Månads arkivering november 2003

Tyska forskare har tagit fram ett läkemedel, BILN 2061, för hepatit C som nu har testats på människa. Försöken var lovande och forskarna ska nu gå vidare med ytterligare studier. BILN 2061 är det första i en ny klass läkemedel som kallas NS3-proteashämmare och som verkar genom att förhindra det smittsamma viruset från att föröka sig i kroppen.
Man räknar med att mer än 170 miljoner människor är infekterade med hepatit C virus.

Polyfarmaci, användning av många läkemedel samtidigt, är idag en allt vanligare företeelse, främst i den äldre befolkningen. Enligt Karin Styrborn, överläkare och geriatriker vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, har begreppet fått en alltför negativ klang.

? Att äldre får allt fler läkemedel är egentligen inte så konstigt med tanke på de bättre möjligheter till medicinsk behandling som vi fått på senare tid. Förskrivarnas direktiv från Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, läkemedelskommittéerna, vårdprogram, SBU-rapporter med mera har också ökat väsentligt. Polyfarmaci är nödvändigt i många fall och ofta snarast ett tecken på att läkarna följer dessa riktlinjer, säger Karin Styrborn, som deltagit i det nyligen avslutade arbetet med SBU-rapporten om evidensbaserad äldrevård.

Även om polyfarmaci hos äldre inte alltid behöver vara negativt, är de flesta överens om att området äldres läkemedelsanvändning knappast är oproblematiskt.

? Läkemedelsbehandlingen av äldre är verkligen ett problem. En äldre patient kan ha fått för mycket eller för litet läkemedel, kanske inte förstått informationen från läkaren, eller inte givit tillräcklig information till doktorn. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Det går inte att reducera dessa problem till noll, men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig, apotekare och adjungerad professor i tillämpad farmakokinetik vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Förskrivare i korseld

Vad kan då göras för att förbättra läkemedelsanvändningen hos äldre? Per Hartvig föreslår bland annat tydligt ansvariga läkare och en satsning på så kallade äldrevårdcentraler (se artikel på sidan 28). Karin Styrborn, som betonar multisjukligheten snarare än polyfarmacin som ett problemområde, har också flera förbättringsförslag.

? SBU:s aktuella lägesbeskrivning tidigare i år om äldrevården är dyster läsning. Man konstaterar dels att multisjukligheten hos äldre är ett stort och ökande kliniskt problem. Utöver detta kommer det naturliga åldrandets effekter som medför en ökad känslighet i många avseenden. Detta gör sammantaget att situationen för de äldre är oerhört mycket mer komplex än för yngre individer. Detta faktum måste vara utgångspunkten för de åtgärder som man bör sätta in på övergripande nivå.

? Vi behöver dels satsningar på specialiserad utbildning inom området till bland annat primärvårdsläkare, dels i många fall ett tydligare geriatriskt specialistansvar. Det är också önskvärt med bättre och tydligare behandlingsdirektiv än idag. Idag sitter den enskilde förskrivaren i en korseld av information som ofta är svår att värdera och tillämpa, säger Karin Styrborn.

Pinsam tystnad

Enligt SBU-rapporten om evidensbaserad äldrevård är äldre idag kraftigt underrepresenterade i kliniska läkemedelsprövningar, trots att de är överrepresenterade vad gäller användningen av samma läkemedel i klinisk praxis. En av flera förklaringar är att inklusionskriterierna ofta bara tillåter att patienterna har just den sjukdom som läkemedlet testas mot ? äldre har ofta fler sjukdomar än så.

? När vi får besök av läkemedelskonsulenter på kliniken, och frågar vad de har för studier av preparatet ifråga på äldre, uppstår ofta en pinsam tystnad, säger Karin Styrborn.

? Det är ganska illustrativt att läkemedelsspecifik information för äldre saknas i FASS, medan exempelvis barn, vuxna och gravida särbehandlas. Myndigheterna bör sätta ett större tryck på industrin genom att kräva studier som inbegriper äldre patienter i större grad än idag, dels vid nyregistrering men även senare.

? Man skulle kunna tänka sig en löpande kontrollfunktion av hur tidigare godkända läkemedel fungerar hos äldre, genom att industrin genomför enklare uppföljningsstudier från den kliniska verkligheten. Att ge företagen någon typ av incitament, exempelvis förlängd patenttid, kan också vara en väg att gå.

Bättre läkemedelsrevision krävs

Hon tycker också att läkemedelskommittéernas terapigrupper i högre grad än idag bör ha ett geriatriskt perspektiv i sitt arbete.

? Alla terapigrupper bör för varje rekommendation de föreslår göra ett särskilt övervägande kring hur bra rekommendationen stämmer för gruppen äldre.

Förutom dessa förändringar på ?makronivå?, ser Karin Styrborn en stor förbättringspotential i det konkreta samtalet mellan läkare och patient.

? Man bör eftersträva att den äldre patienten verkligen är en egen aktör i samtalet om läkemedelsbehandlingen. Samtalet borde kanske i högre grad än idag handla om förväntade hälsoeffekter av läkemedelsbehandlingen, snarare än möjliga biverkningar. Dessutom är det mycket viktigt med en uppföljningsfunktion, det vill säga att man verkligen stämmer av att patienten fått den positiva effekt som man hoppades uppnå.

De projekt med läkemedelsgenomgångar i Apotekets och/eller läkemedelskommittéernas regi har enligt Karin Styrborn haft en värdefull kunskapsuppbyggande funktion.

? Jag är dock tveksam till att man ska formalisera genomgångarna på detta sätt, eftersom tiden för läkarna på sjukhemmen är så begränsad. I en ny form av läkemedelsrevision, mer kopplad till kliniska patientundersökningar, skulle apotekare med fördel kunna bidra på konsultbasis. Att ta hjälp av apotekare som fått en kliniskt inriktad vidareutbildning, vore en intressant modell, säger Karin Styrborn.

Polyfarmaci, användning av många läkemedel samtidigt, är idag en allt vanligare företeelse, främst i den äldre befolkningen. Enligt Karin Styrborn, överläkare och geriatriker vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, har begreppet fått en alltför negativ klang.

? Att äldre får allt fler läkemedel är egentligen inte så konstigt med tanke på de bättre möjligheter till medicinsk behandling som vi fått på senare tid. Förskrivarnas direktiv från Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, läkemedelskommittéerna, vårdprogram, SBU-rapporter med mera har också ökat väsentligt. Polyfarmaci är nödvändigt i många fall och ofta snarast ett tecken på att läkarna följer dessa riktlinjer, säger Karin Styrborn, som deltagit i det nyligen avslutade arbetet med SBU-rapporten om evidensbaserad äldrevård.

Även om polyfarmaci hos äldre inte alltid behöver vara negativt, är de flesta överens om att området äldres läkemedelsanvändning knappast är oproblematiskt.

? Läkemedelsbehandlingen av äldre är verkligen ett problem. En äldre patient kan ha fått för mycket eller för litet läkemedel, kanske inte förstått informationen från läkaren, eller inte givit tillräcklig information till doktorn. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Det går inte att reducera dessa problem till noll, men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig, apotekare och adjungerad professor i tillämpad farmakokinetik vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Förskrivare i korseld

Vad kan då göras för att förbättra läkemedelsanvändningen hos äldre? Per Hartvig föreslår bland annat tydligt ansvariga läkare och en satsning på så kallade äldrevårdcentraler (se artikel på sidan 28). Karin Styrborn, som betonar multisjukligheten snarare än polyfarmacin som ett problemområde, har också flera förbättringsförslag.

? SBU:s aktuella lägesbeskrivning tidigare i år om äldrevården är dyster läsning. Man konstaterar dels att multisjukligheten hos äldre är ett stort och ökande kliniskt problem. Utöver detta kommer det naturliga åldrandets effekter som medför en ökad känslighet i många avseenden. Detta gör sammantaget att situationen för de äldre är oerhört mycket mer komplex än för yngre individer. Detta faktum måste vara utgångspunkten för de åtgärder som man bör sätta in på övergripande nivå.

? Vi behöver dels satsningar på specialiserad utbildning inom området till bland annat primärvårdsläkare, dels i många fall ett tydligare geriatriskt specialistansvar. Det är också önskvärt med bättre och tydligare behandlingsdirektiv än idag. Idag sitter den enskilde förskrivaren i en korseld av information som ofta är svår att värdera och tillämpa, säger Karin Styrborn.

Pinsam tystnad

Enligt SBU-rapporten om evidensbaserad äldrevård är äldre idag kraftigt underrepresenterade i kliniska läkemedelsprövningar, trots att de är överrepresenterade vad gäller användningen av samma läkemedel i klinisk praxis. En av flera förklaringar är att inklusionskriterierna ofta bara tillåter att patienterna har just den sjukdom som läkemedlet testas mot ? äldre har ofta fler sjukdomar än så.

? När vi får besök av läkemedelskonsulenter på kliniken, och frågar vad de har för studier av preparatet ifråga på äldre, uppstår ofta en pinsam tystnad, säger Karin Styrborn.

? Det är ganska illustrativt att läkemedelsspecifik information för äldre saknas i FASS, medan exempelvis barn, vuxna och gravida särbehandlas. Myndigheterna bör sätta ett större tryck på industrin genom att kräva studier som inbegriper äldre patienter i större grad än idag, dels vid nyregistrering men även senare.

? Man skulle kunna tänka sig en löpande kontrollfunktion av hur tidigare godkända läkemedel fungerar hos äldre, genom att industrin genomför enklare uppföljningsstudier från den kliniska verkligheten. Att ge företagen någon typ av incitament, exempelvis förlängd patenttid, kan också vara en väg att gå.

Bättre läkemedelsrevision krävs

Hon tycker också att läkemedelskommittéernas terapigrupper i högre grad än idag bör ha ett geriatriskt perspektiv i sitt arbete.

? Alla terapigrupper bör för varje rekommendation de föreslår göra ett särskilt övervägande kring hur bra rekommendationen stämmer för gruppen äldre.

Förutom dessa förändringar på ?makronivå?, ser Karin Styrborn en stor förbättringspotential i det konkreta samtalet mellan läkare och patient.

? Man bör eftersträva att den äldre patienten verkligen är en egen aktör i samtalet om läkemedelsbehandlingen. Samtalet borde kanske i högre grad än idag handla om förväntade hälsoeffekter av läkemedelsbehandlingen, snarare än möjliga biverkningar. Dessutom är det mycket viktigt med en uppföljningsfunktion, det vill säga att man verkligen stämmer av att patienten fått den positiva effekt som man hoppades uppnå.

De projekt med läkemedelsgenomgångar i Apotekets och/eller läkemedelskommittéernas regi har enligt Karin Styrborn haft en värdefull kunskapsuppbyggande funktion.

? Jag är dock tveksam till att man ska formalisera genomgångarna på detta sätt, eftersom tiden för läkarna på sjukhemmen är så begränsad. I en ny form av läkemedelsrevision, mer kopplad till kliniska patientundersökningar, skulle apotekare med fördel kunna bidra på konsultbasis. Att ta hjälp av apotekare som fått en kliniskt inriktad vidareutbildning, vore en intressant modell, säger Karin Styrborn.

Det är både lätt och naturligt att sätta in läkemedel. Men det är inte alls lika enkelt att sätta ut läkemedel. Konsekvensen blir att många patienter, framför allt äldre och dementa, står på många läkemedel under lång tid.
Insättning av läkemedel utgör en stor del av läkarutbildningen, men utsättning får nästan ingen tid alls.
? Det beror på att det är mycket svårare med utsättning, säger Christer von Bahr, adjungerad professor och överläkare i klinisk farmakologi vid Södersjukhuset i Stockholm.
Vid insättning av ett läkemedel finns en naturlig orsak. Men Christer von Bahr menar att man redan då ska tänka på att utvärdera behandlingen, och eventuellt byta läkemedel och ändra dos. Samt att det ska journalföras.
För att stämma i bäcken har han infört kursmoment under termin 6 och 7 på läkarutbildningen i Stockholm som tar upp just utsättning av läkemedel.
? Det som gör det svårt är att det är många olika läkare inblandade, både privata, på sjukhus och på vårdcentraler. Det är svårt när någon annan har satt in det. Man vill inte gärna gå in och ändra något som någon annan har satt in.
Tidsbrist i vården, bristande läkarkontinuitet, att det är oklart vem som är ansvarig för uppföljning och omprövning är andra orsaker till att läkemedel sällan sätts ut. Det blir också svårt att sätta ut preparat när indikationen är oklar eller inte alls angiven.
? Vi är helt enkelt dåliga på att utvärdera behandling och effekt, säger Bodil Lidström, chef för Äldre och läkemedel inom Apoteket.
? Vi borde försöka få till en bättre dialog mellan sjukhusläkare, allmänläkare och vårdhemsläkare. Men det är svårt att veta var man ska börja och vad som exakt är problemet.

Måste avsätta tid

Yngve Gustafson är professor och överläkare vid Geriatriska kliniken vid Umeå universitetssjukhus. Sedan

25 år arbetar han också som konsultläkare inom den kommunala äldrevården. Han menar att de största behoven finns på våra äldreboenden.
? Där finns de äldsta patienterna som har många läkemedel. Dessutom är 70 procent av dem dementa vilket försvårar bilden ytterligare.
Läkemedelsgrupper som ofta sätts ut eller dosjusteras, är benzodiazepiner, neuroleptika, antidepressiva, blodtrycksbehandling samt läkemedel som orsakar konfusion.
Ett sätt att komma tillrätta med problemet är strukturerade läkemedelsgenomgångar. En grupp oftast bestående av läkare, apotekare, sjuksköterska och patienten eller patientens anhörig eller kontaktperson sitter ner gemensamt.
Men ett hinder är fortfarande samarbetssvårigheter mellan de olika professionerna. Det händer att små revirstrider blossar upp, framför allt mellan läkarna och apotekarna.
? Vi kompletterar varandra. Vi är experter på läkemedel, läkarna är experter på diagnos och sjukdom, säger Bodil Lidström.
Yngve Gustafson håller med.
? Visst, läkare är känsliga när andra ifrågasätter dem, men jag tror att det är mer ett uttryck för dålig självkänsla, säger han.
För en lyckad genomgång krävs att det avsätts tid för alla inblandade parter. Och att någon samlar in information om patientens sjukdomar, symtom, diagnoser och läkemedel. Utifrån det diskuterar man sig fram till lämpliga åtgärder.
Yngve Gustafson anser att man under genomgången måste fråga sig om indikationen finns kvar och om effekten är utvärderad. Vidare ska man systematiskt analysera risk för interaktion och biverkan.
? Man ska helt enkelt kritiskt ifrågasätta alla läkemedel. Speciellt långvariga behandlingar.
? Inom kommunal äldrevård borde det vara obligatoriskt med läkemedelsgenomgångar varje år. Där finns mest att hämta, säger Yngve Gustafson.

Livskvalitet viktigast

Apodos, färdigförpackade läkemedel i påsar, lyfts ofta fram som ett säkert och bra sätt att ge läkemedel, framför allt till äldre i olika boendeformer. Men Yngve Gustafson menar att man inte får förlita sig på det.
? Bara för att patienten står på Apodos ska man inte tro att man kan slippa genomgångar. Om Apodos ska ha hög kvalitet krävs genomgångar. Men egentligen görs det för få genomgångar, kanske bara en tiondel av det verkliga behovet.
För Christer von Bahr är genomgångarna enkla. Han använder sig av några enkla käpphästar: Ifrågasätt indikationen, dosjustera, sätt eventuellt ut eller in ett medel eller byt till ett läkemedel som finns på rekommendationslistorna.
Enligt Apotekets egna resultat leder genomgångarna till tre saker: Utsättning, dosjustering och insättning ? i den ordningen. Men det viktigaste är alltid patientens livskvalitet. Ofta förbättras den i och med att läkemedel sätts ut.
? Många patienter mår bättre, eller i varje fall inte sämre.
Genom att de flesta tar färre läkemedel efter en genomgång blir det också en ekonomisk besparing. Enligt Bodil Lidström blir det mellan 400 och 3000 kr per patient per år.
? Det ger kostnadseffektivitet som i sin tur skapar utrymme för andra kvalitetshöjande åtgärder. Andra vinster är kompetensutveckling för personalen, säger Bodil Lidström.

Börja tidigare

Enligt Bodil Lidström görs det läkemedelsgenomgångar på ett 50-tal ställen runt om i landet. Men omfattningen varierar stort.
? På vissa ställen är det sjukhem med 20 patienter, på andra ställen finns det i hela länet. Till exempel har Södermanland och Västra Götalandsregionen kommit långt.
I dag är snittåldern på dem som får läkemedelsgenomgångar i Apotekets regi mellan 86 och 89 år. För hög, tycker Bodil Lidström.
? Det vore bra om man började tidigare.
Läkemedelsgenomgångar kan göras när som helst, både på yngre och äldre patienter. Därför driver Apoteket genomgångar både på äldreboenden, som till exempel i Piteå och på Kungsholmen i Stockholm, samt på vårdcentraler, som till exempel i Gislaved.
Bodil Lidström, liksom övriga intervjuade, ser gärna att det görs fler läkemedelsgenomgångar. Men genomgångarna tillhör de tjänster som Apoteket ska finansiera utanför marginalen. Alltså handlar det för Apotekets del mycket om landstingens betalningsvilja. För landstingens del handlar det om mycket annat.
? De ser problemet men har så mycket att prioritera. Men samtidigt har de kostnadsansvaret för läkemedelsbehandlingen och ansvar för att patienten ska må bra.
Trots att Apoteket tar betalt för läkemedelsgenomgångar görs det i dag fler genomgångar än för några år sen då det var gratis.
? Vi har både en större kunskap och en större medvetenhet kring brister i läkemedelsanvändning i dag jämfört med tidigare. Därmed vet vi bättre i dag att vi måste göra något åt både bristande följsamheten samt arbeta bort felaktig läkemedelsbehandling, säger Bodil Lidström.

Det är både lätt och naturligt att sätta in läkemedel. Men det är inte alls lika enkelt att sätta ut läkemedel. Konsekvensen blir att många patienter, framför allt äldre och dementa, står på många läkemedel under lång tid.
Insättning av läkemedel utgör en stor del av läkarutbildningen, men utsättning får nästan ingen tid alls.
? Det beror på att det är mycket svårare med utsättning, säger Christer von Bahr, adjungerad professor och överläkare i klinisk farmakologi vid Södersjukhuset i Stockholm.
Vid insättning av ett läkemedel finns en naturlig orsak. Men Christer von Bahr menar att man redan då ska tänka på att utvärdera behandlingen, och eventuellt byta läkemedel och ändra dos. Samt att det ska journalföras.
För att stämma i bäcken har han infört kursmoment under termin 6 och 7 på läkarutbildningen i Stockholm som tar upp just utsättning av läkemedel.
? Det som gör det svårt är att det är många olika läkare inblandade, både privata, på sjukhus och på vårdcentraler. Det är svårt när någon annan har satt in det. Man vill inte gärna gå in och ändra något som någon annan har satt in.
Tidsbrist i vården, bristande läkarkontinuitet, att det är oklart vem som är ansvarig för uppföljning och omprövning är andra orsaker till att läkemedel sällan sätts ut. Det blir också svårt att sätta ut preparat när indikationen är oklar eller inte alls angiven.
? Vi är helt enkelt dåliga på att utvärdera behandling och effekt, säger Bodil Lidström, chef för Äldre och läkemedel inom Apoteket.
? Vi borde försöka få till en bättre dialog mellan sjukhusläkare, allmänläkare och vårdhemsläkare. Men det är svårt att veta var man ska börja och vad som exakt är problemet.

Måste avsätta tid

Yngve Gustafson är professor och överläkare vid Geriatriska kliniken vid Umeå universitetssjukhus. Sedan

25 år arbetar han också som konsultläkare inom den kommunala äldrevården. Han menar att de största behoven finns på våra äldreboenden.
? Där finns de äldsta patienterna som har många läkemedel. Dessutom är 70 procent av dem dementa vilket försvårar bilden ytterligare.
Läkemedelsgrupper som ofta sätts ut eller dosjusteras, är benzodiazepiner, neuroleptika, antidepressiva, blodtrycksbehandling samt läkemedel som orsakar konfusion.
Ett sätt att komma tillrätta med problemet är strukturerade läkemedelsgenomgångar. En grupp oftast bestående av läkare, apotekare, sjuksköterska och patienten eller patientens anhörig eller kontaktperson sitter ner gemensamt.
Men ett hinder är fortfarande samarbetssvårigheter mellan de olika professionerna. Det händer att små revirstrider blossar upp, framför allt mellan läkarna och apotekarna.
? Vi kompletterar varandra. Vi är experter på läkemedel, läkarna är experter på diagnos och sjukdom, säger Bodil Lidström.
Yngve Gustafson håller med.
? Visst, läkare är känsliga när andra ifrågasätter dem, men jag tror att det är mer ett uttryck för dålig självkänsla, säger han.
För en lyckad genomgång krävs att det avsätts tid för alla inblandade parter. Och att någon samlar in information om patientens sjukdomar, symtom, diagnoser och läkemedel. Utifrån det diskuterar man sig fram till lämpliga åtgärder.
Yngve Gustafson anser att man under genomgången måste fråga sig om indikationen finns kvar och om effekten är utvärderad. Vidare ska man systematiskt analysera risk för interaktion och biverkan.
? Man ska helt enkelt kritiskt ifrågasätta alla läkemedel. Speciellt långvariga behandlingar.
? Inom kommunal äldrevård borde det vara obligatoriskt med läkemedelsgenomgångar varje år. Där finns mest att hämta, säger Yngve Gustafson.

Livskvalitet viktigast

Apodos, färdigförpackade läkemedel i påsar, lyfts ofta fram som ett säkert och bra sätt att ge läkemedel, framför allt till äldre i olika boendeformer. Men Yngve Gustafson menar att man inte får förlita sig på det.
? Bara för att patienten står på Apodos ska man inte tro att man kan slippa genomgångar. Om Apodos ska ha hög kvalitet krävs genomgångar. Men egentligen görs det för få genomgångar, kanske bara en tiondel av det verkliga behovet.
För Christer von Bahr är genomgångarna enkla. Han använder sig av några enkla käpphästar: Ifrågasätt indikationen, dosjustera, sätt eventuellt ut eller in ett medel eller byt till ett läkemedel som finns på rekommendationslistorna.
Enligt Apotekets egna resultat leder genomgångarna till tre saker: Utsättning, dosjustering och insättning ? i den ordningen. Men det viktigaste är alltid patientens livskvalitet. Ofta förbättras den i och med att läkemedel sätts ut.
? Många patienter mår bättre, eller i varje fall inte sämre.
Genom att de flesta tar färre läkemedel efter en genomgång blir det också en ekonomisk besparing. Enligt Bodil Lidström blir det mellan 400 och 3000 kr per patient per år.
? Det ger kostnadseffektivitet som i sin tur skapar utrymme för andra kvalitetshöjande åtgärder. Andra vinster är kompetensutveckling för personalen, säger Bodil Lidström.

Börja tidigare

Enligt Bodil Lidström görs det läkemedelsgenomgångar på ett 50-tal ställen runt om i landet. Men omfattningen varierar stort.
? På vissa ställen är det sjukhem med 20 patienter, på andra ställen finns det i hela länet. Till exempel har Södermanland och Västra Götalandsregionen kommit långt.
I dag är snittåldern på dem som får läkemedelsgenomgångar i Apotekets regi mellan 86 och 89 år. För hög, tycker Bodil Lidström.
? Det vore bra om man började tidigare.
Läkemedelsgenomgångar kan göras när som helst, både på yngre och äldre patienter. Därför driver Apoteket genomgångar både på äldreboenden, som till exempel i Piteå och på Kungsholmen i Stockholm, samt på vårdcentraler, som till exempel i Gislaved.
Bodil Lidström, liksom övriga intervjuade, ser gärna att det görs fler läkemedelsgenomgångar. Men genomgångarna tillhör de tjänster som Apoteket ska finansiera utanför marginalen. Alltså handlar det för Apotekets del mycket om landstingens betalningsvilja. För landstingens del handlar det om mycket annat.
? De ser problemet men har så mycket att prioritera. Men samtidigt har de kostnadsansvaret för läkemedelsbehandlingen och ansvar för att patienten ska må bra.
Trots att Apoteket tar betalt för läkemedelsgenomgångar görs det i dag fler genomgångar än för några år sen då det var gratis.
? Vi har både en större kunskap och en större medvetenhet kring brister i läkemedelsanvändning i dag jämfört med tidigare. Därmed vet vi bättre i dag att vi måste göra något åt både bristande följsamheten samt arbeta bort felaktig läkemedelsbehandling, säger Bodil Lidström.

På uppdrag av den lokala läkemedelskommittén i Skellefteå arbetar Claes Lundgren, till vardags läkare inom hemsjukvården, med ett projekt som kallas Fas ut, Farmacevtiska specialiteters utsättning. Det syftar till att ta fram en enkel handbok för hur just utsättning av läkemedel ska gå till.
Under hösten har han varit tjänstledig från sin ordinarie läkartjänst. Under våren kommer han vara tjänsteledig två dagar i veckan och siktar på att ha sitt arbete klart till sommaren 2004.
? Anledningen är helt enkelt att det finns dålig dokumentation på och ingen utbildning kring utsättning av läkemedel, säger Claes Lundgren.
? Fas ut ska ses som en motvikt till Fass, som bara tar upp insättning.

Nationell remiss

I sin dokumentation idag har Claes Lundgren listat 31 viktiga läkemedelsgrupper som framför allt berörs vid läkemedelsgenomgångar. Det är bland annat benzodiazepiner, neuroleptika, antidepressiva, blodtrycksbehandling, protonpumpshämmare och kolinesterashämmare.
Under våren ska förslaget till handbok ut på remiss till experter i landstinget samt ett flertal andra läkemedelskommittéer runt om i landet.
? Vi skickade ut en inbjudan till de andra läkemedelskommittéerna runt i landet och många var positiva till att vara med i remissarbetet, säger Claes Lundgren.
Nästa höst ska arbetet spridas ut i sjukvården.
? Då tar vi fram ett utbildningsmaterial för att sprida kunskap om handboken.

På uppdrag av den lokala läkemedelskommittén i Skellefteå arbetar Claes Lundgren, till vardags läkare inom hemsjukvården, med ett projekt som kallas Fas ut, Farmacevtiska specialiteters utsättning. Det syftar till att ta fram en enkel handbok för hur just utsättning av läkemedel ska gå till.
Under hösten har han varit tjänstledig från sin ordinarie läkartjänst. Under våren kommer han vara tjänsteledig två dagar i veckan och siktar på att ha sitt arbete klart till sommaren 2004.
? Anledningen är helt enkelt att det finns dålig dokumentation på och ingen utbildning kring utsättning av läkemedel, säger Claes Lundgren.
? Fas ut ska ses som en motvikt till Fass, som bara tar upp insättning.

Nationell remiss

I sin dokumentation idag har Claes Lundgren listat 31 viktiga läkemedelsgrupper som framför allt berörs vid läkemedelsgenomgångar. Det är bland annat benzodiazepiner, neuroleptika, antidepressiva, blodtrycksbehandling, protonpumpshämmare och kolinesterashämmare.
Under våren ska förslaget till handbok ut på remiss till experter i landstinget samt ett flertal andra läkemedelskommittéer runt om i landet.
? Vi skickade ut en inbjudan till de andra läkemedelskommittéerna runt i landet och många var positiva till att vara med i remissarbetet, säger Claes Lundgren.
Nästa höst ska arbetet spridas ut i sjukvården.
? Då tar vi fram ett utbildningsmaterial för att sprida kunskap om handboken.

Med hjälp av kvalitetsindikatorerna ska man kunna mäta och följa kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre. En indikator är ett kvantitativt mått som måste vara formulerad så att den går att mäta rent praktiskt. Indikatorerna ska uppmärksamma och varsko om en avvikelse från det normala eller önskvärda sker.
Bakgrunden är att flera undersökningar på senare år har visat på många brister i äldres läkemedelsanvändning. Den omfattande användningen av neuroleptika på sjukhem är ett exempel liksom långverkande bensodiazepiner och antikolinergika som kan ge kognitiva störningar och förvirring hos äldre.

Två kategorier
Indikatorerna delas in i läkemedelsspecifika indikatorer och diagnosspecifika indikatorer. Den första kategorin består av sex indikatorer och hit hör bland annat olämpliga preparat, olämplig dosering samt tecken på olämpliga läkemedelskombinationer. Här ska andelen som använder dessa läkemedel vara så låg som möjligt. Sömnmedel som används dagligen under mer än en månad utan omprövning indikerar till exempel olämplig användning, liksom tarmirriterande medel dagligen under mer än tre veckor.
Diagnosspecifika indikatorer beskriver förekomsten av rationell, irrationell och olämplig eller riskfylld läkemedelsanvändning vid tolv av de vanligaste diagnoserna hos äldre som hypertoni, hjärtsvikt, urinvägsinfektion, demens och depression.

På olika nivåer
Kvalitetsindikatorerna ska kunna användas på olika nivåer. På nationell nivå kan de användas för att kartlägga kvaliteten på läkemedelsanvändningen i stort och på regional nivå av till exempel läkemedelskommittéer.
?Den kanske viktigaste användningen är vid läkemedelsgenomgångar på sjukhem och andra boendeformer för äldre. Där kan indikatorerna vara ett stöd som ger struktur i arbetet och som gör det lättare att definiera vad som är god och dålig kvalitet i läkemedelsanvändningen, säger Johan Fastbom som varit projektledare för arbetet med kvalitetsindikatorer för äldre.
?Använder man sig av indikatorerna vid läkemedelsgenomgångar kommer man troligen att upptäcka mönster i behandlingen som det kan vara vettigt att göra något åt.
Han menar att antalet läkemedel är den absolut största riskfaktorn för läkemedelsproblem och allvarliga biverkningar. Det är därför viktigt att se till att patienten bara använder de läkemedel som är nödvändiga.
En utmaning är att förbättra läkemedelsanvändningen för äldre som bor hemma, anser han. Det är en allt större grupp som inte är lika mycket studerad som personer i olika typer av äldreboende. I arbetet behövs mer samarbete mellan de olika vårdnivåerna.
?Från farmacevter har jag fått många positiva reaktioner på kvalitetsindikatorerna, de är till exempel ett stöd i deras arbete med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsprofiler, säger han.

Byggs in i förskrivarstöd
Johan Fastbom är också initiativtagare till ett förskrivningsstöd, MiniQ, som bland annat bygger på de tidigare publicerade indikatorerna (Socialstyrelsen 2000:8). Dataprogrammet är precis klart och har nyligen testats av läkare i Västerås. På sikt tänker sig Johan Fastbom att man gör programmet mer omfattande.
?Den första versionen innehåller bara de viktigaste indikatorerna och från nästa år har vi tänkt oss att bygga in de nya indikatorerna, säger han.
Meningen med programmet är att det ska vara fristående och oberoende av det system som läkemedelslistan hämtas ifrån, enkelt att använda och ge en snabb kvalitetsanalys av läkemedelsanvändningen.
Programmet analyserar till exempel förekomsten av antikolinerga läkemedel, långverkande bensodiazepiner, dubbelanvändning, interaktioner och läkemedel som är olämpliga vid vissa diagnoser. MiniQ har utvecklats av företaget Axalon, inte på Socialstyrelsens uppdrag.

Med hjälp av kvalitetsindikatorerna ska man kunna mäta och följa kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre. En indikator är ett kvantitativt mått som måste vara formulerad så att den går att mäta rent praktiskt. Indikatorerna ska uppmärksamma och varsko om en avvikelse från det normala eller önskvärda sker.
Bakgrunden är att flera undersökningar på senare år har visat på många brister i äldres läkemedelsanvändning. Den omfattande användningen av neuroleptika på sjukhem är ett exempel liksom långverkande bensodiazepiner och antikolinergika som kan ge kognitiva störningar och förvirring hos äldre.

Två kategorier
Indikatorerna delas in i läkemedelsspecifika indikatorer och diagnosspecifika indikatorer. Den första kategorin består av sex indikatorer och hit hör bland annat olämpliga preparat, olämplig dosering samt tecken på olämpliga läkemedelskombinationer. Här ska andelen som använder dessa läkemedel vara så låg som möjligt. Sömnmedel som används dagligen under mer än en månad utan omprövning indikerar till exempel olämplig användning, liksom tarmirriterande medel dagligen under mer än tre veckor.
Diagnosspecifika indikatorer beskriver förekomsten av rationell, irrationell och olämplig eller riskfylld läkemedelsanvändning vid tolv av de vanligaste diagnoserna hos äldre som hypertoni, hjärtsvikt, urinvägsinfektion, demens och depression.

På olika nivåer
Kvalitetsindikatorerna ska kunna användas på olika nivåer. På nationell nivå kan de användas för att kartlägga kvaliteten på läkemedelsanvändningen i stort och på regional nivå av till exempel läkemedelskommittéer.
?Den kanske viktigaste användningen är vid läkemedelsgenomgångar på sjukhem och andra boendeformer för äldre. Där kan indikatorerna vara ett stöd som ger struktur i arbetet och som gör det lättare att definiera vad som är god och dålig kvalitet i läkemedelsanvändningen, säger Johan Fastbom som varit projektledare för arbetet med kvalitetsindikatorer för äldre.
?Använder man sig av indikatorerna vid läkemedelsgenomgångar kommer man troligen att upptäcka mönster i behandlingen som det kan vara vettigt att göra något åt.
Han menar att antalet läkemedel är den absolut största riskfaktorn för läkemedelsproblem och allvarliga biverkningar. Det är därför viktigt att se till att patienten bara använder de läkemedel som är nödvändiga.
En utmaning är att förbättra läkemedelsanvändningen för äldre som bor hemma, anser han. Det är en allt större grupp som inte är lika mycket studerad som personer i olika typer av äldreboende. I arbetet behövs mer samarbete mellan de olika vårdnivåerna.
?Från farmacevter har jag fått många positiva reaktioner på kvalitetsindikatorerna, de är till exempel ett stöd i deras arbete med läkemedelsgenomgångar och läkemedelsprofiler, säger han.

Byggs in i förskrivarstöd
Johan Fastbom är också initiativtagare till ett förskrivningsstöd, MiniQ, som bland annat bygger på de tidigare publicerade indikatorerna (Socialstyrelsen 2000:8). Dataprogrammet är precis klart och har nyligen testats av läkare i Västerås. På sikt tänker sig Johan Fastbom att man gör programmet mer omfattande.
?Den första versionen innehåller bara de viktigaste indikatorerna och från nästa år har vi tänkt oss att bygga in de nya indikatorerna, säger han.
Meningen med programmet är att det ska vara fristående och oberoende av det system som läkemedelslistan hämtas ifrån, enkelt att använda och ge en snabb kvalitetsanalys av läkemedelsanvändningen.
Programmet analyserar till exempel förekomsten av antikolinerga läkemedel, långverkande bensodiazepiner, dubbelanvändning, interaktioner och läkemedel som är olämpliga vid vissa diagnoser. MiniQ har utvecklats av företaget Axalon, inte på Socialstyrelsens uppdrag.

Studier har visat att mellan tio och trettio procent av äldre som läggs in på akutmedicinska kliniker, kommit dit på grund av läkemedelsrelaterade problem.

? Det är höga siffror, det är allvarligt och det är kostsamt. Orsaken till besöket kan vara antingen att patienten fått för mycket eller för litet läkemedel, att de inte förstått information eller inte givit information till doktorn. Men ett akutbesök kan förstås också orsakas av helt nya sjukdomssymtom och förvärrad sjukdomsbild. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Vi kan inte eliminera problemen men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig.

Farmacevter oförstående

Enligt Per Hartvig överskuggar de strukturella grundproblemen i vården med råge de ofta diskuterade men i regel hypotetiska farmakokinetiska förändringar som sker hos äldre personer, och även de flesta farmakodynamiska förändringarna.

? Det är vanligt och gångbart, inte minst bland farmacevter, att problematiken kring läkemedel hos äldre ses som något absolut. Halveringstiden för ett läkemedel kanske ökar från åtta till tolv timmar, farmacevten tar till sig detta och ser ett hotfullt problem som måste åtgärdas. I själva verket är den individuella variabiliteten ofta mycket stor vad gäller farmakokinetik, läkemedelseffekt med mera. Hotet i sammanhanget är inte en förändrad halveringstid hit eller dit utan snarare djupt rotade ofullkomligheter på såväl vårdorganisatorisk som individnivå.

Trots att Per Hartvig själv är apotekare i botten, är han inte nådig mot sina yrkesfränder, som han i detta sammanhang utmålar som närmast naiva och obetänksamma.

? Farmacevter, liksom många opinionsbildare, förstör ibland mer än vad de tillför. De är oförstående inför eller vet för lite om den totala situationen för patienten.

Stort persongalleri

Två systemfel som är förödande för läkemedelsanvändningen är enligt Per Hartvig den dåliga kontinuiteten i kontakterna med vården, och den bristande kommunikationen mellan i sig ofta välfungerande vårdenheter.

? En äldre patient kan ha ett batteri av läkemedel utskrivna på medicinkliniken, som den ansvarige distriktsläkaren, som inte alltid är samma person vid varje besök, har dålig kontroll på och inte vågar eller har tid att göra något åt. Läkemedel ackumuleras på så sätt hos patienten, vilket inte nödvändigtvis behöver vara dåligt men inte heller bra. Något tänkande kring att läkemedel i början borde ges som en kur under ett par veckor på försök existerar alltför sällan. Utsättning är bland det svåraste som finns och är sällan något man vågar sig på. Tyvärr gynnar hela systemet en oövertänkt läkemedelsanvändning, säger Per Hartvig.

? I Storbritannien har man ofta en bättre kontinuitet i vården. Här har patienten en fast kontakt med sin egen allmänläkare, som i regel är restriktiv vad gäller att sätta in läkemedel. Förskrivningen i Storbritannien är därför jämförelsevis låg.

I Sverige möter patienterna istället i många fall ett stort persongalleri av företrädare för vården, där ingen har full kontroll på patienten och ansvarssituationen är otydlig.

? På landsbygden kan situationen ibland vara något bättre när relationen mellan patienten och distriktsläkaren på orten är mer stabil. På vissa håll är dock läkarbristen stor och distriktsläkaren är ?veckans dansk? snarare än en och samma person.

? Läkarna i Sverige är gediget utbildade, medvetna och har sina käpphästar som ofta är baserade på egen erfarenhet. Kunskapen finns alltså, men de yttre förutsättningarna att tillämpa den saknas ofta, vilket också gör många av dem förtvivlade.

Äldrevårdcentraler bra idé

Vad kan då göras för att förbättra situationen? En viktig del i Per Hartvigs förändringsrecept är tydligt ansvariga läkare. Han applåderar förslaget om så kallade äldrevårdcentraler som framförts av Barbro Westerholm, som skulle kunna ge de äldre en stabil kontaktpunkt med vården och ett forum för att ställa enklare hälsofrågor.

Han anser också liksom många röster i debatten att förskrivarnas bristande överblick av läkemedelsanvändningen på individnivå är ett problem.

? Det vore bra med en bättre bild av vad patienterna verkligen tar för läkemedel. Det vore också angeläget med den typ av forskarstudier som ett register med individbaserade läkemedelsdata skulle möjliggöra. Frågan är dock om den förbättrade överblicken skulle inge förskrivarna tillräcklig kunskap, kraft och mod att verkligen förändra något.

Per Hartvig är dock tveksam till att farmacevter ska få tillgång till den typ av register som skisseras i den senaste statliga läkemedelsutredningen.

? Jag är uppriktigt sagt lite rädd för detta. Det finns alltför många ambitiösa apotekare som ser interaktioner överallt, vilka i själva verket nästan alltid saknar betydelse. Farmacevterna får ingen bra bild av den totala situationen för patienten, dennes problem, symtom och lidande via registret. De skulle dock kunna tillföra mycket på äldrevårdscentraler, där de skulle få en bättre bild av patienterna och deras problem.

Obetydlig farmakokinetik

Per Hartvig tycker inte att de farmakokinetiska och många av de farmakodynamiska förändringar som sker hos äldre bör överbetonas.

? Farmakokinetiken brukar jag själv mer eller mindre avsiktligt hoppa över vid mina föreläsningar om läkemedel och äldre. Det handlar i regel om obetydligheter. Ett mycket stort problem är snarare den förvirring som ofta kan uppträda vid tung läkemedelsbehandling hos äldre. Vad som är relaterat till läkemedel respektive sjukdom är dock ofta svårt att reda ut. Men det är uppenbart att många äldre mår betydligt bättre efter att man rensat upp i läkemedelslistan.

Studier har visat att mellan tio och trettio procent av äldre som läggs in på akutmedicinska kliniker, kommit dit på grund av läkemedelsrelaterade problem.

? Det är höga siffror, det är allvarligt och det är kostsamt. Orsaken till besöket kan vara antingen att patienten fått för mycket eller för litet läkemedel, att de inte förstått information eller inte givit information till doktorn. Men ett akutbesök kan förstås också orsakas av helt nya sjukdomssymtom och förvärrad sjukdomsbild. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Vi kan inte eliminera problemen men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig.

Farmacevter oförstående

Enligt Per Hartvig överskuggar de strukturella grundproblemen i vården med råge de ofta diskuterade men i regel hypotetiska farmakokinetiska förändringar som sker hos äldre personer, och även de flesta farmakodynamiska förändringarna.

? Det är vanligt och gångbart, inte minst bland farmacevter, att problematiken kring läkemedel hos äldre ses som något absolut. Halveringstiden för ett läkemedel kanske ökar från åtta till tolv timmar, farmacevten tar till sig detta och ser ett hotfullt problem som måste åtgärdas. I själva verket är den individuella variabiliteten ofta mycket stor vad gäller farmakokinetik, läkemedelseffekt med mera. Hotet i sammanhanget är inte en förändrad halveringstid hit eller dit utan snarare djupt rotade ofullkomligheter på såväl vårdorganisatorisk som individnivå.

Trots att Per Hartvig själv är apotekare i botten, är han inte nådig mot sina yrkesfränder, som han i detta sammanhang utmålar som närmast naiva och obetänksamma.

? Farmacevter, liksom många opinionsbildare, förstör ibland mer än vad de tillför. De är oförstående inför eller vet för lite om den totala situationen för patienten.

Stort persongalleri

Två systemfel som är förödande för läkemedelsanvändningen är enligt Per Hartvig den dåliga kontinuiteten i kontakterna med vården, och den bristande kommunikationen mellan i sig ofta välfungerande vårdenheter.

? En äldre patient kan ha ett batteri av läkemedel utskrivna på medicinkliniken, som den ansvarige distriktsläkaren, som inte alltid är samma person vid varje besök, har dålig kontroll på och inte vågar eller har tid att göra något åt. Läkemedel ackumuleras på så sätt hos patienten, vilket inte nödvändigtvis behöver vara dåligt men inte heller bra. Något tänkande kring att läkemedel i början borde ges som en kur under ett par veckor på försök existerar alltför sällan. Utsättning är bland det svåraste som finns och är sällan något man vågar sig på. Tyvärr gynnar hela systemet en oövertänkt läkemedelsanvändning, säger Per Hartvig.

? I Storbritannien har man ofta en bättre kontinuitet i vården. Här har patienten en fast kontakt med sin egen allmänläkare, som i regel är restriktiv vad gäller att sätta in läkemedel. Förskrivningen i Storbritannien är därför jämförelsevis låg.

I Sverige möter patienterna istället i många fall ett stort persongalleri av företrädare för vården, där ingen har full kontroll på patienten och ansvarssituationen är otydlig.

? På landsbygden kan situationen ibland vara något bättre när relationen mellan patienten och distriktsläkaren på orten är mer stabil. På vissa håll är dock läkarbristen stor och distriktsläkaren är ?veckans dansk? snarare än en och samma person.

? Läkarna i Sverige är gediget utbildade, medvetna och har sina käpphästar som ofta är baserade på egen erfarenhet. Kunskapen finns alltså, men de yttre förutsättningarna att tillämpa den saknas ofta, vilket också gör många av dem förtvivlade.

Äldrevårdcentraler bra idé

Vad kan då göras för att förbättra situationen? En viktig del i Per Hartvigs förändringsrecept är tydligt ansvariga läkare. Han applåderar förslaget om så kallade äldrevårdcentraler som framförts av Barbro Westerholm, som skulle kunna ge de äldre en stabil kontaktpunkt med vården och ett forum för att ställa enklare hälsofrågor.

Han anser också liksom många röster i debatten att förskrivarnas bristande överblick av läkemedelsanvändningen på individnivå är ett problem.

? Det vore bra med en bättre bild av vad patienterna verkligen tar för läkemedel. Det vore också angeläget med den typ av forskarstudier som ett register med individbaserade läkemedelsdata skulle möjliggöra. Frågan är dock om den förbättrade överblicken skulle inge förskrivarna tillräcklig kunskap, kraft och mod att verkligen förändra något.

Per Hartvig är dock tveksam till att farmacevter ska få tillgång till den typ av register som skisseras i den senaste statliga läkemedelsutredningen.

? Jag är uppriktigt sagt lite rädd för detta. Det finns alltför många ambitiösa apotekare som ser interaktioner överallt, vilka i själva verket nästan alltid saknar betydelse. Farmacevterna får ingen bra bild av den totala situationen för patienten, dennes problem, symtom och lidande via registret. De skulle dock kunna tillföra mycket på äldrevårdscentraler, där de skulle få en bättre bild av patienterna och deras problem.

Obetydlig farmakokinetik

Per Hartvig tycker inte att de farmakokinetiska och många av de farmakodynamiska förändringar som sker hos äldre bör överbetonas.

? Farmakokinetiken brukar jag själv mer eller mindre avsiktligt hoppa över vid mina föreläsningar om läkemedel och äldre. Det handlar i regel om obetydligheter. Ett mycket stort problem är snarare den förvirring som ofta kan uppträda vid tung läkemedelsbehandling hos äldre. Vad som är relaterat till läkemedel respektive sjukdom är dock ofta svårt att reda ut. Men det är uppenbart att många äldre mår betydligt bättre efter att man rensat upp i läkemedelslistan.

Antalet äldre med flera sjukdomar ökar och allt fler av dessa bor kvar hemma. För de multisjuka äldre görs en mängd olika insatser men det sker utan samordning. Den här gruppen behöver en sammanhållen vård och omsorg där inrättandet av äldreteam är en förutsättning. Det menar Ulla Gurner vid Äldrecentrum som tillsammans med Mats Thorslund skrivit boken ?Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre?, som nyss kommit ut.
Ulla Gurner och medarbetare har i en serie studier utgått från äldre patienter (75+) som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller flera olika tillfällen och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser. Undersökningarna gjordes i Stockholms län och baserades på journaler och aktuella medicinlistor. Enligt studierna var 13 procent av samtliga slutenvårdade som var 75 år och äldre under 1999 multisjuka och gruppen utgjorde 3,6 procent av den totala befolkningen i åldersgruppen i Stockholms län.

Helhetsbild saknas
Studierna visar att de multisjuka som bor hemma har minst lika många läkemedel eller fler än de som bor på sjukhem och ingen ansvarig läkare. Patienterna har i medeltal 12 läkemedel var och det finns personer som har upp mot 22 läkemedel.
I projektet har man också gjort intervjuer med de äldre och med anhöriga där man har fått deras egna berättelser om vilken typ av problem de har med sina läkemedel.
?Det alla saknar är en läkare som tar ansvar för helheten i alla olika insatser. Patienterna skulle behöva en läkare som gör hembesök och som har kontakt med distriktssköterska, hemtjänstpersonal och anhöriga, säger Ulla Gurner.
?Då skulle man göra helt andra avvägningar än att bara ösa på med den här mängden mediciner.
Hon menar att primärvården är sällsynt dåligt organiserad för att ta hand om dessa patienter som tar så stor del av resurserna i form av läkemedel och vård. Som det är idag finns det ingen i öppenvården som följer upp hur det går med de läkemedel som patienterna fått på sjukhuset. Patienterna får ofta problem med de nya läkemedlen och åker in på sjukhus igen för biverkningar.
Studierna visar att de multisjuka äldre är en mycket resurskrävande grupp. De utgör bara 13 procent av alla personer över 75 år som vårdas i sluten vård någon gång men de tar 40 procent av alla vårddagar. Studierna visar också att de multisjuka har betydligt längre vårdtid än andra i samma åldersgrupp, 32 dagar jämfört med sju dagar i genomsnitt.
Ulla Gurner menar att man måste öka samarbetet mellan olika vårdnivåer och att man måste gå hem till de äldre. I särkilt boendet har de äldre ett vakande öga på sig, inte minst i form av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, vilket de hemmanboende saknar.
? I Stockholms län är det bara Sigtuna som har kommunalt anställda sjuksköterskor ute i ordinärt boende, säger hon.

Vaxholm bra exempel
Ett exempel på att det kan fungera bättre är Vaxholms kommun. Det visar en studie som Ulla Gurner och Johan Fastbom gjorde på primärvårdsbaserad vård av multisjuka i Vaxholm år 2000. Där har ett samarbete mellan husläkarmottagningens äldreteam och kommunens äldreomsorg successivt fått växa fram. Behoven hos de äldre och inte ansvarsgränser har fått bli utgångspunkten.
Den visade att patienterna i genomsnitt använde 9,4 läkemedel, vilket är något mindre än i de andra studierna från Stockholms län.
Ändå finns det många problem kvar att lösa. En analys med hjälp av kvalitetsindikatorer i Vaxholmsstudien visade bland annat att mer än var tredje äldre hade tre eller fler preparat som kan orsaka kognitiva störningar eller förvirring. Nästan var fjärde patient använde långverkande lugnande medel eller sömnmedel. Analysen visade också att nästan var femte patient hade minst en dubblering av läkemedel som är onödig eller riskfylld.