När Tidningsstatistik (TS) idag fredag offentliggjorde upplagesiffrorna för 2003 ökar Läkemedelsvärlden den officiella TS-upplagan från 11.000 till 11.900 exemplar. Det är tidningens högsta upplagesiffra i dess nästan 105-åriga historia.
Mer information kommer senare under fredagen, samt i Läkemedelsvärlden nr 4.
686 patienter med aktiv reumatoid artrit randomiserades till antingen 25 mg subkutant etanercept två gånger per vecka (n=223), upp till 20 mg metotrexat per vecka (n=228) eller en kombination av dessa två (n=231).
Den kliniska effekten undersöktes enligt poängkriterier från den amerikanska reumatologföreningen, ACR (American college of rheumatology), samt så kallad sjukdomsaktivitetspoäng (DAS, Disease activity score).
Hos 80 procent av patienterna på kombinationsbehandling stannade sjukdomsutvecklingen upp, och hos 35 procent av patienterna på kombinationsbehandlingen gick sjukdomen tillbaka, enligt DAS. Motsvarande siffra för dem som fick etanercept var 16 procent och 13 procent för dem som fick metotrexat.
? Det här är första gången som det visas att erosion hos patienter med reumatoid artrit kan förbättras. Det betyder att det är både biologiskt och kliniskt möjligt att reparera förstörda leder, säger Lars Klareskog i ett pressmeddelande.
De patienter som randomiserades till kombinationsbehandlingen uppvisade signifikant bättre ACR-poäng avseende symtomförbättring efter sex månader än de patienter som randomiserades till de enskilda behandlingarna.
Antalet patienter som uppvisade infektioner, en vanlig biverkan med etanercept, eller andra biverkningar, var lika i de tre behandlingsgrupperna. Däremot var irritation vid injetionsstället signifikant vanligare bland dem som fick etanercept. Dessutom var illamående och kräkningar signifikant vanligare bland dem som fick metotrexat.
Bolagen undertecknade i tisdags ett grundläggande avtal om samgående.
Yamanouchi är Japans tredje största läkemedelsföretag sett till försäljning och Fujisawa det fjärde. Det nya bolaget blir det största på den japanska marknaden.
Enligt ett gemensamt pressmeddelande är syftet att det kombinerade företaget ska utvecklas till en "betydelsefull global spelare med kraft att nå ut till både primärvårds- och specialistläkare i USA."
Små öppna studier har antytt att det antiepileptiska läkemedlet topiramat (Topimax) fungerar som migränprevention. För att fastställa topiramats effektivitet och säkerhet gjordes en 26-veckors randomiserad, placebokontrollerad och dubbelblind studie vid 52 nordamerikanska centra. Studien publiceras i dagens JAMA, Journal of the american medical association.
468 patienter ingick i analysen. De var mellan 12 och 65 år gamla och hade haft migrän i minst sex månader. De randomiserades till placebo, eller till topiramat i doserna 50, 100 eller 200 mg per dag. Titrering till måldos skedde under åtta veckor, vilken de sedan behöll under 18 veckor.
Migränfrekvensen sjönk signifikant för dem som fick 100 mg och 200 mg topiramat jämfört med placebo, en effekt som syntes redan under den första månaden. Svarsfrekvensen var signifikant bättre med topiramat 50 mg/dag (39 procent), 100 mg/dag (49 procent) och 200 mg/dag (47 procent) jämfört med placebo (23 procent). Även antalet migrändagar sjönk signifikant med topiramat 100 mg och 200 mg per dag jämfört med placebo. Användning av anfallskuperande behandling sjönk också i dessa grupper.
Biverkningar som ledde till att patienter i topiramatgruppen avbröt studien var illamående, trötthet och onormala känselförnimmelser.
Författarna menar att topiramat här visat en liknande svarsfrekvens, runt 50 procent, som andra läkemedel som vanligtvis används som migränprofylax, såsom propranolol, amitriptylin och valproat. Därför är topiramat effektivt som migränprofylax och en sakta titrering till 100 mg per dag uppdelat på två doser rekommenderas.
Den 25 februari kostade 50 mg Topimax 8,34 kr enligt fass.se. Det ger en dygnskostnad efter ovanstående rekommendation på 16,68 kr.
Läkare är negativt inställda till reklam för läkemedel direkt till konsumenterna, så kallad DTC. De menar att sådan reklam sällan ger tillräcklig information om kostnader, enligt 98,7 av de svarande läkarna i en amerikansk studie som i dag publiceras i tidskriften Archives of internal medicine. Vidare var det 94,9 procent som tyckte att det saknades information om alternativa behandlingsmetoder och 54,8 procent som saknade information om biverkningar.
De flesta läkarna, 55,9 procent, ansåg också att konsultationen med patienten förlängdes genom reklamen och ledde till att patienterna efterfrågade speciella behandlingar/läkemedel (80,9 procent).
Undersökningen gjordes som en brevenkät till 529 läkare i delstaten Colorado samt till 261 läkare spridda över hela USA. Dessutom gjordes en telefonundersökning till 500 hushåll i Colorado om deras inställning till läkemedelsreklam.
Det var 29 procent av de svarande bland allmänheten som tyckte att läkemedelsreklam var positivt. 28,6 procent menade att reklamen gör dem bättre informerade om medicinska problem. Ännu färre, 10,6 procent, menade att reklamen får dem att söka vård eller att efterfrågan specifik behandling (13,3 procent).
Författarna drar slutsatsen att de flesta läkare är negativt inställda till läkemedelsreklam till allmänheten. Även bland allmänheten är inställningen negativ och endast en liten del anser att den påverkar dem i deras möte med läkaren.
En stor del av förklaringen till det positiva resultatet är den realisationsvinst på 147 miljoner kronor som försäljningen av aktierna i läkemedelsdistributören Tamro ledde till under 2003.
Ökningstakten för intäkterna i bolaget blev väsentligt lägre än tidigare år till följd av generikareformen, skriver företaget.
– Effekterna av generikareformen där Apoteket byter till billigaste likvärdiga läkemedel är mycket positiva för kunderna och samhället men har resulterat i en svag intäktsutveckling för Apoteket. Det är därför mycket glädjande att vi ändå kan redovisa ett positiv resultat i vår ordinarie verksamhet, säger Stefan Carlsson, VD för Apoteket.
Steinar Höeg, ordförande i Lif, vd för Astrazeneca Sverige:
Kärnfrågan är vad syftet med decentraliseringen är. Är syftet att spara kostnader och man i tillägg ger en bonus för detta, kan det vara en effektiv metod. Är syftet att ge den bästa behandlingen är det mycket tveksamt att man når målet. Medan vi på 90-talet löste omstruktureringen i sjukvården med bland annat effektiva läkemedel, ska man nu lösa det med gamla läkemedel. Få in bra kvalitetsmål och -mått i stället!
Barbro Westerholm, ordförande för Sveriges Pensionärsförbund:
Landstinget i Östergötland är föregångare när det gäller arbete med prioriteringar i vården. Jag anser att det är lovvärt att man nu går vidare och prövar decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel. Men det förutsätter uppföljning av konsekvenserna av det decentraliserade kostnadsansvaret och att landstinget är berett att backa om nackdelarna visar sig överväga fördelarna.
Jan-Erik Ögren, apotekare, sekreterare i Västerbottens läns läkemedelskommitté:
Stat och landsting kan hoppas på en lägre kostnadsökningstakt med en decentraliserad budget, eftersom läkarens kostnadsmedvetenhet borde öka. Men det kan även innebära en risk för att patienten inte får adekvat läkemedelsbehandling. Å andra sidan kan det betyda att patienter inte i onödan behöver ta läkemedel som innebär biverkningsrisker; man ordineras istället ändringar i kosten, motion, rökstopp eller att minska stressen.
Cecilia Bernsten, apotekare, Socialstyrelsen:
Egentligen är en decentraliserad läkemedelsbudget ett gigantiskt misslyckande för ambitionen att få förskrivarna att ta sin del av ansvaret för en medicinskt och samtidigt samhällsekonomiskt vettig läkemedelsanvändning. Det är självklart ? och ska så vara ? att en läkare alltid gör det som han/hon anser vara bäst för den patient som han/hon har framför sig. Att samtidigt ha ett samhällsansvar är svårt ? men inte omöjligt.
Anders Hernborg, informationsläkare, Hallands läns läkemedelskommitté:
Decentraliserad läkemedelsbudget är svårt men nödvändigt tror jag. Ekonomiska resurser är starka styrmedel. De kan användas bättre och sämre, men läkemedel är en komponent bland andra i vården. Olika modeller bör testas parallellt. Många felsteg återstår. Förskrivarna och deras verksamhetschefer måste tillsammans söka förbättra kostnadseffektiviteten för att skapa utrymme för dyrare och bättre terapi. Nya läkemedel är oftast inte bättre, men ibland är de faktiskt det.
I ungefär tio år har en internationell forskningsgrupp, där två svenskar ingår, arbetat fram det biofarmacevtiska klassificeringssystemet (BCS). Resultatet är riktlinjer som gör att det blir både billigare och snabbare att ta fram nya beredningar av redan existerande läkemedel där patenttiden har gått ut. Principen är att in vitro-test på laboratorier ersätter komplicerade in vivo-studier på människor.
I Molecular Pharmaceutics publicerade gruppen nyligen en rapport som visar att en stor andel av preparaten på WHO:s lista över essentiella läkemedel kan framställas enligt riktlinjerna.
Hans Lennernäs, professor i biofarmaci och delaktig i studien, menar att utvecklingsländer kan få nytta av det här projektet.
? Läkemedel kommer att bli billigare och det är mycket viktigt för att befolkningen i tredje världen ska få tillgång till mediciner, säger Hans Lennernäs.
Anpassade prövningar
I 25-30 år har läkemedelsprövningar sett ungefär likadana ut för olika sorters läkemedel.
? Med det här systemet går det att anpassa prövningar efter preparatens egenskaper, säger Hans Lennernäs.
BCS skiljer läkemedel i fyra grupper baserat på deras absorptionsegenskaper. Det är för den grupp som benämns klass I som det visat sig att in vitro-studier är tillräckliga för att testa nya beredningar. Klass I-läkemedel är lättlösliga och tas snabbt upp i tarmen. I gruppen ingår bland annat malariamediciner.
Det är inte för alla substanser som ingår i klass I som det går att utesluta in vivo-studier. Mycket potenta läkemedel som har ett snävt terapeutiskt intervall behöver fortfarande prövas i biologiska system för att godkännas. Men förmodligen är det inte enbart klass I utan även klass III-läkemedel som de nya riktlinjerna kan tillämpas på. Klass III är lättlösliga, men när de lösts upp passerar de tarmen relativt långsamt.
Initiativet till att hitta en ny standard för att pröva nya beredningar av redan godkända generika togs av den amerikanska forskaren Gordon L. Amidon. Projektet sjösattes 1991 och det tog ungefär ett decennium att få det färdigt.
Arbetet med att pröva vilka läkemedel på WHO:s lista som regelverket kan tillämpas på har gjorts av en grupp bestående av forskare från USA, Europa och Egypten. Projektet har framför allt drivits av FDA, men även svenska Läkemedelsverket har varit inblandat. Förutom Hans Lennernäs har också docent Lars Knutsson, gastrokirurg vid Uppsala universitet, deltagit i arbetet.
Industrin tillämpar redan systemet. Bertil Abrahamsson, chef för området biofarmaci på Astrazeneca, säger att den klassificering av läkemedel i olika grupper som FDA tagit fram är allmänt vedertagen och i experiment har företaget undvikit onödiga in vivo-studier tack vare BCS.
Därmed får inte Läkemedelsverket föra upp läkemedlet ifråga på sin utbytbarhetslista förrän en slutlig dom till verkets fördel fallit i rättslig instans. Läkemedelsföretag skulle kunna tjäna stora pengar på rutinmässiga överklaganden.
Lars Backsell, vd för Recip, håller med om att denna möjlighet finns, men tror inte att ett systematiskt missbruk av reglerna kommer att bli verklighet.
? Handlar det om läkemedel som är godkända som generika vill nog inga företag riskera sitt rykte genom uppenbart ogrundade överklaganden. Dessutom har Länsrätten möjlighet att vägra ta upp osakliga överklaganden.
Han uppmanar däremot alla företag som i likhet med hans eget fått läkemedel som inte är registrerade som generika klassade som utbytbara, att överklaga.
? Exemplet med Recips läkemedel har visat att det i den nya lagen finns en oklarhet som på något sätt måste hanteras av Socialdepartementet, säger Jan Ström, kommunikationsdirektör på Läkemedelsindustriföreningen, som dock inte vill kommentera hur han tror eller vill att medlemsföretagen kommer att agera.
Hittills har ett liknande ärende behandlats av Länsrätten i Uppsala; rätten biföll i höstas företaget Pohl-Boskamps överklagan och krävde att Läkemedelsverket skulle ta bort preparatet Nitrolingual från sin utbytbarhetslista.
Efter 27 år flyttade Läkemedelsverket (LV) i november till nya lokaler i Uppsala och passade därvid på att i en jubileumsvolym dokumentera fyra decenniers verksamhet. 1962 valdes som startår, eftersom neurosedyn då avregistrerades och vi fick en läkemedelsförordning, som för första gången samlade all gällande lagstiftning om läkemedel. 29 författare med anknytning till svensk läkemedelskontroll bidrar i boken med minnen och synpunkter på åren som gått.
Successiva reformer
Rune Lönngren, apotekeriets polyhistor, ger en exposé över kontroll och lagstiftning inom läkemedelsområdet under 100 år. Statens ansvar har gått från haltbestämning av färdiga läkemedel och inspektioner av apotek och tillverkare till bedömning av ändamålsenlighet samt föreskrifter för säkerställande av kvalitén inom forskning, produktion och användning. Ingvar Sjöholm visar dock senare i boken, att förekomsten av virus och prioner alltjämt kräver en högtstående produktkontroll.
Väl förberett EU-inträde
LV:s föregångare Socialstyrelsens läkemedelsavdelning (SLA) etablerade på 1970-talet kontakter med bland annat FDA, PIC (Pharmaceutical Inspection Convention) och Australien. Vid samma tid bildades Nordiska Läkemedelsnämnden och förlades till Uppsala. På 1980-talet kom EFTA-samarbetet och Birgitta Bratthall nämner hur styvmoderligt behandlade svenskarna blev av EG vid denna tid. Vid EU-inträdet fanns således stor internationell erfarenhet och kontakterna med unionen hade förberetts väl av Kjell Strandberg, varför arbetet i EMEA fick en flygande start för verket. Några konflikter i det internationella samarbetet framskymtar, till exempel kring värderingen av tredje generationens p-piller. Fler konflikter torde dock ha funnits.
Avgörande indragning
En central uppgift för verket är att bedöma kvoten nytta/risk för olika produkter. I ett av bokens bästa kapitel berättar Lars Werkö om registreringen och avregistreringen av Zelmid. Anders Rosén tar bland annat upp omvärderingen av Buscopan och Skopolamin och Folke Sjöqvist diskuterar upptäckten av interaktioner med MAO-hämmare, omvärderingen av pollenpreparaten samt kombinationspreparatens nackdelar. De senare är ju på väg tillbaka inom immunoterapi och onkologi, men nu på en solidare vetenskaplig grund. Ingvar Sjöholm erinrar om indragningen 1982 av animalt extraherat tillväxthormon, som fick avgörande betydelse för den snabba acceptansen av bioteknologiska produkter. Att läsa om LV:s bedömningar gav mersmak ? kanske ämne för en framtida avhandling?
Medvetet namnval
Många anställda på SLA och LV omnämns med en kort personkaraktäristik. Till exempel får man ett intryck av att de tidigare generaldirektörerna vid Socialstyrelsen, Artur Engel respektive Bror Rexed, besatt mer makt än dagens GD:ar. Håkan Mandahl ägnar sitt bidrag åt SLA:s mångårige chef Åke Liljestrand. Det är rolig läsning. Margit Nordlander, chef för den farmakoterapeutiska enheten under många år, omnämns av flera författare som betydelsefull för verksamheten. Hon hade varit värd en utförligare levnadsteckning.
Birgitta Bratthall påpekar i sitt inlägg departementets medvetna namnval: Medical Products Agency i stället för Medicine Products Agency. Namnvalet möjliggjorde att LV fick ansvar, förutom för läkemedel, för kosmetika, naturmedel, homeopatika och medicintekniska produkter och därmed även rullstolar.
Kompetens och effektivitet
Tidigt etablerade LV ett givande samarbete med toppforskarna inom den unga specialiteten klinisk farmakologi. Detta tillsammans med rekryteringen av kompetenta medarbetare inom övrig medicin, farmaci, kemi, juridik, statistik och informatik fick avgörande betydelse för verkets internationella anseende. Anders Rane karaktäriserar LV som ett ?miniuniversitet? och Gunnar Alvan betonar i slutkapitlet vetenskapens centrala roll för verksamheten även i framtiden. Det känns betryggande.
Många mediestormar
Verket har en lång tradition av information till olika vårdprofessioner, främst läkare. Det började med Socialstyrelsens skriftserie 1969 ?den svarta?, och fortsatte med symposier, workshops, Information från Läkemedelsverket och egen hemsida. Resultaten av informationsinsatserna är emellertid ofta svårmätta. I boken lyfts ett lyckat exempel fram som avser nyttan av trombolytisk behandling vid akut hjärtinfarkt.
LV får ofta medial uppmärksamhet. Ändrade regler för kosttillskottens tillgänglighet ledde till exempel till en mediestorm. Man har dock lärt av misstagen och förstått värdet att vara tidigt ute med information. I sammanhanget kan man förvånas över att så mycket av läkemedelsinformationen till allmänheten har Apoteket AB som avsändare, som ju väsentligen hämtar underlaget från LV.
En bok på 344 sidor med många författare och infallsvinklar på fyra decenniers verksamhet spretar lätt. Boken hade vunnit på en hårdare redigering, varvid ett antal upprepningar kunnat undvikas. I boken saknas ett sakregister, ett kronologiskt register och ett förkortningslexikon. Undertecknad vill dock instämma i bokens hyllningar till en vital myndighet och rekommendera en spännande och mångfasetterad bok!
En vinterstorm sveper fullt logiskt över östgötaslätten den dag Läkemedelsvärlden besöker det stormigaste landstinget i landet.
Anslutningen med X-2000 blir försenad, men tack vare en liten språngmarsch längs S:t Larsgatan hinner jag till landstingshuset precis till avtalad tid. Det slitna funkisbygget står ståndaktigt i blåsten, lite på trots mot sin omvärld och samtid, en bit utanför Linköpings stadskärna.
Debatten har virvlat i många spalt- och sekundmeter kring östgötarnas lista över diagnoser som sjukvården ska prioritera bort. När jag träffar Mikael Svensson, apotekare i landstingets läkemedelsgrupp, är tanken att prata läkemedelsfrågor. Men oundvikligen blåser vi först in i en dialog om prioriteringslistan.
? Landstinget har försökt ta första steget mot att jobba konstruktivt och öppet med prioriteringar. Allt detta sker ju redan idag, men i det fördolda. Det borde inte vara något jättedramatiskt, säger han.
? Visst finns det taffligheter och brister i upplägget, men det är i alla fall ett seriöst försök till öppna prioriteringar, något som många länge ansett vara något som är värt att eftersträva.
?Vi är råast?
Mikael Svenssons arbetsgivare är det landsting som drivit decentraliseringen av kostnadsansvaret för läkemedlen till kliniker och vårdenheter allra längst. Läkemedelsbudgeten är i praktiken avskaffad sedan 2002, eller om man så vill helt införlivad i den övriga resursfördelningen.
? Som jag ser det är vi det råaste landstinget. I till exempel Jönköping har man också kommit långt, men på de flesta håll har man fortfarande litet mer skyddsnät än här.
Mikael Svensson beskriver decentraliseringen som oerhört värdefull. Oavsett vad man tycker om det ? se sidan 11 för en rad åsikter ? är logiken inte svår att förstå. Förskrivaren ska känna och ta ansvar för sin förskrivning även från ett kostnadsperspektiv.
? Läkemedelsbehandling måste ses som en möjlig resurs som ska vägas och hanteras på samma sätt som andra insatser inom vården. De flesta förskrivare verkar också se den kraftfulla decentraliseringen som logisk och mer positiv än negativ. Centrala direktiv är en sämre väg, säger Mikael Svensson.
? Spetsar man till det så ska den patenterade statin som en förskrivare omotiverat väljer att skriva ut istället för simvastatin kunna ställas mot exempelvis en utebliven diabetessköterska i primärvården.
Större andel simvastatin
Decentraliseringstanken omfattar även målbeskrivningarna för läkemedelsförskrivningen. Man använder inte centralt uppsatta mål, som till exempel i Stockholm, utan utarbetar istället förslag på lokala målsättningar. Inte heller bonussystem, av den typ som tillämpas i bland annat Region Skåne, används.
? Sådana system är det väl inte direkt fel att använda, men det känns inte helt lyckat heller. Varför ska man behöva premiera att någon gör rätt, och varför ska läkemedel särbehandlas?
Den östgötska modellen tycks ha gett resultat. Landstinget var den sjukvårdshuvudman i landet som minskade läkemedelskostnaderna mest under 2003.
Siffrorna för det av alla läkemedelskommittéer hårt fokuserade simvastatin, som förlorade patentet under 2003, är talande.
Under fjolåret ökade enligt Apotekets statistik förskrivningen av simvastatin, mätt som andelen av alla recipen med statiner, med några procent på riksnivå. I Östergötland ökade motsvarande andel med 18 procent.
? Decentraliseringen av kostnadsansvaret är en stor del av förklaringen, säger Mikael Svensson.
Patienter nekades behandling
Kritikerna mot en långt gången decentralisering av kostnadsansvaret har oroat sig över vad som händer på en vårdenhet i ett läge där den lokala budgeten håller på att spräckas. Kan ett skarpt läkemedelsstopp ? vilket i högsta grad skulle gå ut över patienterna ? aktualiseras? I Linköping stoppades nyrekryteringen av patienter till den nya, enligt många revolutionerande anti-TNF-behandlingen av reumatoid artrit under en period av kostnadsskäl (se LMV 6/02 och 3/03).
? Här sattes patienterna på väntelista och fick behandling senare. Detta åskådliggjorde en brist i modellen. Det är naturligtvis inte bra att behöva vänta på behandling.
? Samtidigt kan man jämföra den här kön med andra köer inom sjukvården, exempelvis inför höftledsoperationer. Det som hände är knappast ologiskt och helt i linje med läkemedelsreformens intentioner, även om det kan ses som baksidan av myntet, säger Mikael Svensson.
Experter kickades ut
Ett annat exempel på östgötskt nytänkande är den radikala omorganisation av läkemedelskommittén man genomfört. Alla medlemmar i kommittén skulle plötsligt vara verksamhetschefer; kliniska farmakologer, apotekare och sjuksköterskor lyste plötsligt med sin frånvaro. Logiken är glasklar även här ? de som betalar bestämmer.
? Enligt kritikerna kickade vi ut alla som kunde något om läkemedel. Men det handlade snarare om en medveten avvägning som skulle göra det möjligt att vara tuffare. Naturligtvis jobbar kommittén inte isolerat, samarbetet med expertgrupperna blir förstås extra viktigt med detta upplägg, säger Mikael Svensson.
Byråkratvarning
Mikael Svensson tog apotekarexamen 1992 och jobbade sedan på sjukhusapotek i Stockholmsregionen. Så småningom blev han infasad i Landstingsförbundets läkemedelsprojekt där han efterträdde kollegan Annika Hansson.
? Det var lite byråkratvarning, men hon övertalade mig. Det som var roligast på sjukhusapoteken var att lösa konkreta problem. Det gäller i landstingsvärlden också, även om det blir på en annan nivå.
Under tiden på förbundet lärde han känna läkemedelsfolket i Östergötland, och fick förtroende för dessa personer och den östgötska arbetsmodellen.
Flytten till Linköping var även logisk utifrån familjesituationen; ?vi har två barn och tänkte flytta ut från Stockholm ändå?, och det faktum att både Mikael och hans sambo är uppväxta i Östergötland.
Möjlighet för apotekare
Apotekarna är idag inte alltför svårräknade inom landstingens förvaltningar. Mikael Svenssons kollega, läkemedelschefen Mikael Hoffmann, understryker att apotekare kan tillföra mycket i strategiska tjänster på landstingen.
? Allt fler landsting börjar inse apotekarnas potential i detta sammanhang. Jag tycker inte att apotekare bara bör få ansvaret för delfrågor som exempelvis läkemedelsstatistiken, utan snarare en nyckelroll med inflytande över vilken riktning som organisationen bör välja i läkemedelsfrågorna. På det personliga planet krävs en ödmjukhet inför hierarkier och de andra kompetenserna i landstingsstrukturen, säger Mikael Hoffmann.
Att Mikael Svensson uppfyller dessa kriterier är underförstått.
Kritik mot ny modell för resursfördelning Landstingsförbundet och landstingen är som väntat kritiska till förslaget om att statens bidrag för läkemedel införlivas i det generella utjämningssystemet (se LMV 12/04). Förslaget ingår i den så kallade utjämningskommitténs utredning. I praktiken innebär förslaget minskade anslag, menar sjukvårdshuvudmännen i sina remissvar. Samma råd gäller för naturläkemedel Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har fått signaler om att vård- och apotekspersonal känner sig osäkra om vad de får säga och rekommendera när det gäller naturläkemedel. De två myndigheterna har därför i ett gemensamt uttalande talat om vad som gäller: Det är samma regler som för andra receptfria läkemedel, det vill säga råden ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Förskrivning eller rekommendation av naturläkemedel bör som andra läkemedel journalföras. Anvisningarna gäller endast för de naturläkemedel som godkänts av Läkemedelsverket. Tredubbling av resistens Förra året rapporterades nästan tre gånger så många fall av vancomycinresistenta enterokocker, 49 fall, som under de tre tidigare åren, enligt Smittskyddsinstitutets statistik. Merparten av ökningen beror på två sjukhusutbrott i Örebro respektive Malmö. Stockholm är det enda landsting som varje år sedan 2000 haft åtta eller fler fall. Apotekare upptäckte felmedicinering Under fem månader granskade en apotekare vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå patientjournalerna vid medicinkliniken. Bland de 212 granskade journalerna identifierade hon, enligt Västerbottenskuriren, 85 läkemedelsrelaterade problem som föranledde henne att föreslå ändrade ordinationer. I 55 fall följde läkaren hennes förslag. Samband mellan depression och hjärtsjukdom stärks Depression hos äldre kvinnor är starkt kopplat till större risk att dö i hjärtsjukdom enligt en ny studie på mer än 90 000 kvinnor. Tidigare studier har främst bekräftat sambandet hos män. Den amerikanska studien, som är en av de största hittills, visar att deprimerade men för övrigt friska kvinnor hade 50 procent högre risk att dö i hjärtsjukdom under de fyra år som studien pågick. Studien har publicerats på Archives of Internal Medicines hemsida. Olämpliga läkemedel till äldre amerikaner Vart tolfte läkemedel som förskrivs till äldre amerikaner är olämpligt och kan innebära en risk. Det visar en studie som publicerats i Archives of Internal Medicine. Resultatet är lika dåligt som vid en tidigare undersökning från 1995. De orsaker som anges är dålig utbildning i behandling av äldre, brist på samarbete mellan läkare och farmacevter och misslyckande i att ge äldre rätt läkemedelsinformation. Positivt tänkande påverkar inte dödlighet Det finns ett socialt tryck att människor som drabbas av en allvarlig sjukdom ska tänka positivt, eftersom det ibland påstås förbättra möjligheterna att bli frisk. Det har nu forskare i Australien studerat och inte kunnat finna belägg för. Resultaten är publicerade i februarinumret av den australiensiska tidskriften Cancer.
Lördagen den 22 februari 1840 klockan 11 om aftonen gick den 25-årige Julius Robert Mayer, Dr. med. et chir., i Rotterdam ombord på den holländska ostindiefararen Java, rederi N. J. De Cock, kapten Zeeman, för att tillträda sin tjänst som skeppsläkare. Ostindiefärden förlöpte utan äventyrligheter och utan större arbetsbörda för Mayer: kaptenen hade sagt åt sin skeppsläkare att inte i onödan beordra kojläge, ?vilket jag naturligtvis troget hörsammar?, skriver Mayer i ett brev till sina föräldrar.
Men när man efter den 101 dagar långa sjöresan ankrade utanför Batavias (nuvarande Jakartas) redd, insjuknade besättningen i en epidemisk lungåkomma, och Mayer fick brått med att slå åder, vilket var den tidens universalmedicin. ?Men vid det rikliga åderlåtande jag företog var det blod som strömmade ut ur armvenerna osedvanligt rött, så att jag av färgen att döma kunnat tro att jag träffat en artär?, berättar han.
Efter att ha funderat insåg han att förklaringen låg i att det krävdes mindre ansträngning för att hålla kroppsvärmen uppe på det varma Java än i det ruggiga Holland. Man kände till att blodets färg bestäms av dess syrehalt: ju mer syre, desto ljusrödare blod. Likaså visste man att syre förbrukades i ett slags förbränningsprocess i kroppen, med kroppsvärme som resultat. Blodet i artärerna är normalt ljusrött, eftersom det syresatts i lungorna; blodet i venerna är normalt mörkrött, eftersom syret förbrukats vid förbränning. Men i en varmare omgivning krävs mindre förbränning och syreförbrukningen minskar. Blodet i venerna kommer då att ha syre kvar och vara ljusrött, åtminstone så länge syreupptaget står kvar på en hög nivå anpassad efter kallt klimat.
Det är ett vackert resonemang, och här skulle berättelsen kunna vara slut, men Mayer funderade vidare under hemresan. Kroppsvärme kan alstras direkt genom förbränning i kroppen. Men kroppsvärme kan även alstras indirekt, genom att man exempelvis gnuggar händerna eller slår åkarbrasor. Men då uträttar musklerna ett arbete, och för detta krävs också förbränning. Mekaniskt arbete kan alltså omvandlas till värme och värme till mekaniskt arbete, och det måste finnas ett samband som gör det möjligt att översätta värmemängd till arbete och omvänt.
Mayer fann detta samband genom att utnyttja kända data. Man använde sig på hans tid av en enhet som kallades en grad värme eller en kalori (medicinare använder den än): den värmemängd som går åt för att höja temperaturen hos ett gram vatten en grad C. Ur mätningar på gaser kunde Mayer beräkna, att en grad värme motsvarar arbetet att lyfta ett gram en sträcka på 367 meter. I en fotnot i det arbete där han redovisar sin beräkning, anmärker han, att nyare mätningar överensstämmer med det värde som i mellantiden erhållits av den engelske fysikern Joule, nämligen att en grad värme motsvarar arbetet att lyfta ett gram en sträcka 424?425 meter.
Tragiskt nog ledde Joules oberoende bestämning till en akademisk prioritetsstrid vars hätskhet ytterligare skärptes av nationella rivaliteter. Mayer ansattes av depressioner, hoppade naken ut genom ett fönster från andra våningen i sitt hus och bröt bägge benen, lockades med list och lämpor in på ett privat sinnessjukhus i Göppingen, belades med tvångströja och överfördes till Staatsirrenanstalt Winnenthal, där han fjättrades i tvångsstol och kvarhölls under 13 månader. Väl utsläppt gjordes han till Dr. phil. honoris causa av universitetet i Tübingen, adlades, prisbelöntes och drog sig tillbaka som vinodlare i Heilbronn, där han avled 20 mars 1878.
Åderlåtning har inte helt spelat ut sin roll inom läkekonsten: metoden tillämpas i svåra fall av polycytemi (abnormt hög halt av röda blodkroppar, vilket gör blodet trögflytande; avtappningen avses leda till minskat antal röda blodkroppar och mer tunnflytande blod) och vid hemokromatos; att slå åder är dock inte längre någon universalmedicin. Men Mayer tillerkänns idag allmänt äran av att som den förste ha bestämt sambandet mellan värme och mekaniskt arbete, och därmed ha formulerat termodynamikens första huvudsats, eller lagen om energins bevarande. Se där nyttan av åderlåtning!
Opinion-spalten vill inte gärna få gnällstämpel på sig ? därför kan det vara hög tid att dela ut en liten eloge. Den går till Richard Bergström på Lif, som förvandlat föreningen från en ganska defensiv och enkelspårig gruppering till en samhällstillvänd, mer svårförutsägbar konstellation med till synes uppriktiga ambitioner att förbättra läkemedelsanvändningen. Lif lär säkert hamna i blåsväder även framöver, men nu är man på rätt väg.
Under hela hösten har en infallsrik och känsloladdad debatt förts i våra spalter om den farmacevtiska grundutbildningen, med särskilt fokus på den vid Uppsala universitet. Debatten fortsätter även i detta nummer.
Varningssignaler om sviktande grundkunskaper hos studenterna och tendenser till sjunkande examinationskrav har framförts i flera inlägg ? något som fakultetens ledning bör ta på största allvar. De insatser som görs för att utveckla utbildningen (se LMV 10/03) är vällovliga; om de är tillräckligt genomgripande lär framtiden utvisa.
De ansvariga för utbildningen flaggade i höstas ? inte en dag för tidigt ? för att införa en flergradig betygsskala i linje med den som redan tillämpas vid exempelvis Göteborgs universitet. De vinster ett sådant system skulle ge i form av höjd studiemotivation och ökad konkurrenskraft överskuggar med råge nackdelarna.
Det är exempelvis svårt att förstå hur detta skulle försämra samarbetet mellan studenterna. Ett bra betyg för Ada betyder ju inte ett sämre betyg för Kålle, och Ada skulle knappast förlora något på att hjälpa Kålle med studierna.
Visst behöver Sverige en jämn och hög kunskapsnivå ? men också individer som sticker upp ovanför denna. Det finns ingen anledning för de farmacevtiska utbildningsprogrammen i Uppsala att vara skyddade verkstäder i förhållande till andra universitetsutbildningar. Klarar man att få graderade betyg i sjunde klass i grundskolan borde man rimligen kunna hantera det på universitetsnivå.
