare diskussion i de serotonerga och noradrenerga systemens värld enas man om att sänka dosen citalopram från 20 till 10 mg. Dessutom plockas Sobril bort.
– Vilka mål har vi med honom?, undrar Ruth Lööf.
Målen blir att slippa värk i höften, att få bort skakningarna och att höja stämningsläget.
– Det går att åstadkomma mycket genom god omvårdnad, säger Lars-Olof och peppar vårdpersonalen att sitta ner och prata med mannen och servera en del av måltiderna på rummet.
Och så fortgår läkemedelsgenomgångarna med ytterligare fem patienter denna regniga eftermiddag.
På min fråga om projektet och genomgångarna gör nytta svarar alla ett otvetydigt ja.
– Det visar ju inte minst erfarenheterna från det första projektet, säger Ruth Lööf (se faktaruta, reds anm).

En liten handdator kan hjälpa äldre människor till en säkrare användning av läkemedel.
Datorn läser av streckkoder på medicinförpackningar och skapar en medicinlista för patienten.
– Man kan till exempel upptäcka om terapeutisk dubblering eller skadliga interaktioner förekommer, berättar Niklas Kvarnström, en av grundarna till företaget Pharmtech som tillsammans med Läkemedelsindustriföreningen, Lif, har utvecklat handdatorn.
Magnus Fagerholm, även han grundare av Pharmtech, betonar att datorn inte enbart är tänkt att användas av läkare och apotekare.
– Vid hembesök hos äldre kan distriktssköterskor eller hemtjänstpersonal ha med datorn. Även om dessa yrkesgrupper inte har rätt att ändra patienters förskrivning kan de rapportera ifall användningen av läkemedel bör ses över.
Lifereader, som handdatorn och tillhörande programvara heter, är färdigutvecklad och används redan.

Njurknapp i Janusfönster
En annan innovation som är under utveckling är en tillämpning som ibland benämns ?njurknappen?.
För äldre blir effekten av läkemedel ofta högre än avsett. Orsaken är nedsatt njurfunktion som leder till långsam utsöndring av substanser ur kroppen.
För att komma åt problemet arbetar Läkemedelscentrum i Stockholms läns landsting tillsammans med avdelningen för klinisk farmakologi vid Karolinska Universitetssjukhuset med en applikation som ska ingå i det elektroniska hjälpmedlet Janus fönster. Janus fönster är ett förskrivarstöd som är kopplat till datajournaler och ger tillgång till bland annat varning för interaktioner.
Med den nya applikationen beräknas patientens GFR, glomerular filtration rate, utifrån uppgifter om kön, vikt, ålder och kreatininvärde. Njurknappen lyser sedan antingen grått, vitt, gult eller rött för att signalera kapaciteten hos den sjukes njurar. Rött innebär kraftigt nedsatt funktion. Patientens njurfunktion matchas mot patientens medicinlista och läkaren får dosrekommendationer med hänsyn till njurkapacitet.
Projektet har i en första studie utvärderats ur ett tekniskt perspektiv. Nu ska användarvänligheten studeras.

Barn och äldre är två grupper som är väldigt dåligt studerade i läkemedelssammanhang. Det är svårt att veta varför man inte gör mer studier på äldre, men det är en klar brist, menar Björn Beermann. Det borde inte vara så svårt att göra studier på äldre.
– Det är en sak att göra studier på multisjuka patienter. Men det är väldigt många 80 till 85-åringar som är hur friska och pigga som helst. Det är inte svårare att göra studier på dem än på någon annan åldersgrupp.
– Man har ju lyckats göra studier på äldre med demens så nog borde en normalåldring klara av det där, påpekar han.
Det finns i viss utsträckning studier på hypertoni och en del studier på statiner. Genom dessa studier har man i alla fall ökat kunskapen och kommit en bit på väg, även om de flesta gamla sedan har flera sjukdomar och läkemedel samtidigt.
För en hel del läkemedel står det att de inte bör förskrivas till personer över 65 år. Att den åldersgruppen inte har studerats är ganska anmärkningsvärt tycker han.
– Jag fyller 65 år och anser att det skulle gå mycket bra att göra en studie på mig.
Björn Beerman tycker att det borde framgå tydligare i Fass-texterna i vilka åldersgrupper läkemedlen är studerade.
– Det underlättar för förskrivarna om det står tydligt vad som är studerat och på vem.
Han tycker att de äldre själva ska trycka på och kräva mer läkemedelsstudier på sin åldersgrupp.

Obefogad kritik
Richard Bergström, vd på Läkemedelsindustriföreningen, tycker att kritiken är obefogad. Läkemedelsmyndigheterna trycker på och kräver i större utsträckning att företagen ska göra studier på äldre. Allt fler nya läkemedel kommer därför att prövas på personer över 75 .
– Den debatt som varit är väldigt oinformerad, man ser inte vad företagen faktiskt har gjort. Ofta ger man exempel på produkter som togs fram på 50- och 60-talen där det inte finns någon som är ansvarig för produkten längre, men dessa ersätts ju successivt av nyare läkemedel. Dessutom står det tydligt i produktresumén till exempel vilken dosen upp till 75 år är, säger han.
– Jag tycker att det stora problemet fortfarande är den praktiska användningen. Man kan ju inte testa alla möjliga kombinationer och i sjukvården måste man vara betydligt mer uppmärksam på hur patienterna reagerar på läkemedlen.
En nyhet är att man i Fass nu ska ta med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling av äldre, de har inte varit med tidigare.

Han tillägger att det inte gäller alla läkare som skriver ut dosrecept.
– Majoriteten sköter det ordentligt.
Apodos är läkemedel packade i påsar, där varje påse innehåller de preparat som ska tas vid ett och samma tillfälle. Tjänsten är bland annat till för att underlätta för äldre människor som använder många mediciner samtidigt. I Västra Götaland används denna service i högre utsträckning än i andra delar av landet.
I regionen är också polyfarmaci ett större problem än i övriga Sverige enligt en rapport från Socialstyrelsen som presenterades tidigare i år.
– Att det såg illa ut i de här öppna jämförelserna berodde, när vi bröt ner det på subgrupper, just på patienterna med Apodos. Då är det en rimlig hypotes att det är Apodossystemet, eller handhavandet av systemet, som orsakar skillnaden, säger Hans Ekman.
Men dosdispensering har, enligt Ekman, också flera fördelar. Några planer på att ta bort servicen finns därför inte.
– En väg som vi har gått är att tydliggöra riktlinjerna för vem som ska ha Apodos och hur man ska hantera systemet, säger han.
En annan strategi, som han nämner, är att se över dospatienternas användning av mediciner i läkemedelsgenomgångar och på så vis bekämpa onödig medicinering.

Tydlig indikation ska anges
Man kan också understryka betydelsen av att en tydlig indikation anges vid förskrivning. Har en läkare satt in ett läkemedel hos en patient, som har Apodos, utan att ange varför, blir det svårt för en annan läkare att veta när medicinen kan sättas ut. Det finns då risk att läkemedel efter läkemedel adderas till medicinlistan, samtidigt som överflödiga preparat blir kvar.
Johan Fastbom, expert på äldre och läkemedel vid Aging Research Center, Karolinska Institutet, säger att sambandet mellan Apodos och polyfarmaci kan tänkas bero på att det i Apodos är lätt att förnya recept, men kan vara trögt att ändra ordinationer.
Men felaktig statistik är en annan tänkbar orsak, enligt Johan Fastbom.
– Läkemedelsregistret omfattar bara läkemedel köpta på Apoteket och där ingår Apodos, men däremot inte läkemedelsförråd, som används på en del sjukhem. Där är inte medicinerna individbundna och detsamma gäller läkemedel i slutenvård. Då kan det bli så att större andel äldre blir synliga i registret i de delar av landet där Apodos används i hög utsträckning.
Han säger att kopplingen mellan polyfarmaci och dosdispensering är ett ständigt återkommande ämne för diskussion och att det därför vore bra med ?hårda data? som kan ersätta spekulationer.
Eva Sjökvist Saers, chef för Apoteket Produktion, säger att Apoteket inte har gjort någon större undersökning om sambandet.

Betonar fördelar
Hon håller inte med dem som menar att Apodos leder till onödig medicinering och nämner istället flera fördelar med tjänsten. Till exempel är den skonsam för miljön eftersom kasseringen av läkemedel blir mindre.
Hon poängterar att det är läkaren som ansvarar för ordination av läkemedel även vid Apodos, precis som vid all annan förskrivning. Det är läkarens ansvar att patienten inte får överflödiga mediciner, menar hon.
Samuel Lagercrantz