Månads arkivering maj 2004

Vilka är huvudlinjerna i det nya programmet?

? Det är faktiskt första gången i modern tid som vi ger en samlad bild av hur vi vill se sjukvårdens organisation och struktur. En huvudtanke är att staten bör ta över ansvaret för finansiering och styrning av sjukvården i framtiden. Detta för att vi ska kunna uppnå en sjukvård på lika villkor och med hög kvalitet för alla.
? Medborgarna bör beskattas med samma statliga skattesats, och sedan bör staten fördela pengarna geografiskt efter vårdbehov.

Vilka är de största nyheterna?

? Vi säger för första gången att vi vill avskaffa landstingens beställande och skatteindrivande funktioner. Vi vill dock ha kvar landstingen som rena sjukvårdsproducenter.
? Landstingens beställarfunktioner vill vi ersätta med statliga regionala beställarstyrelser. Dessutom vore en särskild styrelse för högspecialiserad risksjukvård önskvärd.

Ni vill också att en ny så kallad behandlingsförmånsnämnd byggs upp med Läkemedelsförmånsnämnden som modell. Varför det?

? Detta gör att terapier och behandlingsmetoder av lägre prioritet skulle kunna lyftas ur det offentliga systemet, inom ramen för en transparent prioriteringsprocess.

? En nämnd av denna typ skulle främja en öppen nationell diskussion kring behandlingsmetoder och generellt accepterade beslut.
? Nämnden kan hämta underlag från myndigheter som Läkemedelsverket, SBU och Socialstyrelsen.

Majoritet får inte blodförtunnande
Trots att blodförtunnande medicin ökar chanserna att överleva hjärtinfarkt och förmaksflimmer är det ett fåtal av de aktuella patienterna som får blodförtunnande behandling.
Det framgår av en studie gjord vid Uppsala kliniska forskningscentrum. 11 000 patienter som någon gång mellan 1995 och 2001 vårdats för akut hjärtinfarkt och också hade förmaksflimmer ingick i studien.
Endast 21 procent av patienterna hade fått warfarin efter infarkten. Mer än var fjärde patient som inte fick blodförtunnande medel dog under året efter infarkten. Bland de som fick läkemedel förskrivet dog var femte under samma tid.

Två häktade för receptförfalskning
I början av förra året upptäckte ett apotek i Malmö förfalskade recept med hiv-mediciner. En misstänkt man och kvinna är nu sent om sider häktade misstänkta för att med hjälp av stulna receptblock hämtat ut bromsmediciner för drygt två miljoner kronor.

Förskrivning på brittiska öppenvårdsapotek
Apoteket Woodside i Perthshire, Storbritannien är det första engelska öppenvårdsapotek där så kallad tilläggsförskrivning görs av en speciellt utbildad farmacevt. Tilläggsförskrivning tillämpas sedan några månader på ett antal sjukhusapotek (se LMV5/04).
Den första förskrivningen på öppenvårdsapoteket gällde en patient med ischemisk hjärtsjukdom som stabiliserats på digoxin. När patienten kom till apoteket med tecken på förvirring ändrade apotekaren dosen efter telefonkontakt med läkaren.

Inga apotekskedjor i Australien
Australiska farmacevter verkar ha gjort framsteg i sin kamp att hålla öppenvårdsapotek utom räckhåll för handelskedjor. Premiärminister John Howard har bett staten New South Wales att stoppa den planerade lagen som skulle ändra reglerna i delstaten för vem som får äga apotek. Äganderätten är idag begränsad till farmacevter och de får inte äga mer än tre apotek.
Förslaget om lagändringen kom till efter hot från en livsmedelskedja och det nationella konkurrensverket om att hålla inne ekonomiskt stöd om inte lagen ändrades.

Lilly testar nya bantningsmedel
Eli Lilly ska starta kliniska prövningar med fem nya viktminskningsläkemedel i år. Åtminstone ett av läkemedlen har med kroppens energiförbrukning att göra och ett verkar genom att påverka kaloriintaget. Ytterligare ett medel verkar via båda dessa mekanismer.
Det är första gången som Lilly ger sig in på marknaden för bantningsmedel.

?Ört-Viagra? kan innehålla sildenafil
Vissa medel mot erektil dysfunktion av Viagra som säljs som hälsokostpreparat via nätet kan innehålla signifikanta nivåer av sildenafil. De marknadsförs som naturliga och ofarliga men kan enligt forskare vid Princess Margaret Hospital i Toronto, Kanada utgöra en allvarlig hälsorisk för personer som använder dem.
Forskarna beställde sju olika naturmedel mot erektil dysfunktion via internet och analyserade dem. De fann att två hade signifikanta nivåer av sildenafil och en av tadalafil.

Angiogenes prövas för viktreducering
En tablett som förstör blodkärlen som försörjer fettvävnad med näring kan vara just vad feta personer över hela världen har väntat på. Överviktiga möss som fick läkemedlet tappade närmare en tredjedel av sin kroppsvikt på en månad visar studien som publicerades på Nature Medicines hemsida den 9 maj.
Tekniken, som används för att svälta ut tumörceller i cancerbehandling, har tidigare visat sig minska fettvävnaden hos möss, men det har funnits oro om biverkningar. Därför
är det nya medlet mer styrt mot enbart så kallad vit fettvävnad.

Nästan en tredjedel av de 112 problem som apotekare Bettina Pfister upptäckte i samband med sina genomgångar av journalerna på avdelningen för akutmedicin på Nus berodde på läkemedel som var mindre lämpliga för patienter med nedsatt njurfunktion. I nästan vart fjärde fall fanns en risk för oönskade interaktioner med patientens övriga mediciner.
Över- eller underdosering och oavsiktlig dubbelförskrivning var andra vanliga problem. I nio journaler saknades de laboratorieprov som bör bilda underlag för medicineringen. Felaktiga doseringsintervall och olämplig beredning förekom i ett par fall.
Läkaren rättade sig efter apotekarens förslag i 44 av de 49 fall som kunde följas upp.
? För en farmacevt är det en väldigt utmanande uppgift att gå igenom patientjournaler. Jag lär mig otroligt mycket. Samtidigt är det lite nervöst. Jag är van att vara på ett apotek där alla vet vad jag kan. På vårdavdelningen träffar jag andra yrkeskategorier som inte alltid vet hur en apotekare kan vara till hjälp, säger Bettina Pfister.

Akutmedicin har ingen planerad verksamhet. Patienterna kommer dit direkt från akuten. Deras symtom är ofta diffusa och svårtolkade. Vårdtiderna blir korta och patientgenomströmningen stor.
Bettina Pfister arbetade på akutmedicin under en och en halv timme, tre dagar i veckan under en tremånadersperiod i vintras. Hon träffade inte patienterna utan gjorde sin bedömning helt och hållet genom att gå igenom journalerna.

Interaktioner vanligast

I november 2002 startade läkemedelskommittén i Västerbotten ett projekt för att undersöka om en apotekare i vårdlaget kan höja kvaliteten av läkemedelsanvändningen. Projektet planerades och genomfördes i samråd mellan apotekare Bettina Pfister, läkemedelskommitténs informationsläkare Ulla Söderström och ledningen för sektionerna för gastroenterologi och endokrinologi.
Bettina Pfister arbetade även då på avdelningen en och en halv timme tre gånger i veckan. Vid varje tillfälle granskade hon samtliga journaler för inneliggande patienter.
Under de fem månader som detta projekt pågick gick hon kontinuerligt igenom 212 patientjournaler. Hon identifierade 85 läkemedelsrelaterade problem och lämnade förslag på behandlingsalternativ. I 55 fall följde läkaren förslaget.
I andra liknande projekt i Sverige har de flesta läkemedelsrelaterade problemen upptäckts när apotekaren talat med patienterna. I umeåprojektet hade apotekaren inga samtal med patienten utan koncentrerade sig på journalgenomgångar.
Risk för interaktion mellan olika läkemedel eller mellan läkemedel och föda var de vanligaste problemen. Det var också många patienter som hade fått läkemedel som var mindre lämpliga på grund av nedsatt njurfunktion eller andra kontraindikationer. Oavsiktlig dubbelförskrivning, över- eller underdosering, olämpliga doseringsintervall samt otydlig ordination eller biverkningar förekom också.

Stor uppskattning

De läkare och sjuksköterskor som besvarade projektets frågeformulär ansåg att apotekarens medverkan i stor utsträckning hade förbättrat läkemedelsanvändningen. De ville också fortsätta samarbetet.
Informationsläkare Ulla Söderström har bara fått positiva reaktioner från sina läkarkolleger i projektet.
? Doktorer på en vårdavdelning är så stressade att de har lite dåligt samvete över allt de inte hinner. Det kan kännas som en lättnad för dem att någon ser över deras ordinationer, kommenterar hon.
Bettina Pfister hade trott att läkarna skulle förhålla sig avvaktande till hennes synpunkter.
? Men det blev nästan tvärtom. Det jag gjorde blev uppskattat. Jag hade inte väntat mig så positiv respons. Specialistläkarna vet mer om läkemedlen inom sitt område än jag gör. Men de tyckte det var bra att jag kunde hjälpa dem med kunskap om interaktionen mellan de olika läkemedlen, säger Bettina Pfister.
Undervisningssjukhusets stora genomströmning av AT- och ST-läkare innebar dock vissa brott i kontinuiteten.
? Mitt arbete bygger mycket på den personliga kontakten. När det kommer en ny läkare måste jag ta allt ifrån början, förklarar hon.
Ett annat problem är att medicinkliniken på Nus fortfarande använder pappersjournaler.
? Journalerna följer med patienterna på undersökningarna och är bara tillgängliga under lunchtid. Då är också läkarna på lunch. Jag fick lämna skriftliga meddelanden med förslag till åtgärder i journalerna. Det skulle vara bättre att kunna sitta ned och diskutera patienten tillsammans, tycker Bettina Pfister.

Mer samarbete på gång

Ett närmare samarbete mellan apotekare och läkare håller nu på att byggas upp även vid andra vårdinrättningar i norra sjukvårdsregionen. Ett nätverk med ett tjugotal apotekare som arbetar med vårdintegrerad farmaci träffades i slutet av april i Umeå. Flera av dem kunde berätta om svårigheten att förankra den nya arbetsmodellen hos ledningsorganisationer med besparingskrav.
? För en apotekare är det svårt att visa på hälsoekonomiska vinster. Det krävs en studie tillsammans med en ekonom. Medicinkliniken på Nus ser istället till kvalitén. Det är också ett sätt att spara pengar, säger Bettina Pfister.
Verksamhetschef Kerstin Lagerwall på medicinkliniken är mycket nöjd och vill se en fortsättning på samarbetet mellan vårdlaget och apotekaren.
? Jag kan inte säga att vi ser några synliga resultat. Men jag är övertygad om att vi kommer att göra det på sikt. Då tänker jag inte bara på att vi ska kunna sänka läkemedelskostnaderna utan också på att patienten får rätt läkemedel, säger hon.
Både rutinerade överläkare och läkare under utbildning är positiva till kompetensutbytet.
? Läkarna tycker att det ingår väldigt lite farmakologi i dagens läkarutbildning. De behöver kompletterande kunskap, berättar Kerstin Lagerwall.

Läkemedelskommittén tog hand om kostnaderna för den första projekttiden på medicinklinikens sektioner för gastroenterologi och endokrinologi, men genomgångarna på akutmedicin betalades av medicinkliniken. Närmast står avdelningarna för njurmedicin och hematologi på tur för liknande granskningar.
? Läkarna vill att apotekaren ska komma till avdelningen på tidpunkter när de har möjlighet att prata med henne. Hon kommer bland annat att vara med på sittronderna, där det kan bli en dialog med både läkare och sjuksköterskor, berättar Kerstin Lagerwall.

Carin Mannberg-Zackari

I USA görs regelbundna genomgångar av patienternas läkemedelsbehandling av farmacevter på så gott som alla sjukhus. Enligt en nationell kartläggning som publicerades i marsnumret av tidskriften American Journal of Health System Pharmacy är dessutom trenden att verksamheten på senare år blivit mer och mer omfattande ? allt fler amerikanska patienter får nu sin läkemedelsbehandling genomlyst av farmacevter. Farmacevterna ger också patienterna professionell rådgivning kring deras läkemedelsbehandling på många sjukhus, även om denna verksamhet inte är lika utbredd som läkemedelsgenomgångarna.

Etablerad personalgrupp

I Storbritannien är farmacevterna en lika etablerad personalgrupp som läkare och sjuksköterskor på många sjukhus.

? Det borde gå att uppnå i Sverige också, säger Anders Carlsten, forskningschef på Apoteket.
De brittiska farmacevterna är i regel anställda av sjukhusen, som ofta har egna avdelningar för klinisk farmaci.
Kärnan i verksamheten är att i en patientnära miljö genomföra systematiska genomgångar av läkemedelsbehandlingar. Flera svenska apotekare har studerat i Skottland och tagit med sig impulser hem.
? Sjukhusfarmacevterna har här blivit integrerade i en brett spektrum av vårdteam inom en rad kliniska specialiteter. På så sätt har man lyckats vinna förtroende hos andra professioner som problemlösare. Utvecklingen beror delvis på att Storbritannien har fler sjukhusfarmacevter än andra europeiska länder, men mycket bottnar också i att man med de tjänster man erbjudit vunnit förtroende på den lokala nivån, säger Steve Hudson, professor i farmacevtisk omvårdnad vid University of Strathclyde, Glasgow, Skottland.

I Sverige finns enligt Anders Carlsten grovt räknat ett 50-tal kliniska farmacevter inom ramen för olika projekt; motsvarande siffra är i det betydligt mindre Skottland enligt Steve Hudson nära 500.
? I Storbritannien som helhet skulle 80 procent av sjukhusfarmacevterna beskriva sig som kliniska farmacevter som arbetar i den direkta sjukhusmiljön. Det betyder 4 000 personer, säger Steve Hudson.

Krav för att överleva

Den mest omfattande, samlade verksamheten inom klinisk farmaci i Norden idag finns i den danska huvudstaden.
? Här arbetar ett stort antal farmacevter kliniskt. Denna verksamhet startade då sjukhusen anslöt sig till ett amerikanskt kvalitetssäkrings- och ackrediteringssystem, berättar Tommy Eriksson, docent och forskningsapotekare vid sjukhusapoteket i Lund.
I övrigt är den kliniska farmacin begränsad i de nordiska länderna; situationen är enligt Tommy Eriksson lik den svenska; småskalig verksamhet driven av ett fåtal eldsjälar.
Den mest intressanta utvecklingen inom klinisk farmaci sker enligt Tommy Eriksson just nu i Tyskland. Där har nyligen apotekarutbildningen byggts på med en sex månader lång praktik på klinik, följt av examination i klinisk farmaci.
? Utvecklingen går snabbt och de sjukhusapotek som bara levererar läkemedel har enligt hörsägen fått svårt att klara sig i konkurrensen. Att erbjuda olika typer av kliniknära tjänster har blivit en nödvändighet för att överleva, säger Tommy Eriksson.

Enstaka universitetskurser i klinisk farmaci ges idag i Lund och Uppsala, och ämnet ingår i en specialistutbildning i sjukvårdsfarmaci som drivs i ett samarbete mellan Uppsala universitet, Apotekarsocieteten och Apoteket. Men de blivande apotekarna i Sverige får till skillnad från exempelvis Tyskland och USA ingen klinisk träning under sin grundutbildning.
? Det är ett stort slöseri med statliga resurser att apotekarnas femåriga läkemedelsutbildning inte ger möjligheten att medverka i det direkta teamet runt patienten, säger Tommy Eriksson, docent och forskningsapotekare vid sjukhusapoteket i Lund.

Hemlig yrkeskår

Enligt Margareta Hammarlund-Udenaes, professor vid institutionen för farmaceutisk biovetenskap, Uppsala universitet, räcker inte dagens grundutbildning för att arbeta som klinisk farmacevt.
? Utbildningen är idag för allmän för det, även om den nuvarande formen möjliggör många inriktningar. Men visst borde våra farmacevtiska kunskaper kunna användas betydligt bättre än idag, behovet i vården är stort. Farmacevter är en hemlig yrkeskår som har mycket mer kunskaper än vad som märks på samhällsnivå.

Stort intresse

I den nya apotekarutbildning som håller på att introduceras vid Uppsala universitet kommer studenterna att kunna välja kurser och projekt med huvudsaklig inriktning på klinisk farmaci under totalt ett år.
Vid sidan av detta arbetar man vid fakulteten med att ta fram ett så kallat mastersprogram i klinisk farmaci som ska omfatta två eller tre terminers studier. Målgruppen är främst apotekare, men eventuellt också receptarier som kompletterat med magisterexamen.
Anna Finquist, apotekare och forskningsassistent vid farmaceutiska fakulteten, arbetar med att ta fram ramarna för programmet. Ett befintligt mastersprogram i Skottland är den främsta förebilden och samarbetspartnern.
? I nuläget handlar det om att kartlägga behov, intresse och skapa en struktur. Vi har märkt ett stort intresse för de här planerna bland apotekarstudenterna och de som idag redan arbetar med klinisk farmaci, säger hon.
Utbildningen ska förutom fortlöpande praktik på sjukhus bland annat innehålla kurser i evidensbaserad fördjupad farmakoterapi och klinisk farmakokinetik.
? Det blir en teoridel som varvas med en kontinuerlig praktikdel. I slutet av utbildningen kommer man också att genomföra ett forskningsprojekt på en vårdavdelning.

Beroende av Apoteket

Huruvida det kommer att finnas tjänster som motsvarar de kompetenser som utbildningen skapar ligger till stor del i Apoteket och landstingens händer.
? Tanken är att först ta fram ett färdigt förslag och sedan diskutera med potentiella samarbetspartners. Visst är vi mycket beroende av ett bra samarbete med Apoteket och landstingen.
Enligt Anna Finquist är förhoppningen att utbildningen kan starta hösten 2005.

Det går inte att missa att Andreas Furängen är på tårna. Vid 50 jämnt ska han bli vd på Apotekarsocieteten och utnämningen verkar ha inneburit en mental kick. Det syns att han vill komma igång; en förväntansfull rastlöshet lyser kring honom när vi samtalar i det monumentala Sprinchornrummet på hans blivande arbetsplats. Intrycket består på den efterföljande personalfesten.

Hans rapphet, fokusering och stringens slår mig; det mesta han säger känns ordentligt genomtänkt. Men svaren på mina frågor blir ibland litet förutsägbara, ?det får bli en senare fråga?, ?det måste jag tänka igenom först?. Han undviker floskler men ibland är det nära, det blir några små utläggningar kring ganska välkända förhållanden.

Fegt eller klokt, tja, en gissning är att han kommer att vänta ett tag med att sticka ut hakan på samma sätt som företrädaren Björn Lindeke gjort, inte minst i Läkemedelsvärldens spalter.

Liknande mål

En tänkbar effekt av att Andreas Furängen tar över rodret på Apotekarsocieteten är att läkemedelsproducenternas perspektiv och synsätt får större inflytande i organisationen. Nu är såväl föreningens ordförande (Hans Sievertsson) som dess operativa chef djupt förankrade i den svenska läkemedelsindustrin.
Andreas Furängen kommer närmast från en tjänst som medicinsk direktör på företaget Janssen Cilag och har innan dess varit verksam inom industrin i flera decennier. Han ser fler likheter än skillnader mellan sin föregående och blivande arbetsgivare.
? I ändamålsparagrafen i Apotekarsocietetens stadgar står bland annat att organisationen ska verka för en gynnsam utveckling och användning av läkemedel. Janssen Cilags övergripande målsättning lyder ?rätt för patienten ? första gången och alltid?. Jag kan inte se några större skillnader mellan dessa målbeskrivningar, säger Andreas Furängen.

Ökande intresse

Han har inte oväntat en del tankar om möjliga trender på läkemedelsområdet och strategier för att möta dessa.
? Patienterna kommer säkert att få ta en större del av kostnaden för sina läkemedel själva i framtiden, och deras intresse och informationsbehov kommer att öka. En parallell utveckling är att fler och fler intressenter förr eller senare kommer att kunna sälja läkemedel. Behovet hos dessa aktörer att kunna något om det man säljer kommer att vara stort. Sammanfattningsvis kommer fler att bli intresserade av läkemedel och det blir vår uppgift att fånga upp detta.

Informationsinfarkt

Från att ha varit en skråförening för apotekare har Apotekarsocieteten på senare år breddats mot alla yrkesverksamma inom läkemedelsområdet. Vad blir nästa steg? Andreas Furängen ser gärna att organisationen blir mer aktiv gentemot nya målgrupper, snarare än att bara tjäna befintliga medlemskategorier.
? Det finns många möjligheter, men inom ramen för patientföreningarna finns ett stort intresse för läkemedel och därmed en stor potential för oss.
Informationsfrågorna beskriver han som vitala.
? Samhället lider av informationsinfarkt och det blir allt svårare att sålla i floden av budskap. I den verkligheten blir det allt viktigare att vara klar, tydlig och kortfattad. Läkemedelsvärlden är förstås en oerhört viktig kanal för organisationen.

Mångdubblad dokumentation

På senare tid har allt färre nya, innovativa läkemedel registrerats (se LMV 1-2/03), trots att den industriella forskningsaktiviteten är mer mångsidig och intensiv än någonsin tidigare. Andreas Furängen har en hel del att säga om möjliga orsaker och vägar ur den negativa produktivitetsspiralen.
? Kostnaderna för läkemedelsutveckling har skjutit i höjden i takt med att forskningen och utvecklingen blivit allt mer komplex. Allt fler projekt stoppas i tidig fas. Dessutom har kraven från myndigheterna ökat, samtidigt som vi fått en ökad prispress, marknaden är inte alltid beredd att betala ett högt pris. Vi har fått en obalans mellan myndighetskrav och betalningsvilja. De högre kraven kostar faktiskt pengar, pengar som samhället inte verkar vara villigt att betala. Effekten blir att företagen inom överskådlig tid lär fortsätta att rationalisera,våga mindre och fusionera.
Han efterlyser en översyn från samhällets sida av de regelverk som finns kring dokumentationen av nya läkemedel.
? I vissa avseenden har kraven gått för långt och är oklara. Den nya biobankslagen är ett aktuellt exempel, jag har inte träffat någon som förstått att till alla delar praktiskt tolka lagen. Idag krävs i grova drag femtio gånger så mycket dokumentation kring ett nytt läkemedel jämfört med på 1980-talet. Mycket av detta handlar om ren formalia. Jag menar förstås inte att man ska sänka kraven så att patientsäkerheten riskeras, och att redovisa kostnadseffektiviteten för ett nytt läkemedel är också ett anständighetskrav som man bör ställa. Men man kan undra om 1980-talets läkemedel verkligen är så mycket sämre och farligare än de som introduceras idag.
? Samhället måste också satsa mer än idag på innovativ forskning och på att fånga upp forskningens talanger. Det är fundamentalt viktigt att stärka läkemedelsindustrins villkor på europeisk nivå. USA har på senare tid tagit en allt större andel av läkemedelsmarknaden och företagens etableringar, säger Andreas Furängen, som själv under karriären fått flera erbjudanden om att flytta till utlandet.
? Fast jag och familjen trivdes för bra i Sverige för att flytta. Allt är inte grönare på andra sidan.

Konkurrensfördel

I flera aktuella läkemedelsfrågor ansluter sig Andreas Furängen till läkemedelsindustrins ståndpunkter; han beskriver parallellimport som ett gissel och tycker att läkemedlens goda sidor ofta kommer i skymundan i den allmänna debatten. Läkemedelsförmånsnämnden fungerar bra och han är försiktigt positiv till det aktuella EU-direktivet om kliniska prövningar.
? Direktivet är bra sett från ett europeiskt perspektiv och ger Sverige en relativ konkurrensfördel eftersom vi i stora drag redan följer det.
Byte till generika är rimligt och skapar utrymme för att använda äldre innovativa läkemedel till låga priser, menar han, men understryker att det är viktigt att den faktiska patenttiden är tillräckligt lång för att inte kväva innovation och nyskapande.
I den klassiska frågan om apoteksmonopolet har han nyanserad ståndpunkt, byggd på viss personlig erfarenhet av olika system.
? Jag jobbade ett halvår på apotek i Tyskland under studietiden, och det fungerade jättebra där. Sedan gjorde jag praktik på apoteket Örnen i Stockholm och där fungerade verksamheten också väldigt bra. Så det gjorde mig inte så mycket klokare i frågan om vilket apotekssystem som är bäst.
? Min grundinställning är att mångfald är något positivt. Men för att göra en liknelse, bara för att man får fler tv-kanaler är det inte säkert att kvaliteten på programmen blir bättre. Apoteket är en konkurrenskraftig och bra aktör. Men utan att lägga någon värdering i det tror jag att situationen i detaljhandelsledet kommer att förändras, säger Andreas Furängen.

Aldrig ångrat sig

Andreas Furängen tog apotekarexamen 1979 och doktorerade senare på Astra i Södertälje. Avhandlingsarbetet gick ut på att optimera en analysmetod och var färdigt 1985. En bidragande framgångsfaktor var en kreativ handledare, docent Klas Gustavii.
? Klas såg ofta nya möjligheter när jag kört fast.
Sedan dess har Andreas Furängen varit läkemedelsindustrin trogen och ?aldrig ångrat sig?. Han har sysslat med allt från läkemedelsutveckling på laboratorienivå till marknadsföring och personalledning. Arbetsgivarna har bland annat hetat Astra, Roche, Pharmacia och Janssen Cilag.
? Ett tag i början var jag antagligen ensam om kombinationen auktoriserad produktspecialist och farmacie doktor.

Letar stämplar

Andreas Furängen älskar att resa och säger sig kunna räkna in ett 500-tal tjänsteresor kors och tvärs runt jordklotet under yrkeskarriären, plus många trippar utomlands på semestrarna. I april firade han 50 med familjen i Paris.
Annars är fritiden oftast förlagd till trakterna kring hemmet i Enhörna i Södermanland där söndagspromenader med familjen och en kaffetermos i ryggsäcken är en favorit.
Att röra sig i naturen ger honom harmoni och under den rubriken platsar även golfintresset (hcp 18).
Golf får väl klassas som fullt normalt intresse i dessa dagar, mer tveksamt kanske med hans andra stora passion ? poststämplar.
Han har siktat in sig på ett specifikt frimärke, ett koppartryck av kung Oscar II som fanns som brevporto mellan åren 1891 och 1911. Sporten är att samla så många exemplar som möjligt av just detta frimärke med läsliga stämplar från olika orter.
Av de 3 600 postkontor som fanns under tidsperioden saknar han idag poststämplar från mindre än 150.
På själsfrändernas internetforum och frimärksauktioner jagar han de kvarstående stämplarna ? en utmaning fullt i klass med den han vid 50-strecket tar sig an i yrkeslivet.
? Det blir allt mer hopplöst att hitta nya stämplar nu. Vissa av postanstalterna som jag har kvar är små och hade bara öppet någon eller några veckor under perioden då frimärket fanns. Det är osäkert om alla ens finns tillgängliga idag.

Tack för dina synpunkter. Du verkar ha missförstått figuren; syftet med den var att ge en översikt av de samhällsinstanser som granskar läkemedlen på deras väg till patienten, inte att ge en fullödig bild av de impulser från olika aktörer som når förskrivaren.

Naturligtvis är kommittéernas rekommendationer inte tvingande, och ytterligare pilar från LV/EMEA och LFN, förbi kommittéerna, direkt till förskrivarna, hade varit motiverade i figuren för tydlighetens skull. Vi beklagar att några sådana inte fanns med.

Nils Bergeå

Ansvarig utgivare, Läkemedelsvärlden

I Läkemedelsvärlden nr 4/04 finns en artikel av Fredrik Hed baserad på intervjuer med fyra företrädare för läkemedelsindustrin. Bland annat står följande: "Men samtidigt är det en brist i systemet att LFN fattar beslut om subventionering för ett läkemedel, baserat på positiva hälsoekonomiska data, men att läkemedlet kanske sedan ändå inte rekommenderas av läkemedelskommittéerna och aldrig kommer i kliniskt bruk."

Artikeln är illustrerad med ett flödesschema som sägs visa "Läkemedlets väg till patienten – den svenska modellen". Där framställer man det som om varje läkemedel tvingas passera läkemedelskommittéernas nålsögon för att överhuvudtaget nå förskrivaren. Det är en grov missuppfattning av hur det går till när en förskrivare ordinerar ett läkemedel.

Efter många års arbete som allmänläkare har jag erfarit att det är via helt andra kanaler som den övervägande mängden impulser att förskriva ett nytt läkemedel kommer.

Peter Rosenberg
Familjeläkare, Gävle
Läkemedelskommittén Gävleborg

Anne Hiselius tar i sitt inlägg (LMV 5/04) upp några frågor som rör kvaliteten på FASS-texten. Frågorna är berättigade och gäller även, som Per Manell så riktigt framhåller i sin replik, produktresumén (SPC-texten) vilken är Läkemedelsverkets ansvar och som skall vara grunden för FASS-texten. Vi vill därför gärna informera om bakgrunden till SPC-texternas utformning generellt och även kommentera de aktuella exemplen.

Den första frågan rör relevansen av biverkningsavsnittet i FASS- och SPC-texterna. Vid godkännandet av ett nytt läkemedel är kunskapen om biverkningarna relativt begränsad. De data man har att tillgå kommer framför allt från de kliniska studierna där "oönskade händelser" registrerats. Underlaget är inte tillräckligt stort för att medge en statistisk analys med signifikansberäkning. Även om patientantalet uppgår till flera tusen, upptäcker man med säkerhet endast relativt vanliga biverkningar. Informationen är dock av god kvalitet vilket till viss del medger sambandsbedömning samt en uppfattning om förekomst. Den sambandsbedömning som då görs (sambandet går ej att utesluta) inkluderar händelser som har ett tidssamband till behandlingen men som också skulle kunna bero på andra faktorer. I SPC-texterna för Ebixa och Reminyl beskrivs omsorgsfullt på vilka data biverkningsredovisningen baseras. Motsvarande information ges ej i FASS-texten som således inte är direkt baserad på SPC-texten som Per Manell påstår.

Målet med biverkningsavsnittet är förstås att kortfattat beskriva säkerhetsprofilen för ett läkemedel. Men detta är inte enkelt. Att enbart redovisa statistiskt signifikanta biverkningar vore fel. I en del SPC-texter såsom Ebixa, redovisas både siffrorna för läkemedlet och placebo när det gäller vanliga biverkningar. Det ger läsaren möjlighet att själv bedöma hur vanligt förekommande en biverkan totalt rapporterats vara i kliniska studier samt hur mycket större den var i behandlingsgruppen jämfört med i placebogruppen.

Efter att läkemedlet godkänts uppdateras information i SPC-textens biverkningsavsnitt fortlöpande med ny kunskap som genereras genom fortsatta kliniska studier, den spontana biverkningsrapporteringen och epidemiologiska studier. Biverkningsavsnittet är därför föremål för återkommande uppdateringar men denna tillkommande information är ofta svårare att värdera vad gäller exempelvis frekvens. Därför redovisas ofta data från kliniska prövningar separat från exempelvis spontan rapportering.

Då det gäller olika doseringsangivelser för benzylpenicillin kan konstateras att det är ett problem att läkemedelslagstiftningen i EU tillåter olika texter för original- och generikaläkemedel. Per Manell är ju, som Lif-företrädare, också väl medveten om förhållandena även om det inte framgår av hans kommentar. Läkemedelsverket kan således inte kräva att texterna skall överensstämma helt men bevakar givetvis att dessa inte är felaktiga eller utformade på så sätt att patientsäkerheten kan äventyras. I det aktuella fallet skiljer sig indikationerna åt. Indikationerna för Benzylpenicillin Astrazeneca rör allvarliga infektionssjukdomar, exempelvis meningit, endokardit och neuroborrelios, och dosen har anpassats till detta, medan Panpharmas produkt endast har indikationen "Infektioner orsakade av bakterier känsliga för bensylpenicillin". För Benzylpenicillin Panpharma anges emellertid i samma avsnitt att dosen vid livshotande infektioner kan ökas 4-6 gånger.
Denna information, det faktum att det terapeutiska fönstret för benzylpenicillin är stort och att penicillin i injektions-form ordineras av specialister med stor kompetens inom området, gör att risken för feldosering bedöms vara mycket liten.

Det tredje exemplet rör hållbarhet av en produkt. Det som anges i produktresumén rörande fysikalisk/kemisk stabilitet är det som är dokumenterat av företaget och värderats av Läkemedelsverket. Produktens mikrobiologiska kvalitet riskerar dock att påverkas när förpackningen brutits av faktorer som ligger utanför tillverkarens kontroll. Om beredningen av något skäl ej kan användas omedelbart efter spädning/rekonstituering, så vilar ansvaret för lagringstid och lagringsförhållanden på användaren.

Till sist – SPC- och FASS-texter är produktinformation och skall inte ses som medicinska läroböcker. Sjukvårdens kunskapsbas är mycket bredare än så!

Jane Ahlqvist Rastad
Läkemedelsverket

Jag var en av de som applåderade reformen som innebar att apoteken byter till det likvärdiga läkemedel som är billigast. Perfekt! Äntligen skulle läkemedelskostnaderna för skattebetalarna kunna sänkas, och projektet skulle dessutom ledas av farmacevter som muntligt och skriftligt skulle garantera att bytena gjordes på ett för patientsäkerheten bra sätt.

Men tyvärr fungerar detta inte alltid i praktiken, har det visat sig.
Många patienter vet exempelvis inte längre namnet på den medicin de tar. Frågan "Vilka mediciner tar du hemma i vanliga fall?" är central för en klinisk apotekare vars arbete på vårdavdelningar syftar till att ge läkare möjlighet att ordinera läkemedel utifrån en fullständig läkemedelslista, där det även framgår vilka läkemedel som patienten tagit respektive inte tagit veckorna innan sjukhusvistelsen.
Vad får klinikapotekaren för svar av patienterna? Svaren kan enkelt delas in enligt följande:
Före reformen: Läkemedelsnamn eller utseende kan återges av många av patienterna.
Efter reformen: Läkemedelsnamn och/eller utseende kan återges av ett fåtal.
Konsekvensen? Om du skall läggas in på sjukhus: Ta med dig dina mediciner – i originalförpackningen!
Flera patienter tittar dessutom varje dag misstänksamt på mig – en apotekare som inte känner igen alla namn på mediciner, vad är detta?
Jag vill med hjälp av några exempel hämtade från verkligheten ytterligare belysa reformens baksida.

I samband med ett vårdtillfälle förskrivs en patient Moduretic, en tablett dagligen. På avdelningen har sjuksköterskan i förrådet enbart Normorix mite (=1/2 Moduretic), vilket helt korrekt betyder att patienten får två tabletter dagligen under vårdtiden. På receptet skriver läkaren Moduretic 1 tablett dagligen, vilket apoteket byter till Normorix 1 tablett dagligen. Vid nästa apoteksbesök expedieras Sparkal 1 tablett dagligen. På grund av förhöjda kaliumvärden försöker medicinläkaren sätta ut Moduretic när han talar med sin patient per telefon. Patienten nekar till att ta varken Moduretic eller Normorix. Läkaren kommer inte på att preparatet kan ha namnet Sparkal och det slutar med att patienten får ta med sig alla sina läkemedel och ta bussen till mottagningen.

Nästa exempel. "Nu måste Du hjälpa mig och kolla denna dosett". Sjuksköterskan på vårdavdelningen är kunnig och tar sig an uppgiften. Hon lyckas identifiera alla tabletter utom ett vitt piller utan text. Vid samtal med en anhörig framkommer så småningom att tabletten nog heter Citavie. Tyvärr skriver läkaren "Sitavi" så det tar ytterligare tid innan vi lyckas reda ut att Citavie är synonymt med citalopram.
Nästa problem drabbar en patient med en cancersjukdom som mått illa dagligen på senare tid. Apoteket har bytt hennes kalktablett till en variant med mintsmak, en smak hon upplever ökat illamående av. Hon besöker inte själv apoteket och vill inte klaga på den anhörige som glömde påpeka att hon vill betala 16 kronor som är merkostnad för att få tillbaka den vanliga sorten.

Jag möter en äldre kvinna i samband med att hon skrivs in på en medicinavdelning. Fram till nu har hon skött sina läkemedel på egen hand hemma. Hon har av sin distriktsläkare blivit förskriven Tenormin vilket framgår av listan hon fått av honom. Den är dock bytt till Atenolol på apoteket vid andra expeditionen. Av kardiolog har hon tidigare i samband med en hjärtinfarkt fått Seloken Zoc förskrivet. Kvinnan har med sig sina burkar, och sin dosett. I dosetten har hon delat både Atenolol 25 mg 2 st, Tenormin 50 mg 1 st, samt Seloken Zoc 50 mg 1 st. Av medicinklinikens journal framgår endast att hon står på Seloken Zoc, en tablett hon nu inte får på vårdavdelningen på grund av låg puls!

Ytterligare en patient missförstår. Hon besöker sin sjuksköterska på distriktsläkarmottagningen efter att ha varit på apoteket. På apoteket har hon fått Glucophage bytt till något hon uppfattar som två olika diabetesmediciner. (Patienten har tidigare även haft glibenklamid). Hon tycker att det är lite konstigt eftersom doktorn sagt att nu skulle hon bara ha en sort. Sjuksköterskan ser att det är två olika fabrikat av metformin som patienten har fått. Vad kunde ha hänt om patienten tagit metformin 4 tabletter 3 gånger dagligen istället för 2 tabletter 3 gånger dagligen? Det är tyvärr inte ovanligt att apoteket vid ett och samma tillfälle expedierar förpackningar från två olika företag, vilket kan uppfattas som två olika läkemedel.

Var tog säkerhetsanalysen av reformen vägen? Apoteket fick uppgiften av politikerna att apotekens personal skulle byta till annat läkemedel än det läkaren förskrivit för att spara pengar. Uppdraget att uppdatera patientens medicinlista som denne fått av sin läkare ingick uppenbarligen inte. Istället skrivs synonymens namn enbart på apoteksetiketten. Det skickas dock återrapporter från apoteket till läkaren (om denne ej avböjer).
"Det tar timmar varje dag att hantera detta", berättade en sjuksköterska för mig, "och alla blad med mer än ett personnummer på måste vi mala direkt." Sjuksköterskan tittar anklagande på mig. "Det får aldrig läggas ett papper med mer än ett namn och personnummer i någons journal, det förstår du väl!
På vissa mottagningar maldes dessa papper fram till nyligen direkt i sekretessmalen. Numera arkiverar vi som tur är på apoteken.

Reformens grundidé är god. Jag saknar dock en riskanalys där vanliga läkare, sjuksköterskor och farmacevter tillsammans med företrädare för patientorganisationerna planerar och genomför förändringar tillsammans. Själv har jag följande ideér till förbättringar.
– Inga byten på apoteket om inte patientens medicinlista uppdateras
– Aldrig expedition av två företags preparat vid samma expeditionstillfälle som innehåller samma substans
– Gör som i Västra Götaland – skriv generiskt istället. Gör omgående detta lagligt!
– Förändra inte lagret på apoteket hela tiden. Byt några gånger per år – inte varje vecka. Ingen patient önskar ha fyra olika namn på samma läkemedel per år. I alla fall inte hjärtpatienter som har 5-8 läkemedel varav flertalet byter namn gång på gång. Patienter som "tappar kontrollen" på vilka läkemedel de tar, tappar i värsta fall förtroendet för både läkaren, apoteket och läkemedlen.
– Byt bara när bytet kan vara värt pengarna, det vill säga byt inte där besparingen understiger exempelvis tio kronor.

Anne Hiselius
Klinisk farmacevt
Jönköping

Kvällen skymmer över centrala Stockholm. Det är sista kvällen jag jobbar på det nattöppna apoteket, snart börjar jag ett nytt jobb. Medan jag kväver en gäspning trycker jag fram numret för ännu en kund.
Jag granskar noggrant det slitna receptet i min hand, och när jag vänder på det ser jag att något inte stämmer.
? Jag är ledsen, men du var på apoteket för en månad sedan och fick tabletter för tre månader, du får inte hämta igen så tidigt? Kunden tittar oförstående på mig.
? It is too soon, you already have tablets for three months. Mannen ser på mig som om jag är galen.
? No, no tablets. It is important, I need medicine.
Ja, ingen tvekan om saken, antibiotika mot tuberkulos är inget att leka med. Därefter följer en långdragen diskussion mellan en uppgiven somalier med tuberkulos och en apotekare som vägrar ge efter för en språkbarriär lika robust som kinesiska muren.

Men plötsligt inser jag det bisarra i situationen när jag minst femton frågor senare ivrigt fäktande framhärdar i:
? But where is the remaining medicine? 70 tablets ? where?
När förvandlades jag till någon slags tablett-Gestapo med uppgiften att driva in tablettslösarna och låta dem stå till svars. Och hur känns det att vara allvarligt sjuk i ett nytt land där hälsans nycklar vaktas av en sträng kvinna bakom skottsäkert glas som verkar förstå det du säger, om och om igen ? tablets gone, please give me more tablets.
Jag hissar upp glasrutan. Efter att jag förklarat att han självklart ska få mer tabletter slappnar han av. Sedan förklarar jag att jag bara måste få veta vad som har hänt. Mannen är fortfarande oförstående.
? One day, three tablets, morning tablet, then eat, lunch tablet, then eat, dinner tablet, then eat, förklarar han som om jag vore helt intelligensbefriad.

Och det är då, tjugo minuter senare som pusselbitarna faller på plats. Och bilden är inte rolig. Tredubbel dos. Mannen är så övertygad om sin sak att jag ringer infektionsjouren på det stora sjukhuset för att gå till botten med problemet.
Ordinationen är och har varit en tablett dagligen på fastande mage. Så jag börjar om. När vi kommit så här långt har vi lyckats skapa ett eget språk.
? One day ? one tablet, hundred days ? hundred tablets, ok? Förklarar jag.
Mannen är förtvivlad och oroad, hur det kunde bli så fel? Och när jag gräver vidare visar det sig att han inte heller förstått att han inte behöver betala för kuren. Därför har han ätit tabletterna tre gånger om dagen tills de tagit slut, sedan haft uppehåll någon vecka tills han fått pengar för att hämta ut nya tabletter.

Min tolkning är att det var det här med ?fastande mage? som ställde till det. Med förståelsen ?tablet, then eat? blir ju det logiska att ta tabletter i samband med varje måltid. Dessutom framkom att just den här mannen inte kunde läsa vare sig engelska eller svenska, och därför var helt beroende av en muntlig förklaring. Vi löser problemet genom att jag ringer infektionsjouren och förklarar vad som hänt, och patienten får ett telefonnummer att ringa direkt nästa morgon.
Och allt detta som en slumpartad upptäckt på grund av ett uppdrag som tablett-Gestapo. Hur mycket nytta skulle vi då inte kunna göra med några vettigare uppdrag i vårdkedjan? Med ordentliga verktyg och i nära samarbete med övriga professioner? Har samhället råd att inte ta tillvara all outnyttjad kompetens på apotek?
Några dagar senare lyssnar jag på morgonekot på väg till mitt nya jobb.

?Tuberkulos sprider sig i Stockholm. Det visar en ny rapport från Socialstyrelsen. Det är en grupp invandrare, främst från Somalia, som har drabbats av tuberkulosutbrottet.?

Ewa Lundborg
Apotekare och journalist