Månads arkivering januari 2003

Med hjälp av datoriserade journalsystem kan man få fram bättre rekommendationer om hur biverkningar ska undvikas, och hitta områden där det behövs mer information. Det anser medicine doktor Mia von Euler vid Huddinge universitetssjukhus, som talade på postersessionen för sektionen för läkemedelslära.

? Man skulle kunna rekommendera att patienterna har en egen lista på sina läkemedel. Det skulle kunna finnas en tom lista i Kloka listan (rekommendationshäftet från Stockholms läkemedelskommitté).

? Man borde också ta reda på vilka naturläkemedel folk använder.

I undersökningen granskades samtliga journaler för patienter inlagda på den medicinska akutvårdsavdelningen under tre veckor i april. De vanligaste biverkningarna berodde på warfarin och kortison och den vanligaste interaktionen följde av en kombination av warfarin och paracetamol. Undersökningen kommer nu att upprepas för att spåra de försämringar som befaras uppstå med generikareformen.

1997 var måluppfyllelsen vid lipidbehandling i primärvården 23 procent. 2002 ligger den på 54-62 procent enligt OBS-studien, utförd av Kurt Svärdsudd och Per Kristiansson vid Institutionen vid folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala Universitet (se även LMV 10/02). De gör bedömningen att förbättringen beror på tillskott av statiner samt ett ökat intresse för primär- och sekundärpreventiva insatser.
Bland de patienter som bedömdes som färdiginställda uppnådde 54 procent behandlingsmålet s-kolesterol &lt 5 mmol/l och 77 procent nådde ? 5,5 mmol/l. Bland samma patienter uppnådde 62 procent behandlingsmålet LDL-kolesterol &lt3 mmol/l, 75 procent nådde ? 3,2 mmol/l och 85 procent ? 3,5 mmol/l. Spridningen i s-kolesterol ligger mellan 2,6 och 15,8 mmol/l (medelvärde 4,99) och spridningen i LDL-kolesterol ligger mellan 0,8 och 7,5 mmol/l (2,85).
Studien genomfördes vid 48 vårdcentraler runt om i Sverige under perioden april till oktober 2002. 31 centra klarar en måluppfyllelse på 50 procent eller mer. Spridningen i måluppfyllelse mellan deltagande centra spänner mellan 19 och 100 procent.
Medelåldern bland de 937 deltagarna var 65 år, 45 procent var kvinnor och 16 procent rökte. Männen hade högre frekvens hjärtinfarkter och lägre frekvens hypertoni. Kvinnorna hade högre s-kolesterol och LDL-kolesterol men lägre s-triglycerider.

Tidigare studier har visat att kognitiv beteendeterapi (KBT) i bokform fungerar positivt vid depression. Denna studie har undersökt samma terapi över internet, med liknande positiva resultat och leddes av Fredrik Holländare och Jan Bergström vid Uppsala Universitet.
Deltagarna i den aktiva behandlingsgruppen visade signifikant positiv förbättring både vad gäller depression och ångest. 40 procent uppvisade förbättring och 30 procent tillfrisknade. Ingen förbättring fanns i kontrollgruppen.
Studien innehöll 36 personer i behandlingsgruppen och 49 i kontrollgruppen, antalet män var fler än antalet kvinnor. Alla hade tillgång till en hemsida med diskussionsforum och e-post till deltagarna i den egna gruppen. De i behandlingsgruppen hade dessutom tillgång till fem moduler med 89 textsidor med självhjälpsmaterial enligt KBT-modellen. Modulerna är inledning, beteendeaktivering, att hantera tankar, sömn samt återfallsprevention och mål. Modulerna tog veckor att gå igenom och patienterna fick tillgång till dem efter hand.

Den 1 november godkändes alteplas (Actilyse) i Sverige för trombolysbehandling av akut blodproppsorsakad stroke. Med anledning av det inleds nu arbetet att över hela landet införa ett nytt arbetssätt att snabbt behandla strokepatienter.

? Omhändertagandet ska likna det vid akut hjärtinfarkt. Där finns ett aktivt samarbete mellan den prehospitala och den hospitala vården, sa Peter Svensson, överläkare på Umeå Strokecenter, vid ett seminarium under Riksstämman.

I dag finns strokeenheter på 70 procent av de svenska sjukhusen. Erfarenheten av trombolysbehandling vid stroke är dock begränsad till de största enheterna, bland andra Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) och Karolinska Sjukhuset (KS).

Startar strokelarm

Det nya omhändertagandet ska drivas igenom tack vare en trombolysskola där stora centra som UAS och KS utbildar regionala centra. Målet är en vårdkedja med specialutbildad personal. Det krävs för att tolka patientens symtom och resultat av undersökningar samt för att ge rätt behandling. Viktigt är att utesluta blödning och tumör som orsak till symtom.

? I Uppsala län startar ambulanspersonalen ett speciellt strokelarm på väg in till sjukhuset. Det gör att strokeläkare på sjukhuset står beredda för snabb bedömning och handläggning av patienten, sa Peter Svensson.

Tidiga erfarenheter från Uppsala och Stockholm visar att systemet fungerar säkert och effektivt. Om den nya trombolysbehandlingen ges i rätt tid till rätt patient kan 140 av 1000 drabbade räddas till ett klart bättre liv efter sin stroke. Detta trots att det finns en viss ökad risk för allvarliga blödningsbiverkningar med behandlingen.

Tiden är boven

De som har nytta av den nya behandlingen är de med stroke orsakad av blodpropp med medelsvåra symtom. Alteplas godkändes med villkor att de som behandlas är under 80 år gamla, att det sätts in inom tre timmar efter symtomdebut samt att alla patienter registreras i ett internationellt kvalitetsregister som leds från Karolinska sjukhuset.

I dag tar det i snitt fem timmar för patienten att komma till akuten. Därifrån tar det ytterligare knappt tre timmar att komma till en strokeenhet.
? Detta måste trimmas in för att få ner tiden till de tre timmar som krävs för Actilyse, sa Peter Svensson.
Tidsfaktorn, innan behandlingen kan sättas in, är den mest begränsande faktorn. Problemet enligt Peter Svensson är att runt hälften av de drabbade inte vet att de har drabbats av en stroke och därför kommer för sent till sjukhuset. Problematiskt kan det också bli i glesbygd med långa avstånd till sjukhus med strokecentra.
I Sverige drabbas runt 25000 personer årligen av stroke, runt 10 procent av dem avlider.

Nationella Diabetesregistret (NDR) är ett resultatregister för det lokala kvalitetsarbetet i diabetesvården. Det mäter uppfyllelsen av nationella mål inom diabetesbehandlingen.

Under Riksstämman presenterade registrets rikshandläggare, Soffia Gudbjörnsdottir, Diabetescentrum vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, de senaste resultaten.

Hon visade att HbA1c, ett medelvärde av blodglukos över två till tre månader, har sjunkit från 1996 fram till 2001. Inom primärvården från 6,8 till 6,3 procent, och på medicinklinikerna från 7,5 till 7,2 procent.

? Ju högre HbA1c desto större är risken för mikrovaskulära komplikationer och för hjärtinfarkt, sa Soffia Gudbjörnsdottir.

Även blodtrycket har gått ner, och det är fler som når målblodtrycket ?140/85 mm Hg.

? Ungefär hälften av patienterna får blodtrycksmedicin, och runt 80 procent får det om de har en njurskada.

Men många röker

Samtidigt konstaterade hon oroat att diabetiker fortfarande röker i hög utsträckning samt att BMI ökar i primärvården.
Behandlingen av förhöjda blodfetter ökar också. På deltagande medicinkliniker har den ökat från sju till 25 procent. Bland dem som är äldre än 60 år har de med behandling ökat från elva till 37 procent.

Hon avslutade med att konstatera att diabetesvården är mer jämlik i dag än 1996.
Sedan april 2002 är registret kopplat till en hemsida (www.ndr.nu).

? Gränssnittet på hemsidan är kompatibelt med flera journalsystem. Det gör att man på ett enkelt sätt automatiskt kan överföra patientuppgifter. Registret kan också användas för att belysa skillnader mellan olika vårdenheter inom samma region samt mellan regioner.

Till och med 2001 har drygt 60000 patienter registrerats i databasen. De flesta patienter vid landets medicinkliniker är registrerade men täckningen är lägre inom primärvården.

Stamceller från aborterade foster har använts mot Parkinsons sjukdom med goda resultat, men det krävs flera foster per patient. Cellerna kan aldrig räcka åt alla. En förhoppning är i stället att kunna använda embryonala stamceller, som kan förökas i det oändliga i laboratorium. Det var en av de trådar som togs upp på Riksstämmesymposiet om stamceller i kliniskt bruk.

? Men embryonala stamceller har gett tumörer i djurförsök, de kan inte användas i dag, sa professor Olle Lindvall vid Lunds universitet.

? Tyvärr finns en tendens att fältet rusar på och testar på patienter alldeles för tidigt. Det finns en risk att smekmånaden är över, att man får en katastrof som gör att folk dömer ut tekniken, varnade han.

Professor Outi Hovatta vid Huddinge universitetssjukhus menar att de restriktioner som införts för stamcellsforskning i USA har skadat fältet. Mycket av resurser och kunniga forskare finns i USA, och där får man bara statligt stöd på forskning på de stamcellslinjer som redan fanns när de nya reglerna infördes.

? Men det är viktigt att det finns många olika cellinjer med olika egenskaper. Vi är lyckliga här i Norden, med moderna lagar som har gett oss förtroendet att forska.

De sjukdomar som ligger närmast till hands att behandla med stamceller är, förutom Parkinson, bland annat diabetes och medfödda sjukdomar som kan upptäckas och behandlas redan på fosterstadiet. Dit hör metabola sjukdomar, sickle cell-anemi och vissa immunbristsjukdomar. I början av sin utveckling saknar fostret förmågan att stöta bort främmande celler, och därför kan transplanterade celler klara sig livet ut.

I framtiden kan stamceller från benmärg eller från patientens egen vävnad vara en möjlighet för att komma förbi de etiska problemen. Men mycket jobb återstår med att få cellerna att differentiera, och till att få komplexa organ att bildas är ytterligare ett stort steg.

Traditionella vetenskapliga sammanfattningsartiklar har alltid subjektiva inslag. Metaanalyser är systematiska sammanvägningar av två eller flera studier och betraktas ofta som en mer pålitlig form av vetenskaplig lägesbeskrivning.

Men inte heller resultat från metaanalyser utgör någon absolut sanning. Ett problem är så kallad publication bias; alla studier inom ett visst område är sällan publicerade eller tillgängliga för de som utför analysen.

? Publication bias kan misstänkas om tidsmässiga eller andra tomrum förekommer i studiematerialet, sa Anders Ahlbom, professor i epidemiologi vid Karolinska institutet och moderator vid ett symposium om metaanalyser vid Riksstämman.

Den som utför analysen måste förstås också beakta och värdera inbyggd problematik i de studier som ingår i metaanalysen. Industriaffiliering är en av flera faktorer som tenderar att påverka enskilda studiers utfall. Ett annat problem är effekten av så kallad recall bias, det vill säga att patienter kommer ihåg och anger förhållanden selektivt.

Selection bias (skeva studiegrupper) och ofullständig justering för confounders (faktorer som maskerar verkliga samband) är också vanliga svagheter i medicinska studier. Samma confounders kan ofta förekomma i flera studier.

De studier som ska ingå i en metaanalys analyseras i regel med avseende på dessa punkter, och bedöms enligt ett poängsystem, så kallad quality scoring. Sedan viktas studierna i metaanalysen.

Ifrågasatt användning

En metaanalys kan dels användas för att skatta en kombinerad effekt som bas för utveckling av riktlinjer och konsensus, men också användas för att analysera skillnader mellan studier.

Det förstnämnda ändamålet har ifrågasatts, bland annat av den kände amerikanske epidemiologen Samuel Shapiro.

Ulf Strömberg, docent vid Lunds universitet, var vid symposiet på samma linje.

? Man bör framför allt använda metaanalyser som studier av orsaker till variationer i studieresultat.

2002 års montrar höll betydligt högre klass än tidigare, anser Läkemedelsvärldens tävlingsjury. Det var mindre inriktning på jippon och aktiviteter och mer fokus på klinik och vetenskap.
Läkemedelsvärldens enväldiga redaktion utser Astrazenecas Atacandmonter till Riksstämmans bästa monter 2002. En inte överdrivet stor monter bjuder på ett värmande sätt in besökaren och lockar med information, vetenskap och fruktjuice. Personalen är vänlig och inte gåpåig och jobbig. Montern får dock ett minus för den störande musiken som låg som en osynlig dimma runt montern.
Stämmans frågetecken, och pris för sämsta monter, går tveklöst till Aventis. Hur man kan fylla upp en yta om minst 200 kvadratmeter med ingenting är obegripligt. Ingen information, postrar, broschyrer eller något annat matnyttigt. Vi hade köpt det om det hade varit personal i montern men inte ens det.