Månads arkivering april 2006

Sedan slutet av 90-talet har staten och landstingen prioriterat kostnadskontrollen på läkemedelsområdet framför dess kvalitetsutveckling. Men nu är en politisk prioritering av kvalitetsaspekterna äntligen på gång. Det blev tydligt när Läkemedelsakademin arrangerade en utfrågning med de sju riksdagspartierna i slutet av mars under rubriken Att välja läkemedelspolitik. Samtliga partier ansåg att kostnaderna nu var under kontroll och att det finns tillräckligt med offentliga medel för att satsa på att höja kvalitén i läkemedelsanvändningen.

Vi vet att huvudproblemen är felaktiga diagnoser, schablonmässig dosering och dålig följsamhet. Felaktiga diagnoser förekommer i 30-50 procent av fallen. Trots att riksdagen i samband med landstingens övertagande av ansvaret för hela läkemedelsnotan beslöt om ett läkemedelsregister med angivande av diagnos, har det senare aldrig införts.

Vi vet att merparten av alla biverkningar kan förhindras och att orsaken, liksom till utebliven effekt, ofta är schablonmässig dosering. Denna måste oftare individualiseras och tid och tekniker för detta tillföras sjukvården. Läkemedelsgenomgångar för multimedicinerande äldre bör bli obligatoriska.

Vi vet att följsamheten varierar mellan terapiområden och kan vara så låg som 50 procent. Orsakerna till den oacceptabla situationen är många, men kända: rädsla för biverkningar, glömska, ofullständig information från förskrivare och apotek samt patientens bristande delaktighet i terapibesluten.

Vi vet att uppföljning av behandlingsresultat förhindras av nuvarande datalagstiftning. Den pågående utredningen på området bör föreslå att dessa hinder avskaffas. Uppgifter från läkemedelsförteckningen måste återföras till journalen och knytas till diagnos och behandlingsresultat. Läkemedelsföretagen bör få ta del av avidentifierad information så att introduktionen av nya läkemedel i vården blir snabbare och säkrare.

Vi vet att kvalitetsfrågorna på läkemedelsområdet i Sverige är uppsplittrade på flera aktörer. I Danmark har man samlat frågorna i Institut for rationell farmakoterapi och i Finland sköts de av Utvecklingscenter för läkemedelsbehandling. För några år sedan gjordes ett liknande försök på hemmaplan att bilda Centrum för rationell läkemedelsanvändning (Cerla).

Nu finns det politiska förutsättningar för nya initiativ. Gör en tidplan för åtgärder, som förbättrar kvalitén i läkemedelsanvändningen. Vilka ytterligare indikatorer och belöningssystem behöver införas? Kan storleken på statsbidragen till landstingen knytas till uppnådda kvalitetsmål och LFN anpassa subventionsgraden till behandlingsresultatet?

För allt detta behövs en bättre uppföljning av användningen. Utred vilka uppgifter och befogenheter ett nytt institut på läkemedelsområdet borde få för att höja kvalitetsarbetet på användningen i paritet med det, som gäller inom tillverkningen. Det förändrade politiska läget gör att vi kan åstadkomma en efterlängtad islossning på området.

Ska Apoteket få extra rökpengar?

Anders Hernborg, informationsläkare, Läkemedelskommittén Halland
– Vi ligger internationellt mycket bra till vad gäller rökning.
Detta är resultatet av samhälleliga åtgärder som information, prispolitik och förbud att röka i vissa miljöer. Apoteket AB skall inte bli någon vårdaktör utan fortsätta med det de är bra på, att distribuera och sälja läkemedel kostnadseffektivt. Läkarsamtal om rökning vid varje besök, distriktssköterskor och Sluta röka-linjen per telefon bör istället få de pengar Apoteket nu vill ha. Distriktssköterskorna är ofta utbildade i motiverande samtal och rökslutarstöd.

Kennert Lenhoff, distriktsläkare/ordförande läkemedelskommittén Blekinge
– Apotekets styrka är de många kundkontakterna samt att man kan teknikfrågor runt rökavvänjningsmedel. Utbildning i motiverande samtal kan nog öka möjligheten till bra kundkontakt. En oerhörd styrka föreligger när lokala apotek samverkar med primärvården vilket jag personligen upplevt i utvecklande av hälsotorg. Primärvårdens personal möter ofta patienterna i en annan del av
rökslutarkarriären. Så egentligen skulle jag önska att både apoteket och primärvården fick extra resurser med krav på samverkan.

Bodil Ericsson, Sveriges kommuner & landsting
– Nej, Apoteket bör inte få statligt bidrag; ett ensidigt Apoteksstöd snedvrider konkurrensen och återskapar monopolet. Det behövs flera utförare, även av stöd och råd. Sjukvården erbjuder hjälp för dem som behöver men det finns även privata aktörer. Företag ska kunna välja att köpa sluta röka-cirklar av Apoteket eller av annan. Som före detta storrökare är jag dessutom övertygad om att rökaren själv måste satsa för att lyckas och dessutom kunna välja metod och utförare. Nej, lös genom avgiftsfinansiering.

Steinar Høeg, vd Astrazeneca Sverige
– KOL bedöms vara en av de tre vanligaste dödsorsakerna år 2020. Initiativ för att begränsa rökning måste bejakas. Apoteket är kanske bäst rustad i nuläget att ge goda råd. Samtidigt är detta en tjänst som möjligen snedvrider kommande konkurrens och diskriminerar mellan olika aktörer om staten enbart ger Apoteket medel. Rökavvänjning förefaller vara en tjänst som det är öppet för många att ägna sig åt, allmän vård, privatvård, andra entreprenörer exempelvis. Sedan bör staten kräva uppföljning av initiativen.

Cecilia Bernsten, ordförande Sveriges farmacevtförbund
– Apotekens legitimerade personal ska ägna sig åt sin kärnverksamhet – läkemedelsdistribution och rådgivning så att de som använder läkemedel vet hur de ska använda dem för att de ska göra mesta möjliga nytta. Att stödja människor som ska sluta röka är inte lätt, det krävs både tillräckligt med personal, utbildning och goda personliga egenskaper. Med tanke på annat som snart ska genomföras till exempel läkemedelsförteckningen, fortsättningen på omorganisationen och ?tre steg?, är det svårt att se hur apotekspersonalen skulle räcka också till denna uppgift – oavsett tillskott av pengar.

Nikotin försämrar cellgiftsbehandling
Nikotin kan förstöra effekten av en cellgiftsbehandling. Det visar en lungcancerstudie som publicerats i den amerikanska vetenskapsakademins tidskrift. I studien tillsatte man nikotin samtidigt som man hällde cellgifter över lungcancerceller. Cancercellerna dog då inte lika fort som i försök där man inte tillsatte nikotin.

Diabetesordförande går till industrin
Sedan 1999 har Stefan Leufstedt varit ordförande i Svenska Diabetesförbundet, men till sommaren slutar han. Han ska istället börja arbeta för läkemedelsföretaget Novo Nordisk som är stora just på diabetesområdet. Public Affairs Manager blir hans nya titel. En befattning som enligt bolaget är ett led i satsningen på ökat utbyte med företagets intressenter.

DN-journalist till JO
Dagens Nyheters vetenskapsreporter Karin Bojs har JO-anmält Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Enligt Karin Bojs favoriserar SBU:s informationschef Ragnar Levi Dagens Medicin och låter tidningen ta del myndighetens rapporter före DN. Hon anser att det är otillbörligt eftersom SBU är en statlig myndighet. JO ska nu ta ställning till om påståendet är något som ingår i JO:s uppgift att behandla.

Danska läkemedelsverket oroat
Användningen av bredspektrumantibiotika har stigit i Danmark de senaste åren och utgör nu hälften av antibiotikaanvändningen. Förskrivningen av ciprofloxacin har ökat med
150 procent på fem år, något som oroar det danska läkemedelsverket. Myndigheten varnar för risken att man får fler antibiotikaresistenta bakteriestammar.

Solberoende
Till listan av beroendetillstånd kan vi snart också få lägga solning. I en liten randomiserad studie som publicerats i Journal of the American Academy of Dermatology fann forskarna att frekventa solare upplever abstinenssymtom vid utebliven UV-strålning. Vid ett blindtest fann de till exempel att personer som solar mycket föredrog en bädd med UV-strålning, trots att de inte kunde se någon skillnad. Man fann också att opioidantagonisten naltrexon minskade abstinensen hos hälften av dem som utsatte sig för strålning på solarium vid mer än åtta tillfällen i månaden. Hos de mindre frekventa solarna märktes inte någon abstinens.

Allergiläkemedel
säljer bra
Sedan allt fler läkemedel mot allergi blivit receptfria har försäljningen ökat på apoteket. På två år har försäljningsvolymen av de receptfria allergimedlen ökat med 62 procent.

EU tar efter
Inom EU ska man, enligt Apoteket, införa ett insamlingssystem för läkemedel liknande det svenska. Idag uppger två av tre svenska apotekskunder att de lämnar in sina överblivna läkemedel. Förra året blev det cirka 900 ton läkemedel inklusive emballage. Företagets miljömål för i år är att minst 75 procent av kunder som har överblivna läkemedel ska lämna in dessa.

Ja till ny lagstiftning
Riksdagen sa den 5 april som väntat ja till regeringens förslag om ändringar i läkemedelslagstiftningen. Ändringarna innebär bland annat att den svenska lagen nu införlivat EU-direktivet. Ändringarna syftar till att förenkla och förtydliga kraven för att godkänna läkemedel samt att utveckla den inre marknaden. Den nya lagstiftningen innebär bland annat att homeopatika räknas som läkemedel och att begreppet generiskt läkemedel harmoniserar inom EU.

Fler fick påföljd
Förra året fick 384 personer inom sjukvården någon påföljd efter att ha anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. 29 läkare fick sin legitimation indragen, fem fler än 2004. Tio läkare fick sin förskrivningsrätt av läkemedel begränsad.

Apoteket borde också fimpa
I mitten av mars skickade apoteket in en begäran till Socialdepartementet om ett extra ekonomiskt bidrag om 18,4 miljoner kronor. Pengarna ska finansiera företagets sluta röka-verksamhet.
Ett lovvärt initiativ men ska staten verkligen stå för de kostnaderna? Varför inte apoteket själv, eller personerna som vill sluta röka? Och är det verkligen Apoteket som är bäst skickat att hjälpa människor att sluta röka?
Initiativet rör upp känslor på nyhetsplats i detta nummer av Läkemedelsvärlden, där det bland annat hävdas att det ?snedvrider konkurrensen och återskapar monopolet?. Det behövs snarare fler aktörer som erbjuder en mångfald av metoder och möjligheter, inte en stor ensam spelare.
Istället för att renodla kärnverksamheten och bli världsbäst på att kostnadseffektivt sälja, distribuera och informera om läkemedel, blir Apoteket alltmer en diversehandel där kärnverksamheten snart är periferverksamheten.

Behandla även dem som inte är sjuka
Trots att vi inte har ett högt blodtryck tycker Astrazeneca att vi ändå ska behandla oss med blodtryckssänkande medicin, för att förhindra uppkomsten av högt blodtryck.
Det framgår efter det att företaget presenterade Trophy-studien den 14 mars.
Patienterna hade inte högt blodtryck när de gick in i studien. Syftet var att undersöka om behandling av icke-sjuka patienter skyddade dem från att utveckla högt blodtryck. Och föga förvånande var det färre som utvecklade högt blodtryck när de behandlades med Atacand, trots att de inte var ?sjuka?.
Medikalisering, någon?

Varför ska Apoteket sponsra cancerfonden?
Nyligen nåddes vi av budskapet att Apoteket är Cancerfondens nya huvudsponsor. Enligt Apotekets presschef Andreas Rosenlund handlar det om ?ett antal miljoner kronor för sponsring av Cancerfonden under tre år? – pengar som skulle kunna användas till annat. Till exempel läkemedelsinformation.
I en tid när patienter tvingas ta ett allt större ansvar för sin sjukdom och behandling, och vill ha mer information, är det just det som Apoteket borde satsa på. Eller att på olika sätt optimera läkemedelsanvändningen. Eller korta köerna. Eller öppna fler apotek. Eller förbättra öppettiderna. Eller alla dessa åtgärder.
– Fokusera på kärnverksamheten, sa Bill.
– Fokus på kärnan, sa Bull.

Solen letar sig in genom de stora fönsterna på Apoteket Kronan vid Kungsportsplatsen mitt i Göteborg. Apoteket är ett av fyra Vårdotek som idag håller öppet. Till höger om entrén har ett litet mottagningsrum inretts och det är här som sjuksköterskan Anna Wikman tar emot.
– Jag sökte jobbet för att jag tycker det skulle vara roligt med en egen mottagning. De som kommer hit är i alla åldrar och de har blandade besvär vilket gör arbetsdagarna väldigt varierade, säger hon.
– Dessutom är det spännande att vara i en ny miljö. Folk frågar mycket här på Apoteket, de verkar ha stort förtroende för personalen.
De vanligaste anledningarna till att folk söker sig till Vårdoteket på Apoteket Kronan, är för att kontrollera blodtrycket, fråga om hudbesvär, ögonbesvär och vaxproppar. Och Anna Wikman tycker att det känns logiskt att ha en sjuksköterska på Apoteket, inte minst med tanke på alla de receptfria läkemedel som säljs.
– Det finns alltid personer som
vill gå till läkare. Andra behöver enkla råd och somliga behöver bara höra något lugnande. Ibland kan vi inte hjälpa och då sänder vi dem vidare till läkare eller exempelvis hudspecialister. Tanken är att vi ska vara ett stöd i egenvården, vi ska inte ta över vårdcentralernas funktion, säger Anna Wikman.
Tyvärr, säger hon, har informationen inte nått ut tillräckligt bra och folk känner ännu inte till Vårdoteket, den gröna lampan och vad sjuksköterskorna där kan hjälpa till med.

En ?urfiffig? idé
Men Jane Thulin, 85 år, är en av dem som har hittat fram. En retlig och långvarig hosta gjorde att hon sökte sig till Vårdoteket.
– Jag hade hört talas om att det fanns och kom hit på vinst och förlust. Jag kom in direkt och behövde inte sitta och vänta. Det var så avslappnat och trevligt, bra på alla vis, säger hon.
Jane Thulin är pensionär och läser latin på senioruniversitetet. I kassen som hon bär med sig ligger en bukett gula tulpaner som vittnar om att vintern äntligen har släppt sitt grepp om Västkusten.
Att öppna en sjuksköterskemottagning på Apotek tycker hon är en ?urfiffig? idé.
– Det är ju väldigt bra att man kan komma hit för struntsaker, man kan ju ta bort stygn och allt möjligt här. Det kommer säkert att avlasta sjukvården och det är ju bra, säger hon innan hon försvinner ut i vårsolen.
Anna Wikman tar ner lappen med ?upptaget? på dörren och går en runda i Apotekets butik. Det är en ganska lugn och stillsam dag. Runt om i lokalen står stora gröna skyltar som informerar om Vårdoteket och dess symbol den gröna lampan. Mottagningen har samma öppettider som Apoteket och enligt skylten kan man få hjälp med bland annat lättare öronvärk, pollenallergi, halsbränna, diarré, underlivsbesvär, värk, svullna ben och nya sårskador.

?Inga alternativ till läkare?
Men systrarna Kristina Gustafsson och Monica von Tassell känner inte till Vårdoteket. Monica von Tassell bor normalt i USA men är hemma för att hälsa på, inte heller i USA finns något liknande.
– Det verkar ju toppen. Det verkar vara en väldigt bra idé i alla fall. Men jag har aldrig hört talas om det, tänk vad bra för många som bara kan gå in här och prova sitt blodtryck, säger Kristina Gustafsson.
Varje besök på Vårdoteket journalförs och informationen kan delas mellan de tolv Vårdotek som finns i Göteborg. Eftersom projektet är ett samarbete med Capio, kan även medicinskt ansvarig läkare på Axessakuten se uppgifterna.
– I dag finns inga alternativ till läkare. Egenvårdsdelen har blivit helt bortskalad. Men Capio vill stå för nytänkande och det var därför som vi har gått in i det här projektet, säger Saila Horttanainen från Capio.
En viktig aspekt, som inte nämns så ofta i sammanhanget, är att här kan man komma in och rådfråga en sjuksköterska på plats.
– Det betyder mycket för många, inte minst för de som inte talar särskilt bra svenska. För dem är det svårt att ringa exempelvis sjukvårdsupplysningen, det är lätt att det blir språkförbistringar på telefon, säger Saila Horttanainen.
En av de kunder som har kommit till Apoteket i dag är Ulla-Britt Palmås. Hon är lärare på grundskolan och själv har hon aldrig besökt Vårdoteket – men hennes man kom hit för några veckor sedan.
– Han hade ett sår som inte ville läka, och inte tog han sig tid att gå till läkaren för att fråga vad det var. Jag tror att han gick med det i nästan ett år, men så kom han hit och fick genast beskedet att uppsöka läkare för såret skulle behandlas.
– I vårt fall så var det viktigt att vi fick veta att vi skulle gå vidare. Men om man inte vet om något är farligt eller inte, så vill man liksom inte vara till besvär. I alla fall inte vi i den äldre generationen. Vi jobbar på och känner inte efter. Detta är en jättebra service, säger Ulla-Britt Palmås.

Lugnt och stilla
?Vårdotek – satsar friskt? står det med silverbokstäver på en mörkröd skylt inne på Anna Wikmans mottagning. Rummet är litet. Ett bord med en dator, en besöksstol och en brits. Anna Wikman skrattar lite och säger att det är tur att hon inte tar emot flera patienter på en och samma gång – då hade det blivit trångt. Hon trivs här, det går inte att ta miste på. Och hon trivs med närheten till patienterna.
Själva litenheten gör mottagningen både intim och avslappnad på samma gång. Det är lugnare och mer stillsamt här än på vårdcentralen, även om de vanliga Apotekskunderna strömmar in och ut ur butiken bredvid. Och det finns ingen känsla av ohälsa och sjukdom när man sitter på väntstolarna utanför Anna Wikmans mottagningsrum.
Per-Åke Croneberg går ofta till Apoteket för att hämta medicin. Men i dag har han kommit för att besöka Vårdoteket för första gången.
– Jag tror att jag hörde om det på TV och tänkte att jag skulle se vad det var. Min vanliga husläkare har dött så jag visst inte riktigt var jag skulle gå i dag när jag kände mig trött och ville prova blodtrycket.
Han tar av sig den stora vintertröjan och Anna Wikman provar trycket. Det visar sig vara bra och Per-Åke Croneberg tar nöjt på sig igen.
– Det här är någonting som har kommit 25 år för sent. Att kunna komma hit och bara prova blodtrycket är ett bra framsteg. Annars är det hemskt svårt att komma till vården i dag. Om man inte har kontakter eller släktingar som jobbar där, är det bara långa köer som gäller.
– Nej, det här var bekvämt och bra, säger Per-Åke Croneberg, sätter på sig jackan och säger att han mycket väl kan tänka sig att komma tillbaka.

En sådan förutsättning, menar Joakim Söderberg, är ett politiskt beslut om att landstingen ska erbjuda läkemedelsgenomgångar till vissa patientgrupper. Och ett sådant är på väg, uppges det från Socialdepartementet. Det finns ett färdigt förslag som lämnats till riksdagen om att landstingen ska erbjuda regelbundna läkemedelsgenomgångar till multisjuka, inom ramen för hemsjukvården. Innan sommaren tror man på departementet att det ska komma ett riksdagsbeslut.
– Men den absolut viktigaste förutsättningen är dock att landstingen börjar upphandla dessa tjänster, säger Joakim Söderberg.
I övrigt är det svårt, eller åtminstone upplevs det så, att som egen företagare försöka konkurrera med Apoteket även på områden som traditionellt sett inte har tillhört monopolet. Det avspeglas inte minst i det låga medlemsantalet i egenföretagarsektionen, som har drygt 30 medlemmar.
– Många upplever att det finns ett monopol på områden där något sådant inte finns. Det kan handla om läkemedelsutbildning, marknadsundersökningar, uthyrning av kliniska farmacevter etcetera, säger Joakim Söderberg.
Av egenföretagarsektionens medlemmar är några konsulter inom läkemedelsutbildning, i övrigt handlar det om bland annat marknadskonsulter och utveckling av IT-stöd. Ingen driver hälsotorg eller arbetar som hälsocoach, nischer som Apoteket vill bli allt starkare inom.
– Jag tror inte att det finns en tillräckligt stor betalningsvilja bland allmänheten för hälsoråd som gör det möjligt för en egen företagare att konkurrera. Om vi fick ett liknande system som man har i Norge, där apotekskedjor har uppdrag från staten att arbeta med hälsofrämjande åtgärder, skulle det kunna fungera. Man behöver en tredje part som betalare för att få ekonomi i den här typen av verksamhet, säger Joakim Söderberg.

Landstingen borde upphandla

Även om det borde finnas en marknad för egna företagare på flera av de områden där Apoteket nu etablerar sig, inte minst ifråga om läkemedelsgenomgångar, så har det i praktiken inte lett till fler företag.
– De landsting som idag köper den typen av tjänster av Apoteket, gör sig skyldiga till ett lagbrott då de inte gör en fri upphandling av dessa tjänster. Allt, läkemedelsstatistik, sjukhusfarmaci, läkemedelsgenomgångar etcetera, går in i ett och samma avtal med Apoteket. Landstingen själva hävdar att det inte finns någon marknad för läkemedelsnära tjänster vid sidan av Apoteket. Det blir ett moment 22, säger Joakim Söderberg.
– Landstingen måste visa att möjligheten finns genom en fri upphandling, annars kommer det aldrig att kunna bildas företag som tillhandahåller dessa tjänster.
En annan intressant marknad är utbildningstjänster riktade till landstingsanställda förskrivare, menar Joakim Söderberg.
– Det nya avtalet mellan Läkemedelsindustriföreningen och landstingsförbundet, som minskar industrins inflytande över läkemedelsutbildning, bör ha lett till ett enormt glapp i utbildningsutbudet. Där gör Apoteket mycket idag, men det är en nisch som borde innebära bra möjligheter för den som vill driva ett eget företag.
Även om Joakim Söderberg tror att det är svårt för egna företagare att konkurrera med Apoteket, vill han ändå ge några råd till den som vill försöka.
– Vill man starta ett företag idag inom dessa områden bör man ha någon ytterligare kunskap som man kan kombinera sitt läkemedelskunnande med, exempelvis IT-lösningar vilket är det jag själv arbetar med. Nyckeln till alla läkemedelsnära privata tjänster är nog ändå att man får möjlighet att delta i offentliga upphandlingar, säger Joakim Söderberg.