Månads arkivering mars 2006

Under de senaste tjugo åren har risken att ett svenskt barn ska drabbas av allergi ökat tre till fyra gånger och idag har drygt en tredjedel av alla barn i Sverige någon form av allergisk sjukdom.
Utvecklingen av allergier följer samma mönster i hela Europa. Det finns dock vissa skillnader mellan Nord- och Sydeuropa där de sydliga delarna ligger något senare i utvecklingen än de nordliga.
Ökade allergier följer i spåren av vårt moderna levnadssätt. Enligt en studie på Grönland, som genomgått en snabb utveckling från ett samhälle byggt på jakt och fiske till ett modernt samhälle, fördubblades förekomsten av allergier mellan åren 1987 och 1998.
Forskningen tyder också på att det inte är luftföroreningar som är orsaken. I de forna socialistiska staterna i Östeuropa är luftföroreningarna ofta kraftiga men allergier är betydligt ovanligare än hos oss.

Hygienhypotesen
Enligt den så kallade hygienhypotesen som lanserades 1989 av den brittiske epidemiologen David Strachan kan överdriven hygien vara en förklaring. Det gör att vi utsätts för färre bakterier som antas vara nödvändiga för att stimulera och driva på utmognaden av vårt immunsystem.
Nya studier visar att bristen på vissa bakterier gör att svenska barns immunsystem knappt påverkas alls under det första halvåret. Ett sätt att minska allergierna skulle därför kunna vara att stimulera små barns immunsystem på konstgjord väg. Det pågår flera studier både i Sverige och utomlands där man ger nyfödda barn laktobaciller under det första levnadsåret.
Även djurförsök ger stöd för hypotesen. Immunfunktionen hos möss som växer upp helt utan bakterier liknar i många avseenden den hos allergiska människor. När djuren får normala bakterier i tarmen blir de toleranta mot vanliga allergen.

Räcker inte
Men Sven-Erik Dahlén, professor vid Institutet för miljömedicin på Karolinska Institutet i Stockholm, tycker inte att hygienhypotesen räcker som förklaringsmodell.

– Det är inte så enkelt som att det är bra med smutsig miljö och många infektioner i barndomen. Man kan säga att kunskapen om hygienhypotesen har förfinats med åren och idag riktar man mycket intresse på kostens betydelse samt vilka infektioner man har varit utsatt för som spädbarn.
Barn som lever naturnära i antroposofisk miljö och som äter mycket mjölksyrade grönsaker har till exempel hälften så ofta allergier jämfört med andra barn.

Sven-Erik Dahlén menar att mycket av förvirringen kring olika råd som ges om riskfaktorer bottnar i att man inte skiljer på primär- och sekundärprevention när resultaten av den epidemiologiska forskningen presenteras för allmänheten.
– Exponering för katt är ett typexempel, säger han.

Förvirrat om katt
Det finns idag ganska starka data som visar att atopiska individer som tidigt lever i en miljö med katter eller på bondgård löper mindre risk att bli allergiska jämfört med individer som lever i en mer allergensanerad miljö.
– Men det är inga dramatiska effekter, och när de väl blivit allergiska ska man naturligtvis inte ha katt hemma. Det här blandas ofta ihop.
Och att hänga med i rönen kring husdjur är inte helt lätt. Studier har visat att både mycket låg och mycket hög utsatthet för kattallergen har skyddseffekt. En engelsk studie har till exempel visat att barn som under sitt första levnadsår umgicks med minst två hundar och katter hade en kraftigt lägre risk att vara allergisk vid sex års ålder jämfört med barn som bara hade en katt eller hund hemma. En stor norsk studie visade att om man har katt i hemmet under de första åren av livet ökade risken för astma hos atopiska individer, men sambandet var starkare ju ovanligare katter var i samhället för övrigt. Hos atopiska individer minskade förekomst av hund i barnaåren risken för hösnuva, medan risken för astma inte påverkades.

Nya infallsvinklar
Allergi beror inte bara på immunologiska reaktioner och idag börjar man få mer kunskap om kopplingen till den kroniska inflammatoriska processen. Mastceller är inblandade i olika typer av kroniska och akuta inflammationer och det pågår studier bland annat vid Uppsala universitet där man försöker ta reda på om man kan hindra allergiska reaktioner genom att oskadliggöra mastcellerna.

I New England Journal of Medicine publicerades nyligen (2006;354:697-708) en artikel som för första gången visar att etanercept, en TNF-alfahämmare för behandling av reumatoid artrit, också kan ha effekt på svår astma.
– Det innebär att man börjar se mer och mer likheter mellan allergi och andra svåra kroniska sjukdomar, säger Sven-Erik Dahlén.

– Ett annat spår som är spännande är möjligheten att i framtiden kunna vaccinera mot immunglobulin E.

Tarmflorans betydelse
I den så kallade Florastudien har mikrobiologen och immunologen Agnes Wold och medarbetare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg inom ett EU-projekt studerat tarmflorans betydelse för allergier. I en just avslutad studie har de följt 100 barn i Sverige, 100 i England och 100 i Italien från födseln och upp till ett års ålder genom att analysera avföringsprov.
– Vi hittade inte någon enskild odlingsbar bakterie som skulle kunna kopplas till skydd mot utvecklingen av allergier, berättar Agnes Wold.
Hon tror att det är själva variabiliteten i tarmfloran som har förändrats på senare år. En annan förklaring kan vara att det beror på någon bakterie som inte är odlingsbar och en tredje möjlighet är att det kan hänföras till bakterier som finns uppe i tunntarmen där den största delen av immunsystemet finns och att odling av avföringsprover inte avspeglar denna flora.
Genom andra studier har Agnes Wold identifierat ett speciellt stafylokock-toxin som ger en kraftig aktivering av immunsystemet. Vissa barn har toxinet i tarmen och de har en ökad förmåga att trycka ner olämpliga immunsvar som allergier.

– Vi har tagit patent på användning av stafylokocktoxin för stimulering av tolerans och skydd mot allergi och börjat testa det i djurförsök. I förlängningen skulle man kunna ge toxinet i form av näsdroppar. Vi har också startat en studie där vi jämför barn som har toxinet med de barn som inte har, säger hon.
Agnes Wold har svårt att se någon annan förklaring till allergiernas utbredning än hygienhypotesen.
– Det finns fyra faktorer som man idag är helt överens om att de ger skydd mot allergier. Det är fattigdom, uppväxt med många syskon, uppväxt på bondgård och uppväxt med djur tidigt.
– Jag har svårt att tänka mig någon annan förklaring än att man stöter på mer främmande ämnen tidigt och att det ger en ökad immunstimulering.
– Det troligaste är att det är en total variabilitet i tarmfloran som har försvunnit i vårt moderna samhälle, säger hon.

Grunden för behandling av astma är fortfarande inflammationsdämpande inhalationssteroider samt snabbverkande och långverkande luftrörsvidgande beta 2-agonister. Dessutom finns nu antileukotriener som dämpar inflammationen hos en del patienter. Men ännu finns bara ett sådant preparat godkänt i Sverige, montelukast (Singulair), och det är fortfarande oklart varför antileukotriener har effekt bara på vissa.
För allergiker handlar det om behandling med bland annat specifik immunterapi, och att helt enkelt undvika allergen. Det finns dessutom ett nytt preparat som kan användas på licens, omalizumab, Xolair, och som bygger på att blockera immunglobulin E, IgE.
– Men det är ett dyrt preparat och det är därför viktigt att vi kan identifiera vilka patienter som har mest nytta av behandling med anti-IgE. Vi vet idag att patienter med svår allergisk astma har nytta av läkemedlet, liksom en del jordnötsallergiker. Det finns dock ett aber: effekten sitter inte i så länge och vi behöver fler långsiktiga behandlingsstudier med anti-IgE, säger Gunilla Hedlin.

Markörer för inflammation
Gunilla Hedlin är professor i barn- och ungdomsallergologi, överläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna samt samordnare för kliniska patientnära forskning inom Centrum för allergiforskning på Karolinska institutet. Centrumet ska bland annat initiera behandlingsstudier inom såväl primärvården som slutenvården.
I sin egen forskning har hon bland annat försökt hitta markörer för luftvägsinflammation, och i en nyligen gjord öppen studie har hon tittat på vilka som svarar bra på antileukotriener.
– En markör är kväveoxid i utandningsluft. Patienter med hög nivå av kväveoxid, vilket bland annat gäller patienter med allergisk astma, svarar bättre på antileukotriener än andra.
Även inom fältet specifik immunterapi är förbättrade behandlingsmöjligheter på väg, berättar hon.
– Nu är syntetiskt framställda molekyler, så kallade rekombinanta allergen på väg. De är renare än dagens substanser, de kan tillverkas i större doser och förhoppningsvis till ett lägre pris. Även administrationssättet skulle kunna förändras: i stället för att patienten måste besöka sjukvården för att få injektioner kan vaccinet tas som droppar under tungan och behandlingen kan göras i hemmet, säger Gunilla Hedlin.

Lika viktigt som läkemedel
Men kanske lika viktigt som nya preparat och förbättrade administrationssätt, är förbättrad information till patienterna.
– Det finns en mängd sätt att göra fel då man använder en inhalator. Och blir effekten otillräcklig leder det till att man ökar dosen. Att hjälpa patienter att använda sina läkemedel på rätt sätt är minst lika viktigt som att avgöra vilken sorts medicin som ska användas, säger Gunilla Hedlin.

Kontinuitet viktig
När det handlar om just inhalationssteroider har dock dosens storlek en förhållandevis liten betydelse.

– Då vi gjorde en litteraturgenomgång för SBU:s räkning visade det sig att skillnaden i effekt är förvånansvärt liten även om dosen fördubblades. För ett bra behandlingsresultat är en kontinuitet i behandlingen betydligt viktigare än dosens storlek.
Förbättrad information är också viktig för att undanröja den rädsla många har för att använda kortisonpreparat; information om hur risker förebyggs, hur biverkningar hanteras men också om att sådana faktiskt förekommer.
– Vi måste vara helt öppna med att det finns risker för biverkningar. I annat fall undergräver man förtroendet för sjukvården. Men information handlar också om att skapa möjligheter för patienten att leva ett normalt liv. Det gäller inte minst för barn med sådan astma som kan utlösas av ansträngning. För dessa barn är kunskap om hur sjukdomsutbrott förebyggs och hanteras avgörande för att de faktiskt ska våga idrotta som andra barn.
För att uppnå bra information krävs en kunnig vårdpersonal. De speciella mottagningar för astma och allergipatienter som blir allt vanligare inom den öppna vården har betytt mycket för både kompetenshöjning och patienternas möjligheter att erbjudas bra behandling, menar Gunilla Hedlin.
– Inom den slutna vården ska dessa patienter konkurrera med annan vård på ett helt annat sätt än inom den öppna vården, och därför minskar möjligheterna att erbjuda exempelvis specifik immunterapi. Dessutom leder speciella mottagningar inom den öppna vården till en generell kompetenshöjning bland dem som arbetar där.
– Det är också viktigt att dessa mottagningar leds av sjuksköterskor; de är oftast mer tillgängliga än läkare och det bidrar till en viktig kontinuitet i vården, säger Gunilla Hedlin.

Riktlinjer även för barn
Själv deltar Gunilla Hedlin i arbetet med att sammanställa ett regionalt vårdprogram för behandling mot astma och allergier hos barn. Ett liknande regionalt vårdprogram finns sedan ett par år tillbaka för behandling av vuxna patienter. För barn är det extra viktigt att både astma och allergi finns med i ett och samma vårdprogram, menar Gunilla Hedlin.
– Hos barn med astma finns det ofta inslag av allergier. Vi är nu i slutfasen på arbetet med vårdprogrammet, det är ett praktiskt upplagt program som man själv ska kunna gå in på nätet och ta del av, säger Gunilla Hedlin.
Enhetliga riktlinjer och behandlingsrekommendationer är viktiga, menar hon, och pekar på betydelsen av de nationella riktlinjer för behandling av astma och KOL som Socialstyrelsen kom med år 2004.
– Det skulle vara mycket bra om vi kunde få liknande nationella riktlinjer för behandling av allergier. Det finns stora regionala skillnader på tillgång på specialister inom allergologi, liksom i möjligheten att få allergivaccination genom specifik immunterapi. Fanns det nationella riktlinjer skulle det vara lättare för sjukvårdens företrädare att ställa krav på att få sådana resurser, säger Gunilla Hedlin.
– Men att gå ut med exakta behandlingsrekommendationer är inte speciellt meningsfullt. Det kan komma nya läkemedel eller nya forskningsrön som ganska snabbt gör rekommendationerna inaktuella.
I Läkemedelsboken, som ges ut av Apoteket och som nu även finns utlagd på internet, finns dock konkreta behandlingsrekommendationer.
– Men den revideras varje år – jag arbetar själv just nu med innehåll som ska finnas med i nästa års upplaga – och det är en bok som jag vet används ganska mycket inom sjukvården, säger Gunilla Hedlin.

Ökad receptfrihet

Förbättrad patientinformation genom bland annat internet erbjuds parallellt med att antalet receptfria läkemedel som kan användas mot olika typer av allergier ökar. Gunilla Hedlin menar att det är en bra utveckling.
– Det har inte kommit några receptfria läkemedel där risken är stor att de ska användas på ett felaktigt sätt. Det är svårt att göra fel då man tar nässpray med kortison eller då man använder antihistaminer.
– Det man eventuellt kan vara rädd för är att receptfria läkemedel leder till att patienter, som skulle kunna få bättre vård om de sökte specialisthjälp, inte kommer i kontakt med sjukvården. Det skulle kunna röra sig om exempelvis björkpollenallergiker, som genom kontakt med en specialist skulle kunna förbättra beredskapen för framtida besvär, säger Gunilla Hedlin.
För vissa patientgrupper kommer dock kravet på kontakt med en specialist att förbli en nödvändighet, menar hon.
– Ta exempelvis astmaläkemedel: patientens subjektiva upplevelser är en sak, medan sjukdomen rent objektivt kan se annorlunda ut. Därför är det mycket viktigt att en patient med en så svår sjukdom som astma, som kan vara så variabel och ge så svåra besvär, blir ordentligt undersökt om behandlingen ska bestå av exempelvis inhalationskortison.
Det kan även gälla vid bland annat eksem. Det finns ju idag receptfria kortisonsalvor, men handlar det om svårare eksem som kräver högre styrkor på salvorna måste patienten först undersökas av en specialist, säger Gunilla Hedlin.

För barn mellan fem och arton år är antalet vårddagar nu bara cirka fem procent av vad de var 1985. Det område där vi fortfarande har ett stort behov av något nytt är infektionsastma som drabbar de allra yngsta barnen. De får luftrörsvidgande medel, men inhalationssteroider har ofta inte lika god effekt för dem som för äldre barn och vuxna som brukar ha en allergisk komponent i sin astma, säger Göran Wennergren, professor i barnmedicin vid Göteborgs universitet och ordförande för Allergicentrum i Göteborg.
Den renodlade infektionsastman, som ibland kallas förkylnings- eller småbarnsastma, har inte någon allergisk komponent utan orsakas av virusinfektioner.
– Många barn som drabbas av infektionsastma växer ifrån den i två-treårsåldern men de har ett par jobbiga år dessförinnan, säger Göran Wennergren.

Antikroppar mot astma
Ungefär hälften av alla vuxna astmatiker har allergisk astma. Det senaste läkemedlet mot den allergiska formen av sjukdomen är omalizumab (Xolair) som nyligen godkändes i Sverige. Det är en monoklonal antikropp som genom att binda immunglobulinet IgE förebygger den inflammationskaskad som utöser den astmatiska reaktionen. Omalizumab är det enda anti-IgE medlet som är godkänt i Sverige, men substanser med liknande verkningssätt finns i pipeline.
Leif Bjermer, professor i lungmedicin och allergisjukdomar vid Lunds universitetet, tror att terapi som påverkar immunförsvaret kommer att bli vanligare.
– Det finns två behandlingstraditioner som står mot varandra. Den ena är att satsa enbart på inhalationsbehandling, vilket återspeglar ett något föråldrat sätt att se på sjukdomen. Då tänker man sig astma som en lokal inflammation i de nedre centrala luftvägarna fast vi vet att näsan och perifera delar av lungparenkymet är lika involverade.
– Studier har också visat att det är utomordentligt viktigt att behandla alla dessa delar samtidigt för att få optimal astmakontroll.
Bjermer anser därför att man bör rikta in sig mer på systemisk terapi än lokal.

Tekniken går framåt
– Idag finns inte så mycket systemisk behandling. Den behandling med anti-IgE som finns är mycket dyr och ges bara till de mest behövande, men tekniken går framåt.
Han drar en parallell till hur det var när insulinet kom. Det var så kostsamt att endast de allra sjukaste fick tillgång. Idag är det var mans läkemedel. På samma sätt kan det bli med immunmodulerande terapi mot astma.
Förutom att blockera IgE finns andra vägar att gå för att systemiskt förebygga sjukdomen.
– Jag tror att framtiden ligger i att påverka cytokinaktiviteten. Då kan man bryta den astmatiska processen på ett tidigt stadium, säger Göran Wennergren.
Framför allt är det interleukin fyra och fem som forskningen riktar in sig på. IL-4 styr IgE-syntesen och IL-5 påverkar den eosinofila granulocyten, en vit blodkropp som är betydelsefull i den astmatiska reaktionen.
De försök som gjorts med att påverka IL-5 har inte varit så framgångsrika som man hade hoppats, men både Göran Wennergren och Leif Bjermer tror ändå att det kommer att utvecklas preparat som riktar in sig på cytokiner.
Leif Bjermer säger att anti-IL-4 och anti-IL-5 förmodligen inte har så stora förutsättningar som singelsubstanser. Däremot skulle sådana läkemedel kunna bli framgångsrika i kombination med andra preparatgrupper. Men utveckling av kombinationer är inte okomplicerad.
– Ett företag arbetar efter en princip och ett annat efter en annan. Det är mycket svårare att dokumentera effekt när flera parter är inblandade.

Svårt att samarbeta
Bjermer säger att de företag som har de olika preparaten är obenägna att samarbeta. Han anser också att de europeiska myndigheternas regler för godkännande av läkemedel är anpassade efter en gammal syn på vad en astmamedicin är vilket försvårar att få kombinationer godkända.
Han berättar att djurförsök och försök på human lungvävnad tyder på att en kombination av antileukotriener, antihistaminer och receptorantagonister, som till exempel antitromboxan, skulle vara effektiv.
– I klinik har man prövat att kombinera en antihistamin och en antileukotrien och fått goda resultat. Nu finns det data på att ett tillägg av till exempel en tromboxanantagonist eller en prostaglandin-D2-antagonist skulle ge ännu bättre effekt. I vissa modeller har man lyckats med att helt släcka ut en allergisk reaktion.

Allergivaccin på väg
De läkemedel som finns idag lindrar symtomen effektivt, men de botar inte sjukdomen.
– Remissionsfrekvensen för astma är mellan 0,4 och 0,5 procent så de som fått sjukdomen har den för resten av livet. Ambitionen ska vara att patienterna blir av med sjukdomen helt.
Astma och allergi är tätt förknippade med varandra och risken för att utveckla astma är förhöjd för den som har allergi. Till exempel löper personer som lider av hösnuva trefaldig risk att utveckla astma.
Med hjälp av specifik immunterapi, även kallat hyposesibilisering eller allergivaccination, kan man förebygga att astma uppkommer hos en del patienter som lider av allergi. Principen är gammal och går ut på att utsätta allergikern för allergen i stigande doser tills man når en effektiv dos. På grund av allvarliga biverkningar, till och med dödsfall, hade behandlingen under en period dåligt rykte.
Idag finns bättre allergen och metoden används åter.
– Det är ett effektivt koncept, men det kräver kvalificerade mottagningar och kontinuitet. Patienten måste få sprutor med jämna mellanrum under till exempel en treårsperiod, säger Göran Wennergren.
Allergivaccin som administreras sublingualt är under utveckling. Dessa skulle kunna göra behandlingen smidigare.

Även orala vaccin
Leif Bjermer tror att allergivaccin som tas oralt kan vara till nytta för en del patienter, men säger att preparatens effekter först måste dokumenteras bättre.
– När det gäller sprutbehandling är det fastställt att man kan minska risken för astmautveckling hos barn. Det återstår att visa att man kan få samma effekt med sublingual terapi. Det finns också en del frågetecken kring lokala biverkningar.

Atopi innebär en ärftlig benägenhet att utveckla en allergisk reaktion. Även om anlagen för atopi är ärftliga så är det miljöfaktorer som avgör om man verkligen utvecklar allergi.
Allergi börjar ofta som en födoämnesallergi eller blöjveckseksem hos små barn. Allergin kan med åren utvecklas till en luftvägsallergi.
Mycket tyder på att benägenheten att utveckla allergier grundläggs under de två första åren. Det visar adoptionsstudier.
För små barn med allergier har miljön stor betydelse för om de ska utveckla astma. Det visar en stor studie om astma och allergi i Norrbotten. Den visar att barn med astma utan allergi ofta blir av med sina symtom när de växer upp. För barn över sju år tycks miljöns inverkan ha mindre betydelse.
De viktigaste allergiframkallande ämnena är träd- och gräspollen, husdjur, mögel kvalster och olika
födoämnen. Vid kontaktallergier är nickel vanligast.

Källa: Tio frågor & svar om allergi. Forskning.nu

Smärta brukar betecknas som långvarig när den har varat minst tre månader. Rapporten understryker att långvarig smärta inte är detsamma som en akut smärta utsträckt i tid.

Bakom den långvariga smärtan ligger delvis permanenta förändringar både i nervbanor som förmedlar smärta och i andra vävnader. Efter längre tids värk tillstöter ofta andra symtom, inskränkningar och problem i det dagliga livet. Långvarig smärta måste därför ofta behandlas på ett likartat sätt oavsett orsak.

En av SBU:s slutsatser är att injektioner med steroider i lederna på artrospatienter inte hjälper annat än kortvarigt. Antiinflammatoriska läkemedel som NSAID och coxiber ger vid artros lindring i cirka 30 procent av fallen. SBU konstaterar att coxiber kan vara ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ för patienter med långvarig smärta och hög risk för magtarmblödning samt att smärta vid lätt till måttlig artros lindras något av paracetamol.

Resultaten är motstridiga vad gäller den smärtlindrande effekten av glukosamin vid artros.

Granskningen visade också att neuropatisk smärta vid diabetes och bältros lindras av starka opioider liksom att svår artrossmärta. Svaga opioider minskar lätt till måttlig artros- och ländryggssmärta med cirka 40 procent och de är lika effektiva som NSAID vid artrossmärta . Men både svaga och starka opioider ger besvärande biverkningar.

En annan slutsats är att patienter med fibromyalgi ofta blir bättre av breda och samordnade rehabiliteringsprogram. Smärta vid fibromyalgi lindras måttligt av tricykliska antidepressiva läkemedel. Det är möjligt att andra läkemedel har effekt vid fibromyalgi, men tricykliska antidepressiva är den enda läkemedelsbehandling där det finns tillräckligt underlag för en utvärdering.

Långvarig smärta beräknas varje år kosta samhället 7,5 miljarder kronor i direkta vårdkostnader och 80 miljarder kronor i indirekta kostnader, främst på grund av sjukskrivning och produktionsbortfall. Rapporten är gjord av SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering