De läkemedel som måste säljas ut är Ketensin mot högt blodtryck och djurantibiotikan Parkemoxin. Dessutom måste företagen göra sig av med tre läkemedel som är under utveckling: darifenacin mot överaktiv blåsa och två preparat mot impotens, apomorfin-nässpray och PNU-142774E. Darifenacin är i princip redo för ansökan om godkännande.
Företagen väntar fortfarande på godkännande från amerikanska myndigheter och Pfizer hoppas att affären ska kunna bli klar i mars.
Den nya indikationen som har tillkommit är “psykos som uppkommit under behandling av Parkinsons sjukdom i de fall där standardbehandling har misslyckats”, meddelar Läkemedelsverket.
I doseringsavsnittet rekommenderas en lägre initialdos än tidigare (12,5 mg i stället för 25-50 mg) medan maximaldosen har höjts (900 mg i stället för 600 mg). En särskild varningsbox avseende risk för agranulocytos och myokardit/perikardit/kardiomyopati har tillförts. I kontraindikationsavsnittet har bland annat paralytisk ileus och allvarlig hjärtsjukdom lagts till.
Andra viktiga ändringar inkluderar tillägg till varningar. Bland annat rekommenderas nu att utföra EKG på alla patienter före insatt behandling med hänsyn till risken för myokardit. Vidare rekommenderas att sätta ut klozapin hos patienter som utvecklar eosinofili samt att utföra regelbundna leverfunktionstest hos patienter med stabil leversjukdom.
Under försiktighetsavsnittet belyses nu även risken för ortostatisk hypotension under de första behandlingsveckorna, risk för malignt neuroleptikasyndrom, risk för försämrad glukostolerans samt ökad risk för krampanfall vid högre dosering.
Enligt Läkemedelsverkets värdering är klozapin det enda antipsykosmedel som förmår reducera eller eliminera psykossymtom uppkomna under behandling av Parkinsons sjukdom, utan att samtidigt förvärra Parkinsonsymtomen. Det nya användningsområdet för klozapin bedöms därför som ett värdefullt tillskott trots risken för bland annat blodbiverkningar.
Den totala försäljningen av läkemedel stannade på runt 430 miljarder dollar för 2002. Uppskattningen baseras på en undersökning som omfattar 90 procent av all förskrivning av receptbelagda läkemedel och vissa OTC-preparat i drygt 80 länder. Undersökning är utförd av IMS Health.
Nordamerika, Europa (i form av EU) och Japan svarar för 85 procent av världsmarknaden. Försäljningen i Nordamerika ökade med tolv procent och svarar i dag för 51 procent av alla försäljning. EU steg med åtta procent, övriga Europa nio procent och Japan stannade ökningen på en procent. I Latin- och Sydamerika minskade försäljningen med tio procent medan övriga Asien, Afrika och Australien steg elva procent.
Magsårsläkemedel toppar klasslistan och steg med nio procent förra året, på andra plats kom kolesterolsänkare (+12 %) och på tredje de antidepressiva läkemedlen (+5 %).
Bland de ledande preparaten toppar atorvastatin (Lipitor) med en försäljning om 8,6 miljarder dollar (+20 %), simvastatin (Zocord) ligger på andra plats med 6,2 miljarder dollar (+13 %) och omeprazol (Losec) är på tredje plats med 5,2 miljarder dollar. Däremot tappar omeprazol 19 procent i sin försäljning. Det enskilda preparat som ökar mest är Eli Lillys schizofrenipreparatet olanzapin (Zyprexa). Förra året steg försäljningen med 21 procent till 4 miljarder dollar.
Förra året sjönk antalet nya registreringsansökningar till EMEA till 31 vilket ska jämföras med 58 året innan. I sin budgetansökan för år 2004 säger EMEA i ett uttalande att de tror att antalet ansökningar kommer att ligga på cirka 38 för både detta och nästa år.
EMEA har redan beslutat att höja registreringsavgifterna för industrin på mellan 16 och 26 procent för att kompensera för nedgången.
Förra veckan beslutade EMEA att ansöka om en budget på 84 224 000 Euro för år 2004, vilket är åtta procent högre än för år 2003.
På hösten och vintern är tusentals svenskar hemma från jobbet för att ta hand om sin egen eller barnens förkylning. Utebliven produktion kostar miljarder för samhället varje år. Ändå är förkylning inget prioriterat forskningsområde. Det finns inget nationellt förkylningscentrum som kämpar för att lösa förkylningens gåta. Läkemedelsindustrin gör inga storsatsningar
för att få fram läkemedel mot en sjukdom som ändå går över innan man hinner få en tid på vårdcentralen för att få ett recept.Buprenorfinbehandlingen jämfördes med placebo men i placebogruppen lyckades inte någon individ att fullfölja behandlingen. 75 procent av urinproverna från patienterna som var kvar i studien saknade spår av otillåtna droger.
40 personer med konstaterat opiatberoende som inte kvalificerade för metadonbehandling deltog i studien. Både placebogruppen och buprenorfingruppen fick också intensiv psykosocial behandling.
Efter ett år visade det sig att mortaliteten i placebogruppen var 20 procent medan motsvarande siffra för buprenorfingruppen var 0. Författarna menar att studiens storlek och design inte var upplagda för en mortalitetsjämförelse men trycker ändå på att dessa siffror stämmer väl med den kliniska verkligheten i Sverige.
Buprenorfin finns redan som registrerat läkemedel i Sverige men det har tidigare funnits få långtidsstudier på effekten. Författarna pekar också på att behandlingen inte ännu är helt tillgänglig för patienter på grund av formella omständigheter.
– Vi har fått tydliga signaler om att mindre tobakshandlare köper in värktabletter och säljer dem vidare till kunderna, säger Peter Lillius, säkerhetschef på Apoteket till Metro.
Bland annat har en tobaksaffär i Malmö pekats ut. Det finns också tips om att handlare i Stockholm gör likadant, men här saknas uppgifter om vilka affärer det gäller.
Vid inbrott på apotek kommer tjuvarna oftast över receptfria läkemedel, men även kaffekassor och bildskärmar. De receptbelagda läkemedlen förvaras bakom dubbla galler och är svårare att stjäla.
Efter diskussioner med det kanadensiska hälsodepartementet, Health Canada, har Novartis valt att gå ut till läkare och patienter i Kanada och varna dem från att använda läkemedel innehållande ergotamin tillsammans med andra läkemedel som kan orsaka att ergotaminnivåerna ökar.
Ergotamin får enligt den nya kontraindikationen inte tas samtidigt som andra läkemedel som bryts ned via leverenzymet CYP 3A4, vilket leder till minskad nedbrytning och ökade halter av ergotamin. Det kan orsaka minskat blodflöde till hjärnan eller ben och armar. Fall av stroke och gangrän (lokal nekros) har rapporterats och har i vissa fall lett till amputation.
Novartis varnar för samtidig användning med bland annat proteashämmare (ritonavir, nelfinavir, indinavir och saquinavir), makrolidantibiotika (erytromycin och klaritromycin) och svampmedel som ketoconazol, itraconazol, fluconazol och clotrimazol). Även antidepressiva läkemedel, såsom nefazodon, fluoxetin och fluvoxamin, liksom grapefruktjuice, kan enligt Novartis vara en potentiell risk för ischemi.
För Novartis gäller varningen produkterna Migranal och Cafergot, som båda innehåller ergotamin eller dihydroergotamin, och används för migränbehandling.
LFN har kritiserats för att vara restriktiva med att lämna ut handlingar, av rädsla för att lämna ut företagshemligheter. Richard Bergström, vd för Lif, tycker att det varit för mycket hemlighetsmakeri. Med den nya öppenhetspolicyn ska LFN kunna arbeta mer offentligt.
En konkret åtgärd är att Lifs medlemsföretag uppmanas att redan i samband med ansökan ange vilka uppgifter som man vill ha sekretessbelagda efter beslutet. Efter beslutet bör i princip alla handlingar i ärendet bli offentliga, som ansökan, utredningsprotokoll och beslutsunderlag.
Om ett företag får besked att de kommer få avslag kan de dra tillbaks sitt ärende innan beslutet är formellt fattat. I de fallen vill Lif att LFN ska kunna publicera de principer som låg bakom beslutet.
Roche har ansökt om godkännande för Fuzeon, med den verksamma substansen enfuvirtide, i både USA och EU. Parterna förhandlar om den exakta indikationen. I de kliniska studierna har preparatet, kombinerat med traditionella bromsmediciner, testats på patienter med olika höga virus- och cellmängder. I Sverige har det testats på fem patienter som inte längre klarat sig med de vanliga läkemedlen.
? Det är patienter som har höga virusmängder och dåligt immunförsvar som får testa det innan det är registrerat, berättar Anders Blaxhult på infektionskliniken på Karolinska sjukhuset.
Enfuvirtide hindrar det protein hos hivviruset som drar ihop viruspartikeln med cellen. Cellen blir inte infekterad, men det hindrar inte redan infekterade celler att tillverka nya virus.
Kamp mot resistens
De läkemedel mot hiv som finns godkända i dag kan delas in i två grupper. RT-hämmare hindrar viruset att kopiera sin genetiska kod från RNA till DNA. Proteashämmare hindrar en process där virusets proteiner kapas i fungerande bitar. När hivviruset förökar sig uppstår ständigt små mutationer, och då och då uppstår virus som är mindre känsliga för de kända läkemedlen.
För många hivsmittade har de senaste tio åren varit en kamp mot klockan, där deras virusstammar utvecklat resistens i samma takt som det kommit nya läkemedel. Nu sprids också de resistenta stammarna, så nyinfekterade patienter kan redan från början ha ett begränsat utbud av läkemedel att välja på.
Ett virus som blivit okänsligt mot ett läkemedel kan också bli mindre känsligt för andra läkemedel i samma grupp, korsresistens. Därför arbetar flera läkemedelsföretag med att hitta substanser som slår mot andra steg i virusets livscykel. Roche är först ute.
Enfurvitide har bara testats i kombination med andra bromsmediciner.
? Det krävs ytterligare något för att hålla viruset i schack, annars utvecklas resistens.
Av samma anledning är det viktigt att ta medicinen regelbundet. Om viruset får pauser i behandlingen kan det förändras.
Lindriga biverkningar
Enfuvirtide är en peptid som består av 36 aminosyror. Det är svårt att få in så stora molekyler genom mag-tarmkanalen, så därför tas det med subkutan injektion. Patienten kan själv sköta injektionerna, morgon och kväll. Hos 98 procent av patienterna som deltog i studien gav injektionerna upphov till smärtor vid injektionsstället. I övrigt verkar läkemedlet ha lindriga biverkningar jämfört med andra hivläkemedel.
? Många av de här patienterna står på många läkemedel, så det är svårt att se biverkningar specifikt för enfuvirtide, säger Anders Blaxhult.
Peptid- och proteinläkemedel har mest använts för mindre vanliga diagnoser. För att kunna möta en större efterfrågan har Roche byggt en ny fabrik tillsammans med Trimeris, bioteknikföretaget som tog fram substansen från början. Eftersom tillverkningsprocessen är komplicerad förväntas priset bli högt.
Studien gjordes vid universitetet i Leeds vid avdelningen för praktisk läkemedelsanvändning. 186 kvinnliga studenter, av vilka många använde eller hade använt p-piller, fick svara på hur väl de förstod den varningstext som fanns på läkemedelsförpackningen för tredje generationens p-piller.
Resultatet visar att mindre än 12 procent av kvinnorna förstod hur stor den absoluta risken för trombos är när man äter p-piller. Även om kvinnorna fick kompletterande information om riskbedömning blev inte resultatet särskilt mycket bättre.
Författarna till studien, som refereras i The Pharmaceutical Journal (2003;270:143), skriver att medan det krävs så mycket studier av läkemedlen i sig efterfrågas det knappt någon forskning på den medföljande informationen.
De försöker nu hitta alternativa sätt att presentera information om läkemedelsbiverkningar.
Genom pilotprojektet med läkemedelsprofiler som pågår på elva apotek visar det sig att av de 400 problem som dokumenterats handlade mer än var fjärde om felaktig användning av läkemedlet. Patienterna har i genomsnitt 10 receptbelagda läkemedel var medan varannan har uppgivit att de dessutom använder receptfria läkemedel.
En fjärdedel av identifierade problem berodde på interaktion mellan olika läkemedel. De flesta av dessa var dock inte allvarliga eller akuta och i flera fall kunde farmaceuten hjälpa till att lösa problemen.
Projektet med läkemedelsprofiler har pågått sedan våren 2002 och har nu kommit halvvägs. 523 patienter har godkänt att data om deras läkemedelsanvändning registreras i en elektronisk lista. Även uppgifter om allergier, graviditet eller liknande kan föras upp på listan. 90 procent av de som samtyckt till en läkemedelsprofil har också godkänt att vårdcentralen får ta del av uppgifterna. Syftet med profilerna är att förbättra läkemedelsanvändningen.
? Även om risken för beroende med de nya bensodiazpeinliknande sömnmedlen sägs vara lägre jämfört med äldre sömnmedel är det viktigt att de skrivs ut först när andra åtgärder inte gett något resultat, säger Örjan Ericsson på Socialstyrelsens läkemedelsenhet.
Enligt riktlinjerna bör sömnmedel endast skrivas ut i låga doser och under korta perioder. Socialstyrelsen pekar på att användningen av sömnmedel ökar med stigande ålder och att användningen bland äldre är hög. Kvinnor använder mer sömnmedel än män och uppger oftare än män att de lider av sömnproblem.
Försäljningen av bensodiazepiner har minskat under den senaste tio års-perioden. I början av 1990-talet utgjorde denna grupp omkring 80 procent av sömnmedelsanvändningen. Försäljningen av de nyare bensodiazepinliknande sömnmedlen har dock ökat mer än bensodiazepinerna minskat vilket leder till en ökad total försäljning av sömnmedel.
Det kan inte vara rimligt att vi i början av 2000-talet inte kan ta fram bättre, tydligare och mer funktionella förpackningar som dessutom både skyddar läkemedlet och är lätta att öppna. För alla människor!
Jag vet att det finns vissa krav som ställs på förpackningarna, som att de måste vara ändamålsenliga och barnsäkra. Men utöver dem kan mycket ändå förbättras.
Under Apotekets reumaår under 2002 kartlades problem med förpackningar. Inte konstigt var det just reumatiker som hade mest problem med förpackningar, framför allt blisterkartor och burkar med olika skruv- och snäpplock. I Apotekets undersökning kom problem med läkemedelsförpackningar på åttonde plats på reumatikernas problemlista.
Vad gjordes med de insamlade problemen sedan? Apoteket har bland annat skickat problemen vidare till berörda företag som förhoppningsvis sätter sig ner och tar tag i det.
Men vad händer i dag? Apoteket driver inget projekt för att förbättra förpackningarna. Läkemedelsverket driver inte heller något sådant projekt. Inom Läkemedelsindustriföreningen Lif pågår inte heller något förbättringsarbete. Inte heller inom EU, på den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA. Det drivs inget samlat arbete för att förbättra förpackningarna.
Det finns hur mycket som helst att göra på förpackningsfronten, både utformningsmässigt och hur informationen presenteras. Ett stort steg att börja med vore att underlätta öppnandet för gamla och reumatiker.
Ett annat är att använda olika färger på hela eller delar av förpackningarna beroende på vilken ATC-kod läkemedlet har. Det skulle underlätta identifikation både för apoteken och för patienterna. Varje ATC-kod kan ha en egen färg, rött för blod och blodbildande organ, lila för hjärta och kretslopp, blått för ögon och öron, grönt för rörelseapparaten et cetera. Färgerna kan sedan användas i olika nyanser för att indikera olika styrkor.
Piktogram skulle kunna underlätta informationsgivningen, antingen för att indikera tidpunkt för när läkemedlet ska tas; till exempel en soluppgång, kniv och gaffel eller en säng; eller för att visa för patienten att läkemedlet är för hjärtat eller lungorna.
Blindskrift finns redan i dag på vissa förpackningar men borde användas i större utsträckning. Dagmarkeringar på blisterförpackningar underlättar att komma ihåg om man tagit sin tablett.
Visst, läkemedelsföretagen håller på i det tysta och utvecklar sina förpackningar. Ett bra exempel är de olika start- och titreringsförpackningar som på senare år blivit allt vanligare. Men det finns fortfarande mycket kvar att göra.
Statistiken som gäller användningen på häkten och anstalter under första halvåret 2002 visar att alimemazin (Theralen), ett neuroleptikum med ospecifik sedativ och antiallergisk effekt, idag är det i särklass mest förskrivna läkemedlet inom kriminalvården. I Sverige skrivs det ut knappt tre dygnsdoser per 1 000 invånare, inom kriminalvården runt 400 dygnsdoser. Dessutom får var fjärde häktad och var tionde intagen på anstalt också andra sömnmedel.
Förskrivningen av antidepressiva är nästan fyra gånger så stor som i samhället utanför,
200 dygnsdoser per 1.000 intagna jämfört med cirka 58 dygnsdoser i riket.
? Ja man kan nog beskriva den som rätt maffig och jag är inte säker på att den är ändamålsenlig, kommenterar kriminalvårdsläkaren Lennart Mossberg förskrivningen av antidepressiva.
Lennart Mossberg har arbetat som konsultläkare åt kriminalvården sedan slutet av 70-talet. Nu är han vid sidan av sin tjänst som distriktsläkare i Södertälje på häktet och anstalten i Nyköping. Han är också ledamot i Kommittén för kriminalvårdsmedicin som ger ut en baslista med rekommenderade läkemedel.
? De patienter vi har inom kriminalvården är ju en negativt selekterad grupp när det gäller psykisk hälsa. Många har också en allvarlig missbruksproblematik.
Som läkare är det svårt att undvika att ge behandling när det finns effektiva läkemedel, menar han.
Samma bransch
? Problemet är att en del missbrukar samtidigt. Det är inte ovanligt att man använder både amfetamin och antidepressiva.
Och det är ingen bra kombination anser Lennart Mossberg.
? Amfetamin höjer dopaminnivån, de nya antidepressiva höjer serotonin-, noradrenalin- eller adrenalinnivåerna. Så de är lite i samma bransch de här medlen. Många amfetaminmissbrukare efterfrågar därför de här preparaten.
För att förskriva SSRI-medel anser Lennart Mossberg därför att läkaren bör ha försäkrat sig om att den intagne är drogfri.
? Men det råder delade meningar om detta.
Ett alternativ
Användningen av alimemazin beskriver Lennart Mossberg som otroligt hög.
Läkemedlet som av vissa beskrivs som ett ?icke-läkemedel? eftersom det egentligen inte finns några evidensbaserade studier på dess effekt, är det som förbrukas mest inom kriminalvården.
? Jag anser det inte vara ändamålsenligt, men det har blivit ett alternativ till bensodiazepiner.
Jämfört med hur läkemedelsanvändningen såg ut för några decennier sedan på landets anstalter och häkten anser Lennart Mossberg att man har en jämförelsevis välordnad medicinsk situation idag.
Stora skillnader
Framförallt är han nöjd med att man fått ned användningen av bensodiazepiner.
Målet är att de inte ska användas alls.
Där är man inte. Det mest slående med användningen av dessa preparat är att skillnaderna mellan olika häkten och anstalter är minst sagt gigantisk. Medan man på vissa inte längre alls förskriver preparaten ligger några häkten på 600 dygnsdoser per 1 000 individer och några anstalter har som mest närmare 90 dygnsdoser.
? Det finns läkare som anser att bensodiazepinerna behövs. Men de är inte så många längre.
Annat var det för trettio år sedan då Krum, en organisation för kriminella, slog larm i rapporten ?Vårdad med knark?, där man jämförde kriminalvården med andra langare.
? Den blev upprinnelsen till att vi började arbeta med de här frågorna inom kriminalvården.
? Så sedan 20 år får läkare som arbetar på häkten och anstalter två gånger om året statistik med kommentarer över användningen. Det är en uppföljning man börjat med först nu inom landstingen, konstaterar Lennart Mossberg.
När Läkemedelsvärlden gick till tryck hade Ratiopharm just fått sitt prisbesked från Läkemedelsförmånsnämnden, LFN. Man räknar med att börja sälja den 17 februari. Biochemie har däremot valt att vänta tills nästa LFN-möte den 20 februari, och vill inte berätta varför.
Den generiska substitutionen som har gällt på apoteken sedan den 1 oktober omfattar ännu inte de nya preparaten. Läkemedelsverket beslutar om utbytbarhet, men tar sig an ärendet först efter LFN:s prisbesked.
? Vårt läkemedel är en enterokapsel, medan originalet är en enterotablett, säger Peter Burestedt, marknadschef på Ratiopharm.
Astrazeneca har patent på framställningen av mups-tabletten. Generikaföretagens beredningsformer ska ändå ha samma effekt.
Astrazeneca menar att alla konkurrenter inkräktar på deras patent, som varar i flera år till.
? Vi har vår patentexpertis också. Det ska vara grönt för oss, säger Peter Burestedt.
Redo för priskrig
Jan Christer Tjernström, ansvarig för Biochemie Norden, är också 100 procent säker på att de inte bryter mot lagen.
? Det är vi, men sedan ska ju domstolen tycka till också.
Sedan generikareformen har priset sänkts på flera originalpreparat.
? Vi kommer säkert att klara oss bra i en situation där Astrazeneca sänker priset. Ratiopharm är det största generikaföretaget i Europa, säger Peter Burestedt.
Patriotiska argument
I de länder där generiskt omeprazol har släppts har Astrazeneca stämt tillverkarna.
? Det är vår skyldighet att bevaka våra intressen, det handlar inte om att vi är ogina. Vi försöker värna en svensk uppfinning. Som svensk tycker jag att man ska känna att det är bra, säger Staffan Ternby, informationschef för Astrazeneca i Sverige.
? Man ska komma ihåg att det tog oss tre-fyra år att hitta ett sätt att tillföra substansen till kroppen.
Astrazeneca tänker inte förvarna om det blir något priskrig.
? Prisstrategin är det innersta i ett företag, det är inget man pratar om. Men vi har inte sänkt priset i de länder där det har kommit generika.
