Månads arkivering juni 2005

Den 31 december 1970 gick 350 apotekare med personliga privilegier hem för sista gången från sina apotek. Dagen därpå vaknade de som tjänstemän i Apoteksbolaget AB. Det privilegiesystem som rått inom apotekaryrket under 400 år upphörde. Vid årsskiftet övertog i stället staten upphandlingen och distributionen av läkemedel.

Ville förstatliga industrin

Andra halvan av 1960-talet präglades av högkonjunktur med en starkt expanderande industri. Händelser i omvärlden ? Vietnamkriget, studentrevolten i Paris och den ryska inmarschen i Tjeckoslovakien ? påverkade det svenska politiska klimatet.

? Slutet av 60-talet var ju ganska rött, säger Margit Gennser, före detta moderat riksdagsledamot och på 1990-talet utredare av läkemedelsförsörjning och apoteksmonopol.
Efter valet 1968 hade socialdemokraterna egen majoritet i både första och andra kammaren.

Redan vid socialdemokraternas extra partikongress 1967 började diskussioner om ett näringspolitiskt program. Ett par år senare resulterade detta i att Statsföretag AB bildades för att samla merparten av den statliga industriella verksamheten under ett paraply. På vänsterkanten höjdes röster för att allt fler företag skulle tas över av staten.

? SSU ville förstatliga hela läkemedelsindustrin. Det ville inte regeringen, men samtidigt måste den göra något, säger Margit Gennser.
Ett förstatligande av apoteken togs upp i ett utspel under socialdemokratiska partikongressen 1968. Fyra motioner berörde läkemedelsfrågor. Tre av dem yrkade att staten skulle ta över läkemedelsindustrin. Den fjärde begärde att staten skulle ta över läkemedelsimporten.

När det näringspolitiska programmet behandlades presenterade Krister Wickman, senare industriminister, en skiss till åtgärder på läkemedelsområdet. Att staten skulle ta över apoteken ingick i framtidsplanen och fick stor uppmärksamhet i medierna. ?Sensationellt utspel: Statliga apotek? kunde till exempel läsas på Expressens löpsedel den 10 juni 1968.

Samförståndslösning

Det blev allt tydligare att det statsbärande partiet var inställt på ett statligt övertagande av apoteken.
? Det talas om att Apoteksbolaget kom till av hälsoskäl, för att bland annat få en säker distribution av läkemedel, men det är inte sant. Det kom till av rent politiska skäl, säger Margit Gennser.

Läkemedelsförsörjningsutredningens utredare Rune Lönngren förordade en samförståndslösning genom förhandlingar mellan staten och Apotekarsocieteten. Med ett riksdagsbeslut fanns det risk för uppslitande politiska debatter som kunde försvåra verksamheten i det nya statliga bolaget. Och genom att göra upp med Apotekarsocieteten kunde dessutom resurserna utnyttjas bättre.

De första förhandlingarna mellan Apotekarsocieteten och staten inleddes i april 1969. Efter några månader av underhandskontakter och formella förhandlingar överlämnades ett slutbud den 12 september 1969. Apotekarsocieteten hade att anta eller förkasta budet. Budet antogs och överenskommelsen undertecknades den 17 september.

De 270 apotekare som samlats till Apotekarsocietetens årssammankomst ett par dagar senare togs på sängen. Ingenting hade läckt ut från förhandlingarna och uppståndelsen blev stor när överenskommelsen presenterades.

Kalldusch

Apotekarna skulle plötsligt bli tvungna att låta staten lösa in deras apotek. Det kom som en kalldusch. Visserligen stod det i regeringens privilegiebrev till apotekarna att den som får privilegiet är skyldig att underkasta sig vad som kan komma att bestämmas, men de flesta uppfattade inte detta att kunna bli inlöst som en konkret risk när de valde att bli apotekare. Inlösandet gick trots allt smidigt och ingen apotekare blev lidande ekonomiskt.

Apoteksbolaget Aktiebolag stiftades den 3 juni 1970. Bolaget ägdes från början till två tredjedelar av staten och till en tredjedel av en stiftelse bildad av Apotekarsocieteten. Statens representanter i organisationskommittén tecknade fyra aktier och Apotekarsocietetens företrädare tecknade två. Apoteksbolagets ?pappa? Rune Lönngren blev också ordförande i bolagets första styrelse.

Rune Lönngren anser, inte förvånande, att förstatligandet var ett riktigt beslut. De enskilda apoteken var för små för att få sina synpunkter beaktade av de stora företagsjättarna, något som på sikt skulle kunnat ställa till ekonomiska problem för apotekarna.

Fungerade bra

När Apoteksbolaget väl var ett faktum visade sig de flesta vara nöjda.
? Även de skarpa kritikerna som egentligen inte gillade systemet erkände att det fungerade väldigt bra, säger apotekare Bo Holmberg.

Bo Holmberg började på Apoteksbolaget redan 1971 och blev kvar till sin pensionering 2002. Han kom in i företagsledningen 1995 och satt där ? under fem olika vd:ar ? till 1999.
Gemene man märkte inte mycket av förstatligandet eftersom de gamla apoteken fortsatte i samma lokaler och med samma personal. Apoteksbolaget fick dessutom, genom avtalet med staten, möjlighet att styra lokaliseringen av nya apotek och många mindre sådana placerades nu i anslutning till sjukhus och större öppenvårdscentraler.

För beslutsfattare i kommuner och landsting blev samarbetet ofta enklare när funktioner som tidigare varit spridda på många olika händer kunde samlas hos Apoteksbolagets ledning.
Det fanns 635 apotek vid utgången av 1971, tolv fler än vid det tidigare årsskiftet. Personalen bestod av ungefär 11 500 personer varav 800 apotekare, 2 600 receptarier och 8 100 apotekstekniker, laboratorietekniker, städerskor och kontorister.

Prisförhandlade med företagen

Medan oljekrisen ställde till det för den energislukande svenska industrin klarade sig läkemedelsindustrin bra och exporten ökade avsevärt under 1970-talet. Kraven på ett förstatligande av läkemedelsindustrin fortsatte med nya motioner vid den socialdemokratiska partikongressen 1972. Partistyrelsen beslöt att utreda hur staten skulle kunna skaffa sig en ökad kontroll och ett ökat inflytande över priserna.

Genom avtalet med staten fick Apoteksbolaget rätt att fastställa försäljningspriset på farmacevtiska specialiteter och rätt att förhandla för att lägga fast läkemedelsföretagens priser. En enhet för prisförhandlingar och prissättning byggdes upp och fortsatte fungera fram till 1993. Då blev i stället referenspriser fastställda av Riksförsäkringsverket normgivande för prissättningen.
För att bemöta efterfrågan på producentobunden läkemedelsinformation och statistik inrättades en nämnd med företrädare från Apoteksbolaget, Socialstyrelsen och sjukvårdens huvudmän samt sakkunniga inom medicin och farmaci.
Lagen om medbestämmande i arbetslivet, MBL, som antogs 1976, påverkade naturligtvis även Apoteksbolaget.

? Det var mycket fackligt samarbete under åren, säger Bo Holmberg som beskriver det som bitvis ?skitjobbigt?.
? Men vi tog slitet före omorganisationerna, tydliggjorde och förankrade alla beslut. Det förenklade mycket.

Låg aktivitet

En borgerlig regering tillträdde 1976 och Ingegerd Troedsson blev ansvarig för läkemedelsfrågorna. I budgetpropositionen i januari året därpå meddelades att en kommitté med uppdrag att granska läkemedelsinformationen och utreda formerna för statens prisövervakning skulle tillsättas. Senare annonserades också en utredning rörande läkemedelskontrollen.

Detta tillsammans med stora förändringar i styrelserna för Apoteksbolaget och dotterbolaget Apotekarnes Droghandel, ADA, tydde på att en ny läkemedelspolitik var på gång. Rune Lönngren byttes ut och ny styrelseordförande i Apoteksbolaget blev Bertil Danielsson.

När den första borgerliga regeringen föll efter två år vid makten följde ytterligare tre borgerliga regeringar som inte var särskilt aktiva på läkemedelsområdet och de tillsatta utredningarna ledde inte till några genomgripande förändringar.

?Bo Könberg stoppade propp?

Avtalet mellan staten och Apoteksbolaget löpte ut den 31 december 1985. Det behövdes en parlamentarisk utvärdering av bolaget inför beslutet om hur läkemedelsförsörjningen skulle organiseras från och med 1986. Utvärderingen ledde till ett nytt, tämligen oförändrat avtal slöts för 1985-90 och fortsatte under ytterligare fem år. Apotekarsocieteten omprövade sin roll och sålde sin aktiepost till Apoteksbolagets pensionsstiftelse.
I samband med den så kallade koncernutredningen 1991 förberedde Apoteksbolaget sig bland annat för en eventuell avreglering.

? Vi lade utredningen av de delarna i byrån för att kunna dra ut lådan om det skulle behövas, säger Bo Holmberg.
1992 var det dags för en ny utredning om den svenska läkemedelsförsörjningen. Uppdraget var också att se över Apoteksbolagets roll och verksamhetsinriktning.

? I ett delbetänkande 1993 visade jag att det var ganska problemfritt att tillåta andra än apoteken att sälja receptfria läkemedel, säger utredaren Margit Gennser och betonar att det inte var personalen som satte klackarna i backen.

? Personalen var först kritisk och ängslig inför avregleringsförslag, men under utredningens gång blev man allt mer positiv till ett friare apoteksväsende som bland annat kunde öppna nya anställnings- och utvecklingsmöjligheter.

Men det blev ingen proposition under vårriksdagen:
? Det var Bo Könberg, och byråkratin, som förhalade den.
? Fast mest var det nog byråkratin som satte käppar i hjulet. Partierna, oavsett partifärg, kan inte stå emot sina byråkrater.

Ständiga omorganisationer

En arbetsgrupp tillsattes ett halvår sedan en ny regering tillträtt efter valet, men inte heller denna ledde till några regeringsförslag. Nya utredningar följde. I november 1996 fick Lars Jeding i uppdrag att förutsättningslöst granska läkemedelsdistributionen och att komma med förslag på hur den borde organiseras och regleras för att befolkningen skulle få säkra och effektiva läkemedel till så låg samhällskostnad som möjligt. För apoteken innebar detta bland annat att de började betraktas som en del av hälso- och sjukvården
Apoteksbolaget AB bytte namn till Apoteket AB den 1 januari 1998 och i juni samma år blev staten ensam ägare till bolaget.

? Sedan dess har det varit ständiga omorganisationer där målet inte alltid tydliggjorts och förankrats, tycker Bo Holmberg.
Men det har flutit på ändå.

? Apoteken har lojal personal, på gränsen till underkastelse. Facken är följsamma, de gnyr lite grann men sedan köper de förslagen, säger Bo Holmberg.

Jan Bergqvist, styrelseordförande i Apoteket AB, anser att företaget har goda förutsättningar också i framtiden.

? Vi har världens bästa apotekssystem i Sverige. Kvaliteten är hög i hela landet, priset är detsamma överallt och vi har höga ambitioner på miljöområdet. Vårt apotekssystem är bra för hälsan, säkerheten och samhällsekonomin.

?Vinner på alla punkter?

Han tycker att debatten kring apotekens vara eller inte vara ofta präglas av okunnighet.
? Vid en jämförelse med andra länder vinner vi på alla punkter, utom vad gäller antal apotek per invånare. Men visst kan vi bli bättre.
Jan Bergqvist nämner bättre tillgänglighet, kortare köer och längre öppettider som exempel på önskvärda förbättringar.

? Apoteket AB är inget förbroskat stillastående monopol som är stelbent och trögt. Tvärtom är det ett vitalt, livskraftigt, välskött och bra företag, säger Jan Bergqvist.

Han vill inte att vem som helst ska få sälja receptfria läkemedel utan anser att den farmacevtiska kompetensen behövs:

? Det är potenta ämnen också i receptfria preparat.

Bo Holmberg är ambivalent. Å ena sidan tycker han att apoteksmonopolet fungerar bra, å andra sidan tycker han att konkurrens kan vara stimulerande.

? Men om man tillåter alternativa val så måste de baseras på en gedigen professionell bas där samhället formulerar kraven.

? Jag tycker att fokuseringen på de receptfria läkemedlen har blivit uppblåst. De utgör mindre än tio procent av Apotekets omsättning. En viss liberalisering förbättrar tillgängligheten, men tappet från apoteken blir nog begränsat eftersom de står för den rätta kompetensen.

Ingen av herrarna tror att apoteksmonopolet har sett sina sista dagar än på ett bra tag.
Margit Gennser anser att monopolet är otidsenligt på många sätt.

? I ett samhälle som vårt måste man till exempel ha möjlighet att skaffa sig huvudvärkspulver även ute i landsorten en söndag.
? Dessutom kan monopol vara skadliga ur rent moralisk synvinkel. Särintressena kan få allt för stora favörer. Det är därför monopol är oförenligt med marknadsekonomi.

Patienternas inflytande över myndigheternas läkemedelsbeslut är mycket begränsat. Expertstyret är monumentalt hos läkemedelsvärldens myndigheter, nämnder och kommittéer.
Både EU-kommissionens så kallade G 10-grupp på läkemedelsområdet och Socialstyrelsen har på senare tid pekat på denna brist och manat till förändring.

Vill utse egna experter

Och plötsligt har saker börjat hända. Först ut var EMEA, som efter en workshop 2002 skapade en arbetsgrupp där representanter för patientorganisationer, myndigheten och dess expertkommitté CHMP ingår.

Gruppen, som träffas fyra gånger om året, ska förbättra informationen och kommunikationen till och från patienterna och främja en riktig och säker användning av läkemedel.

? Tack vare påtryckningar i detta forum diskuteras nu bland annat ett produktregister på europeisk nivå med svenska Fass och NPL som förebilder, berättar Christoph Thalheim, belgisk representant för den europeiska paraplyorganisationen EPF i arbetsgruppen.

Samarbetet har också lett till att en lista på vilka patientorganisationer som EMEA erkänner håller på att tas fram.

? Det är viktigt eftersom det finns en gråzon av organisationer som har andra intressen för ögonen än bara patienternas.
Christoph Thalheim vill att patientorganisationerna framöver ska få möjlighet att utse egna experter inom alla terapiområden.

? Dessa kanske inte får egen rösträtt men ska kunna delta och företräda patientintressena vid alla viktiga beslut i exempelvis CHMP.

Enligt Christoph Thalheim kommer arbetsgruppen snart att erkännas som en permanent så kallad Working Party inom EMEA.

Patienter stoppade talidomid

Även på andra nivåer har patientrepresentanter fått en tyngre röst i EMEA:s korridorer. På initiativ från myndigheten har till exempel europeiska neurosedynskadade och myelompatienter (de senare är i vissa fall aktuella för behandling med läkemedlet idag, se LMV 11/01) gjort gemensam sak i en så kallad Ad Hoc Group on Thalidomide.

Gruppen har sedan två år tillbaka regelbundet träffats 5-6 gånger årligen i samband med möten på EMEA i London. Myndigheten har betalat flyg och uppehälle.

? Man kan kalla oss en enfrågegrupp, det är mycket tack vare vårt inflytande som talidomid ännu inte godkänts i Europa. På grund av talidomids rykte ansåg EMEA att man helt enkelt inte kunde hålla oss utanför processen. Vad jag förstår har företaget nu mer eller mindre dragit tillbaka sin ansökan om godkännande, säger Björn Håkansson, ordförande i Föreningen för de Neurosedynskadade och svensk ledamot i ad hoc-gruppen.

? Om talidomid skulle godkännas igen kommer förr eller senare någon av patienterna att bli gravid. Det har redan hänt i USA. Ett sådant barn är helt oskyddat, varken läkemedelsförsäkringen eller patientskadeförsäkringen gäller.

Men har inte neurosedynskadade och myelompatienter haft motsatta intressen i ad hoc-gruppen?

? Nej, vi har strävat åt samma håll. Det är förstås omöjligt att säga nej till en strikt kontrollerad licensförskrivning till cancerpatienter. Det system vi har idag tillgodoser detta.

Bidrar till balans

I svenska Läkemedelsförmånsnämnden finns två brukarrepresentanter i det beslutande organet, nämnden. En av dessa är Christina Wahrolin, som tidigare bland annat varit ordförande i Hörselskadades Riksförbund.

? Som representant för allmänintresset bidrar jag med sunt förnuft och kritiska frågor från ett brukarperspektiv. Jag kompletterar den medicinska och hälsoekonomiska kompetensen som redan finns i nämnden med ett medborgarperspektiv. Det blir en bra balans av det hela, säger hon, men vill inte peka på någon specifik fråga som hon påverkat i någon särskild riktning.
Förespråkar du som brukarrepresentant regelmässigt att läkemedel som behandlas av LFN ska subventioneras?

? Nej, det finns flera exempel där jag gjort tvärtom. Även jag har insikten att prioriteringar behöver göras, säger Christina Wahrolin.

Hon var dock skiljaktig i LFN:s omdebatterade beslut att inte subventionera impotensläkemedel i tablettform.

LFN har också långt gångna planer på att skapa ett brukarråd.
? Vi har funderat över vilken form som är bäst för detta med alla patientgrupper i åtanke, och vi har tagit fram ett förslag som vi skickat på remiss. Svaren vi fått hittills har varit positiva, säger Ann-Christin Tauberman, generaldirektör för LFN.

Organet ska utgöra en rådgivande instans till LFN i principiella frågor i samband med genomgången av läkemedelssortimentet. Rådet ska även kunna lämna förslag på vilka medicinska experter LFN ska anlita vid genomgångarna av de olika läkemedelsgrupperna.

Även på Läkemedelsverket finns planer att skapa vad man kallar en brukarnämnd, men man ligger steget efter LFN i tidsplaneringen.
? Det här är något som precis har börjat diskuteras, vi hoppas hitta formerna i år och ha något på plats nästa år. Bakgrunden är att vi ser ett ökat behov för oss att förmedla information direkt till patientgrupperna, men också att få input från dem. Det har blivit tydligt inte minst i samband med debatten om coxiberna, säger Jane Ahl?qvist Rastad, läkare vid Läkemedelsverket.

? Vi har dock redan tidigare informerat patientgrupperingar i aktuella eller kontroversiella frågor, nu senast bjöd vi hit Reumatikerförbundet i samband med Vioxx-indragningen. Patienter har också deltagit i enstaka av våra workshops.

? Dessutom översätts numera alla våra behandlingsrekommendationer till patientspråk, och när vår webb snart omarbetas kommer den patientinriktade informationen att få en mer framskjuten plats.

Patienter i läkemedelskommitté

Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat finns patientrepresentanter adjungerade till åtminstone en av landets läkemedelskommittéer ? den i Östergötland.
En av dessa är hjärtpatienten och söderköpingsbon Roland Carlstein.
? Vi får möjlighet att föra fram sakfrågor tidigt och påverka i positiv riktning. Vi har bland annat bidragit till att fördelningen av medel mellan den landstingsägda och den fria primärvården ska ses över, säger han.
? I början rynkade man kanske litet på näsan åt oss men idag upplever jag verkligen att de andra lyssnar. En ?vi vill ha allt-attityd? fungerar inte, även vi måste vara realistiska och inse behovet av prioriteringar. Så här borde alla läkemedelskommittéer arbeta, säger Roland Carlstein.

Men de gör de alltså inte. Enligt Sten Iwarson, ordförande i läkemedelskommittén i Göteborg, har frågan dryftats flera gånger i ordförandekollegiet Lok där han är ordförande.

? En svårighet är att de flesta patienterna trots allt inte ingår i någon organisation. Hur ska de representeras? Är det inte lika rimligt att pensionärsorganisationerna ingår? I deras åldersgrupper återfinns ju flertalet av våra patienter, säger han.

? Patientföreningarna är väldigt många och har tillkommit för att hävda sin speciella grupps intressen. Hur samordnar man alla dessa personers synpunkter? Ska man kanske välja personer från centrala handikappförbund istället, når man en större objektivitet då? Vi ställer oss många frågor i detta sammanhang men givetvis lyssnar vi uppmärksamt till erfarenheterna från Östergötland.

Nils Bergeå

Jag tycker för min personliga del att det vore katastrof om Distalgesic försvinner. Jag har en kronisk smärtsjukdom och den enda medicin som lindrar är Distalgesic som jag tar två till fem gånger per dag. Den ger inte de svåra biverkningar som andra tabletter framkallar.

Det har verkligen varit svårt under den tid som Distalgesic tidigare varit borta från marknaden. Skonsam smärtlindring är livskvalitet!

Jag har under den här tiden fått pröva Alvedon och Dexofen. Och det låter kanske underligt men det blir inte samma effekt. Något stämmer inte ? även om det är samma substanser.
Jag försöker ändå ?skära till? tabletterna så proportionerna blir desamma men det hjälper inte. Har hört att andra gjort samma erfarenhet.

Nu undrar jag över alla dessa dödsfall på grund av Distalgesic. Är det så att medicinen har skadat mig lika mycket som den lindrat?
Jag använder inte alkohol och det förefaller ju som om kombinationen är det som är farligast. Eller?

Om så är fallet, borde man inte kunna höja priset på Distalgesic så det blir mindre lättåtkomligt? Till glädje för dem som behöver medicinen? Visserligen kanske det inte blir samma försäljningssiffror (och det är väl en betydelsefull faktor, antar jag) men det kan kanske uppvägas av ett höjt pris?
För att återgå till dessa tragiska dödsfall: Vet man något om hur många av dessa som varit ofrivilliga? Med tillräcklig information borde väl vem som helst kunna ta till sig att man inte får blanda Distalgesic och alkohol.

Om man så antar att en del av dessa dödsfall varit frivilliga tror jag att dessa olyckliga säkerligen funnit andra medel än just Distalgesic.

Idealet skulle, enligt min mening, vara att det finns verksam medicin ? om nödvändigt gärna dyrare ?till dem som behöver den, och att varningar för riskerna skulle vara så tydliga att ingen kunde ignorera dem.

Jag kan inte hjälpa att tanken kommer för mig: Ska alla bilar bort bara för att vissa förare, trots skyltar, kör för fort?

Ledsen smärtpatient

On the whole I agree with the commentary, but for one very important issue. Many of the people who say there is a problem and want change, are saying that the science and methods for detection need improving. This is where I do not agree. Vioxx showed a number of decision making and communication problems, not scientific ones.

I am very strongly for the idea that older drugs should be re-evaluated in the light of new, but again firm decisions not to do that have been made in the past, and followed by regulators internationally.

My chief worry is that further concern about the methodology in pharmacovigilance will lead to erosion of confidence in the current methods, that changes will be made in methods without trying to see properly whether they will be better, and that everything will become worse instead of better.

As an example, we were the first group in the world to do data mining both of spontaneous reports, and of other longitudinal datasets related to drug safety. We have published, been criticised, and modified the method for routine use. We are very aware of the shortcomings of data mining, that it is just one additional tool, but now more and more people are proposing it as ?the solution? to the drug safety problem.
The current hysteria over Vioxx is likely to provoke changes, in the way we do things, that are badly thought through.

We need better decisions and communication in drug safety, not bureaucracy and regulation.

Ralph Edwards
Professor and Director
UMC, Uppsala

Indikationen för Xyzal fick en ny utformning när Läkemedelsverket i mitten av maj ändrade produktresumén. När vi i november förra året avslog subvention för Xyzal så prövades det alltså utifrån den dåvarande indikationen.
Ett företag har alltid möjlighet att på nytt ansöka om subvention, till exempel mot bakgrund av förändringar i indi-
kationen. I det perspektivet har jag svårt att förstå Axel Carlssons inlägg.

Fredrik Larsson
Informationschef
Läkemedelsförmånsnämnden

Nyligen blev Xyzal (levocetrizin) godkänd på en ny indikation av EMEA, nämligen PAL eller persistent allergic rhinitis. På UCB-Pharmas hemsida, (www.ucb-group.com) så står det att Xyzal är det första läkemedlet som fått indikationen PAL.
Mot allergisk rinit finns många läkemedel och sannolikt får den här patientgruppen hålla tillgodo med dessa i dagsläget trots att det nu finns ett läkemedel som är evidensbaserat.

När Xyzal blev godkänt av läkemedelsverket i Sverige så avslog Läkemedelsförmånsnämnden subvention med motiveringen att hälsoekonomisk bedömning jämfört med cetirizin saknades. Så kallade efficacydata på huvudindikationen krävs för att en hälsoekonomisk bedömning skall vara aktuell.
Xyzal (levocetrizin) är ett nytt läkemedel mot allergiska besvär och är en optiskt ren vidareutveckling av Zyrlex (cetrizin) med kliniska fördelar. Zyrlex i sin tur är en vidareutveckling (metabolit) av Atarax (hydroxizin) som har använts sedan femtiotalet i Sverige mot allt från klåda och nässelutslag till oro och generaliserad ångest. Det faktum att vi varit exponerade för levocetrizin i över 50 år borde borga för en mycket hög säkerhet.
Det är möjligt att även cetrizin fungerar mot PAL men det är inte evidensbaserat. Min förhoppning är att alla patienter som idag inte får adekvat behandling av PAL ska få det och då inom förmånen.

Vi kan inte stoppa läkemedel som har en hög säkerhetsprofil och ligger i absoluta forskningsfronten. Jag ställer mig mycket frågande till att vi i Sverige inte uppmuntrar innovation och vidareutveckling, vem vet: kanske är det fler preparat som får avslag med samma motivering på bekostnad av svenska patienters hälsa?

Ska vi ägna oss åt evidensbaserad medicin eller bara behandlingstradition?

Axel Carlsson
Leg. Apotekare

Jävsdeklaration: Axel Carlsson har tidigare varit anställd på UCB-Pharma

Jag har två kommentarer till Joakim Söderbergs insändare.
Kvalitetsgranskning av öppenvården och läkemedelsgenomgångar ingår inte i avtalet mellan Stockholms läns landsting och Apoteket.

Apotekets försäljning till SLL inom ramen för avtalet uppgick 2004 till 723 mkr. Mer än 80 procent av dessa kostnader avser Apotekets inköpskostnader för läkemedel från läkemedelsindustrin. Kostnaderna som ska täckas med Apotekets marginal består i första hand av logistik- och beredningskostnader för att få fram varorna till vården.

Den enorma potential att starta och driva både stora och små företag inom sektorn läkemedelsnära tjänster som insändaren ser finns inte inom ramen för avtalet mellan SLL och Apoteket utan får sökas på annat håll.

Bengt Blomberg
Verksamhetsstyrning och finans
Stockholms läns landsting

I senaste numret tar Läkemedelsvärlden på ett mycket bra sätt upp diskussionen om avtalen mellan Apoteket och landstingen.
Det här är en mycket angelägen diskussion. Om Apoteket har något monopol så är det enbart på distribution av läkemedel, inget annat. Såväl på köpar- som på säljarsidan finns dock synen att även läkemedelsnära tjänster omfattas av monopolet, vilket de här avtalen speglar. Vi har ett upplevt monopol som är mycket större än vad det egentliga monopolet är.
Problemet ligger i att landstingen och kommunerna som är de huvudsakliga köparna av den här typen av tjänster inte upphandlar dem. På direkt förfrågan när det gäller anledningen till detta svarar såväl representanter från köpare (landsting) som säljare (Apoteket) precis som Bengt Blomberg i artikeln att detta är självklart eftersom det inte finns några alternativ. Man upphandlar alltså inte eftersom det inte finns en marknad, men hur skapas en marknad om ingen annan än den statliga spelaren får vara med och över huvudtaget räkna på jobben?

Det finns alltså ett tydligt moment 22 inom vår värld som mycket effektivt hindrar att nya företag startas inom tjänstesektorn.
Sverige har ett oerhört stort behov av nya företag och nya affärsidéer, och alla bedömare är överens om att det är på tjänstemarknaden vi har störst möjligheter i framtiden. Vårdsektorn är kunskapsintensiv, personalen är högutbildad, sektorn omsätter väldigt mycket pengar. Mycket tyder alltså på att just vår värld skulle vara en grogrund för tjänsteföretag i alla storlekar. Avtal av den typen som Sveriges landsting sluter med Apoteket stryper dessa processer på ett otäckt effektivt sätt.
Bengt Blomberg säger i artikeln att det som avtalet omfattar och som skulle kunna upphandlas är begränsat till kvalitetsgranskning av öppenvården och läkemedelsgenomgångar, och att detta skulle motsvara ca 20 miljoner kronor årligen i Stockholms läns landsting (av de totalt 732 miljonerna som avtalet omfattar). Jag vill starkt ifrågasätta detta.

Stockholms Läns Landsting har i tidigare uttalanden sagt att bara läkemedelsindustrins del av utbildningsverksamheten inom landstinget tidigare omsatt cirka en halv miljard kronor årligen. Med det nya avtalet mellan landstingen och Lif är detta utbildningar som nu måste köpas upp av andra spelare, i en ideal värld på en öppen marknad men utbildningar ingår i det avtal vi diskuterar här, och Apoteket rustar för att kunna ta över en stor del av det industrin gör i dag. Utbildningar, läkemedelsgenomgångar och kvalitetsgranskning är bara ett fåtal exempel på de tjänster som borde upphandlas på en öppen marknad och som i dag omfattas av de spretiga avtalen.

Observera också att diskussionen ovan bara gäller ett av Sveriges 28 landsting. Liknande avtal finns över hela landet och undantar alltså miljardmarknader från konkurrens. De skapar även oklara prisbilder för alla extratjänster som Apoteket utvecklar i skydd av sin monopolställning.

Avslutningsvis vill jag markera en mycket viktig sak. Det upplevda monopolet finns inte. Det finns inga lagliga hinder för farmacevter eller andra att starta företag och jobba med utbildning, information, konsultverksamhet inom läkemedel, kvalitetsgranskning av vården, läkemedelsgenomgångar, IT och läkemedel etcetera. Hindren sitter i attityder, dels hos landsting och Apoteket men också hos oss själva.

Det finns en enorm potential att starta och driva både små och stora företag inom sektorn läkemedelsnära tjänster, men för att denna skall förverkligas måste samhället ta första steget. NOU: s kommande granskning av avtalen kan bli en bra start för att dra bort skynket från det upplevda monopolet och visa de möjligheter som finns där, men även andra tillsynsmyndigheter och den politiska sfären måste agera för att hindra att Apotekets monopol missbrukas.

Joakim Söderberg
Ordförande, Egenföretagarsektionen
Sveriges Farmacevtförbund

I årets första nummer av Läkemedelsvärlden står en intressant ledare. Den är signerad av Andreas Furängen, vd på Apotekarsocieteten, och handlar om den globala läkemedelsindustrins problem. Ledaren börjar: ?Under hösten har det haglat negativa nyheter kring de multinationella läkemedelsjättarna. ?Hur ska man förstå läget? Någon enkel förklaring finns inte??

Allvarliga biverkningar har rapporterats vid längre tids användning av läkemedel baserade på mekanismen cox-2-hämning. Dessa läkemedels effekt och risker är under debatt. I USA ställs krav på bättre kontroll av läkemedel efter det FDA godkänt dem. I debatten finns signaler där hela läkemedelsindustrins etik ifrågasätts. Detta gäller mål och policy inom FoU, marknadsföring och priser.

I juli förra året publicerades i Financial Times en artikel med rubriken ?Big pharma is a two-faced friend?. Författaren Marcia Angell skrev att endast tio procent av de 314 läkemedel som FDA godkänt de senaste fyra åren var helt nya substanser, vilka kan förväntas bli bättre än de medel som redan finns tillgängliga för sjukvården.

Merparten av de övriga 90 procenten är av klassen ?me too drugs?, och kan därför inte förväntas bidra till terapins utveckling. Trots detta har de i många fall marknadsförts med priser som är lika höga som på de helt nya läkemedlen. Dessutom påtalar författaren att kostnaderna för marknadsföring är högre än de pengar som företagen lägger ned på verkligt nyskapande FoU. De verkliga nyheterna är få och kommer allt mer sällan. Dessa kritiska synpunkter på läkemedelsindustrin är orsaken till den negativa inställningen till branschen från såväl läkare som patienter. De krav författaren ställer på läkemedelsindustrin är i praktiken det vi kan sammanfatta som god etik.

Forskningschefen i det schweiziska företaget Novartis ger intryck av samma filosofi som Marcia Angell. En intervju med professor Paul Herrling publicerades i Financial Times den 14 januari i år. Herrling presenterar företagets policy när det gäller forskning och produktutvekling. Han säger: ?Until recently the pharmaceutical industry?s whole culture was about making as much money as possible for shareholders. But that is changing.?

Han talar om att det är angeläget att företaget satsar på att ta fram läkemedel för ?neglected diseases? även i den del av världen vi kallar utveklingsländer. Professor Herrling har under trettio år i samma företag haft olika befattningar inom FoU-verksamheten.

De erfarenheter han då fått kan vara en orsak till hans insikt om betydelsen av mål vi kallar etiska. Målen ska vara:

? Att skapa och utveckla läkemedel vilka kan förväntas bidra till farmakoterapins utveckling. Detta innebär att läkemedlen då de marknadsförs ska vara bättre än de medel som läkarna då har tillgång till.

? Att genom god vetenskaplig och klinisk dokumentation bevisa värdet av företagets läkemedel, ge en rättvisande bild av effekt och risk för biverkningar.

? Att informera om den rätta användningen av företagets läkemedel i sjukvården.

? Att så vitt det är möjligt medverka till att medarbetare i företaget utvecklas i såväl yrkesrollen som mänskligt.

? Att ge rimliga belöningar till de medarbetare som gjort unika insatser för att skapa radikala innovationer eller väsentliga förbättringar inom produktion och marknadsföring.

För att nå dessa mål ska företaget sträva efter att uppnå god lönsamhet, men högsta möjliga vinst ska inte vara mål i sig. God lönsamhet krävs för att trygga företagets framtida överlevnad i en allt mer hårdnande internationell konkurrens samt för att förverkliga och nå företagets övergripande mål.

Företagets mål får inte delges medarbetarna som ett dekret från styrelse eller företagsledning. De ska diskuteras fram som resultat av en process där vd:n diskuterar med representanter för olika enheter i företaget: forskning, produktutveckling, produktion, marknadsföring och ekonomi. Då finns förutsättning för att alla anställda kan uppleva målen som ?våra mål?, väl värda att kämpa för.

Företagets mål ska publiceras i årsberättelser och andra skrifter som finns tillgängliga för potentiella aktieägare, för politiker och journalister med intresse för företagets verksamhet.

Ivan Östholm

Mot slutet av 1980-talet började sjukvården beskrivas också i termer av produktion, köp- och säljsystemet etablerades och kostnadseffektivitet blev ett honnörsord. Nu blev patienten också ibland konsument av vård och därmed kund hos sjukvården.

? Det har säkert en del goda förtecken, men det finns också fallgropar, säger Carl-Magnus Stolt.

Det är fallgroparna som han i sin egenskap av professor i humanistisk medicin vid Karolinska institutet intresserar sig för. Hur vi benämner saker och ting leder vårt tänkande och styr vår mentalitet.

Kundbegreppet som är kopplat till betalningsförmåga, leder fel, menar han.

? Sjukvård är som jag ser det ett i grunden moraliskt åtagande. Patienten är en som lider. Oavsett om det är av ensamhet, depression eller en tumör så är det lidandet som blivit så stort att man söker hjälp.

Och, understryker han, med ett humanistiskt synsätt kan man inte se enbart individen utan måste hävda kollektivets väl.
Det moraliska åtagandet gäller, oberoende av betalningsförmåga.

Ett socialt kontrakt

En generell rätt till vård, med en solidarisk finansiering, brukar beskrivas som ett socialt kontrakt mellan medborgarna och staten. Kontraktet innebär att medborgarna ger upp en del av sin suveränitet för att istället vinna trygghet.

Men i tider som kännetecknas av prioriteringar och sparkrav sätts det här sociala kontraktet ? att ge alla god vård på lika villkor ? på prov.

Patientmakt, skriver historikern Lars Trägårdh i boken ?Patientmakt i Sverige, USA och Holland?, får man genom politiskt inflytande, ekonomisk valfrihet och juridiska rättigheter.
I Sverige har det hittills främst handlat om det politiska inflytande som patienter kan utöva som medborgare och den ekonomiska makt patienter har som konsumenter.

Utifrån den svenska sjukvårdens organisation har diskussionen om den politiska patientmakten varit den minst problematiska; medborgarna röstar, de valda beslutar och myndigheterna verkställer.

Däremot blir det mer problematiskt när man diskuterar patientens makt som konsument. Den ekonomiska makten innebär att den politiska ges upp till förmån för marknadskrafter även om de krafterna kan regleras av politiska beslut.
På det området har statsvetare och ekonomer försökt finna formler, ofta inom ramen för det solidariska system som, visar det sig i opinionsundersökningar och studier, har ett starkt stöd.

De starka går först

Ett mer kundorienterat sjukvårdssystem behöver inte innebära att det sociala kontraktet krackelerar, hävdar de som förordar större ekonomisk makt till patienterna.

Det är de starka och krävande konsumenterna som, inom reglerna för det sociala kontraktet, banar väg för andra att göra samma sak. Det var de starka som via Regeringsrätten tog sig till Tyskland för behandling. Nu kan de ?svaga? utnyttja den möjligheten utan att behöva slåss med domstolar.

Men konsumentbegreppet är problematiskt. Det introducerades som en markering mot den ?tålmodige? patienten för att visa på ett skifte; en ny typ av patient mer intresserad av att ta för sig, ifrågasätta och välja.
Men konsumentinställningen verkar främst gälla yngre och välutbildade, det vill säga så länge man inte är sjuk. Äldre och sjukare tycker det är viktigare med en läkare de kan lita på, än möjligheter att välja och vara delaktiga.

Jämförelser saknas

Att vara aktiv konsument på vårdområdet förutsätter också möjligheten att kunna göra ett reellt val, det vill säga någon typ av instans som jämför olika alternativ.

? Hur ska du kunna välja när du inte kan jämföra behandlingsresultat mellan till exempel olika kliniker, vårdcentraler eller läkare, säger Stefan Leufstedt, ordförande för Diabetesförbundet.

Det är den patientförening som tydligast försökt markera att de har en konsumentposition.

? Knappt 30 procent av diabetespatienterna på medicinklinikerna uppnår de riktlinjer man har för HbA1c värden. Samtidigt vet vi att det är stora skillnader i behandlingskultur. Men idag kan man inte säga vilken behandling som är den mest lyckosamma eftersom man inte kan jämföra.

Idag menar Stefan Leufstedt diskuterar man tillgänglighet och väntetider, istället för att fokusera på behandlingsresultat.

? Har du fått tid hos doktorn inom en viss tid har du inget att klaga på, oberoende av resultatet, säger han ironiskt.

På konsumentinstitutet Kilen arbetar man främst med frågor som rör läkemedelsanvändning. En viktig fråga har sedan starten varit att användarna av läkemedel ska ha rätt att rapportera biverkningar. En åsikt som under många år avfärdades av såväl myndigheter som industri. Men det är nu, genom ett EU-direktiv, på väg att i någon form genomföras också i Sverige.

? Det är viktigt att vi engagerar oss i frågorna innan vi blir patienter, förklarar Lena Westin konsumentpositionen.
Konsumenten har helt andra rättigheter än vad patienten har, menar man på Kilen.

Gällde till exempel konsumenträtten också för läkemedel skulle vi ha en helt annan läkemedelsmarknad. Fick man pengarna tillbaka för läkemedel som inte fungerar skulle troligen många försvinna.

Politiskt inflytande

Om Diabetesförbundet under många år försökt profilera sina medlemmars behov ur ett konsumentperspektiv är nog Reumatikerförbundet den organisation som tydligast sökt politiskt inflytande.

Lena Öhrsvik, avgående ordförande, är en förespråkare av centrala riktlinjer eftersom de är en förutsättning för rätten till lika vård menar hon. Hon nämner till exempel Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

? Problemet är att de inte har någon juridisk status, eftersom landsting och kommuner är oväldiga. Men vi kan i alla fall som organisation använda riktlinjerna för att peka på brister.

Kritik mot vården

Mest kritik har Lena Öhrsvik när det gäller möjligheterna att som patientorganisation påverka vårdens utveckling.

? Reumatikerförbundet är ju faktiskt en specialistorganisation. Om primärvården var lite mer öppen för samverkan skulle man till exempel lokalt kunna bygga upp skolor med olika slag av träning.

Sverige är det enda land i Norden som inte har en patienträttighetsslag. Det börjar vara dags nu, säger Lena Öhrsvik.

Kanske behöver det moraliska åtagande som Carl-Magnus Stolt värnar också omgärdas av juridiska rättigheter som definierar åtagandets gräns.