Farmaciförbundet gillar det svenska apotekssystemet och tassar på tå för monopolföretaget. Så till den grad att man kopierade bolagets remissvar till en statlig utredning och pinsamt nog glömde ersätta ?Apoteket anser? med ?FF anser?? – se LMV 11/03.
Lennart Axelsson på Sveriges Farmacevtförbund slår tvärtom nästan knut på sig själv i sina aversioner mot Apoteket och dess ledning i artikeln om e-handel i detta nummer.
Enad facklig front? Inte riktigt.
I apoteksmonopolets Sverige är det ganska glest mellan apoteken. Ute i Europa finns inrättningar i snart sagt varje by eller kvarter.
I Norge är det också ganska glest, men antalet apotek har ökat ordentligt sedan liberaliseringen 2001 – 165 nya har öppnat.
En anmärkningsvärt stor del av de nyutexaminerade svenska apotekarna söker sig idag just till Norge, där behovet av dem tycks vara större än hemma.
Ändå hävdar Farmaciförbundets ordförande Carina Jansson i detta nummer bestämt att en avreglering i Sverige ?inte skulle leda till fler arbetstillfällen?.
Tillåt mig tvivla.
Sedan 1997 har forskarna bakom Multiferon väntat på resultaten från den drygt åtta år långa studie av läkemedlet som pågått i Tyskland. När beskedet kom i somras var det ett glädjebud för Örjan Norberg, vd i företaget Viranative, och hans kollegor. Deras humana interferon som renats fram från leukocyter hade givit god effekt på de behandlade patienterna.
– Vi har länge arbetat för att visa att multiferon är en effektiv behandling för vissa cancertyper och studieresultatet plus godkännandet från Läkemedelsverket känns verkligen bra, säger Örjan Norberg.
Färre immunreaktioner
Hudcancer är den snabbast växande cancerformen i Sverige och varje år insjuknar drygt 2 000 personer. Melanom utgör drygt fyra procent av alla hudcancerfall men ligger bakom 79 procent av dödsfallen. En effektiv behandling har därför länge stått på patienters och läkares önskelista. Idag behandlas tumören med syntetiska tillväxthämmande interferon som produceras av bakterier, i kombination med operation och cellgifter.
Ett av problemen med de syntetiska interferonerna är att de startar en rad immunologiska reaktioner som påverkar patienterna negativt. På Viranative som startade 1985 som en avknoppning från Umeå Universitet, har man nu istället renat fram interferon från humanleukocyter.
Roger Henriksson, professor i onkologi vid Universitetssjukhuset i Umeå, har varit medicinsk rådgivare åt Viranative, men har inga kopplingar till företaget sedan några år tillbaka.
– Denna studie är en av de verkligt få kontrollerade kliniska studier som visar mycket bra resultat för den högriskgrupp av cancerpatienter som det här är. Ändå finns det behov av ytterligare studier som kan bekräfta resultaten.
Örjan Norberg berättar att det länge funnits teoretiska funderingar på att rena fram ett humant interferon för att se om man på så sätt kunde komma runt de immunologiska komplikationerna. I studien, som publicerades i Acta Oncologica i juni, hade patienterna som fått multiferon efter kirurgisk behandling och cellgifter en överlevnad på 50 procent. Detta ska jämföras med 25 procents överlevnad i kontrollgruppen som inte fick någon behandling, trots att multiferon gavs i lägre doser och under kortare tid än gängse inteferonpreparat.
Men alla sätter inte lika stort hopp till resultaten. Ulrika Stierner, överläkare vid onkologiska kliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset är en av dem som är skeptiska.
– Det här är en delvis retrospektiv studie och jag menar att det behövs ytterligare studier för att verifiera resultaten.
Förutom i Sverige är multiferon godkänt i Mexiko och man väntar nu svar från fler länder.
Petra Hedbom
De senaste åren har det skett en förändring i forskningen om cancerläkemedel. Från att ha dominerats av cytostatiska metoder, där läkemedlen angriper både friska och sjuka celler, handlar dagens forskning om preparat som slår mer precist mot genetiska defekter i cancercellerna. Framgångsrik grundforskning har banat vägen för de nya målinriktade läkemedel som nu är på frammarsch.
– En stor del av forskningsfronten ägnar sig åt signaltransduktionshämmare, framförallt tyrokinkinashämmare, och den trenden tror jag håller i sig, många sätter stort hopp till dessa preparat, säger Bengt Westermark, forskningschef på Cancerfonden och professor vid Uppsala universitet.
I takt med att människan börjar förstå sig på de molekylära mekanismerna bakom cancer så ökar chansen att hitta preparat som är inriktade på en viss genetisk defekt i cellerna. Men den nya tekniken för också med sig nya hinder. Cancertumörer består ofta av en heterogen samling celler vilket betyder att behandlingen troligen blir unik, inte bara för varje tumörtyp utan också för varje enskild patient. Det kommer att ställa högre krav på diagnostisering av cancertyper med genetiskt förfinade tester. Parallellt med läkemedelsforskning krävs utveckling också inom dessa områden.
I rätt tid på rätt plats
En nackdel med målinriktade läkemedel är att användningsområdet krymper och att de i vissa fall bara verkar på en liten grupp patienter. Detta kan göra det svårt för läkemedelsföretagen att motivera produktionen ekonomiskt och svårt för sjukhusen att ha rätt preparat just när det behövs. Ett annat problem är att många av de målinriktade läkemedlen bara angriper en genetisk orsak till cancercellernas ohämmade delning medan det ofta ligger flera mutationer bakom sjukdomen. Lars Nyman, medicinsk rådgivare på Pfizer, är en av dem som talar om att kombinera olika läkemedel.
– Om tio år tror jag att de flesta behandlingar kommer att vara skräddarsydda för varje patient och att man kommer sträva efter att kombinera de olika preparaten för maximal effekt, och att kombinera dem med kirurgi och strålning, säger han.
På Pfizer har man nu 14 substanser mot cancer på gång i klinisk prövning, från fas 1- till fas 3- studier, och Lars Nyman menar att immunologiska preparat är något som kommer mer och mer. Bland annat pågår just nu en fas 3-studie med en monoklonal antikropp på patienter med malignt melanom. Antikroppen ges då i kombination med cytostatika och binder till CTLA4-receptorn och inaktiverar en bromsning av immunförvaret.
Nytt hopp vid svåra tumörer
Malignt melanom är tillsammans med njurcancer och småskalig lungcancer några av de svårbehandlade tumörtyper där det hänt en del senaste tiden. Två av Läkemedelsverket nyligen godkända preparat mot njurcancer är sunitinib (Sutent) och sorafenib (Nexavar). Båda tillhör gruppen angiogeneshämmare som blockerar nybildning av blodkärl i tumören och, de har också visat sig hämma tillväxten av själva tumören. Nexavar, som ges i tablettform, hämmar både serin/threoninkinaser och tyrosinreceptorkinaser och har enligt Ulrika Stierner, läkare vid onkologiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset visat hoppfulla resultat också beträffande de njurcancersjukas livskvalitet.
– Behandlingen med Nexavar är definitivt inte biverkningsfri, men de som uppstår är hanterbara och många av patienterna har kunnat öka sin fysiska kvalitet och även gå tillbaka till sina arbeten, säger Ulrika Stierner.
Sutent är också godkänt för behandling av GIST (gastrointestinal stromal tumör). Nu pågår också fas 3-studier på levercellscancer, icke småcellig lungcancer och malignt melanom.
Cancervaccin
Andra områden som flera av de forskare som Läkemedelsvärlden talat med tar upp är nya monoklonala antikroppar och cancervaccin. Ett exempel är det peptidbaserade vaccinet GV1001 från danska Pharmex som just nu testas på människor för behandling av bukspottskörtelcancer. Vaccinet är riktat mot telomeras, ett enzym som ofta överuttrycks i cancerceller.
– Själv tycker jag att vaccinet mot humant papillomvirus (se till exempel LMV 6/05, reds anm), som orsakar livmoderhalscancer, är enastående, säger Bengt Westermark.
Ett hinder i kampen mot cancercellerna är deras enorma förmåga att mutera och utveckla resistens mot ett fungerande läkemedel. Ett exempel är imatinib (Glivec) som revolutionerat behandlingen av kronisk myeloisk leukemi, men där nu vissa sjukdomsformer blivit motståndskraftiga mot läkemedlet.
Bindväv möjlig angreppspunkt
Forskarna har nu börjat byta vinkel och Bengt Westermark nämner bland annat en grupp vid Radiumhemmet i Stockholm där man intresserat sig för en typ av bindvävsstroma som visat sig vara betydande för tillväxten av tumörer. Dessa bindvävsceller är inte lika mutationsbenägna som cancercellerna själva och nu försöker man hitta substanser som hämmar tillväxten av dem för att på så sätt stoppa tumören.
– Nu pågår också en intensiv forskning om radiobiologi, de biologiska mekanismerna bakom strålning, något som varit ganska eftersatt. Med mer kännedom om hur det fungerar finns hopp om att effektivisera strålningen som förhoppningsvis i kombination med nya preparat kan öka framgången i behandlingarna, säger Bengt Westermark.
Petra Hedbom
Enligt en ny studie från Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, publicerad i European Journal of Cancer Care (2006, 15, 235-237), är det bara ungefär hälften av cancerpatienterna som får perorala läkemedel som har en acceptabel följsamhet. Det betyder att hälften av patienterna inte följer läkarens ordination, ett resultat som ligger i linje med andra, mindre allvarliga sjukdomar.
Dessutom visar studien att runt 14 procent av patienterna som hade en följsamhet lägre än 80 procent, saknade läkemedel under en tredjedel av behandlingstiden.
– Många tror, även cancerläkare, att ju allvarligare sjukdom desto bättre följsamhet. Men vår studie visar att det inte är så, säger Lars G Nilsson, tidigare ordförande i Nepi och en av dem som gjort studien.
?Siffran kan inte stämma?
Nepi undersökte följsamheten hos patienter med cancerläkemedel genom att från receptkopior avgöra om patienterna hämtat ut läkemedel så att de haft mediciner tillgängliga under behandlingstiden. Studien, som utfördes på tre sjukhusapotek och omfattade 141 itererade recept, visar ingen skillnad mellan cancerpatienter och patienter med andra läkemedel.
– Bakgrunden är att vi har haft svårt att övertyga främst läkare att följsamheten vid långtidsmedicinering är högst 50 procent. Många sa att åtminstone vid allvarliga sjukdomar kan den siffran inte stämma, säger Lars G Nilsson.
– Men detta hade dock aldrig testats. Det fanns fram tills nu inga data som stödde denna åsikt.
– Vi ansåg att det borde testas. Vi valde cancer som är den typ av sjukdom som man snabbt kommer att tänka på som en ?allvarlig sjukdom?, och vi valde oral cancerterapi bland patienter i öppen vård.
Lars G Nilsson tror att följsamhetsbristerna för orala cancermedel orsakas av samma anledningar som bristerna vid annan terapi; en kombination av rädsla för biverkningar, upplevda biverkningar, bristande förtroende för vårdgivarna, en föreställning om att ?nu är jag nog bra? samt ytterligare samverkande faktorer.
– Det mest sannolika är att det är ett medvetet val från patientens sida, säger han.
Studiens viktigaste budskap, enligt Lars G Nilsson, är att man inte finner någon signifikant skillnad mellan cancerterapi och annan långtidsbehandling.
– Följsamhet handlar om att patienten får tillräckligt med information men också att man förstår konsekvenserna med ordinationen. Och att man ska ha förtroende för såväl läkare som sköterska.
I USA finns sedan länge möjligheten till skyndsamma godkännanden av särskilt angelägna läkemedel via de regulatoriska procedurerna Priority Review, Accelerated Approval och Fast Track. Med den nya läkemedelslagstiftning som nu implementeras i EU-länderna införs möjligheten till snabbare godkännanden även inom unionen.
– I praktiken har detta varit möjligt även tidigare, bland annat skedde det för proteashämmarna mot hiv, men nu är möjligheten formaliserad. Enligt kriterierna ska sjukdomen vara av allvarlig karaktär samtidigt som det nya läkemedlet är uppenbart värdefullt, säger Bertil Jonsson, läkare på Läkemedelsverket.
Den nya, lagfästa möjligheten har dock hittills aldrig använts. Istället har företagen börjat nå marknaden snabbare via den nya proceduren för villkorat godkännande. Under en längre tid har man även utnyttjat möjligheten att få läkemedel klassade som särläkemedel.
– Många företag har kommit med förfrågningar om snabbare godkännande. Ofta fyller man kriterierna för allvarlig sjukdom men kan inte visa att medlet är uppenbart värdefullt.
Myndighetens tolkning av det senare kriteriet har hittills varit konservativ. Ett skäl till detta är att 25 medlemsstater skall vara involverade även i den snabbare processen, säger Bertil Jonsson.
– Tidigare har det visat sig att den snabba vägen inte är optimal. Inte så att patienternas säkerhet äventyras, men det har bland annat förekommit brister i de snabbare framtagna produktresuméerna, säger Bertil Jonsson.
– Förutsättningarna att få skyndsamt godkännande att fungera bra i EU är sämre än i USA, där man har en sammanhållen myndighet, FDA, med en expertkommitté. I USA har myndigheten också bättre kunskap om produkten och dess dokumentation innan man fått in en ansökan om godkännande.
Ändå avlider runt 1 500 svenskor varje år till följd av sjukdomen vilket gör just bröstcancer till den näst vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i Sverige.
Behandlingen av sjukdomen bygger i dag alltjämt främst på kirurgi, strålbehandling, cytostatikabehandling och endokrin terapi. Men för sex år sedan godkändes en ny form av adjuvant ? understödjande ? behandling vid bröstcancer, trastuzumab (Herceptin). Den verksamma substansen är en monoklonal antikropp riktad mot HER2-receptorn som uttrycks i stora mängder av omkring 20-30 procent av all bröstcancertumörer. Preparatet används för behandling av kvinnor med metastatisk bröstcancer vars tumör överuttrycker HER2-receptorn.
– Det här läkemedlet har inneburit ett väldigt stort framsteg eftersom det minskar risken för återfall och höjer överlevnaden för dessa patienter avsevärt, säger Carsten Rose, verksamhetschef på onkologen vid universitetssjukhuset i Lund.
Aromatashämmare allt vanligare
I dag används trastuzumab inte enbart som monoterapi, utan ges allt oftare tidigt i direkt kombination med kemoterapi, vilket visat sig ge bättre respons och överlevnad (se LMV 12/05). När det gäller endokrin terapi, som syftar till att strypa hormonberoende tumörers tillgång på östrogen, har antiöstrogenen tamoxifen länge varit standard. På senare tid har dock aromatashämmare slagit igenom allt mer som alternativ vid behandling av denna tumörtyp hos kvinnor som passerat klimakteriet.
På den svenska marknaden finns i dag tre läkemedel som räknas till den så kallade tredje generationens aromatashämmare; anastrazol (Arimidex), exemestan (Aromasin) och letrozol (Femar). Tidigare användes denna läkemedelsgrupp främst som palliativ behandling vid metastaserad sjukdom men har allt mer börjat användas som primär adjuvant terapi.
Bättre än tamoxifen
I juni i år föreslog brittiska National Institute for Clinical Exellence, NICE, nya riktlinjer för användning av aromatashämmare. Institutet konstaterar att denna läkemedelsgrupp är överlägsna tamoxifen när det gäller att förhindra återfall och rekommenderar därför att aromatashämmare används för behandling med hormonkänslig, tidig bröstcancer hos kvinnor som passerat klimakteriet. I augusti 2006 slog även en internationell expertpanel bestående av 24 ledande bröstcancerläkare fast att aromatashämmare utgör ett effektivare behandlingsalternativ än tamoxifen för denna patientgrupp. Utlåtandet bygger på en metaanalys av materialet från sju stora studierna av aromatashämmare som gjorts på senare tid.
Vill ej höja till skyarna
Mot bakgrund av dessa studier har även alla de aromatashämmare som används i Sverige fått nya indikationer under det senaste året.
Letrozol är sedan i maj 2006 även godkänt för behandling av tidig hormonberoende sjukdom hos denna patientgrupp. I juni i år blev preparatet även godkänt för förlängd behandling av postmenopausala kvinnor med tidig hormonberoende bröstcancer som tidigare genom gått fem års behandling med tamoxifen. Även anastrozol (Arimidex) får från och med januari i år ges till patienter med tidig hormonberoende bröstcancer i hela EU-området; i Sverige gäller dock detta sedan oktober 2003. Exemestan (Aromasin) fick 2005 ny indikation för behandling av patienter som stått på tamoxifen i 2-3 år.
Svenska bröstcancergruppen, SweBcg, rekommenderar nu att aromatashämmare används rutinmässigt vid behandling av hormonreceptorpostitva tumörer hos postmenopausala kvinnor som löper hög risk att drabbas av återfall.
Jonas Bergh, professor i onkologi vid Karolinska institutet i Stockholm, har dock svårt att förstå varför denna läkemedelsgrupp höjs till skyarna. Överlevnadsvinsten för behandling med aromtashämmare har nämligen inte visats statistiskt signifikant jämfört med standardmässig tamoxifenbehandling ännu.
– Risken för återfall minskar visserligen med 20-30 procent men den absoluta överlevnaden ligger bara på runt 3-4 procent vilket fortfarande är mycket lågt. Detssutom vet vi fortfarande väldigt lite om långtidsverkningarna av de här läkemedlen, som hur de påverkar hjärta och kärl, säger Jonas Bergh.
Individanpassning på väg
Dessutom kvarstår en del frågor kring hur aromatasinhibitorerna ska användas optimalt, som hur lång behandlingen bör vara och hur effektivt en kombination av tamoxifenbehandling följt av behandling med aromatasinhibitorer är jämfört med enbart behandling med aromatashämmare. Flera studier pågår just nu för att utröna detta.
En annan behandlingsform mot bröstcancer som det forskas kring just nu är genterapi. Framför allt är det antisenseterapi med dubbelsträngat RNA som vetenskapen sätter sin tilltro till. Även inom genomics och proteomics görs allt fler framsteg. Dessa tekniker används ännu främst som diagnosverktyg men kan på sikt även göra det möjligt att individanpassa behandlingen.
Carsten Rose tror att det om 15 år kommer att finnas ett stort antal antiöstrogener som kan användas preventivt mot bröstcancer. Han förutspår även att det kommer finnas 5-10 nya ?target therapies?, målriktade terapier, som används ensamma eller i kombination med andra eller med cellgift. Men han menar också att det inte enbart med läkemedel som bröstcancer ska bekämpas.
– Alla framsteg inom läkemedelsforskningen ändrar inte på det faktum att tumörcellerna kan utveckla resistens mot dessa preparat. Vi kan inte bara angripa cancer med olika läkemedel utan att samtidigt satsa på kirurgi, strålbehandling och prevention, säger Carsten Rose.
Camilla Wernersson
Hans Starkhammar, docent och överläkare i Linköping och ordförande i Socialstyrelsens gemensamma prioriteringsgrupp för de nationella cancerriktlinjerna, ser arbetet som en del i en demokratisering av sjukvården.
– Det är inte demokratiskt idag, när det kan vara stora skillnader i handläggningen på olika sidor av en länsgräns. Vi vill uppnå en mer evidensbaserad och kostnadseffektiv vård i hela landet, oavsett var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig.
Det betyder bland annat att gradera vårdinsatser efter sjukdomens svårighetsgrad, förväntade effekter, kostnadseffektivitet och vetenskaplig evidens, och ur det ta fram prioriteringar och kvalitetsindikatorer som är gemensamma för hela landet.
Förändrad inställning
Det finns olika typer av riktlinjer idag ute i sjukvården, men oftast i form av vårdprogram nästan av kokbokskaraktär, menar Hans Starkhammar. Dessa varierar mycket, både i kvalitet och i omfattning.
– Dagens vårdprogram är inte baserade på prioriteringar. Vi vill få in en större vetenskaplig tyngd och täcka hela vårdkedjan ur alla aspekter.
Det betyder att man lyfter fram även andra kvalitetsindikatorer med andra aspekter än de rent medicinska, såsom omhändertagande, väntetider, ledtider och patientens upplevelser.
– Vi skulle kunna ha många flera indikatorer än de vi tar upp. Vi vill i dagsläget inte bygga upp nya organisationer utan strävar efter att arbeta med de nätverk och register som redan finns.
Under arbetets gång har inställningen till nationella cancerriktlinjer ute i landet förändrats. Initialt möttes arbetsgrupperna med viss skepsis. Kommentarer som ?vi har ju redan våra vårdprogram?, och ?ska det verkligen behövas? hörs inte längre.
– Idag finns det en stor enighet att man vill vara med i arbetet, och andra cancergrupper utanför de tre berörda har också velat vara med, säger Hans Starkhammar.
Börjat rycka upp sig
Riktlinjerna lyfter fram vad som ska göras och vad som inte ska göras.
– Jag tycker att vi märker skillnad redan idag. Landsting som ligger efter i tankegångarna känner att de inte mår bra av att ha ögonen på sig och har faktiskt börjat rycka upp sig.
Att uppnå full effekt tar säkert några år, tror han. De viktiga sakerna kommer däremot att gå snabbt, såsom läkemedelsanvändning, handläggning av prostatacancer och att plocka bort vissa operationsmetoder.
Riktlinjerna är nu ute på remissrunda och antas i början av december av Socialstyrelsen. Däremot har inte Socialstyrelsen något ansvar för implementeringen av riktlinjerna – det lämnas upp till sjukvårdsregionerna själva.
Henrik Lindman, överläkare på onkologen på Uppsala Akademiska sjukhus, menar att grunden till de alltmer uppmärksammade problemen inom cancervården är två explosioner.
– Dels den stora ökningen av antalet cancerpatienter, dels de omfattande nya behandlingsmöjligheterna. Allt fler patienter lever idag länge med cancer i kroppen. Det har regionerna hittills hanterat genom poliklinisering, nio av tio cancerpatienter behandlas idag i öppenvården och bara en på sjukhus. För inte alltför länge sedan var det tvärtom.
– Tillskottet av resurser har skett långsamt. Vi har därför tvingats utnyttja all luft som tidigare fanns i systemen, exempelvis minskat antalet efterkontroller för före detta bröstcancerpatienter. Men nu har vi kommit till en punkt där det krävs en samlad nationell kraftsamling kring cancervården, säger Henrik Lindman.
Denna ?vägs ände? har kanske varit allra tydligast i sikte på universitetssjukhuset i Lund. Redan 2004 tvingades klinikledningen på onkologen strama åt förskrivningen av bröstcancermedlet Herceptin, och i augusti i år beslutade sjukhuschefen Bent Christensen mot bakgrund av den snabba kostnadsutvecklingen att nya läkemedel inte får tas i bruk utan direkta avtal med sjukhusledningen.
– Syftet är inte att ta bort rätten till bästa möjliga behandling, utan att se till att avtal om finansiering alltid finns på plats, säger Bent Christensen.
Flera brister
De brister i cancervården som oftast förs på tal är de långa och geografiskt varierande väntetiderna, underkapacitet i strålbehandlingen, skiftande praxis i användningen av nya, dyra läkemedel och bristande palliativ vård.
Problembilden bekräftades med all tydlighet i Cancerfondens lägesrapport i våras.
Mef Nilbert, professor vid onkologkliniken på Universitetssjukhuset i Lund, pekar på två andra problem; bristen
på onkologer och nedprioriteringen av
det cancerpreventiva arbetet.
– Idag är cancerläkare en bristvara och onkologtätheten varierar stort i landet. Dels behövs mer förutseende på utbildningsnivån, dels skulle en nationell cancerplan kunna staka ut vad som är en rimlig nivå för onkologer per capita.
– En annan brist är de jämförelsevis små resurser som läggs på cancerprevention. Vi skulle behöva lägga mer pengar på screening, till exempel för koloncancer där det är lika effektivt som vid bröstcancer. När kommer vaccinering mot HPV igång? Cancerprevention kan också handla om arbete mot rökning och fetma, vilket även har ett stort mervärde i andra sammanhang. Alla pengar kan inte läggas på de sjuka och deras läkemedel, säger Mef Nilbert.
Tor Ekman, verksamhetschef vid Jubileumskliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, kartlade häromåret antalet onkologer per capita i landet.
– Skillnaderna är stora både mellan och inom regioner och det är ett stort problem. Specialisternas uppgift att stödja befintliga vårdkedjor blir lidande. Vi har byggt ut strålbehandlingen så apparatbrist är inget problem i Västra Götaland, men finns det inte tillräckligt med onkologer på sjukhusen blir detta istället en flaskhals inför behandlingen, säger Tor Ekman.
Ljus i mörkret
På läkemedelsfronten finns det kanske största ljuset i mörkret. Cancerområdet är ett av de områden där industrin satsat och åstadkommit mest på senare tid. Flera nya preparat med varierande effekt och innovationsgrad har introducerats (se t ex LMV 9/05 och faktaruta här intill).
Den cytotoxiska eran, då cancerläkemedlen även angrep friska celler, övergår successivt i en epok där de nya medlen istället är inriktade på specifika tillväxtfaktorer som deltar i cancercellens signalprocess (signaltransduktionshämmare). De aktiva substanserna är i många fall monoklonala antikroppar.
De flesta av nyheterna är i inledningsskedet inriktade på ovanliga cancerformer och underklasser av tumörer, snarare än breda cancerdiagnoser. Därför har företagen i många fall använt den förenklade väg till godkännande som tillskapats inom EU för särläkemedel, så kallade orphan drugs (se LMV 4/05).
På den senaste amerikanska cancerkongressen ASCO i våras presenterades dock lovande data för några bredare verkande så kallade tyrosinkinashämmare (Läs mer om den aktuella pipelinen i en senare artikel i detta temablock).
Nattmösseprat
De nya läkemedlen är förstås dyra; behandling med Herceptin mot bröstcancer kostar exempelvis omkring
350 000 kronor per patient och år. Medlens effekt i relation till kostnaden har ifrågasatts, men Henrik Lindman har sin åsikt klar.
– Den där kritiken är rena nattmössepratet. Vi har sett en mycket kraftfull positiv utveckling som lett till förlängd överlevnad för patienterna. Behandling med Herceptin vid bröstcancer är exempelvis ett av de enskilt största genombrotten på cancerområdet alla kategorier under de senaste 20 åren. Behandlingen är mycket lönsam ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.
Efter att en granskning i Dagens Medicin i fjol visat på stora skillnader i användningen av nya cancerläkemedel i olika delar av Sverige har frågan varit en politiskt het potatis. Undersökningen visade bland annat på en ungefär tre gånger större användning av den omskrivna antikroppen Herceptin i Uppsala-Örebroregionen än i Södra sjukvårdsregionen.
Homogen vård ? trots allt
Situationen har beskrivits som ett postkodslotteri på liv och död, men enligt flera av de onkologer som Läkemedelsvärlden talat med är skillnaderna inom Sverige varken förvånande eller särskilt alarmerande. Mef Nilbert menar att skillnaderna inte per definition behöver betyda orättvisor med de valmöjligheter som patienterna har idag.
– När det finns tydliga skillnader i vården på olika håll blir det extra viktigt för läkaren att tydliggöra det nationella utbudet för patienten, och i högre grad än idag låta henne själv fatta beslut.
– Visst finns det skillnader i takten man tar till sig innovationer i olika delar av landet, säger Henrik Lindman.
– Detta leder till vissa skevheter, men ändå är cancervården i Sverige väl fördelad och jämställd jämfört med de flesta andra länder. Titta till exempel på USA, där kan man tala om skillnader. Väntetiderna är det som skiljer mest mellan regionerna i Sverige och det är ett reellt problem.
– Man kan se geografiska skillnader i användning av läkemedel men jag tror inte att tolkningarna av de nya behandlingsmöjligheterna skiljer sig åt. Det handlar mer om att man på olika håll är olika snabba på att anamma nyheter, säger Mef Nilbert.
Många vill se nationell plan
I flera andra länder har nationella cancerstrategier alltså harmonierat den nationella användningen av nya läkemedel i högre grad än i Sverige. Många menar att det är hög tid för en sådan kraftsamling i Sverige.
– Absolut, inte minst mot bakgrund av de problem som finns och de regionala skillnaderna. Frågan borde vara helt okontroversiell, säger Mef Nilbert.
Tor Ekman vill se en bred översyn av hela vårdkedjan.
– Cancervården i min region, Västra Götaland, kan liknas vid en mosaik. Visst händer det att patienter hamnar mellan stolarna. Vad som behövs i en cancerplan är en klarsynt identifiering av bristområden, en plan för åtgärder av dessa, tydliggöranden av ansvarsområden, anvisande av ekonomiska medel och en plan för uppföljning av vidtagna åtgärder.
– WHO har satt upp tydliga anvisningar för hur nationella cancerplaner bör struktureras, så vad en sådan bör innehålla är en icke-fråga.
Skillnaden jämfört med de riktlinjer som Socialstyrelsen nu utarbetar för tre cancertyper är stor, menar han.
– Riktlinjer är till intet förpliktigande, men en nationell cancerplan skulle vara avsevärt skarpare. Motsvarigheter bör också kunna skapas för andra områden där kostnaderna skenar, exempelvis RA-vården.
Från högsta politiska håll har intresset för en nationell plan hittills varit svalt med hänvisning till sjukvårdens regionala självstyre.
Vårdminister Ylva Johansson tycks dock på sistone ha mjuknat inför opinionstrycket från professionen, patientföreningarna, den politiska oppositionen med flera, och deklararat att hon vill se en större nationell likvärdighet i cancervården. Hon har därför bland annat gett Socialstyrelsen uppdraget att utreda cancervården (se faktaruta här intill).
Cancerexperternas förmåga att ta till sig innovationer i form av nya läkemedel och göra dessa tillgängliga för patienterna varierar alltså i landet. Men hur klarar sig Sverige i en internationell jämförelse?
Enligt en uppmärksammad kartläggning som presenterades för EU-parlamentet i fjol (se LMV 9/05) ligger Sverige i den europeiska mittfåran vad gäller introduktionstakten för nya läkemedel, efter snabba länder som Frankrike och Tyskland men före exempelvis Storbritannien. Enligt undersökningen har Danmark och Norge ? länder som utarbetat nationella cancerplaner ? de facto gått förbi Sverige vad gäller snabbt införande av nya terapier.
– Men vi ligger ändå relativt bra till. Teknologiskt och läkemedelsmässigt ligger vi fortfarande före Danmark och Norge, och ungefär jämsides med Finland, säger Henrik Lindman.
Richard Bergström, vd, Lif:
– Äntligen kommer Apoteket till skott med detta! Nu använder vi fördelarna av ett sammanhållet system och förbättrar tillgängligheten – och därmed sannolikt även följsamheten. Och det blir möjligen billigare i längden. Det är ett missförstånd att Lönnberg utreder om vi skall ha distanshandel. Han utreder vad de juridiska följderna blir av att det införs.
Lars Gustafsson, ordförande i Läksak, SLL:
– Det kan vara bra att kunna beställa läkemedel via telefon eller internet, men det är inte okomplicerat att leverera receptbelagda läkemedel direkt hem i brevlådan. Det är inte medicinskt säkert – barn eller obehöriga kan komma över läkemedel och det är uteslutet för narkotiska läkemedel. Det vore möjligt med leverans till hemmet med bud och med krav på legitimation.
Emma Sabelström, ordförande i Farmacevtiska studentkåren, Uppsala:
– På denna fråga ser jag tydligt två aspekter. Mycket positivt är att tillgängligheten av läkemedel ökar, vilket framförallt är viktigt för glesbygden och patienter som av olika skäl har svårt att ta sig till ett apotek. Dock försämras den personliga kontakten mellan patienten och dess farmacevt. Därmed försvåras möjligheten att fånga upp fall där komplikationer uppstått. Om denna läkemedelsdistribution används är det ytterst viktigt att följa upp patienterna i hemmet.
Jane Ahlqvist Rastad, Läkemedelsverket:
– Läkemedel direkt i postlådan innebär fördelar för många liksom möjligheten till överblick över medicinanvändningen via internet. Risken för att läkemedel som skickas per post kommer i händerna på fel person, till exempel barn, finns och jag förstår Ylva Johanssons kritik om att man kunnat invänta den pågående utredningen.
Mikael Hoffman, ordförande i läkemedelskommittén, Östergötland:
– Det är bra att Apoteket underlättar för sina kunder. Varför ska en person med behov av samma läkemedel över många år behöva gå till ett kanske avlägset beläget apotek var tredje månad? Det gäller oavsett monopol eller ej. Riskerna är betydligt överdrivna. Den stora risken med distributionen av läkemedel är de burkar och flaskor som lätt tillgängligt för familj och gäster står huller om buller i alla badrumsskåp.
Lena Westin, Konsumentinstitutet Kilen:
– Tillgänglighet i all ära, men vi tycker det är synd att Apoteket inte tydligare lyfter fram den farmacevtiska kompetensen som ett led i patientsäkerheten. Satsningen slår undan viktiga argument för monopolets bevarande, som information, kompetens, kunskap och personligt bemötande. En bipacksedel är bra, men långt ifrån tillräcklig.
Bland annat pågår konferenser för beslutsfattare inom kommuner och landsting.
– Meningen är framförallt att läkemedelsanvändningen ska bli mer ändamålsenlig för de äldre, säger Gabriella Kollander Fållby, som har övergripande ansvar för arbetet med äldres läkemedelsanvändning på SKL.
I höst initierar förbundet även projektet SÄLMA, Säker läkemedelsanvändning för en bättre livskvalitet hos äldre, som vänder sig till vårdlag i kommuner, landsting och offentligt finansierade privata vårdinrättningar. Vårdlagen ska, för att få delta, bestå av tre till fem personer och minst en ska vara läkare.
SKL arbetar även med att samla in information om hur läkemedelsgenomgångar bedrivs i olika delar landet.
– Vi försöker fånga in hur vanligt det är med läkemedelsgenomgångar. På så vis får vi en bild av om vi behöver stimulera till fler, säger Gabriella Kollander Fållby.
I fjol etablerades Socialstyrelsens nya databas över uthämtade läkemedel. Registret innehåller fullständiga personnummer i krypterad form. Det innebär att helt nya möjligheter öppnas för läkemedelsepidemiologisk forskning.
Läkemedelsvärlden har som första tidning tagit del av statistik för det första året registret varit i bruk.
Det visar sig bland annat att nästan 35 procent av alla män över 75 år och över 40 procent av alla kvinnor över 75 år har hämtat ut mer än tio olika mediciner det senaste året.
– Det är oroande för det tyder på en omfattande polyfarmakoterapi, säger Ulf Bergman, professor i klinisk farmakologi på Huddinge universitetssjukhus.
I den så kallade Jämtlandsstudien har forskare sedan 1970-talet kunnat följa cirka 17 000 av Jämtlands invånares läkemedelsanvändning på individnivå. Ulf Bergman påpekar att 17 000 personer kan vara en ganska liten population för att studera ett visst läkemedel, men att uppgifterna därifrån ändå stämmer ganska bra med de nya siffrorna från Socialstyrelsens register.
– Vi är vana vid att se ungefär de här resultaten från Jämtlandsstudien. Men nu har vi det svart på vitt. Slutsatsen är att läkemedelsanvändning snarare är regel än undantag i befolkningen.
Han menar att registret, för att komma till större användning, måste göras mer tillgängligt för sjukvården.
Också Björn Wettermark, på Apoteket och Läkemedelscentrum i Stockholms läns landsting anser att de insamlade uppgifterna bör bli mer tillgängliga för vården.
Han har, tillsammans med Socialstyrelsen och kollegor från Svensk Läkemedelsepidemiologisk Förening, undersökt data under det första halvåret registret varit i bruk.
– Intressant är att så pass stor andel äldre, över 20 procent av männen och över 25 procent av kvinnorna över 75 år, tagit mer än tio olika sorters läkemedel under ett halvår, säger han.
Björn Wettermark betonar att det faktum att ett visst antal personer tar ut många läkemedel under en period inte säkert innebär att de tar alla läkemedel samtidigt. En djupdykning i registret kan däremot visa hur mediciner kombineras.
Kan användas till mycket
Han också har kartlagt vad registret kan komma att användas till – och det är mycket.
– Det är en guldgruva om man använder det på rätt sätt.
Bland annat kan man ta reda på i vilken ordning läkemedel mot en viss sjukdom vanligtvis sätts in och kartlägga hur pass vanligt det är med skadliga läkemedelskombinationer och biverkningar.
Samkörs registret med andra hälso- och sjukvårdsdatabaser är möjligheterna nästan outtömliga. Redan idag ligger flera studier i startgroparna.
Andrejs Leimanis, som ansvarar för registret på Socialstyrelsen, tror att antalet undersökningar kommer att öka drastiskt när uppgifter från fler databaser för 2005 finns sammanställda.
– Ännu har det inte riktigt vaknat. Många nöjer sig fortfarande med statistik från Apoteket och landsting. Vi väntar på att utfallsregister, som cancerregistret och medicinska födelseregistret, kommer ifatt.
– Och när registret för dödsorsaker för 2005 finns tillgängligt kommer antalet forskningsprojekt öka dramatiskt, spår han.
Många fallgropar
Björn Wettermark understryker betydelsen av att databasen används på rätt sätt. Det finns många fallgropar och det är lätt att gå vilse. Att mer än 75 procent av alla kvinnor har hämtat ut minst ett läkemedel under ett år betyder inte att så många har använt minst ett läkemedel.
– Ibland hämtar personer ut mediciner utan att använda dem. Och så finns det läkemedel som används men inte hämtas ut på apotek. Det kan vara preparat som beställs över internet eller så kan ?snälla? släktingar ge bort läkemedel.
– Dessutom finns enbart preparat som är receptbelagda med i registret.
Det är Region Skåne, Stockholms Läns Landsting och Västra Götaland som nu samverkar för att utveckla en databas och en ordinationsmodul som ger vården, apoteken och patienter samlad information om vårdtagares läkemedelsanvändning.
Bengt Sjöborg, projektkoordinator från Läkemedelscentrum i Stockholms läns landsting, räknar med att arbetet ska vara färdigt år 2010. Då ska patienter nå informationen via internet, medan vården och apoteket har särskilda datorlösningar.
Redan under hösten kommer de första piloterna igång. Via ordinationsmodulen ska läkare kunna hantera Apodos-ordinationer och de ska få tillgång till läkemedelsförteckningen.
Bengt Sjöborg menar att det är viktigt att information är enkel att nå.
– Erfarenhet från andra länder visar att läkemedelsförteckningar måste vara mycket lättillgängliga för att de ska användas av läkare. Med ordinationsmodulen får läkarna direkt tillgång till listorna via patienternas journaler istället för att gå via apotekets system.
Samlad information om patienters läkemedelsanvändning har länge varit efterfrågad inom vården.
– Patienter besöker olika avdelningar och enheter och i varje journal lagrar man bara vad som skett på just den enheten där journalen är skriven. Läkarna får då ingen överblick, säger Bengt Sjöborg.
Med den nya tekniken blir det förhoppningsvis ändring på det. Till skillnad från läkemedelsförteckningen ska ordinationsmodulen även innehålla information om vilken läkare som ordinerat en viss medicin för att den doktor som tar del av journalen ska veta vart han eller hon ska vända sig med eventuella frågor. I systemet ska samtliga ordinationer, inte enbart läkemedelsförteckningen, ingå så att även framtida uttag framgår.
Till att börja med kommer projektet att drivas i de tre stora landstingen, men det kan komma att utvecklas till ett nationellt system för elektroniska journaler.
I studien ingår de 25 EU-länderna och Schweiz som jämförts utifrån 27 olika faktorer, varav fyra behandlar läkemedel.
Tillgång till läkemedelsinformation, subventionsgrad, hur snabbt nya läkemedel introduceras och hur snabbt nya cancerläkemedel introduceras rangordnas på en skala ett till tre, där tre är högsta poäng.
Det visar sig att Sverige är snabbt på att introducera nya preparat. För ett index på tre får det inte ta mer än 120 dagar från det att ett preparat registrerats till dess att det inkluderas i subventionssystemet, vilket svenska myndigheter lever upp till. Vi får också högsta poäng för information till allmänheten.
– Att Patient-FASS finns tillgängligt på nätet gör att Sverige med råge uppfyller vad som krävs för att få högsta betyg. För ett betyg på tre krävs att det finns något i stil med Patient-FASS lätt åtkomligt för allmänheten, säger Oscar Hjertqvist på Health Consumer Powerhouse.
När det gäller att introducera nya cancerläkemedel är Sverige inte lika kvickt som när det gäller läkemedel i allmänhet. Till grund för den rankningen ligger en studie av Nils Wilking och Bengt Jönsson vid Karolinska institutet.
En anledning till att vi inte är lika snabba på att introducera onkologiska preparat kan vara att dessa ofta ges på sjukhus, menar Nils Wilking.
– Många cancerläkemedel är dyra per patient. De är ofta sjukhusprodukter, inte receptförskrivna, och hamnar då på en sjukhusbudget och är utsatta för besparingar utifrån det perspektivet.
I Europa är det stora skillnader för hur lång tid det tar innan nya onkologiska preparat når patienter. Länder som är särskilt alerta med att introducera nya cancerläkemedel är bland annat Österrike och Schweiz.
Regionala skillnader
– Problemet i Sverige är att det är enormt stora regionala skillnader. Några regioner använder sig av vissa nya läkemedel i väldigt låg omfattning. Man kan diskutera om det förekommer en överanvändning av cancerläkemedel, men generellt är det nog fråga om en underanvändning, säger Nils Wilking.
För att mäta subventionsgraden, där Sverige ligger på medelnivå, har Health Consumer Powerhouse använt sig av nationella siffror som sedan stämts av med experter och patientföreträdare i respektive land för att undersöka om de är korrekta.
Förutom läkemedel tar indexet upp väntetider, patienträttigheter, medicinska resultat och systemets generositet och tillgång till vård.
Sverige hamnar i topp för de medicinska resultaten, men väntetiderna är långa och i flera avseenden har vi bristande patienträttigheter.
Frankrike, följt av Holland, är det land som har konsumentvänligast sjukvård enligt rapporten. Vad det gäller läkemedel hamnar dock Frankrike efter Sverige i rankningen.
Enligt en ny studie (Eur J Clin Pharmacol (2006) 62: 675-680) från Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, finns en korrelation mellan högre antibiotikaanvändning och lägre ohälsotal i samma kommun. Dessutom är användningen av blodtryckssänkande läkemedel, i form av diuretika, kalciumantagonister och betablockerare, lägre i kommuner med en hög användning av antibiotika. Någon sådan koppling sågs inte med ACE-hämmare eller statiner.
En möjlig koppling mellan infektion och koronar hjärtsjukdom har diskuterats och studerats, framför allt infektioner med Chlamydia pneumoniae samt primär- och sekundärprevention med makrolidantibiotika vid ischemisk hjärtsjukdom, dock utan någon större framgång.
Författarna menar att studien inte befäster något samband men att den kan vara hypotesgenererande inför kommande studier.
Studien finns att läsa i sin helhet via länk på Nepis hemsida, www.nepi.net.
Idag kan den som vill ta del av sin läkemedelsförteckning, en lista över de läkemedel man hämtat ut på recept under de senaste femton månaderna. Listan kan antingen hämtas på apotek eller med e-legitimation via internet.
Bengt Åstrand, utvecklingschef på Apoteket AB, berättar att cirka 200 personer hämtar ut sina läkemedelsförteckningar varje vecka på apoteken. På nätet tar cirka tusen personer varje dag del av sina medicinuttag.
Siffran skulle kunna vara betydligt högre både för hur många som hämtar ut på apoteket och över internet om Apoteket valt att marknadsföra läkemedelsförteckningen.
Men Bengt Åstrand säger att det inte är något primärt uppdrag för företaget att göra det.
– Vårt uppdrag är att tillhandahålla registret på ett säkert och smidigt sätt. Vi har inte till uppgift att driva någon stor marknadsföringskampanj om det här och vi kommer nog inte att göra det heller, säger han.
Har femdubblats
Han berättar att Apotekets kampanj för hemleveranser har medfört att fler hämtar sina förteckningar via nätet.
– Vi har sett att antalet femdubblats de senaste veckorna. I och med att människor skaffar e-legitimation och går in på vår webbsida för att få hemleveranser kan de också få del av sina läkemedelsförteckningar.
Tidigare har Läkemedelsvärlden rapporterat om svårigheter för läkare att få tillgång till läkemedelsförteckningarna. I de pilotprojekt som pågår har det förekommit tekniska problem och det finns ingen exakt plan på när listorna ska vara fullt tillgängliga för vården.
