Månads arkivering januari 2004

?Nästan alla ska ha betablockad och ACE-hämmare?

Läkemedelsvärlden
-
0

Hjärtsvikt är en lika allvarlig sjukdom i dag som för 20 år sedan. Mycket positivt har hänt på behandlingsfronten men trots att patienten får bästa behandling är det en dödlig sjukdom med sexårsmortalitet på 50 procent. Hälften av patienterna dör av pumpsvikt och hälften dör en plötslig död.

? Patienternas medelålder ligger på runt 75 år så det går att jämföra med ett snitt av de vanligaste cancersjukdomarna, säger Ronnie Willenheimer, docent och ställföreträdande verksamhetschef vid den Kardiologiska kliniken vid Universitetssjukhuset MAS (UMAS) i Malmö.

Han är också medförfattare till det dokument som ligger till grund för det dokument som Socialstyrelsens kommande riktlinjer för behandlingen av hjärtsviktspatienter.

? De blir klara till våren och ligger i linje med både europeiska och amerikanska riktlinjer, kommenterar han.

Mer vård för pengarna

För att ge fler patienter tillgång till bättre behandling förändrades omhändertagandet av hjärtsviktspatienter på UMAS för runt tio år sedan. Sedan dess har arbetssättet anammats över i princip hela landet.

Förändringen innebar en ökad poliklinisering, överföring till öppenvård, där patienterna skrivs ut tidigare och snabbt sätts i kontakt med en sköterskebaserad sviktmottagning, bland annat för upptitrering av läkemedel och utbildning kring sjukdomen.

? Det ger ett bättre omhändertagande. Dessutom har vi inte resurser att färdigbehandla patienterna inneliggande eftersom det tar lång tid att titrera upp till rätt dos med läkemedlen. Genom sviktmottagningen följer vi patienterna tills de är optimalt behandlade.

Resultatet blev att medelvårdtiden inne på sjukhus gick ner vilket ger mer vård för pengarna.

? Däremot vet vi inte om patienterna lever längre, det finns inte visat i någon studie.

Inte så svårt

Nästa steg på Ronnie Willenheimers önskelista är ännu mer poliklinisering och ett mer utbyggt samarbete med primärvården.

? Vi behöver öppenvårdsenheter med specialkunskaper om hjärtsvikt för att få sviktvården att fungera ännu bättre.

När sjukhusen blir alltmer renodlade akutsjukhus tänker han sig en större hjärtsviktsenhet i varje stad, eller några stycken i de större städerna. Där finns specialintresserade läkare och sköterskor, labb och ultraljud. Helt enkelt en utbyggd hjärtsviktsmottagning med hög tillgänglighet och korta väntetider.

? Men det hänger på finansieringen, suckar Ronnie Willenheimer.

Hans förhoppning är att fler patienter på det viset skulle få rätt behandling i rätt dos.

Enligt Socialstyrelsen är målet att 85 procent av patienterna ska behandlas enligt nationella riktlinjer. Ronnie Willenheimer har sina mål klara:

? Nästan alla ska ha betablockad och ACE-hämmare, för att förbättra prognosen.

Som tillägg ska de flesta även ha loopdiuretika vid behov, för att lindra symtom.

? Hjärtsvikt är en sjukdom där symtomen kommer och går, därför kommer många patienter att behöva diuretika endast ibland. Mitt råd är att de får styra den behandlingen själv, efter sina symtom.

Användningen av både ACE-hämmare och framför allt betablockad vid hjärtsvikt är låg, mindre än 40 procent. Enligt Ronnie Willenheimer ska man pröva dessa på alla patienter, men realistiskt är att minst 75 procent av patienterna tolererar båda läkemedlen.

? Det är svårt att säga varför användningen är så låg, men jag tror att många tycker att det är svårt att sätta in dessa båda läkemedel. Det är egentligen inte svårt men det kräver en lite större insats av läkaren.

Han berättar att det händer att patienter som ställts in på behandling på sjukhuset eller på sviktmottagningen, som sedan kommer ut till en annan läkare, får dosen sänkt i onödan.

Sällan digitalis

De som fortfarande har symtom trots ovanstående behandling, får i Ronnie Willenheimers terapiregim tillägg av aldosteronblockerare, i första hand spironolakton. Som nästa steg lägger han till en angiotensinreceptorblockerare (ARB), till exempel candesartan.

? Deras inbördes ordning kan diskuteras men jag tycker att studierna talar för aldosteronblockad före angiotensinblockad.

Digitalis, som tidigare användes i stor utsträckning, används inte alls lika mycket. Det har en mer undanskymd roll eftersom det i studier visat sig enbart ge symtomförbättring men ingen effekt på sjuklighet och död.

? Digitalis används framför allt vid hjärtsvikt med förmaksflimmer när man efterfrågar den rytmreglerande effekten.

Hjärtsvikt som sjukdom skiljer sig i princip inte åt mellan dem som får det efter en hjärtinfarkt eller efter långvarig hypertoni med vänsterkammarhypertrofi. Därmed skiljer sig inte heller behandlingen.

Teoretiskt ska behandlingen dock ändras vid övergången från akut till kromisk svikt eftersom studierna av vissa läkemedel antingen är gjorda på postinfarktpatienter eller kroniska sviktare.

? Men det är omöjligt att säga när en postinfarktsvikt övergår till att bli kronisk, säger Ronnie Willenheimer.

Psykologiskt lättare

Om man går in i en mer noggrann substansdiskussion väljer Ronnie Willenheimer enalapril bland ACE-hämmarna, som är bäst dokumenterat vid kronisk hjärtsvikt. Även ramipril kan vara aktuellt, framför allt vid postinfarktsvikt, eller kaptopril. Problemet med den senare är doseringen tre gånger om dan.

Vid betablockad är han noggrann i sitt val.

? Det kan vara skillnad mellan de tre som är dokumenterade vid hjärtsvikt ? bisoprolol, metoprolol och karvedilol ? och övriga betablockerare. Effektmässigt är dessa tre sannolikt lika bra men jag upplever att bisoprolol ofta tolereras bättre och att det är psykologiskt lättare att komma upp i dos med den.

Betablockad har tidigare varit kontraindicerat vid hjärtsvikt. Enligt Ronnie Willenheimer byggde kontraindikationen på en teori som visat sig vara grovt felaktig. Men nya studier, på högre doser, har givit helt andra resultat. Däremot är mekanismen fortfarande oklar.

? Det skulle vara lätt att svara att det är en antiischemisk effekt men det är sannolikt flera olika mekanismer, säger Ronnie Willenheimer.

Han nämner att hjärtat får högre verkningsgrad, att betablockad minskar den negativa effekten på hjärtat av stresshormoner som frisätts vid hjärtsvikt, att reninhalterna i blodet minskar och att hjärtfrekvensen sänks vilket gör att hjärtat arbetar mera effektivt.

Lika bra

Bland det senaste tillskottet i behandlingsarsenalen, angiotensinreceptorblockerarna, tillför Charm- och Valiantstudierna mycket ny kunskap, enligt Ronnie Willenheimer. Diskussionen huruvida ARB ska användas istället för eller som tillägg till ACE-hämmare fick nytt bränsle genom studierna.

? Ingen av dessa studier, eller någon annan studie, har visat att kombinationen av ARB och ACE-hämmare är bättre än de enskilda substanserna.

? Men Charmstudien är den studie som givit bäst dokumentation för en angiotensinreceptorblockerare, i form av candesartan, på kronisk svikt.

Charm var indelad i tre armar och patienterna fick upp till 32 mg candesartan per dag, eller placebo, som tilllägg till vanlig behandling. Uppföljningstiden var 3,5 år och primär effektparameter var en kombination av kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt. Totalt visade studien positiv effekt av candesartan jämfört med placebo vid kronisk hjärtsvikt.

En arm, Charm-Alternative, visar att de som inte tolererar ACE-hämmare har nytta av ARB i form av candesartan. Däremot visade Charm-Preserved ett tveksamt ickesignifikant resultat vad gäller om kroniska sviktare med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion har nytta av tillägg med candesartan.

? Det kan vara att de var lite för friska, och/eller att studien var för kort, för att visa positiva resultat.

Den tredje armen, Charm-Added, visade att patienter på ACE-hämmare, som fick tillägg av candesartan, löpte mindre risk för kardiovaskulär död och sjukhusvård än de som fick
placebo.

? Å andra sidan ger Valiantstudien bäst dokumentation för valsartan, för behandling av postinfarktsvikt. Studien visade, för första gången för en ARB på postinfarktsvikt, att ARB är lika bra som en ACE-hämmare.

Bättre vård med nationellt register

Läkemedelsvärlden
-
0

Under 2003 har det nationella hjärtsviktsregistret, Riks-svikt, lanserats på bred front. Totalt 62 sjukhus och lasarett över hela landet har anmält intresse att delta i projektet. Vid årsskiftet hade 20 sjukhus kommit igång.

? Registret behövs eftersom alla patienter med hjärtsvikt inte får bästa möjliga behandling. De remitteras inte ens till de speciella sviktenheter som finns, säger Ulf Dahlström, professor och överläkare vid kardiologkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping, och en av dem som har tagit initiativet till registret.

Liknande register finns bland annat för diabetes (Svenska diabetesregistret, SDR) och hjärtinfarkt (Riks-hia) och erfarenheterna därifrån är goda.

? Konceptet är bra och det finns stora vinster att göra, säger Ulf Dahlström.

Genom registret kan sjukvården få en gemensam bild över hur patienter med hjärtsvikt tas om hand, hur bra och på vilka kriterier diagnosen är ställd, vilken behandling och vilka doser patienterna får och mycket annat.

? Jag hoppas att man på kliniker och sjukhus diskuterar sina egna siffror och jämför dessa med andra kliniker och sjukhus. Utifrån resultaten kan vi få till bra diskussioner, om varför användningen av läkemedel skiljer sig åt och varför vissa kliniker kommer upp i högre doser av läkemedel än andra, säger Ulf Dahlström.

Han hoppas att runt 70 procent av sviktpatienterna på sjukhusen ska registreras.

? Det hänger på sköterskorna om vi lyckas eller inte. Det är dem vi vill utbilda, och det är dem som ska registrera patienterna.

Ulf Dahlström menar att sköterskor generellt sett är mer plikttrogna och är bättre på att följa olika listor. Läkare vill improvisera mer.

Även primärvården

Till en början är det bara sjukhusens kardiolog- och medicinkliniker som är anslutna, men på sikt ska även andra, som exempelvis geriatriska kliniker, anslutas. Även primärvården, som hanterar den stora mängden sviktpatienter, ska kunna registrera patienter, vilket sker via internet.

? Oavsett var patienten kommer ifrån är det vikigt att de hålls isär i registret så att jämförelserna blir rättvisande, säger Ulf Dahlström.

Deltagarna kommer att få enkel feedback redan vid inmatningen men mer avancerade analyser tar lite längre tid att sammanställa. Ulf Dahlström tror dock att det tar tre till fem år innan antalet patienter är så många att man kan göra meningsfulla jämförelser och analyser.

? Då hoppas jag att vi ska kunna ha regelbundna årsmöten med de deltagande sjukhusen för att diskutera resultat och behandling.

Ulf Dahlström ser Riks-svikt som det sista steget i en trestegsraket.

? Tillsammans med hjärtsviktsmottagningar, läkemedel och mätning av natriuretiska peptider i form av BNP innebär Riks-svikt att vi har kommit väldigt långt i behandlingen av våra hjärtsviktspatienter.

Var tredje får läkemedelsrelaterade problem

Läkemedelsvärlden
-
0

Igår presenterades efter åtskilliga förseningar SBU:s rapport om depressionssjukdomar.

Rapporten understryker att bra behandlingsmetoder finns och att de flesta personer med depression skulle kunna bli helt bra och återgå till sina vanliga liv. Detta kräver dock att vården blir bättre på att utnyttja de behandlingsmetoder som finns. Idag saknas ofta strategier för att behandla och följa upp sjukdomen effektivt.

Vid sidan av läkemedelsbehandling är de mest välfungerande psykoterapierna beteendeterapi, kognitiv terapi och olika kombinationer av dessa.

– Det gemensamma för dessa bevisat verksamma psykoterapier är att de är strukturerade och inriktar sig på beteendeproblem, tankesätt och relationsproblem som hänger ihop med depressionen, säger Marie Åsberg, psykiatriprofessor och ordförande för SBU-projektet i ett pressmeddelande.
Det finns dock väldigt få terapeuter i landet som är utbildade i dessa metoder.

Läkemedelsvärldens temablock i nummer 3/04, som kommer ut i slutet av februari, handlar om depressionssjukdomar.

En ovanlig verkställande direktör

Ingert Nilsson
-
0

Cirka 80 av Sveriges företag omsätter mer än tio miljarder kronor om året. En handfull av dessa har en kvinna som leder företaget. Marianne Dicander Alexandersson, verkställande direktör för läkemedelsdistributören Kronans Droghandel, är en av dem. Något som i höstas renderade företaget och henne Ruter Dams hedersutmärkelse. En utnämning som årligen tilldelas ett företag som dristat sig till att ha befordrat en kvinna till den tyngsta posten.

Marianne Dicander Alexandersson är förstås glad över den positiva uppmärksamhet som utmärkelsen inneburit, så även yngste sonen som förvånades över att mamma var så duktig i kortspel.

Kvinnorna försvann

Under uppväxten i Mölndal och skolåren hade Marianne Dicander Alexandersson inte en tanke på att det skulle vara någon skillnad mellan könen när det gäller yrkeskarriär, berättar hon när vi träffas en gråmulen dag på huvudkontoret i Mölnlycke.
? Men när jag kom ut i arbetslivet undrade jag vart alla kvinnor tog vägen.
På sommarjobbet som skiftarbetande operatör på Shells raffinaderi fanns de definitivt inte.
Och när hon i slutet av 1980-talet sökte jobb på ICI, som då var en av världens största kemikoncerner, ansåg den svenska företagsledningen sig tvungen att höra sig för med moderbolaget i England om det var tillrådligt att anställa en kvinna som marknadsutvecklare. Efter ICI gick karriären via Volvo innan hon för sju år sedan ?headhuntades? till KD. Här har hon varit ansvarig för verksamhets- och kvalitetsutveckling, och affärsområdet apotek med läkemedelsdistribution innan hon i somras tog över vd-stolen i ?Kronhuset?, som huvudkontoret kallas.

Stöldbegärliga varor

Innan vi slår oss ned där får jag först en guidad rundtur i ?Varuhuset? som trots namnet inte släpper in någon utan id-kort. Stenhård koll och säkerhet råder i den hangarliknande byggnaden där läkemedlen lagras, packas och distribueras ut till apoteken. Ungefär hälften av läkemedlen som ligger här räknas av polisen som stöldbegärliga varor, vilket är en förklaring till kontrollen.
Marianne Dicander Alexandersson drar imponerande statistik medan vi följer läkemedlens vandring från de 15 000 pallplatserna, förbi robotar som hämtar kartonger, fram till bandet där gröna boxar fylls med de beställningar som apoteken gjort. Varje dag plockas 200 000 förpackningar i cirka 7 000 backar för vidare transport till apoteken.

? Tidigare gick plockarna som fyller backarna ungefär tre mil om dagen, men sedan vi effektiviserat har vi fått ned sträckan till 1,7 mil om dagen.
Varje dag beställer, i princip, landets alla 900 apotek nya varor och varje dag körs läkemedel ut till apoteken.

Inte kristdemokrat

Som distributör av läkemedlen är KD ett tämligen anonymt företag, i alla fall för allmänheten som nog främst förknippar förkortningen med kristdemokraterna.

? Men vi är en oerhört viktig del i hälso- och sjukvårdsledet, även om vi för allmänheten är relativt okända. Vi ska ju se till att rätt läkemedel kommer fram i rätt tid till rätt plats och med bibehållen kvalitet, säger Marianne Dicander Alexandersson när vi landat i direktörsrummet och hon tar fram papper och letar efter en penna för att rita in sitt företags plats i läkemedelskedjan. Det blir en fyrkant mellan läkemedelsindustrin och detaljhandeln.

? Först i kedjan har du läkemedelsföretagen som består av produktions- och marknadsdelen. Det är marknadsbolagen vi gör affärer med. Sedan kommer vi och Tamro som är de två distributionsföretagen och sedan detaljistledet, Apoteket.

? Vi är egentligen en logistiklänk till läkemedelsföretagen. Företagen är våra uppdragsgivare och Apoteket vår kund.

Konkurrens om företagen

När apoteken förstatligades i början av 70-talet diskuterades också distributionen av läkemedel. ?Företagsdoktorn? Ulf af Trolle är arkitekten bakom det enkanalsystem som beslutades. Systemet innebär att företagen väljer en distributör för sina produkter.

? Skälet till enkanalsdistribution är ju att vi har ett apoteksmonopol. Man ville ha kvar konkurrensen i vårt led.

Unikt system

Systemet med enkanalsdistribution och apoteksmonopol är unikt i Europa och beskrivs i KD:s verksamhetsberättelse som ?Världens kanske bästa distribution av läkemedel?.
Varför?

? Det är rationellt samtidigt som det vidmakthåller konkurrensen i vårt led. Eftersom vi inte behöver ha allt på lager blir lagerhållningen enklare och kontrollen bättre. Det gör också att vi har jämförelsevis mycket låga distributionskostnader i Sverige.
Marianne Dicander Alexandersson beskriver det nuvarande systemet som snyggt och tryggt.

? Vi konkurrerar om distributionen, sedan har vi en leverantörsöverenskommelse med Apoteket. Vi fakturerar Apoteket och behåller så mycket av marginalen som vi bestämt med läkemedelsföretaget. Pengarna flödar genom oss.

Apoteket vill ha ändring

Men från apotekshåll har nyligen kritik kommit mot denna tingens ordning. I ett brev till Konkurrensverket ifrågasätter Apotekets vd Stefan Carlsson enkanalsystemet.

? Han säger att han vill bli kund till oss och vill att vi ska ha fullsortiment, samtidigt som han vill behålla monopolet, säger Marianne Dicander Alexandersson och den ?goa? göteborgsdialekten blir lite vass i tonen.

? Som ende köpare innebär det att han skulle ha fullständig kontroll och kunna slå ut oss över en natt.

Stefan Carlsson menar också att det är ett allvarligt miljöproblem med de dagliga biltransporterna till landets alla apotek från de två leverantörerna.

? Som gammal miljöchef är jag minst lika bekymrad över att vi och Tamro skickar upp varor till Apotekets distansapotek i Boden från våra lager i Enköping och Stockholm, som Apoteket sedan kör ned igen till apoteksombud i Stockholmsområdet.

Men Marianne Dicander Alexandersson som av medarbetare och kollegor beskrivs som en mycket bra problemlösare : ?Hon är konstruktiv, bra på att fokusera och ser var problemen ligger?, tillägger att hon nog tror att man ska finna en lösning.
Medan företrädare för läkemedelsföretagen och Apoteket ofta deltar som ideologiska debattörer i läkemedelspolitiska frågor ser man sällan distributörerna agera på den arenan.

? För oss har det nog mer handlat om att anpassa sig till den lösning man väljer.
Beslutet om generisk substitution fick återverkningar också i det här ledet. Minskade kostnader för samhället har för KD, liksom för Apoteket, inneburit lägre intäkter.
? Men till skillnad mot Apoteket kan vi inte kompensera det bortfallet genom att gå till Läkemedelsförmånsnämnden och ansöka om höjd marginal.

Även om Marianne Dicander Alexandersson inte deltar i de dagliga läkemedelspolitiska diskussionerna följer hon dem förstås noga, eftersom de får återverkningar också i hennes led.

Momentan lagerhållning

Inför genomförandet av substitutionen var man laddad till tänderna.
? I och med utbytbarheten är det extra viktigt för företagen att deras varor finns på hyllorna, eftersom det annars är väldigt enkelt att byta till något utbytbart.
Lagerhållningen på KD har därför förändrats radikalt i och med utbytesreformen.
? Idag måste vi momentant följa vad som händer. I princip behöver vi ha daglig kontakt med de företag vi distribuerar åt för att veta när det till exempel blir prissänkningar så att vi har nog med varor i lager för att leverera när beställningarna kommer.
Någon tydlig personlig åsikt om detaljhandelsmonopolet vill hon inte leverera.
? För oss har det här systemet fungerat bra. Men skulle det bli en avreglering har vi synpunkter på hur det sker. För oss är det viktigt att man gör det på ett sådant sätt att marknaden finns kvar och vi inte istället hamnar i någon typ av defactomonopol som ju blivit resultatet i vissa länder.
En första fingervisning kommer genom EG-domstolens dom i vår över Apotekets ensamrätt att sälja receptfria läkemedel.

Tankens makt

Esbjörn Börjesson
-
0

Vintermörkret tycks svartare än någonsin. Inbillning förstås, säger jag. Så får jag en oväntad bekräftelse. Vi har tydligen haft rekordlågt antal soltimmar, rekordhög mängd dimma och blöta och därmed rekordlåg ljusmängd. Inbillningen hade alltså rätt.


Inbillning är ett retsamt ord som brukar definieras som ingenting. I ordboken hittar jag följande synonymer: dröm, chimär, felaktig föreställning, hallucination, påhitt, illusion, hjärnspöke, synvilla, tankefoster. Det innebär att något som finns för mig egentligen inte alls finns. Men vem bestämmer det?



Historiskt sett betyder inbillning något annat: fantasi men också föreställningsförmåga, tankekraft, tankens makt över kroppen. ?En stark inbillning skapar händelser?, säger 1500-talsförfattaren Montaigne i en av sina essäer. Alltså: det man tror på händer. Inte minst gäller det kroppen. ?Vi svettas, darrar, bleknar och rodnar när vi skakas av våra inbillningar. Man kan dö av inbillning. När bindeln löstes på en man som skulle avrättas ? för att läsa upp beskedet att han just benådats ? fann man att han redan låg död på schavotten?.


Allt detta kommer mig att tänka på det mystiska placebofenomenet. Ordet placebo ingick under medeltiden i den vesper som hölls för de döda i den romersk-katolska liturgin, i psalmen Placebo Domino in region vivorum. Det betyder ?jag skall behaga? och kom att stå för en handling med syfte att lindra den sjukes lidande på samma sätt som psalmen skulle underlätta hans himlafärd. Men ordet kom också att betyda tomt smicker, att göra något på låtsas.


Redan från början hade det alltså en lätt negativ klang. Efterhand kom det att betyda en medicin som läkaren gav patienten mer för att behaga än för att bota, en låtsasmedicin, alternativt ?behandling som ges den krävande patienten?. På 1900-talet blev innebörden mer teknisk: inaktiv substans maskerad som läkemedel i samband med vetenskaplig läkemedelsprövning.


Men placeboeffekten är knappast inbillning. Ett recept, en tablett eller en spruta kan få läkande kraft som symbol för läkarens kompetens, auktoritet och goda vilja. Antropologen Lisbeth Sachs har berättat om turkiska kvinnors möte med den svenska sjukvården. Efter ett läkarbesök hände det att de tog receptet ? orden för botemedlet ? och la det i vatten precis som de gjorde i hemlandet med skrivna amuletter. När texten lösts upp drack de av vattnet. Behandlingsresultatet blev gott.



I princip kan varje behandling fungera som ett placebo. Experiment visar att en kapsel har större effekt än ett piller, en spruta större än en kapsel, och en spruta som gör ont större än en som inte gör ont. Mediciners form, färg och utseende är viktiga. Särskilt färgen är kulturellt laddad. I västvärlden uppfattas vita tabletter som mest effektiva, på andra håll starka färger.  


Läkemedlets namn betyder mycket. Förra sekelskiftets medel mot dåtidens stora sjuka ? trötthet ? hade alla namn som spelade på energi, styrka och hälsa (energon, sanatogen). Placebotabletter märkta ?smärtstillande? eller med ett bekant namn (Magnecyl) kan ge samma smärtlindring som äkta. Läkaren är i sin kroppsliga gestalt och rituella utrustning (den vita rocken, receptblocket, stetoskopet) ett placebo, liksom det terapeutiska rummet (sjukhuset, mottagningen). Då läkare skriver ut dyra läkemedel trots tillgång till billigare alternativ tycks de själva tillskriva egenskaperna dyrbarhet och exklusivitet placeboeffekt. 


Inbillningen skapar alltså verklighet (precis som Montaigne sa), och i en rad dimensioner: fysiologiska, psykologiska, kulturella. Den är varken särskilt mystisk eller provocerande. Inbillar jag mig.


 

Industrin betalar hela Läkemedelsverket

Läkemedelsvärlden
-
1

De europeiska staternas läkemedelsmyndigheter, det EU-centrala läkemedelsverket EMEA och amerikanska FDA finansieras alla i olika grad genom avgifter från läkemedelsindustrin.



Generellt har industrifinansieringen ökat på senare år, men dess omfattning skiljer sig markant mellan länderna. I Danmark täcks till exempel omkring 75 procent av Laegemiddelstyrelsens verksamhet av avgifter; i Frankrike är motsvarande siffra omkring 50 procent.


I Sverige kommer över 95 procent av Läkemedelsverkets intäkter från industrins ansöknings- och årsavgifter.


? Visst är det märkligt att en myndighet finansieras nästan helt och hållet av industrin. Även om man skött sig bra hittills är det principiellt tveksamt, möjligheter till otillbörlig påverkan finns. Myndighetens intäkter blir dessutom en konjunkturfråga vilket inte kan vara helt lyckat, säger Hans Liedholm, överläkare och ordförande i läkemedelskommittén i sydvästra Skåne.


Richard Bergström, ordförande i Läkemedelsindustriföreningen (Lif), har förståelse för om allmänheten och folkvalda undrar om en myndighet verkligen kan vara oberoende om den lever på avgifter från de som skall kontrolleras.


? Lif ser idag ingen anledning att ändra upplägget, men vi måste vara lyhörda för den kritik som förs fram. Och om det är nödvändigt får vi gå över till samma system som EMEA har, det vill säga att endast den del av verksamheten som omfattar godkännande av kliniska prövningar och nya läkemedel är avgiftsfinansierad.


Väl snabbt beslut


Industrifinansieringen av svenska Läkemedelsverket har i skrivande stund inte lett till någon mer omfattande debatt, även om enskilda debattörer har aktualiserat problematiken. I Danmark uppmärksammades frågan i höstas i ett tv-program med titeln ?Den tama vakthunden?, vilket utlöste en viss medial och politisk debatt.


De som hittills kritiserat ordningen i Sverige, exempelvis läkarna Björn Ramel och Hans Liedholm, har hittills inte kunnat redovisa exempel där det svenska verkets integritet gentemot industrin svajat. Men enligt Hans Liedholm finns det ärenden där Läkemedelsverkets bedömningar gått väl snabbt.


? Ett exempel förefaller vara utvidgningen av indikationen för losartan till att omfatta hjärtsvikt. Resultaten var inte vetenskapligt starka och det verkade som verket hade bråttom med sitt beslut. Idag ser vi att candesartan snarare har bättre dokumentation än losartan på hjärtsvikt, men candesartan har ändå inte fått indikationen. Om det låg någon typ av yttre påverkan bakom losartan-beslutet är förstås omöjligt att veta för en utomstående, säger Hans Liedholm.


Fler indragningar


Amerikanska FDA kritiserades i British Medical Journal 2002 för att gå industrins ärenden i ett specifikt ärende, och för att ha tystat intern kritik mot detta. Kritiken gällde godkännandet av läkemedlet alosetron mot colon irritabile som introducerades trots varningar om allvarliga biverkningar, vilket ledde till flera dödsfall. Den massiva industrifinansieringen av FDA har kritiserats på ledarplats i BMJ och av skribenter i Lancet.


Enligt några kritiska röster har industrifinansieringen av västvärldens läkemedelsmyndigheter bidragit till ett ökat antal tillbakadraganden av läkemedel till följd av förhastade eller felaktiga godkännanden. Antalet tillbakadraganden har mycket riktigt ökat något på senare tid, men att detta verkligen har en koppling till myndigheternas industrifinansiering är förstås svårt att bevisa.



?Guilt by association?


Kritikerna har också tagit fasta på den konkurrenssituation mellan de europeiska myndigheterna som infunnit sig med det nya EU-systemet för godkännanden. Inom den ömsesidiga godkännandeproceduren kan företagen välja vilket lands myndighet man vill anlita, och väljer man den centrala vägen kan man förorda ett visst land.


Vid sidan av förväntad handläggningskvalitet är den förväntade tidsåtgången en mycket viktig faktor för företagen i detta sammanhang. Men kan det vara så att även den förväntade graden av tillmötesgående spelar in? Svenska Läkemedelsverket framhåller sig gärna som en ofta anlitad myndighet internationellt. Kan en delförklaring till detta vara att man anses som tillmötesgående av industrin?


? Nej, läkemedelsindustrin föredrar säkerligen att bli granskad av en vetenskapligt högt meriterad myndighet. Man kan då utgå från att gjorda invändningar har ett sakligt underlag och att presenterade uppgifter blir korrekt och konsistent bedömda. Det är bättre att eventuella brister hos ett läkemedel konstateras före ett godkännande än efter. I det senare fallet blir skadeverkningarna för alla parter större, säger Anders Broström, administrativ chef på Läkemedelsverket.


? Jag kan förstå att olika samband betraktas och analyseras på olika sätt, och att vissa debattörer gör gällande att det kan finnas problem. Personligen uppfattar jag inte att vi eller andra avgiftsmyndigheter i praktiken har något trovärdighetsproblem. Problemet ligger snarare i betraktarens ögon. De som kopplar samman det faktum att Läkemedelsverket finansieras av avgifter med frågan om trovärdighet skapar vad man brukar kalla ?guilt by association?. Det är intressant att dessa personer aldrig kan ge några konkreta exempel på att avgiftsfinansieringen har lett till dåliga beslut, säger Anders Broström.



Intern kritik


Stig Henningsson, docent och klinisk farmakolog på Läkemedelsverket, har tidigare offentligt kritiserat formerna för det egna verkets finansiering. Han tycker att statsmakterna bör minska verkets beroende av industrimedel för vissa av dess verksamheter, i första hand arbetet med läkemedelsinformation som idag finansieras ungefär till hälften av industrin. Hans infallsvinkel är dock inte i första hand en eventuell trovärdighetskonflikt; snarare att industrins ovilja att acceptera avgiftshöjningar leder till svårigheter att finansiera en växande verksamhet så länge staten inte heller vill skjuta till mer pengar.


? Det här är en viktig, övergripande farmakopolitisk fråga som behöver lyftas upp på den läkemedelspolitiska dagordningen. Frågan bör hanteras på departementsnivå och i slutändan bli föremål för en utredning, säger Stig Henningsson.


Enligt Birgitta Bratthall, kansliråd på Socialdepartementet, finns dock inga ambitioner från statsmakterna att förändra något.


? Riksdagen har bestämt att verksamheten ska vara avgiftsfinansierad, något som är mycket vanligt internationellt sett. Systemet fungerar bra och jag ser ingen trovärdighetskonflikt i detta, säger hon.


Björn Beermann, professor och chef för Läkemedelsverkets enhet för  läkemedelsinformation, tycker inte att en ökad statlig finansiering vore att föredra.


? Vi sysslar ju trots allt med bedömningar av produkter från industrin, bedömningar som är en förutsättning för att produkterna ska få marknadsföras. Jag har svårt att se logiken i att skattebetalarna skulle betala för detta, säger Björn Beermann.


? Det blir litet tröttsamt med kritiken eftersom de som kritiserat aldrig kunnat visa på något konkret exempel där vi kan ifrågasättas. Generellt tror jag inte att Läkemedelsverket skulle kunna upprätthålla samma kvalitet i utredningsarbetet om vi inte hade dessa intäkter.


Representanter för läkemedelsindustrin har tidigare uttryckt missnöje med att man både betalar sin egen läkemedelsinformation och via avgifter ungefär hälften av Läkemedelsverkets.


Lifs nuvarande vd Richard Bergström ser dock inga problem med detta.


? Industrin har länge varit en stor tillskyndare till avgiftsfinansiering av Läkemedelsverket och jag har inga svårigheter med att industrin betalar för övriga myndighetsuppdrag, till exempel läkemedelsinformation, säger han.


Industrifinansieringen av de europeiska läkemedelsverken, i synnerhet EMEA, aktualiserades 2002 i ett brev till EU-parlamentet undertecknat av nio delegater i EMEA:s expertgrupp CPMP.


Skribenterna uttryckte oro för den alltmer omfattande avgiftsfinansieringen och hoppades kunna påverka parlamentet inför antagandet av den nya EU-lagstiftningen på läkemedelsområdet.


Beslutet i europaparlamentet i december (se artikel på nyhetsplats) medförde dock inga förändringar av EMEA:s finansiering; parlamentet avvisade de tankar som fanns på att avskaffa industrins avgifter.


 


 

Farmacevterna från vildmarken

Esbjörn Börjesson
-
0


Är det någon som har ett kryddmått? Frågan studsar mellan tio unga kvinnor i vita rockar i kemisalen på Malgomajskolan i Vilhelmina. De går första terminen på receptarieprogrammet som Umeå universitet har utlokaliserat till flera orter i Norrland. Just nu håller klassen på att undersöka enzymet katalas. Eftersom laborationen även ska kunna genomföras hemma i köket används mått och ingredienser som finns i ett vanligt hushåll.


? Vi började laborationen med att skala potatis för att utvinna katalas, som finns i alla syrekrävande organismer. Uppgiften är att manipulera enzymets reaktivitet utan hjälp av någon laborationsinstruktion. Studenterna har själva fått planera sina experiment, berättar handledaren Annika Tengvall.


Cecilia Norum och Åsa Palmqvist har tänkt analysera enzymets aktivitet vid olika temperaturer. De har fördelat enzymet i fem provrör som de stoppar i vattenbad med mellan 5 och 70 graders värme och droppar i väteperoxid för att få igång reaktionen.


Sexton mil


Båda två har åkt långt för att vara med om dagens laboration. Redan vid femtiden på morgonen ringde väckarklockan hemma hos Åsa i byn Storåbränna i norra Jämtland, och knappt en timme senare satte hon sig i bilen för att köra de sexton milen till Vilhelmina. I Strömsund plockade hon upp Cecilia. Det var bara ett par grader kallt, ingen snö, men mörkt och lite halt.


? Det värsta är att det finns både ren och älg längs vägen och mycket tung trafik, timmerbilar och andra lastbilar. Men jag tycker det är roligt att köra, och Åsa är väldigt säker vid ratten, berättar Cecilia.


Nu är klockan halv tio på förmiddagen och de sitter framför sina provrör och granskar förändringen i de olika vätskorna.


? Vi tillsatte diskmedel för att visa utvecklingen av syrgas. Men det är inte lätt att mäta skummet. Om vi måste vända provrören skummar det för mycket, säger Cecilia.


Skänk från ovan


Hälften av klassen är vilhelminabor. En av dem är Ann-Katrin Olofsson, som pendlar till lektionerna från Storsele tre mil utanför Vilhelmina. Susanne Johansson bor mitt i samhället i en nyköpt villa.


De har bestämt sig för att undersöka hur katalas reagerar på basiska respektive sura ämnen.


? Det hände något i den basiska lösningen. Jag trodde att katalasen skulle försvinna, men den har lagt sig på botten, säger Ann-Katrin och skakar provröret.


Ingen av dem kan tänka sig att flytta från Vilhelmina för att läsa vidare. Distansutbildningen till receptarie kom som en skänk från ovan.


Susanne var trött på jobbet som barnskötare efter många år på dagis.


? Jag har fem egna barn. Det räcker, förklarar hon.


En kemilärare på komvux väckte hennes kärlek till naturvetenskap och redan förra hösten tänkte Susanne söka till receptarieprogrammet som skulle starta i Sollefteå. Men utbildningen sköts upp ett år och under tiden kom beslutet att den även skulle förläggas till Umeå, Skellefteå och Arvidsjaur samt hemorten Vilhelmina. Ett tjugotal personer studerar helt och hållet på distans från sina hemorter runtom i landet.


? Om jag inte hade kunnat läsa till receptarie här i Vilhelmina hade jag nog blivit NO-lärare istället. Det kan man också läsa på distans, berättar Susanne.



Naturligt bli apotekstant


Ann-Katrin, som har vikarierat som mattelärare på högstadiet, tycker också att apoteket lockar mer än skolan.


? Lärare tar med sig mycket problem när de går hem. En receptarie är ledig på ett annat sätt när arbetsdagen är slut, tror hon.


Ann-Katrin har en son på nio år. Hon kan inte studera på annan ort eftersom hennes sambo jobbar i Stockholm två veckor av fyra.


? Det känns tryggt att vara kvar på hemorten. Det sociala nätverket betyder mycket, säger hon.


Ann-Katrin som en gång hoppade av gymnasiet har blivit mer motiverad att plugga. Hennes tillvaro är också mer strukturerad numera.


? Jag försöker göra lite i förväg, säger hon.


Intresset för kemi och matte har alltid varit starkt. Det kändes ganska naturligt för henne att ?bli apotekstant?.


? Men det är inte lika mycket kemi på apoteken idag. Det mesta kommer i färdiga burkar, påpekar Susanne.


? Vi måste ändå förstå kemin, varför en medicin är bättre än en annan, tycker Ann-Katrin.



Över internet


Dagens laboration ingår i en fyrapoängskurs i biokemi. Tidigare i höst har studenterna klarat av en introduktionskurs på sju poäng, där de bland annat fick göra en muntlig framställning framför en videokamera. Förmågan att kommunicera kommer att tränas under fler moment i utbildningen.


? Receptarier måste kunna fokusera på den kund de har framför sig just då, samtidigt som de har allas ögon på sig när de står bakom disken, förklarar Annika Tengvall.


Största delen av utbildningen är nätburen. Många föreläsningar, seminarier och lektioner ges på nätet. Studenterna kommunicerar också med varandra och sina handledare via internet. Ett par gånger per termin åker samtliga studenter till universitetet i Umeå för att delta i föreläsningar och laborationer.


Studiegruppen i Vilhelmina träffas ungefär en gång i veckan.
? Alla lektioner är inte obligatoriska. Men jag är glad att tillhöra en klass och vill gärna åka dit, även om det är långt, säger Cecilia Norum.


Efter laborationen blir det lunchrast innan grupperna har en muntlig genomgång och skriver laborationsrapporter. Klockan hinner bli tre innan Annika Tengvall kan köra de 28 milen hem till Järpen i Jämtland, där hon har en tjänst som farmacevt på apoteket. Tidigare har hon jobbat med produktutveckling och marknadsföring inom läkemedelsindustrin.


? Men det här är mitt drömjobb. Det är otroligt inspirerande att handleda studenter. Det är också kompetensutvecklande för mig att gå igenom hela utbildningen en gång till. Snacka om deja vu, utbrister Annika Tengvall.


Både utbildningen och yrket som sådant har gått igenom stora förändringar sedan hon själv var student.


? När jag började jobba på apotek fick vi inte lov att informera kunden om något. Vi skulle kontrollera riktigheten i dosen, inte mer. Vi lämnade över en påse till kunden och fick inte rubba patientens förtroende för läkaren, berättar hon.


Allt som hon då reagerade mot kan hon nu vara med och förändra?


? Ur samhällsekonomisk synvinkel är det bra om mer information kan flytta över från sjukvården till apoteket. Jag tror att vi bara har sett början på den här utvecklingen. Och jag tror att våra studenter kommer att vara väldigt duktiga på det här när de kommer ut, säger Annika Tengvall.


Kännbar utgift


Receptarieprogrammet bedrivs i samarbete mellan Umeå universitet, Akademi Norr och berörda kommuner. Akademi Norr är en sammanslutning av 13 glesbygdskommuner som vill erbjuda universitets- och högskoleutbildningar på hemmaplan. Varje kommun har ett lärcenter med personal och lokaler samt nödvändig utrustning för sina utbildningars behov.


Vilhelmina kommun betalar 200 000 kronor per år för sin del av utbildningen, vilket betyder att varje student kostar kommunen 20 000 kronor årligen. Prislappen på en färdigutbildad receptarie blir följaktligen 60 000 kronor efter tre års studier.


Utvecklingschef Daniel Lindgren på Akademi Norr medger att utgiften är kännbar för kommunerna.


? Men det är ett sätt att visa framtidstro, säger han.


En ny utbildning inom Akademi Norr föregås alltid av en analys av regionens behov.


? Vi rådfrågar våra inlandskommuner när vi identifierar tänkbara utbildningar. Det är ingen tvekan om att behovet av en receptarieutbildning i Norrland är stort, säger Daniel Lindgren.


Anna Nordström som är utredare på Centrum för regionalvetenskap, Cerum, vid Umeå universitet utvärderar fortlöpande samtliga projekt, studenter och lärare på receptarieprogrammet. En regionalekonomisk analys av utbildningseffekten planeras också.


724 sökte och 119 studenter från i huvudsak Västerbotten, Västernorrland och stockholmsområdet antogs till utbildningen när den startade i höstas.


Stor efterfrågan


Den första studentenkäten visar att nästan samtliga hade receptarieprogrammet som förstahandsval. Över hälften skulle inte ha sökt om de hade varit tvungna att flytta från hemorten för att studera.


Genomsnittsstudenten är en gift kvinna, 32 år gammal, som har barn och bor i villa.


Sex av tio hade en anställning när de skickade in ansökningarna. De nämner personlig utveckling som ett viktigt skäl att läsa vidare.


Fyra av tio hade inte något arbete. De är angelägna om att få en utbildning som ger jobb på hemorten.


De flesta är positiva till att utbildningen är nätbaserad, var tredje till och med mycket positiv.


?Kan själv lägga upp studierna? och ?behöver inte flytta? kommenterar några av studenterna. Oro över att tekniken inte ska fungera och dålig kontakt med ?kursarna? är exempel på avigsidorna.


Studenterna tycker överlag att utbildningen verkar gedigen och bra och förväntar sig att den ska ge en god grund för yrkeslivet. Nästan alla hoppas på jobb någonstans i Norrland. Och efterfrågan är stor.


Fem apotek i Norrland är stängda sedan länge på grund av bristen på receptarier. Medelåldern inom yrkeskåren är dessutom ganska hög. Många närmar sig pensionsåldern.



?Måste få rätt dimension?


Distriktschef Elisabeth Pallin på Apoteket berättar att det finns 40 vakanser i de fyra nordligaste länen. Hon räknar med att många platser kommer att tillsättas när andra nystartade receptarieprogram skickar ut sina första kullar på arbetsmarknaden. I Göteborg, Kalmar, Linköping och Luleå finns utbildningar som ligger ett eller ett par år före Umeå universitet och Akademi Norr.


? Apoteket har inte behov av 150 nya receptarier under ett år, men kanske 50. Vi är positiva till utbildningen vid Umeå universitet, men den måste få rätt dimensionering så att inte studenterna utbildas till arbetslöshet, anser Elisabeth Pallin.


Höstterminen 2004 kommer Umeå universitet att ta in 80 nya studenter, varav en dryg tredjedel läser helt och hållet på distans. Övriga knyts till studiegrupper i Umeå, Skellefteå, Örnsköldsvik och Sollefteå.


? Distansutbildningen erbjuder en fantastisk möjlighet för personer som av familjeskäl inte kan flytta för att studera, konstaterar universitetslektor Martin Burman på institutionen för biologi, miljö- och geovetenskap vid Umeå universitet.


Han tycker att arbetsmarknaden verkar lovande.


? Apoteket är den stora avnämaren, men receptarier kan också få jobb inom läkemedelsindustrin och vissa statliga myndigheter. Dessutom finns ett stort behov av receptarier i Norge, säger han.


Martin Burman tror även att receptarier kommer att arbeta inom företag med olika typer av hälsoinriktning.

? I framtiden kommer det att finnas ett ökande behov av personer som på ett lättfattligt sätt kan förklara hur vi ska leva för att inte bli sjuka. Receptarier vet mycket om läkemedel och hur de fungerar i människokroppen. Deras kompetens inom traditionell medicin, hälsokost, örtmediciner och functional food kommer att bli efterfrågad

Förnyad optimism om vaccin mot Alzheimers sjukdom

Läkemedelsvärlden
-
0

Den globala fas II-prövningen av Elan/Wyeths uppmärksammade vaccinkandidat mot Alzheimers sjukdom, AN-1792, avbröts i januari 2002 (se LMV 12/01) sedan några av patienterna utvecklat encefalit (hjärninflammation).


Enligt svenska alzheimerforskare är dock en modifierad variant av vaccinet fortfarande en mycket het läkemedelskandidat. Ett fungerande alzheimervaccin skulle innebära ett enormt kliniskt framsteg ? och samtidigt förstås bli en guldgruva för företagen ifråga.


? Det är en missuppfattning att principen bakom AN-1792 inte fungerar, säger Jan Näslund, apotekare och alzheimerforskare vid Karolinska Institutet.


Enligt Jan Näslund kommer amerikanska FDA sannolikt inom kort att ge klartecken till Wyeth att göra allt som står i deras makt för att starta toxicitetsstudier på en modifierad vaccinkandidat som består av en betydligt kortare peptid än den som ingick i det ursprungliga vaccinet.


? Nya peptider har i djurförsök resulterat i bildning av antikroppar riktade mot de amyloida placken, utan att aktivera ett toxiskt T-cellssvar.


 


Effekt på patienter i Schweiz


AN-1792 är en syntetisk form av beta-amyloid, det vill säga den typ av protein som utgör större delen av de amyloida plack som är centrala i alzheimersjukdomens patofysiologi. Idén med vaccinet är främst att få immunsystemet att producera antikroppar mot beta-amyloid.


Efterhandsanalyser av deltagare i fas II-prövningen har visat att vaccinet verkligen gav ett antikroppssvar. Ingen korrelation observerades mellan nivåerna av antikroppar och risken att utveckla hjärninflammation.


I en subgrupp av 28 studiedeltagare i Schweiz uppvisade de 19 behandlade patienter som fått antikroppssvar en i princip oförändrad kognitiv status, till skillnad från de nio som inte fick någon utveckling av antikroppar. De senares kognitiva funktioner försämrades istället under en uppföljningstid på ett år.


Den slutliga efterhandsanalysen av antikroppssvar och kognitiva effekter hos samtliga deltagare i studien är dock ännu inte färdig, men kommer enligt flera källor att publiceras under 2004.


 


Konceptet lever


Bengt Winblad, ledande svensk alzheimerforskare och medlem av styrkommittén bakom prövningen av vaccinet AN-1792, håller med om att principen bakom vaccinet fortfarande är intressant, även om den ursprungliga vaccinkandidaten är ?död?. Han kan dock av förklarliga skäl inte bekräfta att studier av en modifierad vaccinkandidat är på väg att starta.


? Konceptet lever i högsta grad. Just nu bedömer jag passiv immunisering, det vill säga tillförsel av antikroppar, som ett kanske ännu intressantare alternativ, säger Bengt Winblad.


Principen är här densamma; antikroppar binder till beta-amyloid i både löslig och aggregerad, fibrillär form.


? Genom en passiv immunisering kan man lättare kontrollera antikroppshalten och snabbare bryta försöket vid eventuella biverkningar, säger Bengt Winblad.


 


Minst lika bra svar


Enligt Göran Skoglund, nordisk chef för klinisk forskning på Wyeth, omfattade Elan/Wyeths alzheimervaccinprogram från början tre strategier; AN-1792, vaccinering med en kortare peptid samt passiv immunisering med antikroppar. De två senare forskningslinjerna kvarstår idag. En så kallad IND, som krävs för att starta humanstudier, registrerades i augusti 2003 hos FDA avseende det passiva immuniseringsprogrammet.


? Den viktigaste slutsatsen av prövningarna med AN-1792 var att det verkligen gick att få ett antikroppssvar och att antikropparna gick över i hjärnan. Nu gäller det att i efterhandsanalysen försöka förklara och förstå encefaliten, säger Göran Skoglund.


Patienter avled i studien och utvecklingen av encefalit har sannolikt bidragit i flera fall.


? Vi måste förstås vara helt säkra på vad detta berodde på innan vi startar ett nytt prövningsprogram med immunisering.


? Resultat från djurstudier tyder på att vaccinet som är baserat på en kortare peptid ger ett bra antikroppssvar, precis som det ursprungliga vaccinet, säger Göran Skoglund.


 

Uppgifter om byte bör sparas elektroniskt enligt Socialstyrelsen

Birgitta Gerne
-
0

Sedan oktober 2002 ska apoteken byta ut läkemedel på recept till billigare generika i förekommande fall. Enligt nuvarande regler ska generiskt utbyte återrapporteras till förskrivaren som ska föra in uppgiften i patientens journal. Men enligt en rapport från Socialstyrelsen dokumenteras inte generiskt utbyte på det sätt som var avsett. Anledningen är att det tar för lång tid och att förskrivarna ofta inte ser något behov av att föra in uppgifterna i journalen. Socialstyrelsen föreslår därför att uppgifterna i stället ska sparas på apoteket i elektronisk form.
Enligt dagens regler får elektroniska uppgifter bara lagras i tre månader och för att uppgifter ska få lagras längre krävs en lagändring. I praktiken är det idag så att man sparar papperskopior på utbytet.
? Det skulle var mycket bekvämare om elektroniska uppgifter kunde lagras längre. säger Örjan Ericsson på Socialstyrelsen som sammanställt rapporten.
Frågan om hur uppgifterna ska rapporteras hänger till stor del ihop med vad som händer med utredningen ?Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet? (SOU 2003:52). Enligt Anders Blanck på Socialdepartementet kommer frågan att tas upp i en proposition till våren.
Att uppgifter om substitution ligger i lådor på apoteken känns inte rationellt, menar han.

? Det var inte tanken när reformen infördes. Då var det ett krav att rätt preparat fanns infört i journalen för att man skulle ha all medicinsk information samlad där, säger han.
Han tycker att reformen med generikautbyte har varit bra ur ett ekonomiskt perspektiv, men att man också måste lösa de medicinska delarna och säkerhetsaspekterna på ett tillfredställande sätt

T-celler nytt mål för läkemedel mot psoriasis

Birgitta Gerne
-
0

Psoriasis är en ärftlig sjukdom med en inflammatorisk och fjällande reaktion i huden som drabbar omkring två procent av befolkningen. Två drag är dominerade i sjukdomsprocessen, dels en inflammation där T-lymfocyterna är centrala och dels att huden blir förtjockad.
Många patienter kan med dagens behandling bli besvärsfria, men det är en jobbig och tidskrävande behandling. På senare år har forskningen allt mer inriktats på att utveckla terapier med T-celler som mål och flera sådana läkemedel utvärderas för närvarande i kliniska studier.
I slutet av förra året publicerades resultatet av två studier i New England Journal of Medicine. I den ena prövades etanercept (Enbrel), en TNF-alfa-hämmare som är godkänd för reumatoid artrit och psoriasisartrit (2003;349:2014-22). Den andra studien gjordes på efalizumab, som ännu inte är godkänd i Europa, och verkar via LFA-1 (leukocytfunktionsassocierad antigen typ 1) som finns på ytan av T-lymfocyter (2003;349;2004-13). Läs mer om efalizumab på sidan 48.

Klar förbättring
Etanercept prövades i en dubbelblind studie där flera amerikanska forskargrupper samarbetade. Totalt 652 patienter fick antingen placebo eller injektioner subkutant med tre olika doser av etanercept (25 milligram en gång per vecka, 25 milligram eller 50 milligram två gånger per vecka). Patienterna, varav närmare 70 procent var män, hade i genomsnitt haft psoriasis i 19 år och cirka 30 procent av kroppsytan var angripen av sjukdomen.
Efter tolv veckor bedömdes hur många patienter som hade fått en förbättring på minst 75 procent efter ett index för sjukdomen som visar ytan av hud som påverkas samt svårighetsgraden. Fyra procent i placebogruppen hade uppnått stor förbättring jämfört med 14 procent i lågdosgruppen, 34 procent i mediumgruppen och 49 procent i högdosgruppen. Patienterna förbättrades ytterligare med längre behandling.
Det var ingen av patienterna i placebogruppen som själva bedömde att de blivit bättre efter tolv veckor jämfört med 20 procent i högdosgruppen. Efter ytterligare tolv veckor var det 34 procent i högdosgruppen som skattade sin sjukdom som betydligt lindrigare.
Efter tolv veckor hade man uppnått en förbättring på minst 75 procent enligt sjukdomsindex hos 22 procent av patienterna som fått en milligram efalizumab per vecka och 28 procent hos de som fått två milligram per vecka jämfört med fem procent i placebogruppen. Patienterna fick en signifikant förbättring redan efter fyra veckors behandling jämfört med placebo.

Tveksam nytta
Olle Larkö, professor i dermatologi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, tycker att genombrottet för de immunförsvarsdämpande läkemedlen inte är lika stort vid psoriasis som vid reumatoid artrit.
? Vi har betydligt bättre behandling för psoriasis än man hade när behandlingen introducerades för RA. Men det finns en liten grupp psoriasispatienter som inte svarar på gängse behandling och där kan detta definitivt vara något att pröva. Men de är inte många, här på Sahlgrenska kan det vara 20, säger han.
Alternativet idag är metotrexat som fungerar bra för många patienter, menar han. Det kostar mindre än 500 kronor om året och man har 40 års erfarenhet av det.
? Hittills har det inte på ett systematiskt sätt visats att de nya är bättre, säger han.
Men för de som sviktar på metrotrexatbehandling är det viktigt att det kommer nya läkemedel även om det från industrins sida finns en övertro på vad de kan åstadkomma, påpekar han.

Genombrott vid ledbesvär
Han tror att de nya läkemedlen främst kommer att ha betydelse för patienter som har ledbesvär, så kallad psoriasisartrit. Där kan läkemedlen innebära ett genombrott, även om det är för tidigt att säga hur stor betydelsen blir. För ledbesvär finns det idag få effektiva behandlingsalternativ.
Olle Larkö menar att det nu är viktigt att det görs studier där de immundämpande läkemedlen jämförs med metotrexat.

? I USA tycker de att om en behandling är bättre än placebo är det OK. Men ska man byta från något som kostar 500 kronor mot något som kostar 80 eller 100 000 tusen så vill vi ha hårddata. Idag är det i högsta grad intressant vad det kostar. Frågan är vem som ska betala och där tycker vi att det är industrins uppgift, säger han.
I en kommentar i samma nummer av New England Journal of Medicine (2003;349:1987-1990) konstateras att det hittills inte finns tillräckliga data för att säga vilken av de nya behandlingarna som är bättre än den andra. Det kan finnas grupper av personer som svarar bättre på det ena eller andra av läkemedlen, kanske beroende på polymorfism i gener som kontrollerar uttrycket av de relevanta molekylerna. ?En sak är säker, vi har inte sett den sista biologiska terapin för psoriasis och det kommer att bli en välsignelse för patienter som idag inte blir hjälpta? är slutsatsen i NEJM.

Nya partiklar kan förbättra inkapsling av läkemedelssubstanser

Birgitta Gerne
-
0

Många läkemedel verkar genom så kallad kontrollerad frisättning. Det innebär att den aktiva substansen, som kapslats in i en polymerpartikel, släpps ut sakta. Det gör att patienten inte behöver ta sitt läkemedel så ofta samt att risken för biverkningar minskar. En nackdel med rena polymerpartiklar är att det bildas en sur miljö då polymeren bryts ned, vilket kan vara ett problem för många proteiner.
För att komma till rätta med det har Anna Imberg i ett avhandlingsarbete vid institutionen för farmaci vid BMC i Uppsala utvecklat en ny typ av partiklar, så kallade lipid/polymerpartiklar. Det är biologiskt nedbrytbara polymerpartiklar som hon kombinerat med lipiden monoolein, MO.
? Den här lipiden har väldigt spännande egenskaper genom att den med vatten kan bilda en så kallad kubisk fas, säger Anna Imberg.
En kubisk fas har en välordnad tredimensionell struktur där lipid och vatten båda finns i separata miljöer. Den kubiska fasen innehåller en stor gränsyta som delar av vatten- och lipidmiljöerna. Det gör det möjligt för den kubiska fasen att kapsla in både vattenlösliga, fettlösliga och ytaktiva substanser som ska frisläppas under lång tid.
? Jämfört med rena polymerpartiklar kan de skydda den aktiva substansen från den sura miljön som bildas när polymeren bryts ned, säger Anna Imberg.
Att monoolein bildar den kubiska fasen är känt sedan tidigare, det nya är att kombinera den med polymerpartiklarna. Polymeren är olöslig i vatten men bryts däremot ned till kortare vattenlösliga enheter som till slut omvandlas till enbart koldioxid och vatten.
Det finns ett stort behov av bättre möjligheter för kontrollerad frisättning. Över hur lång tid som frisättningen kan sträcka sig beror på hur mycket vatten som finns i kroppen, men också på PH-värde och partikelstorlek samt på hur den aktiva substansen frisläpps.
? Allt från några veckor upp till ett par månader är möjligt, säger Anna Imberg.

Ny gen länk mellan ärftlig och spontan bröstcancer

Birgitta Gerne
-
0

Bland de som insjuknar i bröst- eller äggstockscancer finns ett ärftligt samband för drygt fem procent av fallen och man har i dessa fall kunnat påvisa koppling till mutationer i de så kallade BRCA-generna. Ända sedan generna identifierades för åtta år sedan har forskare sökt efter gener som även kan kopplas till spontana former av sjukdomen. Nyligen publicerades forskningsresultat som visar att EMSY-genen kan vara en sådan.
EMSY isolerades av forskare vid Cambridge University for Cancer Research i Storbritannien, när de sökte efter DNA-sekvenser som interagerade med BRCA2. Man fann att EMSY var särskilt effektiv på att stänga av BRCA2, vilket ledde till antagandet att det var en viktig cancergen.
Tillsammans med forskare i Kanada analyserade sedan gruppen mer än 500 bröst- och äggstockstumörer. Resultatet visade att EMSY fanns i 13 procent av antalet tumörer från bröstcancer och 17 procent från äggstockscancer, men aldrig i normal vävnad och mycket sällan i andra typer av tumörer.
Upptäckten av EMSY är kliniskt viktig på flera sätt. Uttryck av EMSY kunde kopplas till en dålig prognos, särskilt vid bröstcancer som inte spridit sig till lymfkärlen. Kvinnor vars tumörer visade ökat uttryck av EMSY hade i genomsnitt sämre överlevnad, 6,4 år jämfört med 14 år, än kvinnor med normala nivåer av EMSY. Detta tyder på att EMSY kan vara av prognostiskt värde samt utgöra ett nytt mål för utvecklingen av behandling.
Cell 2003;115:523-5

Celecoxib även vid astma

Birgitta Gerne
-
0

Många vanliga värktabletter som ASA och NSAID kan orsaka allvarliga biverkningar och ibland vara livshotande hos patienter med astma. Bland vuxna astmapatienter kan upp till 10 procent lida av NSAID-intolerans. Men nu visar forskning vid Karolinska sjukhuset i Stockholm att selektiva cox 2-hämmare tolereras av dessa patienter.
Per Gyllfors, läkare och doktorand vid Karolinska Institutet, har i en nyligen publicerad studie på 33 patienter med välkaraktäriserad NSAID-intolerans visat att de tål en akut provokation med celecoxib (Celebra). Det gällde även när patienterna utsattes för den högsta dagliga dosen av läkemedlet.
Medicinsk Vetenskap 2003;4:29

Från Riksstämman: Stockholms läns landsting miljöklassar läkemedel

Birgitta Gerne
-
0

En stor del av de mer än 1 000 ton aktiv läkemedelssubstans som konsumeras i Sverige varje år når avloppsnätet och reningsverken och har då fortfarande kvar sin effekt på levande organismer. Reningsverken har inga specifika processer för att avlägsna läkemedel och studier från USA och Europa har visat att det förekommer antibiotika, betablockerare, blodfettsänkare, smärtläkemedel och medel mot epilepsi i både ytvatten, grundvatten och dricksvatten.
Problemet har nu uppmärksammats på myndighetsnivå, dels genom att EU lagt förslag till nytt läkemedelsdirektiv, dels genom att Läkemedelsverket fått i uppdrag att komma med förslag till åtgärder som ska redovisas senast den första juli 2004. För första gången tog Riksstämman upp sambandet mellan läkemedel och miljö. Att införa miljödokumentation av läkemedel i Fass var ett av förslagen vid symposiet. Då kan läkarna välja läkemedel baserat på läkemedlens miljöpåverkan.

Miljöklassning
? Vi måste få ett regelverk för läkemedel som förhindrar framtida katastrofer, sade professor Åke Wennmalm, miljöchef vid Stockholms läns landsting. SLL är först i landet med att införa klassificering av läkemedel. I landstingets upphandling för 2003 av antibiotika och virushämmare ombads företagen att redovisa miljöinformation om sina produkter. Det gällde bland annat läkemedlens ekotoxicitet, nedbrytningsförmåga och bioackumulation (hur mycket rester som stannar kvar i ekosystemen).
Nio av tjugosex företag lämnade miljöinformation. Landstinget miljöklassade sedan läkemedlen enligt ett system som liknar det som används för att bedöma miljöfarlighet hos kemiska produkter i allmänhet. Av 22 bedömda läkemedel hade tolv måttlig, hög eller mycket hög ekotoxicitet. Tjugo läkemedel var svårnedbrytbara och endast två var bioackumulerande. Tolv av läkemedlen bedömdes ha ringa eller måttlig miljöpåverkan.
? Dessa kommer att få en särskild markering som visar att de har liten påverkan på miljön, sade Åke Wennmalm.

Låga nivåer i skärgården
Parallellt med miljöklassificeringen gjordes en analys av nivåerna av långlivade antibiotika i utsläpp från de tre stora reningsverken i Bromma, Henriksdal och Käppala i Stockholm. Dessutom har prover från Mälaren och Saltsjön analyserats. Det är den första rutinmässiga utsläppsanalys som något landsting gjort och den kommer att följas av årligen återkommande provtagningar där fler och fler typer av läkemedelsrester analyseras.
I årets provtagningar analyserades vissa långlivade antibiotika. Nivåerna i Mälaren och Saltsjön var mycket låga eller ej mätbara. Det är ett positivt resultat som visar att läget inte är lika allvarligt här som i USA, menade Åke Wennmalm.
I reningsverkan påvisades dock mätbara nivåer av kinoloner som är långlivade antibiotika för urinvägsinfektion samt sulfapreparat. Under 2004 är det meningen att provtagningen ska utökas till flera grupper läkemedel som hjärtkärlmedel, antiinflammatoriska medel samt antidepressiva och neuroleptika.

Melatonin sänkte blodtrycket

Birgitta Gerne
-
0

Melatonin är ett hormon som utsöndras främst nattetid och har stor betydelse för dygnsrytmen. Resultaten av en ny studie som förhandspublicerades i Hypertension visar att melatonin också påverkar blodtrycket.
Forskare vid Harvard Medical School i Boston USA arbetade utifrån teorin att regleringen av dygnrytmen är störd hos personer med högt blodtryck.
De genomförde en studie på 16 personer med milt till moderat obehandlat högt blodtryck som fick 2,5 milligram melatonin eller placebo en timme före sänggående. Jämfört med placebo reducerade melatonin blodtrycket signifikant efter tre veckors behandling.
Forskarna påpekar att man alltid bör rådgöra med sin läkare innan man påbörjar behandling. Melatonintillskott har använts som ?naturligt? sömnmedel, men en del har även använt det för att sänka blodtrycket. Det finns rapporter om att det kan påverka effekten av annan blodtrycksbehandling vilket gör att patienten kan känna av ett för lågt blodtryck på morgonen.

Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt är kostnadsbesparande

Birgitta Gerne
-
0

Cirka 70 procent av kostnaderna för behandling av hjärtsvikt utgörs idag av sjukhusvård och genom förbättrad läkemedelsbehandling kan antalet sjukhusdagar minska. Ett stort antal hälsoekonomiska värderingar har visat att behandling med betablockerare och ACE-hämmare vid hjärtsvikt är kostnadsbesparande. En anledning är att läkemedlen i motsats till förebyggande behandling ger effekt på nästan varje patient.
Antalet patienter som lider av hjärtsvikt uppskattas i Sverige till
400 000 personer. Enligt beräkningar i det nationella hjärtsviktregistret Riks-svikt är den årliga direkta sjukvårdskostnaden drygt 2,6 miljarder kronor eller cirka två procent av hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. Trots att behandling med ACE-hämmare och betablockerare ger vinster i form av ökad livskvalitet, minskad dödlighet och minskat behov av sjukhusvård får bara 50 procent av patienterna den rekommenderade behandlingen.
Genom att ge återkoppling till enskilda sjukhus vill Socialstyrelsen ge kunskap som förbättrar behandlingen. Deras mål är att 85 procent av patienterna med hjärtsvikt ska behandlas enligt nationella riktlinjer. Studier har visat att 50 procent av alla sjukhusinläggningar vid hjärtsvikt kan förhindras.
Behandling med betablockerare har tidigare varit kontraindicerad vid hjärtsvikt, men flera relativt färska internationella studier har visat goda effekter på dödlighet och sjuklighet.
Kostnader och hälsoeffekter av betablockad vid hjärtsvikt har undersökts i en svensk hälsoekonomisk studie av Mattias Ekman vid Handelshögskolan i Stockholm.

Lätt att visa lönsamhet
Vår utvärdering visar att behandling av kronisk hjärtsvikt med bisoprolol är ett kostnadseffektivt alternativ. Betablockerare är relativt billiga läkemedel och man behöver inte spara in mycket i sjukhusvistelse för att det ska löna sig, säger han.
I sin studie hämtade han uppgifter om läkemedelsförbrukning och sjukhusinläggningar från Cibis II-studien. I den jämfördes betablockeraren bisoprolol med placebo som tillägg till konventionell behandling med diuretika, ACE-hämmare och/eller digitalis hos patienter med medelsvår eller svår hjärtsvikt. Studien omfattade
2 647 patienter och stoppades i förtid efter en signifikant minskad dödlighet på 32 procent hos de som fick aktiv behandling.
Mattias Ekman och medarbetare gjorde en kostnadseffektanalys baserat på skillnaden i kostnad och skillnaden i antalet vunna levnadsår mellan bisoprolol och placebo adderat till standardbehandling. Kostnaden per vunnet levnadsår låg betydligt lägre än vad som brukar anses vara en rimlig gräns för kvoten mellan skillnaden i kostnad och skillnaden i hälsoeffekt. Generellt gäller att ju lägre kvot desto bättre.
? Eftersom patienterna i den kliniska studien är lite yngre än genomsnittspatienten med svår eller medelsvår hjärtsvikt är det dock möjligt att kostnaderna för vunna levnadsår underskattas något i vår studie, påpekar Mattias Ekman.
Studien visade också att de extra kostnader som uppkommer för vårdbesök i samband med titrering av bisoprololdosen var större än läkemedelskostnaderna i sig.
I ekonomiska utvärderingar av läkemedel vill man inte bara ta hänsyn till förändringar i livslängden utan även till förändringar i livskvaliteten.
? Patienter med svår hjärtsvikt mår i allmänhet dåligt på grund av sitt tillstånd och därför är förbättringar av livskvalitén naturligtvis av stort värde, säger Mattias Ekman.

Fördröjer sjukdomsutveckling
Att även behandling med ACE-hämmare är kostnadsbesparande har visats i ett flertal hälsoekonomiska analyser som baseras på välkända internationella studier.
En svensk studie från 2000 av Irena Malmberg, Astrazeneca och Ulf Persson, IHE, som publicerades i Läkartidningen (2000;97:2465-70), undersökte primärvårdskostnaderna för behandling av hjärtsvikt. Den visade att en ökad användning av ACE-hämmare var motiverad ur kostnadssynpunkt för patienter i primärvården.
I studien deltog 37 primärvårdsmottagningar i Sverige och 406 patienter med diagnosen hjärtsvikt. En fjärdedel hade medelsvår eller svår hjärtsvikt och dessa patienter svarade också för de största vårdkostnaderna och hade den lägsta överlevnaden.
Läkemedelsbehandling som fördröjer utveckling av svårare former av hjärtsvikt kan därför ge både ekonomiska besparingar och ökad överlevnad var en slutsats av studien.

1...345Sida 4 av 5