Månads arkivering mars 2003

Droger påverkar hjärnan lika
Oavsett om man röker en cigarett eller använder kokain påverkas vissa nervtrådar i hjärnan på samma sätt. Forskare vid Stanford universitetet i USA har identifierat en viss förändring i hjärnan som är densamma oavsett vad man missbrukar. Alkohol, amfetamin, morfin och nikotin gör samma hjärnceller hypersensibla.
I rapporten, som publicerades den 20 februari i tidskriften Neuron, hävdar forskarna att även stress orsakar liknande förändringar hos personer som är beroende av någon drog. Det kan förklara varför stress kan bidra till återfall.

Högt blodsocker försämrar minnet
Amerikanska forskare har hittat ännu en anledning till att gå ner i vikt. Högt blodsocker kan bidra till försämrat minne som äldre.
En mindre studie visade att medelålders och äldre personer med högt blodsocker hade mindre hippocampus. Forskarna menar att resultaten är positiva ur den synvinkeln att man kan förebygga sämre minne genom att hålla diet och motionera. Man räknar med att det för varje Alzheimerpatient finns åtta äldre personer som lider av så stora minnesstörningar att det påverkar deras livskvalitet, även om de inte har någon demenssjukdom.

Retinoider för svår barntumör
Vissa retinoider, en sorts A-vitaminer, kan användas för behandling av den svåra cancerformen neuroblastom som främst drabbar små barn. I en avhandling vid Karolinska institutet visas att retinoider kan hämma tillväxten av neuroblastomtumörer in vivo.
Tumörkänslighet, dosering och toxiska biverkningar är viktiga faktorer som avgör om retinoider är användbara mot neuroblastom. Retinoiden Ro 13-6307 kan vara ett alternativ för behandling av sjukdomen i framtiden.

Wyeth Lederle (WL) anmäler Astrazeneca (AZ) för marknadsföring av Nexium, inklusive erbjudan om besparingsgaranti (se LMV 1-2/03), till Läkemedelskommittén i Kalmar. Anmälan gäller en muntlig föredragning samt efterlämnat material.
WL undrar om det är förenligt med god branschsed att erbjuda ett landsting ekonomisk ersättning för att använda ett visst preparat. Ersättningen utfaller visserligen endast om landstinget inte uppnår en viss besparing, genom en ökad användning av Nexium, men det kan inte åligga ett läkemedelsföretag att garantera ett ekonomiskt utfall för landstingets läkemedelsanvändning.
Vidare menar WL att AZ, i det efterlämnade materialet, använder sig av antal tabletter som jämförelsemått. Det säger inget om verklig förbrukning då högre doser kan förskrivas. Detta blir vilseledande enligt tidigare IGM-ärenden, W365 och W370.
Under rubriken ?Effektivare läkning och snabbare symtomfrihet vid refluxesofagit? menar WL att AZ gör en generell argumentering utan specifikation av jämförelseobjekt. AZ har tidigare framfört liknande argument som har fällts. Den aktuella informationen är däremot mer svepande och svårbedömd.
Under rubriken ?Vid behov-medicinering av refluxsjukdom? tycker WL att AZ användaromformuleringar av tidigare fällda argument för att denna gång koppla till presentationens sammanfattningspunkt: ?Kortare behandlingstid och färre tabletter?.
Under rubriken ?Duodenalsårsläkning med en veckas behandling? menar WL att AZ syftar till att få mottagaren att tro att duodenalsår läks på en vecka med Nexium. AZ utelämnar dock informationen att denna läkning endast uppkommer om eradikering av Helicobacter pylori görs med protonpumpshämmare och två antibiotika under en veckas tid enligt Fass.
Sammanfattningen, Kortare behandlingstid och färre tabletter, saknar jämförelse. Läsaren uppfattar att det rör Nexium jämfört med alla andra protonpumpshämmare eftersom dessa nämns i det efterlämnade materialet.
AZ menar att besöket gjordes för att undersöka intresset för en kostnadsbesparing och menar att detta inte strider mot regelverket. Vidare menar AZ att WL har bedömt materialet, inklusive de fem bilagorna, fristående vilket inte gör det konstigt att WL:s slutsatser blir felaktiga.
AZ bestrider WL:s anmärkningar och menar att jämförelserna ska ses mellan Nexium och Losec, vilket all dokumentation hänför till, och inte mellan Nexium och alla andra protonpumpshämmare (PPI). AZ menar att information som saknas i det tryckta materialet gavs vid den muntliga presentationen.
I sin bedömning menar IGM att den utlovade besparingsgarantin faller utanför regelverket och tas inte upp för bedömning. Vidare, även om det tryckta materialet är en sammanfattning av en muntlig presentation, får inte det materialet ge en annan bild än den muntliga presentationen gav. IGM menar att bilderna inte ger klart och tydligt att de jämför Nexium med Losec då andra PPI nämns vid namn. Vidare menar IGM att efterlämnat material mycket väl kan komma att cirkulera till andra läkare som inte hörde den muntliga presentationen.
IGM tycker inte att det är styrkt att påståendet ?Effektivare lindring och snabbare symtomfrihet vid refluxesofagit? håller mot andra PPI än Losec och strider därför med artikel 4 och 12. Påståendet om vid behov-medicinering håller möjligtvis vid en jämförelse mot Losec men då inga hälsoekonomiska analyser visat att det håller mot andra PPI strider även det mot artikel 4 och 12.
Även de övriga rubrikerna i materialet strider mot regelverket då de kräver förtydliganden för att inte vara vildeledande.
IGM finner att Astrazeneca med ovanstående annons har brutit mot artiklarna 2, 4 och 12 i Regler för läkemedelsinformation och åläggs därför att betala en IGM-avgift om 60000 kronor.

Wyeth Lederle (WL) menar att annonsens påståenden att patienter blir återställda en vecka tidigare på Cipralex än på Efexor och att bibehållen remission uppnås 6,6 dagar tidigare med Cipralex än med Efexor inte har stöd i gällande produktresumé. Annonsen strider därför enligt WL mot både artikel 2 och 4.
Enligt WL har Danska institutet för rationell läkemedelsanvändning granskat den refererade studien och sagt att metoden som användes är osäker och att resultaten därför får anses som preliminära. Slutligen menar WL att studien inte uppvisar några signifikanta skillnader mellan grupperna, enbart subgrupper uppvisar signifikanta skillnader.
Lundbeck (L) bestrider anmärkningarna. Enligt L har WL påpekat att det inte framgår när ?en vecka tidigare? inträffar. L menar att detta inte hänvisar till en enskild tidpunkt utan att ungefärligen motsvarande procentandel patienter med bibehållen remission uppnås en till två veckor tidigare för Cipralexgruppen. Vidare menar L att signifikanta skillnader ses från och med vecka 2.
I sin bedömning menar IGM att de inledande påståendena är generaliserande och inte förankrade i nu gällande produktresumé. Därför är annonsen vilseledande, ovederhäftig och ger en överdriven bild av Cipralex. Därför har Lundbeck brutit mot artikel 2 och 4 i Regler för läkemedelsinformation och åläggs därför att betala en IGM-avgift om 60000 kronor.n

MSD anmärker på att Meda på sin hemsida (www.meda.se) exponerar produktinformation om Relifex till allmänheten. Meda skriver att Relifex har fördelar gentemot de nya Cox 2-hämmarna ?genom att också ha hjärtprojektiv potential?, att Relifex ?inte fastnar i magslemhinnan? och inte har någon ?direkt eller indirekt lokalt skadlig NSAID-mekanism på magtarmslemhinnan?.
MSD menar att läsaren måste uppfatta detta som kliniska fördelar för Relifex. I samma stycke anges även att Relifex ?har lika god effekt som de bästa NSAID:s och en gynnsam säkerhetsprofil även i hög dos och hos äldre?. Enligt tidigare NBL-fall ska jämförelser alltid göras där det anges med vilka läkemedel man jämför med. MSD har också bett att få ta del av den dokumentation som stödjer dessa budskap som MSD menar strider mot artikel 2 och 4.
MSD anmärker också på två bokningsbrev där Meda bland annat skriver ?Relifex ? ett säkert alternativ till Cox 2-hämmarna?, vilket MSD ser som en överdrift då Fasstexten anger magtarmproblem för Relifex. Slutligen påtalar MSD att påståendet ?ingen interaktion med Waran? måste upplevas reservationslöst av läsaren eftersom det i Fass står att försiktighet bör iakttas vid just denna kombination.
Meda har valt att inte medverka i ärendet då företaget inte är medlem av Läkemedelsindustriföreningen, Lif.
IGM gör klart att all marknadsföring ska vila på produktresumén och att marknadsföring av receptbelagda läkemedel till allmänheten inte får förekomma. Den vanliga uppdelningen av hemsidor till allmänhet respektive sjukvårdspersonal saknas och receptbelagda läkemedel exponeras ?förbehållslöst? till allmänheten.
IGM anser att flertalet påståenden om Relifex på hemsidan inte är förankrade i gällande produktresumé. Vidare går flera påståenden, bland annat det om magtarmslemhinnan, stick i stäv med produktresumén som anger sedvanliga varningar som för NSAID:s. IGM anser att Medas uppgifter att Relifex varken har någon direkt eller indirekt skadlig effekt på magtarmslemhinnan är grovt vilseledande och ovederhäftigt.
Avslutningsvis menar IGM att uttrycket ?ingen interaktion med Waran?, som också går stick i stäv med produktresumén, är att förringa riskerna och vilseleda läsaren.
IGM anser att informationen på Medas hemsida strider mot artiklarna 2 och 4 i regelverket. Eftersom Meda inte är medlem i Lif kan dock inte IGM avkräva företaget någon avgift.
Björn Beermann på Läkemedelsverket menar att det inte finns något mer att göra i ärendet då EU-direktivet från 1992, som förbjuder läkemedelsreklam till allmänheten, aldrig har införlivats i Sverige.
Meda har valt att inte besvara Läkemedelsvärldens frågor.

IGM menar att annonserna ger uppfattningen att Artrox är ett så potent läkemedel att artrosbesvär från en höftled försvinner på en vecka och personen kan återgå till att dansa bugg eller schottis eller att knäna blir så bra att de klarar av att attackera uppförsbackar. Enligt IGM är dessa påståenden ovederhäftiga, och en kraftig överdrift av läkemedlets effekt.
Enligt produktresumén ses klinisk effekt vanligen inom fyra veckor efter behandlingsstart. Enligt monografin har Artrox en långsamt insättande symtomlindrande effekt som ter sig måttlig.
Pharmacia svarar att rubriker och text avser att belysa hur patienter med artros ibland känner och de begränsningar sjukdomen kan medföra. Avsikten var inte att förstärka produktens effekt. Pharmacia avser att ändra i annonserna.
IGM menar att även om Pharmacia avser att förändra annonserna är avvikelsen så allvarlig att ärendet inte kan avskrivas. IGM påminner också om att återhållsamhet kräver då att ett nytt läkemedel introduceras.
Därför bryter annonserna mot artikel 4 i regelverket och Pharmacia åläggs att betala en IGM-avgift om 60000 kr.

Astrazeneca (AZ) anmäler Glaxosmithkline (GSK) för muntlig marknadsföring av Seretide och jämförelser med AZ:s Oxis. AZ menar att GSK påstår att Oxis inte skulle ha effekt i tolv timmar. Enligt AZ:s källor påstår GSK att Oxis har effekt i cirka sex timmar och att motsvarande effekt för Serevent är cirka 18 timmar.
I sitt svar till AZ menar GSK att ?när det gäller Oxis duration så varierar dokumentationen? och hänvisar till en studie av Selroos et al.
Motsvarande argumentation används även i brevutskick där syftet enligt AZ är att ge läsaren en felaktig bild av Oxis effektduration jämfört med Seretide. AZ menar att GSK försöker göra en jämförelse mellan Oxis och Seretide, trots att man hänvisar till två av varandra oberoende studier vilket strider mot artikel 11. AZ menar också att informationen strider mot Fasstexten och artikel 4.
GSK svarar bland annat att farmakologisk respektive kliniskt relevant effekt inte alltid är likvärdiga storheter men förnekar inte att den farmakologiska effektdurationen för Oxis enligt Fass är tolv timmar.
IGM går helt på AZ:s linje och menar att i marknadsföringen hävda något annat (sex timmar) än vad som står i produktresumén (tolv timmar) strider mot artikel 2 och 4 i regelverket och GSK åläggs att betala en IGM-avgift om 60000 kr.

Patienternas oföljsamhet ska de närmaste åren tacklas av arbetsgruppen Abla III, som sitter i ett par rum på Apotekets huvudkontor i Nacka.

? Det handlar om att bygga nätverk, att få kontakt med engagerade människor och hjälpa dem att sprida det vidare, säger professor Lars G Nilsson, en av initiativtagarna till projektet.

Abla står för Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning. I två rapporter har gruppen analyserat problemet och föreslagit lösningar. Nu är det dags att gå från ord till handling. Trots att gruppen som arbetar med det bara består av tre personer är målen ambitiösa. De ska förbättra läkarnas, sjuksköterskornas och farmacevternas sätt att tala med patienter om sjukdom och behandling, och stimulera professionerna att samarbeta för ökad följsamhet.

För tillfället är det bara Landstingsförbundet som har velat ställa upp med pengar. Anslagen räcker bara till de första tre åren av ett projekt som beräknas ta fem år. Men Lars G Nilsson är inte säker på att en kampanj i större skala hade varit så mycket bättre för att påverka yrkeskårerna.

50 procent följer inte
Det finns många olika uppgifter om hur vanligt det är med följsamhetsproblem. Ett mycket grovt sätt att mäta är att se hur många som hämtar ut sina recept, mer noggranna metoder kan vara att mäta läkemedelsnivåer i plasma eller urin. Resultaten varierar från studie till studie, men ett medelvärde kan vara att 50 procent inte tar sitt läkemedel enligt läkarens ordination. Vid kortare behandlingar är följsamheten bättre. Livslång förebyggande behandling, där nyttan inte är omedelbart tydlig för patienten, ger sämre resultat. Därmed inte sagt att patienten alltid bör följa förskrivningen.

? Om man skulle upptäcka att man får en biverkning, som allergi mot läkemedlet, ska man självklart inte ta det, säger Lars G Nilsson.

Det blir därmed inte helt klart hur man ska mäta följsamhet. Det finns också en undersökning från Minnesota som tyder på att en stor del av de läkemedelsrelaterade problem som patienterna har, beror på problem som de själva har svårt att påverka. Dosen kan vara för hög eller låg, fel läkemedel kan ha skrivits ut. Även i Sverige, med ett förhållandevis generöst ersättningssystem, förekommer det att patienterna inte hämtar ut sina recept av kostnadsskäl.

Det finns en amerikansk undersökning av hur mycket kostnader som följer av felaktig läkemedelsanvändning. Det kan handla om ökad intagning på sjukhus, biverkningar och beroende. Kostnaden var ungefär lika stor som den totala läkemedelsnotan. Om det går att översätta till svenska förhållanden skulle det innebära 20-30 miljarder kronor om året. I detta inkluderas även problem som inte beror på oföljsamhet, och Abla har inte kunnat göra mer än konstatera att ?en stor del? kan skyllas på det.

Skilda uppfattningar
Olika faktorer som kan göra att patienterna inte tar läkemedel är att de inte förstår betydelsen av medicinen, oroar sig för biverkningar och beroende, glömmer, saknar symtom eller ogillar läkarens attityd. Man har inte hittat några uppenbara skillnader mellan grupper indelade efter ålder, kön, socioekonomiska faktorer eller diagnos. För patienter som står på många läkemedel kan det vara svårt att få vardagen att gå ihop med alla anvisningar.

? Medicinska auktoriteter rekommenderar att ingen ska behöva ha mer än fem läkemedel. Man ska inte underbehandla, utan prioritera vilka sjukdomar man ska behandla just nu, säger Lars G Nilsson.

Orsakerna till dålig följsamhet är inte alltid lätta att förstå. En amerikansk studie visade att bland transplanterade patienter tog 18 procent inte sin immunosuppressiva medicin enligt ordination. Av dem var det 91 procent som dog eller förlorade organet.

Robert Horne är professor i vårdpsykologi på universitetet i Brighton, och har länge varit involverad i forskning kring följsamhet. Han menar att patienterna bygger upp en tankemodell av sin sjukdom, som inte alltid stämmer överens med den medicinska bilden. I stället kan de utgå ifrån ett slags sunt förnuft: vad man hört från vänner och släktingar, eller vad man vet om andra sjukdomar. Till exempel tänker sig många astmatiker att de bara har sjukdomen när de känner av den. Den medicinska bilden är att sjukdomen finns där hela tiden och att medicin ska tas varje dag.

Patienterna funderar över vad sjukdomen beror på, hur länge den kommer vara och vad de kan göra för att bli bättre. Utifrån det skapar de en behov-och-bekymmer-modell av behandlingen.

? Ofta tar folk inte sina läkemedel för att de tvivlar på det personliga behovet eller är bekymrade över riskerna, säger Robert Horne.

Paternalism kontra samsyn
En uppenbar lösning på problemet skulle vara att informera patienter bättre om sjukdomen och läkemedlen. Men även om det är osäkert vad som kan hjälpa mot dålig följsamhet, så säger Lars G Nilsson att det är klart att information ensamt inte hjälper. Det visar en stor genomgång av olika följsamhetsstudier som gjorts av Cochraneinstitutet.

Sverige är tillsammans med Storbritannien ett föregångsland i arbetet mot oföljsamhet. I en brittisk utredning från 1997 lanserades uttrycket ?concordance? som en hjälp mot problemet. På svenska har Abla använt begreppet samsyn. Tankarna fördes vidare i ett temanummer i British Medical Journal 1999. Tanken är att hitta en tredje väg i patient-läkarkontakten.

I den traditionella, paternalistiska modellen ska patienten lita på läkaren och följa rekommendationerna. I den informerade modellen försöker läkaren utbilda patienten om sjukdomen och åtgärderna, för att sedan lämna beslutsfattandet åt patienten. Med samsyn menas att information ska gå åt bägge håll. Läkaren ska lyssna och försöka förstå patientens syn på sjukdom och behandling. Då kan läkaren förklara utifrån patientens uppfattningar och oro. Även om läkare och patient kanske inte kommer fram till samma ståndpunkt, så vet man ändå var man har varandra. Terapin kan då anpassas efter vad patienten verkligen kommer att ta.

? I England har man fått starka indicier på att om man når samsyn, så leder det till bättre följsamhet, säger Lars G Nilsson.

Ger nya dilemman
Samsyn kan leda till ett etiskt dilemma för läkaren: resultatet av samtalet kan bli att man inte skriver ut de läkemedel som man tror är den bästa behandlingen. Men om patienten ändå inte skulle använda dem rätt kan det vara det bästa. Det är också ett praktiskt problem att förklara riskavvägningar och anpassa dem till individen.

Robert Horne tycker att begreppet samsyn är ett modeord. Det kan dra uppmärksamhet till ett viktigt ämne, men också skapa förvirring. I flera fall har uttrycket använts som ett alternativ till följsamhet, när det snarare är en metod att nå följsamhet, om än på nya villkor. Robert Horne håller dock med om att själva metoden är en bra väg framåt.

? Men det är bara god kommunikation, det är ingen särskilt ny idé.

Abla har valt att bara arbeta med problem med patienternas användning, eftersom det redan finns så många andra projekt som ska förbättra förskrivningen. Dessutom koncentrerar man sig på den medvetna eller avsiktliga oföljsamheten. Det finns företag som arbetar kommersiellt med glömska och svårigheter att ta läkemedel.

? Vi har bedömt att den medvetna oföljsamheten var det största problemet och det som gick att göra något åt, säger Lars G Nilsson.

Samsyn genom samverkan
Även om läkare och patient kan komma överens om en förskrivning som känns rätt och rimlig för patienten innebär inte det att följsamheten blir hundraprocentig.

? Sannolikt lever inte samsyn hur länge som helst. Många långtidsmedicinerande träffar läkaren en gång om året. Men de träffar förmodligen distriktssköterskor och säkert farmacevter där emellan. Vi ska inte tro att läkaren ska ha tid att gå in och stötta patienten om och om igen, säger Lars G Nilsson.

Så även om läkaren är den viktigaste aktören för att förbättra följsamheten propagerar Abla mycket för ett närmre samarbete mellan professionerna. Sjuksköterskor och farmacevter ska vara uppmärksamma på hur patienterna sköter sin medicinering och om samsynen finns kvar. Många patienter kan ha lättare att prata med sjuksköterskan än med läkaren. Farmacevter och sjuksköterskor kan förtydliga och förstärka informationen om sjukdomen, läkemedlet och eventuella biverkningar.

Från vissa ledande håll inom läkarkåren kan man ana en rädsla för att andra yrkesgrupper ska blanda sig i förskrivningen. Lars G Nilsson tror att grupperna kan hjälpas åt utan att gå över gränsen för sin kompetens.

? Man ska skilja på att ett problem löses och att man själv löser det.

Lars G Nilsson uppfattar inte heller att läkare i allmänhet känner att deras revir är hotat av samarbete mellan professionerna.

? Läkare är ju den viktigaste gruppen här.

Konkreta råd på väg
Abla har fortfarande bara startat med det praktiska arbetet. Gruppen efterlyser mycket mer forskning på följsamhet. Det är för tidigt att ge några detaljerade rekommendationer om hur sjuksköterskor och farmacevter ska delta i arbetet. På apoteken måste man också ta hänsyn till att det finns två grupper med olika kompetens.

? Om vi får fram någon idé om hur man med ett litet antal frågor kan nå en bättre samsyn ? nog kan personalen vid apoteksdisken nyttja det på bästa sätt. Men när det gäller feedback till läkare tror jag att det är bra om det är apotekare inblandade.

Tre personer i Abla III ska nu förverkliga de mål som togs upp i de tidigare utredningarna Abla I och II. Där beskrevs det dystra utgångsläget utifrån både internationella och svenska studier som visar att följsamheten vid långtidsmedicinering är högst 50 procent. Trion som nu ska gå från ord till handling är läkaren Rickard Fuchs, apotekaren Sune Pettersson och sjuksköterskan Inger Nordström Torpenberg.
Det treåriga projektet finansieras av Landstingsförbundet och leds av en styrgrupp med representanter från Läkaresällskapet, Nepi samt Sjuksköterskeföreningen.
Gruppen började sitt arbete i oktober förra året och har nu lagt upp en handlingsplan och börjat resa runt till landets läkemedelskommittéer.
?Den första tiden handlar mycket om att förankra arbetet ute i vården, säger Inger Nordström Torpenberg. Det första vi gjorde var att ta kontakt med alla läkemedelskommittéer för att bli inbjudna till dem. Många kommittéer har redan följsamhetsgrupper och vi hoppas att fler ska följa efter. Där kan man göra lokala studier av nuläget och komma med konkreta förslag på förbättringar.
Sune Petterson har tidigare arbetat mycket med läkemedelsanvändning och äldre och har i tolv år varit med i läkemedelskommittén i Sörmland. Trots att det är en gigantisk uppgift och tidigare försök har visat nedslående resultat tror han mycket på projektet.
? Det finns en fantastisk möjlighet att bidra till bättre behandlade patienter även om vi bara lyckas lite grann med det här, säger han.
Det gruppen med sina begränsade resurser ? tre miljoner kronor per år i tre år ? kan bidra med är att stimulera och initiera, att vara bollplank och starta nätverk, menar han.
?Helt klart är det tveksamt om pengarna räcker och det är möjligt att vi får jaga pengar under projektets gång. Eftersom det finns så stor potential i det här borde fler ha varit intresserade och satsat pengar, säger Sune Petterson.

Tiden är mogen
Samtidigt kan den allmänna bristen på pengar öka möjligheterna att lyckas. Ekonomiska realiteter gör att kostnadsansvaret för läkemedel flyttas ända ut till den enskilde läkaren. Det gör att man är mer mottaglig för argument om hur man får en bättre läkemedelsanvändning, menar Sune Petterson.
Det är ganska nytt att de tre professionerna samverkar i ett projekt, även om man har haft lokala läkemedelsteam på vissa vårdcentraler och kliniker.
Det är viktigt att öka informationsutbytet mellan professionerna menar Rickard Fuchs. Hans intresse för följsamhetsfrågor väcktes när han under några år arbetade med läkemedelsinformation till allmänläkare på Karolinska sjukhuset.
?I Abla ska vi arbeta för att förskrivarna ska ta mer hjälp av sjuksköterskor och apotekare när det gäller att förstärka den information vi ger. Läkarens viktigaste uppgift är att få patienten delaktig i läkemedelsbehandlingen, att utveckla samsynsbegreppet, säger Rickard Fuchs.
Många patienter är till exempel väldigt rädda för biverkningar och det kan påverka följsamheten negativt. Där är det viktigt att alla professioner ger samma information.
?Om man ska ta ett läkemedel i 20 år måste man kunna relatera till risken för biverkningar på lång sikt, annars kommer man inte att vilja ta sina läkemedel. Det är slutligen patienterna själva som väljer om de ska ta sina läkemedel, säger Sune Pettersson.

Att ändra beteende
Inger Nordström Torpenberg har tidigare arbetat med tobaksprevention och det är något som hon tror kan vara till nytta i Abla-projektet.
?När man jobbar med att motivera människor så gäller det att göra patienten delaktig. Man måste vara en diskussionspart till patienten så att den själv kan fatta beslut om att ändra beteende, säger hon.
I projektet arbetar man med långtidsmedicinering och här är sjuksköterskans roll att följa upp olika behandlingsresultat. När patienten kommer för att kontrollera sitt blodtryck eller blodsocker har sköterskan stor möjlighet att prata om läkemedlet.
I projektet kommer man att arbeta med frågor som vad som händer om man upptäcker att patienten inte tar sin medicin, om proverna visar dåliga värden, hur det kan bli bättre, vad apoteket kan göra samt hur sjuksköterskor och farmacevter kan återföra information till läkaren.

Bred informationskampanj
Under 2003 kommer man att genomföra ett antal olika informationsinsatser för att sprida kunskap om hur följsamheten är idag och vilka följder det får. Det gör man med en bred informationskampanj med pressreleaser, broschyrer, affischer och artiklar om verksamheten.
Man ska också sätta upp en hemsida under våren och uppvakta grupper som kan hjälpa till att sprida budskapet, som olika patientföreningar och PRO.
Det ska göras en receptinsamling på en del apotek nu och om tre år för att se om följsamheten har blivit bättre.
?Vi gör också en enkätundersökning till våra professioner för att se hur mycket de vet om detta och vad de tycker, säger Inger Nordström Torpenberg.

De svenska marknadsbolagen är medvetna om problemet med dålig följsamhet men deras arbete med det är begränsat. Samtidigt vill de att deras läkemedel ska användas på rätt sätt genom hela vårdkedjan. De flesta av dem underlättar användandet genom att ta fram läkar- och patientmaterial som informerar om sjukdomen och läkemedlet.
Många arbetar med utbildning till läkare och sköterskor. Men den stressade situation på sjukhus och vårdcentraler gör att informationen i många fall stannar hos läkaren.
Alla som Läkemedelsvärlden varit i kontakt med är överens om att ansvaret för god följsamhet är delat mellan sjukvården, industrin och patienten. Men flera menar att sjukvården har det största ansvaret.

Saknas svensk erfarenhet
Några företag väljer att gå ett steg längre. Pfizer tillhör de företag som arbetar mer aktivt med olika typer av följsamhetsprojekt, och som dessutom utvärderar dem.
I en studie utvärderas ett projekt som kallas ?En hjälpande hand ? om depression?. Den riktar sig till patienter med depression och består av fem utbildningshäften som ges till läkaren som i sin tur ansvarar för att de sänds ut till patienterna. Häftena skickas regelbundet under fem månader och är anpassade till de olika faserna i depressionspatientens behandling. Hälften av patienterna har fått utbildningsbreven och hälften har inte fått dem. Studien genomförs i samarbete med professor Lars von Knorring vid Uppsala Universitet.
? Genom studien vill vi utvärdera materialet eftersom det saknas svenska erfarenheter inom området, berättar Anna Käll, marknadschef på Pfizer.
Ett annat Pfizerprojekt är ?Läkaren som coach? där företaget satsar på utbildning av läkaren samt ett verktyg för att kunna underlätta kommunikationen mellan läkaren och patienten. Förebilden är idrottsvärlden och målet är att läkaren ska fungera som patientens coach och finnas tillhands för att peppa och stötta. Läkarens uppgift är också att utbilda patienten som måste förstå varför behandlingen har ordinerats, använda hjälpmedel och påminnelsesystem samt tala med läkaren och berätta om följsamhetsproblem.

Ökad försäljning
Samtliga tjänster och hjälpmedel är kostnadsfria för både sjukvården och patienten. För företagen, som tar kostnaden, är incitamentet en ökad försäljning.
? Visst är det så. Om vi inte trodde att vi tjänade pengar på det hade vi inte gjort det. Men det viktigaste är att patienten tar läkemedlet på rätt sätt, säger Christer Walderik, produktchef på Pharmacia för inkontinenspreparatet Detrusitol.
Pharmacia har satsat på ett projekt där de via sjukvårdspersonal erbjuder en brevskola till patienter som förskrivs Detrusitol. Breven skickas ut under tre månader och är anpassade till sjukdomen och behandlingen.
? Det är viktigt att sprida ut breven så att rätt information kommer vid rätt tillfälle, säger Christer Walderik.
Han menar att en upplyst patient som förstår sin situation också förstår varför det är viktigt att ta medicinen.
Samma linje är Glaxosmithkline inne på. De har satsat på en service de kallar GSK Support. Den går ut på SMS-påminnelser som skickas till mobiltelefonen till de patienter som använder företagets astma-, herpes- och rökavvänjningsläkemedel.
Magnus Bengtsson är distriktschef på Glaxosmithkline och den som drog igång GSK Support.
? Vi gjorde ett pilotprojekt på astmaområdet med två apotek i Göteborg. Det visade sig att de som fick SMS-påminnelser blev betydligt bättre på att ta sina doser än de som inte fick det.

Undervisar patienterna
Även Wyeth Lederle har en tjänst med daglig SMS-påminnelse för patienter på venlafaxin (Efexor). Via hemsidan contactus.org knappar patienten in preparatets varunummer och sitt mobilnummer.
En helt annan service erbjuder Wyeth Lederle för patienter med reumatoid artrit som står på etanercept (Enbrel).
? Vi har anställt tre sköterskor som åker runt i landet och undervisar patienter hur de ska injicera sitt läkemedel, berättar Christina Astrén Eriksson, informationschef på Wyeth Lederle.
Anne Charlotte Knutsson, informationschef på Astrazeneca i Sverige, nämner astmaområdet som exempel på vad företaget gör för att förbättra följsamheten.
? Där kan patienterna ladda ner och fylla i astmadagböcker och ta med till läkaren.
Hon nämner också områdena migrän och hjärta-kärl där Astrazeneca via hemsidor erbjuder specialriktad information till nyinställda patienter.
Fredrik Hed

Intresset för följsamhetsfrågor är ganska lågt på fakulteten. De anses som udda. Flumstämpeln sitter kvar trots att det nu är en vetenskapligt baserad verksamhet, säger Chris Bingefors, universitetslektor i farmakoepidemiologi på Uppsala universitet.
Även Abla-gruppen pekar i sina rapporter på att motivationen bland sjuksköterskor, farmacevter och läkare för arbete med följsamhetsproblematik är mycket lågt.
? Ingen har haft ambitionen att jobba med detta. Det finns inget engagemang, förklarar Lars G Nilsson, ordförande i stiftelsen Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi.
En av uppgifterna för Abla-gruppen är därför att skapa en större medvetenhet och ett engagemang för dessa frågor hos professionerna. Ett mål är att försöka påverka de medicinska och farmacevtiska fakulteterna samt vårdutbildningarna att skriva in detta i studieplanerna för grundutbildningarna.

Följsamhet i teori och praktik
Hur ser det då ut idag på utbildningarna? En rundringning som Läkemedelsvärlden har gjort till några utbildningsplatser visar att många redan nu har undervisning på ämnet. Allt mellan 20 minuters föreläsning till en dags genomgång förekommer. På många håll har ansvariga svårt att uppge exakta eller ens ungefärliga mått på hur mycket tid som ägnas åt detta då tanken är att ämnet ska belysas på flera olika kurser. Läkarstudenter i Umeå och Göteborg erbjuds till exempel enstaka föreläsningar i följsamhet medan utbildningsansvariga också förlitar sig på att problemet behandlas igen när studenterna arbetar praktiskt med patienter.
På receptarie- och sjuksköterskeprogrammen i Göteborg får studenterna ett par timmars föreläsning om följsamhet och också på dessa båda utbildningar är det meningen att frågeställningen ska tas upp i den praktiska studieverksamheten. Ansvariga för undervisning i följsamhet på receptarieutbildningen i Göteborg och på apotekarprogrammet i Uppsala poängterar att det också är viktigt att förmedla en del av den forskning som bedrivs på respektive universitet inom ämnet.
Givet de förutsättningar som finns med tid och resurser och andra ämnen som också ska behandlas på utbildningarna är flera utbildningsansvariga ändå nöjda med insatserna.
? Vi gör nog det vi kan göra i utbildningen idag. Många sjuksköterskor är medvetna om problemet men saknar strategier för att hantera det, säger Karin Kjellgren, universitetslektor i omvårdnad, Sahlgrenska akademin, Göteborg.
Enligt Lars G Nilsson kan detta vara en av förklaringarna till att engagemanget att arbeta med följsamhetsfrågor är så lågt.
? Det kan bero på att problemet är så svårt att ge sig på och att när man väl gör det så misslyckas man. Jag känner till 5 000 publikationer på detta och alla har i stort sett misslyckats, menar han.

Få bra studier
Både Chris Bingefors från Uppsala universitet och Thomas Hedner, professor i klinisk farmakologi vid Göteborgs universitet menar att bristen på lyckade forskningsstudier försvårar undervisningen i ämnet på grundutbildningarna.
? Problemet för oss är att det skrivs mycket om det här men det görs väldigt få bra studier, förklarar Chris Bingefors.
För Thomas Hedner innebär bristen på evidensbaserad kunskap om följsamhetsproblem att det är svårt att veta hur problemet ska värderas i förhållande till andra ämnen som också ska behandlas inom läkarprogrammet. Följsamhet är ett problem bland många. Upptäckt, behandling och uppföljning är alla viktiga delar.
?Det finns tusen områden att förbättra i den praktiska vården, säger han.

I Gislaved drivs sedan april 2001 ett projekt som kallas ?Apotekare på vårdcentral?. Apotekaren har arbetat med läkemedelsgenomgångar, utbildningsverksamhet och fungerat som rådgivare och farmakologisk expert.
Projektet avslutas i april 2003 och slutrapporteras den 27 maj.
Enligt en IHE-rapport som publicerades i december förra året tycker både läkare och patienter att det är positivt att apotekaren finns på vårdcentralen. Läkarna uppskattar apotekarens anteckningar över läkemedelsrelaterade problem och förslag på åtgärder. Patienterna tycker att deras kunskaper om behandlingen har förbättrats.
Enligt Owe Lind, ordförande i läkemedelskommittén i Jönköpings län och medlem i projektgruppen, är alla inblandade positiva till att projektet fortsätter.
? Intresset är stort och jag skulle vilja utvidga projektet till hela primärvårdsområdet. Framförallt till patienter med diabetes och de som har många läkemedel.

Receptstudie nästa steg

I kölvattnet till Gislavedsprojektet bedriver Abla tillsammans med Nepi en receptstudie.
? Vi har samlat in itererade recept på 16 apotek i området. Syftet är att försöka hitta ett mått på följsamhet, säger Owe Lind.
Lars G Nilsson, ordförande i Nepi, berättar att receptstudien ska ses som ett försök till att se hur det ser ut i dagsläget. Utifrån den ska man sen arbeta vidare.
? Tanken är att skapa utbildningar för läkare, sköterskor och patienter i Jönköpings län.
Materialet är precis inmatat och redo för analys. Men enligt Lars G Nilsson är det för tidigt att säga något om utfallet.

Vissa patienter säger nja, vi får se, när man frågar dem om de tänker ta medicinen. Vid sådana tillfällen skulle det kunna vara bra att göra en koll på om patienten hämtar ut läkemedlet på apoteket.
Det säger läkaren Thomas Ihre som ingår i Abla-projektet. Men som det ser ut idag finns det inga möjligheter för läkaren att kontakta apoteket för att göra denna koll. Sekretesslagstiftningen innebär att apoteken och sjukvården inte har möjlighet att kommunicera om den enskilda patienten utan dennes tillstånd. Däremot kan läkaren självklart kontakta patienten direkt och fråga om detta eller be om patientens tillstånd att tala med apoteket. Men enligt Thomas Ihre är detta inte alltid praktiskt möjligt.
? Det är en känslig fråga för det är ett misstroende som läkaren visar patienten. Därför ska man inte heller göra kontrollen med apoteken kontinuerligt. Någon gång kunde det ändå vara bra att veta.

Morot för läkarna
Thomas Ihre menar också att möjligheten för läkaren att kunna vända sig direkt till apoteket skulle kunna användas som en morot för läkarna att arbeta med följsamhetsproblem. Ett av bekymren för Abla-kampanjen är nämligen att det är svårt att motivera doktorerna att ändra sitt beteende.
? Om man frågar läkare om de vet att hälften av deras patienter inte tar medicinen säger de att det gäller inte mina patienter. Om de då kunde testa detta genom att prata med apoteket skulle de upptäcka att 35 till 40 procent av deras patienter faktiskt inte hämtat ut medicinen.
Tanken är förstås att denna upptäckt skulle leda till förståelse för och vilja att arbeta med problemet.
Ett nationellt register över läkemedelsanvändningen skulle kunna vara ett sätt för läkarna att få veta om patienten har hämtat ut sitt läkemedel. På ungefär samma sätt som i de läkemedelsprofiler som just nu prövas på olika håll i landet kunde också samtliga läkemedel som patienten står på registreras. Därmed kan läkaren undgå att skriva ut mediciner som interagerar vilket ju kan vara en anledning till dålig följsamhet.
Svenska Läkaresällskapet vill gärna se ett sådant register. Även på Sveriges läkarförbund är man för ett register men på ett villkor: apoteken får inte vara involverade. Att det då blir svårt att få med uppgifter på om patienten har hämtat ut läkemedlet spelar ingen större roll enligt Bernhard Grewin, ordförande i läkarförbundet.
? Det har mindre betydelse. Även om patienten har hämtat ut medicinen vet man inte om patienten verkligen har tagit läkemedlet.
Ett av målen för Abla-projektet är att sjuksköterskor, läkare och farmacevter ska samverka för att förbättra följsamheten. Sune Pettersson, apotekare i Abla-projektet, menar att också detta samarbete kan försvåras genom sekretesslagstiftningen.
? Enligt hälso- och sjukvårdslagen har alla professioner ansvar att stötta patienten i läkemedelsanvändningen. Vi bör därför samverka och samordna vår information. Men sekretesslagstiftningen upphäver all kommunikation som inte patienten givit sitt medgivande till, säger han.

Försök påverka utredning
Sune Pettersson vill också ha ett register där läkemedelsanvändningen registreras på individnivå. Kanske inte så mycket för att användas på individnivå men för att det underlättar uppföljningen av läkemedelsbehandlingen på gruppnivå. De data som Apoteket sparar idag kan inte användas för ändamålet därför att databasen inte sparas längre än tre månader, vilket kan vara ett hinder för att kontrollera följsamheten för itererade recept.
För att få igenom önskemålen om mer öppenhet i sekretessfrågor och ett individbaserat register har Abla-gruppen därför uppvaktat den pågående utredningen om uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel. Utredningen ska vara klar i slutet av maj och tittar på både medicinska och ekonomiska möjligheter till uppföljning. Om utredningen ger klartecken för ett forskningsregister återstår att se. Utredaren Leif Ekberg vill dock ha krav på patientens samtycke för kontroll av den individuella läkemedelsanvändningen.
? För att en läkare på en plats i vården ska få ta del av innehållet i journaler från ett annat ställe måste vi idag ha patientens samtycke. Vi hade tänkt oss att spinna vidare på samma sak.

Rubriken till Lars Werkös artikel (LMV 1-2/03) är utformad som en retorisk fråga och omöjlig att besvara: ?Vilken forskning betyder mest för framsteg i vården?? Inget speciellt forskningsområde kan på förhand sägas ge bästa utdelning i form av bättre hälsa för befolkningen. Däremot kan man diskutera hur modern biomedicinsk och klinisk forskning bäst borde bedrivas.

Under de senaste åren har vi fått vänja oss vid många nya forskningstermer som genomics, transcriptomics, proteomics, informatics etcetera. Gemensamt för dem är att de alla representerar nya vetenskapsområden som odlas i plogfårorna efter kartläggningen av det humana genomet. Den massiva satsningen av offentliga och privata forskningsmedel på de nya molekylära vetenskaperna har gett många nya möjligheter till genombrott i forskningen kring viktiga sjukdomar. Nya receptorpopulationer i hjärnan att påverka i behandlingen av psykiska sjukdomar, nya receptorer att blockera i behandlingen av reumatoid artrit och Crohns sjukdom och cytokiner i behandlingen av vissa virussjukdomar och multipel skleros är bara några exempel på nya terapier som inte hade kunnat utvecklas utan boomen i de molekylära biomedicinska vetenskaperna. Märkligt nog har allt detta skett inom loppet av bara 15-20 år.

Vad kommer kartläggningen av det humana genomet att få för genomslag i sjukvården? Många har uttryckt förhoppning att det skall underlätta upptäckten av nya proteinstrukturer (enzym, receptorer, transportproteiner, med mera) som kan angripas med läkemedelsbehandling. Man kan säga att denna forskningsansats går ?från genotyp till fenotyp?. Ännu har dock inget läkemedel som tagits fram enligt denna princip blivit godkänt. ?In- silico? arbete med teoretiska modeller måste kompletteras med experimentellt arbete både på molekylärbiologisk och cellulär nivå, på organnivå samt i organismen, det vill säga djurexperimentellt eller kliniskt. Det reduktionistiska molekylärbiologiska paradigmet är således inte tillräckligt för att utveckla nya läkemedel utifrån våra kunskaper om genomet. Om man betänker att det finns inemot 30 000 genprodukter att söka bland inser man snabbt att utsikterna är relativt små att några nya läkemedelsprodukter kan tas fram på denna väg inom de närmaste åren.

Den kliniske forskarens arbete med att söka samband mellan sjukdomar och ärftliga faktorer följer i princip samma väg men i motsatt riktning, det vill säga ?från fenotyp till genotyp?. Utifrån patientens sjukdomsbild, sjukdomsförlopp och riskprofil söker klinikerna genetiska och molekylärbiologiska korrelatet till vad man ser hos patienten. Detta ställer stora krav på kliniskt kunnande och noggrann diagnostik. Under det att de molekylärgenetiska och molekylärbiologiska metoderna har en hög känslighet och reproducerbarhet är den kliniska sjukdomsklassificeringen den svagaste länken när man skall visa sambandet mellan en genetisk avvikelse eller variation och det kliniska sjukdomsuttrycket (fenotypen). Forskningen blir aldrig bättre än den svagaste länken i kedjan av observationer. Den är dock viktig då den kan leda till nya sätt att diagnostisera och behandla sjukdomar.

Hur skall man då på bästa sätt förena dessa två viktiga forskningsmetodiker? Vetenskapssamhället måste inse betydelsen av att bägge ansatserna får möjlighet att samverka. En ensidig prioritering av endera metodiken leder inte till några kliniska medicinska framsteg eller förbättring av folkhälsan. Werkö påpekar riktigt att inte bara klinikerna behöver mer kunskap om genforskningen, molekylärbiologin och dess metodiker. De prekliniska forskarna behöver också kunskaper om hur respektive sjukdom yttrar sig, vilka underliggande faktorer eller delsymtom som är kopplade till sjukdomen samt hur fenotypen kan beskrivas (sjukdomsklassificering och subklassificering). Med dagens kunskapsexplosion är det omöjligt att förena dessa kunskaper i en och samma person, vare sig han/hon är en klinisk eller molekylär forskare. De båda måste samarbeta och mötas på vägen. Sjukvårdsorganisationen måste skapa utrymme och en plattform för molekylära forskare inom sjukvården. Omvänt måste det finnas möjlighet för kliniskt verksamma doktorer att verka och samarbeta med molekylärbiologer inom det akademiska systemet. På universitetssjukhusen är tanken att dessa två grupper skall sammanstråla och god forskning uppstå. Om tjänstekonstruktionerna vore mindre stelbenta skulle man kunna skapa kombinationstjänster och andra möjligheter för att förbättra kunskapsutbytet mellan dessa forskarkategorier. Inser vi inte detta kommer det att få negativa konsekvenser för den biomedicinska forskningen vars yttersta syfte är att förbättra människors hälsa.
Anders Rane
Professor, klinisk farmakologi,

Huddinge universitetssjukhus