Månads arkivering september 2003

Som ytterst ansvariga för grundutbildningen vid Farmaceutiska fakulteten vid Uppsala universitet välkomnar vi debatten om farmaceutisk utbildning. En insändare från Björn Lindeke och ett inlägg av Agneta Bladh i Läkemedelsvärlden 9/03, samt ett inlägg av Anna Celén i detta nummer, berör alla utbildningspolitik och kvalitet inom farmaceutisk utbildning.

Uppsala har en lång tradition av goda och engagerade studenter. Vi har på senare år märkt av det generellt minskande intresset för naturvetenskap även om det fortfarande finns ett gott intresse för farmaceutiska utbildningar. Samtidigt har antalet utbildningsplatser drastiskt ökat i Sverige, från 320 till 629 per år på bara två år. En konsekvens av detta är att studenterna har lägre antagningspoäng och risken är stor att många har ett sämre utgångsläge än tidigare. Detta märks i ett markant ökat antal underkända studenter. Vi för en kontinuerlig kvalitetsdiskussion där vi frågat oss vilka åtgärder vi bör ta. Det vi alla var överens om på ett tidigt stadium var att vi inte skulle tumma på utbildningskvaliteten. Avnämare säger oss att en student från våra farmaceutiska utbildningar är attraktiv för de vet att studenten genomgått en gedigen utbildning, så var stolt Anna! Det är vår självklara ambition att upprätthålla en hög kvalitet och kunskapsnivå på programmen. Att en låg antagningspoäng skulle styra utformningen på ett sådant sätt att kunskapskraven sänks är oss helt främmande.

Fakulteten och Farmacevtiska studentkåren samarbetar väl i rekryteringsaktiviteter, som Anna Celén nämner, och för att ständigt förbättra program och studenternas situation. Vi erbjuder diagnostiska test, undervisar i studieteknik och vi inför ?Supplemental Instructions?, där äldre studenter handleder yngre, allt för att underlätta inlärning utan att sänka krav. Vi arbetar för att öka yrkesanknytning i programmen och kunskapen om farmaceuter bland allmänheten. Lärarkåren har regelbundna möten, utbildningar, med mera för att hantera en föränderlig arbetssituation. Vi har ett löpande kvalitetsarbete där studenterna uppmanas vara mer delaktiga. Anna nämner att de ambitiösa studenterna ofta drar det tyngsta lasset

i grupparbeten medan en del andra kan slinka igenom och bli godkända utan att själva visa sina kunskaper. Vi har observerat problemet och arbetar för att motverka det genom att öka den enskilde studentens delaktighet och aktivitet i olika moment. Tidigare har studentkåren och lärarna varit överens om att inte ha graderade betyg men detta borde kanske omprövas nu, stämningarna har svängt bland lärare och studenter, som just Anna Celéns inlägg antyder.

Björn Lindeke belyser ett viktigt utbildningspolitiskt problem men målar också upp en bild av bristande disciplin bland våra studenter. Detta stämmer inte överens med vårt huvudintryck; att vi har socialt begåvade, positiva, ambitiösa studenter. Även under en bakvänd keps kan huvudet vara på skaft och hjärtat på rätt ställe. Till sist en uppmaning till er farmaceuter runt om i landet: uppmana ungdomar i er närhet att bli läkemedelsexperter, det öppnar vida möjligheter för dem att finna intressanta jobb!

Ingrid Nylander
Ordförande i Farmaceutiska grundutbildningskommittén

Lennart Dencker
Dekanus, Farmaceutiska fakulteten

Som ytterst ansvariga för grundutbildningen vid Farmaceutiska fakulteten vid Uppsala universitet välkomnar vi debatten om farmaceutisk utbildning. En insändare från Björn Lindeke och ett inlägg av Agneta Bladh i Läkemedelsvärlden 9/03, samt ett inlägg av Anna Celén i detta nummer, berör alla utbildningspolitik och kvalitet inom farmaceutisk utbildning.

Uppsala har en lång tradition av goda och engagerade studenter. Vi har på senare år märkt av det generellt minskande intresset för naturvetenskap även om det fortfarande finns ett gott intresse för farmaceutiska utbildningar. Samtidigt har antalet utbildningsplatser drastiskt ökat i Sverige, från 320 till 629 per år på bara två år. En konsekvens av detta är att studenterna har lägre antagningspoäng och risken är stor att många har ett sämre utgångsläge än tidigare. Detta märks i ett markant ökat antal underkända studenter. Vi för en kontinuerlig kvalitetsdiskussion där vi frågat oss vilka åtgärder vi bör ta. Det vi alla var överens om på ett tidigt stadium var att vi inte skulle tumma på utbildningskvaliteten. Avnämare säger oss att en student från våra farmaceutiska utbildningar är attraktiv för de vet att studenten genomgått en gedigen utbildning, så var stolt Anna! Det är vår självklara ambition att upprätthålla en hög kvalitet och kunskapsnivå på programmen. Att en låg antagningspoäng skulle styra utformningen på ett sådant sätt att kunskapskraven sänks är oss helt främmande.

Fakulteten och Farmacevtiska studentkåren samarbetar väl i rekryteringsaktiviteter, som Anna Celén nämner, och för att ständigt förbättra program och studenternas situation. Vi erbjuder diagnostiska test, undervisar i studieteknik och vi inför ?Supplemental Instructions?, där äldre studenter handleder yngre, allt för att underlätta inlärning utan att sänka krav. Vi arbetar för att öka yrkesanknytning i programmen och kunskapen om farmaceuter bland allmänheten. Lärarkåren har regelbundna möten, utbildningar, med mera för att hantera en föränderlig arbetssituation. Vi har ett löpande kvalitetsarbete där studenterna uppmanas vara mer delaktiga. Anna nämner att de ambitiösa studenterna ofta drar det tyngsta lasset

i grupparbeten medan en del andra kan slinka igenom och bli godkända utan att själva visa sina kunskaper. Vi har observerat problemet och arbetar för att motverka det genom att öka den enskilde studentens delaktighet och aktivitet i olika moment. Tidigare har studentkåren och lärarna varit överens om att inte ha graderade betyg men detta borde kanske omprövas nu, stämningarna har svängt bland lärare och studenter, som just Anna Celéns inlägg antyder.

Björn Lindeke belyser ett viktigt utbildningspolitiskt problem men målar också upp en bild av bristande disciplin bland våra studenter. Detta stämmer inte överens med vårt huvudintryck; att vi har socialt begåvade, positiva, ambitiösa studenter. Även under en bakvänd keps kan huvudet vara på skaft och hjärtat på rätt ställe. Till sist en uppmaning till er farmaceuter runt om i landet: uppmana ungdomar i er närhet att bli läkemedelsexperter, det öppnar vida möjligheter för dem att finna intressanta jobb!

Ingrid Nylander
Ordförande i Farmaceutiska grundutbildningskommittén

Lennart Dencker
Dekanus, Farmaceutiska fakulteten

Innehållet i statssekreteraren Agneta Bladhs svar på mitt inlägg i förra numret är kanske inte oväntat. Man skyller ifrån sig ? vi har inget ansvar utan varje högskola bestämmer själv ? och så uppstår en situation där hela havet stormar.

Agneta Bladh framhåller det moderna samhällets allt högre krav på goda kunskaper och att anställda har högskoleutbildning. Att många har högskoleutbildning är inte samma sak som att alla har goda kunskaper. Situationen för hela utbildningsområdet leder till att vi får en massutbildad population med bristfällig eller medelmåttig kunskap på bekostnad av den gedigna kompetensen som skapar välfärd. Sverige har goda förutsättningar för att ta fram kompetensförädlade varor och tjänster, men genom vår jämlikhetsgrundade och jantelagsstyrda ?medelmåttsmentalitet? blir vi omkörda av andra i vår omgivning. Någonstans måste man vara bäst. Inom till exempel idrotten är det numer bara guldmedaljen som gäller. I inlägget ?Massuniversiteten är en effekt av utbildningspolitikens självbedrägeri? i DN Debatt den 7 september säger Stig Strömholm, Uppsala universitets tidigare rektor, egentligen allt som behöver sägas.
För att säkerställa kompetens krävs en helhetssyn och ett ansvarstagande och då går det inte att hänvisa till att antalet utbildningsplatser bestäms av varje högskola själv vilket lätt kan bli föremål för lokalpolitisk opportunism. Högskoleverket har visserligen en granskande funktion för att se till att utbildningarna håller måttet, men man frågar sig ibland hur töjbara måtten är. Vad det gäller den senaste utvärderingen i ämnet kemi fanns ett och annat att beakta och vissa avnämarsynpunkter föreföll det enligt uppgift inte vara politiskt opportunt att ta med i slutdokumentet.

Agneta Bladh meddelar slutligen att regeringen sjösatt ett kvalitetsprogram även för förskola, skola och vuxenutbildning. Det är glädjande och det är bara att hoppas att programmet är genomtänkt. Man har onekligen en del att arbeta med. Som Stockholms stads skolinspektör nyligen uttryckte det i DN, ?när det exempelvis gäller teknik är undervisningssituationen under all kritik?. Stig Strömholm slutar sitt inlägg med orden att skolan skall vara en trogen bevarare av den samlade kulturtraditionen och försöka hålla en civiliserad och bildningsfrämjande livsstil vid liv. Jag utgår ifrån att det sjösatta kvalitetsprogrammet
innehåller tillräckligt av normer för hur man skall bete sig.
Vasa sjösattes 1628. Vi vet alla hur det gick!

Björn Lindeke
Professor, vd Apotekarsocieteten

I samband med årets politikervecka i Almedalen passade Apoteket och Vårdförbundet på att presentera rapporten ?Felaktig och ineffektiv läkemedelsanvändning kostar tio miljarder per år?. På sidan tre i rapporten anges kostnaden uppemot tio miljarder. Under rubriken slutsatser anges att direkta och indirekta kostnader uppgår till över 30 miljarder. Eftersom de direkta kostnaderna enligt rapporten är 24,5 miljarder och ett generöst ?över? kan sträckas till 31 blir de indirekta kostnaderna 6,5 miljarder. 6,5 blir i rapporten uppemot tio, som blir tio på första sidan.

Underlaget till de skisserade beräkningarna utgörs av nio projekt som farmacevter och sjuksköterskor medverkat i för att förbättra läkemedelsanvändningen. Endast i två av dessa ? Läkemedelsgenomgång på äldreboende i Uppsala respektive Norrbotten ? redovisas några potentiella besparingar i kronor. I det senare fallet sägs att projektet överfört till nationell nivå kan ge en besparing på 0,2 miljarder.

Det är nödvändigt med försöksprojekt för att finna vägar att förbättra läkemedelsanvändningen och som så är de redovisade initiativen bra. Men varför är det så lite fokus på de ekonomiska effekterna av projekten?

I rapporten hävdas också att de tio miljarderna som kan sparas ?skulle kunna användas till mer angelägna uppgifter?. Det är en sanning med modifikationer. Även om vi lyckas att väsentligt förbättra läkemedelsanvändningen kommer den alltid att ge upphov till oönskade men omfattande följdkostnader. Det är en lärdom från trafikområdet, där nollvisionen gick en hastig död till mötes.

Det är i sammanhanget förvånande att rapporten inte nämner de olika förskrivarstöd, som är under introduktion. Överhuvudtaget är det märkligt att inte läkarnas roll för bättre läkemedelsanvändning behandlas i rapporten. De står ju trots allt ofta i centrum för behandlingen tillsammans med patienterna.

Vi behöver inte fler politiska utspel om besparingar på läkemedelsområdet. Vi behöver forskning och fakta kring hur stora läkemedlens följdkostnader är och vilka insatser som kan ge störst besparingar. Då kan vi göra något åt dem ? inte bara prata kring dem.

Anders Cronlund
Utbildningschef Läkemedelsakademin

I samband med årets politikervecka i Almedalen passade Apoteket och Vårdförbundet på att presentera rapporten ?Felaktig och ineffektiv läkemedelsanvändning kostar tio miljarder per år?. På sidan tre i rapporten anges kostnaden uppemot tio miljarder. Under rubriken slutsatser anges att direkta och indirekta kostnader uppgår till över 30 miljarder. Eftersom de direkta kostnaderna enligt rapporten är 24,5 miljarder och ett generöst ?över? kan sträckas till 31 blir de indirekta kostnaderna 6,5 miljarder. 6,5 blir i rapporten uppemot tio, som blir tio på första sidan.

Underlaget till de skisserade beräkningarna utgörs av nio projekt som farmacevter och sjuksköterskor medverkat i för att förbättra läkemedelsanvändningen. Endast i två av dessa ? Läkemedelsgenomgång på äldreboende i Uppsala respektive Norrbotten ? redovisas några potentiella besparingar i kronor. I det senare fallet sägs att projektet överfört till nationell nivå kan ge en besparing på 0,2 miljarder.

Det är nödvändigt med försöksprojekt för att finna vägar att förbättra läkemedelsanvändningen och som så är de redovisade initiativen bra. Men varför är det så lite fokus på de ekonomiska effekterna av projekten?

I rapporten hävdas också att de tio miljarderna som kan sparas ?skulle kunna användas till mer angelägna uppgifter?. Det är en sanning med modifikationer. Även om vi lyckas att väsentligt förbättra läkemedelsanvändningen kommer den alltid att ge upphov till oönskade men omfattande följdkostnader. Det är en lärdom från trafikområdet, där nollvisionen gick en hastig död till mötes.

Det är i sammanhanget förvånande att rapporten inte nämner de olika förskrivarstöd, som är under introduktion. Överhuvudtaget är det märkligt att inte läkarnas roll för bättre läkemedelsanvändning behandlas i rapporten. De står ju trots allt ofta i centrum för behandlingen tillsammans med patienterna.

Vi behöver inte fler politiska utspel om besparingar på läkemedelsområdet. Vi behöver forskning och fakta kring hur stora läkemedlens följdkostnader är och vilka insatser som kan ge störst besparingar. Då kan vi göra något åt dem ? inte bara prata kring dem.

Anders Cronlund
Utbildningschef Läkemedelsakademin

I samband med årets politikervecka i Almedalen passade Apoteket och Vårdförbundet på att presentera rapporten ?Felaktig och ineffektiv läkemedelsanvändning kostar tio miljarder per år?. På sidan tre i rapporten anges kostnaden uppemot tio miljarder. Under rubriken slutsatser anges att direkta och indirekta kostnader uppgår till över 30 miljarder. Eftersom de direkta kostnaderna enligt rapporten är 24,5 miljarder och ett generöst ?över? kan sträckas till 31 blir de indirekta kostnaderna 6,5 miljarder. 6,5 blir i rapporten uppemot tio, som blir tio på första sidan.

Underlaget till de skisserade beräkningarna utgörs av nio projekt som farmacevter och sjuksköterskor medverkat i för att förbättra läkemedelsanvändningen. Endast i två av dessa ? Läkemedelsgenomgång på äldreboende i Uppsala respektive Norrbotten ? redovisas några potentiella besparingar i kronor. I det senare fallet sägs att projektet överfört till nationell nivå kan ge en besparing på 0,2 miljarder.

Det är nödvändigt med försöksprojekt för att finna vägar att förbättra läkemedelsanvändningen och som så är de redovisade initiativen bra. Men varför är det så lite fokus på de ekonomiska effekterna av projekten?

I rapporten hävdas också att de tio miljarderna som kan sparas ?skulle kunna användas till mer angelägna uppgifter?. Det är en sanning med modifikationer. Även om vi lyckas att väsentligt förbättra läkemedelsanvändningen kommer den alltid att ge upphov till oönskade men omfattande följdkostnader. Det är en lärdom från trafikområdet, där nollvisionen gick en hastig död till mötes.

Det är i sammanhanget förvånande att rapporten inte nämner de olika förskrivarstöd, som är under introduktion. Överhuvudtaget är det märkligt att inte läkarnas roll för bättre läkemedelsanvändning behandlas i rapporten. De står ju trots allt ofta i centrum för behandlingen tillsammans med patienterna.

Vi behöver inte fler politiska utspel om besparingar på läkemedelsområdet. Vi behöver forskning och fakta kring hur stora läkemedlens följdkostnader är och vilka insatser som kan ge störst besparingar. Då kan vi göra något åt dem ? inte bara prata kring dem.

Anders Cronlund
Utbildningschef Läkemedelsakademin

Hade vi kommit fem år senare, skulle p-pillret aldrig godkänts. Carl Djerassi var säker på sin bedömning när jag intervjuade honom på hans tjänsterum på Stanford för två höstar sedan. Den kemiska födelsen av The Pill, som skulle revolutionera kvinnors liv och egenmakt, kan dateras exakt: 15 oktober 1951 i det labb i Mexico City som leddes av den unge kemisten Carl Djerassi. 50 år senare är Djerassi alltjämt vital och verksam och fylld av reflexioner.
De första p-pillren nådde marknaden 1960-62. Över två miljoner amerikanska kvinnor använde p-piller redan 1963. Men 60-talet såg samtidigt framväxten av nya rörelser som kom att prägla sin tid: miljörörelsen, konsumentrörelsen, feministrörelsen. Alla var skeptiska till teknologi och till stora företag. De nyttjade de extrema möjligheter till skadeståndsprocesser som USA erbjuder. Ett antal läkemedelsskandaler knäckte den totala utvecklingsoptimism som rådde på 50-talet. Pendeln slog över i ett krav på ?absolut säkerhet?. I det klimatet hade p-pillret inte kunnat få godkännande av den amerikanska läkemedelsmyndigheten, FDA.

Det nya klimatet, som vi lever med än i dag, hade sina goda effekter: en mer kritisk allmänhet och en mer omsorgsfull läkemedelsprövning. Men det rymde samtidigt två felaktiga och skadliga föreställningar:
1. Det finns något sådant som ?absolut säkerhet?.
2. Verkningar och sidoeffekter av nya läkemedel kan fastställas före godkännande, om prövningen bara är tillräckligt noggrann.
Föreställningarna är felaktiga, eftersom verkningar ofta är en fråga om sannolikheter och sällan kan reduceras till ett enkelt ?ja eller nej?. Och det är omöjligt att med kliniska prövningar på några hundra individer fånga alla sidoeffekter som kan tänkas framträda med tiden, när miljoner människor använder ett läkemedel. P-pillret är ett gott exempel: inga kliniska studier i världen hade kunnat identifiera den lilla riskökning för blodpropp som blev tydlig när miljoner kvinnor använde pillret. Cancerrisken för den första generationen p-piller kan inte avgöras förrän nu.

Föreställningarna är skadliga, eftersom de negligerar att risker måste vägas mot nyttan, som i sin tur innefattar risken av att ingenting göra. Denna vägning blir ännu mer nödvändig, när den nya bioteknologin gör det möjligt att angripa svårare problem med stor plussida. Nya bromsmediciner för Parkinson och Alzheimer, nya cancerdroger är exempel. Är det rimligt att begära att patienter vars hela liv eller livsmening står på spel ska vänta ytterligare tio år på att nya droger ska visa sig ?absolut säkra?? Kommer inte patientorganisationer, vår tids gräsrotsrörelse, att revoltera?

FDA kom i augusti med riktlinjer som kan bli starten på en ny era i läkemedelsprövningen. Myndigheten uttrycker stor oro över att tillskotten av läkemedel har minskat, trots genombrotten inom forskningen. Antalet ?truly new drugs?, med ny molekylär sammansättning, som godkänts av FDA har minskat från 53 år 1996 till 17 år 2002, en nedgång med hela 68 procent! Orsakerna finns redan på ansökningsstadiet. Kostnaden för att utveckla ett genuint nytt läkemedel har stigit till i genomsnitt 800 miljoner dollar och med en ledtid på mer än tio år.
FDA lovar nu bidra till att snabba upp prövningsprocessen och sänka utvecklingskostnaden. Man bygger upp ett system för effektivare rapportering av effekter efter att en produkt har nått marknaden. Man ger utförligare användningsråd, så att sidoeffekter kan minskas via sättet att nyttja läkemedlet i stället för att stoppa det helt. Man startar ett nytt stort program för att kommunicera direkt med patienter rörande risker och nytta, ?Better Informed Consumers?. Med de radikalt bättre diagnosmetoderna framöver blir det också möjligt att avråda vissa grupper av individer från att använda en viss typ av läkemedel, men tillåta det för andra.
Vi går mot en betydligt mer intelligent läkemedelsprövning. Det finns faktiskt mer att säga om nya läkemedel än ?ja? eller ?nej?.

Hade vi kommit fem år senare, skulle p-pillret aldrig godkänts. Carl Djerassi var säker på sin bedömning när jag intervjuade honom på hans tjänsterum på Stanford för två höstar sedan. Den kemiska födelsen av The Pill, som skulle revolutionera kvinnors liv och egenmakt, kan dateras exakt: 15 oktober 1951 i det labb i Mexico City som leddes av den unge kemisten Carl Djerassi. 50 år senare är Djerassi alltjämt vital och verksam och fylld av reflexioner.
De första p-pillren nådde marknaden 1960-62. Över två miljoner amerikanska kvinnor använde p-piller redan 1963. Men 60-talet såg samtidigt framväxten av nya rörelser som kom att prägla sin tid: miljörörelsen, konsumentrörelsen, feministrörelsen. Alla var skeptiska till teknologi och till stora företag. De nyttjade de extrema möjligheter till skadeståndsprocesser som USA erbjuder. Ett antal läkemedelsskandaler knäckte den totala utvecklingsoptimism som rådde på 50-talet. Pendeln slog över i ett krav på ?absolut säkerhet?. I det klimatet hade p-pillret inte kunnat få godkännande av den amerikanska läkemedelsmyndigheten, FDA.

Det nya klimatet, som vi lever med än i dag, hade sina goda effekter: en mer kritisk allmänhet och en mer omsorgsfull läkemedelsprövning. Men det rymde samtidigt två felaktiga och skadliga föreställningar:
1. Det finns något sådant som ?absolut säkerhet?.
2. Verkningar och sidoeffekter av nya läkemedel kan fastställas före godkännande, om prövningen bara är tillräckligt noggrann.
Föreställningarna är felaktiga, eftersom verkningar ofta är en fråga om sannolikheter och sällan kan reduceras till ett enkelt ?ja eller nej?. Och det är omöjligt att med kliniska prövningar på några hundra individer fånga alla sidoeffekter som kan tänkas framträda med tiden, när miljoner människor använder ett läkemedel. P-pillret är ett gott exempel: inga kliniska studier i världen hade kunnat identifiera den lilla riskökning för blodpropp som blev tydlig när miljoner kvinnor använde pillret. Cancerrisken för den första generationen p-piller kan inte avgöras förrän nu.

Föreställningarna är skadliga, eftersom de negligerar att risker måste vägas mot nyttan, som i sin tur innefattar risken av att ingenting göra. Denna vägning blir ännu mer nödvändig, när den nya bioteknologin gör det möjligt att angripa svårare problem med stor plussida. Nya bromsmediciner för Parkinson och Alzheimer, nya cancerdroger är exempel. Är det rimligt att begära att patienter vars hela liv eller livsmening står på spel ska vänta ytterligare tio år på att nya droger ska visa sig ?absolut säkra?? Kommer inte patientorganisationer, vår tids gräsrotsrörelse, att revoltera?

FDA kom i augusti med riktlinjer som kan bli starten på en ny era i läkemedelsprövningen. Myndigheten uttrycker stor oro över att tillskotten av läkemedel har minskat, trots genombrotten inom forskningen. Antalet ?truly new drugs?, med ny molekylär sammansättning, som godkänts av FDA har minskat från 53 år 1996 till 17 år 2002, en nedgång med hela 68 procent! Orsakerna finns redan på ansökningsstadiet. Kostnaden för att utveckla ett genuint nytt läkemedel har stigit till i genomsnitt 800 miljoner dollar och med en ledtid på mer än tio år.
FDA lovar nu bidra till att snabba upp prövningsprocessen och sänka utvecklingskostnaden. Man bygger upp ett system för effektivare rapportering av effekter efter att en produkt har nått marknaden. Man ger utförligare användningsråd, så att sidoeffekter kan minskas via sättet att nyttja läkemedlet i stället för att stoppa det helt. Man startar ett nytt stort program för att kommunicera direkt med patienter rörande risker och nytta, ?Better Informed Consumers?. Med de radikalt bättre diagnosmetoderna framöver blir det också möjligt att avråda vissa grupper av individer från att använda en viss typ av läkemedel, men tillåta det för andra.
Vi går mot en betydligt mer intelligent läkemedelsprövning. Det finns faktiskt mer att säga om nya läkemedel än ?ja? eller ?nej?.

Läkemedlet blir därmed det andra i Sverige godkända i klassen proliferationshämmare, den tredje generationens profylaktiska läkemedel mot avstötning i samband med hjärt- och njurtransplantationer.

?Ingen hit?

Föregångaren i klassen, Wyeth Lederles sirolimus (Rapamune), finns sedan ungefär två år på marknaden.
? Sirolimus blev aldrig den hit som vi hoppades på. Takrolimus (Prograf) och ciklosporin (Sandimmun Neoral) är fortfarande förstahandsmedel. Man trodde att sirolimus skulle göra att man kom undan de äldre medlens biverkningar, men istället fick man nya. Sirolimus ger ofta förhöjda blodfetter vilket innebär att man måste sätta in statinbehandling. Varken sirolimus eller everolimus är annat än tilläggsmediciner och har begränsat nyhetsvärde, säger Gunnar Tydén, adjungerad professor och transplantationskirurg på Huddinge universitetssjukhus.

Everolimus utövar sin antiproliferativa och immundämpande effekt genom en komplicerad verkningsmekanism. Den aktiva substansen binder till det intracellulära proteinet FKBP12. Detta komplex binder i sin tur till ett enzym av typen kinas, FRAP. Detta protein inaktiveras därmed, vilket gör att cellcykeln stannar i G1-fasen.
Everolimus måste liksom sirolimus ges i kombination med ciklosporin och kortikosteroider.

Ciklosporin banade väg

Ciklosporin (Sandimmun Neoral) slog igenom i början av 1990-talet och öppnade dörren för en breddning av möjligheterna att transplantera. Trots att medlet var jämförelsevis smalt blev det en veritabel kassakossa för dåvarande Sandoz.
? Sedan dess har företagen storsatsat på produktutveckling på transplantationsområdet. Det är i grunden välkommet, men det ger ett lite desperat intryck när företag satsar hårt på relativt mediokra produkter som everolimus. Vi läkare bombarderas med lika delar sakliga och osakliga argument från företagen, säger Gunnar Tydén.

Lymfocyterna gömmer sig

Han bedömer ett immunhämmande fas II-läkemedel från Novartis som betydligt intressantare än nyligen godkända everolimus.
? Det kallas FDY720 och fungerar på ett mycket märkligt sätt. Medlet aktiverar en reaktion som kallas ?lymphocyte homing?, som innebär att lymfocyterna gömmer sig i lymfkörtlarna. De slås inte ut, men effekten blir att de försvinner. Vissa toxicitetsproblem har gjort att utvecklingen har försenats, men det är ändå ett mycket intressant forskningsspår, säger Gunnar Tydén.
Inom några veckor startar transplantationskliniken på Huddinge sjukhus en fas II-studie på denna läkemedelskandidat. n

Läkemedlet blir därmed det andra i Sverige godkända i klassen proliferationshämmare, den tredje generationens profylaktiska läkemedel mot avstötning i samband med hjärt- och njurtransplantationer.

?Ingen hit?

Föregångaren i klassen, Wyeth Lederles sirolimus (Rapamune), finns sedan ungefär två år på marknaden.
? Sirolimus blev aldrig den hit som vi hoppades på. Takrolimus (Prograf) och ciklosporin (Sandimmun Neoral) är fortfarande förstahandsmedel. Man trodde att sirolimus skulle göra att man kom undan de äldre medlens biverkningar, men istället fick man nya. Sirolimus ger ofta förhöjda blodfetter vilket innebär att man måste sätta in statinbehandling. Varken sirolimus eller everolimus är annat än tilläggsmediciner och har begränsat nyhetsvärde, säger Gunnar Tydén, adjungerad professor och transplantationskirurg på Huddinge universitetssjukhus.

Everolimus utövar sin antiproliferativa och immundämpande effekt genom en komplicerad verkningsmekanism. Den aktiva substansen binder till det intracellulära proteinet FKBP12. Detta komplex binder i sin tur till ett enzym av typen kinas, FRAP. Detta protein inaktiveras därmed, vilket gör att cellcykeln stannar i G1-fasen.
Everolimus måste liksom sirolimus ges i kombination med ciklosporin och kortikosteroider.

Ciklosporin banade väg

Ciklosporin (Sandimmun Neoral) slog igenom i början av 1990-talet och öppnade dörren för en breddning av möjligheterna att transplantera. Trots att medlet var jämförelsevis smalt blev det en veritabel kassakossa för dåvarande Sandoz.
? Sedan dess har företagen storsatsat på produktutveckling på transplantationsområdet. Det är i grunden välkommet, men det ger ett lite desperat intryck när företag satsar hårt på relativt mediokra produkter som everolimus. Vi läkare bombarderas med lika delar sakliga och osakliga argument från företagen, säger Gunnar Tydén.

Lymfocyterna gömmer sig

Han bedömer ett immunhämmande fas II-läkemedel från Novartis som betydligt intressantare än nyligen godkända everolimus.
? Det kallas FDY720 och fungerar på ett mycket märkligt sätt. Medlet aktiverar en reaktion som kallas ?lymphocyte homing?, som innebär att lymfocyterna gömmer sig i lymfkörtlarna. De slås inte ut, men effekten blir att de försvinner. Vissa toxicitetsproblem har gjort att utvecklingen har försenats, men det är ändå ett mycket intressant forskningsspår, säger Gunnar Tydén.
Inom några veckor startar transplantationskliniken på Huddinge sjukhus en fas II-studie på denna läkemedelskandidat. n

Läkemedlet blir därmed det andra i Sverige godkända i klassen proliferationshämmare, den tredje generationens profylaktiska läkemedel mot avstötning i samband med hjärt- och njurtransplantationer.

?Ingen hit?

Föregångaren i klassen, Wyeth Lederles sirolimus (Rapamune), finns sedan ungefär två år på marknaden.
? Sirolimus blev aldrig den hit som vi hoppades på. Takrolimus (Prograf) och ciklosporin (Sandimmun Neoral) är fortfarande förstahandsmedel. Man trodde att sirolimus skulle göra att man kom undan de äldre medlens biverkningar, men istället fick man nya. Sirolimus ger ofta förhöjda blodfetter vilket innebär att man måste sätta in statinbehandling. Varken sirolimus eller everolimus är annat än tilläggsmediciner och har begränsat nyhetsvärde, säger Gunnar Tydén, adjungerad professor och transplantationskirurg på Huddinge universitetssjukhus.

Everolimus utövar sin antiproliferativa och immundämpande effekt genom en komplicerad verkningsmekanism. Den aktiva substansen binder till det intracellulära proteinet FKBP12. Detta komplex binder i sin tur till ett enzym av typen kinas, FRAP. Detta protein inaktiveras därmed, vilket gör att cellcykeln stannar i G1-fasen.
Everolimus måste liksom sirolimus ges i kombination med ciklosporin och kortikosteroider.

Ciklosporin banade väg

Ciklosporin (Sandimmun Neoral) slog igenom i början av 1990-talet och öppnade dörren för en breddning av möjligheterna att transplantera. Trots att medlet var jämförelsevis smalt blev det en veritabel kassakossa för dåvarande Sandoz.
? Sedan dess har företagen storsatsat på produktutveckling på transplantationsområdet. Det är i grunden välkommet, men det ger ett lite desperat intryck när företag satsar hårt på relativt mediokra produkter som everolimus. Vi läkare bombarderas med lika delar sakliga och osakliga argument från företagen, säger Gunnar Tydén.

Lymfocyterna gömmer sig

Han bedömer ett immunhämmande fas II-läkemedel från Novartis som betydligt intressantare än nyligen godkända everolimus.
? Det kallas FDY720 och fungerar på ett mycket märkligt sätt. Medlet aktiverar en reaktion som kallas ?lymphocyte homing?, som innebär att lymfocyterna gömmer sig i lymfkörtlarna. De slås inte ut, men effekten blir att de försvinner. Vissa toxicitetsproblem har gjort att utvecklingen har försenats, men det är ändå ett mycket intressant forskningsspår, säger Gunnar Tydén.
Inom några veckor startar transplantationskliniken på Huddinge sjukhus en fas II-studie på denna läkemedelskandidat. n

Riktigt hur och varför hon blev intresserad av läkaryrket minns inte Meta Wiborgh, däremot att det var under realskoletiden.

? Men jag var ganska slarvig och inte särskilt intresserad av skolan. Jag hade dåliga betyg och tänkte att det kommer aldrig att gå så jag vågade aldrig berätta för någon att jag ville bli läkare.

Men för att börja från början blir första frågan var hon föddes och växte upp.

? Det var svårt, svarar hon spontant.

Jovisst, den första delen av frågan är förstås lätt att besvara: Hon föddes i Stockholm.

? Men jag har vuxit upp på alla möjliga håll. Hela min barn- och ungdom flyttade vi runt i Sverige, säger hon och förklarar att det hängde ihop med hennes pappas yrke; han var officer. Mamma var hemmafru.

Den fasta punkten i tillvaron fanns dock i Stockholm och framför allt i skärgården där hon tillbringade somrarna. Det gör hon fortfarande.

När det var dags för gymnasiet ? det var i Stockholm ? valde hon reallinjen och dess biologiska gren. Hon hamnade i en mycket ambitiös klass så hon drogs med och började ägna mer tid åt skolarbetet. Efter studentexamen sökte hon in på Karolinska institutet och kom in som sista reserv.

Politik och sprit

Inte heller läkarutbildningen gick helt friktionsfritt. Meta Wiborgh beskriver att hon fann en hel del av undervisningen lite meningslös och dessutom var detta i slutet av 1960-talet. Hon ägnade mycket tid åt politiska aktiviteter, både i studentkåren och som medlem av FNL-grupperna.

? Men jag hade aldrig någon ordförandepost eller annan ledande position utan tillhörde fotfolket som klistrade affischer, delade ut flygblad och skramlade med bössor.

När hon hade klarat av den prekliniska delen av läkarutbildningen gjorde hon ett halvt års uppehåll i studierna, arbetade på Vin- och spritcentralen.

? De tog in extrafolk som skalade apelsiner och mandariner. Vi satt på en vind på Reimersholme, minns hon. Apelsinskalen användes i likörtillverkningen.

Men hon var aldrig inställd på att helt och hållet lämna läkarutbildningen.

? Jag var väl lite trött på studierna och behövde ett uppehåll.

Vågade ifrågasätta

Efter studiepausen var det dags för den kliniska delen av utbildningen. Det var en tid när de unga gjorde uppror, men på många håll rådde fortfarande en auktoritär och patriarkalisk anda. Så var det på Serafimerlasarettet där hon gick medicin- och kirurgiplaceringarna. Där härskade professorerna Gunnar Björk och Curt Franksson. De unga studenterna ifrågasatte mycket, exempelvis påbudet att kvinnliga kandidater skulle bära kjol.

? Jag kunde inte hålla tyst utan frågade varför det var så när man på andra sjukhus fick ha långbyxor, berättar hon.

? Jag kände att jag fick ögonen på mig. Men vi var ett gäng som var tillsammans så jag kände mig aldrig ensam och utsatt.
Hon tycker fortfarande att det ligger något sunt i att unga opponerar sig, vågar ifrågasätta och säga sin mening.

Inspirerades till allmänläkare

Under ett sommarlov mellan den prekliniska och klinska delen av utbildningen fick studenterna auskultera på vårdcentraler ute i landet. Meta Wiborgh kom till Vilhelmina där läkaren hette Boris Nachmansson. Den vistelsen blev avgörande för hennes fortsatta yrkesbana.

? Jag tyckte att han var jätteduktig, hade fantastisk kontakt med patienterna och befolkningen, allt det som man bara kunde drömma om.

Han inspirerade henne att välja att bli allmänläkare.

Men före specialistutbildningen krävdes allmäntjänstgöring, AT. Den gjorde hon i Piteå där hon också hann med att vara skolläkare en tid.

? Jag tyckte det var kul med de frågorna men det var ett ensamt arbete utan läkarkolleger.

Under åren i Piteå hann hon också att få fem barn.

Hennes dåvarande man arbetade hela tiden i Luleå och pendlade dagligen de fem milen från Piteå. Det blev i längden påfrestande så 1981 flyttade de till Luleå. Meta Wiborgh började arbeta på en vårdcentral men var också i några år kommunens företagsläkare innan hon 1997 kom till sin nuvarande arbetsplats, Örnäsets vårdcentral i utkanten av Luleå och ?i skuggan av järnverket, så mina patienter består till stor del av järnverksarbetare och deras änkor?. Vårdcentralen har sex allmänläkare.

Trivs i Norrbotten

I många år var hon inställd på att Norrbotten bara var för tillfället och efter 15 år sökte hon ett arbete i Uppsala, tvingades ta ställning till om hon skulle flytta. Beslutet blev att stanna i Norrbotten.

? Så nu tror jag att jag blir kvar.

Kanske handlar det en del om den vana vid friluftsliv, vintertid ofta skidåkning, som hon fick med sig från uppväxten. Luleå ligger ju med god marginal på rätt sida om den snögräns som TV-meteorologerna brukar visa på sina kartbilder, medan både Uppsala och Stockholm långa perioder under de senaste årens vintrar legat söder om gränsen.

Skidåkningen hör alltså fortfarande till hennes fritidsintressen. Ett annat är att sjunga i kör, vilket hon har gjort sedan skoltiden.

Men än viktigare för valet att stanna i Norrbotten är nog att det ?är eller har åtminstone varit ett bra landsting att arbeta i? med tidigt väl utbyggd primärvård. Nu har många andra landsting kommit i fatt så skillnaden är inte längre så stor.

För få allmänläkare

Det står redan i det här skedet av intervjun klart att Meta Wiborgh är en varm anhängare av utbyggd primärvård och det blir än tydligare när hon svarar på frågan om viktiga uppgifter för SFAM och för henne som föreningens nyblivna ordförande ? hon valdes på årsmötet i november i fjol.

Hon börjar sitt svar med att konstatera att riksdagen och regeringen har beslutat att primärvården ska vara basen för den svenska sjukvården.

? Det betyder för mig allmänläkare och distriktssköterskor, förklarar hon.

? Men så ser det inte ut i dag i Sverige. Det är fortfarande sjukhusen som dominerar, inte minst på läkarsidan.

Sverige har hög läkartäthet ? en läkare per 325 invånare ? men med europeiska mått mycket få allmänläkare.

Så den viktigaste uppgiften för SFAM och för vår fackförening, distriktsläkarföreningen, är att försöka ändra på detta.

? Om det inte går och om vi inte får stöd från statsmakterna och landstingen så finns det snart ingen allmänmedicin i Sverige. Vi står vid en gräns i dag.

För privatisering av primärvården

Hon pekar på det hårda arbetstempot som gör att många allmänläkare flyr från primärvården. Den utvecklingen måste hejdas så att de som nu finns där stannar kvar och så att de som har hoppat av återvänder.

Enligt statistiken är det i dag mer än 1 000 specialister i allmänmedicin som arbetar på andra håll än i primärvården. Dessutom har rekryteringen av nya specialister varit skral sedan landstingen för några år sedan tog över ST-tjänsterna och drog ner på deras antal.

Hon konstaterar att det råder en sjukhuskultur i Sverige. Sjukhusen står för trygghet, men i enkäter svarar människor att de vill gå till primärvården.

Meta Wiborgh tror att det krävs många olika åtgärder för att lösa problemen och nämner bland annat en god arbetsmiljö så att personalen stannar kvar och en bra bemanning. Det är också viktigt att de läkare som kommer ut för utbildning får se en fungerande primärvård, så att de lockas att bli allmänläkare.

? Mycket talar för att ändrade driftsformer, där personalen driver vårdcentraler på entreprenad och på så sätt själv får makten över arbetet, kan bidra till en bättre situation.

Mer forskning

Föreningen stöder denna privatisering men arbetar också mycket med fortbildning och kvalitetsfrågor. Det är också en del av arbetsmiljön. Den tycker hon är viktig; för att både läkare och andra i vårdpersonalen ska vilja fortsätta att arbeta med patienter måste de känna att de får möjlighet att göra ett bra jobb.

? Vi får inte heller glömma den allmänmedicinska forskningen, som ibland tycks betraktas som en terapiverksamhet vid sidan om, för att vi ska orka. Men det är ju inte därför forskningen behövs utan för att ge ny kunskap som kan förbättra vården.

Den forskning som i dag bedrivs på sjukhus handlar i allmänhet om jämförelsevis få patienter, inte om den ?vardagssjukvård? som allmänläkarna arbetar med.

? Vi måste beskriva hur människor med de stora folksjukdomarna har det i sitt dagliga liv så vi vet hur vi ska ta hand om dem på bästa sätt.

Meta Wiborgh anser att man från primärvården måste bli bättre på att informera om sin verksamhet. I dag är det många, också bland landstingspolitikerna, som inte riktigt vet vad primärvården gör. För några år sedan genomförde SFAM en kampanj då landstingspolitiker bjöds in till vårdcentraler för att få mer konkret insikt i vad personalen där sysslar med. På en del håll gav det mycket positiva resultat. Nu funderar man inom föreningen på en liknande satsning igen, kanske till hösten.

? Den stora utmaningen i svensk sjukvård i dag är ju att behålla en sjukvård som baseras på människors behov och som är demokratiskt styrd. Men det gäller ju hela sjukvården, inte bara primärvården.

Om primärvården ?vittrar sönder? ser hon stor risk för en sjukvård med annan inriktning där försäkringsbolag och privata försäkringar kommer in och där bara de som har råd att betala får den bästa vården.

Informationen brister

De snabbt ökande kostnaderna för läkemedel har fått mycket uppmärksamhet i medierna den senaste tiden. Meta Wiborgh vill nyansera debatten och påpekar att många nya mediciner har ersatt gamla metoder och minskat behovet av långvarig sjukhusvård.

Men hon ser också motsatta exempel och nämner Relenza som förkortar sjukdomstiden vid influensa med en dag.

? Ska vi verkligen betala det med skattemedel?

Talet om överförbrukning vill hon också nyansera och påpekar att också underförbrukning är ett problem.

En del av problemen med läkemedel anser hon handlar om hur sjukvården fungerar.

Patienterna vet inte säkert varför de har fått en medicin därför att läkaren inte har haft tid att tillräckligt väl förklara vad läkemedlet är till för, hur det fungerar och varför det är viktigt att ta det.

På sjukhusen finns en annan faktor: Ofta är det den yngste AT-läkaren som får sköta utskrivning av patienter och då också ska skriva recept, kanske försöka förklara en ordination som en överordnad läkare gjort.

? Det borde istället vara överläkaren som sköter detta, det vill säga den som har tänkt och bestämt vilka läkemedel patienten behöver och som med sin kunskap och erfarenhet övertygande kan förklara för patienten varför medicinen är viktig.

Hon tycker i princip att det kan finnas ett behov av medel som Xenical och Viagra men betonar att läkaren som skriver ut dem måste vara noggrann med indikationerna. Samtidigt är hon, efter sin egen erfarenhet, mycket skeptisk mot Xenicals effekt; av de patienter hon själv skrivit ut medlet till gick endast en ner i vikt.

? Men han var så motiverad att han troligen hade gått ner i vikt också utan läkemedlet.

Utbildning ett sätt att spara

I diskussionen om kostnaderna för läkemedlen finns de som befarat att andra viktiga delar av sjukvården måste skäras ner om utvecklingen fortsätter som hittills, att vi tvingas välja.

? Ja, säger Meta Wiborgh, vi kommer inte att ha råd med allt utan tvingas prioritera. Vi måste bli mycket mer tydliga med vad vi kan och vad vi inte kan göra. Vi kan till exempel inte ha ett BB i varje by. Behovet att prioritera gäller också för läkemedel.

Meta Wiborgh anser att läkarkåren har tillräcklig utbildning för att kunna informera patienterna om läkemedel, men att tidsbristen sätter käppar i hjulet. Hon ser också behov av fördjupad fortbildning och konstaterar att det är angeläget med mer producentobunden läkemedelsinformation till läkarkåren.
Arbetsgivarens företrädare brukar besvara sådana propåer med att det inte finns pengar. Det tycker hon är feltänkt för utbildning om läkemedel är ett sätt att spara pengar på läkemedelsnotan.

? Vi borde sätta av en del av de pengar som nu går till läkemedel till fortbildning. Det har vi i SFAM försökt övertyga landstingen om, hittills utan framgång.

En annan fråga som debatterats i samband med de stigande kostnaderna för läkemedel är generisk förskrivning.

? Jag vet att läkarförbundet är kritiskt, men personligen tycker jag inte att det är något problem.

? Vi har gjort ett avtal med vårt närmaste apotek att de får byta till ett billigare preparat om läkaren inte särskilt har prickat för att det inte får ske. Det har funnits i drygt ett år och vi har bara positiva erfarenheter.

Riktigt hur och varför hon blev intresserad av läkaryrket minns inte Meta Wiborgh, däremot att det var under realskoletiden.

? Men jag var ganska slarvig och inte särskilt intresserad av skolan. Jag hade dåliga betyg och tänkte att det kommer aldrig att gå så jag vågade aldrig berätta för någon att jag ville bli läkare.

Men för att börja från början blir första frågan var hon föddes och växte upp.

? Det var svårt, svarar hon spontant.

Jovisst, den första delen av frågan är förstås lätt att besvara: Hon föddes i Stockholm.

? Men jag har vuxit upp på alla möjliga håll. Hela min barn- och ungdom flyttade vi runt i Sverige, säger hon och förklarar att det hängde ihop med hennes pappas yrke; han var officer. Mamma var hemmafru.

Den fasta punkten i tillvaron fanns dock i Stockholm och framför allt i skärgården där hon tillbringade somrarna. Det gör hon fortfarande.

När det var dags för gymnasiet ? det var i Stockholm ? valde hon reallinjen och dess biologiska gren. Hon hamnade i en mycket ambitiös klass så hon drogs med och började ägna mer tid åt skolarbetet. Efter studentexamen sökte hon in på Karolinska institutet och kom in som sista reserv.

Politik och sprit

Inte heller läkarutbildningen gick helt friktionsfritt. Meta Wiborgh beskriver att hon fann en hel del av undervisningen lite meningslös och dessutom var detta i slutet av 1960-talet. Hon ägnade mycket tid åt politiska aktiviteter, både i studentkåren och som medlem av FNL-grupperna.

? Men jag hade aldrig någon ordförandepost eller annan ledande position utan tillhörde fotfolket som klistrade affischer, delade ut flygblad och skramlade med bössor.

När hon hade klarat av den prekliniska delen av läkarutbildningen gjorde hon ett halvt års uppehåll i studierna, arbetade på Vin- och spritcentralen.

? De tog in extrafolk som skalade apelsiner och mandariner. Vi satt på en vind på Reimersholme, minns hon. Apelsinskalen användes i likörtillverkningen.

Men hon var aldrig inställd på att helt och hållet lämna läkarutbildningen.

? Jag var väl lite trött på studierna och behövde ett uppehåll.

Vågade ifrågasätta

Efter studiepausen var det dags för den kliniska delen av utbildningen. Det var en tid när de unga gjorde uppror, men på många håll rådde fortfarande en auktoritär och patriarkalisk anda. Så var det på Serafimerlasarettet där hon gick medicin- och kirurgiplaceringarna. Där härskade professorerna Gunnar Björk och Curt Franksson. De unga studenterna ifrågasatte mycket, exempelvis påbudet att kvinnliga kandidater skulle bära kjol.

? Jag kunde inte hålla tyst utan frågade varför det var så när man på andra sjukhus fick ha långbyxor, berättar hon.

? Jag kände att jag fick ögonen på mig. Men vi var ett gäng som var tillsammans så jag kände mig aldrig ensam och utsatt.
Hon tycker fortfarande att det ligger något sunt i att unga opponerar sig, vågar ifrågasätta och säga sin mening.

Inspirerades till allmänläkare

Under ett sommarlov mellan den prekliniska och klinska delen av utbildningen fick studenterna auskultera på vårdcentraler ute i landet. Meta Wiborgh kom till Vilhelmina där läkaren hette Boris Nachmansson. Den vistelsen blev avgörande för hennes fortsatta yrkesbana.

? Jag tyckte att han var jätteduktig, hade fantastisk kontakt med patienterna och befolkningen, allt det som man bara kunde drömma om.

Han inspirerade henne att välja att bli allmänläkare.

Men före specialistutbildningen krävdes allmäntjänstgöring, AT. Den gjorde hon i Piteå där hon också hann med att vara skolläkare en tid.

? Jag tyckte det var kul med de frågorna men det var ett ensamt arbete utan läkarkolleger.

Under åren i Piteå hann hon också att få fem barn.

Hennes dåvarande man arbetade hela tiden i Luleå och pendlade dagligen de fem milen från Piteå. Det blev i längden påfrestande så 1981 flyttade de till Luleå. Meta Wiborgh började arbeta på en vårdcentral men var också i några år kommunens företagsläkare innan hon 1997 kom till sin nuvarande arbetsplats, Örnäsets vårdcentral i utkanten av Luleå och ?i skuggan av järnverket, så mina patienter består till stor del av järnverksarbetare och deras änkor?. Vårdcentralen har sex allmänläkare.

Trivs i Norrbotten

I många år var hon inställd på att Norrbotten bara var för tillfället och efter 15 år sökte hon ett arbete i Uppsala, tvingades ta ställning till om hon skulle flytta. Beslutet blev att stanna i Norrbotten.

? Så nu tror jag att jag blir kvar.

Kanske handlar det en del om den vana vid friluftsliv, vintertid ofta skidåkning, som hon fick med sig från uppväxten. Luleå ligger ju med god marginal på rätt sida om den snögräns som TV-meteorologerna brukar visa på sina kartbilder, medan både Uppsala och Stockholm långa perioder under de senaste årens vintrar legat söder om gränsen.

Skidåkningen hör alltså fortfarande till hennes fritidsintressen. Ett annat är att sjunga i kör, vilket hon har gjort sedan skoltiden.

Men än viktigare för valet att stanna i Norrbotten är nog att det ?är eller har åtminstone varit ett bra landsting att arbeta i? med tidigt väl utbyggd primärvård. Nu har många andra landsting kommit i fatt så skillnaden är inte längre så stor.

För få allmänläkare

Det står redan i det här skedet av intervjun klart att Meta Wiborgh är en varm anhängare av utbyggd primärvård och det blir än tydligare när hon svarar på frågan om viktiga uppgifter för SFAM och för henne som föreningens nyblivna ordförande ? hon valdes på årsmötet i november i fjol.

Hon börjar sitt svar med att konstatera att riksdagen och regeringen har beslutat att primärvården ska vara basen för den svenska sjukvården.

? Det betyder för mig allmänläkare och distriktssköterskor, förklarar hon.

? Men så ser det inte ut i dag i Sverige. Det är fortfarande sjukhusen som dominerar, inte minst på läkarsidan.

Sverige har hög läkartäthet ? en läkare per 325 invånare ? men med europeiska mått mycket få allmänläkare.

Så den viktigaste uppgiften för SFAM och för vår fackförening, distriktsläkarföreningen, är att försöka ändra på detta.

? Om det inte går och om vi inte får stöd från statsmakterna och landstingen så finns det snart ingen allmänmedicin i Sverige. Vi står vid en gräns i dag.

För privatisering av primärvården

Hon pekar på det hårda arbetstempot som gör att många allmänläkare flyr från primärvården. Den utvecklingen måste hejdas så att de som nu finns där stannar kvar och så att de som har hoppat av återvänder.

Enligt statistiken är det i dag mer än 1 000 specialister i allmänmedicin som arbetar på andra håll än i primärvården. Dessutom har rekryteringen av nya specialister varit skral sedan landstingen för några år sedan tog över ST-tjänsterna och drog ner på deras antal.

Hon konstaterar att det råder en sjukhuskultur i Sverige. Sjukhusen står för trygghet, men i enkäter svarar människor att de vill gå till primärvården.

Meta Wiborgh tror att det krävs många olika åtgärder för att lösa problemen och nämner bland annat en god arbetsmiljö så att personalen stannar kvar och en bra bemanning. Det är också viktigt att de läkare som kommer ut för utbildning får se en fungerande primärvård, så att de lockas att bli allmänläkare.

? Mycket talar för att ändrade driftsformer, där personalen driver vårdcentraler på entreprenad och på så sätt själv får makten över arbetet, kan bidra till en bättre situation.

Mer forskning

Föreningen stöder denna privatisering men arbetar också mycket med fortbildning och kvalitetsfrågor. Det är också en del av arbetsmiljön. Den tycker hon är viktig; för att både läkare och andra i vårdpersonalen ska vilja fortsätta att arbeta med patienter måste de känna att de får möjlighet att göra ett bra jobb.

? Vi får inte heller glömma den allmänmedicinska forskningen, som ibland tycks betraktas som en terapiverksamhet vid sidan om, för att vi ska orka. Men det är ju inte därför forskningen behövs utan för att ge ny kunskap som kan förbättra vården.

Den forskning som i dag bedrivs på sjukhus handlar i allmänhet om jämförelsevis få patienter, inte om den ?vardagssjukvård? som allmänläkarna arbetar med.

? Vi måste beskriva hur människor med de stora folksjukdomarna har det i sitt dagliga liv så vi vet hur vi ska ta hand om dem på bästa sätt.

Meta Wiborgh anser att man från primärvården måste bli bättre på att informera om sin verksamhet. I dag är det många, också bland landstingspolitikerna, som inte riktigt vet vad primärvården gör. För några år sedan genomförde SFAM en kampanj då landstingspolitiker bjöds in till vårdcentraler för att få mer konkret insikt i vad personalen där sysslar med. På en del håll gav det mycket positiva resultat. Nu funderar man inom föreningen på en liknande satsning igen, kanske till hösten.

? Den stora utmaningen i svensk sjukvård i dag är ju att behålla en sjukvård som baseras på människors behov och som är demokratiskt styrd. Men det gäller ju hela sjukvården, inte bara primärvården.

Om primärvården ?vittrar sönder? ser hon stor risk för en sjukvård med annan inriktning där försäkringsbolag och privata försäkringar kommer in och där bara de som har råd att betala får den bästa vården.

Informationen brister

De snabbt ökande kostnaderna för läkemedel har fått mycket uppmärksamhet i medierna den senaste tiden. Meta Wiborgh vill nyansera debatten och påpekar att många nya mediciner har ersatt gamla metoder och minskat behovet av långvarig sjukhusvård.

Men hon ser också motsatta exempel och nämner Relenza som förkortar sjukdomstiden vid influensa med en dag.

? Ska vi verkligen betala det med skattemedel?

Talet om överförbrukning vill hon också nyansera och påpekar att också underförbrukning är ett problem.

En del av problemen med läkemedel anser hon handlar om hur sjukvården fungerar.

Patienterna vet inte säkert varför de har fått en medicin därför att läkaren inte har haft tid att tillräckligt väl förklara vad läkemedlet är till för, hur det fungerar och varför det är viktigt att ta det.

På sjukhusen finns en annan faktor: Ofta är det den yngste AT-läkaren som får sköta utskrivning av patienter och då också ska skriva recept, kanske försöka förklara en ordination som en överordnad läkare gjort.

? Det borde istället vara överläkaren som sköter detta, det vill säga den som har tänkt och bestämt vilka läkemedel patienten behöver och som med sin kunskap och erfarenhet övertygande kan förklara för patienten varför medicinen är viktig.

Hon tycker i princip att det kan finnas ett behov av medel som Xenical och Viagra men betonar att läkaren som skriver ut dem måste vara noggrann med indikationerna. Samtidigt är hon, efter sin egen erfarenhet, mycket skeptisk mot Xenicals effekt; av de patienter hon själv skrivit ut medlet till gick endast en ner i vikt.

? Men han var så motiverad att han troligen hade gått ner i vikt också utan läkemedlet.

Utbildning ett sätt att spara

I diskussionen om kostnaderna för läkemedlen finns de som befarat att andra viktiga delar av sjukvården måste skäras ner om utvecklingen fortsätter som hittills, att vi tvingas välja.

? Ja, säger Meta Wiborgh, vi kommer inte att ha råd med allt utan tvingas prioritera. Vi måste bli mycket mer tydliga med vad vi kan och vad vi inte kan göra. Vi kan till exempel inte ha ett BB i varje by. Behovet att prioritera gäller också för läkemedel.

Meta Wiborgh anser att läkarkåren har tillräcklig utbildning för att kunna informera patienterna om läkemedel, men att tidsbristen sätter käppar i hjulet. Hon ser också behov av fördjupad fortbildning och konstaterar att det är angeläget med mer producentobunden läkemedelsinformation till läkarkåren.
Arbetsgivarens företrädare brukar besvara sådana propåer med att det inte finns pengar. Det tycker hon är feltänkt för utbildning om läkemedel är ett sätt att spara pengar på läkemedelsnotan.

? Vi borde sätta av en del av de pengar som nu går till läkemedel till fortbildning. Det har vi i SFAM försökt övertyga landstingen om, hittills utan framgång.

En annan fråga som debatterats i samband med de stigande kostnaderna för läkemedel är generisk förskrivning.

? Jag vet att läkarförbundet är kritiskt, men personligen tycker jag inte att det är något problem.

? Vi har gjort ett avtal med vårt närmaste apotek att de får byta till ett billigare preparat om läkaren inte särskilt har prickat för att det inte får ske. Det har funnits i drygt ett år och vi har bara positiva erfarenheter.