Månads arkivering januari 2003

I övrigt har till exempel Aventis flyttat sitt kommersiella huvudkontor för läkemedelsdelen till New Jersey, GlaxoSmithKlines läkemedelsverksamhet styrs från Philadelphia och Organons ledning befinner sig numera i New Jersey.

Håkan Åström, i skrivande stund styrelseledamot i Pharmacia, angav vid Läkemedelsdagarna i Stockholm nyligen följande samverkande faktorer som bidragande till utvecklingen.

? Efterfrågestyrd läkemedelsanvändning i USA

? Fri prissättning i USA, priskontroll i Europa

? DTC-reklam tillåten i USA, minimal information direkt till patienter i Europa

? Klart större marknad och överlägsen förväntad tillväxtökning i USA under de närmaste fem åren, jämfört med Europa

? Överlägsen tillgång på riskkapital i USA

? USA vinner ?kriget om talangerna? på grund av bättre utbildning- och kompetensutvecklingsmöjligheter, flera kunskapscentra och en mer attraktiv löne- och inkomstskattnivå.

Patienter med nedsatt immunförsvar på grund av cancerbehandling, hivinfektion eller transplantation löper risk att utveckla svampinfektioner orsakade av Candida. Amfotericin B (Fungizone, Abelcet) har utgjort standardbehandling mot Candida i femtio år, i de fall där man inte får effekt av förstahandsmedlet flukonazol (Diflucan).

Strax före jul publicerades dock en studie i New England Journal of Medicine som visade att MSD:s nya antimykotikum caspofungin tycks ha fördelar jämfört med amfotericin B. Medlet, som finns tillgängligt i Sverige sedan i somras, gav minst en biverkning hos 42 procent av patienterna. Motsvarande siffra för amfotericin B var i studien 75 procent.

Caspofungin har en minst sagt komplex kemisk struktur och en respektabel molekylvikt på hela 1093,3 g/mol. Historien bakom läkemedlet började 1985, då forskare upptäckte en helt ny svampart i ett vattenprov från en damm i Lozoyadalen på spanska höglandet. Svampen, som döptes till Glarea lozoyensis, visade sig kunna producera minst ett ämne med hämmande effekt på andra svamparter.

Vid MSD:s forskningsenhet i New Jersey lyckades man 1986 rena fram denna substans, en så kallad echinocandin. Substansen förfinades sedan på syntetisk väg, vilket 14 år senare resulterade i att caspofungin kunde godkännas.

Medlet angriper ett enzym, beta-(1,3)-glukansyntetas, som är nödvändigt för att svampens cellvägg ska kunna växa. Enzymet saknas hos människa.

Dyster prognos

Candida är den vanligaste invasiva svampinfektionen i vården, och kan utvecklas i en rad organ. I november rekommenderade EMEA:s expertkommitté CPMP att caspofungin bör få denna indikation hos vuxna.

Caspofungins ursprungliga indikation är infektion med svampen Aspergillus, ett livshotande tillstånd med mycket dålig prognos. I en studie på immunsupprimerade patienter med denna svampinfektion, som inte svarat på annan behandling, lyckades preparatet bekämpa infektionen hos 41 procent av de patienter som fick minst en dos av läkemedlet. Medlet har i klinisk praxis blivit en sista utväg när patienten inte svarar på något av de etablerade läkemedlen.

Ett ytterligare behandlingsalternativ vid invasiva svampinfektioner, Pfizers voriconazol (Vfend), har också tillkommit på senare tid. Voriconazol är ett antimykotikum av triazoltyp.

Gamling kan utmönstras

Jan Sjölin, överläkare vid infektionskliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, ser årligen två till tre patienter med Aspergillusinfektion på kliniken, och 10-15 med invasiv Candida.

? Amfotericin B ger dels ofta akuta biverkningar som feber, frossa, kräkningar och till och med blodtrycksfall, säger Jan Sjölin.

? Dessutom ser man alltid en dosberoende, ofta kraftfull njurpåverkan vid längre behandling med amfotericin B. Som tur är kan detta preparat nu successivt utmönstras.
? Detta gäller också de dyra lipidberedningar som ibland ges. Caspofungin har få biverkningar tack vare sin nya verkningsmekanism. Vid sidan av voriconazol är det ett värdefullt tillskott, säger Jan Sjölin.

Pharmacia är välkänt för sin framställning av rekombinant tillväxthormon (Genotropin) mot tillväxtstörningar. Nu introducerar företaget ? eller snarare dess efterföljare Pfizer ? snart ett läkemedel mot den ?motsatta? sjukdomen, akromegali eller jätteväxt. Det relativt ovanliga tillståndet beror på en godartad tumör i hypofysens tillväxthormonproducerande celler.

Pegvisomant är den första antagonisten riktad mot receptorn för humant tillväxthormon. Medlet EU-godkändes i november efter att ha prövats kliniskt i en randomiserad studie och i två öppna långtidsstudier.

Enligt Pharmacia ska pegvisomant finnas tillgängligt för förskrivning i slutet av år 2003. Medlet är tänkt att tillverkas vid en ny bioteknologisk produktionsenhet i Strängnäs (se LMV 11/02).

På Aventis i Sverige har man länge legat i startgroparna för lanseringen av den förväntat storsäljande insulinanalogen insulin glargin (Lantus). Läkemedlet, vars stora fördel är en förlängd effektduration, är godkänt sedan sommaren 2000.

Under den sena kliniska utvecklingen av insulin glargin upptäckte företaget att verkningsprofilen var mer gynnsam än väntat. Därför insåg man sent om sider att den planerade produktionskapaciteten inte skulle räcka för att täcka behovet.

? Därför vågade vi inte lansera Lantus på alla marknader 2000. Istället valdes några länder ut för att kunna garantera de patienter som inlett behandling en kontinuerlig tillgång till läkemedlet, förklarar Margareta Olsson Birgersson, medicinsk rådgivare på Aventis.

Inte oväntat prioriterades bland annat den amerikanska marknaden, med sin fria prissättning, vilket brukar vara fallet när produktionen inte räcker för att täcka marknadens behov (jämför exempelvis bristen på etanercept, se LMV 3/02). Insulin glargin lanserades dock allra först i Tyskland och finns några ytterligare marknader.

Svenska patienter har i viss utsträckning kunnat få tillgång till läkemedlet genom att apoteken beställt hem från det internationella apoteket i Hamburg.

Nu står dock en ny produktionslinje färdig och Sverige är ett av många länder som står på tur för lansering under 2003.
? Senast i höst kommer Lantus att finnas på apoteken, säger Margareta Olsson Birgersson.

Modifierad molekyl

Insulin glargin är en rekombinanttillverkad analog av humant insulin för subkutan administrering. Molekylen är förändrad genom att en asparagin-aminosyra är utbytt mot glycin på insulinets A-kedja, och två arginin är adderade på B-kedjan. Detta innebär att den isoelektriska punkten är modifierad och insulinet är lösligt i sur miljö. Ampullerna innehåller just en sur, klar lösning. När lösningen kommer i kontakt med underhuden bildas en insulinfällning som tas upp långsamt i blodet. Effekten varar i upp till 24 timmar och liknar den man ser vid kontinuerlig subkutan infusion.

Leif Groop, professor och chefsöverläkare vid universitetssjukhuset MAS i Malmö, har inte deltagit i några stora prövningar av insulin glargin, men väl i en tidig klinisk utvärdering för flera år sedan. "Problempatienter" på hans klinik har haft tillgång till läkemedlet under hösten.

? Det här är första gången på länge som vi får något verkligt nytt på insulinmarknaden. De fördelar man sett i prövningarna handlar inte så mycket om en förbättrad metabol kontroll, snarare om en mindre risk för hypoglykemier och att patienterna tycker bättre om det här insulinet. Vi har länge haft ett behov av ett stabilt basalinsulin som detta, säger Leif Groop.

Genombrott

Eva Örtqvist, överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, är en av de svenska läkare som har erfarenhet av behandling med insulin glargin i större skala. På sjukhuset har 120 barn och ungdomar, från lågstadieåldern till tonåren, fått läkemedlet sedan i mars 2002.
? Vi har inga långtidsdata än men de inledande erfarenheterna är mycket lovande. Det här innebär ett genombrott som liknar det som inträffade när de subkutana insulinpumparna kom. Både patienter och föräldrar är mer nöjda än tidigare, säger Eva Örtqvist.
Även Novo Nordisk har en insulinanalog i sen klinisk utveckling, som bland annat utvärderas i Sverige. Molekylen, insulin determir, är kopplad till en fettsyra som binder insulinet till albumin och därigenom förlänger effekten. Här återstår dock några år till godkännande och lansering.

Just när höstmörkret var som allra svartast fick vi av massmedia veta hur det egentligen är ställt med oss. Förskräckande många är deprimerade, femton procent utan att ens veta om det. Jag blir lite skakig. Vad innebär det att vara deprimerad? Nedstämd, självtvivlande, svårt att sova, tankar på döden? Risken är att allt sopas in i en diagnos så jättelik, så tillåtande att den slukar själva normaliteten: svängningarna och sårbarheten, rädslan och magkänslan, allt det där som gör oss till levande varelser.
Kan man vända perspektivet och fråga sig om det kan vara normalt att vara deprimerad? Vilka namn på nedstämdhet har vi som inte medikaliserar utan existentialiserar oss? Jag prövar: Missmod. Håglöshet. Förtvivlan. Leda. Sänkt grundstämning. Ordet depression (som tycks ha etablerats i sin medicinska innebörd först på 1950-talet) smakar genast medicin, liksom hela raden av termer som affektivt, exogent, endogent, reaktivt, kroniskt eller traumatiskt.

Vad kallades depression förr? Det finns många namn att välja på: melankoli, mjältsjuka, svartgallighet, tungsinne, spleen, ennui, acedia, neurasteni, asteni. Kombinerar man melankolin med längtan och ångest öppnar sig en hel skog: nostalgi, erotomani, dromomani, apodemialgi.
Kryper man bakåt i historien överraskas man alltså av en överväldigande rik värld av benämningar på inre natt- och randtillstånd, på subtila sårbarheter, känslor och rädslor. 1600- och 1700-talens namn på nedstämdhet tycks nästan oändliga. I The anatomy of melancholy (1621) förtecknade läkaren Robert Burton ett flöde av melankoliska tillstånd: kärlek, avund, hämndgirighet, övergivenhet, hopplöshet. Linné ger känslolägen som ?längtan efter kel? eller ?motvilja mot världsliga ting? egna latinska benämningar och romantikerna talar om nattmänniskan inom oss. I uppslagsböcker in på 1950-talet finner man märkliga namn som lypemani (vild sorgsenhet), autofobi (rädsla för ensamhet) eller nyktalgi (smärta som bara känns på natten). För att inte tala om namn på den sårbara människan som mimosakaraktären, ?så skör att hon drar ihop sig vid varje brutal beröring av omvärlden?.

För de allvarligaste fallen, de som hamnade på mentalsjukhus, redovisades själens mörker länge efter orsak. I en bok från Pennsylvania Hospital for the Insane 1853 hittar jag en spännande tabell. Den är inte minst intressant för att den redovisar sjukdomsorsak uppdelad på kön.
Jag finner att vanliga sjukdomsorsaker för män (förutom alkoholism och masturbation) är problem relaterade till det yttre livet som arbetslöshet, förlust av egendom, intensiva studier, intensiv affärsverksamhet, aktiespekulationer. Mindre vanliga är politiskt engagemang, felslagna förhoppningar, metafysiska grubblerier.
För kvinnor finner man (utöver förlossning och amning) en övervikt för orsaker relaterade till det inre livet som sorg, förlust av vänner, hemmaproblem. Mindre vanliga är nostalgi (hemlängtan), rädsla och sviken kärlek. Också som melankoliker eller mentalpatienter är alltså män och kvinnor fast förankrade i könet.
Givetvis inbillar jag mig inte att denna differentiering av melankolins former och orsaker innebar en bättre vård. 1800-talets medicinska förmåga att lindra själens oro var begränsad, även om den så kallade moraliska (psykologiska) behandling som fanns vid 1800-talets mitt kan beskrivas som ett slags humanistiska experiment byggda på socialisering tillbaka in i normalitet genom teater, musik, handarbete och konversationer.

Snarare handlar det om människosyn. Om vi alla medikaliseras så snart olusten och mörkret sätter klorna i oss, befinner vi oss snart i den framtidsvärld som regeras av soma ? det suveräna lyckopiller som lanseras i Aldous Huxleys Brave new world. Då vill vi alla vara varandra på pricken lika, älska med alla, aldrig bekymras och åka karusell var eviga dag. I själva verket knappast ha särskilt kul.

Den som tror att människan skiljer sig från djuren genom att vi kan använda läkemedel har fel. Både fåglar och däggdjur använder exempelvis olika växter för att bekämpa ohyra samt även invärtes läkemedel. Det finns medel som är så viktiga att behovet drivs av specifika ?läkemedelsinstinkter? hos djuren. Ett sådant behov är salt som är viktigt för många funktioner i kroppen. Det finns till exempel hjortar i Asien som slickat ut hela grottor i salthaltiga skiffrar för att få salt.
Men djur som använder läkemedel gör det med större urskiljning än vi. De gör sig knappast besvär med att leta upp sällsynta växter eller andra ämnen i naturen om de inte har direkt nytta av dem och det leder till ökad överlevnad.
I boken Sjukvård i djurvärlden försöker Jarl Ingelf besvara en rad frågor som: Hur håller sig djur friska? Vad gör de när de blir sjuka? Hur får djuren friska ungar? Varför försöker många grupplevande djur ?psyka? varandra medan några få kan undvika konflikter och dessutom ta hand om sina sjuka?
Jarl Ingelf är apotekare och har tidigare gett ut populärvetenskapliga böcker om etologi, stressforskning samt farmaci- och medicinhistoria.
Boken handlar främst om vilda djur och om djurförsök, men även om husdjur och veterinärmedicinska perspektiv.
Under de senaste 10-15 åren har kunskapen inom området ökat. Det har kommit ett antal verk om hur djur kan undvika och komma tillrätta med sjukdom samt om stress i djurvärlden. De har utgjort faktaunderlag och gjort det lättare att undvika den uppsjö av anekdoter som den äldre litteraturen var full av, skriver författaren i förordet.
Den mänskliga vetenskapliga medicinen är bara drygt 150 år gammal och den veterinärmedicinska ännu kortare. Djuren har alltså kunnat övervinna sjukdom långt innan människan försökte hjälpa till.
I boken ges många exempel på hur sinnrikt naturen är inrättad, på hur djur inte bara kan behandla sjukdom utan även försöker undvika sjukdom. De flesta djur använder en rad förebyggande tekniker för att förhindra att de själva eller deras ungar ska bli sjuka.
Men när det gäller viljan att ta hand om sjuka släktingar har de flesta djur inte mycket att komma med. Djur är egoister, de botar hellre sig själva än andra.n

Den medicinska teknologins stora framsteg ger nya perspektiv på vad det är att vara människa, på hälsa, på sjukdom och liv. Det gör också att etiska frågor ställs i ny belysning.
Lisbeth Sachs är docent i socialantropologi och har i 15 år varit knuten som forskare till Institutionen för Folkhälsovetenskap, avdelningen för Internationell Hälso- och Sjukvårdsforskning vid Karolinska Institutet i Stockholm. Genom sina texter vill hon få oss att se det som är välkänt i en spegel som andra samhällen och världar sätter upp.
Under den tid Lisbeth Sachs varit verksam har sjukvården blivit alltmer tekniskt beroende. De nya möjligheter som nu finns att gå in i kroppens mikrovärld leder till omprioriteringar i hälso- och sjukvården, menar hon. Det kräver också förändringar i vårdens sätt att lösa sitt uppdrag. Medikaliseringen av samhällsproblemen har gjort att kommunikationen mellan forskare/läkare och patient i större utsträckning än tidigare avgör var gränsen mellan hälsa och ohälsa går.
Boken koncentreras kring frågeställningar och problem som Lisbeth Sachs i sina studier uppfattat som områden där antropologiskt tänkande och perspektiv är mest relevant i vår svenska miljö.n