Månads arkivering oktober 2002

Minns ni primärvårdsreformen från början av 90-talet vars avsikt var att avlasta sjukhusen och därmed spara pengar åt landstingen. Vi skulle välja husläkare, men fick inget veta om kandidaternas kompetens. Sjukvårdspolitiker i osalig förening med läkarnas organisationer lyckades tuta i folkflertalet att alla husläkare var lika duktiga.

Den 1 oktober trädde apotekens rätt att byta originalläkemedel mot billigare kopior i kraft. Mot det kloka i detta har som bekant Läkemedelsindustriföreningen (LIF) protesterat. Den hävdar att reformens nackdelar äter upp kalkylerade kostnadsbesparingar. Redan vid förpostfäktningarna 1999 gav LIF ut en pamflett för att visa på nackdelarna med byte till generika. Undertecknad kritiserade därvid i denna tidning trovärdigheten i de framförda argumenten.

Under förhösten förde LIF ut sina argument till allmänheten och kritiserades för detta i bland annat Dagens Medicin av fem företrädare för läkemedelsetablissemanget och av ordföranden i Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM). I första fallet anklagades LIF för att ??omkullkasta det arbete som Sveriges Riksdag ? bedriver för att komma tillrätta med onödiga läkemedelskostnader?. I det senare gällde kritiken att LIF störde relationen läkare/patient. Bägge inläggen andades missnöje med att LIF vänt sig direkt till konsumenterna.

I Frankrike protesterade nyligen läkarna mot att Novartis vänt sig direkt till allmänheten och uppmanat dem att söka läkare för nagelsvamp. Vare sig Novartis eller dess produkt Lamisil nämndes i informationen. De franska läkarna anser liksom SFAM att frågan om läkemedelsval är en fråga för läkaren och dennes patient. Dessutom är deras inställning att sjukdomen är negligerbar, och tar kraft från viktigare behandlingar. Novartis fick dock rätt för sitt handlande i domstol.

Sjukvården i industriländerna har kommit att omfatta allt fler friska eller måttligt sjuka medborgare. Kontakterna sker i förebyggande syfte och genom att vanan att söka sig till vården vuxit kraftigt. Utvecklingen innebär att förhållandet läkare ? patient allt oftare handlar om läkare ? konsument.

Det svenska förbudet mot DTC är entydigt. Men det finns inget förbud att informera allmänheten om sjukdomar och läkemedel. Fanns det ett sådant skulle vare sig LIF:s agerande, tidningarnas reportage om läkemedel eller vanliga hälsosajter vara tillåtna. Sverige liksom de flesta europeiska länder har valt mångfalden när det gäller att informera allmänheten i hälsofrågor.

Om apotekens rätt att byta till generika spar pengar åt samhället får vi veta om några år. Jag hoppas och tror den gör det ? även om husläkarreformen inte gjorde det.

Få ifrågasätter idag behovet av de regionala samarbetsorgan i läkemedelsfrågor som de svenska läkemedelskommittéerna utgör. Det ständiga flödet av nya läkemedel och behandlingsriktlinjer och den accelererande kostnadsutvecklingen understryker behovet av oberoende, lokalt förankrad vägledning och samordning i läkemedelsdjungeln.
Kommittéerna har också blivit en naturlig samlingspunkt för de professioner som ägnar en stor del av sin arbetstid åt läkemedel.
Men gör kommittéerna verkligen rätt saker? En varierande men på många håll respektabel del av kommittéernas tid går åt till att sammanställa regionala läkemedelsrekommendationer, ”reklistor”. Hur rationellt är det egentligen att 33 kommittéer – vid sidan av myndigheterna Läkemedelsverket, Läkemedelsförmånsnämnden, Socialstyrelsen och SBU samt ett antal myndighetslika aktörer som NEPI och IHE – bedömer samma internationella flöde av läkemedel?
Misstankar om ett kopiöst sisyfosarbete ligger nära till hands. Som en utomstående bedömare med viss insikt i läkemedelssverige uttryckte det; ”kommittéerna sitter och uppfinner hjulet gång på gång. Det går inte att motivera att en umebo med magsår bör få Nexium, medan släktingen i Stockholm ska ha Lanzo”.

Inte rationellt
Anders Anell, ekonom och vd för Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund, är också kritisk.
– Systemet med bedömning av läkemedel och utveckling av rekommendationer i varje landsting är inte rationellt av två skäl. Dels är Sverige ett litet land, där det finns behov av att samla den kompetens för läkemedelsutvärderingar som finns, dels sker i stor utsträckning ett dubbelarbete av läkemedelskommittéerna. Men framför allt bör läkemedelsprioriteringarna och därmed rekommendationerna rimligtvis vara likartade i hela landet. Det är mycket svårt att motivera och försvara stora variationer i läkemedelskommittéernas reklistor.
– Man kan istället tänka sig en struktur där en handfull kommittéer arbetar med bedömningar och rekommendationer i nära samarbete med de nationella myndigheterna, säger Anders Anell.
– Därmed inte sagt att vi inte behöver lokala läkemedelskommittéer. Men alla borde inte ägna sig åt samma uppgifter på det sätt som sker idag. Förskrivarstöd, implementering av en god läkemedelsanvändning med mera bör ligga kvar på den lokala nivån. Detta är mycket angelägna uppgifter som det finns all anledning att frigöra mer tid till, säger Anders Anell, som tror att det är en tidsfråga innan utvecklingen börjar gå i denna riktning.

Inget tvång
Enligt lagen om läkemedelskommittéer som trädde i kraft 1997 ”skall läkemedelskommittéerna genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen, eller på annat lämpligt sätt, verka för en rationell läkemedelsanvändning inom landstinget.” Det finns alltså inga lagfästa krav att kommittéerna måste arbeta med reklistor.
Ett rationaliseringstänkande har också slagit igenom på vissa håll; i Stockholm utarbetas till exempel en central ”Kloka listan” trots att landstinget hyser fem läkemedelskommittéer. I Västra Götaland håller man dock fast vid ett system där kommittéer i fem länsdelar publicerar separata reklistor. Den generella regeln i landet är annars en reklista per landsting.
Forum för samverkan mellan kommittéerna finns visserligen, exempelvis ordförandekollegiet LOK och övergripande organ i de landsting som har flera kommittéer.
– Men visst finns det utrymme för förbättringar vad gäller samordningen mellan kommittéerna, säger Mikael Hoffmann, läkemedelschef i Östergötland.
Terapigrupperna är dock i vissa fall gemensamma mellan kommittéområdena.
– Vi har sedan länge adjungerat oss till Göteborgskommitténs terapigrupper och därmed vunnit mycket tid i den ofta krävande urvalsprocessen till reklistan, säger Bengt Silfverhielm, ordförande i läkemedelskommittén i mellersta Bohuslän.

Symbol och dörröppnare
Trots viss samordning ser dock listorna rejält olika ut på olika håll. Det gäller inte bara innehållet (se sidan 29) utan även utformningen. Vissa kommittéer väljer generisk substans, vissa rekommenderar specifika fabrikat och åter andra liknar mer behandlingsriktlinjer.
– Omvärldens utveckling har inneburit att målet med reklistorna blivit otydligare och fått skilda tolkningar inom olika landsting, säger Mikael Hoffmann.
– Att de olika landstingen har skilda organisationsstrukturer med mer eller mindre decentraliserade befogenheter har också gjort att listan inom en del landsting betraktats som mer styrande, och i andra mer som en grund för lokalt satta mål.
Mikael Hoffmann beskriver reklistorna som en symbol och dörröppnare för kommittéerna.
– En lista kan vara en bas att utgå ifrån, men inte det huvudsakliga angreppssättet för en läkemedelskommitté. All uppföljning och forskning visar att enkla rekommendationslistor inte i sig påverkar attityder, kunskap eller beteende hos förskrivare. Själva listan bör därför bara vara en liten del i kommittéernas arbete med att förbättra läkemedelsanvändningen. I Östergötland skulle jag uppskatta att 15-20 procent av kommitténs arbetstid läggs på arbetet med listan, och nästa år blir det kanske bara 5-10 procent, säger Mikael Hoffmann.

Tiden inne för förändring – eller?
De läkemedelskommittéordföranden som Läkemedelsvärlden tillfrågat har delade uppfattningar i frågan om det är önskvärt att reformera arbetet med reklistorna. Bengt Silfverhielm i Kungälv tycker att tiden är inne för en förändring.
– Frågan om vilken nivå som bör fastställa en reklista har alltid varit aktuell. Vi började med decentraliserade läkemedelskommittéer i Västra Götaland för att ge lokal förankring och därmed bättre möjligheter att påverka och informera förskrivarna. Men nu tror jag att kommittéernas arbete är väl förankrat i de flesta delar av landet. Tiden är mogen att rationalisera reklistearbetet, säger Bengt Silverhielm.
– Det viktiga för kommittéernas fortsatta trovärdighet är dock den lokala förankringen bland förskrivarna. Denna tror jag kommer att öka om tid istället frigörs för lokalt utbildningsarbete inom kommittéerna.
Sten Iwarson, ordförande i läkemedelskommittén i Göteborg, håller inte med.
– Kommittéernas inriktning bör inte ändras. Själva idén är att engagera så många förskrivare som möjligt i arbetet med att ta fram rekommendationer. På så sätt ökar man intresset för läkemedelsfrågor, samtidigt som de som varit engagerade känner ett ansvar för implementeringen bland sina kollegor lokalt.
– Om några få experter sitter centralt i regionen eller i riket och konstruerar rekommendationer får dessa garanterat låg följsamhet och dessutom går de andra fördelarna förlorade, säger Sten Iwarson.

”Självklart inte rationellt”
Christer Enkvist, landstingsöverläkare i Västra Götalandsregionen och ledamot i landstingets övergripande läkemedelsråd, tycker att ”det självklart inte är rationellt” att 37 offentliga instanser i Sverige bedömer samma flöde av läkemedel.
– Men lyckligtvis är ju kommittéerna inte bara till för att utforma reklistor. Större tonvikt borde fästas på det mer utåtriktade arbetet.
Inte nog med att kommittéerna ofta ”trampar i varandras hjulspår” i arbetet med reklistorna; slutresultatet blir ofta inte det önskade. Riktlinjerna följs oftast bara i begränsad omfattning (se artikel på sidan 31), och det har hänt att effekten av en rekommendation blivit närmast paradoxal.
– När rekommendationen i Västra Götaland ändrades från ”dyra Losec” till ”billiga Lanzo” blev effekten en omotiverat hög förskrivning av Lanzo. Sammantaget fick vi en ännu större överförskrivning av protonpumpshämmare än tidigare, säger Christer Enkvist.

Bra process
Arne Melander, chef för NEPI och adjungerad till läkemedelskommittén i Jönköpings län, menar att arbetet med reklistorna i sig ger en viktig utbildningseffekt; ”listarbete är inte bara listarbete”.
– Men listan är meningslös om man inte aktivt arbetar med följsamheten till den.
Även om listarbetet fyller en funktion tycker Arne Melander inte att kommittéer i mindre landsting borde behöva lägga så mycket energi på reklistor.
Lars L Gustafsson, ordförande i Stockholms läns landstings övergripande läkemedelsorgan LÄKSAK, menar att förskrivarna utsätts för ett påtagligt brus när de exponeras för information från myndigheter och kommittéer – förutom de övriga intressenterna inom läkemedelsområdet.
– Det är beklagligt att inget samordnat grepp tagits, många har börjat inse att vi hamnat i en situation som inte är bra.
Enligt Lars L Gustafsson finns det utrymme för förbättringar vad gäller formerna för samarbete mellan de många läkemedelsbedömande organisationerna. Han tycker dock inte att kommittéerna ska sluta arbeta med listor.
– Arbetet med listorna är en bra process som bara utgör en liten del av kommittéarbetet. Men visst borde en större del av arbetet gå ut på att hitta modeller för att få ut budskapet och åstadkomma bättre följsamhet.

Patentdom i USA gick Astrazenecas väg
Domen har avkunnats i den segdragna rättegången i USA om de så kallade formuleringspatenten för omeprazol (Losec/ Prilosec). Enligt utslaget ska formuleringspatenten anses giltiga till 2007. Domen innebär sannolikt flera år av fortsatt marknadsdominans i USA för Astrazeneca, och utgör samtidigt en stor triumf för företagets strategi att med alla till buds stående juridiska medel försvara patenten för omeprazol.
Domstolsutslaget förkunnades av Southern District Court of New York och fastslog att företagen Andrx, Genpharm och Gheminorv gjort sig skyldiga till patentintrång. Generikaföretaget Kudco friades dock.

Kosttillskott lindrade Parkinsons sjukdom
Den första vetenskapliga studie som visar att Q10 har effekt på patienter med Parkinsons sjukdom publicerades nyligen i tidskriften Archives of Neurology.
I studien fick 80 patienter i ett tidigt sjukdomsskede, som ännu inte börjat behandlas med konventionella mediciner, koenzymet.
Hos vissa patienter bromsades förloppet med 44 procent.

Cannabisbaserat smärtmedel på väg
Brittiska GW Pharmaceuticals siktar på att ha smärtlindrande läkemedel baserade på cannabis klara för lansering i början av 2004.
Företagets cannabispreparat gav smärtlindring till drygt 80 procent av de patienter som deltog i fas II-studier och resultat från fas III-prövning väntas innan årets slut. Studierna, som hittills främst omfattat MS-patienter, representerar de första kliniska prövningarna av cannabisbaserade läkemedel.

Begränsad nytta med antivirala medel
Den viktigaste åtgärden för att begränsa de medicinska konsekvenserna av influensa är årlig vaccination av de medicinska riskgrupperna, skriver Läkemedelsverket i de nyligen uppdaterade behandlingsrekommendationerna. Vaccination är det mest kostnadseffektiva sättet att förebygga och minska de skadliga verkningarna av influensa.
Den medicinska nyttan av behandling med antivirala medel, så som det nyligen godkända oseltamivir, är däremot begränsad anser verket. De kan övervägas vid svår influensa med hög feber och påverkat allmäntillstånd.

Hårstrå kan ge svar på om behandling fungerar
Genom att ta prov från hårstrån kan läkare få en uppfattning om en hiv-infekterad person svarar på behandlingen med antiretrovirala medel. Forskarna som publicerar sin studie i Annals of Internal Medicine, menar att de metoder som används i dag fungerar dåligt, medan hårtestet skulle kunna vara en möjlighet. Men först behövs större kliniska studier. Den nu publicerade gjordes på 89 patienter.

Ögondroppar bromsar glaukom
Enligt en ny svensk-amerikansk studie kan en tidig upptäckt och behandling av grön starr leda till att sjukdomen utvecklas långsammare. I en studie som utfördes i Malmö och Helsingborg, ingick 250 patienter med glaukom. Kontroller har gjorts under fyra års tid, vid vilka trycket i ögonen har mätts och synfältsundersökningar har gjorts. Man har även tittat in i ögonen och fotograferat synnerven. Halva gruppen fick laserbehandling och ögondroppar. Hos patienterna i denna grupp fördröjdes försämringen av sjukdomen med ett och ett halvt år.

Isoleringstejp bra mot vårtor
En bit isoleringstejp på vårtor är en bättre behandling än när läkaren fryser vårtan med nitroglycerin, och mindre plågsam. Det visar en studie på 51 patienter mellan tre och tjugotvå år, som publicerats i oktobernumret av Archives of Pediatric and Adolescent Medicine. 85 procent av patienterna som behandlades med isoleringstejp blev av med vårtan, 60 procent av de som fick kryoterapi.