Månads arkivering augusti 2005

Ersättningen är så kallad ex gratia-ersättning, som kan tillämpas vid personligt lidande även om det inte kan hävdas att det finns rättslig grund för ersättningen.

? Det är skönt att den här långa processen är över. Det här är den högsta ex gratia-ersättningen som betalats ut hittills. Jag tror att regeringen såg det som ett tillfälle att höja nivåerna, säger Björn Håkansson, ordförande i Föreningen för de neurosedynskadade.

Enligt en litteraturgenomgång av studier för eller emot SSRI vid depression, som publicerades i BMJ (2005;331:155-158), bör dagens inställning till depressionsbehandling omvärderas. Nya metaanalyser har inte visat att SSRI är bättre än placebo och det finns dåligt stöd för att läkemedlen är effektivare vid svårare depressioner.

Antidepressiva är sedan årtionden samhällets främsta sätt att möta depressioner – ett förhållningssätt som det enligt författaren är dags att ompröva.

Personer med skiftarbete är ofta svårt sömniga vid nattarbete och har svårt att sova under dagtid. I en studie utvärderade man effekten av det vakenhetshöjande läkemedlet modafinil för att minska sömnigheten. Modafinil är idag endast godkänt för narkolepsi.

Resultaten visar att behandling med 200 mg modafinil minskade den extrema sömnigheten hos patienter med skiftarbete och resulterade i en liten men signifikant förbättring i hur personerna utförde sina arbetsuppgifter jämfört med placebo. Studien, som genomfördes under tre månader på 209 patienter, publicerades i NEJM (2005;353:476-486).

Kvinnor efter menopaus, som behandlas med tamoxifen, minskar risken för återfall om de byter till anastrozol (Arimidex). Tamoxifen har varit förstahandsval vid tidig bröstcancer för patientgruppen i 20 år.

En studie, som publicerades i Lancet (2005;9484:455-462), på 3 244 kvinnor i Österrike och Tyskland visar att de som efter två år bytte till anastrozol minskade risken för återfall med cirka 40 procent jämfört med om de fortsatt med tamoxifen. Men anastrozol är upp till åtta gånger så dyrt som tamoxifen.

En godh och beskedeligh Domare, är bättre än godh lagh, säger Olaus Petri. Och en domare som i 99 fall av 100 friar en oskyldig och fäller en skyldig kan förefalla garantera ett hyfsat mått av rättvisa. Men gör han det?

Antalet mord/dråp i Sverige ligger enligt den brottsstatistik som redovisas i Nationalencyklopedin runt 10 per miljoner invånare per år, vilket innebär totalt sådär 100 mord/dråp per år. Under förutsättning att varje mord/dråp har sin särskilde gärningsman, betyder det 100 skyldiga varje år.

Antag nu, att vår domare rannsakar hela Sveriges befolkning om 10 miljoner för mord/dråp. Av dessa rannsakade kommer då 100 att vara skyldiga och 9 999 900 att vara oskyldiga. Av de 100 skyldiga kommer vår domare att fälla 99 på 100, det vill säga 99, och fria 1 på 100, det vill säga 1; av de 9 999 900 oskyldiga kommer han att fria 99 på 100, det vill säga
9 899 901, men fälla 1 på 100, det vill säga 99 999. Det totala antalet fällda personer kommer alltså att vara
99+99 999=100 098, men av dessa är endast 99 skyldiga.

Självfallet är rättvisan inte så blind att den håller tio miljoner rättegångar för 100 fall av mord/dråp, än mindre dömer ut 100 098 fällande domar för dessa 100 brott, men resonemanget visar, att även med en domare som i 99 fall av 100 friar en oskyldig och fäller en skyldig, blir sannolikheten att en fälld person verkligen är skyldig bara 99/100 098, eller knappt 1 på 1 000!

Detta kan tyckas oroväckande för vår rättssäkerhet, men det erhållna resultatet grundades på att andelen skyldiga bland de rannsakade var 100 på 10 miljoner, en på 100 000. Under förutsättning att polisen skött sitt arbete bör andelen skyldiga bland de rannsakade vara betydligt högre än så – i det ideala fallet naturligtvis 1 på 1.

Även om den är så liten som 1 på 10 blir utfallet väsentligt bättre: av 1 000 rannsakade kommer 100 att vara skyldiga och 900 oskyldiga; av
de 100 skyldiga kommer vår domare åter att fälla 99 och fria 1, och av de 900 oskyldiga kommer han att fria 891 och fälla 9. Det totala antalet fällda personer kommer alltså att vara 99+9=108, varav 99 är skyldiga; sannolikheten att en fälld person verkligen är skyldig är i detta fall 99/108=0,92.

Vad har nu denna domsaga med läkemedelsvärlden att göra? Jo, domaren kan representera ett medicinskt test för en viss sjukdom, kanske en cancerform, och hans meriter vad gäller att fria oskyldiga representerar det som kallas testets specificitet och hans meriter vad gäller att fälla skyldiga representerar det som kallas testets sensitivitet; andelen skyldiga bland de rannsakade, slutligen, representerar det som kallas sjukdomens incidens.
Specificiteten mäter testets förmåga att reagera specifikt bara för den givna sjukdomen: om testet har specificiteten 0,99 innebär det att när det används på en person som inte har sjukdomen, är chansen att testet ger ett negativt resultat 0,99 – av 100 testade personer som inte har sjukdomen kommer 99 att förklaras friska och 1 att förklaras sjuk.

Sensitiviteten mäter testets förmåga att avslöja den givna sjukdomen: om testet har sensitiviteten 0,99 innebär det att när det används på en person som har sjukdomen, är chansen att testet ger ett positivt resultat 0,99 – av 100 testade personer som har sjukdomen kommer 99 att förklaras sjuka och 1 att förklaras frisk.

Incidensen mäter hur vanlig sjukdomen är, och av den inledande diskussionen framgår att denna är av avgörande betydelse för den vikt som skall tillmätas av ett positivt testresultat. För en ovanlig sjukdom, exempelvis en med incidensen 0,000 01
(1 sjuk per 100 000 personer), innebär ett positivt testresultat bara en sannolikhet på knappt 0,001 att den testade personen har sjukdomen, även om både testets specificitet och dess sensitivitet är så stora som 0,99. Det är inte särskilt meningsfullt att blint testa för en sådan sjukdom; det förnuftiga förfarandet är att bara testa personer som på andra grunder kan förväntas ha sjukdomen. I en sådan grupp av personer är sjukdomens incidens rimligen högre och ett positivt testresultat kan tillmätas större vikt: om incidensen i gruppen är 0,1, innebär ett positivt testresultat en sannolikhet på ungefär 0,92 att den testade personen har sjukdomen.

"En godh och beskedeligh Domare, är bättre än godh lagh." Men domaren behöver lagens goda hjälp.

Brobyggare – det är ett av flera sätt att beskriva Jan van der Greef, men kanske det viktigaste eftersom brobyggande är ett genomgående tema i hans liv. Därmed sagt att det inte heller existerar täta skott mellan det offentliga och privata; yrke och fritid. Nej, broarna finns även där.

– Inspirera och motivera barn redan tidigt i livet! Uppmuntra kreativiteten i stället för att begränsa den. Vissa behöver mer struktur, medan andra behöver frihet. Se barnen som individer och ge dem det som just de behöver. Så ger vi våra barn den bästa tänkbara starten, säger han.

Det är den bärande idén i en skola som han är inblandad i tillsammans med sin fru Jetske. Men nu var det inte utbildning för barn denna artikel skulle handla om.

Jan van der Greef är professor i analytiska biovetenskaper vid universitetet i Leiden, som är en del av Leiden/Amsterdams center för läkemedelsforskning. Han är också vetenskaplig ledare för systembiologisk forskning vid TNO, ett institut för tilllämpad vetenskapsforskning i Nederländerna. Utöver detta är Jan van der Greef initiativtagare till Center for Medical Systems Biology samt en av grundarna av företagen Beyond Geno-mics och Kiadis. Det senare är inriktat på så kallade högupplösande screeningplattformar för naturprodukter och "orphan targets".

– Sammantaget utgör Jan van der Greefs gedigna och banbrytande forskning tillsammans med den viktiga roll han haft och har för svensk läkemedelsforskning och industri honom mer än lämpad och värdig att ta emot Scheele-priset 2005, säger Sven P Jacobsson, professor och sektionschef för Analytical Development, AstraZeneca i Södertälje.

Sven P Jacobsson är även ordförande i föreningen för läkemedelsanalys, Apotekarsocieteten, som delar ut Scheelepriset. Priset delas ut vid en ceremoni under Biotech Forum på Stockholmsmässan i Älvsjö 11-13 oktober.
Men för att ta det hela från början. Om man ska sammanfatta den omfattande meritförteckningen föreslår Jan van der Greef själv bilden av en brobyggare. Brobyggande är helt enkelt en integrerad del av honom och hans personlighet; i och utanför arbetet.

– Flera gånger i mitt liv har jag ställts inför svåra val som först kunde tyckas vara oförenliga. Men eftersom jag ofta ville välja båda alternativen fanns inget annat att göra än att försöka hitta lösningar som gjorde det möjligt. Har jag stått inför två olika jobberbjudanden samtidigt har jag försökt att integrera dem till ett. Broar är det naturliga i det sammanhanget.

Med detta sagt framstår det som naturligt att Jan van der Greef mer fokuserar på systemperspektivet än närsynt djupborrande i en begränsad vetenskaplig fråga. För att ta till en nött bild är fågelperspektivet hans; något som i hans fall framstår som välmotiverat med tanke på ett av hans stora intressen, fåglar och naturfotografi.

– Konnektivitet är ett nyckelord för mig; att se sig själv i världen och hur sambanden ser ut. Naturen är den bästa läraren för oss och samtidigt den viktigaste inspirationskällan. Ju mer vi lär oss om de grundläggande processerna och sambanden i denna mångfaktoriella verklighet, desto bättre hjälpmedel får vi till exempel för att utveckla bättre läkemedel i framtiden. Det är en utgångspunkt för mig själv och min forskning.

Han konstaterar att världens samlade läkemedelsindustri har ett stort problem. Trots ökade resurser till forskning och utveckling kommer allt färre nya innovativa läkemedel fram till klinisk vardag. Trots att kunskaperna från kartläggningen av våra arvsanlag och annan forskning ökar snabbt minskar produktiviteten.

Så du anser att industrin är ineffektiv idag när det gäller att utveckla nya läkemedel?

– Fakta talar för sig själv. Med dagens utvecklingsmetoder har vi skördat det som kan skördas. Det är alltid enklast att plocka de frukter som sitter längst ner i träden. För att komma åt dem som sitter högre upp räcker inte dagens metoder, säger Jan van der Greef.

En av begränsningarna är att man utgår från de symtom en sjukdom orsakar, menar Jan van der Greef. Förenklat uttryckt renodlar man situationen, försöker kontrollera alla andra faktorer och studerar därefter vad som händer med symtomen när man testar en ny substans.

– Det bygger på ett reduktionistiskt synsätt där man antar att "världen utanför" det fysiologiska system man studerar är statisk. I verkligheten sätts en kaskad av händelser i gång när man manipulerar detta "avgränsade" system som exempelvis ett enzym.

I stället för att utgå från en sjukdoms symtom i läkemedelsutvecklingen föreslår Jan van der Greef att man i stället börjar beskriva det "molekylära språket", ett "kemiskt fingeravtryck".

Vad menas med det?
– Kortfattat uttryckt analyserar man förekomst och mängd proteiner och andra vitala molekyler vid en viss sjukdom och jämför det med avtrycket hos friska personer. I nästa steg kan man jämföra vad som händer när man tillför ett läkemedel eller placebo. Detta kallas SRP, Systems Response Profile.

En fördel med SRP enligt Jan van der Greef att man snabbare får information om hur den studerade substansen påverkar andra biologiska system utanför det som står i fokus. Därmed får man tidigare indikation på risker för biverkningar eller kompensatoriska processer som "äter upp" en positiv effekt i första skedet. Alltså: med SRP kan man avbryta en ofruktbar idé tidigare i processen och därmed vinna tid och spara pengar.
En SRP sammanställs med hjälp av flera olika analysmetoder; från rutinmässig kemisk analys till kartläggning av geners uttryck. Informationen från alla dessa metoder kombineras och presenteras på varierande sätt efter databearbetning.

– När man jämför SRP från celler, organ eller kroppsvätska blir det tydligt att när man rör sig från en lägre till en högre nivå av komplexitet så förändras egenskaperna i systemet. Det är en tydlig illustration av svagheten i ett reduktionistiskt synsätt, säger Jan van der Greef.

Men vägen fram till ett systembiologiskt perspektiv på läkemedelsutveckling var inte rak.
Hur tänkte du din framtid som barn?

– Naturen, fåglar och biologin var de första inspirationskällorna. Mitt hjärta har alltid funnits där, men när jag började fundera på jobb verkade det finnas små möjligheter att försörja sig på det. Och eftersom jag tyckte att fysik verkade alldeles för svårt fick det bli kemi. Men jag är glad över att idag kunna väva samman natur och kemin. Insikten om den enorma komplexiteten i naturen har påverkat och genomsyrat mitt vetenskapliga arbete.
Under yrkeslivet har Jan van der Greef kommit att arbeta mycket med forskare i andra länder. Redan i början av 1980-talet inleddes samarbetet med svenska forskare.

– Ja, det var i arbetet med att utveckla metoder för att kombinera masspektrometri och vätskekromatografi som jag fick kontakt med forskare i Sverige, bland annat Svante Wold. Så kom jag in på tankarna att metoderna kunde användas inom farmakologin. För mig var det dessutom en spännande stig som också ledde tillbaka till biologin.

– En annan beröringspunkt kom via databearbetning. Våra analyser alstrar enorma datamängder som måste hanteras så att de blir begripliga. Mönsterigenkänning i stora datamängder blev ett fundament när vi började analysera kroppsvätskors "fingeravtryck". Inom det området finns andra svenska föregångare, som Thomas Alerstam i Lund, som använt mönsterigenkänning för att studera flyttfåglars rörelser. Det var otroligt att upptäcka att metoder från fågelforskning kunde användas inom kemi och farmakologi!

– Och jag har många härliga minnen från mina vistelser i Sverige. Och det enda negativa är väl det där med surströmmingen… Vid ett tillfälle bjöds jag med på en surströmmingsfest. Den fick skjutas upp först på grund av dåligt väder vilket jag först inte förstod. När den väl blev av lyckade jag smaka lite, vilket är en del av min livsfilosofi, "du måste prova först…" Men jag måste erkänna att surströmming provar jag aldrig mer!

Intresse för traditionell växtmedicin ligger i linje med ett systembiologiskt tankesätt. Och det är ett område som Jan van der Greef även arbetar med. Och det har lett till samarbete med kinesiska forskare.

– Jag är lockad av att försöka hitta synergier mellan de gamla kinesiska metoder och vår västerländska kunskap. Det är verkligen en utmaning att beskriva den totala effekten av en växtblandning som kanske innehåller 10-15 verksamma substanser. Där är vi bara i början av något som kan bli mycket stort så småningom.

Det nuvarande apotekssystemet i Sverige är resultatet av en överenskommelse som träffades mellan staten och Apotekarsocieteten i början av 1970-talet. Apotekarsocieteten blev därmed en ideell förening som driver forsknings-, utbildnings- och informationsfrågor inom hela läkemedelsområdet.

Uppdraget för det då nybildade Apoteksbolaget, numera Apoteket AB, blev och är att svara för att en god läkemedelsförsörjning upprätthålls i landet. Företaget har fullgjort sitt uppdrag med framgång i över trettio år.
Av Apotekets senaste årsredovisning framgår att försäljningen av egenvårdsprodukter svarar för 13 procent av totala omsättningen. Drygt hälften är läkemedel och resten handelsvaror. Hur stor betydelse har egenvårdsprodukter för företaget och hur stor tapp i försäljning av dessa riskerar Apoteket vid en liberalisering?

Egenvårdskunderna är många. Detta torde också förklara daglig-varuhandelns stora intresse. Signaler från regeringen antyder att vissa receptfria läkemedel kommer att släppas till handeln. Under förutsättning att detta är baserat på en nytta-risk bedömning anser vi att det är en klok strategi. Därmed bör också försäljningsrestriktioner för det övriga sortimentet lättare kunna förklaras och förstås. Lågriskpreparaten skulle få säljas i allmän handel efter något slags tillståndförfarande. Viktigt är att detta sker under tydliga regler från kontrollmyndigheten.

Förskrivna läkemedel svarar för 72 procent av totala omsättningen och är enligt vår uppfattning den viktigaste delen i apotekens verksamhet, vilket man inte alltid får intryck av. Med hänsyn till den samlade kunskap om läkemedel som finns inom Apoteket, menar vi att en koncentration av apoteksverksamheten till receptbelagda och den avancerade delen receptfria läkemedel är en önskvärd utveckling.

Läkemedelsterapi kräver samverkan mellan många yrkesgrupper och patienterna. Under senare år har farmacevter alltmer kommit att integreras i sjukvården och bidra med sina läkemedelskunskaper. Det är en utveckling som bör fortsätta.
Läkemedel måste hanteras och nå patienten på ett optimalt sätt. Tillgängligheten är således viktig, men det övergripande målet måste vara rätt läkemedel i rätt tid till rätt patient och rätt använt.

I framtiden kommer patienter att få ta ett allt större ansvar för sin vård, där läkemedel är en del. Av detta skäl har Apotekarsocieteten beslutat att vid sidan av Läkemedelsvärlden även satsa på en ny tidning för en intresserad allmänhet. Tidningen har fått namnet Allt om Läkemedel och kommer att lanseras under hösten.

Apotekarsocietetens ändamål är att befordra en hög yrkesstandard inom läkemedelsområdet och verka för en för individ och samhälle gynnsam utveckling och användning av läkemedel. Oavsett vilka lagregler som kommer att gälla för läkemedelsförsäljningen i vårt land kommer Apotekarsocieteten att fortsätta sitt omfattande arbete för dessa mål.