kostnader Förra året spenderade de offentliga sjukhusen i Frankrike drygt tre miljarder euro på läkemedel. Det är nästan tre gånger mer än för elva år sedan och det franska Riksrevisionsverket kritiserar nu sjukhusens upphandlingssystem.
Priserna på de läkemedel som säljs på apoteken regleras av en myndighet. På de offentliga sjukhusen är däremot prissättningen fri. Sjukhusen köper in sina läkemedel efter ett anbudsförfarande. Men hela konkurrenssystemet sätts ur spel, när ett företag har monopol på en produkt. Nu önskar Riksrevisionsverket att upphandlingssystemet ses över och att sjukhusledningar, läkemedelsindustrin och Läkemedelsverket verkar för att bromsa den kraftiga utgiftsökningen.
? Nya behandlingsmetoder är dyrare. Vi är ofta tvungna att acceptera priset eller låta bli att ta in produkten. Men det handlar egentligen om ett politiskt val. Om invånarna ska erbjudas nya effektivare läkemedel så kostar det. Dessutom måste man ju fråga sig vem som ska betala för tillverkarnas forskning, säger Gilles Aulagner, som är chefsapotekare på universitetssjukhuset i Lyon och ordförande i fackförbundet SNPHPU.
Fri fakturering
Riksrevisionsverket kritiserar också ett system för nya terapier, som fortfarande är på utvecklingsstadiet, men vilka sjukhusen kan använda på dispens. Enligt Gilles Aulagner fakturerar tillverkarna i det fallet vad de vill.
? Jag håller med om att det är onormalt, för i själva verket bidrar vi till utvecklingen av produkterna.
Ytterligare en faktor som har gjort att läkemedelskostnaderna kraftigt har stigit är att före detta inlagda patienter har rätt att hämta ut vissa produkter på sjukhusapoteken. Det gäller bland annat trippelterapi till hiv-smittade och koaguleringsmedel åt blödarsjuka.
Anna Trenning-Himmelsbach
Månads arkivering oktober 2002
Kostnader för läkemedel skenar i Frankrike
Snabbare gravid efter p-piller
? Hela det kvinnliga befruktningssystemet tycks hållas i bättre kondition hos kvinnor som inte har ägglossning varje månad, säger studiens ledare Alexandra Farrow vid Brunel University i London.
Studien, som bara omfattade planerade graviditeter, visade att 75 procent av de kvinnor som hade använt p-piller i fem år eller mer blev gravida inom sex månader efter det att de slutat.
? Våra resultat bekräftar ett samband som antytts i andra studier, som visar att p-pilleranvändare har bättre järnstatus, vilket förbättrar chanserna att bli gravid, säger Alexandra Farrow.
Studien, som ingår i ett långsiktigt forskningsprogram, har publicerats i tidskriften Human Reproduction och Alexandra Farrow påpekar att forskningen inte har sponsrats av någon p-pillertillverkare.
? Något vi skulle vilja undersöka så småningom är om det även finns ett samband mellan p-pilleranvändning och en senare menopaus, säger Alexandra Farrow.
Årets lyckokast och bottennapp utsedda
Årets lyckokast och bottennapp i marknadsföringen av läkemedel är nu utsedda. SFAM-L (Svensk förening för allmänmedicins läkemedelsråd) står bakom utnämningarna.
Lyckokastet går till bästa annons under året. 2002 går det till Glaxosmithklines skriftserie "Paracetamol Debatt".
Motiveringen från SFAM-L är: ?Genom en sakligt utformad skriftserie har Glaxosmithkline medverkat till att sprida information om ett underskattat läkemedel. Paracetamol är det smärtstillande läkemedel som bör vara förstahandsval vid såväl lindriga som svåra smärttillstånd. Myter om andra smärtstillande läkemedel som har mer biverkningar har avslöjats, vilket är särskilt förtjänstfullt. Ett lyckokast!?
Priset för sämsta annons, Bottennappet, och går 2002 till Pharmacia för en annons om Behepan med rubriken ?Vinglar Greta mer än tidigare??.
Motivering till beslutet lyder: ?Annonsens utformning förmedlar en nedlåtande syn på äldre kvinnor, som gränsar till lyteskomik. Annonsens förmodade syfte är att uppmärksamma att brist på vitamin B12 kan orsaka okaraktäristiska neurologiska symtom. Det budskapet är i och för sig angeläget, men annonsens fördomsfulla och nedlåtande syn på äldre kvinnor är ett verkligt bottennapp!?
Utnämningarna gjordes vid SFAM:s höstmöte den 16 oktober 2002.
Läkemedelsinteraktioner
Läkemedelsinteraktioner är ett känt problem bland läkare och farmacevter. Detta är dock mångfacetterat och kan vara både svårhanterligt och tidskrävande. Om man kunde minska antalet läkemedelsinteraktioner skulle möjligen sjukvården kunna göra inbesparingar av såväl akut- som återbesök.
I en studie på vårdcentralen Kronan i Sundbyberg under perioden november 1986 till oktober 1990 hade 12 procent av patienterna två eller fler läkemedel som var interaktiva. Gosney och Tallis visade att läkemedelsbiverkningar orsakade upp till 10?25 procent av sjukhusinläggningarna varav läkemedelsinteraktioner stod för en betydande andel. I en litteraturgenomgång 1990 fann Jankel CA och Speedie SM 19 studier där incidensen potentiella interaktioner varierade mellan 2?70 procent. Olika studiedesign och definitionskriterier kan givetvis ses som en delförklaring till den stora variationen.
Vid en kartläggning av läkemedelsanvändningen 1992 på sjukhem i Skellefteå sjukvårdsdistrikt studerades även förekomsten av olika interaktioner. Bland 363 inneboende hade 44 personer 61 interaktioner som upptäcktes med hjälp av LINFOs (Läkemedelsinformation AB) interaktionsprogram. Av dessa bedömde allmänläkare, genom ?konsensusbeslut?, att 44 procent av läkemedelskombinationerna var så betydelsefulla att de borde undvikas medan 44 procent behövde dosanpassning. Återstående 12 procent av interaktionerna bedömdes sakna klinisk betydelse.
Professor Folke Sjökvist och medarbetare vid Huddinge sjukhus har gjort en klassindelning av interaktioner i fyra klasser, A-D samt en klassindelning av dokumentationstyngd från 1?4 (se Faktaruta). Denna gradering har i många fall varit vägledande men hur dessa interaktioner hanteras i den kliniska vardagen är dåligt undersökt. Hur ofta och på vilket sätt som FASS interaktionskapitel används är också angelägna frågor att utvärdera.
Syftet med vår studie var att undersöka frekvensen av interaktioner hos ett selekterat urval patienter på medicin-geriatrikkliniken i Skellefteå och hur många av dessa teoretiska interaktioner som inte hade uppmärksammats. Dessutom ville vi undersöka antalet oupptäckta kliniskt relevanta interaktioner och bedöma våra fynd i relation till interaktionernas klassindelning i FASS.
Metod
Denna pilotstudie genomfördes på medicin-geriatrikkliniken, på Skellefteå lasarett under våren 1996. På klinikens samtliga avdelningar kopierades medicinlistorna för alla inneliggande patienter under två dagar.
LINFOs databaserade interaktionskapitel (1996) användes för att upptäcka teoretiskt kända interaktioner samt för att erhålla de skriftliga kommentarerna och referenserna till interaktionerna.
Kopian på läkemedelslistan tillsammans med upptäckta interaktioner och LINFOs kommentarer sattes sedan tillbaka i journalen tillsammans med en blankett till respektive interaktion som behandlande läkare tog del av morgonen därpå. För att utröna den teoretiska kunskapen och behov av åtgärd av de funna interaktionerna fick läkarna besvara följande frågor, på blanketten; ?känner till interaktionen men den behöver ej åtgärdas?, ?känner till interaktionen och anpassar doseringen?, ?känner ej till interaktionen men den verkar betydelselös?, och ?känner ej till interaktionen men den behöver åtgärdas?.
?Känner till interaktionen och anpassar doseringen? bedömdes som en motsvarande teoretisk C-interaktion enligt FASS och ?känner ej till interaktionen men den behöver åtgärdas? som en teoretisk D-interaktion för den enskilde patienten.
Som bedömning av den funna interaktionens praktiska kliniska betydelse skulle behandlande läkare ange om följande alternativ förelåg;
1) ?Patienten har ej visat kliniska tecken på interaktion?,
2) ?Interaktionen har ökat eller minskat den kliniska effekten?,
3) ?Känner ej till interaktionen men biverkan/intoxikation uppstod?.
Samtliga interaktioner som upptäcktes med hjälp av datorn bedömdes först för varje patient av behandlande läkare, enligt ovanstående beskrivning. Sedan bedömde samtliga läkare från kliniken, genom konsensusbeslut, de upptäckta interaktionerna.
Resultat
Totala antalet undersökta patienter var 97, varav fyra exkluderades pga utebliven läkarbedömning.
Antalet patienter som hade minst en teoretisk interaktion var 36 av 93 (39 %) och dessa uppvisade totalt 91 interaktioner. Summan av alla interaktioner som klassificerats i FASS som C- och D-interaktioner var 63 st, bestående av 44 olika typer av interaktioner (Figur 1).
Bedömning av enskild patient
Behandlande läkare angav att man kände till 14 interaktioner av 91 (15 %) och anpassade doseringen (motsvarande C-interaktion i FASS) medan man inte kände till 11 interaktioner av 91 (12 %) men att de behövde åtgärdas (motsvarande D-interaktion i FASS). Totala antalet interaktioner som bedömdes vara av teoretisk klinisk betydelse blev därmed 25 av 91 (27 %) (Figur 1). Två interaktioner därav var klassificerade som B-interaktioner enligt FASS.
Praktisk klinisk betydelse
Två interaktioner (Doxyferm-Duroferon) och (Andapsin-Lexinor) bedömdes av behandlande läkare ha haft praktisk klinisk betydelse så att ordinationen ändrades hos enskild patient eftersom den kliniska effekten hade minskat av Doxyferm respektive Lexinor.
Gruppbedömning av varje interaktion
Av samtliga upptäckta interaktioner (n=91) bedömde klinikens läkare tillsammans 27 som kliniskt teoretiskt betydelsefulla inklusive en som var klassificerad i FASS interaktionskapitel som B-interaktion, se tabell 1. De utgjorde 43 procent av 63 upptäckta C- och D-klassade interaktioner i FASS.
Bland de interaktioner som gruppen bedömde som teoretiskt betydelsefulla var det sex av 23
vbCrLf(26%) som ?missades? av den enskilde läkarens bedömning av patienten. (Tabell 1)
Diskussion
Relativt många patienter på kliniken (36 %) hade läkemedelskombinationer som var interaktiva enligt FASS interaktionskapitel. Hos dessa patienter förekom i medeltal ca 3 interaktioner per patient vilket tyder på en relativt omfattande problematik med mer eller mindre lämpliga läkemedelskombinationer. Däremot förefaller allvarlighetsgraden och därmed den praktiska kliniska problematiken ha varit relativt liten. Med hänsyn till att detta är en pilotstudie med litet antal patienter går det ej att bedöma frekvensen av svåra och allvarliga interaktioner. För detta krävs ju ett avsevärt större patientmaterial som följs över en betydligt längre tid.
Fördelen med att använda FASS interaktionskapitel på samtliga patienters mediciner är att behandlande läkare blir uppmärksammad på betydelsefulla interaktioner som man kanske ej känner till. Detta har ju särskilt stor betydelse om biverkan är sällsynt men av allvarlig karaktär. Problemet med det beskrivna förfaringssättet kan bli en stor mängd av icke betydelsefulla interaktioner att ta ställning till, vilket kan bli tidsödande, även om den datoriserade och lättanvända versionen av FASS interaktionskapitel används. Om det kliniska utfallet av ett sådant förfarande blir litet är det risk att detta förfaringssätt ej kommer att användas.
Dessutom fann vi i vår undersökning att bl a interaktionen Furix-Indomee och Furix-Arthrotec (diklofenak, misoprostol) ej hade uppmärksammats. Hos patienter med hjärtsvikt kan denna interaktion ha stor klinisk betydelse medan en sådan interaktion hos en patient med mild hypertoni ej behöver få några konsekvenser. Likaså kan interaktionen Lanacrist-Isoptin vara av praktisk klinisk betydelse hos enskilda patienter. Denna interaktion hade tolkats som utan klinisk betydelse. Hur dynamiken och kinetiken ytterligare förändras vid behandling med flera interagerande läkemedel per individ är dessutom mycket svårt att säga.
Elva interaktioner av 91 (12 %) bland 93 patienter var inte kända bland behandlande läkare men behövde åtgärdas för respektive patient. Det visar på behovet av bättre hjälpmedel för ökad uppmärksamhet av kliniskt betydelsefulla interaktioner.
Var fjärde läkemedelsinteraktion som bedömdes vara av teoretisk klinisk betydelse i gruppbedömning bland klinikens läkare, bedömdes ej så av enskild patientansvarig läkare. Den enskilde doktorns bedömningskriterier för interaktionens kliniska betydelse är sannolikt en delförklaring men det kan också bero på bristande kunskap.
De patienter som behandlas med en till synes betydelsefull interaktion har kanske redan selekterats fram bland individer som ?klarar av? interaktionen i fråga eller så har dosjusteringar genomförts tidigare. Detta stöds av att endast 2 interaktioner visade sig ha praktisk klinisk betydelse för patienten enligt behandlande läkare.
En del ?läkemedelsbiverkningar? har kanske i första hand berott på en läkemedelsinteraktion istället för en toxisk effekt av läkemedlet i sig. Utebliven eller dålig effekt av ett läkemedel kan å andra sidan ha berott på en interaktion som krävt korrigering genom ökad dosering. Om interaktionen hade varit känd hade kanske behandlingseffekten blivit bättre och vårdresurser kunnat inbesparas. Kunskapen kan sannolikt förbättras om hur kliniskt relevanta interaktioner kan ge dålig behandlingseffekt eller leda till biverkan.
FASS interaktionskapitel är ett logiskt, välutvecklat system för upptäckt av interaktioner. Den praktiska hanteringen i en klinisk vardagssituation kan dock bli tämligen tidsödande och användningen kan därigenom bli begränsad. Oavsett i vilken situation interaktionerna bedömts skiljer sig dock FASS interaktionskapitel relativt mycket från vad deltagande läkare vid medicin-geriatrikkliniken anser om vilka interaktioner som är av praktisk klinisk betydelse. Fyrtiofyra olika typer av interaktioner upptäcktes på kliniken som enligt FASS bedömts vara teoretiskt kliniskt betydelsefulla. Av dessa bedömde behandlande läkare endast 50 procent vara värda att beakta. Bedömning av klinisk betydelse beror mycket på i vilken situation som interaktionen upptäcks. Exempelvis före förskrivning respektive efter en tids medicinering.
Många interaktioner kan vara svåra att komma ihåg och tillämpa vid varje patientbesök för tidspressade doktorer. En datorisering och visualisering av kliniskt relevanta interaktioner på bildskärm vid receptutfärdandet skulle kunna bli ett värdefullt hjälpmedel. Ett datoriserat system på apoteken skulle också vara värdefullt när flera doktorer, utan vetskap om varandra, medicinerar samma patient.
Sammanfattningsvis kan man säga att interaktionsproblematiken är mycket komplex. Vår undersökning antyder att hanteringen av läkemedelsinteraktioner behöver förbättras men att det krävs betydligt större och fler omfattande studier inom området. Det vore angeläget med en prospektiv studie för att bättre fastställa problemets storlek och försöka finna användbara modeller för att reducera antalet kliniskt relevanta interaktioner.
Referenslista och en ATC-kodsbaserad interaktionslista för programmering i Swedstar kan erhållas från författarna.
Bakslag för Astrazenecas lungcancermedel Iressa
Enligt det japanska socialdepartementet har 13 patienter avlidit och totalt 26 drabbats av svår lunginflammation efter behandling med Astrazenecas lungcancerläkemedel Iressa. Eventuellt kan lanseringen i övriga världen fördröjas.
Astrazeneca meddelar att förekomsten av biverkningen, interstitiell pneumoni, är densamma som förekommit under utvecklingen av läkemedlet hos mellan två och fyra fall på 1000 patienter. Men beroende på att lungcancer är en aggressiv sjukdom överväger fördelarna med behandlingen.
Analytiker menar att de japanska fallen kan komma att fördröja godkännande av Iressa av det amerikanska läkemedelsverket FDA.
Rapport kräver bättre skydd för deltagare i kliniska prövningar
En amerikansk rapport har kommit fram till att det behövs bättre skydd för personer som deltar i kliniska studier. Rapporten, från Institute of Medicine i USA rekommenderar att det bildas ett nytt ?human research participant protection programme?. Rapporten rekommenderar också förbättring av rutiner kring så kallat informerat samtycke, att det nationellt samlas in data om biverkningar i kliniska studier samt regler för hur deltagare som skadas ska ersättas.
Initiativ till rapporten togs efter ett dödsfall 1999 av en deltagare i ett genterapi försök. Det fallet och en rad andra incidenter har lett till ökad oro om intressekonflikter och dålig överblick av kliniska studier.
BMJ 2002;325:796
Få läkare motsatte sig
byte under första veckan
Apoteket har tagit fram statistik efter den första veckan med Läkemedelsreformen: Av nyutskrivna receptposter den första veckan rörde drygt hälften sådana preparat som ingår i listan av utbytesgrupper.
Av de recepten har förskrivarna i 76 procent av fallen valt det billigaste. I 13 procent av möjliga fall har man på apoteken bytt till ett generiskt eller till ett parallellimporterat läkemedel.
Drygt sju procent av kunderna har valt att själva betala prisskillnaden för att få det förskrivna läkemedlet. Och i bara drygt tre procent av fallen hade läkaren angett på receptet att något byte inte fick göras.
Apoteket AB tycker att det mesta verkat ha gått på räls, i alla fall under de första två introduktionsveckorna. Till och med arbetsplatskodningen verkar ha lösts, vilket bland beror på att apoteken och landstingen gjort överenskommelser om hur recept med felaktiga koder ska behandlas.
De prissänkningar på i snitt 4,6 procent som vissa läkemedelsföretag genomförde till den 1 oktober motsvarar enligt apotekets beräkningar en kostnadssänkning om året på cirka 90 miljoner kronor. Från den första november blir det ytterligare prissänkningar på drygt 300 preparat med i snitt 6,5 procent.
Domstolutslag i USA gick Astrazenecas väg
Enligt utslaget ska formuleringspatenten anses giltiga till 2007. Domen innebär sannolikt flera år av fortsatt marknadsdominans i USA för Astrazeneca, och utgör samtidigt en stor triumf för företagets strategi att med alla till buds stående juridiska medel försvara patenten för omeprazol.
Domstolsutslaget förkunnades av Southern District Court of New York och fastslog att företagen Andrx, Genpharm och Gheminorv gjort sig skyldiga till patentintrång. Generikaföretaget Schwartz Pharma/Kudco friades dock.
? Vi är nöjda med dagens dom som upprätthåller giltigheten i våra formuleringspatent och beslutet att företagen Andrx, Genpharm och Cheminor anses ha gjort intrång i patenten. När det gäller Kudco går vi nu igenom innehållet i domen och överväger fortsatta åtgärder, säger Astrazenecas koncernchef Tom McKillop i ett pressmeddelande.
Vioxx akut dyrt alternativ vid akut smärta
När Vioxx akut godkändes blev Läkemedelsverkets värdering att "Vioxx akut förefaller effekt- och säkerhetsmässigt vara likvärdigt med ibuprofen och naproxen vid korttidsbehandling av akut smärta".
Kostnadsmässigt är Vioxx akut däremot inte likvärdigt med ibuprofen och naproxen, skriver Läkemedelsverket på sin hemsida. Att behandla tillfällig smärta med en dos Vioxx akut kostar 13,60 kronor medan kostnaden för motsvarande effektmässiga dos ibuprofen och naproxen ligger i storleksordningen 2-3 kronor beroende på preparat och förpackningsstorlek.
Vid behandling under några dagar blir dygnskostnaden för Vioxx akut också 13,6o kronor då det ges en gång per dygn medan den för ibuprofen och naproxen stiger till 3,50-5 kronor på grund av två till tre doseringstillfällen per dygn av de senare alternativen.
Vioxx akut godkändes den 25 januari 2002 för behandling av akut smärta och primär dysmennorré.
Svårt att öppna läkemedelsförpackningar
Under pågående Reumaår, Apotekets elfte temaår, har kundernas läkemedelrelaterade problem samlats in och analyserats. De flesta patienter är reumatiker, som också avspeglas i resultatet.
Av 2 126 patienter rapporterades 74 problem med Alvedon, 58 med Lasix Retard och 50 med Atrovent. Sett i förhållande till försäljning hamnar Effortil, klorokinfosfat och Cabaser i topp.
De företag som förekommer oftast är Astrazeneca, Pharmacia och MSD.
Det är framförallt problem med tryckförpackningar (blister) och burkar som kommer fram i undersökningen.
Problem att få ut sitt läkemedel riskerar att patientens läkemedelsanvändning påverkas negativt.
– Ju fler hinder att ta läkemedel på ett enkelt sätt, desto större är risken för att man inte använder läkemedlet rätt, säger Monica Larsson, projektledare för Apotekets temaår om reumatiska sjukdomar, i ett pressmeddelande.
Som exempel på bra förpackningar nämns Salazopyrin EN. Där har originalförpackningen anpassats efter kundernas problem. Dock ställer parallellimporterade produkter till med problem då de inte är anpassade på samma sätt.
Datainsamlingen skedde under våren under två månader på cirka 450 apotek över hela landet.
Melanom minskar hos yngre personer
Trots att den mest dödliga formen av hudcancer, melanom blir vanligare dör färre människor under 45 år i sjukdomen, troligen beroende på ökad användning av solskyddsmedel. Det menar forskare i Boston, USA, som analyserat cancerstatistik från 1969 till 1999. Resultaten är förvånande, menar forskarna, eftersom man trott att ökad förekomst och dödlighet varit samma för alla åldersgrupper.
Hudcancer är den vanligaste formen av cancer. Av 2,5 miljoner nya fall av cancer i USA år 2002 utgörs cirka 1,3 av hudcancer. Studien visade att dödlighet i melanom bland personer i åldern 20 till 45 år minskade med 30 procent under studietiden trots att antalet nya fall av sjukdomen ökade. Forskarna tror att den ökade användningen av solskyddsmedel som kom på 1960-talet kan förklara den minskade dödligheten.
Bland medelsålders och äldre män ökade däremot dödligheten i melanom med närmare 60 procent. Ökningen hos kvinnor i samma åldersgrupp var inte lika stor eftersom de dels undersöker sin kropp mer och är mer benägning att gå till doktorn med olika hudförändringar, menar forskarna.
Fri läkemedelsreklam avvisas av EU-utskott
Europaparlamentets miljö-utskott avvisade häromdagen EU-kommissionens förslag att tillåta direktreklam om diabets- astma- och HIV-läkemedel.
Utskottet uttalar sig för konsumenters rätt och behov av information om behandling, men menade att kommissionens förslag inte är ett sådant.
I stället för att rösta för Europakommissonens rapport förslår utskottet att kommissionen utarbetar ett nytt direktiv om hur patienter och konsumenter ska få tillgång till en oberoende information om läkemedel.
EU-parlamentet ska senare i höst ta ställning till Kommissionens rapport. I dagsläget verkar dock motståndet kompakt mot förslaget om fri reklam.
Det samma gäller EU-rådet som kommer att ta ställning till förslaget tidigast i vår. Bland EUs medlemsländer finns det inte heller idag någon majoritet för direktreklam om receptbelagda läkemedel.
Johannesört kan orsaka oönskade graviditeter
Trots att man idag vet att naturmediciner i kombination med moderna läkemedel inte alltid är så ofarliga, är kunskapen om interaktioner i dagsläget sparsam.
? Det kommer till exempel mycket få biverkningsrapporter till Läkemedelsverket som rör naturmedel. Troligen beror det på en underrapportering, säger docent Qun-Ying Yue på Läkemedelsverkets biverkningsavdelning.
Man har helt enkelt inte tänkt på att biverkan kan beror på samtidig medicinering av naturmedel och moderna läkemedel. Läkarna vet inte om att patienten ätit naturmedel samtidigt med det ordinerade läkemedlet.
Minskad effekt av p-piller
Än så länge är det främst johannesörtpreparatens interaktioner med många viktiga läkemedel som har uppmärksammats.
En av de senaste rapporterna rör just johannesört och p-piller.
? I England har man nu några fall av graviditet där man misstänker att intaget av johannesört minskat preventivmedlens effekt, berättar Qun-Ying Yue.
Sedan tidigare finns rapporterade fall av genombrottsblödningar när johannesört kombinerats med p-piller.
På läkarstämman kommer Qun-Ying Yue under rubriken ?Naturläkemedel ? hur är det med patientsäkerheten?? att ge en lägesrapport om vad man idag vet om interaktioner och naturläkemedel.
Främst handlar det om johannesört eftersom det idag finns en hel del studier om allvarliga interaktioner med det naturmedlet.
I början av året rapporterades från Schweiz att behandling med johannesört i två fall lett till begynnande avstötning av transplanterade hjärtan. Orsaken bedömdes vara att johannesört ökar nedbrytningen av transplantationsläkemedlet ciklosporin.
Samtidig behandling med johannesört och hiv-läkemedlet indinavir har visat sig leda till sänkta blodkoncentrationer av indinavir, i en del fall så mycket som 60?90 procent.
Minskade effekter av warfarin, teofyllin och digoxin vid samtidig medicinering med johannesört finns också belagt.
Mekanismen bakom interaktionerna kan vara att johannesört ökar aktiviteten hos ett brett spektrum av olika enzym som metaboliserar läkemedel.
? Idag tror man att det är hyperforin och hypericin i extrakt från johannesört som interagerar med andra läkemedel. In vitro-studier har visat att dessa två ämnen har en induserad effekt, säger Qun-Ying Yue.
När allt fler badrumsskåp också fylls med naturläkemedel är det viktigt att information om möjliga interaktioner når ut till såväl sjukvården som till konsumenterna.
? Framförallt är det viktigt att patienten känner förtroende för läkaren och vågar berätta vilka naturläkemedel man använder, så att biverkningar kan undvikas och/eller blir kända.
Vad är det som verkar?
Förutom interaktioner handlar symposiet också om vad man idag vet om hur naturmedlen verkar. Professor Christopher Fowler vid Institutionen för farmakologi och klinisk forskning vid Umeå universitet ska diskutera naturläkemedlens basala farmakologi.
? Det finns till exempel de som anser att hyperforin, en aktiv substans i johannesört, är en serotoninåterupptagshämmare. I så fall är johannesört ett antidepressivt medel i annan förpackning. Jag tänker ge exempel på olika förklaringar och diskutera dessa. Är det placebo, en ny behandlingsprincip eller en känd mekanism i andra former?
Ett annat diskuterat naturmedel är valeriana som en del påstår påverkar gabafrisättningen.
Själv tror Christopher Fowler inte att naturmedlens effekt enbart handlar om placebo.
? Om det varit hade många av dem redan hade varit borta från marknaden.
Läkemedel mot IBS
Kolon irritable eller irritable bowel syndrome, IBS, är ett smärtsamt och socialt handikappande tillstånd där det hittills inte har funnits någon effektiv behandling. Det är en åkomma som man inte gärna talar öppet om eller som har intresserat läkemedelsindustrin i någon större utsträckning. Men nu är tarmproblemen på väg att lyftas fram i ljuset och nästa år kommer två nya läkemedel mot IBS, alosetron och tegaserod, som verkar på tarmens serotoninreceptorer.
IBS är en av de vanligaste sjukdomarna i västvärlden, var femte svensk beräknas ha perioder med IBS som varar i veckor eller månader. Många analytiker har spått att det är vid IBS som nästa storsäljare kan väntas. Det är ett idag helt obehandlat område och jämförelser har gjorts mellan magsårsbehandling som för 30 år sedan bara behandlades med kirurgi. Där öppnade H2-blockerare och protonpumphämmare en global marknad.
I USA där alosetron redan är godkänt arbetar Glaxo Wellcome hårt för att ta bort det tabubelagda i att prata avföringsvanor och uppmuntra de många som idag lider i tysthet att söka behandling. För att sprida kunskap om sjukdomen har en internationell organisation bildats där kända personer framträder med sina tarmproblem.
Svenska läkare är nu oroade inför utsikten att få ännu en grupp läkemedel som ökar på läkemedelskostnaderna ytterligare. Därför har man arrangerat ett minisymposium vid årets Riksstämma för att diskutera läkemedelsföretagens marknadsföring av den här typen av läkemedel.
Kvinnor drabbas mest
Huvudsymtomen vid IBS är magsmärtor och förändrad tarmfunktion som kan yttra sig som antingen förstoppning, diarré eller en blandning av båda.
Både män och kvinnor kan drabbas av IBS, men det verkar vara dubbelt så vanligt hos kvinnor. Det kan eventuellt också bero på att kvinnor söker hjälp för besvären i större utsträckning än män.
Symptomen uppstår oftast gradvis i sena ungdomsåren och genomsnittsåldern vid debuten är 20 till 29 år.
Handikappande
IBS kan vara ett stort handikapp och påverkar den drabbades möjligheter att arbeta och leva ett normalt socialt liv ? resor och utflykter måste planeras runt möjligheten att använda toalett.
De vanligaste utlösande faktorerna vid IBS är diet, livsstil och känslomässig stress. Mat som kan störa tarmfunktionen hos känsliga personer är choklad, mjölkprodukter, sötningsmedlet sorbitol, alkohol, fett och vissa grönsaker.
En del läkemedel kan också bidra till besvären som opiater, kalciumblockerare och antidepressiva medel.
Förekomsten av psykologiska sjukdomar som oro, fobier, kroppsliga symptom och paranoida idéer är större hos IBS-patienter, cirka 50 procent jämfört med 15 procent hos normalbefolkningen.
Diagnosen kan vara svår att ställa och ofta kommer man fram till den genom att utesluta andra tänkbara sjukdomar som ulcerös kolit eller Crohn´s sjukdom. Det finns också internationella kriterier som har tagits fram för att ställa diagnosen.
Bra resultat av IBS-skolor
Patienter med IBS behöver stöd och kunskap. Att lära sig mer om rätt kosthållning och livsstil, att gå i psykologisk terapi där man får lära sig avspänning har visat sig förbättra symtomen. På Ersta sjukhus i Stockholm har man fått bra resultat av ?IBS-skolor? där patienterna får lära sig hantera sin sjukdom. Den typen av undervisning i grupp har tidigare visat sig framgångsrik när det gäller diabetes och hjärtinfarkt.
Upp till en tredjedel av patienterna söker alternativ eller kompletterande behandling. Trots att det finns få bevis för att de hjälper använder en del läkare dem för att utnyttja placeboeffekten som är ovanligt stor vid IBS.
Idag går den farmakologiska terapin vid IBS ut på att behandla symptomen med till exempel antidiarrémedel vid diarreér och laxativa medel eller fibrer vid förstoppning samt spasmolytika eller antikolinergika vid tarmspasm. Dessa medel har inte kunnat visa någon entydig klinisk nytta för patienter med IBS och det finns få kliniska studier som övertygande styrker att de är effektiva.
Samband med serotonin
Ny forskning fokuserar på serotoninets roll i tarmen. Man har kunnat visa att några av de 5HT-receptorer som finns i tarmväggen är involverade i kontrollen av tarmens rörelser och sekretion medan andra har samband med centrala nervsystemet och medierar upplevelse av smärta och påverkar tarmens utspändhet.
Forskningen tyder på att det finns en ökad frisättning av serotonin eller en ökad känslighet för neurotransmittorn i den angripna tarmen hos patienter med IBS. Båda dessa teorier leder till ökat reflexsvar.
Försök har visat att 5HT3- och 5HT4-receptorer har störst betydelse för sjukdomen. Hämning av 5HT3-receptor orsakar förstoppning och gör att tarmpassagen går långsammare. Aktivering av 5 HT4-receptorer har en uttalad effekt på glatt muskulatur, slemhinnesekretionen och muskelsammandragningar i tarmväggen.
Olika verkan
Det första läkemedlet mot IBS, Glaxo Wellcomes 5HT3-antagonist, alosetron (Lotronex,) lanserades i USA i mars i år. Ansökan för EU ligger nu på Läkemedelsverkets bord och företaget räknar med att få substansen godkänd i Sverige någon gång under nästa vår.
Ett annat läkemedel på gång är Novartis tegaserod (Zelmac) som är en partiell 5HT4-agonist. Till skillnad från Glaxo Wellcome har Novartis ansökt om registrering för både män och kvinnor. Ansökan lämnades in till den europeiska läkemedelsmyndigheten i våras och medlet kan komma ut på marknaden någon gång under det tredje kvartalet nästa år.
Tegaserod har i en parallell registreringsansökan i USA rekommenderats för godkännande, men det amerikanska läkemedelsverket FDA har begärt in bättre underlag som visar att läkemedlet har effekt också på män.
De två läkemedlen är inte direkt konkurrerande eftersom alostetron är godkänd för kvinnor med IBS som har diarré som dominerande symtom, medan tegaserod inriktas på kvinnor och män som primärt lider av förstoppning.
Flera andra företag har liknande läkemedel på gång som också verkar via serotoninreceptorer.
Även om de nya läkemedlen medför stor förbättring för många patienter med IBS innebär de inte en lösning på sjukdomen, de verkar bara på vissa patienter. Men det är de första läkemedlen som har effekt på smärtan vid IBS, hittills har man bara kunnat behandla förstoppning eller diarré.
Många frågetecken
Tidiga tecken tyder dock på att framgången inte blir så stor som väntat, den initiala försäljningen av alosetron i USA har varit en besvikelse för Glaxo Wellcome. Sedan läkemedlet godkändes har det kommit ett antal rapporter om ischemisk kolit hos patienter som tagit läkemedlet. Det är ett tillstånd som uppkommer till följd av syrebrist i tarmväggen. FDA har därför ålagt företaget att tillsammans med förpackningarna distribuera anvisningar om hur läkemedlet ska användas.
Ett annat minus för läkemedelsgruppen kan vara subventionen. IBS är inte en livshotande åkomma och det kan eventuellt klassas som en livsstilssjukdom där behandlingen ska betalas av patienten själv.
Ett annat frågetecken gäller läkemedlens långtidsnytta. Registreringsstudierna varade i genomsnitt 12 veckor och symtomen kom tillbaka när terapin upphörde. Både Novartis och Glaxo Wellcome har nu längre studier på gång.
Inflammationsteori bekräftas
Forskningen kring IBS och dess orsaker är intensiv. Vid den stora vetenskapliga kongressen om mag-tarmsjukdomar, som i år hölls i San Diego i USA i mitten av oktober, presenterades betydligt fler forskningsrapporter om IBS än vid förra årets kongress.
Många rapporter tyder nu på att det också finns en inflammatorisk koppling till IBS. En forskargrupp vid Huddinge sjukhus har kommit fram till att en inflammation i tarmens nervsystem är den troliga orsaken till IBS. Flera rapporter vid konferensen i San Diego styrker de forskningsresultat som Greger Lindberg, överläkare vid Gastrocentrum på Huddinge Sjukhus och hans medarbetare har kommit fram till.
Deras hypotes är att sjukdomen startar med en maginfektion som sedan av någon anledning blir kvar i tarmen. De letar nu efter antikroppar som kan vara en del av den inflammatoriska reaktionen.
? Det har varit känt länge att mellan 25 och 35 procent av patienterna själva hävdar att besvären startade efter en infektion. Den vanligaste utlösande faktorn verkar vara maginfluensa, men också antibiotikabehandling för andra infektioner, säger Greger Lindberg.
Ingen ökning av diabetes i norr
Bakomliggande faktorer för den gynnsamma diabetesutvecklingen är enligt forskarna minskad rökning, mindre intag av mättade fetter och större intag av ris och pasta istället för potatis.
Den viktigaste orsaken är dock sannolikt att den norrländska viktökningen huvudsakligen hamnat på stussen och inte på buken, menar forskarna. Förekomsten av bukfetma var oförändrad under perioden; däremot ökade höftomfånget påtagligt både hos män och kvinnor.
Fynden pekar alltså på att det är möjligt att påverka fetmans följder, även om man inte lyckas stoppa den tilltagande kroppsvikten i befolkningen.
Studien, som letts av docent Mats Eliasson, Sunderby sjukhus, publiceras i veckans nummer av Diabetic Medicine, den engelska diabetesföreningens vetenskapliga organ.
Suppleanter klara till Läkemedelsförmånsnämnden
Övriga suppleanter är fil. lic. Ulf Persson, projektledare vid IHE, överläkaren Eva Andersén-Karlsson, docent Lars-Åke Levin, överläkare Gunilla Melltorp, universitetslektor Anna-Karin Furhoff, specialisten i allmänmedicin Bengt Silfverhielm (ordförande i läkemedelskommittén i mellersta Bohuslän), professor Sten Iwarson (ordförande i läkemedelskommittén i Göteborg), överläkare Mikael Hoffman (läkemedelschef i Östergötlands län),
den förre riksdagsledamoten (m) Elisabeth Fleetwood samt utredningssekreteraren Vilhelm Ekensteen.