Månads arkivering mars 2006

Opinion – Förnya receptet

Läkemedelsvärlden
-
0

Förnya receptet
Stockholm läns landsting har nyligen skickat ut reklam för länets Vårdguide. Stockholmarna uppmanas i den att förnya sina recept via datorn istället för att ringa. Det är rationellt och spar telefontid och återbesök för vården. På senare tid har frågan om omprövning och utsättning i samband med receptförnyelse aktualiserats bland annat från undersökningar i Jönköpings läns landsting. Cirka 1/3 av recepten i länet förnyades utan medicinsk bedömning tills en farmacevt kopplades in för att urskilja och vidarebefordra tvivelaktiga förnyelser till läkare. Har läkemedelsexperter fått påverka utformningen av den datoriserade receptförnyelsen i Stockholm?

Läkemedel i sluten vård
Den mest kvalificerade läkemedelsbehandlingen sker i sluten vård. Sjukhusapoteken har genom åren bidragit till att många behandlingar förbättrats, men en försämring hotar. Forskningsapotekarna på universitetssjukhusen får allt snävare utrymme för sin forskning. De sex tidigare utvecklingscentra för klinisk farmaci har avvecklats och nu skall den sammanhållande inspiratören, tidningen Sjukhusfarmaci, läggas ner. Apoteket utvecklas bort från ett kunskapsföretag till stöd för svensk sjukvård och mot mer traditionell försäljning. Därmed bortfaller en stor del av det så kallade samhällsmotivet för monopolet.

Sönderreglerad forskning?
När EU-direktivet om kliniska prövningar introducerades 2004 var målen ökad patientsäkerhet, harmonisering av regler och ökad konkurrens på prövningsmarknaden. I BMJ den 4 mars refereras erfarenheter från direktivets inverkan på cancerforskningen. Antalet prövningar och antalet inkluderade patienter har minskat drastiskt samtidigt som prövningskostnaden ökat med 85 procent och försäkringskostnaderna fördubblats. Bakom kostnadsökningen ligger krav på att den akademiska forskningen skall hålla ?industristandard?.
Från Helsingfors rapporteras samma trender. Trots att antalet prövningar minskat har den etiska kommitténs protokollsändringar ökat från 18 till 69 och skärpta krav gjort att rapportering av misstänkta ADR ökat från 16 till 138! Drivs regelverket kring forskningen för långt skyddas patienten inte bara från dåliga prövningar utan också från nya läkemedel. Den revision av direktivet, som är på gång bör väga in dessa erfarenheter.

Använda doseringar är inte rättvisande

Läkemedelsvärlden
-
0

Astrazeneca (AZ) har anmält Glaxosmithklines (GSK) åttasidiga broschyr för Seretide, som har distribuerats brett till bland annat husläkare i Sverige. Broschyrens huvudbudskap är att GSK:s Seretide, med fast dosering, ger fler symtomfria dagar och färre exacerbationer jämfört med AZ:s Symbicort i variabel dosering.
I broschyren refererar GSK till Concept-studien, där de båda preparaten jämförs. AZ menar att GSK gör en icke rättvisande dosjämförelse i broschyren utifrån studien. Enligt AZ avviker den använda doserringen för Symbicort från den som anges i produktens SPC (produktmonografi) och samtliga tidigare genomförda studier. En grundpelare vid astmabehandling är att anpassa dosering efter aktuell patientgrupp och sjukdomens svårighetsgrad.
Företagen har i ett tidigare IGM-ärende (W733) diskuterat fel kring dosering och dess konsekvenser för resultatet. Eftersom dosen för Symbicort enligt Concept-studiens utformning av protokollet tvingats ner under för låg nivå kan resultat från studien användas i marknadsföringssyfte, menar AZ.
GSK bestrider anmärkningarna och menar att flera av AZ:s påståenden ska lämnas utan avseende. GSK förklarar också att broschyren bara delas ut av företagets representanter i samband med muntliga presentationer, vid personliga besök samt vid Riksstämman i november 2005. Studien är publicerad i en ansedd vetenskaplig tidskrift och därmed granskad enligt gängse praxis. GSK anser också att man förändrat sin information utifrån kritiken i det tidigare ärendet, W733. Broschyren är rättvisande och kompletteras med muntlig information från GSK:s representanter vid besöken.
IGM anser att broschyren i sig måste bedömas utan muntlig komplettering. Läsaren vilseleds att tro att behandlingskonceptet i sig ger för låg underhållsdos, när det var studiens protokoll som tvingade ner dosen. Trots kritik i ärenden W773 sammanfattar GSK slutsatser av Concept-studien i generella termer, i strid med 773. Använda doseringar är inte rättvisande, något som studiens författare reserverat sig för.
IGM bedömer att informationen strider mot artiklarna 2. 4 och 12. Det är dessutom ett åsidosättande av beslutet i W733 vilket renderar dubbel avgift. Slutligen har svaret från GSK dröjt några veckor, vilket ytterligare spär på avgiften. Totalt åläggs GSK att betala 170 000 kr.

Micardis inte kostnadseffektivt

Läkemedelsvärlden
-
0

LFN har anmält en marknadsföringsåtgärd för Micardis från Boehringer Ingelheim (BI). Vid en muntlig framställning visade BI en bild där det angavs ?Micardis är minst lika effektivt som andra angiotensinreceptorblockerare och har ett lägre pris. Micardis är kostnadseffektivt och bör vara förstahandspreparat bland ARB?. Som referens angavs ?LFN september 2005?.

LFN menar att påståendet är vilseledande och LFN har inte gjort något sådant uttalande. BI medger LFN:s anmärkning och beklagar det inträffade.

Enligt NBL:s beslut är informationen vilseledande. Den strider mot artikel 4 och NBL-avgiften sätts till 100 000 kr.

Farmacevter i Storbritannien får fri förskrivningsrätt

Samuel Lagercrantz
-
1

?Det här är ytterligare ett steg mot ett äkta patientstyrt NHS (National Health Service), som ger patienter möjligheten att välja var och av vem de blir behandlade.?
Så sa den brittiska hälso- och sjukvårdsministern Patricia Hewitt när hon den 10 november förra året deklarerade att sjuksköterskor och farmacevter i Storbritannien ska få skriva ut alla läkemedel förutom narkotikaklassade.
På ?Chief Nursing Officer´s Conference? där beslutet tillkännagavs välkomnade hälsoministeriets farmacichef Jeannette Howe reformen och beskrev den som banbrytande för farmacevter. Hon fortsatte:
– Som självständiga förskrivare kommer farmacevter använda sin kunskap om läkemedel fullt ut i partnerskap med andra medlemmar i vårdlaget och med patienter.

Får förnya recept
Idag har farmacevter i Storbritannien, förutsatt att de har en extra utbildning, rätt att skriva ut vissa läkemedel i samarbete med distriktsläkare. Denna kompletterande, eller delegerade, förskrivning (supplementary prescribing) handlar bland annat om att förnya recept på mediciner mot kroniska sjukdomar där patienten under flera år står på samma behandling.
Med den nya lagen kan de apotekare som läser en tilläggsutbildning skriva ut alla läkemedel förutom ?Controlled Drugs?, som ungefär motsvarar narkotikaklassade substanser.
Clive Jackson, verkställande direktör på National Prescribing Centre, säger till Läkemedelsvärlden att väntetiderna inom vården kommer att minska. Dessutom tror han att kvalitén på förskrivningar blir bättre.
– Farmacevter har ofta större kunskap om dosoptimering än läkare. De kan också mer om produkterna och har därför möjlighet att välja det mest lämpliga och kostnadseffektiva alternativet för varje patient. Kanske har de också mer tid för patienterna.
Det är inte säkert att särskilt många farmacevter kommer att gå de kurser som krävs för fri förskrivningsrätt med tanke på att endast cirka 500 hittills vidareutbildat sig för delegerad förskrivningsrätt. Men i framtiden kommer brittiska apotekare få den kunskap som krävs inbyggd i grundutbildningen tror Clive Jackson.
– Då kommer alla farmacevter efter examen och praktik ha förskrivningsrätt på samma sätt som läkare.

Stöd av studier
Stöd för reformen finner hälsodepartementet bland annat i en studie som visar att sjuksköterskor med självständig förskrivningsrätt i stort sett hanterat den väl.
En annan undersökning genomförd på nio sjukhus på Nordirland visar att läkare överlag är nöjda med att farmacevter får skriva ut vissa läkemedel. Drygt 70 procent anser att apotekarnas kompletterande förskrivning avlastar dem och över 80 procent anser att antalet felaktiga medicineringar minskar. Endast 22 procent anser att farmacevternas kompletterande förskrivningsrätt inkräktar på deras roll, men 80 procent av läkarna tycker ändå att de själva utgör den yrkeskategori som är bäst lämpad att skriva ut läkemedel.
Även om resultaten varit positiva har det från läkarhåll hävdats att studierna är för få och att det därför är för tidigt att övergå till fullständig förskrivningsrätt för farmacevter och sjuksköterskor.
Några företrädare för läkarkåren har kraftigt motsatt sig reformen. Paul Miller, brittiska läkarförbundet, menar att det är ett oansvarigt och farligt beslut och säger att ?patienter kommer att lida?. Hamish Meldrum, också på Brittiska läkarförbundet, uppger att han är extremt orolig för att de kompletterande utbildningarna inte ger i närheten av den kompetens som krävs.

Oförsvarlig uppfattning
Dessa uttalanden bemöts i en ledarartikel i Pharmaceutical Journal, brittiska apotekarsocietetens tidning:
?Uppfattningen att läkare vet mer om läkemedel än farmacevter är oförsvarlig. Utan tvekan är läkare tränade att diagnostisera. Men fråga vilken apotekare som helst inom öppenvården ifall skrivna recept tyder på att alla allmänläkare förstår sig på behandlingar, eller fråga vilken sjukhusfarmacevt som helst ifall det är riskfritt att nyexaminerade läkare skriver ut mediciner för en intet ont anande allmänhet i februari och augusti varje år – och svaret kommer att bli ett rungande nej.?
Svenska farmacevtförbundets ordförande Cecilia Bernsten är positiv till reformen i Storbritannien, men anser det inte självklart att Sverige bör ta efter.
– England har mycket större tradition av samarbete mellan farmacevter och läkare. De har haft farmacevter på vårdavdelningar länge, de har apotekare anställda på vårdcentraler och de har haft delegerad förskrivningsrätt som tvingar fram samarbete. Det finns alltså helt andra förutsättningar där.

Måste vara försiktig
Hon anser ändå att farmacevter kanske borde få skriva ut läkemedel även i Sverige, fast betonar att det inte bara är en rättighet utan också ett stort ansvar.
– Vi är positiva, men det gäller att vara jätteförsiktig. Det är viktigt att man inte ropar ?Hurra, nu får apotekare förskriva?, för så är det inte. Snarare säger de engelska myndigheterna ?Ni har fem års utbildning. Ta ansvar!? och det tycker vi är bra. Det är lätt att glömma ansvaret och de krav det innebär.
– Farmacevter har väldigt goda kunskaper om läkemedel, ofta bättre än många läkare. Men det finns naturligtvis stora risker. I Storbritannien kommer det här att följas upp ordentligt.
Cecilia Bernsten säger att det engelska systemet ser mer till den enskilde förskrivaren än det svenska. I England förutsätts att förskrivaren endast skriver ut inom områden som han eller hon är kunnig i.
– Det är upp till var och en att ta ansvar och inte ge sig på något man inte kan. Precis som att en kirurg i allmänhet inte bör skriva ut psykofarmaka ska inte en farmacevt skriva ut något som ligger utanför hans eller hennes kompetens. Den som gör det åker dit så det visslar om det oavsett om han är läkare eller farmacevt.
Reformen ses inte som särskilt märkvärdig av kollegor i Storbritannien enligt Cecilia Bernsten. Lång ifrån alla apotekare kommer att gå den extrautbildning som krävs, bara de som är väldigt motiverade och tycker att det är spännande.
Hon anser inte att det primära är att ge farmacevter förskrivningsrätt. Det viktigaste är att ta vara på deras kunskap.
– I England finns apotekare på vårdavdelningar och i öppenvården. Så borde det vara även i Sverige. De försök som gjorts här har varit lyckade, men politikerna är dåliga på att se professionens kompetens, menar hon.

Går till läkaren bara för lappen
Ett annat sätt att bättre utnyttja farmacevternas kunskap är receptbefrielse av fler läkemedel. Det skulle medföra större ansvar för farmacevter som idag fungerar som rådgivare inom egenvård.
– Receptbefrielse skulle innebära mindre kontroll, men då kan man tänka sig att journalplikt införs inom egenvården.
– Många har upplevt att de gått till allmänläkaren bara för att få receptet. Man vet precis vad man ska ha, man har varit på apoteket och konsulterat farmacevt och det enda skälet att man går till läkaren är för att få den där gula lappen.
Eva Nilsson Bågenholm, ordförande i läkarförbundet, anser till skillnad från Cecilia Bernsten att den kommande lagen i Storbritannien är ett felsteg.
– Farmacevterna kan väldigt mycket om läkemedel, men de har ingen kunskap om patienternas sjukdomshistoria och de har ingen utbildning i att diagnostisera eller behandla sjukdomar. Att förskriva ett läkemedel är en helt annan sak än att kunna mycket om det.
Hon anser inte heller att farmacevternas delegerade förskrivningsrätt som redan finns i Storbritannien är något att ta efter.
– Vid kroniska sjukdomar kan det verka samhällsekonomiskt vettigt att farmacevter får skriva ut, men det är det inte. Läkaren måste varje gång ta ställning till om läkemedlet ska förnyas eller om behandlingen bör ändras. Farmacevter kan inte undersöka patienten, de är inte utbildade för det. Därför kan det bli fel även om det bara handlar om att förnya.
Hon tvivlar på att den extra utbildning som farmacevter i England får är tillräcklig och menar att om läkemedel är svårtillgängliga och vården är överbelastad bör fler läkare utbildas istället för att andra yrkesgrupper vidareutbildas.

För många kockar
Stiftelsen NEPI:s chef Arne Melander anser inte heller att Sverige bör ta efter Storbritannien. Han menar att antalet förskrivare snarare bör minska än öka.
– Det är redan diskutabelt om alla läkare borde få skriva ut alla läkemedel. Därför tycker jag att det är fullständigt uppåt väggarna om sjuksköterskor också får förskrivningsrätt. Vad det gäller apotekare skulle det vara lättare för mig att acceptera eftersom de har stor kunskap på området. Till exempel kanske kliniska farmacevter med extra utbildning skulle kunna förskriva, fast inte heller det är önskvärt eftersom det redan är för många kockar inblandade.
Han menar att det är ett allvarligt problem att äldre som använder många läkemedel får dem utskrivna av olika doktorer. Den ena vet inte vad den andra skrivit ut och så uppstår interaktioner.
Arne Melander säger att tillverkningen av ett nytt preparat och dokumentationen inför ett godkännande är utmärkt kontrollerade, men när läkemedlet väl är godkänt sker förskrivningen alldeles för lättvindigt.
Distriktssköterskor får idag skriva ut ett begränsat antal preparat i Sverige, men frågan om förskrivningsrätt för farmacevter har varken dryftats i socialutskottet eller socialdepartementet. Det har den däremot inom professionen.
Tommy Westerlund, ordförande för det europeiska forskarnätverket Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) och tidigare ordförande i Apotekarsocietetens sektion för öppenvårdsfarmaci, säger att frågan har diskuterats i yrkeskåren i snart två decennier.
– Logiskt är egentligen att läkaren ställer diagnos och att apotekaren skriver ut läkemedel. Fast det kräver naturligtvis en nära samverkan mellan de två yrkesgrupperna. Jag har svårt att förstå hur farmacevter ska förskriva utan att samarbeta med läkare.
– Det är klart att många läkare, med viss rätt, upplever att apotekarna går in på deras revir och det här med diagnostik är omdiskuterat. Vi kommer förmodligen att ta upp detta i PCNE senare i år.
I Europa sneglar många farmacevter på Storbritanniens exempel, men någon liknande reform i Sverige finns inte inom synhåll. På andra sidan jordklotet däremot förbereder sig nya zeeländska apotekare för samma omdaning.

Även efterföljarna kan innebära framsteg

Läkemedelsvärlden
-
0

Genombrott inom läkemedelsforskningen väcker alltid uppmärksamhet, särskilt om en ny behandling blivit tillgänglig. Forskarna inom industrin följer noga utvecklingen inom de terapiområden som de har ansvar för, till exempel genom att bevaka konkurrenternas patentansökningar. Om en ny utveckling tycks vara på gång inom ett område med stor marknadspotential är det troligt att andra firmor följer efter det företag som först gjorde genombrottet. Dessa kan då med några års fördröjning lansera egna läkemedel inom området vilka brukar kallas ?me-too-preparat?.
Begreppet ?me-too-preparat? har nog skapats för att förminska betydelsen av efterföljarna och framhäva det unika med genombrottspreparatet. Metoprolol kom som nummer två bland de selektiva betablockerarna, något år efter atenolol. Metoprolol kom följaktligen att kallas ?me-too-prolol? av den viktigaste konkurrenten. Efterhand har man dock förstått att även efterföljarna kan innebära framsteg. I engelskspråkig litteratur används allt mer det neutrala begreppet ?follow-on-drugs?.

Konkurrens och prispress
Losec var ett viktigt svenskt genombrott för behandling av magsår. Preparatet fick stor uppmärksamhet och många företag startade egen forskning kring protonpumpshämmare. Tabell 1 (enbart i papperstidningen) visar hur snart efter Losec som likartade produkter godkändes i Sverige. Det första konkurrerande preparatet Lanzo kom alltså på marknaden fem år efter Losec, vilket tyder på att utvecklingen av de två preparaten delvis varit parallell.
Man kan anta att marknadskrafterna säkerställer att ?follow-on-läkemedel? innebär åtminstone några fördelar eftersom de annars inte blir sålda. Mest uppenbart är att de innebär konkurrens och prispress. Tydligast har detta nyligen visat sig i LFN:s beslut att inte längre subventionera vissa magsårsmedel. Ett sådant beslut hade inte kunnat fattas om inte ett antal likvärdiga läkemedel i olika prislägen funnits tillgängliga.
När ett läkemedel kommit ut på marknaden, fortsätter företaget att utveckla produkten utifrån sjukvårdens erfarenheter av den. Utvecklingen har som mål bekvämare användning, färre biverkningar, jämnare effekt, snabbare tillslag eller motiveras av nya användningsområden. Förbättringar tillkommer stegvis under ett läkemedels hela livstid. För att illustrera detta har vi valt ut tio välkända läkemedel och presenterat hur många nya beredningsformer och styrkor som tillkommit från den äldsta nu godkända varianten fram till 2005 (tabell 2 – enbart i papperstidningen).

Nya indikationer
Eftersom läkemedel är utprovade på en begränsad patientgrupp godkänns de för en relativt smal indikation. Väl i användning prövas de utanför den godkända indikationen – off label – varpå företaget återkommer med ansökan om godkännande för den nya. Mest känt är väl betablockerares allt vidare indikationsområde. Statiner är en annan stor grupp läkemedel, som funnit allt vidare användning. Från början var effekten kolesterolsänkning, men de har senare visat sig ha ytterligare effekter vid kardiovaskulär sjukdom (figur 1 – enbart i papperstidningen).
Ibland ligger iakttagna biverkningar till grund för nya läkemedel. ASA som profylax mot perifer kärlsjukdom och minoxidil mot håravfall är två läkemedel med denna bakgrund. Misoprostol, som ursprungligen godkändes mot magsår, kom senare att bli ett allmänt använt medel vid medicinsk abort. Insulin, som använts sedan tjugotalet, har under de senaste åren funnit användning inom intensivvården för att motverka hyperglykemi vid olika trauman. Tillväxthormon har funnit en plats i behandlingen av brännskador. Sildenafils effekt mot erektil dysfunktion bygger på en biverkan av en tänkt hjärtmedicin. Ett andra steg togs när preparatet självt fann användning mot vissa former av pulmonell hypertension. Mest paradoxalt i sammanhanget är Neurosedynets återkomst efter sextiotalets biverkningsskandaler, för behandling av lepra och vissa cancerformer.

Bekvämare
Blisterförpackningar med doseringsanvisningar, till exempel för P-piller, är ett klassiskt exempel som gjort läkemedelsanvändningen bekvämare. Större skruvkorkar och mindre skruvande har uppskattats av framför allt reumatiker, samtidigt som barnsäkerheten kunnat bibehållas. Sprutor och infusionslösningar med separerat innehåll, som enkelt blandas genom att det skiljande membranet kollapsar vid tryck, underlättar för vårdpersonalens arbete. Plåster utvecklades som en praktisk läkemedelsform med jämn dosering under lång tid.

Bättre effekt och förädlade produkter
Depåtabletter, till exempel metoprolols utveckling till Seloken Zoc, innebär jämnare effekt och färre biverkningar än ursprungstabletten. Dagens förbättringar kan exemplifieras med inhalations- och nässprayer för att uppnå snabb effekt vid smärta, migrän och blodsockerfall. Intressant i sammanhanget är också influensavaccination via näsan, som ger upphov till en lokal immunitet. Det är ju via luftvägarna vi smittas. Behovet av nya antibiotika är stort och forskning efter nya principer pågår. Rapinyl är en annan nylansering, nämligen av det äldre läkemedlet fentanyl, nu i form av en sublingual beredning för behandling av måttlig till svår akut smärta.
Heparinet förädlades på 80-talet till det mer lågmolekylära Fragmin, vilket ledde till förbättringar inom framför allt kirurgin genom enklare dosering. Intralipid, ett svenskt original läkemedel från 60-talet, har under senare år tillförts omega-3-fettsyror med antiinflammatoriska egenskaper. Rekombinant framställt tillväxthormon och insulin har minskat tidigare biverkningar med immunologisk genes. Insulin från 50-talet skulle knappast hålla för registrering idag.

Färre biverkningar
Mycket produktutveckling syftar till att minimera biverkningar genom ändrad dosering eller molekylmodifikationer. Utvecklingen av dagens P-piller är ett arbete över fyra decennier. Utvecklingen av SSRI-läkemedlen, som ersättning för äldre antidepressiva, har kraftigt minskat risken för självmordsförsök. Hela introduktionen av cox-2-hämmarna syftade till att minska magblödningar vid smärtbehandling. Aktuella exempel är utvecklingen av spironolakton till Inspra, som förväntas ge färre biverkningar, bland annat gynekomasti. Att ersätta vårt mest biverkningsdrabbade läkemedel – Waran – med ett nytt – Exanta – visade sig dock svårare än förutsett.

Nästa artikel
Arbetet på att förbättra tillgången på effektiva och säkra läkemedel pågår oavbrutet. De många framgångarna märks tydligast när man ser några decennier bakåt. Samtidigt finns det områden inom vilka det alltjämt saknas bra läkemedel. Detta blir ämnet för nästa artikel i serien.

Lars G Nilsson, professor, NEPI
Anders Cronlund, utbildningschef, Läkemedelsakademin

Detta är den andra artikeln i denna serie om fem. Den har, liksom de övriga, sitt upphov i Apotekarsocietetens projekt Nyttan med läkemedel och god läkemedelsanvändning. Samtliga medverkande i projektet angavs i den tidigare artikeln.
Mailaeventuella kommentarer till acd@lakemedelsakademin.se

Utsättning av overksamma läkemedel enligt vetenskap och beprövad erfarenhet

Läkemedelsvärlden
-
0

Effortil kommer att avregistreras. I Sverige stod 2005 1 100 människor på Effortil varav 60 procent kvinnor, en tredjedel på Apodos. Den största förskrivarkategorin var allmänmedicinare. I Norrbotten utköptes 2005 0,03 DDD/TIND och i Kronoberg 0,33. Några data talande för att lågt blodtryck är tio gånger vanligare i Småland är dock inte kända.

Allmänläkare av den mognare generationen har ibland tyckt att detta medel var präktigt att dra fram, särskilt till yngre, något veka och bleka kvinnor med lågt blodtryck. För de var ju så trötta och en gång svimmade de nästan… Så istället för att ta den besvärliga diskussionen om mer motion, kompressionsstrumpor, bra kosthållning och trötthetens andra orsaker drog vi fram receptblocket! Och, simsalabim, patienten tyckte detta var ett synnerligen bra medel. Maken fick förståelse när insikten växte att sjukdom hos hustrun ändå förelåg och medicinering var av nöd. En del kvinnor har livslångt medicinerat och har fått 100 procent följsamhet (kvalitetsindikator!) på serviceboendet med obligatorisk Apodos-matning. Att medlet hade fin effekt, det stod ju i Fass så sent som 2005: både alfa- och betareceptorer stimuleras och slagvolymen ökar. Det minsann! Varken blodfetter eller blodsocker påverkas! 83 procent utsöndras i njuren. Vetenskapen syntes betryggande.

Nu alltså återtåget. För några år sedan försvann prolongatumformen. Puh! Nödvändigt att ställa över patienten på kortverkande tabletter för att matcha astenin. Och nu avregistreringen! Hur kan detta klassiska preparat bli obsolet över en natt? Har det saknats dokumentation under alla år? Våra patienter har ju tyckt det var så bra!

Hur utsätter man ett läkemedel enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, ett medel som aldrig har haft någon bestående effekt?
1: Den auktoritära stilen: Om patienten inte håller reda på alla sina piller märks ju inte att Effortil saknas. Knip käft och sätt ut! Idealiskt alternativ vid Apodos. Varför informera patienten, som ändå inte förstår vetenskapens svårigheter, inte ens varför alla piller behövs! Skräm inte upp din patient i onödan! En modern doktor omprövar regelbundet sina ordinationer.
2: Den subvalida, läkemedelstroende doktorsstilen: Ett ingående samtal med patienten om att berört bolag hårdhjärtat slutat att tillhandahålla medlet. Byte måste ske! Det blir Orstanorm 15 mg x 3. Samhället bekostar en medicinering för 7 000 kronor/år i form av exkrementer i guld. Det är ju inte patientens fel att endast 6 procent biotillgänglighet föreligger. Samhället skyr inga ekonomiska hinder när blodtrycket ska upp! Preparatet är väl ändå bättre dokumenterat än Effortil? LFN måtte väl ha haft skäl att tillstyrka rabatt för ett mer vetenskapligt Orstanorm? Prevalensen lågt blodtryck – skattad genom försäljningssiffror – skiljer sig här bara 1:3 mellan låg- och högförskrivande län.
3: Den demokratiska stilen: Patienten får klarhet om situationen. HSL ålägger läkaren informationsplikt och gör patienten fullt delaktig. Inget substitut till Effortil finns! Hoppas inte patient- och ansvarsnämnden kopplas in eller att massmedia oroas! Ett beklagligt misstag har skett med 5-30 års medicinering med ett verkningslöst preparat. Surt sa räven! Inga ersättningspiller!

Ett ?farmakologiskt övergrepp? som med Effortil skulle naturligtvis inte kunna ske idag!? 2006 ordinerar läkare endast vetenskapligt testade läkemedel med dokumenterad effekt och där nyttan är långt större än eventuella risker. Eller är Effortil bara ytterligare ett läkemedel i raden, som naggar vår trovärdighet som seriösa förskrivare i kanten?

Bengt Järhult, distriktsläkare vid Öxnehaga vårdcentral, knuten till Läkemedelsrådet i Jönköping

Sven-Olov Lindahl, distriktsläkare i Eksjö, informationsläkare inom Höglandets sjukvårdsområde.

Vad är sjukvården bäst betjänt av?

Läkemedelsvärlden
-
0

I intervjun med Eva Fernvall i Läkemedelsvärlden 3/06 nämns användning av kliniska farmaceuter på vårdavdelningar på sjukhus. När specialiteten klinisk farmakologi tillkom (jag var ordförande i den kommitté inom Universitetskanslersämbetet som föreslog reglerna för denna) var avsikten att de kliniska farmakologerna skulle biträda sjukvården genom att gå ?läkemedelsronder? på sjukhusen tillsammans med kliniskt ansvariga läkare. Det kom aldrig att fungera, mycket därför att flertalet kliniska farmakologer togs om hand i läkemedelsföretag och sjukhusläkarnas intresse var svalt. De universitetsanknutna kliniska farmakologerna kom att använda sin tid huvudsakligen till forskning.

I England fanns då god erfarenhet av kliniska farmaceuter som användes på det sätt som Fernvall nämner. Under många år under förra seklet försökte jag att få någon representant för klinisk farmakologi att diskutera skillnad mellan den nytta som sjukvården skulle ha av en farmakolog eller farmacevt i den kliniska verksamheten, men det var omöjligt att få någon att ställa upp.

Tidigare var sjuksköterskorna negativa till att ha ?apotekare? på vårdavdelningarna, men nu verkar det av Eva Fernvall som farmacevterna skulle bistå läkarna, den verksamhet som tidigare var tänkt för kliniska farmakologer. Det finns fortfarande utrymme för en diskussion vilket sjukvården är bäst betjänt av, men det kanske räknas till revirstrider?
Lars Werkö, professor

?Hänsyn bör även tas till behovet av alternativa beredningsformer?

Läkemedelsvärlden
-
0

Det är med stort intresse som Wyeth tagit del av debatten kring behovet av att ta hänsyn till mänskliga faktorer vid läkemedelsval. Men vi önskar tillrättalägga en felaktig uppgift i det senaste debattinlägget med rubriken ?Mänskliga faktorn måste tas hänsyn till vid läkemedelsval?.

I inlägget uttrycks att halveringstiden för Efexor Depot skulle vara 5 timmar, när det istället är Efexor tablett som åsyftas. Efexor Depot har en skenbar halveringstid på 15 timmar (9-21 timmar). Effekten av en glömd dos blir därför inte lika dramatisk som beskrivs.
Vi håller med om att det är viktigt att skapa en god följsamhet till läkemedelsordinationen. För just detta ändamål erbjuder Wyeth sedan år 2000 ett antal stödtjänster samlat under namnet Contactus. Dessa tjänster består av SMS-service, telefonservice 020-910 920, stöd- och utbildningsprogram samt sajten www.contactus.org. Via sajten kan patienter som behandlas med Efexor Depot beställa en sms-påminnelse om att ta sitt läkemedel.
Dessa stödtjänster vänder sig till såväl patienter med depression som deras anhöriga. Syftet med stödtjänsterna är att öka patienternas, och de anhörigas, kunskap om sjukdomen och förståelse för vikten av god följsamhet.

Även SBU framhåller i rapporten ?Behandlingar av depressionssjukdomar?, att bättre behandlingsresultat än rutinvård har uppnåtts i studier när organisationen innehållit patientundervisning, telefonstöd till patienter, elektroniska påminnelser samt god tillgång till psykiatriker och psykologer med utbildning inom korttidspsykoterapier.
Wyeth delar författarnas uppfattning i det tidigare inlägget om att Läkemedelsförmånsnämndens bedömning av läkemedel också bör innefatta den mänskliga faktorn. Därför bör hänsyn även tas till behovet av alternativa beredningsformer såväl som interventionsåtgärder runt originalpreparaten för att främja en god följsamhet.
Benny Petersson, medicinsk chef, Wyeth AB

?Det är glädjande att Wyeth delar vår uppfattning?

Läkemedelsvärlden
-
0

Det är angeläget att alla involverade i läkemedelskedjan har tänkt på slutanvändaren för att underlätta följsamhet. I tidigare debattinlägg efterfrågade vi att intervention sker på flera nivåer för att komma tillrätta med eller minimera risker om människor ?glömmer? att ta sina läkemedel. Vi gav exempel på hur man kan arbeta genom att involvera patienter i terapival, välja läkemedel med fördelaktiga farmakodynamiska och kinetiska egenskaper, att tillhandahålla information om vad som händer vid överhoppad dos och att subventionera patientvänligare läkemedel. Patienten har rätt till relevant information gällande dessa viktiga frågor. Det är glädjande att Wyeth AB delar vår uppfattning och redan har inlett det svåra men ofta förbisedda arbetet med att främja en god följsamhet. Allas ambition bör vara att terapin fungerar trots dålig följsamhet.
Läkemedelsbiverkningar utgör en väsentlig del av terapiavbrotten. Man kan till exempel undra hur vissa läkemedel har hamnat på LFN:s lista över läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra. Frekvens av biverkningar och terapiavbrott är väl dokumenterade för vissa av preparaten. Subvention av dessa typer av läkemedel tar inte hänsyn till användaren och bäddar bara för dålig följsamhet, vilket i sin tur kan få allvarliga konsekvenser.
Det är önskvärt att vi alla i läkemedelskedjan funderar på vad vi kan göra för att en glömd/överhoppad dos inte skall äventyra människors hälsa.
Amadou Jallow & Axel Carlsson, apotekare

Pressklipp – Äldres tandhälsa eftersatt

Redaktionen
-
0

Äldres tandhälsa eftersatt
(Medicinsk Vetenskap)
På Karolinska Institutet finns långtgående planer på att bilda ett nationellt kunskapscentrum för äldretandvård. Det finns en stor växande grupp där man inte vet särskilt mycket om tandhälsan. Det handlar om dels äldre så kallade multisjuka med en rad olika krämpor, dels äldre skröpliga som fortfarande bor kvar hemma. Sammanlagt rör det sig om flera hundra tusen personer.
Tandvårdslagens portalparagraf om god tandvård på lika villkor för hela befolkningen gäller också dessa äldre, påpekas i Medicinsk Vetenskap.

Dietisterna får legitimation
(Mjölkspegeln)
Från och med april 2006 får dietisterna som yrkesgrupp legitimation, något som välkomnas av Dietisternas Riksförbund. Det kommer långsiktigt att underlätta bland annat ansvarfördelningen av nutritionsfrågor inom vården.
Förbundet menar att det ger inspiration att driva andra viktiga frågor som ordinationsrätten av kosttillskott och speciallivsmedel. En annan viktig fråga som sannolikt kommer att bli lättare att driva är behovet av dietistkompetens i kommunal äldreomsorg.

Information i Ghana
(Konsumentrapport)
Läkaren Alex Dodoo som arbetar på det nationella biverkningscentret i Ghana berättar om arbetet för en bättre läkemedelsanvändning.
Bland annat arbetar man med information via radio och TV. En programserie som enligt Alex Dodoo fått stor respons går under namnet, Även patienter har rättigheter, speciellt ett avsnitt om antibiotikaanvändning. I avsnittet spelade skådespelare upp scener som är vanliga i Ghana; att man häller antibiotikakapseln i palmvin, att man tror att kapselns eller tablettens färg har betydelse och att man avslutar kuren för tidigt, kanske på grund av kostnaden.

Han leder projektet mot nya läkemedelsjättar

Peter Örn
-
0

Hugoprojektet gav forskarna en grov karta över kroppens biologiska styrsystem: hur arvsmassan är uppbyggd. Liknelsen ?det är som att hänga en mikrofon över jorden, lyssna på alla språk och utifrån det försöka förstå hur samhällena fungerar? gällde alltjämt år 2000 då projektet ansågs slutfört. Den stora utmaningen var nu att förstå vad alla dessa omkring 30 000 gener hade för uppgift; vilka proteiner de kodade för.
Svenska forskare har tagit en tätposition i det arbetet. I projektet Human Protein Resource (HPR), som leds av professor Mathias Uhlén på Institutionen för molekylär bioteknik på Albanova University Center vid Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm, skapas en gigantisk proteinatlas som på Internet är fritt tillgängligt för alla (www.proteinatlas.org). Det är det största projektet i sitt slag i världen och målsättningen är att samtliga kartlagda proteiner ska presenteras med bland annat omkring tusen bilder – per protein. Antalet gener i människans arvsmassa ?minskar? förvisso stadigt, i takt med att skräpgenerna rensas bort. Enligt den senaste genkartan som presenterades i början av mars är det om omkring 22 100 gener som kodar för något protein. Men fortfarande handlar det om över 20 000 proteiner och syftet är att dessa ska vara kartlagda år 2015, med uppgifter om var, hur och när de uppträder i människans kropp, och då fritt tillgängliga i proteinatlasen för forskare och läkemedelsföretag i hela världen.
En guldgruva för läkemedelstillverkare, kan tyckas, för att hitta effektiva diagnostiska verktyg och ta fram selektiva läkemedel. Dagens samlade läkemedelsarsenal riktar sig mot endast omkring 500 olika proteiner.
– Det vi gör är ren grundforskning och som sådan ska den vara fritt tillgänglig för alla och utgöra en service åt forskare. Vi har redan nu omkring 70 000 klickar per dag i proteinatlasen, och en daglig nerladdning motsvarande 2,5 gigabyte. Över hälften av besökarna är från USA, säger Mathias Uhlén.
Identifieringen av ett enskilt protein går, mycket kortfattat beskrivet, till så att man utifrån en känd gen tar fram ett proteins specifika struktur med hjälp av så kallad rekombinant teknologi. Proteinstrukturen förs in i en biologisk vävnad för att det ska bildas antikroppar, vilka sedan renas. Dessa renade antikroppar injiceras därefter i olika vävnadsprover från människa och binds där till det protein som tagits fram utifrån den från början kända genen. De biologiska vävnadsproverna, omkring 700 prover från friska och sjuka individer, tillhandahålls genom ett samarbete med Rudbeckslaboratoriet i Uppsala. För närvarande finns det drygt 700 kartlagda proteiner inlagda i atlasen, och närmare 500 000 bilder.

Vad är svårast i det här arbetet?
– Vårt arbete är extremt multidisciplinärt, och täcker in allt från avancerad datateknologi och robotteknik till arbete med biologisk vävnad. Nästan varje år sedan vi påbörjade projektet för tre år sedan har det uppstått en ordentlig kris. Vid ett tillfälle visade det sig att det program vi använde, Excel, snart skulle braka ihop på grund av all information, och även om vi visste om det hann vi inte i tid ta fram något nytt innan det faktiskt hände. Vid ett annat tillfälle upptäckte vi att vi använt en felaktig modul i arbetet vilket innebar att all information som tagits fram därefter hade blivit felaktig. Men det är också det roligaste med det här projektet: att de kriser som uppstår kräver en rejäl brainstorming för att vi tillsammans ska lösa problemen och kunna gå vidare, säger Mathias Uhlén.
Projektet har kunnat förverkligas genom ett rekordstort anslag på 240 miljoner kronor från Knut och Alice Wallenbergs stiftelse. Men mot bakgrund av att ett enda läkemedel normalt kostar en miljard dollar eller mer att utveckla handlar det om förhållandevis lite pengar.

Om nu kartläggningen är så intressant ur farmakologisk synpunkt, varför har då inte något stort läkemedelsbolag tagit initiativet till en kartläggning och samtidigt kunnat skaffa sig en rad nya patent?
– Förmodligen trodde ingen att en sådan här kartläggning var möjlig innan vi visade att det faktiskt gick. Det fanns många som tvivlade på att det skulle gå att få fram antikroppar som binder till exakt rätt proteinstruktur, och inte heller vi kan vara helt säkra på att det alltid är helt rätt struktur. Därför har vi i proteinatlasen olika kvalitativa nivåer, från high till medium och low, utifrån hur säkra vi är på den proteininformation som presenteras. Antikropparna kan liknas vid fiskkrokar som krokar fast i proteinets specifika struktur. Vår målsättning är att vi på sikt ska ha två sådana fiskkrokar för två specifika strukturer för varje enskilt protein för att säkerheten ska bli ännu högre.
– Idag finns det inga som längre tvivlar på att en sådan här kartläggning är möjlig. Men för läkemedelsindustrin ligger den stora utvecklingskostnaden i kliniska prövningar, grundforskningen kostar förhållandevis lite, och därför tror jag att intresset är ganska litet för den här typen av forskning, säger Mathias Uhlén.
Kartläggningen av människans arvsmassa, Hugo-projektet, genomgick en rad revideringar under arbetets gång, inte minst ifråga om antalet gener. Det man från början trodde var över 100 000 gener slutade med omkring 30 000, varav ett stort antal dessutom betecknades som ?skräpgener? utan funktion.

Kommer inte proteinkartläggningen att tvingas genomgå liknande revideringar, vilket kan göra att projektet upplevs prematurt och i nuläget inte så kommersiellt intressant. Dessutom får ni ju inte fram information om två mycket viktiga farmakologiska aspekter: varför uttrycks vissa proteiner på en viss plats vid ett visst tillfälle, och hur interagerar proteinerna med varandra?
– När det gäller det totala antalet proteiner handlar det förmodligen om fler snarare än om färre antal gener. Men frågan är om man ska beteckna ett protein som har en speciell fosfatgrupp kopplad till sig som ett nytt protein? Min teori är att proteinets grundläggande funktioner inte förändras genom det, det styr mer om det är aktivt eller inaktivt, och jag är övertygad om att antalet proteiner motsvaras av antalet gener.
– Visst är proteininteraktioner viktiga. Ett av problemen med läkemedelsutveckling är just att man isolerar specifika proteiner som sedan är målprotein för substansen utan hänsyn till interaktioner, vilket ofta skapar problem med biverkningar. Men vi kan ju inte börja i den änden, utan måste först kartlägga byggstenarna. Genom att visa var och när protein uttrycks skapar vi ett slags sjökort som kommer att vara till hjälp för läkemedelsutveckling, säger Mathias Uhlén.
Du har själv ett 70-tal egna patent, du har startat sex företag och du sitter i dag i styrelsen för flera stora företag inom bland annat biokemi, exempelvis i Biotage där du också är en av de största ägarna.

Vore det inte naturligt för dig att samarbeta med läkemedelsindustrin i arbetet med proteinkartläggningen?
– Jag har diskuterat detta med läkemedelsindustrin och de har ett stort intresse för vårt arbete. Men skulle privata bolag ingå som samarbetspartner kommer de patent vårt arbete kan leda till att hamna utomlands. Dessutom har Wallenbergstiftelsen, vars målsättning är att stödja svensk forskning och konkurrenskraft, negativa till att ge initiativet till läkemedelsbolag utomlands. Ett krav från Wallenbergstiftelsen var dessutom att jag själv minskade mina uppdrag i olika styrelser, vilket jag också har gjort.

På vilket sätt kan arbetet leda till svenska patent när alla resultat redovisas helt öppet?
– Den första maj i år startas ett nätverk med forskargrupper på samtliga svenska medicinska fakulteter, som arbetar inom några specifika cancerområden. De forskare som ingår ska ha möjlighet att vidareutveckla resultat som kommer från vårt arbete, om de tror att de är intressanta inom deras specifika forskningsområde. Det kan kanske handla om att ett specifikt protein läcker ut i blodet vid en cancersjukdom, och därför kan vara en viktig markör för tidig upptäckt av sjukdomen. Publiceringen i proteinatlasen av sådan information från oss kommer i dessa fall att fördröjas, säger Mathias Uhlén.

Att kartläggningen av människans alla proteiner är ett arbete som leds från Sverige borde, i kombination med vår tradition av läkemedelsutveckling (Astra, Pharmacia etcetera) och erkänt bra förutsättningar för kliniska prövningar, kunna leda till något nytt och stort på det kommersiella planet. Är det så?
– Jag är helt övertygad om att vi inom 20 år har nya Astra och nya Pharmacia i Sverige. Jag tror det främst kommer att handla om företag som utvecklar proteinläkemedel, på samma sätt som exempelvis företaget Kabi var tidig med att göra och som Biovitrum idag gör.

Och du själv? Du fick Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademiens guldmedalj 2003, tilldelades Akzo Nobel Science Award 2005 på 500 000 kronor, och blev dessutom vald till ?Sveriges smartaste person? år 2005 av affärstidningen Attention. Hur länge blir du kvar i Sverige?
– Visst får jag erbjudanden från utlandet ganska ofta, men detta arbete har jag drömt om länge och nu får jag förverkliga det. Så jag blir kvar i Sverige i minst fem år till. Och när det gäller smarthet så finns det minst 25 andra professorer här på Albanova University Center som säkert är smartare än vad jag är, säger Mathias Uhlén och skrattar.

?Du behöver en Sobril!?

Esbjörn Börjesson
-
0

Under några år i slutet av 1980-talet genomförde jag läkemedelsstudier tillsammans med läkare vid enheten för internationell hälso- och sjukvårdsforskning (IHCAR) vid Karolinska institutet. Jag fick då kontakt med en liten grupp äldre kvinnor som alla haft benbrott. De hade ramlat när de, pådrivna av läkemedel, måste upp på natten för toalettbesök.
De fyra kvinnor som jag kom att besöka under några månader var alla i 80-årsåldern. Ingen av dem lever idag. De bodde på Östermalm i Stockholm men tillhörde inte en välbärgad grupp. En av dem hade arbetat på tvätteri, en annan varit anställd i en livsmedelsaffär och de två övriga varit hemmafruar till män i vanliga knegaryrken. Kvinnorna fick besök av hemtjänsten med matlåda och av sköterskan som fyllde på dosetten med veckans läkemedel. Kvinnorna var storkonsumenter av mediciner. De hade förskrivits mellan sju och tolv olika läkemedel.

En dag i veckan besökte jag var och en av kvinnorna. För att få deras förtroende måste jag bli en kontinuerlig gäst. Efter en tid bad jag dem skriva dagbok kring vad de åt, vad de gjorde under dagarna och hur och när de tog sina läkemedel. De små dagböckerna blev intressant läsning. Trots att tre av kvinnorna hade egna barn var veckan fylld av ensamhet och väntan.
Så småningom kunde vi tala om hur de tog sina mediciner. Det framkom då att de kombinerade olika föreskrivna dagsdoser med hälsopreparat av olika slag. De läste hälsotidskrifter som de blev påverkade av. En kvinna tog ibland Ecumer i stället för sina kortisontabletter och tyckte att hon kände sig bättre då. Men hon kombinerade litet som hon kände sig just den dagen.
En kvinna ville ta alla mediciner som hon blivit ordinerad för hon kände att de normaliserade henne så hon kunde fortsätta leva som hon ville. Men just denna kvinna berättade inte för mig att hon åt Sobril. En dag när hissen var trasig och jag sprang uppför trapporna för att inte komma för sent blev hon orolig för mig. Jag flåsade och bad om ursäkt medan jag satt ned och tog av mig skorna. Hon gick då in i badrummet och kom ut med ett litet vitt piller. ?Ta den här så blir du lugn, det är en Sobril. Det tar jag när jag känner mig orolig eller stressad?.

Förutom att dessa fyra kvinnor var lämnade åt sitt öde av familj och vänner och inte kunde röra sig som de ville, fanns i deras liv en relation mellan beroende och autonomi som fångade mitt intresse. Beroendet byggdes upp av kvinnornas syn på medicinernas förmåga till normalisering. Samtidigt blev biverkningarna ett bevis för att läkemedlen verkade. Ibland kunde en av kvinnorna ta medicin även om hon kände starkt illamående. ?Ont ska med ont fördrivas!? Hon tyckte att man måste kunna känna att man åt ett läkemedel och att det ?tog?. Bieffekter blev på detta sätt något som kvinnan ansåg gav verklig medicinsk hjälp. Den utförliga information om effekter och bieffekter på hennes läkemedel gav henne såväl nocebo- som placeboeffekter. Självuppfyllande profetior blev resultatet av informationen i läkemedelsförpackningarna.

De läkare som skrivit ut medicinerna visste knappast hur kvinnorna manipulerade sina medicinintag. ?Nej jag berättar inte om det, då blir han nog arg.? Läkare kommunicerar enligt kvinnorna att man kan uppnå en normalitet genom sina mediciner och ett liv teoretiskt fritt från ålderssymtom; ett slags personligt ekvilibrium. Ett resultat av detta var att kvinnorna kände medicinerna som något som gjorde dem till ?hela? eller kompletta människor. Beroendet av medicinerna för att förbli ?frisk och kry? innebar också ett beroende av förskrivaren. Därför aktade de sig för att irritera läkaren.

Autonomin kom in genom det som man kan kalla ?rational noncompliance? som kvinnorna ägnade sig åt. De var olydiga i så måtto att de tog medicinerna som de själva ville och kombinerade dem på olika sätt. Dagsformen fick avgöra.
Vid tiden för studien av kvinnorna på Östermalm hade vi på IHCAR en kurs kallad Medicines and Society där läkare från Asien var inbjudna. Jag tog med mig ett par av dessa läkare på besök hos de fyra kvinnorna. Läkarnas reaktioner blev en spegel som sattes upp mot vår egen värld.
Med panisk förskräckelse konstaterade en läkare från Kina att gamla kvinnor levde ensamma utan sin familj i Sverige. Han skrev en liten essä kring detta och illustrerade med fyra små boxar på sin dator. Först ett anonymt hyreshus, sedan rummet där kvinnan bodde, därefter dosetten med medicinerna och till sist hyreshuset med det fönster där han fått minnen av en kvinna han aldrig skulle glömma. ?I will remember the little gracious lady in her lonely room as long as I live.?

Fas II-studie väcker hopp om ny läkemedelsklass mot hiv

Samuel Lagercrantz
-
0

Studien är visserligen begränsad, endast 167 patienter ingår, men den inger förhoppning om att klassen integrashämmare kan få betydelse.
– Huvudpoängen är att undersökningen visar att en ny grupp läkemedel kan ha effekt på virus som är mer eller mindre resistenta mot andra läkemedel, säger Anders Sönnerborg, professor i infektionssjukdomar vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.
Interimresultaten presenterades i februari på aids-konferensen CROI, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, i Denver i USA.

Verkar på nytt sätt
Av de 167 patienter som ingår i studien analyserades 78 efter sexton veckor. Patienterna hade antingen fått standardbehandling och placebo eller standardbehandling i kombination med integrashämmaren i doser på 200, 400 eller 600 mg.
För mellan 56 och 72 procent av de personer som fått det nya läkemedlet sjönk mängden virus i blodet till nivåer som är för låga för att upptäckas. För dem som fått standardbehandling plus placebo var motsvarande siffra 19 procent.
Idag finns fyra klasser läkemedel mot hiv. Oftast behandlas patienter med en kombination av läkemedel från de olika klasserna.
Problemet med resistensutveckling är stort. Inom grupperna förekommer korsresistens mellan preparaten, vilket försvårar behandlingen. Patienterna som ingår i studien av MK-0518 var vid studiens påbörjande infekterade av virus resistenta mot minst ett hivmedel.
– Om korsresistens förekommer mellan integrashämmare är för tidigt att säga. Däremot finns det ingen anledning att utgå från att det kommer att uppstå korsresistens med redan befintliga läkemedel eftersom integrashämmarna verkar på ett nytt sätt, säger Anders Sönnerborg.

Hämmar enzym
När en cell infekteras av ett hiv-virus omvandlas virusets RNA till DNA. Virusets arvsmassa kan sedan replikera sig i den mänskliga cellen. En förutsättning för det är att virusets DNA tränger in i cellens DNA och för det krävs enzymet integras. Genom att hämma integras motverkar MK-0518 att virusets och cellens arvsmassa smälter samman.
MK-0518 utvecklas av MSD och är det preparat i klassen som kommit längst. Även andra företag arbetar med integrashämmare.
Anders Sönnerborg säger att initialt är de primära målgrupperna för den nya läkemedelsklassen patienter med resistensproblem och patienter som har allvarliga biverkningar av dagens medel.
Vilka biverkningar integrashämmare kan tänkas ge upphov till är idag omöjligt att besvara.
– För hivmedel är de långsiktiga biverkningarna de största problemen. Därför är det för tidigt att uttala sig om vilka sidoeffekter som substansen kan ge upphov till. Exempelvis syns kroppsförändringar, en av de vanligaste biverkningarna av läkemedel mot hiv, sällan innan ett år sedan behandlingen påbörjats. En annan ofta förekommande biverkning är ändrade halter av blodfetter. Också det tar tid innan det märks.

Hormonbehandling ger störst risk för viss typ av bröstcancer

Birgitta Gerne
-
0

Förekomsten av lobulär bröstcancer som utgår från själva bröstkörteln har ökat snabbare än duktal bröstcancer som utgår från körtelgången under de senaste 30 åren. Det sammanfaller med introduktion och ökad användning av menopausal hormonterapi.
Det är känt sedan tidigare att kombinationsbehandling med östrogen och progesteron under mer än fem år ökar risken för bröstcancer. Nu visar en studie vid Karolinska Institutet, som publicerades i tidskriften Breast Cancer Research (2006;8:R11), att risken ökar mer än dubbelt så mycket för bröstcancer av lobulär och tubulär typ än för duktal typ.
Den populationsbaserade fallkontrollerade studien genomfördes i samarbete med Genome Institute i Singapore på kvinnor som nyligen fått diagnosen invasiv bröstcancer. Patientgruppen bestod av 1 888 kvinnor med duktal bröstcancer, 308 med lobulär bröstcancer och 93 kvinnor med tubulär bröstcancer. Gruppen matchades åldersmässigt mot en kontrollgrupp på 3 065 slumpmässigt utvalda kvinnor som fick besvara frågor om användning av hormonläkemedel efter klimakteriet.
För prognos och behandling spelar inte den histologiska typen av bröstcancer någon större roll utan det beror mest på malignitetsgrad. Lobulär bröstcancer anses dock ha något bättre prognos än duktal bröstcancer.
Studien är den första som även undersökt risken för olika typer av bröstcancer efter användning av lågpotenta orala östrogen. Resultaten visar en signifikant ökning av lobulär bröstcancer.

Bayer köper Schering?

Läkemedelsvärlden
-
0

Tyska Schering har en tid varit ute till försäljning. Tyska Merck KGaA har lagt ett bud om 77 euro per aktie, vilket dock avvisats av Scherings styrelse eftersom det ansågs för lågt. Dessutom aviserade Schering att man inte fört några samtal med Merck om en möjlig fusion.

Nu har konkurrenten Bayer lagt ett bud om 86 euro per aktie, vilket motsvarar totalt 16,3 miljarder euro för företaget, vilket styrelsen ser mer positivt på.

Om aktieägarna godkänner Bayers bud planerar bolagen
att slå samman sina verksamheter för receptbelagda
läkemedel till det nya bolaget Bayer-Schering. Det nya
bolaget, med högkvarter i Berlin, spås omsätta drygt 9
miljarder euro årligen.

Sett till omsättning är Bayer drygt fem gånger så stort som Schering. Bayer omsatte totalt 27,4 miljarder euro under 2005.
Schering hade en omsättning om 5,3 miljarder euro.

I augusti 2001 drog Bayer in kolesterolsänkaren Lipobay (cerivastatin) på grund av ett 50-tal dödsfall över hela världen. Förhoppningarna var stora på preparatet och företaget har sedan dess haft vissa problem att hävda sig i den allt tuffare konkurrensen. Även företagets pipeline har från flera håll kritiserats för att vara svag. Bayers eventuella köp av Schering kan ses som ett sätt att stärka sin position på världsmarknaden.

För högt blodtryck bortförklaras av läkare och patienter

Birgitta Gerne
-
0

Vid behandling av högt blodtryck har man både problem med dålig följsamhet och att många som behöver behandling inte upptäcks. Dessutom är det enligt den senaste SBU-rapporten bara cirka en fjärdedel av de som faktiskt tar sina läkemedel som når den eftersträvade blodtrycksnivån.
– Det gör att många patienter i onödan drabbas av svåra komplikationer som hjärtinfarkt, kärlkramp och i värsta fall en för tidigt död, säger läkaren Staffan Svensson vid Sahlgrenska akademien i Göteborg.
Han har i sin avhandling studerat hur patienter som får blodtrycksläkemedel och deras läkare tillsammans fattar beslut om fortsatt behandling genom att analysera 51 bandinspelade återbesök. Medelåldern hos patienterna var 58 år och det var lika många män som kvinnor som ingick i studien.
– Genom de inspelade samtalen får man en inblick i vad som verkligen händer och hur de tillsammans resonerar sig fram till val av behandling, säger han.
Vid återbesöken handlar det till stor del om att se hur behandlingen fungerar och om den ger några biverkningar. I vissa fall ligger blodtrycket på en bra nivå och patienten har inga biverkningar. I andra fall ligger blodtrycket på gränsen till högt eller patienten har något symtom som kan vara en biverkan. I sådana lägen är det inte uppenbart vad läkaren ska göra; ska dosen höjas, sänkas, medicinen ändras eller ska medicineringen fortgå oförändrat?
– Vi fann att läkarna och patienterna gärna förklarade bort ett lätt till måttligt förhöjt blodtryck. Påfallande ofta sa patienten att just idag var det högt för att man kände sig stressad och läkaren hakade gärna på och instämde.

– Det kan naturligtvis vara så i en del fall, men det verkar egendomligt att det skulle gälla så många.
Ett annat tänkbart skäl till den dåliga blodtryckskontrollen är att de beslut som fattas i samtalen inte återspeglas i patienternas vardag, menar Staffan Svensson. Patienten vill kanske inte vara riktigt ärlig utan svarar på ett visst sätt för att vara läkaren till lags.

Olika om biverkningar

När det gällde biverkningar var patienter och läkare inte lika överens. Här trodde patienterna oftare att symtom berodde på läkemedlen, medan läkarna gjorde andra tolkningar.
– Läkarna föreslog ofta att biverkningarna berodde på patienternas livsstil. Som läkare vet man naturligtvis att man kan ha ont i huvudet av så många olika anledningar, det behöver inte bero på läkemedlen, säger Staffan Svensson.
I samtalen var läkarna generellt mer aktiva än patienterna både när det gällde att tolka blodtrycksvärden och biverkningar. De talade mer, var mer drivande i förklaringarna och låg bakom de flesta besluten.
– Läkarna fick ofta sista ordet, medan patienternas roll överlag var mer passiv. Men i praktiken är det förstås patienterna som får sista ordet, eftersom de bestämmer om de faktiskt ska ta de läkemedel som ordinerats, säger Staffan Svensson.

Tror på läkaren
I en mindre intervjustudie med 33 av patienterna undersökte han vilka skäl patienterna hade för att ta respektive inte ta sina läkemedel. Han fann att patienterna ofta angav förtroende för läkarna som ett skäl att ta dem. Ett annat skäl var att de ville undvika komplikationer eller helt enkelt ville få ned blodtrycket.
Skäl emot att ta läkemedlen var oro för biverkningar eller en ovilja mot läkemedel i allmänhet. Dessa resultat understryker ytterligare vikten av att läkarna måste förstå både sina egna och patienternas bevekelsegrunder för att fatta beslut om läkemedelsbehandling, menar Staffan Svensson.
– Det går ju inte att hjälpa patienter att övervinna olika hinder mot att ta läkemedel om man inte vet vilka hindren är, säger han.
Andra studier har visat att en stor del av de patienter som inte tar förskrivna läkemedel gör det för att man har en generell antipati mot läkemedel och rädsla för biverkningar.
Det finns ett begrepp som kallas ?Drug resistance? eller läkemedelsmotstånd som uppmärksammats mer och mer på senare år.
– Om man har en generell ovilja mot läkemedel är man naturligtvis också mer benägen att koppla olika symtom som uppträder samtidigt till läkemedlet, säger Staffan Svensson.
Det finns alltså en rad olika faktorer som påverkar de beslut som fattas vid återbesöken.

– Det handlar inte bara om att mäta ett värde, utan i stor utsträckning om att förklara värdet. Det här är av intresse eftersom de behandlingar som finns mot högt blodtryck används på ett högst otillfredsställande sätt, säger Staffan Svensson.

1234Sida 2 av 4