Månads arkivering mars 2004

Se här: Dyrt läkemedel, låt oss säga Zocord, byts till billigt läkemedel Simvastatin. Vips så har landstinget sparat hundratals kronor. Så enkelt!

En deltagare på första raden viftar med handen.
– En fråga bara…
– Visst, fråga på. Jag förstår att det här kanske känns lite för bra för att vara sant…
– Vem har gjort den här listan?
– Det här är listan för vårt landsting. Det finns drygt 30 läkemedelskommittéer över hela landet som tar fram egna listor, decentralisering, vet du.

Kvinnan på första raden ser förbryllad ut.
– Menar du att över 30 kommittéer i landet gör samma sak, samtidigt, varje år?
– Nu vet jag ju inte exakt hur allt går till, några landsting har ju flera olika kommittéer och de samarbetar väl antagligen. Varje landsting sköter ju sitt så att säga.

– Så 30-40 kommittéer med ett gäng arbetsutskott… kanske sådär en 40 engagerade personer i varje kommitté… det blir en total organisation på runt 1 400 högavlönade personer som ska utreda, analysera och träffas flera gånger per år…
– Fast kostnader för personal ingår inte i vår budget…
– Men vem samordnar det hela så att det blir samma rekommendation oavsett var man bor?

En arm räcks upp längre bak i salen.
– Det där kan jag svara på. Det finns ingen samordning. Ett hett tips är att undvika Östergötland, där har jag bott.
Förvirringen ökar för varje minut som går. Det är helt tyst i salen och tankarna ligger som en tät dimma i luften. En klurig man harklar sig och frågar:
– När jag var på apoteket med min gamla mor bytte de till billigare tabletter automatiskt, har det med den här listan att göra?
Kursledaren börjar bli irriterad och lägger på en ny färgglad bild.
– Alltså, apoteken får byta till en billigare kopia, och se så mycket vi kan spara…
Kvinnan på första raden bryter in igen:
– Men om apoteket byter automatiskt, vad är då meningen med listorna?

Kursledaren blir högröd i ansiktet av ilska och sätter igång:
– Ja, men vi måste få läkarna att tänka själva utan att läkemedelsindustrin bestämmer allt!
– Jo, men om vi ska upp till kamp och tapetsera listor i tunnelbanan, i tidningar och överallt, det blir väl extrema summor? Dessutom kan vi inte ens göra en gemensam kampanj om alla har olika listor. Jag begriper inte det här.
En annan kvinna skakar på huvudet och bryter in:
– Om vi nu skiter i de här kaffepengarna en stund, alltså är det inte så att läkemedel i sig utgör en besparing för samhället? Om jag kan jobba istället för att vara hemma med migrän är väl det en vinst?
– Jo…
Hon fortsätter:
– Borde vi inte lyfta blicken och se till den totala nyttan för olika typer av behandlingar och inte bara stirra på läkemedel?
Kursledaren suckar tungt.
– Vi kan faktiskt inte sätta pris på allting i vården. Jag menar…vad kostar kärlek?
Kvinnan fnittrar till och svarar med ett leende:
– Det beror allt på vad du menar. I “kärleksbranschen” finns det definitivt bestämda priser för omvårdande behandlingar på de rätta ställena, det ska du ha klart för dig.
– Nu tycker jag du är oförskämd. Vi måste ju faktiskt visa siffror för någonting och ja…läkemedel vet vi ju vad de kostar…
Kursledaren tittar ilsket på klockan och fortsätter.
– Nu måste ni låta mig fortsätta här. Alltså, dyrt läkemedel byts mot billigt läkemedel…

Landstingen är med sitt kostnadsansvar för läkemedlen den ena slagskämpen i den stora läkemedelsfighten. Via decentralisering av läkemedelsbudgeterna till vårdenheter, kreativa läkemedelskommittéer samt uppföljning och kvalitetskrav på förskrivningen arbetar man intensivt för en mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning, givet sina begränsade ekonomiska resurser.

Betalningsansvaret och den trängda ekonomin i kombination med den oinskränkta förskrivningsrätten ger en inte helt avundsvärd sits. Generikareformen och stora patentutgångar har dock medfört en lägre ökningstakt för läkemedelskostnaderna och gett landstingen viss vind i seglen.

I motsatta ringhörnan står en lika utmattad kombattant och flåsar – läkemedelsindustrin. Här består problembilden, förutom betalarsidans sparbeting, av uppskruvade vinstkrav, medial motvind och en utdragen period av läkemedelstorka trots en i grunden mångsidig forskningspipeline.

Den nya Läkemedelsförmånsnämnden har inte gjort livet lättare, även om industrin prisar dess arbetssätt. Tidigare subventionerades alla läkemedel med automatik; nu har ytterligare ett hinder tillkommit på läkemedlens väg till patienten.
Parternas verklighetsbeskrivningar tycks ibland som tagna från olika planeter. Landstingens spargeneraler beskriver stora delar av läkemedelsförskrivningen som rent slösaktig.

I skottgluggen finns framför allt den del av förskrivningen som inte följer kommittéernas rekommendationer och där specifika medicinska skäl för detta saknas.

Statistiken visar tydligt att säkerligen effektiva men kostsamma, icke-rekommenderade läkemedel som Nexium och Cipralex förskrivs i stor omfattning. En studie från Nepi häromåret visade att kommittélistorna vinner stor respekt i teorin, men bara till liten del lyckas styra förskrivarnas svårtyglade pennor i verkligheten.

Idag kan landstingen följa upp läkemedelförskrivningen vad gäller volymer och följsamhet till rekommendationslistor. Nu arbetar man för att få tillgång till data från ett framtida läkemedelsregister, som en aktuell statlig utredning vill inrätta. Enligt utredningsförslaget skall dock den samlade registerinformationen förbehållas Socialstyrelsen.

– Om det bara som idag är volymer och följsamhet till listan som sjukvården enkelt kan följa upp samtidigt som man har kostnadsansvar, blir de t lätt volymsbegränsningar och följsamhetskrav till listor som gäller, säger Mikael Hoffman, ordförande i Östergötlands läkemedelskommitté.

– Har man däremot möjlighet att söka upp på diagnosnivå, koppla till andra data som blodfetter och andra diagnoser kommer kraven att se annorlunda ut, till exempel "hur många diabetiker behandlar ni med statiner?", "hur många med hjärtsjukdomsdiagnos hos er är bedömda med blodfetter?" och så vidare. Gissa vilket som leder till bäst sjukvård?

Tveeggat hot

Industrins representanter menar istället att läkemedelskostnaderna måste få öka och ser landstingens ökande kostnadsfokus som ett hot. I retoriken är hotet främst riktat mot patienterna, men indirekt omfattar det förstås även industrin själv.

– Ett skräckscenario är att landstingens kostnadsfokus blir så starkt att patienterna inte får optimal behandling. De moderna alzheimerläkemedlen är ett varnande exempel. Bara två av tio som borde få behandlingen får den idag. Det beror till stor del på att samhällsvinsterna av behandlingen hamnar hos kommunerna, landstingen ser bara kostnaderna, säger Lars Gunneflo, vd på Pfizers svenska marknadsbolag.

Industrifolket ställer gärna de relativt sett mindre läkemedelsutgifterna i kontrast till de totala vårdkostnaderna eller samhällets utgifter för sjukskrivningar, som i en jämförelse ter sig monumentala.

Tumskruvar dras åt

Mellan dessa kraftfält befinner sig förskrivarna, och indirekt deras patienter. Trycket från industrin består, medan det från betalarsidan förstärks och konkretiseras i takt med decentraliseringen av kostnadsansvaret och ett idogt arbete i läkemedelskommittéerna.

Det har dock kommit signaler från statsmakterna på senare tid om att vården på sikt generellt bör få större resurser relativt andra samhällssektorer. Befolkningen blir allt äldre och knappast i mindre behov av läkemedel än tidigare.

– Det kommer troligen att bli svårt att undvika att hälso- och sjukvården i framtiden kostar relativt sett mer än idag. Det är vanskligt att uttala sig om hur mycket mer, men det har från många håll förts fram att tio procent av BNP kan vara en rimlig nivå på sikt, säger Anders Blanck, departementsråd på socialdepartementet.

Dialog möjlig

Man kan alltså med rätta säga att industrin och landstingen har olika världsbilder, och tendensen tycks alltså vara att dessa glider isär allt mer.

Samtidigt – eller antagligen just därför – kommer allt fler signaler på att läkemedelsindustrin söker dialog. Branschföreningen har centralt anslagit ett mer samarbetsvilligt tonläge och Lars Gunneflo bjöd i höstas in vårdens aktörer till rundabordssamtal i ett uppmärksammat utspel.

Liksom läkemedelsindustrin har landstingen på senare tid blivit medialt tilltufsade. Kritiken har bland annat gällt den långt gångna sparnit som tydliggjorts genom öppna prioriteringslistor och frånvaro av vissa läkemedelsgrupper på kommittélistorna. Kanske kan detta bidra till en ökad benägenhet att delta i en dialog med meningsmotståndaren i kampen om förskrivarens penna.

Framtiden lär utvisa om det går att nå en mer samstämmig verklighetsbeskrivning kring läkemedlen – där patientens bästa står i centrum.

Landstingens vilja att betala för nya dyra läkemedel har minskat dramatiskt på senare år, i takt med att de tagit över allt mer av kostnadsansvaret från staten. Vid sidan av det finns i dag tunga instanser som reglerar läkemedlens väg till patienterna; Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden, läkemedelskommittéerna och apoteken, när det gäller generika.
För att lyckas sänka kostnaderna tar stat och landsting till olika metoder; decentralisering av kostnadsansvaret, kostnadsfokus i läkemedelskommittéernas arbete, införande av generisk substitution som på sikt kan övergå till generisk förskrivning, samt aktiv marknadsföring av kostnadsmedvetande till allmänheten.

Måste argumentera utifrån nyttan
Läkemedelsvärlden har talat med företrädare för de största läkemedelsföretagen i Sverige. De menar att detta är fel väg att gå – att landstingen har ett alltför kortsiktigt perspektiv när man isolerat lyfter ut läkemedel för granskning. Man måste sätta läkemedelskostnaderna i relation till hela sjukvårdskostnaden och i relation till andra behandlingar.
– Man kan inte se läkemedel enbart som en kostnad utan även som en produktionsfaktor, man måste sätta in läkemedel i hela samhällsperspektivet, säger Lars Gunneflo, vd på Pfizers marknadsbolag.
Han efterlyser framför allt ett samspel mellan de olika aktörerna på sjukvårdsområdet, för att åstadkomma och optimera helhetsperspektivet.
– Sen måste all annan behandling och teknik granskas på samma sätt som läkemedlen granskas så att vi är säkra att vi lägger pengarna på rätt saker.
För att bemöta detta måste industrin argumentera utifrån nyttan med läkemedlen, inte utifrån vad de kostar.
– Jag tycker att vi får förståelse för våra behov men det är svårt med den stora kostnadsfokuseringen i landstingen, säger Steinar Höeg, vd på Astrazenecas marknadsbolag.

Generika skapar utrymme
Allt eftersom förhållanden ändras i samhället justerar industrin sina argument. Steinar Höeg talar om basläkemedel, som till exempel simvastatin och omeprazol, som ska användas. Men han är noga att påpeka att dessa inte räcker för att behandla alla.
– Det är livsfarligt att tro att de räcker till alla eftersom behandlingen måste anpassas till den enskilde människans behov. Risken blir att alla får dessa basläkemedel om det blir för stort fokus på kostnader i landstingen.
Men grundsynen i dag i många läkemedelsföretag är att patentutgångar och generisk substitution skapar ekonomiskt utrymme för nya innovativa läkemedel.
– Genom politiska beslut skapas utrymme för att bygga upp erfarenhet kring dessa läkemedel. Det är ett viktigt instrument för att de innovativa läkemedlen verkligen ska få plats i vårt system, säger Lars Gunneflo.
Läkemedelsindustrin menar att investeringar i både hälso- och sjukvård och specifikt i läkemedel måste öka för att nå upp till de ambitioner som finns inom den svenska vården.
– Framför allt måste landstingen arbeta mer effektivt. De måste se över hur resurser används för att sen öka sin produktion, säger Folke Magnusson, affärsutvecklingschef på Glaxo- smithkline, som menar att det i dag inte finns bra processer för det inom vården.
– De har definierat vad de vill med vården men de följer inte upp det mot till exempel vårdprogram och nationella riktlinjer. De måste helt enkelt ta reda på i vilken omfattning de uppfyller sina mål.

"Produkterna tillför värde"
Steinar Höeg tycker att vårdnotan är för låg i förhållande till ambitionen.
– För att klara den svenska vårdambitionen borde man höja investeringen från i dag dryga åtta procent av BNP till runt tio procent.
Som en del av det ser han att det bör införas kvalitetsmål.
– Genom att använda nya effektiva läkemedel finns det fortfarande vinster att göra.
Lars Gunneflo håller med.
– Om man ser att det är kostnadseffektivt ska man tillåta läkemedelskostnaden att öka.
Industrins representanter är eniga. För att underlätta för landstingen måste de i sin tur bli bättre på att snabbare ta fram bra data på sina läkemedel, framför allt vad gäller kostnadseffektivitet.
– Men problemet är att det finns allt för många huvudmän inom vården med separata budgetar. Ofta hamnar kostnaden för läkemedelsbehandlingen i en budget men vinsten i en annan, säger Folke Magnusson.
Alla industriföreträdare som Läkemedelsvärlden har talat med är eniga om att det är industrins ansvar att dokumentera sina läkemedel för att kunna visa på nytta och kostnadseffektivitet. Men de menar att det inte går utan hjälp från hälso- och sjukvården.
– De borde ju vara lika intresserade som vi av att veta mer om våra läkemedel, säger Folke Magnusson.
– Vi har goda argument för att de produkter som vi marknadsför tillför värde i vården. Därför måste vi kunna övertyga läkemedelskommittéerna om att de bör användas, fortsätter han.

Brister i systemet
Industrin tycker att det är bra att Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, efterfrågar hälsoekonomisk dokumentation. Men samtidigt är det en brist i systemet att LFN fattar beslut om subventionering för ett läkemedel, baserat på positiva hälsoekonomiska data, men att läkemedlet kanske sedan ändå inte rekommenderas av läkemedelskommittéerna och aldrig kommer i kliniskt bruk.
Steinar Höeg tar ett exempel:
– Läkemedelsverket bedömer Crestor som effektivt och säkert. LFN gör bedömningen att Crestor är hälsoekonomiskt effektivt. Men trots det säger läkemedelskommittéerna nej eftersom de i dag bara har fokus på kostnader.
Han menar att det visar på ett fel i systemet när LFN:s tankegångar inte får genomslag ute i klinisk praxis; det blir fel i överföringen från central nivå ut till regional och lokal nivå.
– I det avseendet tycker jag det vore bättre att staten hade ett övergripande ansvar. Eller att landstingen får mer pengar, eftersom vinsten med läkemedelsbehandlingen oftast hamnar på andra ställen än hos landstingen, säger Steinar Höeg.
Men han anser också att vi ändå bör ha råd med att ge patienterna den bästa vården även om man inte kan räkna fram en kostnadseffektivitet.
– Det tydligaste exemplet på detta är cancervården där läkemedel kan bidra till att förlänga livet eller åtminstone ge en bättre livskvalitet utan att man kan räkna en strikt kostnadseffektivitet. Däremot kan man ju sannolikt fastställa en marginalnytta om vi skall följa LFN:s uppdrag.
Folke Magnusson menar att läkemedelsföretagen har förståelse för att sjukvården är satt under stor kostnadspress på flera håll i Europa. I dag flyttar allt fler delar av den biologiska forskningen till USA.
– Rent näringspolitiskt måste Europa ha ett positivt klimat för industrin. Men det har vi inte jämfört med till exempel USA där viljan att betala för innovationer är större.

Inte det smartaste
Industrins representanter tycker att det är rätt att genomlysa läkemedelskostnaderna. Men de tycker att det är fel att inte göra samma genomlysning av andra behandlingar och tekniker som används, eller kostnadsposter som personal och lokaler.
– Att tro på stora effektivitetsförbättringar på läkemedelskostnaderna som utgör 15 procent av det totala är inte det smartaste. Då skulle det ge betydligt mer att granska de resterande 85 procenten för att hitta möjligheter att effektivisera, säger Folke Magnusson.
Han tror dock att utvärderingar inom andra områden kommer snabbt, till exempel vad gäller medicinsk utrustning.
– Men när det gäller personal och lokaler tar det lång tid eftersom det är både svårare och känsligare.
– Det är bra med fokus, men inte om det fokuseras bara på läkemedel.