Icke steroida antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, kan konkurrera med acetylsalicylsyra, ASA, i kroppen hos personer som använder dem dagligen. Det gäller dock inte om man bara använder dem ibland. Det är slutsatsen i en studie vid Bringham and Women´s Hospital i Boston, USA, som nyligen publicerades i tidskriften Circulation.
Miljontals människor runt om i världen använder ASA varje dag för att minska risken för hjärtinfarkt och stroke. Det är vårt vanligaste läkemedel vid hjärtkärlsjukdom. Det användes tidigare för lättare värk och feber, men risken för biverkningar har gjort att många patienter bytt till andra smärtstillande läkemedel.
Alla NSAID påverkar Cox-1. Men ibuprofen och andra nyare NSAID stänger bara av Cox-1 tillfälligt, vilket gör dem säkrare än ASA. Enligt den amerikanska studien konkurrerar de med ASA när de tas tillsammans. Det resulterar i att om en NSAID blockerar Cox-1 före ASA så stängs Cox-1 av tillfälligt och ASA kan inte utöva sin skyddande effekt fullt ut.
Forskarna använde materialet från den stora Physicians´ Health Study, PHS, på 22 071 huvudsakligen vita män. Slutsatsen i PHS, som pågick i fem år, var att regelbunden användning av ASA reducerar risken för hjärtinfarkt med 44 procent.
I den aktuella studien jämfördes män som tog ASA med dem som dessutom tog andra NSAID för tillstånd som artrit eller huvudvärk. Forskarna fann då att risken inte hade minskat hos män i ASA-gruppen som använde NSAID regelbundet (minst 60 dagar per år). Däremot hade de som tog NSAID vid enstaka tillfällen den positiva effekten av ASA bevarad.
Forskarna har också en väldigt enkel lösning på problemet: Om patienten tar ASA ett par timmar före NSAID så kan Cox-1 vara permanent blockerad och ge full effekt. Men de betonar att teorin behöver studeras ytterligare innan den kan rekommenderas.
Circulation 2003;108:1191
Månads arkivering september 2003
Regelbunden användning av NSAID kan minska ASA:s skyddande effekt på hjärtat
Regelbunden användning av NSAID kan minska ASA:s skyddande effekt på hjärtat
Icke steroida antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, kan konkurrera med acetylsalicylsyra, ASA, i kroppen hos personer som använder dem dagligen. Det gäller dock inte om man bara använder dem ibland. Det är slutsatsen i en studie vid Bringham and Women´s Hospital i Boston, USA, som nyligen publicerades i tidskriften Circulation.
Miljontals människor runt om i världen använder ASA varje dag för att minska risken för hjärtinfarkt och stroke. Det är vårt vanligaste läkemedel vid hjärtkärlsjukdom. Det användes tidigare för lättare värk och feber, men risken för biverkningar har gjort att många patienter bytt till andra smärtstillande läkemedel.
Alla NSAID påverkar Cox-1. Men ibuprofen och andra nyare NSAID stänger bara av Cox-1 tillfälligt, vilket gör dem säkrare än ASA. Enligt den amerikanska studien konkurrerar de med ASA när de tas tillsammans. Det resulterar i att om en NSAID blockerar Cox-1 före ASA så stängs Cox-1 av tillfälligt och ASA kan inte utöva sin skyddande effekt fullt ut.
Forskarna använde materialet från den stora Physicians´ Health Study, PHS, på 22 071 huvudsakligen vita män. Slutsatsen i PHS, som pågick i fem år, var att regelbunden användning av ASA reducerar risken för hjärtinfarkt med 44 procent.
I den aktuella studien jämfördes män som tog ASA med dem som dessutom tog andra NSAID för tillstånd som artrit eller huvudvärk. Forskarna fann då att risken inte hade minskat hos män i ASA-gruppen som använde NSAID regelbundet (minst 60 dagar per år). Däremot hade de som tog NSAID vid enstaka tillfällen den positiva effekten av ASA bevarad.
Forskarna har också en väldigt enkel lösning på problemet: Om patienten tar ASA ett par timmar före NSAID så kan Cox-1 vara permanent blockerad och ge full effekt. Men de betonar att teorin behöver studeras ytterligare innan den kan rekommenderas.
Circulation 2003;108:1191
Regelbunden användning av NSAID kan minska ASA:s skyddande effekt på hjärtat
Icke steroida antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, kan konkurrera med acetylsalicylsyra, ASA, i kroppen hos personer som använder dem dagligen. Det gäller dock inte om man bara använder dem ibland. Det är slutsatsen i en studie vid Bringham and Women´s Hospital i Boston, USA, som nyligen publicerades i tidskriften Circulation.
Miljontals människor runt om i världen använder ASA varje dag för att minska risken för hjärtinfarkt och stroke. Det är vårt vanligaste läkemedel vid hjärtkärlsjukdom. Det användes tidigare för lättare värk och feber, men risken för biverkningar har gjort att många patienter bytt till andra smärtstillande läkemedel.
Alla NSAID påverkar Cox-1. Men ibuprofen och andra nyare NSAID stänger bara av Cox-1 tillfälligt, vilket gör dem säkrare än ASA. Enligt den amerikanska studien konkurrerar de med ASA när de tas tillsammans. Det resulterar i att om en NSAID blockerar Cox-1 före ASA så stängs Cox-1 av tillfälligt och ASA kan inte utöva sin skyddande effekt fullt ut.
Forskarna använde materialet från den stora Physicians´ Health Study, PHS, på 22 071 huvudsakligen vita män. Slutsatsen i PHS, som pågick i fem år, var att regelbunden användning av ASA reducerar risken för hjärtinfarkt med 44 procent.
I den aktuella studien jämfördes män som tog ASA med dem som dessutom tog andra NSAID för tillstånd som artrit eller huvudvärk. Forskarna fann då att risken inte hade minskat hos män i ASA-gruppen som använde NSAID regelbundet (minst 60 dagar per år). Däremot hade de som tog NSAID vid enstaka tillfällen den positiva effekten av ASA bevarad.
Forskarna har också en väldigt enkel lösning på problemet: Om patienten tar ASA ett par timmar före NSAID så kan Cox-1 vara permanent blockerad och ge full effekt. Men de betonar att teorin behöver studeras ytterligare innan den kan rekommenderas.
Circulation 2003;108:1191
Nya neuroleptika kan ge pankreatit
I en studie vid University of Nebraska College of Medicine, USA, ingick patienter som använde något av fyra antipsykotiska läkemedel. Alla fall av pankreatit, som rapporterats till det amerikanska läkemedelsverket FDA eller till medicinska tidskrifter mellan 1981 och 2002 registrerades. Av analysen, som publicerades i septembernumret av Pharmacotherapy, framgick att fler fall kunde kopplas till tre nyare neuroleptika än till det äldre haloperidol.
Totalt 192 fall av pankreatit registrerades varav 72 gällde klozapin, 62 olanzapin samt 31 risperidon. Tolv fall uppträdde hos patienter som medicinerats med haloperidol. De flesta insjuknade inom sex månader efter att behandlingen startat.n
Nya neuroleptika kan ge pankreatit
I en studie vid University of Nebraska College of Medicine, USA, ingick patienter som använde något av fyra antipsykotiska läkemedel. Alla fall av pankreatit, som rapporterats till det amerikanska läkemedelsverket FDA eller till medicinska tidskrifter mellan 1981 och 2002 registrerades. Av analysen, som publicerades i septembernumret av Pharmacotherapy, framgick att fler fall kunde kopplas till tre nyare neuroleptika än till det äldre haloperidol.
Totalt 192 fall av pankreatit registrerades varav 72 gällde klozapin, 62 olanzapin samt 31 risperidon. Tolv fall uppträdde hos patienter som medicinerats med haloperidol. De flesta insjuknade inom sex månader efter att behandlingen startat.n
Nya neuroleptika kan ge pankreatit
I en studie vid University of Nebraska College of Medicine, USA, ingick patienter som använde något av fyra antipsykotiska läkemedel. Alla fall av pankreatit, som rapporterats till det amerikanska läkemedelsverket FDA eller till medicinska tidskrifter mellan 1981 och 2002 registrerades. Av analysen, som publicerades i septembernumret av Pharmacotherapy, framgick att fler fall kunde kopplas till tre nyare neuroleptika än till det äldre haloperidol.
Totalt 192 fall av pankreatit registrerades varav 72 gällde klozapin, 62 olanzapin samt 31 risperidon. Tolv fall uppträdde hos patienter som medicinerats med haloperidol. De flesta insjuknade inom sex månader efter att behandlingen startat.n
Förklaring till terapisvikt för betastimulerare
Det är en paradox att astmatiker som behandlas kroniskt med bronkvidgande betaagonister ibland upplever en försämring av sin sjukdom och minskad effekt av läkemedlen. I en ny studie som gjorts vid University of Cincinnati, USA, beskrivs en möjlig mekanism här effekten, samt ett potentiellt nytt terapeutiskt mål för behandling av astma.
Inhalerade selektiva betaagonister är den vanligaste behandlingen för akut lindring av astmasymtom.
Vissa, men inte alla, studier har visat att om man använder dem flera gånger per dag under en längre tid så ger det brist på kontroll av sjukdomen, vilket bland annat visar sig som längre astmaattacker.
Läkemedlen verkar genom att binda till beta 2-adrenerga receptorer (beta2AR) i luftvägarna och hittills har teorin varit att en desensibilisering av beta2AR svarar för den bristande effekten. Vissa studier har visat att effekten bara finns hos personer med en speciell mutation i beta2AR-genen.
De amerikanska forskarna har i sin studie en alternativ förklaring. De visar att hög aktivering av beta2AR under lång tid leder till ökat uttryck av fosfolipas C-beta (PLC-beta) i glatt muskulatur i luftvägarna. En korsreaktion mellan PLC-beta och beta2AR resulterar till sist till en överkänslighet i luftvägarna.
Forskarna hävdar att läkemedel som har PLC-beta som mål kan ha god effekt vid behandling av astma, särskilt vid kronisk användning av betaagonister.
I en kommentar i samma nummer av tidskriften skriver experter att det är viktigt att förstå betydelsen av beta2AR. Denna kunskap kan på sikt leda till att man kan ta fram nya agonister som undviker negativa effekter av beta2AR-aktivering.
J. Clin. Invest 2003;112:495-497
Förklaring till terapisvikt för betastimulerare
Det är en paradox att astmatiker som behandlas kroniskt med bronkvidgande betaagonister ibland upplever en försämring av sin sjukdom och minskad effekt av läkemedlen. I en ny studie som gjorts vid University of Cincinnati, USA, beskrivs en möjlig mekanism här effekten, samt ett potentiellt nytt terapeutiskt mål för behandling av astma.
Inhalerade selektiva betaagonister är den vanligaste behandlingen för akut lindring av astmasymtom.
Vissa, men inte alla, studier har visat att om man använder dem flera gånger per dag under en längre tid så ger det brist på kontroll av sjukdomen, vilket bland annat visar sig som längre astmaattacker.
Läkemedlen verkar genom att binda till beta 2-adrenerga receptorer (beta2AR) i luftvägarna och hittills har teorin varit att en desensibilisering av beta2AR svarar för den bristande effekten. Vissa studier har visat att effekten bara finns hos personer med en speciell mutation i beta2AR-genen.
De amerikanska forskarna har i sin studie en alternativ förklaring. De visar att hög aktivering av beta2AR under lång tid leder till ökat uttryck av fosfolipas C-beta (PLC-beta) i glatt muskulatur i luftvägarna. En korsreaktion mellan PLC-beta och beta2AR resulterar till sist till en överkänslighet i luftvägarna.
Forskarna hävdar att läkemedel som har PLC-beta som mål kan ha god effekt vid behandling av astma, särskilt vid kronisk användning av betaagonister.
I en kommentar i samma nummer av tidskriften skriver experter att det är viktigt att förstå betydelsen av beta2AR. Denna kunskap kan på sikt leda till att man kan ta fram nya agonister som undviker negativa effekter av beta2AR-aktivering.
J. Clin. Invest 2003;112:495-497
Förklaring till terapisvikt för betastimulerare
Det är en paradox att astmatiker som behandlas kroniskt med bronkvidgande betaagonister ibland upplever en försämring av sin sjukdom och minskad effekt av läkemedlen. I en ny studie som gjorts vid University of Cincinnati, USA, beskrivs en möjlig mekanism här effekten, samt ett potentiellt nytt terapeutiskt mål för behandling av astma.
Inhalerade selektiva betaagonister är den vanligaste behandlingen för akut lindring av astmasymtom.
Vissa, men inte alla, studier har visat att om man använder dem flera gånger per dag under en längre tid så ger det brist på kontroll av sjukdomen, vilket bland annat visar sig som längre astmaattacker.
Läkemedlen verkar genom att binda till beta 2-adrenerga receptorer (beta2AR) i luftvägarna och hittills har teorin varit att en desensibilisering av beta2AR svarar för den bristande effekten. Vissa studier har visat att effekten bara finns hos personer med en speciell mutation i beta2AR-genen.
De amerikanska forskarna har i sin studie en alternativ förklaring. De visar att hög aktivering av beta2AR under lång tid leder till ökat uttryck av fosfolipas C-beta (PLC-beta) i glatt muskulatur i luftvägarna. En korsreaktion mellan PLC-beta och beta2AR resulterar till sist till en överkänslighet i luftvägarna.
Forskarna hävdar att läkemedel som har PLC-beta som mål kan ha god effekt vid behandling av astma, särskilt vid kronisk användning av betaagonister.
I en kommentar i samma nummer av tidskriften skriver experter att det är viktigt att förstå betydelsen av beta2AR. Denna kunskap kan på sikt leda till att man kan ta fram nya agonister som undviker negativa effekter av beta2AR-aktivering.
J. Clin. Invest 2003;112:495-497
NOTISER
Osteoporosmedel vid prostatacancer
Läkemedlet klodronat, som vanligen används för att motverka benskörhet, kan också ha effekt när det gäller att förhindra spridning av prostatacancer till benvävnad.
I studien ingick 311 män som behandlades med hormonterapi för benmetastaser. Forskarna kunde visa att behandling med natriumklodronat gav en minskning i spridningen till skelettet med 21 procent. Forskarna påpekar att orala medel inte absorberas så bra och att en annan beredningsform av klodronat kan ha ännu bättre effekt.
Psyket påverkar immunsystemet
De flesta är idag överens om att stress och depression minskar kroppens naturliga förmåga att bekämpa sjukdom. Forskare vid University of Wisconsin, USA, har nu bekräftat det genom att koppla aktivitet i hjärnan
De fann ett samband mellan ökad aktivitet i högra främre delen av hjärnbarken, som är kopplad till starka känslor och depression, och lägre nivåer av influensavaccinets antikroppar sex månader senare.
Hormon kopplat till fetma
Forskare i London har identifierat ett peptidhormon, PYY, som minskar aptiten och energiupptaget hos friska försökspersoner.
I en studie fick tolv feta och lika många normalviktiga personer infusioner av PYY eller placebo. Vid mätning av PYY hade normalviktiga försökspersoner 16,9 pikomol per liter och feta 10,2 pikomol. Hormonet minskade också aptiten, när personerna åt lunch två timmar efter infusionen var energiinnehållet cirka 30 procent lägre än när de inte fick PYY.
NOTISER
Osteoporosmedel vid prostatacancer
Läkemedlet klodronat, som vanligen används för att motverka benskörhet, kan också ha effekt när det gäller att förhindra spridning av prostatacancer till benvävnad.
I studien ingick 311 män som behandlades med hormonterapi för benmetastaser. Forskarna kunde visa att behandling med natriumklodronat gav en minskning i spridningen till skelettet med 21 procent. Forskarna påpekar att orala medel inte absorberas så bra och att en annan beredningsform av klodronat kan ha ännu bättre effekt.
Psyket påverkar immunsystemet
De flesta är idag överens om att stress och depression minskar kroppens naturliga förmåga att bekämpa sjukdom. Forskare vid University of Wisconsin, USA, har nu bekräftat det genom att koppla aktivitet i hjärnan
De fann ett samband mellan ökad aktivitet i högra främre delen av hjärnbarken, som är kopplad till starka känslor och depression, och lägre nivåer av influensavaccinets antikroppar sex månader senare.
Hormon kopplat till fetma
Forskare i London har identifierat ett peptidhormon, PYY, som minskar aptiten och energiupptaget hos friska försökspersoner.
I en studie fick tolv feta och lika många normalviktiga personer infusioner av PYY eller placebo. Vid mätning av PYY hade normalviktiga försökspersoner 16,9 pikomol per liter och feta 10,2 pikomol. Hormonet minskade också aptiten, när personerna åt lunch två timmar efter infusionen var energiinnehållet cirka 30 procent lägre än när de inte fick PYY.
NOTISER
Osteoporosmedel vid prostatacancer
Läkemedlet klodronat, som vanligen används för att motverka benskörhet, kan också ha effekt när det gäller att förhindra spridning av prostatacancer till benvävnad.
I studien ingick 311 män som behandlades med hormonterapi för benmetastaser. Forskarna kunde visa att behandling med natriumklodronat gav en minskning i spridningen till skelettet med 21 procent. Forskarna påpekar att orala medel inte absorberas så bra och att en annan beredningsform av klodronat kan ha ännu bättre effekt.
Psyket påverkar immunsystemet
De flesta är idag överens om att stress och depression minskar kroppens naturliga förmåga att bekämpa sjukdom. Forskare vid University of Wisconsin, USA, har nu bekräftat det genom att koppla aktivitet i hjärnan
De fann ett samband mellan ökad aktivitet i högra främre delen av hjärnbarken, som är kopplad till starka känslor och depression, och lägre nivåer av influensavaccinets antikroppar sex månader senare.
Hormon kopplat till fetma
Forskare i London har identifierat ett peptidhormon, PYY, som minskar aptiten och energiupptaget hos friska försökspersoner.
I en studie fick tolv feta och lika många normalviktiga personer infusioner av PYY eller placebo. Vid mätning av PYY hade normalviktiga försökspersoner 16,9 pikomol per liter och feta 10,2 pikomol. Hormonet minskade också aptiten, när personerna åt lunch två timmar efter infusionen var energiinnehållet cirka 30 procent lägre än när de inte fick PYY.
Svårt styra rätt i floden av vetenskapliga studier
Det är onsdag morgon för tre år sedan. Rubrikerna i morgontidningen trumpetar ut nya risker för cancer. Den här gången gäller det ?Hormonmix kan ge cancer. Amerikansk studie visar på kraftigt förhöjd risk för bröstcancer?. Medieuppmärksamheten kring studien blev en västanfläkt jämfört med den debatt kring avigsidorna med långtidsbehandling med östrogen som inleddes några år senare.
På apoteket är dagens första kund en kvinna som behandlas med just en kombination av östrogen och progesteron. Hon är orolig eftersom hon i artikeln läst att 46 000 kvinnor behandlats och risken för dem var 40 procent större att få bröstcancer än de som inte behandlades alls. Vad svarar man på apoteket på det?
? Förhoppningsvis har någon farmaceut hunnit plocka fram originalartikeln på morgonen och tittat efter vad det egentligen står där, säger Anders Himmelmann, docent och överläkare vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Då kan man se dels att det är en icke randomiserad kohortstudie, en studie med medelhögt bevisvärde.
? Men när man läser originalartikeln, ser man att författarna säger att resultaten föreslår (suggest) att den här kombinationen kan vara mer ogynnsam än östrogen i sig, fortsätter han. Det som i tidningsartikeln kallas fastslaget skulle egentligen vara föreslaget. Och bevisvärdet? Ja, författarna säger att det är en 20 procentig riskökning hos dem som får enbart östrogen mot 40 procent hos dem med kombinationsbehandling. Men tittar man på konfidensintervallen, som talar om med vilken säkerhet man uttalar sig om riskökningen, är de för östrogen mellan noll och 40 procent, det vill säga det är inte ens säkert att det finns en riskökning med bara östrogen. För kombinationen är konfidensintervallet mellan tio och 80 procent.
Kan vara tvärtom
Dessutom överlappar konfidensintervallen varandra.
? Östrogen kan medföra en 40 procentig riskökning, medan kombinationen kanske bara ger en tioprocentig riskökning! I originalartikeln står alltså att det inte är visat att det finns en säkerställd statistisk skillnad mellan dessa två behandlingar. Man måste också förstå att risken att dels drabbas är mycket liten utan hormontillskott, dels att en 40 procentig ökning fortfarande innebär en låg risk. Det innebär en ökning från tio på tusen patientår till 14 på tusen patientår, vilket är lika med en ökning på 40 procent! Detta är mycket viktigt att komma ihåg!
Mängden publicerade vetenskapliga artiklar är enorm och den ökar år från år. Antalet publicerade artiklar registrerade i den medicinska databasen Medline växte från cirka 212 000 till nästan 400 000 mellan åren 1970 och 1995.
? Den som bestämt sig för att följa de tio viktigaste tidskrifterna inom sitt område, till exempel internmedicin, måste läsa 200 artiklar och 70 ledare varje månad! Detta är ändå bara inom en enda specialitet. För en allmänläkare gäller ett ännu större utbud.
Börja med rubriken
Den medicinska originalartikeln ger kunskap snabbt. Den är granskad av specialister inom ämnesområdet innan den godkänns för publicering. Läsaren kan själv värdera säkerheten i resultaten i metodavsnittet och därefter bedöma om resultaten går att tilllämpa i den egna verksamheten. I sammanfattningen får man syfte, genomförande och konklusioner med studien i ett par hundra ord.
? Man bör börja med att läsa titeln på artikeln, föreslår Anders Himmelmann.
? Om den inte lockar till läsning ska man läsa något annat. Om man däremot blir nyfiken ska man granska författarlistan, läsa sammanfattningen, fundera över var studien är gjord och om resultaten i så fall är värdefulla för den egna praktiken.
Olika bevisvärde
I en bok i ämnet beskriver Anders Himmelmann tio typer av kliniska studier (se faktaruta).
? Det vetenskapliga bevisvärdet varierar mycket med olika typer av studier. Det högsta bevisvärdet har den stora randomiserade, kontrollerade studien medan fallrapporten har det lägsta.
? Därmed är inte sagt att fallrapporten är värdelös. Talidomidfallet är ett sådant exempel. Sambandet mellan talidomidbehandling under graviditeten och missbildningar hos barnet beskrevs första gången i en fallrapport i Lancet. Därefter rapporterades fler fall och man gjorde registerstudier, men någon randomiserad studie har aldrig gjorts och behövs inte heller. Man var tillräckligt övertygad, men på en lägre vetenskaplig bevisnivå.
? Det var annorlunda med kalciumantagonisterna, fortsätter han. Först kom larmrapporter att de skulle ha skadliga effekter. Dessa baserades antingen på fall-kontroll-studier eller kohortstudier, som har ett medelhögt bevisvärde. Några år senare kom dock resultaten från stora randomiserade kliniska prövningar. Dessa visade att kalciumantagonister var lika bra som andra typer av blodtryckssänkande läkemedel, när det gäller att förebygga kardiovaskulär sjukdom och död. Då ?gäller? resultaten från de randomiserade studierna, eftersom de har det högsta bevisvärdet, säger Anders Himmelmann.
Han tycker inte att fall-kontroll- och kohortstudier för den skull är utan bevisvärde. I brist på randomiserade studier har de ett hyggligt bevisvärde. Resultaten från denna typ av studier går mycket snabbare att ta fram, eftersom de är retrospektiva, bakåtblickande, och inte, som de randomiserade studierna, prospektiva, framåtblickande. Prospektiva studier tar ofta många år att genomföra och resultaten låter vänta på sig.
? Studietiden i retrospektiva studier kan mycket väl innefatta många år, men de ligger bakåt i tiden, säger han. Det innebär en större osäkerhet, eftersom det är annat än slumpmässig fördelning, som avgör vem som fått en viss behandling. Rapporterna om kalciumantagonisterna var högintressanta då de presenterades, men de hade inte det vetenskapliga bevisvärde som massmedia ville få oss att tro. Det upptäckte den som läste originalartiklarna.
Resultat ? sanning eller slump?
Att det inte är lätt att läsa och helt förstå innebörden av resultaten i en vetenskaplig artikel, erkänner Anders Himmelmann utan omsvep. Det viktigaste är att kontrollera att resultaten speglar det man från början avsåg att studera och att det inte är ett slumpfynd. En förändring i en primär endpoint är mycket värdefullare än en förändring i en variabel, som från början inte alls skulle studeras.
? Om jag, när jag vrider och vänder på data, till exempel upptäcker en ökad sjuklighet eller finner en gynnsam effekt hos dem som behandlats med ett visst läkemedel, måste jag undersöka detta i en annan, liknande grupp för att bekräfta att mitt fynd verkligen stämmer och att det inte var en slump, att jag hittade det första gången. Det kan innebära att man måste göra en ny studie med mitt fynd som primär end-point.
Bevisvärdet på resultat från substudier är också högt, förutsatt att de redovisas så och att det varit bestämt från början att den analysen ska göras. Om det å andra sidan i efterhand fattas beslut om subgruppsanalyser, har de lägre bevisvärde. Resultaten kan till och med vara helt felaktiga och präglade av ett slumpmässigt utfall.
Absolut bevisvärde
? En av de viktigaste uppgifterna att hämta in från en vetenskaplig artikel, det vill säga en presentation av en ny klinisk studie, är vilken typ av patienter som deltagit, säger Anders Himmelmann.
? Egentligen gäller resultaten av en klinisk studie bara de patienter som inkluderats i den redovisade studien. Vi måste extrapolera data från studierna till våra patientgrupper och se i vad mån de liknar de patientgrupper som deltagit i studien. Är det stora skillnader socioekonomiskt, välfärdsmässigt, i sjukhistoria, kön och ålder, kan man inte dra samma nytta av resultaten för de egna patienterna, eftersom skillnaderna kan vara för stora. Då gäller det att använda bästa tillgängliga bevis med omdöme.
Svårt styra rätt i floden av vetenskapliga studier
Det är onsdag morgon för tre år sedan. Rubrikerna i morgontidningen trumpetar ut nya risker för cancer. Den här gången gäller det ?Hormonmix kan ge cancer. Amerikansk studie visar på kraftigt förhöjd risk för bröstcancer?. Medieuppmärksamheten kring studien blev en västanfläkt jämfört med den debatt kring avigsidorna med långtidsbehandling med östrogen som inleddes några år senare.
På apoteket är dagens första kund en kvinna som behandlas med just en kombination av östrogen och progesteron. Hon är orolig eftersom hon i artikeln läst att 46 000 kvinnor behandlats och risken för dem var 40 procent större att få bröstcancer än de som inte behandlades alls. Vad svarar man på apoteket på det?
? Förhoppningsvis har någon farmaceut hunnit plocka fram originalartikeln på morgonen och tittat efter vad det egentligen står där, säger Anders Himmelmann, docent och överläkare vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Då kan man se dels att det är en icke randomiserad kohortstudie, en studie med medelhögt bevisvärde.
? Men när man läser originalartikeln, ser man att författarna säger att resultaten föreslår (suggest) att den här kombinationen kan vara mer ogynnsam än östrogen i sig, fortsätter han. Det som i tidningsartikeln kallas fastslaget skulle egentligen vara föreslaget. Och bevisvärdet? Ja, författarna säger att det är en 20 procentig riskökning hos dem som får enbart östrogen mot 40 procent hos dem med kombinationsbehandling. Men tittar man på konfidensintervallen, som talar om med vilken säkerhet man uttalar sig om riskökningen, är de för östrogen mellan noll och 40 procent, det vill säga det är inte ens säkert att det finns en riskökning med bara östrogen. För kombinationen är konfidensintervallet mellan tio och 80 procent.
Kan vara tvärtom
Dessutom överlappar konfidensintervallen varandra.
? Östrogen kan medföra en 40 procentig riskökning, medan kombinationen kanske bara ger en tioprocentig riskökning! I originalartikeln står alltså att det inte är visat att det finns en säkerställd statistisk skillnad mellan dessa två behandlingar. Man måste också förstå att risken att dels drabbas är mycket liten utan hormontillskott, dels att en 40 procentig ökning fortfarande innebär en låg risk. Det innebär en ökning från tio på tusen patientår till 14 på tusen patientår, vilket är lika med en ökning på 40 procent! Detta är mycket viktigt att komma ihåg!
Mängden publicerade vetenskapliga artiklar är enorm och den ökar år från år. Antalet publicerade artiklar registrerade i den medicinska databasen Medline växte från cirka 212 000 till nästan 400 000 mellan åren 1970 och 1995.
? Den som bestämt sig för att följa de tio viktigaste tidskrifterna inom sitt område, till exempel internmedicin, måste läsa 200 artiklar och 70 ledare varje månad! Detta är ändå bara inom en enda specialitet. För en allmänläkare gäller ett ännu större utbud.
Börja med rubriken
Den medicinska originalartikeln ger kunskap snabbt. Den är granskad av specialister inom ämnesområdet innan den godkänns för publicering. Läsaren kan själv värdera säkerheten i resultaten i metodavsnittet och därefter bedöma om resultaten går att tilllämpa i den egna verksamheten. I sammanfattningen får man syfte, genomförande och konklusioner med studien i ett par hundra ord.
? Man bör börja med att läsa titeln på artikeln, föreslår Anders Himmelmann.
? Om den inte lockar till läsning ska man läsa något annat. Om man däremot blir nyfiken ska man granska författarlistan, läsa sammanfattningen, fundera över var studien är gjord och om resultaten i så fall är värdefulla för den egna praktiken.
Olika bevisvärde
I en bok i ämnet beskriver Anders Himmelmann tio typer av kliniska studier (se faktaruta).
? Det vetenskapliga bevisvärdet varierar mycket med olika typer av studier. Det högsta bevisvärdet har den stora randomiserade, kontrollerade studien medan fallrapporten har det lägsta.
? Därmed är inte sagt att fallrapporten är värdelös. Talidomidfallet är ett sådant exempel. Sambandet mellan talidomidbehandling under graviditeten och missbildningar hos barnet beskrevs första gången i en fallrapport i Lancet. Därefter rapporterades fler fall och man gjorde registerstudier, men någon randomiserad studie har aldrig gjorts och behövs inte heller. Man var tillräckligt övertygad, men på en lägre vetenskaplig bevisnivå.
? Det var annorlunda med kalciumantagonisterna, fortsätter han. Först kom larmrapporter att de skulle ha skadliga effekter. Dessa baserades antingen på fall-kontroll-studier eller kohortstudier, som har ett medelhögt bevisvärde. Några år senare kom dock resultaten från stora randomiserade kliniska prövningar. Dessa visade att kalciumantagonister var lika bra som andra typer av blodtryckssänkande läkemedel, när det gäller att förebygga kardiovaskulär sjukdom och död. Då ?gäller? resultaten från de randomiserade studierna, eftersom de har det högsta bevisvärdet, säger Anders Himmelmann.
Han tycker inte att fall-kontroll- och kohortstudier för den skull är utan bevisvärde. I brist på randomiserade studier har de ett hyggligt bevisvärde. Resultaten från denna typ av studier går mycket snabbare att ta fram, eftersom de är retrospektiva, bakåtblickande, och inte, som de randomiserade studierna, prospektiva, framåtblickande. Prospektiva studier tar ofta många år att genomföra och resultaten låter vänta på sig.
? Studietiden i retrospektiva studier kan mycket väl innefatta många år, men de ligger bakåt i tiden, säger han. Det innebär en större osäkerhet, eftersom det är annat än slumpmässig fördelning, som avgör vem som fått en viss behandling. Rapporterna om kalciumantagonisterna var högintressanta då de presenterades, men de hade inte det vetenskapliga bevisvärde som massmedia ville få oss att tro. Det upptäckte den som läste originalartiklarna.
Resultat ? sanning eller slump?
Att det inte är lätt att läsa och helt förstå innebörden av resultaten i en vetenskaplig artikel, erkänner Anders Himmelmann utan omsvep. Det viktigaste är att kontrollera att resultaten speglar det man från början avsåg att studera och att det inte är ett slumpfynd. En förändring i en primär endpoint är mycket värdefullare än en förändring i en variabel, som från början inte alls skulle studeras.
? Om jag, när jag vrider och vänder på data, till exempel upptäcker en ökad sjuklighet eller finner en gynnsam effekt hos dem som behandlats med ett visst läkemedel, måste jag undersöka detta i en annan, liknande grupp för att bekräfta att mitt fynd verkligen stämmer och att det inte var en slump, att jag hittade det första gången. Det kan innebära att man måste göra en ny studie med mitt fynd som primär end-point.
Bevisvärdet på resultat från substudier är också högt, förutsatt att de redovisas så och att det varit bestämt från början att den analysen ska göras. Om det å andra sidan i efterhand fattas beslut om subgruppsanalyser, har de lägre bevisvärde. Resultaten kan till och med vara helt felaktiga och präglade av ett slumpmässigt utfall.
Absolut bevisvärde
? En av de viktigaste uppgifterna att hämta in från en vetenskaplig artikel, det vill säga en presentation av en ny klinisk studie, är vilken typ av patienter som deltagit, säger Anders Himmelmann.
? Egentligen gäller resultaten av en klinisk studie bara de patienter som inkluderats i den redovisade studien. Vi måste extrapolera data från studierna till våra patientgrupper och se i vad mån de liknar de patientgrupper som deltagit i studien. Är det stora skillnader socioekonomiskt, välfärdsmässigt, i sjukhistoria, kön och ålder, kan man inte dra samma nytta av resultaten för de egna patienterna, eftersom skillnaderna kan vara för stora. Då gäller det att använda bästa tillgängliga bevis med omdöme.
Svårt styra rätt i floden av vetenskapliga studier
Det är onsdag morgon för tre år sedan. Rubrikerna i morgontidningen trumpetar ut nya risker för cancer. Den här gången gäller det ?Hormonmix kan ge cancer. Amerikansk studie visar på kraftigt förhöjd risk för bröstcancer?. Medieuppmärksamheten kring studien blev en västanfläkt jämfört med den debatt kring avigsidorna med långtidsbehandling med östrogen som inleddes några år senare.
På apoteket är dagens första kund en kvinna som behandlas med just en kombination av östrogen och progesteron. Hon är orolig eftersom hon i artikeln läst att 46 000 kvinnor behandlats och risken för dem var 40 procent större att få bröstcancer än de som inte behandlades alls. Vad svarar man på apoteket på det?
? Förhoppningsvis har någon farmaceut hunnit plocka fram originalartikeln på morgonen och tittat efter vad det egentligen står där, säger Anders Himmelmann, docent och överläkare vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Då kan man se dels att det är en icke randomiserad kohortstudie, en studie med medelhögt bevisvärde.
? Men när man läser originalartikeln, ser man att författarna säger att resultaten föreslår (suggest) att den här kombinationen kan vara mer ogynnsam än östrogen i sig, fortsätter han. Det som i tidningsartikeln kallas fastslaget skulle egentligen vara föreslaget. Och bevisvärdet? Ja, författarna säger att det är en 20 procentig riskökning hos dem som får enbart östrogen mot 40 procent hos dem med kombinationsbehandling. Men tittar man på konfidensintervallen, som talar om med vilken säkerhet man uttalar sig om riskökningen, är de för östrogen mellan noll och 40 procent, det vill säga det är inte ens säkert att det finns en riskökning med bara östrogen. För kombinationen är konfidensintervallet mellan tio och 80 procent.
Kan vara tvärtom
Dessutom överlappar konfidensintervallen varandra.
? Östrogen kan medföra en 40 procentig riskökning, medan kombinationen kanske bara ger en tioprocentig riskökning! I originalartikeln står alltså att det inte är visat att det finns en säkerställd statistisk skillnad mellan dessa två behandlingar. Man måste också förstå att risken att dels drabbas är mycket liten utan hormontillskott, dels att en 40 procentig ökning fortfarande innebär en låg risk. Det innebär en ökning från tio på tusen patientår till 14 på tusen patientår, vilket är lika med en ökning på 40 procent! Detta är mycket viktigt att komma ihåg!
Mängden publicerade vetenskapliga artiklar är enorm och den ökar år från år. Antalet publicerade artiklar registrerade i den medicinska databasen Medline växte från cirka 212 000 till nästan 400 000 mellan åren 1970 och 1995.
? Den som bestämt sig för att följa de tio viktigaste tidskrifterna inom sitt område, till exempel internmedicin, måste läsa 200 artiklar och 70 ledare varje månad! Detta är ändå bara inom en enda specialitet. För en allmänläkare gäller ett ännu större utbud.
Börja med rubriken
Den medicinska originalartikeln ger kunskap snabbt. Den är granskad av specialister inom ämnesområdet innan den godkänns för publicering. Läsaren kan själv värdera säkerheten i resultaten i metodavsnittet och därefter bedöma om resultaten går att tilllämpa i den egna verksamheten. I sammanfattningen får man syfte, genomförande och konklusioner med studien i ett par hundra ord.
? Man bör börja med att läsa titeln på artikeln, föreslår Anders Himmelmann.
? Om den inte lockar till läsning ska man läsa något annat. Om man däremot blir nyfiken ska man granska författarlistan, läsa sammanfattningen, fundera över var studien är gjord och om resultaten i så fall är värdefulla för den egna praktiken.
Olika bevisvärde
I en bok i ämnet beskriver Anders Himmelmann tio typer av kliniska studier (se faktaruta).
? Det vetenskapliga bevisvärdet varierar mycket med olika typer av studier. Det högsta bevisvärdet har den stora randomiserade, kontrollerade studien medan fallrapporten har det lägsta.
? Därmed är inte sagt att fallrapporten är värdelös. Talidomidfallet är ett sådant exempel. Sambandet mellan talidomidbehandling under graviditeten och missbildningar hos barnet beskrevs första gången i en fallrapport i Lancet. Därefter rapporterades fler fall och man gjorde registerstudier, men någon randomiserad studie har aldrig gjorts och behövs inte heller. Man var tillräckligt övertygad, men på en lägre vetenskaplig bevisnivå.
? Det var annorlunda med kalciumantagonisterna, fortsätter han. Först kom larmrapporter att de skulle ha skadliga effekter. Dessa baserades antingen på fall-kontroll-studier eller kohortstudier, som har ett medelhögt bevisvärde. Några år senare kom dock resultaten från stora randomiserade kliniska prövningar. Dessa visade att kalciumantagonister var lika bra som andra typer av blodtryckssänkande läkemedel, när det gäller att förebygga kardiovaskulär sjukdom och död. Då ?gäller? resultaten från de randomiserade studierna, eftersom de har det högsta bevisvärdet, säger Anders Himmelmann.
Han tycker inte att fall-kontroll- och kohortstudier för den skull är utan bevisvärde. I brist på randomiserade studier har de ett hyggligt bevisvärde. Resultaten från denna typ av studier går mycket snabbare att ta fram, eftersom de är retrospektiva, bakåtblickande, och inte, som de randomiserade studierna, prospektiva, framåtblickande. Prospektiva studier tar ofta många år att genomföra och resultaten låter vänta på sig.
? Studietiden i retrospektiva studier kan mycket väl innefatta många år, men de ligger bakåt i tiden, säger han. Det innebär en större osäkerhet, eftersom det är annat än slumpmässig fördelning, som avgör vem som fått en viss behandling. Rapporterna om kalciumantagonisterna var högintressanta då de presenterades, men de hade inte det vetenskapliga bevisvärde som massmedia ville få oss att tro. Det upptäckte den som läste originalartiklarna.
Resultat ? sanning eller slump?
Att det inte är lätt att läsa och helt förstå innebörden av resultaten i en vetenskaplig artikel, erkänner Anders Himmelmann utan omsvep. Det viktigaste är att kontrollera att resultaten speglar det man från början avsåg att studera och att det inte är ett slumpfynd. En förändring i en primär endpoint är mycket värdefullare än en förändring i en variabel, som från början inte alls skulle studeras.
? Om jag, när jag vrider och vänder på data, till exempel upptäcker en ökad sjuklighet eller finner en gynnsam effekt hos dem som behandlats med ett visst läkemedel, måste jag undersöka detta i en annan, liknande grupp för att bekräfta att mitt fynd verkligen stämmer och att det inte var en slump, att jag hittade det första gången. Det kan innebära att man måste göra en ny studie med mitt fynd som primär end-point.
Bevisvärdet på resultat från substudier är också högt, förutsatt att de redovisas så och att det varit bestämt från början att den analysen ska göras. Om det å andra sidan i efterhand fattas beslut om subgruppsanalyser, har de lägre bevisvärde. Resultaten kan till och med vara helt felaktiga och präglade av ett slumpmässigt utfall.
Absolut bevisvärde
? En av de viktigaste uppgifterna att hämta in från en vetenskaplig artikel, det vill säga en presentation av en ny klinisk studie, är vilken typ av patienter som deltagit, säger Anders Himmelmann.
? Egentligen gäller resultaten av en klinisk studie bara de patienter som inkluderats i den redovisade studien. Vi måste extrapolera data från studierna till våra patientgrupper och se i vad mån de liknar de patientgrupper som deltagit i studien. Är det stora skillnader socioekonomiskt, välfärdsmässigt, i sjukhistoria, kön och ålder, kan man inte dra samma nytta av resultaten för de egna patienterna, eftersom skillnaderna kan vara för stora. Då gäller det att använda bästa tillgängliga bevis med omdöme.
Egenvård i fokus för nysatsning
Tidigare har läkemedelskongressen utgjorts av ett huvudsymposium, inklusive den årliga Bengt Danielsson-föreläsningen, Scheelesymposiet samt Apotekarsocietetens sektioners heldagsprogram.
Läkemedelsforum är istället uppbyggt kring temasymposier parallellt med sektionernas program. Dessa symposier, i år med inriktning på egenvård, pågår alla tre dagarna och modereras av vetenskapsjournalisten Maria Borelius. Scheelesymposiet med årets pristagare professor Jonathan Ellman hålls istället vid Biotech Forum i anslutning till Läkarsällskapets riksstämma i slutet av november.
Det nya upplägget har tagits fram av en programkommitté med representanter från Apotekarsocieteten, Apoteket, Läkemedelsindustriföreningen och Stockholmsmässan, de organisationer som står bakom Läkemedelsforum.
? På sikt skulle det vara intressant att involvera ännu fler aktörer, exempelvis Vårdförbundet, säger Märit Johansson, vetenskaplig sekreterare på Apotekarsocieteten.
Mer sammanhängande
En annan nyhet är att kongressen nu äger rum från torsdag till lördag (23-25 oktober).
? Genom att ha ett program även på lördagen hoppas vi ge större möjlighet för apoteksanställda att delta.
Bakgrunden till nyordningen är bland annat att antalet besökare stabiliserats på en jämn nivå, ungefär 2 000 deltagare, efter några års stigande siffror på slutet av 1990-talet.
? Det nya upplägget ger via temasymposierna en mer sammanhängande helhet. Tanken med Läkemedelsforum är att ge en helhetsupplevelse där både kunskapstörsten och själen får sitt, säger Märit Johansson, som också utlovar en mer exklusiv utställningsmiljö än tidigare.
På en särskild industriscen kommer sponsorer och Lif:s medlemsföretag att presentera nyheter.
I år arrangerar Läkemedelsakademin och Apoteket också en kurs i kundkommunikation som är kostnadsfri för alla som anmält sig till Läkemedelsforum. Särskild anmälan krävs dock.
För mer information, program, anmälan med mera, se www.lakemedelsforum.com.