Månads arkivering januari 2004

Ny lag om kliniska prövningar

Sedan årsskiftet gäller en ny lag om etikprövning av forskning som avser människor och biologiskt material från människor (se LMV 1-2/02). Nya regionala forskningsetiska nämnder har inrättats i Stockholm, Göteborg, Lund, Uppsala, Umeå och Linköping. Utöver detta finns en instans för överklaganden i form av en central forskningsetisk nämnd som är associerad till Vetenskapsrådet.

Förbud mot reklam på väg

Enligt Svenska Dagbladet planerar Regeringen att under 2004 i lag förbjuda reklam för receptbelagda läkemedel riktad till allmänheten. Sverige är det enda EU-landet som ännu inte införlivat ett EU-direktiv från 1992 som förbjuder denna typ av reklam i den nationella lagstiftningen, vilket Björn Reuterstrand, chefsjurist på Socialdepartementet, tidigare förklarat med att ett misstag begåtts på departementet (se LMV 1-2/01). Olof Edhag föreslog i sin läkemedelsutredning 2000 att misstaget borde rättas till, men Regeringen tillsatte ytterligare en utredningsgrupp.

Hälsosamt 2004

Apotekets temaår 2004 fokuserar inte som tidigare år på en folksjukdom utan har istället det vida begreppet ?Bättre hälsa? som tema. Omkring 75 procent av Sveriges vuxna befolkning borde röra på sig mer enligt Apoteket, som nu ska bidra till en förbättrad fysisk aktivitet och därmed bättre hälsa.

Norska apotekskedjor hotar slå igen

Norrmännen kan bli av med många av apoteken på landsbygden. För att apotekskedjorna ska fortsätta att driva dessa olönsamma apotek kräver de pengar från norska staten. I det nuvarande avtalet har staten genom att förbjuda nyetableringar, det vill säga ingen konkurrens på små orter, kunnat försäkra sig om god täckning även i glesbygd. Men det räcker inte, det behövs också tillskott i reda pengar, hävdar kedjorna. Enligt Aftenposten rör det sig om cirka 180 apotek som är nedläggningshotade. Till första mars ska ett nytt avtal vara klart.

Läkare bryr sig om publicerade rön

Läkare tar hänsyn till resultaten av kliniska studier och ändrar sina förskrivningsvanor i enlighet med dessa. Det är slutsatsen av två studier som nyligen publicerades i JAMA (2004;291:47).
Men i vilken utsträckning de ändrar sin förskrivning beror på hur stor uppmärksamhet som resultaten får i massmedia. Sedan nya rapporter som utvärderat hormonersättningspreparat publicerats sjönk förskrivningen för det populäraste preparatet i USA, Prempro, med 66 procent. Förskrivningen av blodtrycksmedlet doxazosin sjönk bara med 26 procent efter att den så kallade Allhat- studien stoppats i förtid. Den studien fick inte lika stor uppmärksamhet i massmedia.

Överviktiga asiater råkar ut för fetmarelaterade sjukdomar på samma sätt som fylliga amerikaner och européer, men gängse medicinsk standard är dåligt anpassad för att utvärdera deras risker. Det hävdar experter från WHO.
BMI används idag av läkare för att förutsäga riskfaktorer för typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom med gränsvärde på 25 för övervikt och 30 för fetma. Men i Asien borde respektive BMI vara 22 till 25 respektive 26 till 31.
Enligt WHO bör olika länder sätta sina egna gränsvärden.

Hearing om nytt institut

Enligt Dagens Medicin planerar Socialdepartementet en hearing med anledning av förslaget om ett nytt center för rationell läkemedelsanvändning, Cerla (se LMV 10/03), som framförts av Läkemedelsindustriföreningen, Apoteket och Läkemedelsförmånsnämnden. Förslaget har avvisats av Landstingsförbundet, Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket.

Talesmän för Aventis säger dock att styrelsen fortfarande överväger budet från Sanofi-Synthelabo.

Det har länge spekulerats om en fusion mellan de båda mellaneuropeiska läkemedelsföretagen. För ett år sedan indikerade bolagens vd:ar, Jean-Francois Dehecq (Sanofi-Synthelabo) och Igor Landau (Aventis), i tidningsartiklar att en affär är möjlig. De båda storföretagen är resultat av tidigare fusioner mellan Sanofi och Synthelabo respektive Hoechst Marion Roussel och Rhone Poulenc Rorer.

Enligt TT ser de flesta analytiker positivt på ett eventuellt samgående.

Det kombinerade bolaget skulle enligt Dagens Industri, som citerar analysfirman Natexis Bleichroeder, bli det näst största läkemedelsbolaget i världen med en omsättning på cirka 24,9 miljarder euro.

Hur skulle du, för den oinvigde, beskriva organisationen och vad ni arbetar för?

? Eufeps är en organisation som företräder hela Europas intressen inom de farmacevtiska vetenskaperna, inklusive forskning i den industriella läkemedelsutvecklingsprocessen. Vi består av 25 organisationer motsvarande svenska Apotekarsocieteten och har även individuella medlemmar.

Vilka frågor vill du driva som ordförande?

? Om det heterogena Europa ska kunna konkurrera i världen måste vi i större utsträckning koordinera våra insatser och inte motarbeta varandra. Här har Eufeps en viktig funktion. Jag vill också arbeta för att stärka samarbetet i ?triangeln? akademi, industri och myndigheter. En tredje prioritet är att få till stånd forskningssatsningar kring säkerhetsfrågorna.

Hur kommer det att märkas att du tagit över?

? Jag hoppas att det kommer att märkas genom en generellt ökad aktivitetsnivå. Vi planerar bland annat en stor europeisk läkemedelsmässa 2005 i Nice. En förutsättning för ökad aktivitet är dock en god ekonomi. Svenska Apotekarsocieteten minskar nu sitt jämförelsevis stora bidrag till Eufeps, så vi söker alternativa finansieringsvägar.

Hur går det för Eufeps projekt New Safe Medicines Faster (NSMF, se LMV 5/01), med syfte att accelerera läkemedelsutvecklingen?

Programmet har varit en kollossal succé. Det införlivades i EU:s sjätte ramprogram, vilket gett stora pengar till de farmacevtiska vetenskaperna.

Bakgrund: Enligt OECD-rapporten Health at a Glance från i höstas har läkemedelskostnadsökningen varit större i Sverige än i alla andra industrialiserade länder mellan 1991 och 2001 (se artikel länkad i högermarginalen). Den totala summa som samhället och konsumenterna betalade för läkemedel ökade med 111 procent mellan dessa år ? mer än en fördubbling på tio år.

Richard Bergström, vd, Läkemedelsindustriföreningen:

Jag tror ökningen dels beror på att vi började på en låg nivå, och dels på att vi relativt snabbt anammat nya terapier som är samhällsekonomiskt lönsamma, till exempel statiner och SSRI. Men besparingarna hamnar ju på andra konton i samhället. Kostnadsutvecklingen blev ett problem eftersom vi inte budgeterat för den, och det finns ett tak på sjukvårdsbudgeten. Utsikterna för framtiden är goda från betalarens perspektiv. Vår prognos visar på 3-5 procent de närmaste åren.

Rickard Viberg, distriktsläkare, Hässelby vårdcentral:

Jag tror frikortssystemet har spelat stor roll i Sverige. Den som har frikort har en ekonomisk fördel av att hämta ut så mycket medicin som möjligt under frikortsperioden. Jag tror också att Sverige ligger långt framme i behandling med lipidsänkande mediciner och antidepressiva läkemedel. Losec har nog trissat upp magmedicinkostnaderna genom att slå ut de så kallade H2-blockerarna från marknaden.

Cecilia Bernsten, Socialstyrelsen:

Att kostnaderna i Sverige ökat mer än i andra länder tycker jag inte man ska ta till intäkt för att läkemedelsanvändningen på något sätt skulle vara sämre här än i andra länder, tvärtom är min uppfattning att medvetenheten om läkemedelsanvändningens möjligheter och problem är mycket hög i Sverige.

Kvalitetstänkandet kanske till och med är bättre här medan de ekonomiska påtryckningsmedlen används mer i andra länder. Vad som subventioneras och i vilken grad spelar stor roll för de totala kostnaderna.

Mikael Hoffman, chef för läkemedelsenheten, Östergötlands läns landsting:

Sverige har startat från en lägre kostnadsnivå, men snabb handläggning av Läkemedelsverket och omedelbar subvention i gamla förmånssystemet har också bidragit. Vi har i högre grad än övriga länder minskat vårdplatser och kortat vårdtiderna för att istället behandla polikliniskt med bland annat läkemedel.

Kostnadsökning på grund av snabb introduktion av bra läkemedel är inget problem. Problem är det däremot när nya och dyra läkemedel inte håller vad de lovar eller när gamla och bra läkemedel inte används.

Anders Hernborg, informationsläkare, Hallands läns läkemedelskommitté:

Jag bedömer att en relativt lägre egenandel för patienterna ? frikort med mera ? en större överflyttning från sluten till öppen vård av vissa läkemedelskostnader, vår fria förskrivningsrätt och Apodos-systemet för äldre är kostnadsdrivande i Sverige. Det är definitivt ett problem. Det finns fortfarande mycket ?löskött? att skära bort för att få en mera kostnadseffektiv förskrivning.

Sedan årsskiftet gäller den nya lagstiftningen för forskningsetisk prövning (se LMV 1-2/02). Nya regionala etiska nämnder har inrättats på sex universitetsorter. Utöver detta finns en instans för överklaganden i form av en central forskningsetisk nämnd som är associerad till Vetenskapsrådet.

Inom de regionala nämnderna kommer separata avdelningar att hantera den medicinska forskningen. I skrivande stund hade regeringen ännu inte utnämnt ledamöter till de nya nämnderna.

Risk för flera avslag

En viktig förändring från årsskiftet är att den forskningsetiska prövningen, som tidigare varit gratis, avgiftsbeläggs. Prisbilden är differentierad; en ansökan för en multicenterstudie kostar exempelvis 16 000 kronor, medan avgiften för mindre registerstudier och liknande är lägre.

Kommittéerna kommer att ha 60 dagar på sig att behandla ansökningar. Besluten kan få tre utformningar; godkännanden, godkännanden med villkor eller avslag. 

? Jag hoppas att den nya organisationen totalt sett ska innebära en förenkling. Men eftersom de nya nämndernas krav på ansökningarna inte är helt utmejslade finns det en risk för att vi får fler avslag i inledningsskedet, sa Eva Tiensuu Jansson, docent och vetenskaplig sekreterare i den tidigare forskningsetikkommittén i Uppsala vid ett riksstämmesymposium.

Professor Lars Wallentin, chef för Uppsala kliniska forskningscentrum, UCR, pekade på såväl risker som möjligheter med den nya forskningsetiska organisationen.

? Många känner att det här innebär en ny dyr byråkrati. Men nu får vi samma spelregler för sponsorer och forskare. Möjligen kan den nya ordningen komma att försvåra för prövarinitierade projekt.

Tiden viktigast

Göran Karlsson, medicinsk chef på GSK i Sverige och ordförande i Läkemedelsindustriföreningens forskningskommitté, uttryckte oro för den minskning av kliniska prövningar i Sverige som skett på senare tid (se LMV 1-2/02), men ser positivt på att en harmonisering av bedömningsgrunderna nu sker i EU-området.

? Detta kan göra att vi totalt sett får hit fler tidiga kliniska prövningar. Den förväntade tidsåtgången för inklusion av patienter är den viktigaste faktorn när ett företag väljer i vilket land man ska förlägga en prövning. Här befinner sig Sverige idag ungefär mitt i spektrat av länder. Om den forskningsetiska granskningen i det nya systemet kan klaras av på 30 dagar i Sverige är detta förstås en positiv konkurrensfaktor.

Hälsotillståndet hos den mänskliga organismen är starkt kopplat till hur proteiner är uppbyggda och interagerar, så kallad proteomik. Avvikelser leder ofta till sjukdomar. Vid konferensen diskuterades bland annat autoimmuna sjukdomar som MS och reumatoid artrit, metaboliska som obesitas, hyperkolesterolemi, dyslipidemi och typ 2-diabetes samt Alzheimers sjukdom.

Bättre samspel önskas

I programmet ingick i år för första gången Scheele-symposiet, där årets pristagare Jonathan Ellman (se LMV 11/03) inledde en serie föreläsningar om kombinatorisk kemi, vilket innebär att man skapar omfattande bibliotek av substanser ? syntetiskt eller virtuellt framtagna ? som screenas mot olika proteinstrukturer (se LMV 11/00).

Problemområdet forskningens höga kostnader förenat med ett högt risktagande och stora utvärderingsproblem stod i fokus på konferensen. Med en förbättrad forskningsmetodik och bättre samspel mellan kommersiella och offentliga aktörer hoppades flera av föreläsarna att få introduktionstakten vad gäller nya läkemedel att öka.

Mortaliteten i aids i västvärlden har minskat allt sedan de första proteashämmarna introducerades 1996.

? Hivinfektion kan nu liknas vid en kronisk sjukdom med god prognos och sannolikt normal livslängd, sa Leo Flamholc, överläkare vid infektionskliniken på universitetssjukhuset MAS i Malmö vid ett symposium om resistensutveckling mot antivirala läkemedel på Riksstämman.

Många problem kvarstår dock ? det överskuggande är förstås att 95 procent av de infekterade inte får tillgång till den fungerande behandlingen (se LMV 9/03).

Ökad smittspridning

Andra orosmoln är det faktum att smittspridningen ökat på många håll i väst, frekvent resistensutveckling samt proteashämmarnas ännu inte helt klarlagda långtidsbiverkningar. En stor andel av patienterna som fått kombinationsbehandling med proteashämmare har drabbats av metabola biverkningar som fettansamling i buken, förhöjda blodfetter och insulinresistens (se LMV 10/03).

? En grundfråga som ännu inte är besvarad är om de långsiktiga metabola och morfologiska förändringarna utgör ett sammanhängande eller flera syndrom. De fyra huvudsakliga effekterna man ser är fettackumulation, abnorm lipidstatus, påverkan på glukos- och insulinmetabolismen samt en förändrad fettförbränning. Effekterna kallas ofta sammantaget för lipodystrofi, men det är egentligen en oegentlig och otillräckligt definierad term. Syndromen måste som jag ser det ses var för sig, sa Leo Flamholc.

Stavudin riskfaktor

Karaktäristiska morfologiska förändringar hos de behandlade patienterna är insjunket ansikte, förlust av underhudsfett i extremiteterna och en ackumulation av uteslutande intraabdominellt fett. Den starkaste prediktorn för utveckling av dessa biverkningssyndrom är enligt Leo Flamholc behandling med nukleosidanalogen stavudin (Zerit).

Andra faktorer som visat sig öka risken är lång behandlingsduration, hög ålder och kvinnligt kön. Att risken för hjärtkärlsjukdom är förhöjd hos patienter som får antiretroviral kombinationsbehandling mot hiv (HAART) är något man misstänkt sedan länge, eftersom flera relativt unga patienter drabbats av kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke. Misstankarna har nyligen bekräftats av den så kallade DAD-studien med över 23 000 patienter, där bland annat den stora svenska Hivbivus-kohorten ingår (se LMV 10/03). Enligt studien ökar den relativa risken att få hjärtinfarkt med 26 procent per år med HAART-behandling. Resultaten publicerades i november 2003 i New England Journal of Medicine.

Motstridiga resultat

En stor retrospektiv studie, Veterans Affairs-studien, även den publicerad under fjolåret, fann man dock inte någon ökad risk för hjärtkärlsjukdom hos patienter som stod på HAART-behandling. Det är ännu inte helt utrett om riskhöjningen verkligen beror på behandlingen, på hivinfektionen i sig eller andra riskfaktorer som i högre grad gäller hivinfekterade än andra.

En ledarkommentar i New England Journal of Medicine i november gör dock gällande att den totala mängden evidens pekar på att hivpatienter som får HAART verkligen löper en förhöjd risk att utveckla hjärtkärlkomplikationer i förtid.

Fråga om liv och död

Den stora risken för resistensutveckling vid HAART-behandling beror på hivvirusets dynamik. Varje dag utan läkemedel bildas hundratals miljoner nya virus, vilket gör att mutationsfrekvensen också är hög.

Följsamhet är således en fråga om liv och död för hivpatienterna. Den följsamhet som krävs av hivpatienter som står på proteashämmarregimer är enligt vetenskapliga studier minst 95 procent. Studier, bland annat en nyligen publicerad av Wood och kollegor, har också visat på en koppling mellan graden av följsamhet och överlevnaden hos hivpatienter.

? Välutbildade specialistläkare och patienter, en bekväm och enkel dosering, få tabletter och frånvaro av matrestriktioner i samband med medicinering är viktiga faktorer som underlättar. Det är bevisat att två doseringstillfällen om dagen förbättrar följsamheten jämfört med tre, och det är rimligt att anta att en dosering är bättre än två, sa Leo Flamholc.

Med sin monter med fokus på insulinanalogen Lantus på 2003 års riksstämma återtar Aventis förstaplatsen. Man lyckades på ett föredömligt sätt överföra sin Lantus-slogan ?lugnt och tryggt? till sitt kvadratiska rum i ett hörn av läkemedelsföretagens avdelning Pharmatrium.

? Det var en vilsam atmosfär i montern och man fick ett bra bemötande. Jag tycker att montern var en av de absolut bästa, säger Eva Lindberg, skolläkare från Stockholm, efter ett besök hos Aventisfolket.

I montern bjöds bland annat på smoothies, kaffe, avkopplande bildvisning från norska fjällen och professionell handmassage. Den medicinska kopplingen i aktivitetsutbudet ? alltid ett krav för Läkemedelsvärldens hedersomnämnande ? fanns bland annat i form av möjligheten till mätning av personligt HbA1c-värde.

Jumbopriset för årets sämsta monter delas i år av ett par mindre läkemedelsföretag som bidrog med ganska anskrämliga montrar med mediokert innehåll.

Dessa företag lär dock haft betydligt mindre resurser till förfogande än läkemedelsjättarna, och en gör som bekant så gott en kan. Därför förblir ingen av jumbopristagarna nämnd och ingen glömd.

Enligt Karl Swedberg, professor och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra i Göteborg, kommer bland annat den nya aldosteronblockeraren eplerenons roll (se LMV 3/02) att utkristalliseras under de närmaste åren.

? En annan möjlig nyhet i ett femårsperspektiv är epo-analogen darbopoietin, som för närvarande utvärderas som tilläggsterapi i de fall där anemi föreligger vid sidan av hjärtsvikten. Ungefär tio procent av hjärtsviktspatienterna har anemi, vilket är en ytterligare riskfaktor, säger Karl Swedberg.

? Vi kommer också att få veta huruvida statiner ger behandlingsvinster vid hjärtsvikt med samtidig koronarsjukdom. Det finns paradoxalt nog ett samband mellan höga kolesterolvärden och bättre prognos vid hjärtsvikt. Ändå behandlas idag många sviktpatienter med statiner, säger Karl Swedberg.

? Annars kommer nog inte mycket att hända i form av tillskott i behandlingsarsenalen. Istället handlar det om att få ut kunskapen om de senaste årens farmakologiska landvinningar.

Fler överlever

Karl Swedberg berättar om egna studieresultat som presenterats vid en konferens, men ännu inte publicerats, som visar att den genomsnittliga ettårsmortaliteten efter det första vårdtillfället för klinisk hjärtsvikt i Sverige har minskat med mellan 30 och 40 procent under den senaste tioårsperioden.

? Det är glädjande siffror, men mycket återstår att göra. I Sverige ser det hyfsat ut vad gäller läkemedelsbehandlingen i praxis vid en internationell jämförelse, men det är idag inte tillräckligt många som får behandling med flera läkemedel i tillräckligt höga doser, säger Karl Swedberg.

Mer än läkemedel

Lars Rydén, professor och överläkare i kardiologi vid Karolinska sjukhuset, tror att flera framsteg vid sidan av läkemedelsutvecklingen kommer att uppnås under de närmaste åren.

? Så kallade mekaniska cirkulatoriska assist-system har introducerats i hjärtsviktsvården, och dessa kommer troligen att förbättras inom den närmaste framtiden, säger Lars Rydén.

Han framhåller särskilt ett amerikanskt företag som utvecklat en typ av tygimplantat som på kirurgisk väg placeras kring hjärtats ventriklar som ett stöd för hjärtmuskeln. Produkten utvärderas nu i kliniska prövningar.

Mycket kommer antagligen också att hända inom så kallad resynkronisering med hjälp av pacemakerteknologi, menar Lars Rydén.
? Här kommer data om kostnadseffektivitet och mortalitet att publiceras under 2004.
Han förutspår även en utveckling inom området diastolisk hjärtsvikt, ett tillstånd som ännu inte är definierat på ett helt vedertaget sätt och där det inte finns någon specifik behandling.

För konsumenter kostar mat, hyror, dagis, kollektivtrafik, läkarbesök, inkontinensartiklar, laboratorieprover, hörapparater med mera olika i olika län och i olika kommuner. Inte läkemedel inte.

På apoteket får man läkemedel och råd, men på Konsum och ICA-butiker med apoteksombud får man bara läkemedel. Ändå är det samma pris. Köper man över nätet blir det förstås dyrare ? det kostar ju att köra hem.

I andra länder är detta ofta 15 procent billigare än på apoteket. I Sverige tar Apoteket hela rationaliseringsvinsten, och för kunden blir det en sämre affär. Public Service?