Månads arkivering juni 2003

? Det är ok att prata om att man fått en hjärtinfarkt men inte om att man gjort på sig på tunnelbanan.
Det säger Solveig Johansson som är kanslichef på Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka, RMT. Avföring och gaser är inget accepterat samtalsämne i vuxenmötet annat än som dåliga skämt. Solveig Johansson menar att detta får konsekvenser för de personer som drabbats av någon av tarmsjukdomarna ulcerös kolit, Crohns sjukdom eller irritable bowel syndrome, IBS. Sjukdomen blir tabubelagd.
? De som lider av dessa sjukdomar är tysta grupper i samhället. De har symtom som det inte är så lätt att prata om och många försöker dölja dem och skäms för dem.
Sjukdomen blir ett socialt handikapp. När det inte går att prata om att man har förstoppning, diarré, gaser och ont i magen är det enligt Solveig Johansson lätt att personen blir betraktad som konstig. Han eller hon verkar osäker som alltid måste veta var toaletten finns och sedan kanske springa iväg gång på gång.
? Många vågar inte gå hemifrån om de inte vet var det finns en toalett, de drar sig för att besöka andra för att de inte vet om det finns mer än en toalett i familjen. Det är besvärligt att gå på restaurang för dem som måste hålla på och fråga vad det är för ingredienser i alla maträtter.
Mycket kring sjukdomarna är oklart. Varken orsaker eller antalet drabbade är några självklarheter. Det är inte heller vare sig behandling eller diagnos. Varför finns det då inte en samlad bild av sjukdomarna?
? Det här har varit och är ett lågprioriterat område. Det beror delvis på att det är tabu att prata om symtomen. Men det har inte heller varit hög status inom den medicinska forskningen att syssla med detta. Nu ser vi i alla fall en ljusning. Tarmsjukdomarna börjar bli mer uppmärksammade i medierna och viss forskning har tagit fart.

Inga populära patienter
Till viss del beror denna öppning i kunskapsläget och acceptansen på RMT. Framför allt har föreningen satsat mycket på IBS-området där många av medlemmarna vittnat om ett uppgivet bemötande i vården. Solveig Johansson tror att svårigheterna kommer av att sjukdomen diagnosticeras med hjälp av patientens sjukdomsberättelse och att det inte finns några blodprover eller andra kliniska undersökningar som kan ge signal om vilken sjukdom det handlar om.
? Många känner sig avvisade och inte lyssnade på. Ibland för sjukvården tillbaka skulden på patienten när de säger att patienten får försöka hitta ett sätt att leva som fungerar. Vi hade mött attityden att det inte fanns något att göra så mycket att vi själva bestämde oss för att göra något.
Tillsammans med specialistläkare satte därför RMT igång ett studiecirkelsprojekt avsett för medlemmar med IBS. I de kurser som bedrivs på olika håll i landet diskuteras bland annat mat, livsstilsmönster och vilken hjälp man kan få från vården.
Henry Nyhlin, överläkare på Magtarmcentrum på Ersta sjukhus, menar att både svårigheterna att prata om avföring och det faktum att det inte finns tillräckligt med tid för läkarna att lyssna gör att många IBS-patienter inte får adekvat vård. Symtombeskrivningarna är dåligt definierade. En patient menar kanske att hon är förstoppad om hon går på toaletten en gång i veckan men avföringen då har normal konsistens. En annan beskriver förstoppning som regelbunden daglig tarmtömning men med kravet på ordentlig kraft för att få ut någonting.
Eftersom definitionerna varierar krävs det att läkaren tar sig tid att lyssna och fråga ordentligt. Speciellt som det sitter djupt i människan att avföring är äckligt, luktar illa och något som sprider smitta och därför är svårt att prata om.
? Patienter med funktionella besvär kommer längst ner på listan över populära patienter. De är svåra att hjälpa för de har symtom som vi inte kan verifiera med undersökningar och passar därför inte in i vården. Läkaren vill hitta något för att kunna tro på patienten. Men samtalet är den enda undersökningsformen och det tar tid. Tid som inte finns i sjukvården.

Livsstilen inte orsaken
Riktigt hur många som har IBS är inte klargjort. Olika siffror gör gällande att mellan tio och 25 procent av befolkningen i västvärlden har IBS-liknande symtom. Inte alla drabbade söker vård, vilket i och för sig kan bero på att vården inte har eller har haft så mycket att erbjuda i form av behandling.
Sjukdomen kännetecknas av buksmärtor och obehag som lindras när patienten går på toaletten, och är kopplat till tarmens funktion. Den kan domineras av förstoppning eller diarré eller svängningar mellan än det ena än det andra. I västvärlden har fler kvinnor än män IBS-symtom som också är vanligare hos yngre än hos äldre. Orsaken till IBS är okänd. Bakterier, inflammation och lokala störningar i tarmen har nämnts som spe- kulationer till vad sjukdomen beror på. Att det skulle vara en födoämnesallergi har också föreslagits. Magnus Simrén, specialistläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, vill dock tona ner den teorin.
? Vad man vet idag är det inte födan som sätter igång sjukdomen. Däremot påverkar den symtomen när patienten väl har blivit sjuk. Men det är inte frågan om någon livsstilssjukdom som bara beror på hur vi lever.
Sjukdomen är varken ny eller begränsad till västvärlden. Genom nedtecknade fallbeskrivningar vet man till exempel att den existerade redan på 1800-talet, men då under namn som mukös eller spastisk kolit.
? Det är inte lika väl undersökt i u-länderna som i västvärlden. Men det är vanligt där också. I Bangladesh har det till exempel visats att flera procent av befolkningen har symtom på IBS, förklarar Magnus Simrén.

Operation minskar fertilitet
Ulcerös kolit och Crohns sjukdom är mer ovanliga sjukdomar även om just Sverige anses vara ett högriskområde för inflammatorisk tarmsjukdom.
Varje år räknas tolv nya fall in per 100000 invånare av tjock- och ändtarmsinflammationen ulcerös kolit. På samma tid får fem nya personer Crohns sjukdom där hela magtarmkanalen, från mun till ändtarm kan bli inflammerad. Båda sjukdomarna går ofta i skov och har ett individuellt förlopp där vissa får flera och svåra skov medan andra kanske bara insjuknar en gång och sedan kan hålla sjukdomen i schack med hjälp av läkemedel. Vid allvarligare fall måste delar av tarmen eller hela tjocktarmen opereras bort.
Sjuksköterskan och stomiterapeuten Ina Berndtsson disputerade i mitten på maj på en avhandling om hur livskvalitet och fertilitet påverkas av operationer där så kallad bäckenreservoar anlagts.
? Generellt sett ger kirurgin bättre livskvalitet men kvinnors fertilitet blev katastrofalt försämrad. Här måste man börja tänka om och försöka vänta med kirurgin tills kvinnorna har fött så många barn som de tänkt, säger Ina Berndtsson.
Hon menar att den minskade fertiliteten beror på sammanväxningar efter operationen som gör att äggen inte kan passera genom äggledarna. Av kvinnorna som opererats var endast 20 procent gravida inom ett år medan motsvarande siffra i kontrollgruppen var 77 procent. I båda grupperna hade 72 procent önskemål om att bli gravida.

? Det är ok att prata om att man fått en hjärtinfarkt men inte om att man gjort på sig på tunnelbanan.
Det säger Solveig Johansson som är kanslichef på Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka, RMT. Avföring och gaser är inget accepterat samtalsämne i vuxenmötet annat än som dåliga skämt. Solveig Johansson menar att detta får konsekvenser för de personer som drabbats av någon av tarmsjukdomarna ulcerös kolit, Crohns sjukdom eller irritable bowel syndrome, IBS. Sjukdomen blir tabubelagd.
? De som lider av dessa sjukdomar är tysta grupper i samhället. De har symtom som det inte är så lätt att prata om och många försöker dölja dem och skäms för dem.
Sjukdomen blir ett socialt handikapp. När det inte går att prata om att man har förstoppning, diarré, gaser och ont i magen är det enligt Solveig Johansson lätt att personen blir betraktad som konstig. Han eller hon verkar osäker som alltid måste veta var toaletten finns och sedan kanske springa iväg gång på gång.
? Många vågar inte gå hemifrån om de inte vet var det finns en toalett, de drar sig för att besöka andra för att de inte vet om det finns mer än en toalett i familjen. Det är besvärligt att gå på restaurang för dem som måste hålla på och fråga vad det är för ingredienser i alla maträtter.
Mycket kring sjukdomarna är oklart. Varken orsaker eller antalet drabbade är några självklarheter. Det är inte heller vare sig behandling eller diagnos. Varför finns det då inte en samlad bild av sjukdomarna?
? Det här har varit och är ett lågprioriterat område. Det beror delvis på att det är tabu att prata om symtomen. Men det har inte heller varit hög status inom den medicinska forskningen att syssla med detta. Nu ser vi i alla fall en ljusning. Tarmsjukdomarna börjar bli mer uppmärksammade i medierna och viss forskning har tagit fart.

Inga populära patienter
Till viss del beror denna öppning i kunskapsläget och acceptansen på RMT. Framför allt har föreningen satsat mycket på IBS-området där många av medlemmarna vittnat om ett uppgivet bemötande i vården. Solveig Johansson tror att svårigheterna kommer av att sjukdomen diagnosticeras med hjälp av patientens sjukdomsberättelse och att det inte finns några blodprover eller andra kliniska undersökningar som kan ge signal om vilken sjukdom det handlar om.
? Många känner sig avvisade och inte lyssnade på. Ibland för sjukvården tillbaka skulden på patienten när de säger att patienten får försöka hitta ett sätt att leva som fungerar. Vi hade mött attityden att det inte fanns något att göra så mycket att vi själva bestämde oss för att göra något.
Tillsammans med specialistläkare satte därför RMT igång ett studiecirkelsprojekt avsett för medlemmar med IBS. I de kurser som bedrivs på olika håll i landet diskuteras bland annat mat, livsstilsmönster och vilken hjälp man kan få från vården.
Henry Nyhlin, överläkare på Magtarmcentrum på Ersta sjukhus, menar att både svårigheterna att prata om avföring och det faktum att det inte finns tillräckligt med tid för läkarna att lyssna gör att många IBS-patienter inte får adekvat vård. Symtombeskrivningarna är dåligt definierade. En patient menar kanske att hon är förstoppad om hon går på toaletten en gång i veckan men avföringen då har normal konsistens. En annan beskriver förstoppning som regelbunden daglig tarmtömning men med kravet på ordentlig kraft för att få ut någonting.
Eftersom definitionerna varierar krävs det att läkaren tar sig tid att lyssna och fråga ordentligt. Speciellt som det sitter djupt i människan att avföring är äckligt, luktar illa och något som sprider smitta och därför är svårt att prata om.
? Patienter med funktionella besvär kommer längst ner på listan över populära patienter. De är svåra att hjälpa för de har symtom som vi inte kan verifiera med undersökningar och passar därför inte in i vården. Läkaren vill hitta något för att kunna tro på patienten. Men samtalet är den enda undersökningsformen och det tar tid. Tid som inte finns i sjukvården.

Livsstilen inte orsaken
Riktigt hur många som har IBS är inte klargjort. Olika siffror gör gällande att mellan tio och 25 procent av befolkningen i västvärlden har IBS-liknande symtom. Inte alla drabbade söker vård, vilket i och för sig kan bero på att vården inte har eller har haft så mycket att erbjuda i form av behandling.
Sjukdomen kännetecknas av buksmärtor och obehag som lindras när patienten går på toaletten, och är kopplat till tarmens funktion. Den kan domineras av förstoppning eller diarré eller svängningar mellan än det ena än det andra. I västvärlden har fler kvinnor än män IBS-symtom som också är vanligare hos yngre än hos äldre. Orsaken till IBS är okänd. Bakterier, inflammation och lokala störningar i tarmen har nämnts som spe- kulationer till vad sjukdomen beror på. Att det skulle vara en födoämnesallergi har också föreslagits. Magnus Simrén, specialistläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, vill dock tona ner den teorin.
? Vad man vet idag är det inte födan som sätter igång sjukdomen. Däremot påverkar den symtomen när patienten väl har blivit sjuk. Men det är inte frågan om någon livsstilssjukdom som bara beror på hur vi lever.
Sjukdomen är varken ny eller begränsad till västvärlden. Genom nedtecknade fallbeskrivningar vet man till exempel att den existerade redan på 1800-talet, men då under namn som mukös eller spastisk kolit.
? Det är inte lika väl undersökt i u-länderna som i västvärlden. Men det är vanligt där också. I Bangladesh har det till exempel visats att flera procent av befolkningen har symtom på IBS, förklarar Magnus Simrén.

Operation minskar fertilitet
Ulcerös kolit och Crohns sjukdom är mer ovanliga sjukdomar även om just Sverige anses vara ett högriskområde för inflammatorisk tarmsjukdom.
Varje år räknas tolv nya fall in per 100000 invånare av tjock- och ändtarmsinflammationen ulcerös kolit. På samma tid får fem nya personer Crohns sjukdom där hela magtarmkanalen, från mun till ändtarm kan bli inflammerad. Båda sjukdomarna går ofta i skov och har ett individuellt förlopp där vissa får flera och svåra skov medan andra kanske bara insjuknar en gång och sedan kan hålla sjukdomen i schack med hjälp av läkemedel. Vid allvarligare fall måste delar av tarmen eller hela tjocktarmen opereras bort.
Sjuksköterskan och stomiterapeuten Ina Berndtsson disputerade i mitten på maj på en avhandling om hur livskvalitet och fertilitet påverkas av operationer där så kallad bäckenreservoar anlagts.
? Generellt sett ger kirurgin bättre livskvalitet men kvinnors fertilitet blev katastrofalt försämrad. Här måste man börja tänka om och försöka vänta med kirurgin tills kvinnorna har fött så många barn som de tänkt, säger Ina Berndtsson.
Hon menar att den minskade fertiliteten beror på sammanväxningar efter operationen som gör att äggen inte kan passera genom äggledarna. Av kvinnorna som opererats var endast 20 procent gravida inom ett år medan motsvarande siffra i kontrollgruppen var 77 procent. I båda grupperna hade 72 procent önskemål om att bli gravida.

? Det är ok att prata om att man fått en hjärtinfarkt men inte om att man gjort på sig på tunnelbanan.
Det säger Solveig Johansson som är kanslichef på Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka, RMT. Avföring och gaser är inget accepterat samtalsämne i vuxenmötet annat än som dåliga skämt. Solveig Johansson menar att detta får konsekvenser för de personer som drabbats av någon av tarmsjukdomarna ulcerös kolit, Crohns sjukdom eller irritable bowel syndrome, IBS. Sjukdomen blir tabubelagd.
? De som lider av dessa sjukdomar är tysta grupper i samhället. De har symtom som det inte är så lätt att prata om och många försöker dölja dem och skäms för dem.
Sjukdomen blir ett socialt handikapp. När det inte går att prata om att man har förstoppning, diarré, gaser och ont i magen är det enligt Solveig Johansson lätt att personen blir betraktad som konstig. Han eller hon verkar osäker som alltid måste veta var toaletten finns och sedan kanske springa iväg gång på gång.
? Många vågar inte gå hemifrån om de inte vet var det finns en toalett, de drar sig för att besöka andra för att de inte vet om det finns mer än en toalett i familjen. Det är besvärligt att gå på restaurang för dem som måste hålla på och fråga vad det är för ingredienser i alla maträtter.
Mycket kring sjukdomarna är oklart. Varken orsaker eller antalet drabbade är några självklarheter. Det är inte heller vare sig behandling eller diagnos. Varför finns det då inte en samlad bild av sjukdomarna?
? Det här har varit och är ett lågprioriterat område. Det beror delvis på att det är tabu att prata om symtomen. Men det har inte heller varit hög status inom den medicinska forskningen att syssla med detta. Nu ser vi i alla fall en ljusning. Tarmsjukdomarna börjar bli mer uppmärksammade i medierna och viss forskning har tagit fart.

Inga populära patienter
Till viss del beror denna öppning i kunskapsläget och acceptansen på RMT. Framför allt har föreningen satsat mycket på IBS-området där många av medlemmarna vittnat om ett uppgivet bemötande i vården. Solveig Johansson tror att svårigheterna kommer av att sjukdomen diagnosticeras med hjälp av patientens sjukdomsberättelse och att det inte finns några blodprover eller andra kliniska undersökningar som kan ge signal om vilken sjukdom det handlar om.
? Många känner sig avvisade och inte lyssnade på. Ibland för sjukvården tillbaka skulden på patienten när de säger att patienten får försöka hitta ett sätt att leva som fungerar. Vi hade mött attityden att det inte fanns något att göra så mycket att vi själva bestämde oss för att göra något.
Tillsammans med specialistläkare satte därför RMT igång ett studiecirkelsprojekt avsett för medlemmar med IBS. I de kurser som bedrivs på olika håll i landet diskuteras bland annat mat, livsstilsmönster och vilken hjälp man kan få från vården.
Henry Nyhlin, överläkare på Magtarmcentrum på Ersta sjukhus, menar att både svårigheterna att prata om avföring och det faktum att det inte finns tillräckligt med tid för läkarna att lyssna gör att många IBS-patienter inte får adekvat vård. Symtombeskrivningarna är dåligt definierade. En patient menar kanske att hon är förstoppad om hon går på toaletten en gång i veckan men avföringen då har normal konsistens. En annan beskriver förstoppning som regelbunden daglig tarmtömning men med kravet på ordentlig kraft för att få ut någonting.
Eftersom definitionerna varierar krävs det att läkaren tar sig tid att lyssna och fråga ordentligt. Speciellt som det sitter djupt i människan att avföring är äckligt, luktar illa och något som sprider smitta och därför är svårt att prata om.
? Patienter med funktionella besvär kommer längst ner på listan över populära patienter. De är svåra att hjälpa för de har symtom som vi inte kan verifiera med undersökningar och passar därför inte in i vården. Läkaren vill hitta något för att kunna tro på patienten. Men samtalet är den enda undersökningsformen och det tar tid. Tid som inte finns i sjukvården.

Livsstilen inte orsaken
Riktigt hur många som har IBS är inte klargjort. Olika siffror gör gällande att mellan tio och 25 procent av befolkningen i västvärlden har IBS-liknande symtom. Inte alla drabbade söker vård, vilket i och för sig kan bero på att vården inte har eller har haft så mycket att erbjuda i form av behandling.
Sjukdomen kännetecknas av buksmärtor och obehag som lindras när patienten går på toaletten, och är kopplat till tarmens funktion. Den kan domineras av förstoppning eller diarré eller svängningar mellan än det ena än det andra. I västvärlden har fler kvinnor än män IBS-symtom som också är vanligare hos yngre än hos äldre. Orsaken till IBS är okänd. Bakterier, inflammation och lokala störningar i tarmen har nämnts som spe- kulationer till vad sjukdomen beror på. Att det skulle vara en födoämnesallergi har också föreslagits. Magnus Simrén, specialistläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, vill dock tona ner den teorin.
? Vad man vet idag är det inte födan som sätter igång sjukdomen. Däremot påverkar den symtomen när patienten väl har blivit sjuk. Men det är inte frågan om någon livsstilssjukdom som bara beror på hur vi lever.
Sjukdomen är varken ny eller begränsad till västvärlden. Genom nedtecknade fallbeskrivningar vet man till exempel att den existerade redan på 1800-talet, men då under namn som mukös eller spastisk kolit.
? Det är inte lika väl undersökt i u-länderna som i västvärlden. Men det är vanligt där också. I Bangladesh har det till exempel visats att flera procent av befolkningen har symtom på IBS, förklarar Magnus Simrén.

Operation minskar fertilitet
Ulcerös kolit och Crohns sjukdom är mer ovanliga sjukdomar även om just Sverige anses vara ett högriskområde för inflammatorisk tarmsjukdom.
Varje år räknas tolv nya fall in per 100000 invånare av tjock- och ändtarmsinflammationen ulcerös kolit. På samma tid får fem nya personer Crohns sjukdom där hela magtarmkanalen, från mun till ändtarm kan bli inflammerad. Båda sjukdomarna går ofta i skov och har ett individuellt förlopp där vissa får flera och svåra skov medan andra kanske bara insjuknar en gång och sedan kan hålla sjukdomen i schack med hjälp av läkemedel. Vid allvarligare fall måste delar av tarmen eller hela tjocktarmen opereras bort.
Sjuksköterskan och stomiterapeuten Ina Berndtsson disputerade i mitten på maj på en avhandling om hur livskvalitet och fertilitet påverkas av operationer där så kallad bäckenreservoar anlagts.
? Generellt sett ger kirurgin bättre livskvalitet men kvinnors fertilitet blev katastrofalt försämrad. Här måste man börja tänka om och försöka vänta med kirurgin tills kvinnorna har fött så många barn som de tänkt, säger Ina Berndtsson.
Hon menar att den minskade fertiliteten beror på sammanväxningar efter operationen som gör att äggen inte kan passera genom äggledarna. Av kvinnorna som opererats var endast 20 procent gravida inom ett år medan motsvarande siffra i kontrollgruppen var 77 procent. I båda grupperna hade 72 procent önskemål om att bli gravida.

Andelen svenskar som får någon av de inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit eller Crohns sjukdom har ökat kraftigt de senaste 25 åren. Idag är minst 50000 drabbade men ökningen fortsätter eftersom framför allt unga människor insjuknar.
? Jag började jobba med IBD 1979 och sedan dess har antalet patienter femdubblats, säger Robert Löfberg, verksamhetschef för IBD-enheten på Sophiahemmet.
Vad detta beror på finns det ingen som vet men enligt Robert Löfberg är det lätt att misstänka att orsaken finns att hämta i det vi stoppar i oss. Grunden till det antagandet finns bland annat i epidemiologiska studier från Japan och Singapore där en explosion i antalet insjuknade har skett.
? För 20 år sedan var Crohns sjukdom en raritet i Japan och nu har de närmare 100 000 patienter! Det verkar troligt att det handlar om spridandet av västerlandets matkultur. I Japan sammanfaller tidpunkten för när de började ändra sin kost med när de började få fler sjuka.
Men han tror inte att problemet är så lätt att det bara är att skylla på skräp- och snabbmaten. Han menar att denna mat lika väl kan vara en markör för någonting annat. Kanske missar vi att få i oss någonting som vi tidigare tillförde kroppen därför att vi har ändrat matvanor. Dessutom är förmodligen någon mikroorganism inblandad. Hela två kilo bakterier lever naturligt i tarmen och det skulle kunna vara någon av dessa som ställer till det för vissa patienter med nedsatt förmåga att klara av dem.
? Det skulle kunna ha med artificiella fetter att göra. När alla lättprodukter kom började också antalet tarmsjuka att öka. Vanliga snälla tarmbakterier kanske inte är så snälla i kombination med viss föda hos vissa personer.

Biologiska läkemedel på gång
Samtidigt som sjukdomarna blir vanligare har de också enligt Robert Löfberg fått ett mildare förlopp. Andelen patienter som opereras någon gång under sin livstid och där hela eller delar av tarmen tas bort har sedan mitten på femtiotalet varit omkring 30 procent för kolitpatienterna och runt 70 procent för patienter med Crohn.
? Men jag tror att antalet opererade har gått ner de senaste åren. Fler står nu på effektiv underhållsbehandling och kan därför undvika operation. Men det är också någonting i sjukdomsförloppet som har förändrats till det mildare.
Sjuttio procent av patienterna som får kortison vid akuta skov förbättras. Sulfasalazin (sulfapyridin och 5-ASA) eller enbart 5-ASA har haft stort genomslag i IBD-terapin framför allt som återfallsprofylax vid ulcerös kolit. En liten patientgrupp och relativt väl fungerande läkemedel har medfört att det inte har hänt särskilt mycket på läkemedelsområdet under lång tid. Men nu står flera nya biologiska läkemedel att vänta. I spåret av TNF-alfa-hämmaren infliximab (Remicade) kommer nya antikroppar som är mer humaniserade, kan ges subkutant och som riktar sig mot andra mål. För trots att infliximab har inneburit ett genombrott inom IBD-vården finns det ändå smolk i glädjebägaren.
? Infliximab kom att bli en revolution för många tidigare svårt lidande Crohnpatienter. De har ofta kronisk trötthet och ledvärk och de kan ofta bli pigga på bara någon timme efter att ha fått infliximab. Själva grundsjukdomen lindras också även om effekten vanligtvis avklingar efter sex till åtta veckor. Men successivt bildar nästan alla patienter antikroppar mot läkemedlet och efter ett eller två år fungerar det allt sämre, förklarar Robert Löfberg.

En procent dör
Men det kanske allvarligaste problemet med infliximab är den ökade risken för infektioner. Det finns även misstankar om att TNF-alfa-hämmare kan öka risken för lymfom. I förhållande till det totala antalet behandlade är bekymret litet men de patienter som drabbas är riktigt illa ute. Omkring en procent av behandlade i studier dör. Och detta problem menar Robert Löfberg kommer sannolikt att bestå även med de nyare TNF-alfa-antikropparna som nu är i slutfasen av kliniska prövningar.
Crohnpatienter på Sophiahemmet har fått pröva antikroppar mot alfa-4-integriner i försöksverksamhet. Syftet med detta läkemedel är att hindra inflammatoriska vita blodceller i blodkärlen att nå vävnaden. Resultaten är enligt Robert Löfberg lovande och de biverkningar som TNF-alfa-hämmarna ger upphov till ser inte ut att finnas här. Flera andra antikroppar mot proinflammatoriska cytokiner är också under utveckling, till exempel mot IL-12 och IFN-g.
Från Japan kommer en finurlig filtrationsapparat som helt enkelt hjälper till att rena blodet från inflammatoriskt aktiva komponenter och som används i klinisk prövning i Sverige.
Från patientens ena arm leds blodet in i en cylindrisk behållare och vidare in i patientens andra arm. Behållaren är packad med cellulosakorn som bland annat drar åt sig aktiverade vita blodkroppar. Behandlingen upprepas en eller två gånger i veckan i fem veckor och bryter till synes en ond cirkel hos flera av patienterna.
Några av de patienter som fick denna så kallade aferesbehandling på Sophiahemmet 2001 mår fortfarande bra. Men behandlingen är dyr, prislappen för en serie blir omkring 100 000 kronor, vilket i och för sig ska ställas i ljuset av andra alternativ. Infliximab-behandling under ett år slutar på omkring 200 000 kronor medan också priset för mer konventionell behandling lätt springer iväg då det är frågan om kontinuerlig, ofta livslång terapi.

Som en pincett
Men den behandling som Robert Löfberg själv kanske tror mest på och som testas nu är de så kallade antisenseläkemedlen. Ett sådant kommer från ett svenskt utvecklingsbolag som emanerar från Karolinska institutet och som Robert Löfberg varit med och grundat. Antisenseläkemedel har funnits under många år men det har varit svårt att hitta ett sätt att använda dem som fungerar. Genom att blockera mRNA kan antisensetekniken användas för att hämma bildningen av till exempel transkriptionsfaktorn NFkB som är viktig för inflammationsprocessen.
? Det här blir mycket mer specifikt än konstgjorda antikroppar och generell terapi med aferes. Antisenseterapi är mer som att gå in med pincett. Ännu vet vi ju dock inte vad som sätter igång inflammationen. Vi letar fortfarande efter triggern till IBD.

Andelen svenskar som får någon av de inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit eller Crohns sjukdom har ökat kraftigt de senaste 25 åren. Idag är minst 50000 drabbade men ökningen fortsätter eftersom framför allt unga människor insjuknar.
? Jag började jobba med IBD 1979 och sedan dess har antalet patienter femdubblats, säger Robert Löfberg, verksamhetschef för IBD-enheten på Sophiahemmet.
Vad detta beror på finns det ingen som vet men enligt Robert Löfberg är det lätt att misstänka att orsaken finns att hämta i det vi stoppar i oss. Grunden till det antagandet finns bland annat i epidemiologiska studier från Japan och Singapore där en explosion i antalet insjuknade har skett.
? För 20 år sedan var Crohns sjukdom en raritet i Japan och nu har de närmare 100 000 patienter! Det verkar troligt att det handlar om spridandet av västerlandets matkultur. I Japan sammanfaller tidpunkten för när de började ändra sin kost med när de började få fler sjuka.
Men han tror inte att problemet är så lätt att det bara är att skylla på skräp- och snabbmaten. Han menar att denna mat lika väl kan vara en markör för någonting annat. Kanske missar vi att få i oss någonting som vi tidigare tillförde kroppen därför att vi har ändrat matvanor. Dessutom är förmodligen någon mikroorganism inblandad. Hela två kilo bakterier lever naturligt i tarmen och det skulle kunna vara någon av dessa som ställer till det för vissa patienter med nedsatt förmåga att klara av dem.
? Det skulle kunna ha med artificiella fetter att göra. När alla lättprodukter kom började också antalet tarmsjuka att öka. Vanliga snälla tarmbakterier kanske inte är så snälla i kombination med viss föda hos vissa personer.

Biologiska läkemedel på gång
Samtidigt som sjukdomarna blir vanligare har de också enligt Robert Löfberg fått ett mildare förlopp. Andelen patienter som opereras någon gång under sin livstid och där hela eller delar av tarmen tas bort har sedan mitten på femtiotalet varit omkring 30 procent för kolitpatienterna och runt 70 procent för patienter med Crohn.
? Men jag tror att antalet opererade har gått ner de senaste åren. Fler står nu på effektiv underhållsbehandling och kan därför undvika operation. Men det är också någonting i sjukdomsförloppet som har förändrats till det mildare.
Sjuttio procent av patienterna som får kortison vid akuta skov förbättras. Sulfasalazin (sulfapyridin och 5-ASA) eller enbart 5-ASA har haft stort genomslag i IBD-terapin framför allt som återfallsprofylax vid ulcerös kolit. En liten patientgrupp och relativt väl fungerande läkemedel har medfört att det inte har hänt särskilt mycket på läkemedelsområdet under lång tid. Men nu står flera nya biologiska läkemedel att vänta. I spåret av TNF-alfa-hämmaren infliximab (Remicade) kommer nya antikroppar som är mer humaniserade, kan ges subkutant och som riktar sig mot andra mål. För trots att infliximab har inneburit ett genombrott inom IBD-vården finns det ändå smolk i glädjebägaren.
? Infliximab kom att bli en revolution för många tidigare svårt lidande Crohnpatienter. De har ofta kronisk trötthet och ledvärk och de kan ofta bli pigga på bara någon timme efter att ha fått infliximab. Själva grundsjukdomen lindras också även om effekten vanligtvis avklingar efter sex till åtta veckor. Men successivt bildar nästan alla patienter antikroppar mot läkemedlet och efter ett eller två år fungerar det allt sämre, förklarar Robert Löfberg.

En procent dör
Men det kanske allvarligaste problemet med infliximab är den ökade risken för infektioner. Det finns även misstankar om att TNF-alfa-hämmare kan öka risken för lymfom. I förhållande till det totala antalet behandlade är bekymret litet men de patienter som drabbas är riktigt illa ute. Omkring en procent av behandlade i studier dör. Och detta problem menar Robert Löfberg kommer sannolikt att bestå även med de nyare TNF-alfa-antikropparna som nu är i slutfasen av kliniska prövningar.
Crohnpatienter på Sophiahemmet har fått pröva antikroppar mot alfa-4-integriner i försöksverksamhet. Syftet med detta läkemedel är att hindra inflammatoriska vita blodceller i blodkärlen att nå vävnaden. Resultaten är enligt Robert Löfberg lovande och de biverkningar som TNF-alfa-hämmarna ger upphov till ser inte ut att finnas här. Flera andra antikroppar mot proinflammatoriska cytokiner är också under utveckling, till exempel mot IL-12 och IFN-g.
Från Japan kommer en finurlig filtrationsapparat som helt enkelt hjälper till att rena blodet från inflammatoriskt aktiva komponenter och som används i klinisk prövning i Sverige.
Från patientens ena arm leds blodet in i en cylindrisk behållare och vidare in i patientens andra arm. Behållaren är packad med cellulosakorn som bland annat drar åt sig aktiverade vita blodkroppar. Behandlingen upprepas en eller två gånger i veckan i fem veckor och bryter till synes en ond cirkel hos flera av patienterna.
Några av de patienter som fick denna så kallade aferesbehandling på Sophiahemmet 2001 mår fortfarande bra. Men behandlingen är dyr, prislappen för en serie blir omkring 100 000 kronor, vilket i och för sig ska ställas i ljuset av andra alternativ. Infliximab-behandling under ett år slutar på omkring 200 000 kronor medan också priset för mer konventionell behandling lätt springer iväg då det är frågan om kontinuerlig, ofta livslång terapi.

Som en pincett
Men den behandling som Robert Löfberg själv kanske tror mest på och som testas nu är de så kallade antisenseläkemedlen. Ett sådant kommer från ett svenskt utvecklingsbolag som emanerar från Karolinska institutet och som Robert Löfberg varit med och grundat. Antisenseläkemedel har funnits under många år men det har varit svårt att hitta ett sätt att använda dem som fungerar. Genom att blockera mRNA kan antisensetekniken användas för att hämma bildningen av till exempel transkriptionsfaktorn NFkB som är viktig för inflammationsprocessen.
? Det här blir mycket mer specifikt än konstgjorda antikroppar och generell terapi med aferes. Antisenseterapi är mer som att gå in med pincett. Ännu vet vi ju dock inte vad som sätter igång inflammationen. Vi letar fortfarande efter triggern till IBD.

Andelen svenskar som får någon av de inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit eller Crohns sjukdom har ökat kraftigt de senaste 25 åren. Idag är minst 50000 drabbade men ökningen fortsätter eftersom framför allt unga människor insjuknar.
? Jag började jobba med IBD 1979 och sedan dess har antalet patienter femdubblats, säger Robert Löfberg, verksamhetschef för IBD-enheten på Sophiahemmet.
Vad detta beror på finns det ingen som vet men enligt Robert Löfberg är det lätt att misstänka att orsaken finns att hämta i det vi stoppar i oss. Grunden till det antagandet finns bland annat i epidemiologiska studier från Japan och Singapore där en explosion i antalet insjuknade har skett.
? För 20 år sedan var Crohns sjukdom en raritet i Japan och nu har de närmare 100 000 patienter! Det verkar troligt att det handlar om spridandet av västerlandets matkultur. I Japan sammanfaller tidpunkten för när de började ändra sin kost med när de började få fler sjuka.
Men han tror inte att problemet är så lätt att det bara är att skylla på skräp- och snabbmaten. Han menar att denna mat lika väl kan vara en markör för någonting annat. Kanske missar vi att få i oss någonting som vi tidigare tillförde kroppen därför att vi har ändrat matvanor. Dessutom är förmodligen någon mikroorganism inblandad. Hela två kilo bakterier lever naturligt i tarmen och det skulle kunna vara någon av dessa som ställer till det för vissa patienter med nedsatt förmåga att klara av dem.
? Det skulle kunna ha med artificiella fetter att göra. När alla lättprodukter kom började också antalet tarmsjuka att öka. Vanliga snälla tarmbakterier kanske inte är så snälla i kombination med viss föda hos vissa personer.

Biologiska läkemedel på gång
Samtidigt som sjukdomarna blir vanligare har de också enligt Robert Löfberg fått ett mildare förlopp. Andelen patienter som opereras någon gång under sin livstid och där hela eller delar av tarmen tas bort har sedan mitten på femtiotalet varit omkring 30 procent för kolitpatienterna och runt 70 procent för patienter med Crohn.
? Men jag tror att antalet opererade har gått ner de senaste åren. Fler står nu på effektiv underhållsbehandling och kan därför undvika operation. Men det är också någonting i sjukdomsförloppet som har förändrats till det mildare.
Sjuttio procent av patienterna som får kortison vid akuta skov förbättras. Sulfasalazin (sulfapyridin och 5-ASA) eller enbart 5-ASA har haft stort genomslag i IBD-terapin framför allt som återfallsprofylax vid ulcerös kolit. En liten patientgrupp och relativt väl fungerande läkemedel har medfört att det inte har hänt särskilt mycket på läkemedelsområdet under lång tid. Men nu står flera nya biologiska läkemedel att vänta. I spåret av TNF-alfa-hämmaren infliximab (Remicade) kommer nya antikroppar som är mer humaniserade, kan ges subkutant och som riktar sig mot andra mål. För trots att infliximab har inneburit ett genombrott inom IBD-vården finns det ändå smolk i glädjebägaren.
? Infliximab kom att bli en revolution för många tidigare svårt lidande Crohnpatienter. De har ofta kronisk trötthet och ledvärk och de kan ofta bli pigga på bara någon timme efter att ha fått infliximab. Själva grundsjukdomen lindras också även om effekten vanligtvis avklingar efter sex till åtta veckor. Men successivt bildar nästan alla patienter antikroppar mot läkemedlet och efter ett eller två år fungerar det allt sämre, förklarar Robert Löfberg.

En procent dör
Men det kanske allvarligaste problemet med infliximab är den ökade risken för infektioner. Det finns även misstankar om att TNF-alfa-hämmare kan öka risken för lymfom. I förhållande till det totala antalet behandlade är bekymret litet men de patienter som drabbas är riktigt illa ute. Omkring en procent av behandlade i studier dör. Och detta problem menar Robert Löfberg kommer sannolikt att bestå även med de nyare TNF-alfa-antikropparna som nu är i slutfasen av kliniska prövningar.
Crohnpatienter på Sophiahemmet har fått pröva antikroppar mot alfa-4-integriner i försöksverksamhet. Syftet med detta läkemedel är att hindra inflammatoriska vita blodceller i blodkärlen att nå vävnaden. Resultaten är enligt Robert Löfberg lovande och de biverkningar som TNF-alfa-hämmarna ger upphov till ser inte ut att finnas här. Flera andra antikroppar mot proinflammatoriska cytokiner är också under utveckling, till exempel mot IL-12 och IFN-g.
Från Japan kommer en finurlig filtrationsapparat som helt enkelt hjälper till att rena blodet från inflammatoriskt aktiva komponenter och som används i klinisk prövning i Sverige.
Från patientens ena arm leds blodet in i en cylindrisk behållare och vidare in i patientens andra arm. Behållaren är packad med cellulosakorn som bland annat drar åt sig aktiverade vita blodkroppar. Behandlingen upprepas en eller två gånger i veckan i fem veckor och bryter till synes en ond cirkel hos flera av patienterna.
Några av de patienter som fick denna så kallade aferesbehandling på Sophiahemmet 2001 mår fortfarande bra. Men behandlingen är dyr, prislappen för en serie blir omkring 100 000 kronor, vilket i och för sig ska ställas i ljuset av andra alternativ. Infliximab-behandling under ett år slutar på omkring 200 000 kronor medan också priset för mer konventionell behandling lätt springer iväg då det är frågan om kontinuerlig, ofta livslång terapi.

Som en pincett
Men den behandling som Robert Löfberg själv kanske tror mest på och som testas nu är de så kallade antisenseläkemedlen. Ett sådant kommer från ett svenskt utvecklingsbolag som emanerar från Karolinska institutet och som Robert Löfberg varit med och grundat. Antisenseläkemedel har funnits under många år men det har varit svårt att hitta ett sätt att använda dem som fungerar. Genom att blockera mRNA kan antisensetekniken användas för att hämma bildningen av till exempel transkriptionsfaktorn NFkB som är viktig för inflammationsprocessen.
? Det här blir mycket mer specifikt än konstgjorda antikroppar och generell terapi med aferes. Antisenseterapi är mer som att gå in med pincett. Ännu vet vi ju dock inte vad som sätter igång inflammationen. Vi letar fortfarande efter triggern till IBD.

Vid årsskiftet lanserades ett nationellt webbaserat register för patienter med Crohns sjukdom som erhåller anti-TNF-alfa-behandling i form av infliximab (Remicade). Målet med registret är att behandlande läkare snabbt ska få en överblick över patienter som behandlas och snabbt ta del av de eventuella biverkningar som patienterna kan drabbas av.

På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk förening, SGF, har Annika Lapidus, överläkare vid Magtarmcentrum vid Ersta sjukhus i Stockholm, och docent Henrik Forssell vid Blekingesjukhuset i Karlskrona, varit drivkrafter för registrets utformning.

? Det här är ett deskriptivt register som vi ville ha som ett komplement till den vanliga biverkningsrapporteringen till Läkemedelsverket. Registret medför ytterligare en möjlighet till klinisk kunskap om läkemedlet och dess biverkningar.

Infliximab har bra effekt på patienter med måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom enligt Annika Lapidus. Det menar också Läkemedelsverket i sin utvärdering av preparatet. Men det uppvisar också en del allvarliga biverkningar som man hoppas hitta och kunna följa med hjälp av registret.

Allvarliga infektioner och dödsfall

När Remicade godkändes i november 1999, via den centrala proceduren inom EU, var Sverige ansvarigt rapportörsland. Därför vilar också utvärdering av uppföljnings- och biverkningsrapportering på Sverige.

? Det är framför allt vanligt med infektioner, berättar Eva-Lena Sjöö, läkare på Läkemedelsverket.

Idag är preparatet direkt kontraindicerat hos patienter med infektioner, såsom tuberkulos, sepsis och abscesser, samt opportunistiska infektioner. Därför måste patienter, både före, under och efter behandlingen, övervakas noggrant med avseende på infektioner. Behandling får inte fortsätta om patienten utvecklar någon infektion.

I de dokument som Läkemedelsverket och Emea har publicerat varnar man också för bröstsmärtor, buksmärtor, onormala leverfunktioner, luftvägsinfektioner och dyspné. Tillika har produktinformationen utökats med information om tuberkulos, SLE, maligniteter, anafylaxi, CNS-demyelinisering, antikroppsbildning mot infliximab samt utveckling av antinukleära antikroppar.

Den 24 oktober 2001 gick Emea ut med information där man avråder läkare från att starta behandling på Crohnspatienter som har hjärtsvikt. Detta efter att en studie rapporterade försämrad hjärtsvikt och fler sjukhusinläggningar och fler dödsfall bland dem som fick infliximab jämfört med placebo. Likaså rekommenderar Emea att man ska överväga att sätta ut infliximab hos dem med hjärtsvikt. Idag är behandlingen kontraindicerad hos dem med måttlig till svår hjärtsvikt, Nyha-klass III-IV.

På grund av den stora biverkningsrisken ska infliximab administreras på sjukhus under överinseende av erfaren läkare. Alla patienter ska observeras en till två timmar, med avseende på biverkningar, efter att de fått infliximab och akututrustning ska finnas tillgänglig. Infliximab har även associerats med akuta infusionsreaktioner och fördröjd överkänslighetsreaktion.

Totalt har cirka 430 000 patienter över hela världen behandlats med infliximab, både för Crohns sjukdom, reumatoid artrit (RA) samt andra sjukdomar. Enligt Eva-Lena Sjöö har det totalt i hela världen inkommit drygt 750 rapporter om dödsfall som inträffat då patienten stått på infliximab. Dessa har rapporterats i kliniska prövningar samt i den spontana biverkningsrapporteringen. 265 av dessa har skett i Europa.

? De patienter som får behandling med infliximab har en allvarlig yttring av sin sjukdom och eventuellt samband med läkemedlet är ofta svårbedömt, säger Eva-Lena Sjöö.

? Antalet RA-patienter som får infliximab är fler än antalet Crohnspatienter. Därmed är också antalet dödsfall fler bland RA-patienterna än bland dem med Crohns sjukdom.

Till exempel har 38 Crohnspatienter dött av en infektion, jämfört med 226 RA-patienter. Vidare har 3 Crohnspatienter dött av hjärtsvikt jämfört med 37 RA-patienter.

Övriga dödsfall, som inte beror av infektion, kan bland annat härledas till blodproppar, komplikation efter operation samt att RA-sjukdom i sig medför en ökad mortalitet genom systempåverkan på lungor, lever och njurar.

? Trots allt är detta ett väldigt effektivt läkemedel. Därför är det viktigt med registeruppföljningen och en fortsatt utvärdering av nytta och risker, framför allt vid långtidsuppföljning, säger Eva-Lena Sjöö.

Lång och trög startsträcka

Alla intresserade läkare har tillgång till registret via internet för såväl registrering och uppföljning av egna patienter som för information om alla behandlade patienter i övriga landet.

Utöver biverkningsöverblick kan varje läkare få uppföljning över sina egna patienter. Även tidigare behandlade patienter kan registreras.

I dagsläget finns knappt 40 patienter inmatade i registret, de allra flesta från Malmö. Men bara i Stockholm finns runt 200 patienter som behandlades med infliximab mellan 1999 och 2001.

? Vi arbetar hela tiden med att få fler läkare att ansluta sig och mata in data om patienter. Men det verkar vara en lång startsträcka och det går tyvärr lite trögt, säger Annika Lapidus.

Vid årsskiftet lanserades ett nationellt webbaserat register för patienter med Crohns sjukdom som erhåller anti-TNF-alfa-behandling i form av infliximab (Remicade). Målet med registret är att behandlande läkare snabbt ska få en överblick över patienter som behandlas och snabbt ta del av de eventuella biverkningar som patienterna kan drabbas av.

På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk förening, SGF, har Annika Lapidus, överläkare vid Magtarmcentrum vid Ersta sjukhus i Stockholm, och docent Henrik Forssell vid Blekingesjukhuset i Karlskrona, varit drivkrafter för registrets utformning.

? Det här är ett deskriptivt register som vi ville ha som ett komplement till den vanliga biverkningsrapporteringen till Läkemedelsverket. Registret medför ytterligare en möjlighet till klinisk kunskap om läkemedlet och dess biverkningar.

Infliximab har bra effekt på patienter med måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom enligt Annika Lapidus. Det menar också Läkemedelsverket i sin utvärdering av preparatet. Men det uppvisar också en del allvarliga biverkningar som man hoppas hitta och kunna följa med hjälp av registret.

Allvarliga infektioner och dödsfall

När Remicade godkändes i november 1999, via den centrala proceduren inom EU, var Sverige ansvarigt rapportörsland. Därför vilar också utvärdering av uppföljnings- och biverkningsrapportering på Sverige.

? Det är framför allt vanligt med infektioner, berättar Eva-Lena Sjöö, läkare på Läkemedelsverket.

Idag är preparatet direkt kontraindicerat hos patienter med infektioner, såsom tuberkulos, sepsis och abscesser, samt opportunistiska infektioner. Därför måste patienter, både före, under och efter behandlingen, övervakas noggrant med avseende på infektioner. Behandling får inte fortsätta om patienten utvecklar någon infektion.

I de dokument som Läkemedelsverket och Emea har publicerat varnar man också för bröstsmärtor, buksmärtor, onormala leverfunktioner, luftvägsinfektioner och dyspné. Tillika har produktinformationen utökats med information om tuberkulos, SLE, maligniteter, anafylaxi, CNS-demyelinisering, antikroppsbildning mot infliximab samt utveckling av antinukleära antikroppar.

Den 24 oktober 2001 gick Emea ut med information där man avråder läkare från att starta behandling på Crohnspatienter som har hjärtsvikt. Detta efter att en studie rapporterade försämrad hjärtsvikt och fler sjukhusinläggningar och fler dödsfall bland dem som fick infliximab jämfört med placebo. Likaså rekommenderar Emea att man ska överväga att sätta ut infliximab hos dem med hjärtsvikt. Idag är behandlingen kontraindicerad hos dem med måttlig till svår hjärtsvikt, Nyha-klass III-IV.

På grund av den stora biverkningsrisken ska infliximab administreras på sjukhus under överinseende av erfaren läkare. Alla patienter ska observeras en till två timmar, med avseende på biverkningar, efter att de fått infliximab och akututrustning ska finnas tillgänglig. Infliximab har även associerats med akuta infusionsreaktioner och fördröjd överkänslighetsreaktion.

Totalt har cirka 430 000 patienter över hela världen behandlats med infliximab, både för Crohns sjukdom, reumatoid artrit (RA) samt andra sjukdomar. Enligt Eva-Lena Sjöö har det totalt i hela världen inkommit drygt 750 rapporter om dödsfall som inträffat då patienten stått på infliximab. Dessa har rapporterats i kliniska prövningar samt i den spontana biverkningsrapporteringen. 265 av dessa har skett i Europa.

? De patienter som får behandling med infliximab har en allvarlig yttring av sin sjukdom och eventuellt samband med läkemedlet är ofta svårbedömt, säger Eva-Lena Sjöö.

? Antalet RA-patienter som får infliximab är fler än antalet Crohnspatienter. Därmed är också antalet dödsfall fler bland RA-patienterna än bland dem med Crohns sjukdom.

Till exempel har 38 Crohnspatienter dött av en infektion, jämfört med 226 RA-patienter. Vidare har 3 Crohnspatienter dött av hjärtsvikt jämfört med 37 RA-patienter.

Övriga dödsfall, som inte beror av infektion, kan bland annat härledas till blodproppar, komplikation efter operation samt att RA-sjukdom i sig medför en ökad mortalitet genom systempåverkan på lungor, lever och njurar.

? Trots allt är detta ett väldigt effektivt läkemedel. Därför är det viktigt med registeruppföljningen och en fortsatt utvärdering av nytta och risker, framför allt vid långtidsuppföljning, säger Eva-Lena Sjöö.

Lång och trög startsträcka

Alla intresserade läkare har tillgång till registret via internet för såväl registrering och uppföljning av egna patienter som för information om alla behandlade patienter i övriga landet.

Utöver biverkningsöverblick kan varje läkare få uppföljning över sina egna patienter. Även tidigare behandlade patienter kan registreras.

I dagsläget finns knappt 40 patienter inmatade i registret, de allra flesta från Malmö. Men bara i Stockholm finns runt 200 patienter som behandlades med infliximab mellan 1999 och 2001.

? Vi arbetar hela tiden med att få fler läkare att ansluta sig och mata in data om patienter. Men det verkar vara en lång startsträcka och det går tyvärr lite trögt, säger Annika Lapidus.

Vid årsskiftet lanserades ett nationellt webbaserat register för patienter med Crohns sjukdom som erhåller anti-TNF-alfa-behandling i form av infliximab (Remicade). Målet med registret är att behandlande läkare snabbt ska få en överblick över patienter som behandlas och snabbt ta del av de eventuella biverkningar som patienterna kan drabbas av.

På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk förening, SGF, har Annika Lapidus, överläkare vid Magtarmcentrum vid Ersta sjukhus i Stockholm, och docent Henrik Forssell vid Blekingesjukhuset i Karlskrona, varit drivkrafter för registrets utformning.

? Det här är ett deskriptivt register som vi ville ha som ett komplement till den vanliga biverkningsrapporteringen till Läkemedelsverket. Registret medför ytterligare en möjlighet till klinisk kunskap om läkemedlet och dess biverkningar.

Infliximab har bra effekt på patienter med måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom enligt Annika Lapidus. Det menar också Läkemedelsverket i sin utvärdering av preparatet. Men det uppvisar också en del allvarliga biverkningar som man hoppas hitta och kunna följa med hjälp av registret.

Allvarliga infektioner och dödsfall

När Remicade godkändes i november 1999, via den centrala proceduren inom EU, var Sverige ansvarigt rapportörsland. Därför vilar också utvärdering av uppföljnings- och biverkningsrapportering på Sverige.

? Det är framför allt vanligt med infektioner, berättar Eva-Lena Sjöö, läkare på Läkemedelsverket.

Idag är preparatet direkt kontraindicerat hos patienter med infektioner, såsom tuberkulos, sepsis och abscesser, samt opportunistiska infektioner. Därför måste patienter, både före, under och efter behandlingen, övervakas noggrant med avseende på infektioner. Behandling får inte fortsätta om patienten utvecklar någon infektion.

I de dokument som Läkemedelsverket och Emea har publicerat varnar man också för bröstsmärtor, buksmärtor, onormala leverfunktioner, luftvägsinfektioner och dyspné. Tillika har produktinformationen utökats med information om tuberkulos, SLE, maligniteter, anafylaxi, CNS-demyelinisering, antikroppsbildning mot infliximab samt utveckling av antinukleära antikroppar.

Den 24 oktober 2001 gick Emea ut med information där man avråder läkare från att starta behandling på Crohnspatienter som har hjärtsvikt. Detta efter att en studie rapporterade försämrad hjärtsvikt och fler sjukhusinläggningar och fler dödsfall bland dem som fick infliximab jämfört med placebo. Likaså rekommenderar Emea att man ska överväga att sätta ut infliximab hos dem med hjärtsvikt. Idag är behandlingen kontraindicerad hos dem med måttlig till svår hjärtsvikt, Nyha-klass III-IV.

På grund av den stora biverkningsrisken ska infliximab administreras på sjukhus under överinseende av erfaren läkare. Alla patienter ska observeras en till två timmar, med avseende på biverkningar, efter att de fått infliximab och akututrustning ska finnas tillgänglig. Infliximab har även associerats med akuta infusionsreaktioner och fördröjd överkänslighetsreaktion.

Totalt har cirka 430 000 patienter över hela världen behandlats med infliximab, både för Crohns sjukdom, reumatoid artrit (RA) samt andra sjukdomar. Enligt Eva-Lena Sjöö har det totalt i hela världen inkommit drygt 750 rapporter om dödsfall som inträffat då patienten stått på infliximab. Dessa har rapporterats i kliniska prövningar samt i den spontana biverkningsrapporteringen. 265 av dessa har skett i Europa.

? De patienter som får behandling med infliximab har en allvarlig yttring av sin sjukdom och eventuellt samband med läkemedlet är ofta svårbedömt, säger Eva-Lena Sjöö.

? Antalet RA-patienter som får infliximab är fler än antalet Crohnspatienter. Därmed är också antalet dödsfall fler bland RA-patienterna än bland dem med Crohns sjukdom.

Till exempel har 38 Crohnspatienter dött av en infektion, jämfört med 226 RA-patienter. Vidare har 3 Crohnspatienter dött av hjärtsvikt jämfört med 37 RA-patienter.

Övriga dödsfall, som inte beror av infektion, kan bland annat härledas till blodproppar, komplikation efter operation samt att RA-sjukdom i sig medför en ökad mortalitet genom systempåverkan på lungor, lever och njurar.

? Trots allt är detta ett väldigt effektivt läkemedel. Därför är det viktigt med registeruppföljningen och en fortsatt utvärdering av nytta och risker, framför allt vid långtidsuppföljning, säger Eva-Lena Sjöö.

Lång och trög startsträcka

Alla intresserade läkare har tillgång till registret via internet för såväl registrering och uppföljning av egna patienter som för information om alla behandlade patienter i övriga landet.

Utöver biverkningsöverblick kan varje läkare få uppföljning över sina egna patienter. Även tidigare behandlade patienter kan registreras.

I dagsläget finns knappt 40 patienter inmatade i registret, de allra flesta från Malmö. Men bara i Stockholm finns runt 200 patienter som behandlades med infliximab mellan 1999 och 2001.

? Vi arbetar hela tiden med att få fler läkare att ansluta sig och mata in data om patienter. Men det verkar vara en lång startsträcka och det går tyvärr lite trögt, säger Annika Lapidus.

Vid årsskiftet lanserades ett nationellt webbaserat register för patienter med Crohns sjukdom som erhåller anti-TNF-alfa-behandling i form av infliximab (Remicade). Målet med registret är att behandlande läkare snabbt ska få en överblick över patienter som behandlas och snabbt ta del av de eventuella biverkningar som patienterna kan drabbas av.

På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk förening, SGF, har Annika Lapidus, överläkare vid Magtarmcentrum vid Ersta sjukhus i Stockholm, och docent Henrik Forssell vid Blekingesjukhuset i Karlskrona, varit drivkrafter för registrets utformning.

? Det här är ett deskriptivt register som vi ville ha som ett komplement till den vanliga biverkningsrapporteringen till Läkemedelsverket. Registret medför ytterligare en möjlighet till klinisk kunskap om läkemedlet och dess biverkningar.

Infliximab har bra effekt på patienter med måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom enligt Annika Lapidus. Det menar också Läkemedelsverket i sin utvärdering av preparatet. Men det uppvisar också en del allvarliga biverkningar som man hoppas hitta och kunna följa med hjälp av registret.

Allvarliga infektioner och dödsfall

När Remicade godkändes i november 1999, via den centrala proceduren inom EU, var Sverige ansvarigt rapportörsland. Därför vilar också utvärdering av uppföljnings- och biverkningsrapportering på Sverige.

? Det är framför allt vanligt med infektioner, berättar Eva-Lena Sjöö, läkare på Läkemedelsverket.

Idag är preparatet direkt kontraindicerat hos patienter med infektioner, såsom tuberkulos, sepsis och abscesser, samt opportunistiska infektioner. Därför måste patienter, både före, under och efter behandlingen, övervakas noggrant med avseende på infektioner. Behandling får inte fortsätta om patienten utvecklar någon infektion.

I de dokument som Läkemedelsverket och Emea har publicerat varnar man också för bröstsmärtor, buksmärtor, onormala leverfunktioner, luftvägsinfektioner och dyspné. Tillika har produktinformationen utökats med information om tuberkulos, SLE, maligniteter, anafylaxi, CNS-demyelinisering, antikroppsbildning mot infliximab samt utveckling av antinukleära antikroppar.

Den 24 oktober 2001 gick Emea ut med information där man avråder läkare från att starta behandling på Crohnspatienter som har hjärtsvikt. Detta efter att en studie rapporterade försämrad hjärtsvikt och fler sjukhusinläggningar och fler dödsfall bland dem som fick infliximab jämfört med placebo. Likaså rekommenderar Emea att man ska överväga att sätta ut infliximab hos dem med hjärtsvikt. Idag är behandlingen kontraindicerad hos dem med måttlig till svår hjärtsvikt, Nyha-klass III-IV.

På grund av den stora biverkningsrisken ska infliximab administreras på sjukhus under överinseende av erfaren läkare. Alla patienter ska observeras en till två timmar, med avseende på biverkningar, efter att de fått infliximab och akututrustning ska finnas tillgänglig. Infliximab har även associerats med akuta infusionsreaktioner och fördröjd överkänslighetsreaktion.

Totalt har cirka 430 000 patienter över hela världen behandlats med infliximab, både för Crohns sjukdom, reumatoid artrit (RA) samt andra sjukdomar. Enligt Eva-Lena Sjöö har det totalt i hela världen inkommit drygt 750 rapporter om dödsfall som inträffat då patienten stått på infliximab. Dessa har rapporterats i kliniska prövningar samt i den spontana biverkningsrapporteringen. 265 av dessa har skett i Europa.

? De patienter som får behandling med infliximab har en allvarlig yttring av sin sjukdom och eventuellt samband med läkemedlet är ofta svårbedömt, säger Eva-Lena Sjöö.

? Antalet RA-patienter som får infliximab är fler än antalet Crohnspatienter. Därmed är också antalet dödsfall fler bland RA-patienterna än bland dem med Crohns sjukdom.

Till exempel har 38 Crohnspatienter dött av en infektion, jämfört med 226 RA-patienter. Vidare har 3 Crohnspatienter dött av hjärtsvikt jämfört med 37 RA-patienter.

Övriga dödsfall, som inte beror av infektion, kan bland annat härledas till blodproppar, komplikation efter operation samt att RA-sjukdom i sig medför en ökad mortalitet genom systempåverkan på lungor, lever och njurar.

? Trots allt är detta ett väldigt effektivt läkemedel. Därför är det viktigt med registeruppföljningen och en fortsatt utvärdering av nytta och risker, framför allt vid långtidsuppföljning, säger Eva-Lena Sjöö.

Lång och trög startsträcka

Alla intresserade läkare har tillgång till registret via internet för såväl registrering och uppföljning av egna patienter som för information om alla behandlade patienter i övriga landet.

Utöver biverkningsöverblick kan varje läkare få uppföljning över sina egna patienter. Även tidigare behandlade patienter kan registreras.

I dagsläget finns knappt 40 patienter inmatade i registret, de allra flesta från Malmö. Men bara i Stockholm finns runt 200 patienter som behandlades med infliximab mellan 1999 och 2001.

? Vi arbetar hela tiden med att få fler läkare att ansluta sig och mata in data om patienter. Men det verkar vara en lång startsträcka och det går tyvärr lite trögt, säger Annika Lapidus.

Tre olika system har föreslagits som heta mål för läkemedel mot den irriterade tarmen, irritable bowel syndrome, IBS. Serotonin-, neurokinin- och enkefalinsystemen uppfattas alla som kandidater och längst framme ligger läkemedel som går på det serotonerga systemet. Här har världsmarknaden redan sett ett par exempel och flera företag ligger i startgroparna med nya läkemedel.
Men det handlar inte om några framgångssagor. Effekterna av de lanserade läkemedlen är begränsade och problemen många. Irritabel tarm är en svårtolkad sjukdom med ett stort inslag av subjektiva symtom och osäker diagnosticering av undergrupperingar. Upp till 50 procent av patienterna svarar på placebobehandling och med symtom som drabbar mellan tio procent och en fjärdedel av befolkningen kan ekonomin bli avgörande för framgången.
? Eftersom effekten av läkemedlen är så låg och placebosvaret så högt måste företagen göra jättelika studier på tusentals patienter. Det kommer givetvis att visa sig på läkemedelsnotan sedan. Det första preparatet som tar sig över ribban för tillräcklig effekt kommer att bli en storsäljare som kan sätta hela sjukvården i gungning, säger Henrik Sjövall, professor i medicinsk gastroenterologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Ytterligare ett problem för läkemedelsforskarna är att man inte vet om sjukdomen sitter i hjärnan eller i tarmen och hur stor roll serotoninet spelar i förhållande till andra faktorer.
Det finns åtminstone fyra olika receptortyper för serotonin, 5-HT, som kan vara involverade i sjukdomen. I centrala nervsystemet är de flesta receptorerna av typ ett eller två men även typ tre-receptorn finns representerad. Men den allra största mängden serotonin finns inte i hjärnan utan i specialiserade celler i tarmslemhinnan. Där fungerar de troligen som sensorer som förmedlar information mellan slemhinnan och tarmens eget nervsystem, det enteriska nervsystemet. Det enteriska nervsystemet står sedan i förbindelse med det centrala.

Prinsessan på ärten
? Jag tror att sjukdomen sitter i tarmen och brukar likna systemet med historien om prinsessan på ärten. Prinsessan kände en liten ärta genom nio madrasser i sängen. På samma sätt kan IBS-patienterna känna av en liten ärta i tarmen. De är helt enkelt ömtarmade och det är där det börjar. Sedan skickas fel signaler upp till hjärnan som då också sänder fel signaler tillbaka. Det blir en ond cirkel, förklarar Henrik Sjövall.
För de två läkemedel som lanserats i USA, tegaserod och alosetron, är det inte heller helt klart om de har effekt i tarmen eller i centrala nervsystemet eller både och. Den största effekten anses dock vara lokal.
Tegaserod är en 5-HT-4-agonist avsedd för patienter med förstoppningsdominerad IBS. Alosetron, däremot, har indikationen diarrédominerad IBS och verkar antagonistiskt på 5-HT-3-receptorerna. Vilken subtyp av de serotonerga receptorerna som har störst betydelse vid IBS är inte klart.
? Det handlar om kombinationer. Alla subtyper är förmodligen involverade på ett eller annat sätt, säger Henrik Sjövall.
Andelen patienter som svarar på behandling med dessa två läkemedel ligger på omkring 70 procent medan bara placebo kan fungera för uppemot hälften av patienterna. För de patienter som får effekt kan denna dock ha stor betydelse.

Patienter krävde återlansering
Alosetron lanserades i USA i februari år 2000 men drogs tillbaka från marknaden i november samma år efter rapporter om allvarliga biverkningar av ischemisk kolit. Efter påtryckningar från patientgrupper har läkemedlet nu tagit sig tillbaka in på den amerikanska marknaden där det endast får förskrivas under restriktiva former.
Förfarandet har kritiserats starkt, bland annat i tidskriften British Medical Journal, där journalisten Ray Moynihan pekar på att en av patientgrupperna som förespråkade alosetron var sponsrade av företaget bakom läkemedlet, Glaxosmithkline. Moynihan menar också att FDA agerat för slappt i frågan. Säkerhetsrapporteringen togs inte på allvar och myndigheten negligerade biverkningarna därför att den var för beroende av de pengar som industrin skjuter till i form av avgifter. Enligt Henrik Sjövall sköttes hela affären från början på ett dåligt sätt.
? Alosetron har en effekt och hade företaget lanserat produkten i ordnade former hade det fungerat bra. Men alosetron marknadsfördes med buller och bång. När jag var i USA läste jag till exempel orden ?have you told your doctor about this new wonder drug? på annonsplats på en buss. Och detta om ett läkemedel som har tjugo procents effekt utöver placebo. Inom EU måste vi styra lanseringen av nya IBS-läkemedel så att det blir rimligt. Det krävs ett helt nytt sätt att jobba för detta där myndigheter, företag och vården samarbetar.
Men det lär dröja innan alosetron lanseras inom EU. I USA får nu bara vissa läkare förskriva alosetron och det skrivs särskilda kontrakt mellan behandlande läkare och patienten innan läkemedlet skrivs ut.
? Det handlar i praktiken om en stor öppen klinisk säkerhetsstudie. Tillhandahållandet i USA är omgärdat av hårdare säkerhetsrestriktioner än vad som är praktiskt genomförbart vid förskrivning på licens i Sverige, säger Per-Erik Lygner, medicinsk rådgivare på Glaxosmithkline.

Problem med riktlinjer och ekonomi
Tegaserod finns på flera marknader runt om i världen. Men i EU blev det oenighet inom Emeas rådgivande kommitté om valet av effektvariabler i fas III-studierna av tegaserod. Novartis valde därför att dra tillbaka sin ansökan när den befann sig i slutfasen av registreringsprocessen för att istället göra kompletterande studier. Nu studeras bland annat hur tegaserod påverkar sjukdomen om läkemedlet administreras vid behov.
Att det gått trögt att få ut läkemedel mot IBS på marknaden beror enligt Markus Lagerlöf, produktchef på gastroområdet på Novartis på två saker. Dels menar han att Emeas riktlinjer för vilka effektvariabler som ska användas kommit för sent för att kunna inkluderas i pågående studier. Dels tror han att tanken på vad dessa läkemedel kan komma att kosta samhället är skrämmande.
? Vid godkännandeprocessen ska myndigheterna inte ta upp några ekonomiska aspekter, det ska vara en rent vetenskaplig så kallad risk/nytta bedömning. Men man ser ändå att den potentiella ekonomiska inverkan får större och större betydelse och att det tisslas och tasslas i korridorerna. Det är lätt att tänka sig att någon får stora skälvan. Kanske tänker man att om det är så här många som lider av den här sjukdomen, vilka kostnader kommer då inte detta att innebära?

Tre olika system har föreslagits som heta mål för läkemedel mot den irriterade tarmen, irritable bowel syndrome, IBS. Serotonin-, neurokinin- och enkefalinsystemen uppfattas alla som kandidater och längst framme ligger läkemedel som går på det serotonerga systemet. Här har världsmarknaden redan sett ett par exempel och flera företag ligger i startgroparna med nya läkemedel.
Men det handlar inte om några framgångssagor. Effekterna av de lanserade läkemedlen är begränsade och problemen många. Irritabel tarm är en svårtolkad sjukdom med ett stort inslag av subjektiva symtom och osäker diagnosticering av undergrupperingar. Upp till 50 procent av patienterna svarar på placebobehandling och med symtom som drabbar mellan tio procent och en fjärdedel av befolkningen kan ekonomin bli avgörande för framgången.
? Eftersom effekten av läkemedlen är så låg och placebosvaret så högt måste företagen göra jättelika studier på tusentals patienter. Det kommer givetvis att visa sig på läkemedelsnotan sedan. Det första preparatet som tar sig över ribban för tillräcklig effekt kommer att bli en storsäljare som kan sätta hela sjukvården i gungning, säger Henrik Sjövall, professor i medicinsk gastroenterologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Ytterligare ett problem för läkemedelsforskarna är att man inte vet om sjukdomen sitter i hjärnan eller i tarmen och hur stor roll serotoninet spelar i förhållande till andra faktorer.
Det finns åtminstone fyra olika receptortyper för serotonin, 5-HT, som kan vara involverade i sjukdomen. I centrala nervsystemet är de flesta receptorerna av typ ett eller två men även typ tre-receptorn finns representerad. Men den allra största mängden serotonin finns inte i hjärnan utan i specialiserade celler i tarmslemhinnan. Där fungerar de troligen som sensorer som förmedlar information mellan slemhinnan och tarmens eget nervsystem, det enteriska nervsystemet. Det enteriska nervsystemet står sedan i förbindelse med det centrala.

Prinsessan på ärten
? Jag tror att sjukdomen sitter i tarmen och brukar likna systemet med historien om prinsessan på ärten. Prinsessan kände en liten ärta genom nio madrasser i sängen. På samma sätt kan IBS-patienterna känna av en liten ärta i tarmen. De är helt enkelt ömtarmade och det är där det börjar. Sedan skickas fel signaler upp till hjärnan som då också sänder fel signaler tillbaka. Det blir en ond cirkel, förklarar Henrik Sjövall.
För de två läkemedel som lanserats i USA, tegaserod och alosetron, är det inte heller helt klart om de har effekt i tarmen eller i centrala nervsystemet eller både och. Den största effekten anses dock vara lokal.
Tegaserod är en 5-HT-4-agonist avsedd för patienter med förstoppningsdominerad IBS. Alosetron, däremot, har indikationen diarrédominerad IBS och verkar antagonistiskt på 5-HT-3-receptorerna. Vilken subtyp av de serotonerga receptorerna som har störst betydelse vid IBS är inte klart.
? Det handlar om kombinationer. Alla subtyper är förmodligen involverade på ett eller annat sätt, säger Henrik Sjövall.
Andelen patienter som svarar på behandling med dessa två läkemedel ligger på omkring 70 procent medan bara placebo kan fungera för uppemot hälften av patienterna. För de patienter som får effekt kan denna dock ha stor betydelse.

Patienter krävde återlansering
Alosetron lanserades i USA i februari år 2000 men drogs tillbaka från marknaden i november samma år efter rapporter om allvarliga biverkningar av ischemisk kolit. Efter påtryckningar från patientgrupper har läkemedlet nu tagit sig tillbaka in på den amerikanska marknaden där det endast får förskrivas under restriktiva former.
Förfarandet har kritiserats starkt, bland annat i tidskriften British Medical Journal, där journalisten Ray Moynihan pekar på att en av patientgrupperna som förespråkade alosetron var sponsrade av företaget bakom läkemedlet, Glaxosmithkline. Moynihan menar också att FDA agerat för slappt i frågan. Säkerhetsrapporteringen togs inte på allvar och myndigheten negligerade biverkningarna därför att den var för beroende av de pengar som industrin skjuter till i form av avgifter. Enligt Henrik Sjövall sköttes hela affären från början på ett dåligt sätt.
? Alosetron har en effekt och hade företaget lanserat produkten i ordnade former hade det fungerat bra. Men alosetron marknadsfördes med buller och bång. När jag var i USA läste jag till exempel orden ?have you told your doctor about this new wonder drug? på annonsplats på en buss. Och detta om ett läkemedel som har tjugo procents effekt utöver placebo. Inom EU måste vi styra lanseringen av nya IBS-läkemedel så att det blir rimligt. Det krävs ett helt nytt sätt att jobba för detta där myndigheter, företag och vården samarbetar.
Men det lär dröja innan alosetron lanseras inom EU. I USA får nu bara vissa läkare förskriva alosetron och det skrivs särskilda kontrakt mellan behandlande läkare och patienten innan läkemedlet skrivs ut.
? Det handlar i praktiken om en stor öppen klinisk säkerhetsstudie. Tillhandahållandet i USA är omgärdat av hårdare säkerhetsrestriktioner än vad som är praktiskt genomförbart vid förskrivning på licens i Sverige, säger Per-Erik Lygner, medicinsk rådgivare på Glaxosmithkline.

Problem med riktlinjer och ekonomi
Tegaserod finns på flera marknader runt om i världen. Men i EU blev det oenighet inom Emeas rådgivande kommitté om valet av effektvariabler i fas III-studierna av tegaserod. Novartis valde därför att dra tillbaka sin ansökan när den befann sig i slutfasen av registreringsprocessen för att istället göra kompletterande studier. Nu studeras bland annat hur tegaserod påverkar sjukdomen om läkemedlet administreras vid behov.
Att det gått trögt att få ut läkemedel mot IBS på marknaden beror enligt Markus Lagerlöf, produktchef på gastroområdet på Novartis på två saker. Dels menar han att Emeas riktlinjer för vilka effektvariabler som ska användas kommit för sent för att kunna inkluderas i pågående studier. Dels tror han att tanken på vad dessa läkemedel kan komma att kosta samhället är skrämmande.
? Vid godkännandeprocessen ska myndigheterna inte ta upp några ekonomiska aspekter, det ska vara en rent vetenskaplig så kallad risk/nytta bedömning. Men man ser ändå att den potentiella ekonomiska inverkan får större och större betydelse och att det tisslas och tasslas i korridorerna. Det är lätt att tänka sig att någon får stora skälvan. Kanske tänker man att om det är så här många som lider av den här sjukdomen, vilka kostnader kommer då inte detta att innebära?

Tre olika system har föreslagits som heta mål för läkemedel mot den irriterade tarmen, irritable bowel syndrome, IBS. Serotonin-, neurokinin- och enkefalinsystemen uppfattas alla som kandidater och längst framme ligger läkemedel som går på det serotonerga systemet. Här har världsmarknaden redan sett ett par exempel och flera företag ligger i startgroparna med nya läkemedel.
Men det handlar inte om några framgångssagor. Effekterna av de lanserade läkemedlen är begränsade och problemen många. Irritabel tarm är en svårtolkad sjukdom med ett stort inslag av subjektiva symtom och osäker diagnosticering av undergrupperingar. Upp till 50 procent av patienterna svarar på placebobehandling och med symtom som drabbar mellan tio procent och en fjärdedel av befolkningen kan ekonomin bli avgörande för framgången.
? Eftersom effekten av läkemedlen är så låg och placebosvaret så högt måste företagen göra jättelika studier på tusentals patienter. Det kommer givetvis att visa sig på läkemedelsnotan sedan. Det första preparatet som tar sig över ribban för tillräcklig effekt kommer att bli en storsäljare som kan sätta hela sjukvården i gungning, säger Henrik Sjövall, professor i medicinsk gastroenterologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Ytterligare ett problem för läkemedelsforskarna är att man inte vet om sjukdomen sitter i hjärnan eller i tarmen och hur stor roll serotoninet spelar i förhållande till andra faktorer.
Det finns åtminstone fyra olika receptortyper för serotonin, 5-HT, som kan vara involverade i sjukdomen. I centrala nervsystemet är de flesta receptorerna av typ ett eller två men även typ tre-receptorn finns representerad. Men den allra största mängden serotonin finns inte i hjärnan utan i specialiserade celler i tarmslemhinnan. Där fungerar de troligen som sensorer som förmedlar information mellan slemhinnan och tarmens eget nervsystem, det enteriska nervsystemet. Det enteriska nervsystemet står sedan i förbindelse med det centrala.

Prinsessan på ärten
? Jag tror att sjukdomen sitter i tarmen och brukar likna systemet med historien om prinsessan på ärten. Prinsessan kände en liten ärta genom nio madrasser i sängen. På samma sätt kan IBS-patienterna känna av en liten ärta i tarmen. De är helt enkelt ömtarmade och det är där det börjar. Sedan skickas fel signaler upp till hjärnan som då också sänder fel signaler tillbaka. Det blir en ond cirkel, förklarar Henrik Sjövall.
För de två läkemedel som lanserats i USA, tegaserod och alosetron, är det inte heller helt klart om de har effekt i tarmen eller i centrala nervsystemet eller både och. Den största effekten anses dock vara lokal.
Tegaserod är en 5-HT-4-agonist avsedd för patienter med förstoppningsdominerad IBS. Alosetron, däremot, har indikationen diarrédominerad IBS och verkar antagonistiskt på 5-HT-3-receptorerna. Vilken subtyp av de serotonerga receptorerna som har störst betydelse vid IBS är inte klart.
? Det handlar om kombinationer. Alla subtyper är förmodligen involverade på ett eller annat sätt, säger Henrik Sjövall.
Andelen patienter som svarar på behandling med dessa två läkemedel ligger på omkring 70 procent medan bara placebo kan fungera för uppemot hälften av patienterna. För de patienter som får effekt kan denna dock ha stor betydelse.

Patienter krävde återlansering
Alosetron lanserades i USA i februari år 2000 men drogs tillbaka från marknaden i november samma år efter rapporter om allvarliga biverkningar av ischemisk kolit. Efter påtryckningar från patientgrupper har läkemedlet nu tagit sig tillbaka in på den amerikanska marknaden där det endast får förskrivas under restriktiva former.
Förfarandet har kritiserats starkt, bland annat i tidskriften British Medical Journal, där journalisten Ray Moynihan pekar på att en av patientgrupperna som förespråkade alosetron var sponsrade av företaget bakom läkemedlet, Glaxosmithkline. Moynihan menar också att FDA agerat för slappt i frågan. Säkerhetsrapporteringen togs inte på allvar och myndigheten negligerade biverkningarna därför att den var för beroende av de pengar som industrin skjuter till i form av avgifter. Enligt Henrik Sjövall sköttes hela affären från början på ett dåligt sätt.
? Alosetron har en effekt och hade företaget lanserat produkten i ordnade former hade det fungerat bra. Men alosetron marknadsfördes med buller och bång. När jag var i USA läste jag till exempel orden ?have you told your doctor about this new wonder drug? på annonsplats på en buss. Och detta om ett läkemedel som har tjugo procents effekt utöver placebo. Inom EU måste vi styra lanseringen av nya IBS-läkemedel så att det blir rimligt. Det krävs ett helt nytt sätt att jobba för detta där myndigheter, företag och vården samarbetar.
Men det lär dröja innan alosetron lanseras inom EU. I USA får nu bara vissa läkare förskriva alosetron och det skrivs särskilda kontrakt mellan behandlande läkare och patienten innan läkemedlet skrivs ut.
? Det handlar i praktiken om en stor öppen klinisk säkerhetsstudie. Tillhandahållandet i USA är omgärdat av hårdare säkerhetsrestriktioner än vad som är praktiskt genomförbart vid förskrivning på licens i Sverige, säger Per-Erik Lygner, medicinsk rådgivare på Glaxosmithkline.

Problem med riktlinjer och ekonomi
Tegaserod finns på flera marknader runt om i världen. Men i EU blev det oenighet inom Emeas rådgivande kommitté om valet av effektvariabler i fas III-studierna av tegaserod. Novartis valde därför att dra tillbaka sin ansökan när den befann sig i slutfasen av registreringsprocessen för att istället göra kompletterande studier. Nu studeras bland annat hur tegaserod påverkar sjukdomen om läkemedlet administreras vid behov.
Att det gått trögt att få ut läkemedel mot IBS på marknaden beror enligt Markus Lagerlöf, produktchef på gastroområdet på Novartis på två saker. Dels menar han att Emeas riktlinjer för vilka effektvariabler som ska användas kommit för sent för att kunna inkluderas i pågående studier. Dels tror han att tanken på vad dessa läkemedel kan komma att kosta samhället är skrämmande.
? Vid godkännandeprocessen ska myndigheterna inte ta upp några ekonomiska aspekter, det ska vara en rent vetenskaplig så kallad risk/nytta bedömning. Men man ser ändå att den potentiella ekonomiska inverkan får större och större betydelse och att det tisslas och tasslas i korridorerna. Det är lätt att tänka sig att någon får stora skälvan. Kanske tänker man att om det är så här många som lider av den här sjukdomen, vilka kostnader kommer då inte detta att innebära?

Tre olika system har föreslagits som heta mål för läkemedel mot den irriterade tarmen, irritable bowel syndrome, IBS. Serotonin-, neurokinin- och enkefalinsystemen uppfattas alla som kandidater och längst framme ligger läkemedel som går på det serotonerga systemet. Här har världsmarknaden redan sett ett par exempel och flera företag ligger i startgroparna med nya läkemedel.
Men det handlar inte om några framgångssagor. Effekterna av de lanserade läkemedlen är begränsade och problemen många. Irritabel tarm är en svårtolkad sjukdom med ett stort inslag av subjektiva symtom och osäker diagnosticering av undergrupperingar. Upp till 50 procent av patienterna svarar på placebobehandling och med symtom som drabbar mellan tio procent och en fjärdedel av befolkningen kan ekonomin bli avgörande för framgången.
? Eftersom effekten av läkemedlen är så låg och placebosvaret så högt måste företagen göra jättelika studier på tusentals patienter. Det kommer givetvis att visa sig på läkemedelsnotan sedan. Det första preparatet som tar sig över ribban för tillräcklig effekt kommer att bli en storsäljare som kan sätta hela sjukvården i gungning, säger Henrik Sjövall, professor i medicinsk gastroenterologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Ytterligare ett problem för läkemedelsforskarna är att man inte vet om sjukdomen sitter i hjärnan eller i tarmen och hur stor roll serotoninet spelar i förhållande till andra faktorer.
Det finns åtminstone fyra olika receptortyper för serotonin, 5-HT, som kan vara involverade i sjukdomen. I centrala nervsystemet är de flesta receptorerna av typ ett eller två men även typ tre-receptorn finns representerad. Men den allra största mängden serotonin finns inte i hjärnan utan i specialiserade celler i tarmslemhinnan. Där fungerar de troligen som sensorer som förmedlar information mellan slemhinnan och tarmens eget nervsystem, det enteriska nervsystemet. Det enteriska nervsystemet står sedan i förbindelse med det centrala.

Prinsessan på ärten
? Jag tror att sjukdomen sitter i tarmen och brukar likna systemet med historien om prinsessan på ärten. Prinsessan kände en liten ärta genom nio madrasser i sängen. På samma sätt kan IBS-patienterna känna av en liten ärta i tarmen. De är helt enkelt ömtarmade och det är där det börjar. Sedan skickas fel signaler upp till hjärnan som då också sänder fel signaler tillbaka. Det blir en ond cirkel, förklarar Henrik Sjövall.
För de två läkemedel som lanserats i USA, tegaserod och alosetron, är det inte heller helt klart om de har effekt i tarmen eller i centrala nervsystemet eller både och. Den största effekten anses dock vara lokal.
Tegaserod är en 5-HT-4-agonist avsedd för patienter med förstoppningsdominerad IBS. Alosetron, däremot, har indikationen diarrédominerad IBS och verkar antagonistiskt på 5-HT-3-receptorerna. Vilken subtyp av de serotonerga receptorerna som har störst betydelse vid IBS är inte klart.
? Det handlar om kombinationer. Alla subtyper är förmodligen involverade på ett eller annat sätt, säger Henrik Sjövall.
Andelen patienter som svarar på behandling med dessa två läkemedel ligger på omkring 70 procent medan bara placebo kan fungera för uppemot hälften av patienterna. För de patienter som får effekt kan denna dock ha stor betydelse.

Patienter krävde återlansering
Alosetron lanserades i USA i februari år 2000 men drogs tillbaka från marknaden i november samma år efter rapporter om allvarliga biverkningar av ischemisk kolit. Efter påtryckningar från patientgrupper har läkemedlet nu tagit sig tillbaka in på den amerikanska marknaden där det endast får förskrivas under restriktiva former.
Förfarandet har kritiserats starkt, bland annat i tidskriften British Medical Journal, där journalisten Ray Moynihan pekar på att en av patientgrupperna som förespråkade alosetron var sponsrade av företaget bakom läkemedlet, Glaxosmithkline. Moynihan menar också att FDA agerat för slappt i frågan. Säkerhetsrapporteringen togs inte på allvar och myndigheten negligerade biverkningarna därför att den var för beroende av de pengar som industrin skjuter till i form av avgifter. Enligt Henrik Sjövall sköttes hela affären från början på ett dåligt sätt.
? Alosetron har en effekt och hade företaget lanserat produkten i ordnade former hade det fungerat bra. Men alosetron marknadsfördes med buller och bång. När jag var i USA läste jag till exempel orden ?have you told your doctor about this new wonder drug? på annonsplats på en buss. Och detta om ett läkemedel som har tjugo procents effekt utöver placebo. Inom EU måste vi styra lanseringen av nya IBS-läkemedel så att det blir rimligt. Det krävs ett helt nytt sätt att jobba för detta där myndigheter, företag och vården samarbetar.
Men det lär dröja innan alosetron lanseras inom EU. I USA får nu bara vissa läkare förskriva alosetron och det skrivs särskilda kontrakt mellan behandlande läkare och patienten innan läkemedlet skrivs ut.
? Det handlar i praktiken om en stor öppen klinisk säkerhetsstudie. Tillhandahållandet i USA är omgärdat av hårdare säkerhetsrestriktioner än vad som är praktiskt genomförbart vid förskrivning på licens i Sverige, säger Per-Erik Lygner, medicinsk rådgivare på Glaxosmithkline.

Problem med riktlinjer och ekonomi
Tegaserod finns på flera marknader runt om i världen. Men i EU blev det oenighet inom Emeas rådgivande kommitté om valet av effektvariabler i fas III-studierna av tegaserod. Novartis valde därför att dra tillbaka sin ansökan när den befann sig i slutfasen av registreringsprocessen för att istället göra kompletterande studier. Nu studeras bland annat hur tegaserod påverkar sjukdomen om läkemedlet administreras vid behov.
Att det gått trögt att få ut läkemedel mot IBS på marknaden beror enligt Markus Lagerlöf, produktchef på gastroområdet på Novartis på två saker. Dels menar han att Emeas riktlinjer för vilka effektvariabler som ska användas kommit för sent för att kunna inkluderas i pågående studier. Dels tror han att tanken på vad dessa läkemedel kan komma att kosta samhället är skrämmande.
? Vid godkännandeprocessen ska myndigheterna inte ta upp några ekonomiska aspekter, det ska vara en rent vetenskaplig så kallad risk/nytta bedömning. Men man ser ändå att den potentiella ekonomiska inverkan får större och större betydelse och att det tisslas och tasslas i korridorerna. Det är lätt att tänka sig att någon får stora skälvan. Kanske tänker man att om det är så här många som lider av den här sjukdomen, vilka kostnader kommer då inte detta att innebära?

Många IBS-patienter får svåra symtom av viss mat och ska vara försiktiga med till exempel fet mat, alkohol och kaffe. Vissa kan också behöva minska på mängden frukt och grönsaker. De har länge fått höra att intag av fibrer är bra. Men det stämmer inte för alla. För några är det positivt men för andra negativt. Vissa kan till och med uppleva att de blir sämre, eftersom gasbesvären ökar.

? För dem som är förstoppade är det nog positivt, men till en viss mängd. Doseringen är en gränsdragning, doserar man för mycket får man gasbesvär istället, säger Magnus Simrén, specialistläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Därför rekommenderar han att dostitrera intaget av fibrer. Genom att börja med låg dos som successivt ökas kan man få en positiv effekt på avföringen utan gasbesvär. Det är framför allt positiv effekt på avföringens konsistens och tarmtömning som har visats med fibertillskott.

? Eftersom konsistensen på avföringen blir bättre blir det lättare för dem att tömma tarmen och de kan gå oftare. Därför är det framför allt de som är förstoppade som ska ha fibrer, säger Magnus Simrén.

Däremot har fibrer inte visat någon positiv effekt på känslan av bubblighet och uppsvälld mage, och inte heller på magsmärta.

Individuell balansgång

En viktig orsak till patienternas obehag med gasbildning, bubblighet och uppsvälldhet är relaterad till intag av kolhydrater, som bland annat finns i fibrer. Vissa av kolhydraterna bryts inte ner i tunntarmen utan förs vidare till tjocktarmen. Där bryts det ner och stimulerar tarmarna men bildar också gas.

? Det blir en fermentering av de kolhydrater som går ner i tjocktarmen. Då bildas mycket gas som tänjer ut tjocktarmen. Men samtidigt ger det en bättre konsistens åt avföringen.

Magnus Simrén menar att det är en individuell balansgång mellan gasbildning och bättre konsistens. Det är också individuellt vilken typ av fibrer som fungerar bäst. Därför blir det också svårt med generella rekommendationer. Men han rekommenderar sina patienter att fibrerna ska komma från vanlig mat, inte från hälsokostbutiker eller apoteket.

? Det är naturligt att få in det via kosten, men alla kan inte få det. Då får man ta till fibertillskott, som till exempel kruskakli och vetekli.

Många IBS-patienter får svåra symtom av viss mat och ska vara försiktiga med till exempel fet mat, alkohol och kaffe. Vissa kan också behöva minska på mängden frukt och grönsaker. De har länge fått höra att intag av fibrer är bra. Men det stämmer inte för alla. För några är det positivt men för andra negativt. Vissa kan till och med uppleva att de blir sämre, eftersom gasbesvären ökar.

? För dem som är förstoppade är det nog positivt, men till en viss mängd. Doseringen är en gränsdragning, doserar man för mycket får man gasbesvär istället, säger Magnus Simrén, specialistläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Därför rekommenderar han att dostitrera intaget av fibrer. Genom att börja med låg dos som successivt ökas kan man få en positiv effekt på avföringen utan gasbesvär. Det är framför allt positiv effekt på avföringens konsistens och tarmtömning som har visats med fibertillskott.

? Eftersom konsistensen på avföringen blir bättre blir det lättare för dem att tömma tarmen och de kan gå oftare. Därför är det framför allt de som är förstoppade som ska ha fibrer, säger Magnus Simrén.

Däremot har fibrer inte visat någon positiv effekt på känslan av bubblighet och uppsvälld mage, och inte heller på magsmärta.

Individuell balansgång

En viktig orsak till patienternas obehag med gasbildning, bubblighet och uppsvälldhet är relaterad till intag av kolhydrater, som bland annat finns i fibrer. Vissa av kolhydraterna bryts inte ner i tunntarmen utan förs vidare till tjocktarmen. Där bryts det ner och stimulerar tarmarna men bildar också gas.

? Det blir en fermentering av de kolhydrater som går ner i tjocktarmen. Då bildas mycket gas som tänjer ut tjocktarmen. Men samtidigt ger det en bättre konsistens åt avföringen.

Magnus Simrén menar att det är en individuell balansgång mellan gasbildning och bättre konsistens. Det är också individuellt vilken typ av fibrer som fungerar bäst. Därför blir det också svårt med generella rekommendationer. Men han rekommenderar sina patienter att fibrerna ska komma från vanlig mat, inte från hälsokostbutiker eller apoteket.

? Det är naturligt att få in det via kosten, men alla kan inte få det. Då får man ta till fibertillskott, som till exempel kruskakli och vetekli.