Månads arkivering juni 2005

Ur juridisk synvinkel finns det viktiga kännetecken på en rättighet. Den ska till exempel vara utskriven i lagen och gå att överklaga. Svenskar som är missnöjda för att de inte fått vård har begränsad möjlighet att få sin sak prövad och avgjord i domstol. Alltså är rubriker som ?dina rättigheter som patient? missvisande. Det anser juristen Lars Fallberg som är vd för PickerInstitutet och lärare i medicinsk rätt
? Sådana rubriker gör att det bildas mycket myter, som att alla har rätt till sjukvård. På ett moraliskt plan så har vi kanske det, men inte på juridisk nivå.
Något som särskiljer Sverige från flera länder i vår närhet.
? Alla andra nordiska länder har en patienträttighetslag. Det är viktigt att vi får en harmoniserad lagstiftning i Europa, eftersom det blir allt vanligare att få vård utanför det egna landet.

Halkat efter
I Sverige har vårdgivarna istället skyldigheter att ge vård. Runt 1996-97 fanns en livlig diskussion om patienträttigheter. Vi borde ha en patienträttighetslag konstaterade regeringens utredare. Men istället gjordes ett tilllägg till den befintliga lagen att hälso- och sjukvården har skyldighet att ge patienten individuellt anpassad information, möjlighet att välja behandlingsalternativ och möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning (second opinion).
? I praktiken innebar det att man inskränkte möjligheten till second opinion. Man använde redan det systemet inom vården att låta patienter prata med andra läkare, men i lagen ställdes det upp rekvisit som inskränkte rätten.
Sedan slutet av 1990-talet anser Lars Fallberg att debatten om patienters rättighet har dött. Det har gjort att Sverige halkat efter övriga länder.
Och den största svårigheten för svenska patienter i dag är att överklaga vård de inte får, anser han.
? Tillgängligheten är den största enskilda frågan här. Att komma in i systemet och uppnå patientstatus. Den frågan har vuxit och blivit väldigt stor de senaste åren.

Ingen driver frågan
Patienter som har fått vård de är missnöjda med har trots allt instanser att vända sig till. Frågor som gäller bemötande flyttades 1994 från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) till patientnämnderna. Men patientnämndernas verksamhet regleras bara av fem paragrafer, enligt Lars Fallberg, som samtliga syftar till att främja relationen mellan patienter och vårdpersonal.
? De gör ett gott jobb inom ramen för sina befogenheter, och de flesta klagomål handlar ju trots allt om kommunikationsbrister, men många patienter förväntar sig att de ska kunna få hjälp med mer.
Säkerhetsfrågor, som direkt felaktig behandling handhas av HSAN.
? Det är få länder som har ett HSAN- system. En svårighet är att det många gånger inte är den enskilde individen som gjort fel, utan ett systemfel, till exempel brist på personal. HSAN:s utgångspunkt är att det är en individ som kan fällas, de fäller inte en klinik, vilket är en brist.
När det gäller skador av läkemedel gäller Läkemedelsförsäkringen, som läkemedelsföretagen själva står för, så att patienter kan ersättas för uppkomna skador.
Och skador av annan behandling än läkemedel täcks av patientförsäkringen.
? Patientförsäkringen är inte till för att hänga sjukvårdspersonal utan för att ersätta en skada. Det gör att vårdpersonalen kan hjälpa patienter att anmäla utan att känna att de ska råka illa ut själva.
Anledningen till att de brister som finns i systemet inte åtgärdas är att det inte finns någon tydlig grupp som driver frågan om patienters rättigheter, tror Lars Fallberg.
? De svenska patientorganisationerna är med all rätt egoistiska organ som mest bryr sig om de egna medlemmarna. Andra länder, som till exempel Holland, har en övergripande organisation för konsumenter och patienter med två miljoner medlemmar, i ett land med en befolkning på 16 miljoner. De har regelbundet möten med hälsoministeriet om de här frågorna.

På Spinaliskliniken i Frösundavik finns ingen sidoväg med en ramp bredvid trappan. Det är bara att rulla rakt in. Takhöjden, de svartmålade frilagda bjälkarna, stora fönster, ljusa träslag, färger, moderna möbler, några killar som tar det lugnt framför en tv bortom receptionen, ett öppet gemensamt kök ? kliniken ser ut som allt annat än det man tänker sig när man hör ordet klinik. Personalen i receptionen sitter bakom en trädisk i ögonhöjd med den som sitter mittemot, utan bås, gardiner, glasluckor, hemligheter eller vita rockar.

? Patientmakt är på modet, men förändringen är väldigt långsam. Hela sjukvården är repressiv där patienten är i ett fruktansvärt underläge redan från början, vid receptionsdisken, säger Claes Hultling som är överläkare och en av grundarna till Spinaliskliniken.

Han pekar på den obalans som finns mellan patienter och vårdgivare, där allt från miljön till attityder signalerar en bristande respekt
för patienten. Långa väntetider till exempel.

Second opinion
För lite över tjugo år sedan dök Claes Hultling på en sten och blev förlamad från bröstet och neråt. Självklart behövs ingen cancerdiagnos för att bli en bra cancerläkare, inga barn för att vara en bra barnläkare, men en egen ryggmärgsskada kan vara en fördel i mötet med patienterna på Spinalis tycker Claes Hultling.
? Det ger ett annat tonläge. Jag har skrivit en bok som heter kokbok för lama. Det kan man bara göra om man själv är lam. Och när jag ska möta en patient kan jag säga ?finns det någon pigg invalid här?, sedan hamnar samtalet på en annan nivå, med ett annat tonläge.

Spinaliskliniken har patienter från hela världen. Många kommer för att få ytterligare medicinsk bedömning, second opinion, på sin behandling. En rättighet Claes Hultling tycker alltför få patienter utnyttjar.
? Patienter har mer makt än de vet om själva. Samtidigt finns ett dilemma eftersom patienter går till doktorn för att få hjälp. Om doktorn stjälper över hela problemet på patienten, som till exempel att nu får du själv välja vilken behandling du vill ha mot prostatacancer, blir det problem. Det är ett beslut som patienten omöjligt kan fatta. Expertens ord väger tungt i sådana sammanhang. Där skulle läkaren kunna säga åt patienten att lyssna av med olika experter.

Och att patienterna utnyttjar sin rätt till second opinion måste läkare kunna acceptera, anser han.
? Kan man inte det representerar man en förlegad, konservativ doktorskategori, då är det jävligt väldigt illa.

Mesiga patientorganisationer
En svårighet är att patienter behöver kunskap för att kunna ställa krav, kanske en hel 20-poängskurs, menar Claes Hultling. Dessutom har samhället begränsade resurser till sitt förfogande, vilket ger en balansgång mellan subjektiva avvägningar. Och han tycker inte att patientorganisationerna underlättar för patienterna.
? Jag skrev en debattartikel för ett tag sedan om att handikapprörelsen måste bli mer militant. Patientorganisationerna är uddlösa, splittrade, ljumma och kan inte ställa krav. De borde ryta till.

Som läkare och patient är det lättare, då har man den baskunskap som behövs för att inhämta information och ställa krav, säger Claes Hultling.
? Man nöjer sig inte med ett nej. Man har möjligheter att skriva remisser, recept, man har ett nätverk så man lättare kan komma vidare i vårdapparaten. Men det är en personlighetsfråga också, min fru som är barnläkare skulle aldrig använda sig av gräddfilsteknik, hon skulle kunna sitta i ett väntrum en timme för att få en undersökning gjord efter röntgen. Det skulle jag aldrig göra.

Men det finns undantag också, när läkarlegitimationen kan vara en nackdel som patient.
? Det är lättare som läkare vid somatiska sjukdomar, men vid psykiska sjukdomar är det svårare att få diagnos och behandling i tid, till exempel vid depression. Det finns många studier som visar det. 

 

Nedanstående referat kommer inom kort att publiceras i Apotekarsocietetens medlemstidning E-lixir. På grund av det stora allmänintresset för frågan publiceras det även på denna plats.

Efter en introduktion av Apotekarsocietetens vd Andreas Furängen, inledde Jörgen Hettne, doktorand i europeisk integrationsrätt vid Stockholms universitet, med att ge sin tolkning av EG-domstolens dom. Han menade i likhet med regeringen att domen inte kräver att det svenska apoteksmonopolet behöver avskaffas, men måste anpassas så att ingen diskriminering med avseende på anskaffning eller saluföring av läkemedel sker.

EG-rätten tillåter handelsmonopol, men dessa måste vara icke-diskriminerande vad gäller urval av produkter. Systemen för produkturval måste vara transparenta, avslagsbeslut måste motiveras och en oberoende överprövning måste vara möjlig.
Eftersom Apotekets system inte uppfyller kraven är diskriminering inte utesluten, och systemet strider därför mot EG-rätten i sin nuvarande utformning. I likhet med vad som skedde efter den så kallade Franzén-domen borde dock apotekssystemet kunna förändras så att det uppfyller kraven, menade Hettne.

Enligt EG-rätten ska handelsmonopol vara motiverade av ett allmänintresse. Hettne menade att EG-domstolen implicit gett uttryck för att apoteksmonopolet uppfyller detta krav. Ett monopols utformning ska också stå i proportion till sitt syfte, men huruvida så är fallet prövades aldrig av EG-domstolen.
Enligt Hettne finns förutom hans egen en annan möjlig tolkning av domen; nämligen att monopolet är oförenligt med EG-rätten i sin helhet och att det därmed är fritt fram för försäljning av läkemedel vid sidan av dagens system. Han underströk dock att detta, sett till formuleringarna i domen, knappast är vad EG-domstolen åsyftat.

Han avslutade med att påpeka att EG-domstolen knappast gett Stockholms tingsrätt tydlig vägledning i brottmålet mot Krister Hanner, och att den svenska domstolen därmed lär få tillämpa svensk rätt eller återföra ärendet till EG-domstolen. Huvudförhandlingar inleds i rätten den 21 juni.

Thomas Svaton, vd för svensk Dagligvaruhandel, var den ende talaren som framförde en kraftigt avvikande åsikt i tolkningsfrågan. Han menar att EG-domstolens intentioner måste ha varit att ?bara säga så mycket att Hanner blir friad?. Därför är det enligt Svaton idag klart för försäljning av receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln, fram till dess att regeringen åtgärdat de brister som EG-domstolen ringat in, vilket ?kommer att ta lång tid?. Han sa att alla jurister som hans organisation varit i kontakt med anser att Krister Hanner kommer att frias.
Han bedömer risken för provokationer från enskilda aktörer inom handeln som stor, och att försäljning av receptfria läkemedel nu kan ske ?nästan utan risk? utanför apoteken.

– Det finns många inom handeln som är beredda att sätta bräckjärn i den monopolspricka som öppnat sig genom EU-domen. Många aktörer planerar en inbrytning, något kommer att ske, sa han.

– Om det händer och staten inte gör något tvingas vi som organisation ta fram en branschvägledning som vi stämmer av med myndigheterna. Praxis lär vi hämta från Norge eller Danmark. Receptbelagda läkemedel är ingen fråga för oss i nuläget.

Stefan Carlsson, vd på Apoteket, betonade vikten av att det nu skapas ett regelsystem som är hållbart över tiden.
Han summerade de konsekvenser som han förväntar sig att domen får för Apoteket:

– Företagets verksamhetsavtal med staten ersätts till viss del av lagstiftning
– Mer transparenta regler för varuförsäljningen tas fram vad gäller tillhandahållandeskyldighet, försäljning till apotek och exponering på apotek
– Möjligheter skapas för leverantörer att överklaga till en oberoende instans
– Precisering av kraven på tillgänglighet

Företagets prioriteringar är i nuläget att öka produktiviteten (särskilt mot bakgrund av att man nyligen fått avslag på att förändra marginalerna), öka tillgängligheten, verka för en bra läkemedelsanvändning och genomföra generisk substitution. Han framhöll att den marknadsanpassning som Apoteket genomfört varit viktig oavsett vilket scenario som blivit verklighet efter domen i EG-domstolen.

Nils Blom, chefsjurist på Socialstyrelsen, instämde i Jörgen Hettnes tolkning av domen och sade sig ha svårt att förstå Svensk Handels dito. Även Anders Blanck, Läkemedelsindustriföreningen, och Tor Gråberg, Läkemedelsverket, instämde i Hettnes och socialdepartementets analys.

Cecilia Bernsten, ordförande för Sveriges Farmacevtförbund (SFF), poängterade att apotekare och receptarier är läkemedelsspecialister och att det är hög tid att samhället erkänner behovet av denna expertis fullt. SFF förespråkar en författningsreglering som betonar patientsäkerheten och har ett kundfokus. Hon uppmanade regeringen att omfatta mer än bara produktdiskrimineringsfrågan i EU-domens efterarbete.

Mikael Sjöberg, statssekreterare vid socialdepartementet, menade att det scenario efter EU-domen som nu förverkligats, där apoteksmonopolet kan vara kvar med vissa regelförändringar, var relativt väntat. Inom några veckor ska man genom regeringsbeslut genomföra förändringar av reglerna för apoteksmonopolet så att man lever upp till EU:s dom.

– Det handlar om att åtgärda det som domen är tydlig på, bland annat att en oberoende instans för överklaganden från leverantörer saknas.

I höst ska regeringen tillsätta en utredning för att göra en djupare analys, som bland annat kan leda till lagstiftningsförändringar.

– Det kan handla om att sådant som idag är avtalsreglerat blir lag, att man reglerar tillgänglighetskrav, med mera. Vi vill se en dialog med seriösa aktörer kring utredningens direktiv.

Diskussionen om att domstolen skulle göra en åtskillnad mellan receptfria och receptbelagda läkemedel var enligt Sjöberg i hög grad en ?svensk diskussion? som heller inte besannades i domen. Han menade att EU-domen ger en bra och tydlig vägledning och kommer att innebära några juridiska förändringar, men inga större praktiska förändringar jämfört med tidigare.

Han anser att domen ger stöd för att sätta ytterligare tryck på Apoteket att öka tillgängligheten, samtidigt som statens krav på ?en god ekonomi? kvarstår.

Han avslutade med att tydliggöra regeringens övergripande ståndpunkt om apoteksmonopolet.
– I nuläget finns inga planer på att släppa ut läkemedel i dagligvaruhandeln. Vår bedömning är att det aktuella brottmålet inte kommer att påverka de generella lagstiftningarna i Sverige, sa Mikael Sjöberg.

I den avslutande diskussionen hettade det till när Thomas Svaton redogjorde för interna diskussioner inom handeln om att säga upp avtalet med Apoteket om apoteksombudsverksamheten. Stefan Carlsson kontrade med ?då samtalar vi med någon annan part?.

Mikael Sjöberg tydliggjorde att regeringens position ligger fast; det närmaste en minimal öppning gentemot handeln som gick att skönja var konstaterandet att ?vi överväger att ta med tillgänglighetsfrågan i utredningen?.

Sedan läkemedelsföretagens möjligheter att bearbeta läkarna har skurits ner har företagen allt mer inriktat sig på patientföreningarna för att marknadsföra sina produkter. Företagen betalar till exempel hemsidor, konferenser och resor.
I Sverige finns 93 rikstäckande patient- och handikapporganisationer. Av dessa är cirka hälften anslutna till HSO, Handikappförbundens samarbetsorgan.
De första handikapporganisationerna som bildades för mer än 100 år sedan hade till uppgift att ge hjälp och stöd till sina medlemmar i form av försörjning vid sjukdom och arbetslöshet. Organisationerna av idag bedriver en omfattande central, regional och lokal intressepolitisk verksamhet.

Hälften får statsbidrag
Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att fördela statsbidrag till handikapporganisationerna. För att få statsbidrag ska organisationen verka för förändringar inom flera samhällsområden av betydelse för funktionshindrade, vara demokratiskt obunden och ha en riksomfattande organisation. Dessutom ska patienterna själva ha ett reellt inflytande.
I år delades totalt 160 miljoner kronor ut till 53 organisationer. Det största anslaget på drygt tio miljoner gick till Reumatikerförbundet.
Bidragets storlek baseras till exempel på hur många lokala och regionala föreningar samt medlemmar organisationen har.
? De som inte får något bidrag uppfyller helt enkelt inte villkoren, säger Margareta Rydbeck på Socialstyrelsen.
? Vi har inte heller någon synpunkt på att organisationerna också finansieras av läkemedelsföretagen, vilket ganska många gör, tillägger hon.

Många företagsfinansierade
Enligt en enkätundersökning som gjorts av redaktionen för radioprogrammet Kaliber är mer än hälften av patientorganisationerna sponsrade av industrin. Av de 50 föreningar som tillfrågades tar 30 emot stöd av företag. Det vanligaste är att företagen betalar resor, konferenser, medlemstidningar och hemsidor. Det fanns också exempel på att läkemedelsföretag hade gett upp till
50 000 kronor för att föreningen skulle kunna starta eller bilda lokalföreningar.
För övrigt finns ingen samlad bild av hur många som får bidrag eller hur stora bidragen är.
Demensförbundet hör till de som inte stöds av industrin.
? Vår styrelse har noga diskuterat det etiska i att exempelvis skriva avtal med läkemedelsbolag. Vi tycker att en stark koppling till företagen lätt kan uppfattas som att organisationen går deras ärenden, säger Stina-Clara Hjulström, ordförande i Demens-förbundet.
Hon tycker att det är viktigt att tala om vilka organisationer som inte tar emot stöd.

? Det är säkert många medlemmar i patientorganisationer som inte vet om ens eget förbund är sponsrade, säger hon.
På Svenska Migränförbundet samarbetar man ibland med industrin om det är projekt som gagnar förbundets verksamhet.
? Men vi är väldigt noga med hur samarbetet ska gå till och vi sluter tydliga avtal till exempel att man inte får använda vårt namn i samband med ett läkemedelsnamn, säger Marie Lundberg på Migränförbundet.
Hon tycker att det vore bra med tydligare regler om hur samarbetet ska gå till, det skulle alla vinna på.
En aktuell rapport från det brittiska parlamentet belyser läkemedelsindustrins inflytande på sjukvården och läkemedelsanvändningen. Där konstateras att kostnadsutvecklingen driver på kravet att snabbt uppnå stor efterfrågan på nya läkemedel och att marknadsföringen direkt till patienter blir allt viktigare.
I Storbritannien finns mer än 200 nationella patientorganisationer. De flesta deklarerar att de är oberoende trots att de får bidrag från industrin, samt att de inte skulle kunna existera utan det stödet.

Olycklig påtryckning
Enligt rapporten ligger den största risken i att företagen via organisationerna uppmanar till läkemedelsbehandling där bevisen för nyttan är svaga, till exempel vid olika depressiva tillstånd.
I Storbritannien har det ställts upprepade krav på att sambanden med industrin ska redovisas öppet, men av 125 patientorganisationer var det bara 32 som på sina webbsidor listade sina donatorer.
Läkemedelsindustriföreningen, Lif menar att kritiken i den brittiska rapporten är relevant även för Sverige. Därför föreslog Lif i ett brev till ministrarna Berit Andnor och Ylva Johansson i början av april i år att det görs en extern granskning av samarbetet.

Ingen oberoende granskning
De etiska regler som Lif införde 2003 för företagens samarbete med patientorganisationerna är kanske inte tillräckliga. Enligt dessa ska det vara öppenhet kring samarbetet och eko-
nomiskt stöd får bara ges till speciella projekt och inte till patientorganisationernas ordinarie verksamhet.

Lif väntar fortfarande på svar från departementet.
I en första kommentar som Ylva Johansson gick ut med till TT är frågan i första hand något som parterna får hantera själva. I nuläget finns inga planer på att göra en vidare granskning.

? De reaktioner vi har fått på brevet från olika håll har varit mycket positiva, säger Cecilia Kennerfalk på Lif.
? Majoriteten är överens om att öppenhet är en viktig fråga och att granskningen behövs för att kunna vidareutveckla samarbetet mellan patientorganisationerna och företagen.
Att Lifs etiska regler följs granskas av Informationsgranskningsmannen, IGM. Men ännu har inget ärende som rör frågor kring patientföreningar och läkemedelsföretag hamnat på IGMs bord.
? Det är viktigt att samarbetsprojekten planeras gemensamt, och inte så att parternas oberoende ställning till varandra kan ifrågasättas, säger Göran Wennersten, IGM.

Enligt en avhandling vid Umeå universitet rapporteras inte ett stort antal allvarliga läkemedelsbiverkningar. I Norra sjukvårdsregionen (de fyra nordligaste länen) rapporteras endast 15 av 100 inträffade fall. Tidsbrist, hög arbetsbelastning och bristande intresse är några av anledningarna som anges. Enligt Martin Bäckström, som gjort avhandlingen, kan man öka antalet rapporterade biverkningar genom att mer aktivt involvera sjuksköterskor i arbetet.

En amerikansk studie visar att äldre smärtpatienter inte utvecklar tolerans mot opioider i samma utsträckning som personer under 50 år. Det innebär att äldre personer inte behöver gå upp i dos för att få tillräcklig smärtlindring och inte behöver vara lika tveksamma till behandlingen, menar forskarna.
Totalt 104 patienter under 50 år och 102 över 60 år ingick i studien. Båda grupperna kom upp i maximal dos efter cirka 14 månaders behandling. Men för den äldre gruppen var dosen då hälften så hög som för yngre patienter, 211 mg respektive 452 mg per dag.

Det blodförtunnande läkemedlet Waran (warfarin) anses orsaka flest läkemedelsbiverkningar i Sverige. En studie ledd av Mia Wadelius vid Uppsala universitet visar att två gener kan vara förklaringen till att patienter är olika känsliga för läkemedlet.
Den ena genen är nyupptäckt och kallas vitamin-K-reduktas-genen och den andra är genen för enzymet cytokrom P450 2C9. Forskarna hoppas kunna utveckla kliniska analyser för att förutsäga vilken warfarindos patienten ska ha. Studien förhandspublicerades den
10 maj i The Pharmacogenomics Journal.

En friande dom med hänvisning till EU-domen skulle ge större tyngd åt handelns tolkning av rättsläget, och kanske göra att fler aktörer än idag börjar sälja receptfritt.

Andra möjliga scenarion som aktualiserats är att tingsrätten inte anser sig ha fått tillräcklig vägledning, och sedan antingen fäller eller friar Hanner enligt svensk lagstiftning eller återför frågan till EG-domstolen för ytterligare vägledning.

Regeringens bedömning, som bland annat framfördes av statssekreterare Mikael Sjöberg på en temadag i Läkemedelsakademins och Sveriges Farmacevtförbunds regi tidigare i veckan, är att "brottmålet inte kommer att påverka de generella lagstiftningarna i Sverige".