Månads arkivering november 2002

Den islamiska revolutionen i Iran 1979 ledde snabbt till att relationerna mellan den muslimska staten och USA nådde fryspunkten.
När USA erbjöd den störtade shahen fristad och läkarvård, stormade en grupp studenter den amerikanska ambassaden i Teheran i vredesmod. 52 amerikaner hölls sedan fångna i 444 dagar, innan efterkrigstidens mest utdragna gisslandrama fick en oblodig upplösning. Krisen fick USA:s president Jimmy Carter, vars förhandlingsförsök och fritagningsoperationer misslyckats, på fall.

Motståndskraft mot stormar

Som en del i den paketuppgörelse som nåddes mellan länderna upprättades 1981 en gemensam domstol i holländska Haag, the Iran US Claims Tribunal. Uppgiften var att reda ut tvister mellan amerikanska företag och den iranska staten som uppstått med anledning av revolutionen och de nationa- liseringar av amerikansk egendom som följde i dess kölvatten.
Som assistent till den svenske skiljedomaren vid tribunalen tog juristen Axel Edling plats.
? Precis som med Läkemedelsförmånsnämnden handlade det om att ge sig in på jungfrulig mark, att starta något helt nydanande, säger Axel Edling.
? Det var en konfliktfylld verksamhet som gav mig en viss motståndskraft mot stormar.
Nu sitter han i en ny tjänstefåtölj med utsikt mot blåshålet mellan två stora huskroppar i Solna. Almanackan visar den 2 oktober, LFN har precis inlett sin existens och skrivbordet är, liksom hela våningsplanet, nästan tomt.

Kritiserade regeringen

Blåste gjorde det också kring giftskandalen i Hallandsåsen 1997. Tidningar och TV rapporterade dagligen om det havererade tunnelbygget där man använt det beryktade tätningsmedlet Rhoca Gil. Medlet innehöll det giftiga ämnet akrylamid ? numera mer aktuellt som cancerframkallande ingrediens i chips, kakor och nu senast kaffe ? som hade läckt ut i grundvattnet.
Axel Edling, dåvarande generaldirektör på Konsumentverket, tillsattes som ordförande för en statlig granskningskommission.
I gruppens slutrapport hösten 1998 kritiserades många inblandade i osedvanligt hårda ordalag. Uppdragsgivaren, regeringen, fick sin beskärda del; man hade fattat beslut om att tunneln skulle byggas innan det var ordentligt undersökt om bygget verkligen var genomförbart.
? Beslutsordningen var bakvänd. Expertis var visserligen inkopplad tidigt, men den blev ensidig eftersom det fanns en sådan oerhörd iver att starta, säger Axel Edling.
Tunnelkommissionens eftermäle blev gott ? få offentliga utredningar på 1990-talet fick så bra recensioner, inte minst i media.
? Kärnpunkten i vår rapport var att det är avgörande att ta in bra kunskap tidigt i stora projekt och göra en noggrann konsekvensanalys.

Smekmånad

Noggranna analyser lär även behöva bli nya förmånsnämndens paradgren om man ska klara sitt kontroversiella uppdrag med trovärdigheten i behåll.
I skrivande stund hade nämnden bara värmt upp vad gäller subventioneringsbesluten; två läkemedel och en förbrukningsprodukt behandlades vid mötet den 31 oktober. Kalciumantagonisten felodipin (Plendil) blev det historiska första läkemedlet att få klartecken, efter att en ny parallellimporterad version godkänts av Läkemedelsverket och hamnat på nämndens bord. Ett preparat från Roche blev däremot föremål för fortsatt beredning.

Snabbt arbete att vänta

Många har känt sig manade att spekulera kring nämndens beslutskriterier (se även artikel på sidan 11), men Axel Edling avstår av förklarliga skäl helst från detta.
? Jag kan säga så mycket att vi redan har inlett diskussionen om precisering av kriterier.
I fortsättningen hoppas Axel Edling att nämnden kommer att arbeta relativt fort ? snabbare än den föreskrivna tidsrymden på 180 dagar för subventioneringsärenden.
? Det är en dygd att inte vila på hanen. Bra nya läkemedel bör kunna komma ut på marknaden utan onödiga dröjsmål. Det är också viktigt att LFN inte bygger en snårskog av villkor.
Hittills upplever han mottagandet av LFN från de berörda aktörerna som överraskande positivt.
? Starten känns konstruktiv. Men det är vanligt med en smekmånad i sådana här sammanhang, säger Axel Edling.

Sekretess

Det finns alltså ännu inte många subventioneringsbeslut att uttolka några tendenser eller någon praxis från, en uppgift som inte heller i framtiden blir lättare av den sekretess som råder kring LFN:s ärendehantering.
Någon detaljerad vägledning om vilken dokumentation som myndigheten vill ha från ansökande företag finns inte heller ännu. LFN arbetar med detta och siktar på att en första vägledning ska finnas innan det första verksamhetsåret har gått till ända.
? Man man kan inte förvänta sig någon oerhört detaljerad lista. Huvudprinciperna bakom LFN:s ställningstaganden är kända och bevisbördan ligger på industrin, säger Axel Edling.

Konsumenternas riddare

Axel Edlings arbete med störst meritvärde är nog hans dryga decennium som konsumenternas främste bundsförvant. Hans tid som KO och generaldirektör på Konsumentverket sammanföll i stor sett med 1990-talet. Sveriges kliv från EES-avtalet till EU präglade perioden; Axel Edling drev som KO bland annat frågan om TV-reklam riktad till barn till EG-domstolen.
Tidigare kollegor på Konsumentverket talar om en respekterad, kunnig, ambitiös och litet lågmäld person.
? Han ville alltid göra bra ifrån sig. Han var lätt att samarbeta med och mycket bra på att lyssna. En helgjuten person, lyder ett omdöme.
Svagheten låg möjligen i att han i linje med sin personlighet aldrig gjorde några bullriga uttalanden som vissa andra generaldirektörer, inga namn nämnda. Enligt en tidigare kollega blev han aldrig myndighetens tydliga ansikte utåt. Delvis hänger kanske detta ihop med den mediepolicy som han själv drev igenom på Konsumentverket, där samtliga medarbetare uppmuntrades att uttala sig i media inom sina respektive fackområden.
Närmast innan LFN-uppdraget arbetade Axel Edling på justitiedepartementet med EU-ordförandeskapet, bland annat ett direktiv om produktsäkerhet.

Viagra väntar

Erfarenhetsmässigt är Axel Edling alltså väl rustad för de tänkbara stormar, orkestrerade av media, patientorganisationer, läkemedelsindustri med flera, som kan tänkas blåsa upp när de första kontroversiella besluten hamnar på pränt.
? Jag har inte blivit knivhuggen ännu, skojar Axel Edling.
En ansökan om subventionering av sildenafil (Viagra) ligger på nämndens bord, en för orlistat (Xenical) väntas enligt Roche lämnas in inom kort. Vilka läkemedel som kommer att behandlas i nämnden avgörs helt av marknadsförande företag.
I skrivande stund har mediadebatten mest handlat om några av nämndledamöters samtidiga uppdrag för läkemedelskommittéer och Läkemedelsverkets rådgivande nämnd.
Dagens Medicin har på ledarplats hävdat att detta dubbla uppdragstagande utgör jäv och krävt att de aktuella ledamöterna avstår från något av uppdragen. Axel Edling har besvarat kritiken.
? Jag har svårt att se att det generellt sett skulle finnas några motstridiga intressen, säger Axel Edling.

Obesudlad

I jakten på en LFN-ordförande verkar regeringen ha letat efter ett säkert kort i det egna kansliets korridorer. Men varför blev det just Axel Edling? Hans egen förklaring andas blygsamhet.
? Jag var disponibel, är konsumentinriktad och inte helt ovan att fatta beslut. Och jag tyckte det lät kul, det är inte så långt borta från konsumentområdet.
För att bli aktuell för uppdraget var ett krav också att vara obesudlad, det vill säga utan tidigare inblandning i läkemedelsvärlden. Axel Edling uppfyllde kriteriet, som förstås ställer höga krav på snabb inläsning.
? Det är mycket att lära sig, både sakfrågor och organisatoriskt, men det är roligt. Att lyssna av de olika intressenterna ger mycket och internationella jämförelser har mycket att ge. Många andra länder har ju konstruktioner som liknar LFN.

Cello på hobbynivå

Sedan åratal beskriver Axel Edling sig som ivrig amatörcellist. Han spelar cello på hobbynivå i stråkkvartetter och liknande, ?en välgörande kontrast till yrkeslivet?.
En kollega från Konsumentverket blev djupt berörd när Axel Edling efter några täta dödsfall på myndigheten själv deltog som musikant vid en begravningscermoni.
Han ser själv inga uppenbara gemensamma nämnare i musicerandet och yrkeslivet, men en parallell känns ändå på sin plats.
I en stråkkvartett krävs förstås ett väl utvecklat samspel.
Kan Axel Edling få elvamannaensemblen LFN, med hälsoekonomer, läkemedelsexperter och brukarrepresentanter i orkesterdiket att spela ihop sig på samma sätt när det drar ihop sig till känsliga beslut?
Tiden lär utvisa.

När försäljningsstatistik för svenska läkemedel presenterades i september kunde vi konstatera en intressant förändring. Topplaceringen intas inte längre av magsårsmedicinerna, utan av de antidepressiva. De selektiva serotoninåterupptagshämmarna, populärt kända som Prozac, här i Sverige är Cipramil det mest kända varunamnet, har gått om Losec och dess släktingar som Sveriges mest sålda läkemedelsgrupp. Vi betalar nu åtskilligt mer än en miljard kronor om året för antidepressiva mediciner och varje dag tar cirka fem procent av svenskarna en antidepressiv tablett. Det blir närmare en halv miljon människor det, och om man betänker att preparaten ordineras för växlande tidsrymder, kanske för att häva en tillfällig psykisk kris, så inser man lätt att en betydande del av Sveriges befolkning någon gång under sitt liv kommer att få kemisk behandling som ökar serotoninhalten i hjärnan.

Är detta bra eller dåligt? Finns det någon gräns för hur många som behöver SSRI och andra antidepressivum? Om vi studerar utvecklingen sedan början av nittiotalet, när preparaten introducerades, kan vi notera en stadig tillväxt, där SSRI-medicinerna inte bara konkurrerat ut andra äldre antidepressiva, utan också kommit att förskrivas till mängder av människor som aldrig tidigare behandlats för depression eller ångesttillstånd. Håller vi på att medikalisera allt lidande och olycka, eller är det i själva verket så att det hela tiden har gått omkring en halv miljon hjärnor i obalans som läkarna först nu har upptäckt och kan behandla?

Jag läste i en artikel i Läkartidningen, apropå den ökade förskrivningen av SSRI, att en frisk själ förutsätter en frisk hjärna. Det må så vara, men förutsätter i så fall inte en frisk hjärna en frisk själ, eller kanske rent av ett friskt samhälle? Att gränsen mellan friskt och sjukt skulle utstakas endast på biologiska grunder är en fiktion. Det faktum att medicinerna finns har utan tvekan gjort läkare mer benägna att diagnostisera och behandla nedstämdhet och oro än vad som var fallet innan SSRI kom ut på marknaden. De äldre antidepressiva medlen hade betydligt fler och svårare biverkningar, vilket gjorde att andra lösningar i termer av diagnos och behandling var mer attraktiva. Antingen så var patienten inte sjuk, utan hade problem som var knutna till livssituation och personlig utveckling, eller så kanske hon rentav behövde samtalsbehandling istället för medicin. Och varken då eller idag finns det något laboratorietest med vars hjälp vi kan mäta halten av olika signalsubstanser i hjärnan, på samma sätt som vi mäter och konstaterar ett alltför högt eller alltför lågt blodtryck.

Man får aldrig glömma bort att SSRI-medicinerna inneburit ett stort steg framåt för alla dem som nu orkar leva ett liv som tidigare förstördes av panisk ångest och kronisk depression. De ger läkarna en möjlighet att hjälpa till i situationer där de tidigare inte kunde göra någonting, på grund av bristande förmåga och resurser. Mycket psykiskt lidande har säkert inte sin grund i en svår barndom eller omänsklig omgivning, utan i en nitlott i naturens lotteri. Men ändå: en halv miljon människor. Det måste finnas andra faktorer inblandade i ett så stort lidande än en bristfällig hjärnkemi. Risken med dagens och morgondagens höga förskrivningssiffror är att vi vänder vår uppmärksamhet bort från människan som individ och det samhälle som hon lever i och ändrar i hjärnan i stället för i kulturen. Det verkar inte heller vara så att den höga förskrivningen motsvaras av låga sjukskrivningssiffror. Snarare tvärt om. Det vore mycket intressant att få ta del av mer forskning som utvärderar läkares och patienters tankar och erfarenheter av SSRI-medicinerna. Hur tänker läkarna när de diagnosticerar och behandlar, och på vilket sätt förändrar medicinerna patienternas liv? I brist på sådan forskning stannar diskussionen ofta vid polemik och spekulationer ? som mina egna här ovan.

De jämförande kliniska studierna av den senaste generationen antipsykotiska läkemedel, risperidon (Risperdal) och olanzapin (Zyprexa), har kritiserats hårt.
? I företagens studier har man generellt använt en ofördelaktigt hög dosering av de äldre jämförelsemedlen för att de nya läkemedlen ska framstå som bättre, säger Björn Beermann, professor på Läkemedelsverket.
Olanzapin är uppemot 50 gånger dyrare än föregångaren haloperidol (Haldol). Trots detta har de nya medlen fått ett brett genomslag.

Stor brist

Inom kort väntas Bristol Myers Squibb lansera ett nytt antipsykotiskt läkemedel, aripiprazol. Medlet, som redan fått medial uppmärksamhet, är en så kallad dopaminstabiliserare. Aripiprazol har i kliniska studier visat sig ge färre extrapyramidala och andra biverkningar än äldre läkemedel.
? Kritiken är delvis relevant även för studierna av aripiprazol. Även här har man i prövningarna jämfört med högre och mer ofördelaktiga doser av haloperidol än de som används i klinisk praxis i Sverige, vilket är en stor brist. Till bakgrunden hör dock att de neuroleptikadoser som används i Sverige hör till de absolut lägsta i världen, säger Lars Farde, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet.
? Studierna av Lundbeck och Abbotts neuroleptikum sertindol är fortfarande det bästa exemplet där man även testat mot låga doser av haloperidol. Annars har man i princip alltid kunnat ifrågasätta dosvalet i de kliniska studierna av nya neuroleptika på senare tid, säger Lars Farde.
BMS har dock i studierna av aripiprazol även jämfört högre doser av aripiprazol med haloperidol. Detta gjordes exempelvis inte i studierna av olanzapin.
? Fördelen på biverkningssidan kvarstår även om man ökar dosen av aripiprazol, vilket är positivt, säger Lars Farde, som fortfarande anser det obevisat att olanzapin och risperidon är bättre läkemedel än haloperidol i rätt dosering.
? Olanzapin och risperidon har ju i grunden samma verkningssätt som haloperidol, så prövningarna av dem har i princip utgjort tester av en försiktigare dosering. På senare år har olanzapin, som verkar på många receptorer och därför är ett ?smutsigare? läkemedel än haloperidol, visat sig ge viktuppgång och diabetesliknande syndrom. Idag skulle jag förmodligen skriva ut haloperidol om något av mina barn drabbades av en psykos, säger Lars Farde.

Komplex hypotes

Lars Farde tror dock att aripiprazol blir ett viktigt läkemedel i kraft av sin unika verkan på dopaminreceptorn, och det faktum att biverkningsfördelarna höll i sig även i högre dosintervall.
? Dopaminstabiliseringen är en intressant men komplex och svårverifierad hypotesbildning. Vad som är klart är att molekylen verkar på dopaminsystemet som en partiell receptoragonist. En viss dopaminaktivitet finns därför kvar. Detta minskar risken för extrapyramidala och kognitiva biverkningar. Dessa effekter tycks vara kopplade till den nästan totala receptorblockad som man får av höga doser med dagens neuroleptika, säger Lars Farde.
Medlet är också en antagonist mot två serotoninreceptorsubtyper. BMS lämnade tillsammans med japanska Otsuka in ansökningar om godkännande av aripiprazol i USA och Europa under fjolåret. I USA väntas medlet nå marknaden innan årets slut, i Europa under 2003.
Carlsson Research i Göteborg utvecklar också dopaminstabiliserande läkemedel för flera tänkbara indikationer (se LMV 10/01).
Nyligen har två aktuella studier, en i Sverige och en i Japan, påvisat ett minskat antal dopaminreceptorer i thalamus och i anteriora cinguli hos patienter med schizofreni. Dessa fynd ger stöd för att schizofreni kan vara relaterat till en dysreglering, det vill säga en hyper- och hypoaktivitet, av dopaminsystemet.