Månads arkivering april 2006

Då kan den som antingen har en apotekarexamen eller en farmacie magisterexamen läsa en breddmagister, en ett år lång påbyggnadsutbildning, i klinisk farmaci vid Uppsala universitet. Tjugo platser väntar på att bli fyllda.
– Intresset har varit stort och många har hört av sig, säger Anna Finquist vid Uppsala universitet.
Arbetet som klinisk farmacevt innebär bland annat att göra läkemedelsgenomgångar på sjukhus eller i primärvården och att utbilda andra yrkesgrupper inom vården om läkemedel.
Idag ingår tio poäng klinikorienterad farmaci som valbar kurs i Apotekarprogrammet i Uppsala. Lunds universitet ger också en kortare kurs i ämnet. Farmacevter som har velat ha en fylligare utbildning har varit tvungna att söka sig utomlands.
Ulrika Gillespie som tillsammans med Anna Finquist arbetar med påbyggnadskursen har läst en magisterexamen i Skottland och har även arbetat där. Hon berättar att det framförallt är i engelskspråkiga länder som farmacevter är delaktiga i sjukvården.
– När jag arbetade i Storbritannien och såg vilken självklar roll apotekarna har inom vården kändes det konstigt att det är annorlunda här. Där finns en apotekare på varje avdelning och även inom primärvården finns farmacevter.
Den brittiska utbildningen utgör modell för den svenska.
– Vi följer till stor del deras upplägg och vi kommer att ta hit skottar som hjälper oss det första året.

Positivt klimat
Kursen ska bland annat innehålla tio poäng projektarbete och tio poäng praktik. Studierna är delvis på distans så att personer från hela landet kan delta.
Många farmacevter menar att deras kunskap inte tas tillvara inom vården fast Anna Finquist tror inte att utbildningen kommer att leda till mer outnyttjad kompetens.
– Det har diskuterats ifall det finns en risk att personer utbildas och att det sedan saknas arbeten, men jag tror att sjukhusen kommer att anställa fler farmacevter i framtiden. Idag finns inte så många tjänster. Men för att det ska kunna utvecklas behövs välutbildade kliniska farmacevter som driver utvecklingen framåt. Och klimatet har blivit mer och mer positivt medan jag har arbetat med det här.
Farmacevter som arbetar på kliniker idag har antingen studerat utomlands eller själva fått anpassa sina kunskaper till sjukhusmiljön.
En av de första apotekarna som började att arbeta som klinisk farmacevt i Sverige är Anne Hiselius på länssjukhuset i Jönköping. Hon välkomnar den nya magisterkursen.
– Vi är ganska många som är självlärda. Den teoretiska kunskap som jag har tillägnat mig genom att arbeta tio till femton år kanske man skulle kunna lära sig på ett år i en utbildning. Vi som prövat oss fram bör vara delaktiga som handledare åt studenterna så att vår kunskap kommer till nytta.

Pedagogisk kunskap krävs
Hon hoppas att kursen till stor del kommer att förläggas till vården så att den praktiska kompetensen betonas.
– En apotekare som kommer in i vården och ser en möjlighet att förbättra en patients läkemedelsbehandling vill göra det genast, men läkare och sjuksköterskor som är ovana vid kliniska farmacevter kan ha svårt att ta till sig rådet. I framtiden då vården är mer van vid att arbeta med farmacevter kanske man inte behöver vara så försiktig. Men de som arbetar idag måste ha pedagogisk kunskap och inte bara teoretisk.
Förutom länssjukhuset i Jönköping har de skånska sjukhusen, framförallt Helsingborgs lasarett, varit mest framåt med att använda kliniska farmacevter. Men sjukhusledningen för Helsingborgs lasarett vill inte satsa mer pengar och ibland har det skurit sig mellan farmacevter och läkare.
Ulrika Gillespie är ändå övertygad om att utvecklingen mot mer farmacevtisk kompetens på sjukhusen kommer att fortsätta. Nyligen bifölls en motion från kristdemokraterna att anställa farmacevter inom vården i Stockholm. Och på Akademiska sjukhuset i Uppsala, där Ulrika Gillespie och Anna Finquist arbetar, ska antalet farmacevter på klinikerna fördubblas från fyra till åtta nästa år.
– Om man tänker på patientens bästa kommer det här att utvecklas. Läkarna kan diagnostisera och vi kan läkemedel. Idag är det så komplicerade behandlingar att man måste hjälpas åt. Men vi måste tänka på att vara smidiga i vår relation med läkare, säger hon.

Universiteten bör samarbeta
På apotekarutbildningen i Göteborg finns inga planer på att skapa en breddmagister i klinisk farmaci eller att ta in ämnet som valbar kurs. Anders Carlsten, ledamot i programkommittén för apotekarprogrammet i Göteborg och forskningschef på Apoteket AB, är positiv till Uppsalas initiativ. Han menar att universiteten bör samarbeta.
– Jag tror att det blir en succé i Uppsala, men vi får avvakta och se hur många som söker till kursen där och hur många som får jobb efter avslutad utbildning. Sverige är ett litet land så det blir nog ett samarbete mellan universiteten så småningom.

Med ?vårdnivå 0,5? som ledstjärna – nivån före primärvård och akutvård och som ska avlasta sjukvården – utvecklar Apoteket en rad nya tjänster. Det handlar om hälsocoacher som ger hälsoråd, hälsotorg och vårdotek med farmacevter och sjuksköterskor som svarar på frågor om egenvård, och även tar hand om lättare medicinska åkommor (vårdoteken).
– Vi har tre gånger fler kundbesök än hälso- och sjukvården och vi måste fråga oss om vi gör tillräckligt mycket av det? Vi vet att 20 procent av dem som besöker primärvården skulle klara sig med att i stället utnyttja apotekets tjänster, säger Stefan Carlsson.
Så som statligt monopolföretag har Apoteket även ett ansvar att bidra till en förbättrad egenvård, menar Stefan Carlsson. Men det finns också en krass affärsmässig bakgrund till en breddad verksamhet. Monopolet kan ju upphöra.
– Uppstår en situation lik den i exempelvis Norge, med olika kedjor som tillhandahåller läkemedel, blir det en viktig konkurrensfördel för oss att finnas med inom olika typer av verksamheter, säger Stefan Carlsson.
Några helt nya koncept för att ta en större plats inom vårdsektorn diskuteras inte just nu, men en utveckling av de redan prövade är på gång.
– Det finns ett stort tryck från många landsting att få till stånd fler hälsotorg, och det är en utveckling som kommer att gå snabbt. Vår ambition är att även vårdoteken ska bli fler. Men de ska aldrig ställa diagnoser, och vi kommer aldrig att ha läkare på vårdotek. Att kombinera förskrivning med försäljning är bara kostnadsdrivande, säger Stefan Carlsson.

Borde samordnas med sjukvården
Läkarförbundets ordförande Eva Nilsson Bågenholm är på flera sätt kritisk mot Apotekets vårdsatsningar. Men hon understryker att det inte är farmacevternas roll i detta som bör kritiseras, utan Apoteket som sådant.
– Dels är det fel att ett statligt bolag agerar inom vårdsektorn utan att samordna det med hälso- och sjukvården och de behov som finns där. Som statligt bolag kan det vara enklare att få fram pengar än vad det är för landstingen, och effekten kan bli fel prioriteringar genom att patienter med svårare sjukdomar riskerar att lågprioriteras, säger Eva Nilsson Bågenholm.
Tanken med vårdnivå 0,5, så som ?sluss? för att patienter ska hamna rätt, är dock något som även Eva Nilsson Bågenholm ställer sig bakom. Men hon är betydligt mer skeptisk till vårdoteken, som erbjuder viss medicinsk vård.
– Även om det bara handlar om enkla medicinska åtgärder så måste de journalföras och följas upp. Då skapas nya journalsystem, och vården som erbjuds blir inte lika bra som vid en vårdcentral. Gränsen mellan vad som är egenvård och vad som är sjukvård är inte alltid så lätt att dra, säger Eva Nilsson Bågenholm.

Finns en efterfrågan
Vårdförbundets ordförande Anna-Karin Eklund ser en rad fördelar med Apotekets satsningar.
– Det finns idag mycket som efterfrågas men som inte är speciellt tillgängligt. Det kan exempelvis handla om att få sitt blodtryck taget, och sedan få möjlighet att tala med en sköterska om det. Det är bra att erbjuda medicinsk kompetens även utanför de traditionella ?vård-väggarna?, säger Anna-Karin Eklund.
– Att personal på en vårdcentral skulle vara bättre på att se till patientens hela medicinska behov än personal på ett vårdotek, tror jag inte. Även på en vårdcentral tar man oftast bara hand om det patienten specifikt söker för.
Även bland privata vårdgivare är meningarna delade till Apotekets intåg i vården. På Praktikertjänst, som har 770 privatpraktiserande läkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor, dietister med flera anslutna till bolaget, anser man att Apoteket borde hålla sig till att distribuera läkemedel.
– Ska Apoteket agera som konkurrent inom vården men behålla monopolet på läkemedelsdistributionen blir Apotekets roll mycket otydlig. Samma mångfald som inom vården borde i så fall även gälla läkemedelsdistributionen, säger Håkan Wittgren, hälso- och sjukvårdsansvarig på Praktikertjänst.
Vårdföretaget Capio ser uteslutande positivt på Apotekets satsningar. Det samarbetar dessutom med Apoteket, genom att det är Capios sjuksköterskor som bemannar vårdoteken i Göteborg.
– Det behövs ett större utbud av hälso- och sjukvård och vårdoteken är exempel på en ny och spännande vårdform. Jag ser inget negativt med att Apoteket utvecklar ytterligare nya koncept inom vårdsektorn, säger Ann-Sofi Lodin, affärsområdeschef för Capio Norden.
– Det handlar om en lägre vårdnivå än primärvård och Apoteket kommer aldrig att kunna ta över hela vårdkedjor.

De flesta läkemedel som används för humant bruk är framtagna för att behandla sjukdomar hos vuxna patienter. Trots bristande dokumentation och avsaknad av myndighetsgodkännande används många av dessa läkemedel för behandling av olika sjukdomstillstånd hos barnpatienter. För att genomföra en tillfredställande läkemedelsbehandling av barnpatienter måste en rad praktiska synpunkter beaktas.

Läkemedelsbehandling av barnpatienter ställer speciella krav på den galeniska formuleringen av läkemedlen. För att undvika spädningsfel vid parenteral administrering erfordras dosanpassade stamlösningar. Dosanpassade läkemedel för peroralt och rektalt bruk för pediatriskt bruk saknas ofta. Det är inte tillrådligt att dela tabletter och suppositorier på grund av otillfredsställande doseringsnoggrannhet. Apoteket AB kan via sina Produktionsenheter omformulera många läkemedel till mer barnvänliga styrkor och beredningsformer. De vanligaste av dessa extemporeberedningar finns beskrivna i produktmonografier, så kallade ATL-blad, över apotekstillverkade läkemedel (extemporeläkemedel) för pediatriskt bruk (ATL BARN 2004).

Vid peroral läkemedelsbehandling är det viktigt att barnen kan svälja läkemedlet. Kapslar och tabletter kan därför endast användas till barn över cirka 4-5 års ålder. För de mindre barnen är man hänvisad till mixturer eller lösningar. Det är då viktigt att läkemedlens smak accepteras av de sjuka barnen. Små barn behandlas ibland med perorala läkemedel som administreras med hjälp av ventrikelsond. Detta administrationsförfarande används framförallt till svårt sjuka barn. Det är då viktigt att läkemedelsbehandlingen inte förorsakar stopp i själva sonden, vilket sker om administrerade suspensioner innehåller för stora partiklar. Ett aktuellt exempel är syrahämmande behandling till små barn där Losec Mups har en sådan beredningsform att de upplösta magsaftresistenta kornen går att spruta igenom de flesta sonder, även till barn. Kornen som ingår i generiska omeprazolkapslar är dock mycket större och stoppar igen många sonder. Då Läkemedelsförmånsnämnden beslutar att utesluta Losec Mups ur läkemedelsförmånen tar man alltså bort det beredningsformsmässigt mest lämpade preparatet av den substans man har mest erfarenhet med.

Som framgår finns betydande svårigheter med barnens läkemedelsterapi. Små skillnader i galenisk formulering kan betyda skillnaden mellan möjlig eller icke möjlig behandling! Klinisk, ofta lokal, erfarenhet styr preparatvalet, eftersom vetenskaplig dokumentation av de enskilda preparaten många gånger saknas. Vi kräver mot bakgrund av de svårigheter som föreligger med läkemedelsbehandling av barnpatienter att samtliga läkemedel förskrivna till barnpatienter, oavsett myndighetsgodkännande, skall omfattas av läkemedelsförmånen!
Staffan Eksborg
leg. apotekare, Docent, Karolinska Apoteket, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna och Barncancerforskningsenheten, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet.
Åsa Andersson
leg. apotekare, Karolinska Apoteket, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Ordförande i SPPG (Scandinavian Paediatric Pharmacist Group)

Alla läkemedel som förskrivs till barn ska omfattas av läkemedelsförmånen, oavsett myndighetsgodkännande, kräver två apotekare i en debattartikel. Frågan har blivit aktuell efter det att Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) i januari i år offentliggjorde sin genomgång av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra. Resultatet av genomgången blev bl.a. att läkemedel som i vissa speciella fall används till barn lyftes ur förmånen.

Vi tror inte att det är praktiskt möjligt att skilja ut alla små patientgrupper som kan vara behov av generella subventioner. Däremot delar vi Staffan Eksborg och Åsa Andersson engagemang för möjligheten till en god läkemedelsbehandling av barn, men ser att vi redan inom sjukvården har möjlighet att lösa de problem som Staffan och Åsa pekar på.
När LFN går igenom en grupp läkemedel bedömer nämnden om behandlingen med ett läkemedel orsakar en för samhället rimlig kostnad i förhållande till de hälsovinster det ger patienterna. Oavsett vilken läkemedelsgrupp som LFN kommer att gå igenom, kommer det att finnas små grupper av patienter som har nytta av varje enskilt läkemedel. Deras behov måste därför tillgodoses på annat sätt, annars kommer LFN:s uppdrag att bedöma kostnad och nytta ur ett samhällsperspektiv inte att vara möjligt att genomföra.
Det finns emellertid sätt att lösa detta, utan att enskilda patienter behöver blir lidande, samtidigt som vi kan få en mer kostnadseffektiv användning av läkemedel och därmed frigöra resurser inom vården för angelägna insatser. Läkemedel till enskilda patienter kan, trots att de är receptförskrivna, faktureras förskrivande enhet, vilket innebär att patienten får sitt läkemedel utan kostnad, trots att det inte ingår i läkemedelsförmånerna. Givetvis skall förskrivningen ske utifrån behandlande läkares medicinska bedömning att det inte finns någon alternativ fungerande behandling inom läkemedelsförmånen. Genom ett sådant förfaringssätt kan de barn som behöver det, likväl som andra mindre patientgrupper, få adekvat behandling med läkemedel, oavsett om läkemedlet i fråga är subventionerat eller inte.

Genomgången av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra innebär att 175 miljoner kronor kan frigörs årligen, samtidigt som den stora merparten patienter får en lika god behandlingseffekt. Det ger utrymme för landstingen att ta kostnaden för de patienter som har ett medicinskt behov som bara kan tillfredställas av ett icke subventionerat läkemedel. Under 2005 behandlades i Sverige 1800 barn under 10 år med syrahämmande läkemedel (900 under 5 år) till en kostnad av 3 miljoner kr. Under samma period behandlades totalt 525 000 patienter med dessa läkemedel, till en kostnad av 887 miljoner kronor!
Axel Edling
ordförande, Läkemedelsförmånsnämnden

Ann-Christin Tauberman
generaldirektör, Läkemedelsförmånsnämnden

Bodil Ericsson
ordförande, Landstingens Läkemedelsförmånsgrupp, Sveriges Kommuner och Landsting

En procent är för lite
(NY TEKNIK)
Trots att det inte är ett halvår kvar till valet lyser forskningens villkor i stort sett med sin frånvaro i debatten, anser rektorn vid Karolinska Institutet, Harriet Wallberg-Henriksson. Med hopp om att sätta fart på den, efterlyser hon i sitt inlägg att politikerna diskuterar nya finansieringssätt för forskningen, till exempel från lotterier och en del av vinsten från Svenska Spel. Idag pumpas vinsten från spelmonopolet på cirka 4,5 miljarder in i idrotten och olika ungdomsverksamheter. En del av den vinsten skulle kanske kunna satsas på forskning? Regeringen har lovat att den offentliga finansieringen ska öka till en procent av BNP. Det räcker inte menar Harriet Wallberg-Henriksson.

Kunnig överblick
(FARMACEUTEN)
För att kunna manövrera sig fram i det oöverskådliga utbudet av hälsobefrämjande, lindrande och botande preparat och behandlingar, ropar brukarna efter kunnig rådgivning. Det ropet bör farmacevterna lyssna till. Här finns en möjlighet att utveckla yrket och apoteken. Det menar forskaren Lene Hauge Jeppesen som intervjuas med anledning av sin undersökning ?Sundhet och medicin ur ett brukarperspektiv?. I sin undersökning fann hon att brukarna idag har dålig tilltro till läkarna, som man anser vara för påverkade av läkemedelsindustrin, medan man inte misstänker apotekare för samma påverkan.

Euromedicin fick kritik
(FARMACI)
Fogderetten i Århus gjorde tummen ned för postorderfirman Euromedicins marknadsföring i vilken man hävdat att kunderna genom att använda firman slipper apotekens långa köer och väntetider. Enligt domstolen har företagets påståenden om de danska apoteken varit så nedsättande att reklamen strider mot marknadsföringslagen. Enligt den får man inte göra reklam om sin egen verksamhet genom att tala nedsättande om andra.

Psoriasisförbundet är, i likhet med andra handikapporganisationer och HSO, mycket oroade över att våra synpunkter på vem som skall få ta del av läkemedelsföretagens information/ reklam för receptbelagda läkemedel, och vem som ska betraktas som ?allmänhet?, inte beaktades av utredningen (LMV nr 4/06, sid 8).

Enligt propositionen 2005/06: 70 är organisationer som Psoriasisförbundet att betrakta som allmänhet. Men å andra sidan bedriver flera handikapporganisationer, i likhet med Psoriasisförbundet, vård. Att dessa skulle exkluderas när det kommer till läkemedelsinformation direkt från företagen, är helt absurt. Seriösa handikapporganisationer som bedriver vård och därtill, i likhet med oss med landstingsavtal, måste betraktas som professionella företrädare och ha tillgång till samma information från läkemedelsföretagen som professionen.

Många med oss har ett nära samarbete med den medicinska professionen, både när det gäller forskning, utbildning och behandling och hamnar därigenom oundvikligen i situationer där vi möter läkemedelindustrin under samma premisser som professionen gör. Att här, genom att klassificera oss som ?allmänhet?, utestänga representanter för handikapporganisationerna (som anställda och förtroendevalda) gör att många samarbeten, av stort värde för kroniskt sjuka och funktionshindrade, kommer att tvingas avbrytas.

En handikapporganisation som är erkänd av regeringen (genom statsbidrag) måste rimligtvis betraktas som en professionell och kompetent företrädare för sina medlemmar, inte som ?allmänhet?!

Vi kan ta Psoriasisförbundet som exempel på en absurd och fullständigt oacceptabel situation:
Psoriasisförbundet är medlem i International Federation of Psoriasis Associations, IFPA, en världsomspännande sammanslutning av psoriasisförbund. Vår ordförande Lars Ettarp är tillika vald till president i IFPA.
I IFPA:s regi kommer den första världskongressen om psoriasis och psoriasisartrit att äga rum i Stockholm i maj-juni i år. Konferensen, som kommer att samla hundratals dermatologer och reumatologer från hela världen, inklusive utvecklingsländerna. Därigenom får Psoriasisförbundet i Sverige rollen som värd.
Vid konferensen kommer utställare från läkemedelsföretag att finnas i konferensanläggningens foajé. Det skulle i princip innebära att Psoriasisförbundet, trots att vi fungerar som värdar inte kan ha personal eller förtroendevalda på plats, dessa är ju enligt definitionen ?allmänhet?.
En skrivelse med ungefär likalydande innehåll sändes den
13 mars från HSO till samtliga ledamöter i Socialutskottet.
Gunnel Köhler

ombudsman, Psoriasisförbundet

Bröstcancerpatienter kan i framtiden kanske slippa strålbehandling efter det kirurgiska ingreppet. Det är en efterbehandling som både är tidskrävande, kostar mycket pengar och som kan bidra till deformerade bröst.

Amerikanska forskare har nu prövat att kapsla in ett vanligt cellgift, doxorubicin, och mixat samman kapslarna med gelatin. Gelen har sedan opererats in under huden nära bröstkörteln. Cellgiftsbehandlingen pågick under 30 dagar, och forskarna bakom studien uppger att de hade god kontroll över cellgiftsdistributionen under hela perioden. Tumören hos gruppen som fått gelen inopererad var helt borta, medan kontrollgruppen som fått en gel utan cellgiftskapslar inopererad hade kvar tumören.

Försöken har ännu bara gjorts på djurmodeller, men målsättningen är att geler blandade med cellgiftskapslar ska kunna opereras in nära bröstkörteln i samband med att kvinnan genomgår det kirurgiska ingreppet vid behandling av bröstcancer. Kliniska försök är planerade, uppger forskarna, som presenterade resultaten vid världskongressen för vävnadsteknik och regenerativ medicin i Pittsburgh, USA, den 24-27 april.