Månads arkivering maj 2006

Den 17 september är det dags att återigen välja riksdagsledamöter. Om läkemedel blir en stor valfråga återstår att se ? även om vi som dagligen arbetar med frågorna anser det som självklart.
Just därför lyfter jag här fram de nio viktigaste läkemedelsfrågorna för den kommande regeringen:

Ökad tillgänglighet på läkemedel, inte bara genom Apotekets ?bättre? öppettider och postleverans av läkemedel, utan genom fler försäljningsställen. Även om förbättringar kan skönjas så liknar monopolet McDonalds mantra ?Have it our way?. Det som istället vore önskvärt är Burger King som mer jobbar enligt devisen ?Have it your way?.

Rationell läkemedelsanvändning, genom ett nationellt institut. Kalla det Cerla eller Nepi eller vad som helst, men ett institut med rejäla resurser med ett nationellt ansvar att dokumentera hur vi använder våra läkemedel. Som dessutom har mandat och pondus att komma med förslag till förändringar och förbättringar.

En läkemedelsjournal som följer patienten i hela landet och som alla har tillgång till. Det ökar säkerheten och ger alla professioner en samlad bild. Och det är inte integritetskränkande bara för att allt samlas på ett ställe. Kan Apoteket lagra alla recept elektroniskt och till hösten ge oss tillgång till dem via webben borde detta inte vara något problem.

Klinisk farmaci införs i svensk sjukvård på alla nivåer i hela landet, i kombination med en nationell läkemedelsjournal. Farmacevter ska samarbeta med och avlasta läkare, som i Storbritannien. Alla pilotprojekt visar att det fungerar och ger vinster i form av en bättre läkemedelsanvändning.

Svensk läkemedelsforskning behöver en reell förstärkning, genom ökade anslag till och bättre villkor för de medicinska fakulteterna. Det gagnar både universiteten, svensk läkemedelsindustri och svenska patienter. Underlätta också fakulteternas samarbete med industrin och ta bort ?dolda? skatter och avgifter.

Läkemedels säkerhetsaspekter måste utvärderas bättre. Inrätta en organisation som har till uppgift att följa och utvärdera säkerheten efter att produkterna har lanserats. Denna ska vara skild från Läkemedelsverket men kan vara samma som det andra löftet ovan.

Forskning måste åter bli en integrerad del av svensk sjukvård. Återskapa de goda möjligheterna som tidigare fanns att bedriva kliniska prövningar i svensk sjukvård och avsätt tid i personalens schema för sådant arbete. Det måste också bli meriterande för svensk hälso- och sjukvårdspersonal att bedriva ett aktivt forskningsarbete.

Ökad öppenhet inom industrin genom att industrin verkligen offentliggör alla studier och gör det lätt för alla att hitta informationen.

Nyttan med läkemedel måste göras tydligare, genom en informations- och utbildningskampanj mot allmänheten om den positiva potential som läkemedel faktiskt innebär för vårt samhälle. Det fokuseras för mycket om risker, biverkningar och kostnader – och för lite om de botande och lindrande effekterna.

Jag lovar att återkomma om fyra år och bocka av vad som gjorts och tjata om det som inte gjorts.

Vilka är de tre viktigaste åtgärderna för en bättre följsamhet?

Paul Hjemdahl, professor klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
– Avgörande är kommunikationen mellan förskrivaren och patienten i förskrivningsögonblicket. Patienten måste förstå hur och varför behandlingen skall genomföras och måste själv vara intresserad av att den genomförs på ett bra sätt. Uppföljningen kan ofta bli bättre genom att förskrivaren vid återbesök intresserar sig för behandlingen – har det varit några problem? Har målen med behandlingen uppnåtts? Behöver något ändras? Compliancehöjande rutiner och hjälpmedel kan bidra, men löser inte problemet.

Carina Jansson, ordförande, Farmaciförbundet
– Vid flera expeditioner av samma verksamma substans ska samma generika expedieras för att undvika felanvändning. Ett andra förslag är att öka antal individuella dosförpackningar. Detta ger säkrare hantering av läkemedel för patienter med många olika läkemedel. Och det tredje att öka dialogen med patienterna om hur läkemedlet fungerar och hur det ska användas för att få önskad effekt. Apotekspersonalen måste också bli mer proaktiva, inte minst när läkemedlet distribueras en annan väg än över apoteksdisken.

Jane Ahlqvist-Rastad, informationsläkare, Läkemedelsverket
– Mera tid för information och diskussion om läkemedels risker och nytta vid besök i sjukvården skulle vara värdefullt. Informationen i bipacksedlarna borde innehålla ett avsnitt om risker och nytta med behandlingen, nu fokuseras på biverkningar som sannolikt skrämmer patienterna. Och så vore det önskvärt med en balanserad information i media om läkemedelsbiverkningar!

Richard Bergström, vd Läkemedelsindustriföreningen
– I grunden handlar det om att motivera patienterna. Dagens information och bipacksedlar handlar mest om problem. Dessutom borde samtalen på apoteken syfta till att motivera och mindre till att varna om problem. Slutligen bör vi kunna använda det elektroniska receptregistret och Kundcentrum till att aktivt följa upp när läkemedel inte hämtas ut.

Stefan Carlsson, vd Apoteket
– Grunden till en god följsamhet är en motiverad patient. Det blir man i första hand hos förskrivaren men även apoteket kan här göra en insats. Vid apoteksdisken sker en muntlig dialog kring läkemedlens användning men den kan säkert utvecklas och kanske mer fokusera på just motivationen till att fullfölja den avsedda läkemedelsanvändningen.
Genom att nyttja de nya instrument som nu är under utveckling för en bättre överblick av individens läkemedelsanvändning; läkemedelsförteckning, läkemedelsgenomgångar och läkemedelsprofiler får kunden/patienten, förskrivaren och apoteket möjlighet till att optimera läkemedelsnyttan där följsamheten är grundläggande.
Kunder/patienter som inte riktigt själva klarar sin medicinering måste få ett bättre stöd och hjälp till exempel genom dosdispensering.

I höst ska samtliga svenska apotek kunna lagra kundernas recept digitalt. Det ska i fortsättningen räcka med en legitimation för att få ut de läkemedel man behöver – på vilket apotek som helst i landet. Tjänsten testas just nu i Norrbotten.

– Kunderna kommer att få helt nya möjligheter att få en överblick över sina läkemedel, samt en bättre tillgänglighet, säger Apotekets vd Stefan Carlsson.

På apoteket kan man få en utskrift av recepten, men man kan också ringa till Apotekets kundcentrum och via en kod få receptlistan uppläst. Till hösten ska kunderna också kunna överblicka samma information på internet.

Till den nya tjänsten ?Mina läkemedel? kommer Apoteket att koppla en rad nya tjänster, såsom läkemedelsinformation, rådgivning om hälsa och läkemedel, beställningar med mera. Säkerheten garanteras med hjälp av e-legitimation, en lösning som många banker och även Skatteverket använder.

Smutskastning

Konsumentverkets tidning Råd & Rön ägnar fyra sidor i aprilnumret åt att okritiskt och entusiastiskt referera en rapport (Corporate Social Responsibility in the pharmaceutical sector), som är starkt kritisk till läkemedelsföretagen. Inom EU sägs att konsumentreklam för receptbelagda läkemedel förbjuden men här ?? uppvaktas läkare flitigt av läkemedelssäljare eller ‘representanter’.?. Inte ett ord om de etiska överenskommelser som har träffats mellan sjukvårdhuvudmännen och LIF. Bristen i läkemedelskontrollen är skrämmande ?? tonvikten vid godkännande läggs på om medicinen överhuvudtaget fungerar och inte på hur säker den är?. Därmed fick Läkemedelsverket betyg på sina ansträngningar. En redogörelse för uppföljare till originalläkemedel slutar med att de ?? kan godkännas även om de varken är säkrare eller bättre, men kanske ändå dyrare??. Påståendet är ett hån mot LFN:s arbete.

Rapporten har betygsatt 17 läkemedelsföretag utifrån säkerhet, innovation, preparat för u-länder, miljö och arbetsförhållanden samt marknadsföring och öppenhet. Ingen hänsyn tas till hur många produkter företagen lanserat eller inom vilka terapiområden. Toppbetyg, Godkänt och Bottenbetyg utdelas ungefär som i dagspressens kräfttester.

Råd & Rön återger dessutom mediciner, som förknippas med allvarliga risker: SSRI, COX-2-hämmare, kalciumantagonister, statiner, antipsykotiska medel samt medel mot ED. Är det inte bättre att sjukvården svarar på underrubriken Vågar du lita på medicinen än att okommenterat skrämma patienter i terapi? Tidningen har under åren gjort mycket bra genom att redovisa tester för elvispar och liknande. Fortsätt med det men lämna läkemedelsområdet utanför, eftersom kompetens för detta saknas.

Full effekt

Generikareformen från 2003 har uppskattningsvis sparat närmare 1 miljard per år. Besparingen dras dock med okända kostnader i form av dålig följsamhet, dubbelmedicinering och bytesbiverkningar orsakade av patientens vinglande mellan olika varumärken. Detta kan åtgärdas på två sätt. Läkaren väljer ett generikum, och signerar på receptet ?Får ej bytas ut?. Eller genom att Apoteket vid varje förnyelse frågar om kunden vill stå kvar på förskrivningen och eventuellt betala mellanskillnaden till det för dagen billigaste generikat. Det rör sig oftast om några kronor. Bägge åtgärderna kräver dock att apoteket har många generikasynonymer i lager, så att kunden slipper komma tillbaka efter 24 timmar. Om, apoteket alltid ställde frågan och utökade sitt lager skulle arbetet för ett friskare Sverige ta flera kliv framåt.

Enligt WHO:s talesman i Geneve, Timothy Evans, visar en ny studie i USA att sju av tio läkare känner osäkerhet gällande de läkemedel de förskriver. Läkarna uppger som orsak turerna kring bland annat smärt- och reumaläkemedlet Vioxx (rofecoxib), som drogs bort från marknaden 2004 efter ökad risk för hjärtinfarkt och stroke.

En registreringsplattform hos WHO skulle i det fallet ha kunnat påverka händelseförloppet, menar Timothy Evans, då biverkningar av rofecoxib snabbare skulle ha blivit offentliga och informationen mer lättåtkomlig för alla, inklusive allmänheten.

Informationen i WHO:s portal ska innehålla all betydelsefull information, utifrån en checklista på 20 punkter, gällande samtliga läkemedelsprövningar världen över från den tidpunkt de inleds. Utöver att portalen bidrar till en större öppenhet, minskar den dessutom risken för att studier dupliceras. Den ska vara öppen även för allmänheten.

Mats Halldin, läkare som forskar på metabola syndromet vid Karolinska Institutet i Solna, säger att livsstilsförändringar utgör grunden för att förebygga hjärtkärlsjukdom.
– Med hjälp av motion kan ett måttligt förhöjt blodtryck sänkas minst fem mm Hg. Samtidigt påverkar fysisk aktivitet flera andra riskfaktorer. Därför ger ofta träning en betydelsefull sammantagen riskminskning för många sjukdomar.
Exempelvis är viktnedgång, ökad insulinkänslighet och sänkta blodfetter några av de fördelar som rörelse medför.
Mats Halldin menar att fysisk aktivitet i preventivt syfte många gånger kan vara lika effektivt som läkemedel inte minst för att så många olika faktorer påverkas.

Motion på recept
Trots vetskapen om livsstilens inverkan på hjärtkärlsjukdom är det svårt att bryta mönster. För att aktivera människor har det blivit vanligt att motion skrivs ut på recept av till exempel sjuksköterska, läkare, sjukgymnast eller dietist. Idag används konceptet i alla landsting och på ungefär hälften av landets vårdcentraler.
Magdalena Jacobson och Matti Leijon, på Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland, har utvärderat fysisk aktivitet på recept i regionen. Förskrivning av motion sker på alla vårdcentraler i länet och har visat sig vara framgångsrikt.
– Över hälften följer ordinationen och en femtedel är aktiva på något annat sätt än den som ordinerats. Aktivitetsnivån har ökat, säger Magdalena Jacobson.
Hon berättar att i Östergötland ordinerades motion på recept redan 1985.
– Fast då skedde det på enstaka vårdcentraler. Det var i samband med projektet Sätt Sverige i rörelse år 2001 som kunskapsunderlaget Fyss togs fram.
Fyss, Fysisk aktivitet i sjukvårdsprevention och sjukvårdsbehandling, kan sägas vara en motsvarighet till Fass, men beskriver istället hur fysisk aktivitet bör ordineras.
Att förskriva rörelse kan, precis som när det gäller läkemedel, innebära risker. En person som till exempel drabbats av hjärtinfarkt bör inte utsättas för alltför stora påfrestningar. Det är därför viktigt att förskrivaren har tillgång till en kunskapsbank.

Rimligt med subvention
För att förebygga hjärtkärlsjukdom med hjälp av rörelse och motion är det särskilt gynnsamt att engagera stora muskelgrupper, berättar Mats Halldin.
– Att simma, jogga eller cykla är ofta lämpliga aktiviteter.
Med motion på recept får patienterna och läkarna något konkret att arbeta med, menar han.
I vissa landsting subventioneras aktiviteter som är förskrivna, men inte i alla.
Liselotte Schäfer Elinder, enhetschef för mat och fysisk aktivitet vid Statens Folkhälsoinstitut, anser att det vore bra om fler landsting subventionerade motion på recept. Med tanke på att fysisk aktivitet som förskrivs ofta kompletterar och ibland ersätter läkemedelsbehandling tycker hon att det vore rimligt.

Handlingsplan för bättre hälsa
I februari 2005 presenterade Folkhälsoinstitutet ett underlag till en handlingsplan med 79 punkter för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Regeringen har ännu inte skjutit till pengar för att genomföra åtgärderna. Ändå arbetas det redan, bland annat inom kommuner, statliga myndigheter och näringsliv, med ungefär hälften av förslagen.
En reglering av kosten brukar kunna sänka blodfetterna en halv mmol/ liter för en enskild patient. Det är visserligen inte mer än den effekt som uppnås endast via startdosen av många läkemedel. Å andra sidan finns det fakta som talar för att kostförändringar rejält borde kunna påverka den riskfaktor som höjda blodfetter innebär.
I Japan där maten innehåller mycket fisk och ris, men är fattig på kolesterol är det genomsnittliga totalkolesterolet endast tre mmol/liter. I Sverige är motsvarande värde 5,5.

Borde behandla mer
Annika Rosengren, professor i medicin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra i Göteborg, menar att den enklaste livsstilsförändringen för att förebygga hjärtkärlsjukdom är att undvika tobak.
– Ur hälsosynvinkel finns det inga fördelar med rökning.
Hon anser att livsstilsförändringar bör få en större roll vid behandling, men också att läkemedel i vissa fall bör användas mer.
– Det mesta talar för att vi inte behandlar högt blodtryck med mediciner så mycket som vi borde göra. Men hjärtkärlsjukdom är livsstilsbetingat och om vi alla levde på ett annat sätt skulle vi inte behöva så mycket läkemedelsbehandling.

På frågan om vilken som är den mest betydelsefulla riskfaktorn för hjärtsjukdom och stroke berättar han att han just blivit uppringd av en kollega som ville ha tips om att lägga upp ett symposium om riskfaktorer.
– Jag föreslog att hon skulle bjuda in olika experter. De skulle alla få argumentera för vilken som är den största riskfaktorn. En skulle argumentera för högt blodtryck som farligast, en annan för diabetes, en tredje för höga blodfetter och en fjärde för rökning, säger han och skrattar.
– Till slut skulle de komma fram till att alla är lika viktiga.
Hans förhoppning är att nyhetscentrumet på internet, som sjösattes tidigare i år, ska öka medvetenheten om detta.
– En patient som har diabetes behandlas för sin sjukdom, men måste också få hjälp att bland annat sänka kolesterolet, minska sin vikt och sänka blodtrycket ytterligare för att hjärtkärlsjukdom ska kunna undvikas.