Månads arkivering april 2005

Vi har den tid som behövs för att hjälpa dina Xenical-patienter att gå ned i vikt lovar läkemedelsföretaget Roche utarbetad och stressad vårdpersonal. Och då är det inte främst tillgången till läkemedlet orlistat (Xenical) till överviktiga patienter som företaget tänker på.

Sedan några år tillbaka marknadsför Roche istället orlistat genom att erbjuda vården de kringresurser som visat sig vara minst lika viktiga för att behandlingen ska lyckas.

Patienter som får orlistat förskrivet erbjuds av företaget under nio månader ett viktminskningsprogram med uppföljning via telefon och brev. Patienterna får information om motion och kosthållning, de får tillgång till rådgivning per telefon och de följs upp av sjuksköterskor som kontaktar patienterna tio gånger under programmets gång. De får också handböcker och recept. Allt kostnadsfritt, eller kanske rättare, redan betalt via receptet.

Via förskrivningen överlåter alltså vården uppföljning och rådgivning till företaget. Något Runa Lisa Broman, distriktsköterska på Edsbergs vårdcentral utanför Stockholm är ganska tacksam för. Hon har ett tiotal patienter som är anslutna till BMI-Direkt, som Roche kallar det här programmet.
? Eftersom det handlar så mycket om motivation för att behandlingen ska lyckas erbjuder vi den tid man inte har inom vården, säger Elisabet Gottfridsson på Roche.

Ett kommande koncept

BMI-Direkt är ett av allt fler exempel på kringtjänster som läkemedelsföretagen börjat erbjuda vården: Förskriv vårt preparat så får patienten tillgång till sjuksköterska, en webbsajt, sms-påminnelse att ta sitt läkemedel, samtalsgrupp och så vidare.

Ett koncept vi kommer att få se allt mer av menar Joakim Söderberg, egenföretagande apotekare.

? Lägg en 24-timmars sjuksköterskeservice på ett depressionspreparat: ?Skriver du ut det här så får dina patienter tillgång till en syrra dygnets 24 timmar. Skriver du ut konkurrenternas får dom det inte!?

? Visst riskerar man att bli osams med en del landsting. Men när det väl lagt sig och man har en suicidal patient, då kanske man inte främst tittar på studieresultaten utan på kringtjänsten, spekulerar han.

Binda upp patienterna

När skillnaden mellan olika preparat är försumbar, blir det allt svårare att marknadsföra produkterna utifrån deras verkan. Då finns förstås priset som ett konkurrensmedel. Men ett annat sätt kan vara att marknadsföra just kringtjänster. Och när etiska regler satt stopp för golfresor och andra attraktiva konferensmål kan marknadsföringspengarna istället användas till dessa extraresurser.

Vården tar hand om förskrivningen och läkemedelsindustrin tar hand om kost- och motionsråden och de motiverande samtalen?

? Då kan vi snart omskola oss till vaktmästare, säger Göran Almkvist, distriktsläkare i Åtvidaberg.

? Det blir inte mycket kvar av läkaryrket om vår uppgift bara blir att förskriva läkemedel.

På en vårdcentral där han tidigare arbetat deltog man under en period i Wyeth Lederles Contactustjänst som är kopplat till deras depressionspreparat Efexor.

Till en början var inte kopplingen så stark, men efter en tid stramades tjänsten upp och patienterna var tvungna att använda Efexor för att få tillgång till den.
Vilket Göran Almkvist inte tycker är så konstigt, sett ur företagets synvinkel. Syftet är förstås att binda upp patienterna till det egna läkemedlet.

Farlig utveckling

? Det är en farlig utveckling om ansvaret för behandlingen flyttas över till kommersiella intressen, säger Bengt Järhult, distriktsläkare i Huskvarna.
Ett mer storskaligt exempel är Pfizers deltagande i Floridas Medicaidprogram för statens låginkomsttagare. I ett projekt för att minska de skenande utgifterna för staten ingick hälsovårdsmyndigheten avtal med såväl Pfizer som andra läkemedelsbolag för att minska kostnaderna.

Pfizer gick in med ett storskaligt program fokuserat på astma, diabetes, hypertoni och hjärtsvikt. Målet är att med bland annat utbildning, följsamhet till läkemedelsbehandling, kostrådgivning och tillgång till självtester sänka sjukvårdskostnaderna.

Eftersom avtalet handlar om en totaleffekt och inte effekten av vissa läkemedel är det i princip upp till företaget om målet nås genom utbild-
ning, Lipitor eller kokböcker.

Effektavtal kommer

Sådana ?effektavtal? tror Joakim Söderberg att vi också kommer att få se i Sverige. För att företagen ska få tillbaka sina satsade miljarder på lipid-, blodtrycks- och magpreparat kommer de att få ?paketera? sina läkemedel på ett annat sätt än man hittills gjort.

Enligt Anna Käll på Pfizer i Sverige har Florida-exemplet också rönt viss nyfikenhet i Sverige.

? Men om vi får se något liknande här beror ju på om landstingen är intresserade av att tänka lite nytt.

Så tittar man i kristallkulan samarbetar kanske Pfizer om några år med landstinget i Dalarna och förbinder sig att sänka blodtryck och kolesterolvärden hos dalmasarna. Astrazeneca sluter ett avtal med Östergötland om att förbättra astmabehandlingen genom utbildning och uppföljning av patienterna.
På köpet så att säga.

Vi beklagar att Apoteket idag inte har något system som gör det möjligt att förse dospatienterna med bipacksedlar på de läkemedel som ingår i en dosförpackning.

Idag skickar vi med en förteckning och karta med de aktuella tabletterna som patienten står på, kompletterat med information om användaranvisningar. För ytterligare information hänvisar vi till lokalt apotek, Kundcentrum på 0771-450 450 eller apoteket.se.

På förpackningarna anges läkemedlets namn och styrka. Apoteket ska under 2005 titta närmare på hur vi ska kunna hitta ett fungerande system för att bifoga bipacksedlar.

Många doskunder återfinns inom vården och har där tillgång till vårdpersonal, men vi ser en ökad användning av dos bland kunder som bor hemma vilket ytterligare ökar behovet av skriftlig information.

Monica Åkerlund
Dosenheten Apoteket

Med all respekt för den viktiga uppgift Anders Cronlund och Läkemedelsakademin har svikit i ungefär ett sekel ? att förmedla kunskap om läkemedel i verklig användning ? vill vi framföra följande frågor:

I vilken utsträckning anser Anders Cronlund och hans organisation Läkemedelsakademin att människor inte bör få hjälp för biverkningar och skador av läkemedelförskrivning och användning? Vad är det som får Anders Cronlund att tro att trettio års arbete med biverknings- och skadedrabbade människor har resulterat i några hundra mail till Kilen?

Visserligen förkortat, men enligt vår mening fullt tydligt ändå, framförde vi i ledaren i Konsumentrapport att problemen har pågått dag efter dag, år efter år, i åtminstone de trettio år vi nu verkat.

Den omdömeslöshet som visats har tyvärr visats av Anders Cronlund. Man nämner nämligen inte Kilen:s namn offentligt, det är ju som om organisationen och själva problemet skulle existera! Fast å andra sidan är det väl en smula poänglöst att avge omdömen om omdömen. Vi säger dock som virkeshandlar?n i Mossel ? tack o båck!

Jan Albinson
Kilen

Läkemedelsakademin (tidigare Apotekarsocietetens utbildningsavdelning) har de senaste tio åren genomfört över 100 utbildningar kring läkemedelsanvändning, bland annat flera om biverkningar.

Även böcker och rapporter inom området har getts ut. Människor som drabbas av biverkningar eller andra läkemedelsskador skall självklart alltid få hjälp av sjukvården. Den andra frågan liksom den följande texten förstår jag inte.

Anders Cronlund
Utbildningschef, Läkemedelsakademin

I en intervju i Läkemedelsvärlden nr 3/05 utvecklar verkställande direktören för Läkemedelsindustriföreningen ? Richard Bergström ? problemet med smuggling av förfalskade läkemedel bland annat från Ryssland.

Som ordförande i Föreningen för parallelldistributörer av läkemedel (FPL) delar jag till fullo Richard Bergströms uppfattning om att denna typ av kriminell verksamhet måste förhindras och jag ser det som självklart att alla seriösa aktörer på den europeiska läkemedelsmarknaden aktivt verkar för att den stoppas.

När han längre ned i artikeln kopplar ihop den etablerade parallellimporten av läkemedel inom EU med en kriminell verksamhet från Ryssland på följande sätt ?Parallellhandeln i Europa har hittills varit säker, men det finns signaler på att vi börjar få problem med ett inflöde av förfalskade läkemedel från Ryssland? vill jag göra följande tillrättaläggande.

Parallellhandel av läkemedel kan endast ske mellan EU:s medlemsstater. Parallellimport från Ryssland är således inte tillåten. Parallellhandel är en laglig verksamhet som skyddas av EG-fördragets regler om fri rörlighet för varor och tjänster.

Att koppla ihop begreppet ?parallellhandel? med en kriminell verksamhet är därför förvånande.

Göran Heintz
Ordförande Föreningen för parallelldistributörer av läkemedel (FPL)

Nej ? Läkemedelsverket tänker inte mer på industrin än barnen. Debatten om behandling av deprimerade barn med antidepressiva läkemedel är viktig och slentianmässig förskrivning av antidepressiva till nedstämda tonåringar är givetvis fel.

Depression är dock i vissa fall en mycket svår sjukdom och innebär ett stort lidande för den som drabbas. Det gäller även barn och tonåringar. Att ?förbjuda? behandling av denna patientgrupp, som Janne Larsson pläderar för, vore att svika. Det finns bevis för att SSRI har effekt på depression hos barn och ungdomar.

FDA som Janne Larsson hänvisar till har ju som bekant godkänt Prozac med stöd av kliniska studier. I PDR, den amerikanska motsvarigheten till FASS, anges för Prozac dessutom, vilket stöder mitt tidigare uttalande, att ?The possibility of a suicide attempt is inherent in major depressive disorder and may persist until significant remission occurs. Close supervision of high-risk patients should accompany initial drug therapy.?

Att hoppas på att få tillgång till ett godkänt läkemedel för behandling av barn och ungdomar med depression även i Europa tycker jag är lätt att försvara!

Björn Beermann
Professor, Läkemedelsverket

Domslutet från EG-domstolen kommer snart och en avreglering av apoteksmonopolet har aldrig varit så nära. När ett nytt system ska skapas finns mycket att lära av Danmark. Där har kunderna efter liberaliseringen fått bättre tillgänglighet, längre öppettider och lägre priser. 1 200 nya försäljningsställen har tillkommit, men förbrukningen av smärtstillande medel har inte ökat, tvärtemot vissa farhågor. Däremot gjorde krångliga regleringar och tunga administrativa bestämmelser inte mycket för att förenkla för de nya aktörerna.

Trots att tre av fyra av Sveriges medborgare önskar sig möjlighet att köpa produkter som nässpray, hostmediciner och huvudvärkstabletter i sin vanliga matbutik så väcker scenariot med receptfria läkemedel utanför statliga Apoteket farhågor hos några.

Osäkerheten beror till stor del på bilden som ibland målas upp: att Apoteket skulle stå och falla med sin försäljning av receptfria läkemedel. Skrämselkampanjen ?Rädda Apoteket? var tydlig och andemeningen i den var att hela Apoteket skulle hotas om också annan försäljning av receptfria läkemedel utanför monopolet skulle tilllåtas.

Men är det så att Apoteket finansierar sin övriga verksamhet med för höga marginaler på egenvårdsprodukter som just receptfria läkemedel? Det vore anmärkningsvärt. Sanningen är att Apoteket inte står och faller med försäljningen av receptfria läkemedel, den är några få procent av den totala omsättningen. Men folkhälsan blir lidande av det nuvarande systemet eftersom Sverige har så usel tillgänglighet.

Flera utredningar och rapporter på senare tid, som Lars Jedings stora utredning från 1998, visar att en mycket stor del av svenska folkets åkommor kan avhjälpas med egenvård. Ett omreglerat system för försäljning av egenvårdsprodukter med fokus på tillgänglighet och kundernas behov gör att medborgarna mår bättre. Staten borde arbeta mer med att öka tillgängligheten, höja kunskapsnivån hos medborgarna och sänka priserna. Men dagens system motverkar i stället detta.

Men varför måste vi egentligen vänta på en europeisk dom för att ändra systemet? Vi kan själva på nationell nivå förändra marknaden så den blir mer kundvänlig. En förändring i systemet har redan skett. Tidigare har det varit otänkbart för Apoteket att skilja på receptfria och receptbelagda läkemedel men nu när monopolet är skakigt visar det sig fungera alldeles utmärkt att öppna drugstores, Apoteket Shop, där bara receptfria läkemedel och en ökad andel handelsvaror säljs. Men andra aktörer släpps ännu inte in på marknaden.

I ett omreglerat system blir inte bara försäljningsställena fler, de har också mycket bättre öppettider. Det kan vi se i Danmark. Vinsten av ökad tillgänglighet blir inte bara friskare medborgare utan också en minskad belastning på den hårt ansträngda sjukvården i Sverige. Regeringens öppning till dialog och samarbete i frågan välkomnas. Vi får hoppas att viljan till samarbete och förändring finns kvar oavsett vad domen innehåller. Läkemedel är ju inte vilken handelsvara som helst och vi önskar oss inte en oreglerad marknad. Det är snarare på tiden att vi tillsammans underlättar tillgången till receptfria läkemedel till ett så bra pris som möjligt så snabbt som möjligt. En välfungerande läkemedelsförsörjning inom hela Sverige är viktig och här kan ICA med sitt rikstäckande butiksnät fungera som en viktig del.

Johan Wiklund
Affärsutveckling, ICA AB

Satsning på medicinsk forskning

I Regeringens forskningsproposition lyfts den medicinska forskningen fram. Anslag på 400 miljoner de närmsta tre åren, en ny nationell centrumbildning för att stimulera till fler kliniska prövningar och en central struktur för landets biobanker är några av förslagen. Men kritiker menar att det behövs mer resurser för att Sverige ska vara en medicinsk forskningsnation att räkna med. Regeringen ska också tillsätta en utredning om den svenska forskningens framtid.

Ingen varning på NSAID i Europa

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har beslutat att ny varningstext ska införas på förpackningarna för samtliga NSAID i USA. Beslutet kom i samband med att FDA krävt att Pfizer skulle stoppa försäljningen av Bextra. Läkemedelsverket ser inga skäl för att införa varningar i Sverige, utan avvaktar den utvärdering av NSAID som för närvarande pågår.

Israeliska Teva öppnar i Helsingborg

Ett av världens största generikaföretag, Teva, har nyligen öppnat ett försäljnings- och marknadsbolag i Helsingborg. Huvudkontoret ligger i Israel. I Sverige finns idag fem anställda, men innan årets slut räknar VD Peter Burestedt med att ha anställt ytterligare tre personer. Företaget har ett antal läkemedel godkända i Sverige inom onkologi, benskörhet och depression.

Indien inför skärpta patentregler

Den indiska regeringen vill införa strängare patentregler för tillverkning av läkemedel. Skärpningen som är en följd av Världshandelsorganisationens krav har fått kritik, bland annat från Läkare utan gränser. Lagändringen kommer, menar kritikerna, att omöjliggöra den produktion av billiga, kopierade generika, som varit betydelsefull både för Indien och fattiga delar av världen. Landet exporterar idag två tredjedelar av sin läkemedelsproduktion främst till utvecklingsländer och är världens största producent av generiska läkemedel. Det regerande kongresspartiet hävdar att läkemedel inte kommer att bli dyrare i Indien ? men frågan är vad det innebär för exporten, säger kritikerna.

Flera nyheter i Läkemedelsboken

Årets upplaga av Läkemedelsboken, som började distribueras till sjukvården i april, innehåller flera nya avdelningar. Bland annat finns nu fyra kapitel om marknadsföring av läkemedel. En annan nyhet är ett kapitel om utsättning av läkemedel. Kapitlen i Läkemedelsboken kan laddas ned som pdf-filer från Apotekets hemsida.

Internationellt samarbete om antibiotika

På svenskt initiativ byggs nu ett internationellt nätverk med inriktning på antibiotikaresistens, React, upp i samarbete med bland andra WHO (se www.reactgroup.org).
? En av uppgifterna är att försöka få läkemedelsutvecklingen att röra på sig. Vi har anställt en engelsk konsult som under våren kommer att analysera möjliga incitament och systemförändringar inför ett möte på EU-kommissionen där vi fått tillträde till tre direktorat, säger Otto Cars, professor och ordförande i Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, Strama.

Könsskillnader i synen på astma

Tonårsflickor tar i högre grad hänsyn till sin astma än pojkar. Det visar en studie om attityden till sjukdom hos barn med astma. Studien med rubriken ?Jag vill också ha en hund?? är gjord av Ingela Rydström vid Umeå universitet. Tonåringarna med astma berättar om tre strategier; att hålla sjukdomen på avstånd, att utmana den eller att ta den i beaktande. Beteendet att utmana sjukdomen observerades hos båda könen, men medan flickorna berättar att de förbereder sig med läkemedel före en utmaning avstår pojkarna från sådana förberedelser.

Hypotesen bakom Homer-studien, som publicerades i BMJ i februari, var att läkemedelsgenomgångar genomförda av apotekare minskar antalet sjukhusinläggningar.

Studien omfattade 872 patienter som i medeltal var 84 år och  stod på sex läkemedel. De randomiserades till läkemedelsgenomgång i hemmet av apotekare eller ingen sådan genomgång.

Det totala antalet sjukhusinläggningar under den följande sexmånadersperioden var hos de 429 patienterna som fått genomgång 234, och hos de 426 som inte fått genomgång 178. Skillnaden var statistiskt signifikant.

? Om genomgångarna ökade antalet medicineringsfel som ledde till inläggningar är det anmärkningsvärt, men om genomgångarna ledde till upptäckter av dolda medicinska problem som patienten borde söka vård för är det ju snarare positivt, säger Anders Carlsten, forskningschef på Apoteket.

Det var en bra grupp för LFN att pröva sina rutiner på. Rapporten var ambitiös, vi får se om man orkar hålla den nivån för de större och mer komplexa läkemedelsgrupperna.

Stefan Carlsson, vd, Apoteket:

Det blev inte någon större förändring och vi hade förberett  oss på mer, men LFNs bedömning är säkert helt korrekt. Jag har ingen anledning att ifrågasätta den. Den genomgång som LFN nu gör är mycket viktig och helt nödvändig och den kommer säkerligen att ge mycket positiva effekter.

Richard Bergström, vd, Läkemedelsindustriföreningen:

Det är glädjande att man sätter patientens behov i fokus och konstaterar att man kan behöva ha flera olika läkemedel och beredningsformer att välja på. Genomgången är ambitiös ? kanske överdrivet ambitiös om man betänker vilket arbete vi har framför oss. Det är fortfarande oklart vad man skall göra med gamla läkemedel som är ?beprövade?, men där man inte har data. Skall de mönstras ut?

Jane Ahlqvist Rastad, läkare, Läkemedelsverket:
LFN verkar ha gjort en ambitiös genomgång av migränläkemedlen. Att klassen triptaner bedöms som kostnadseffektiv tycker jag var väntat och ifrågasättandet av kostnadseffektiviteten för Imigran är förstås relevant, inte minst mot bakgrund av priset jämfört med Imigran Novum. Intressant är att genomgången ledde till prissänkning för Naramig.