När Heart Protection Study, HPS, presenterades vid AHA-kongressen i november 2001, möttes den av jubel och breda leenden. Många hetsade upp sig och tyckte att nu var det bevisat att statinerna var ett universalmedel som näst intill borde administreras via dricksvattnet. De med mer sans i kroppen tyckte att publikationen, som till slut kom den 6 juli i år, nog borde inväntas för att se saken i sitt rätta perspektiv.
Enligt svenska bedömare innebär HPS att det nu finns ett mycket stort kunskapsunderlag avseende både primär- och sekundärpreventiv lipidreglerande behandling, även för patienter med låga och normala lipidnivåer. Så pass stort att Läkemedelsverket ska ha en workshop i december för att diskutera nya behandlingsriktlinjer.
– HPS visar att simvastatin har gynnsam effekt på flera riskgrupper än vi känt till tidigare, säger Jan Håkansson, ordförande i SFAM:s läkemedelsråd och distriktsläkare i Krokom.
– För första gången visar en studie att effekten av statiner är positiv oavsett vilken startnivå patienten har. Det får anses revolutionerande att även personer med mycket låga kolesterolvärden har lika bra effekt av behandlingen som de med höga kolesterolvärden, säger Leif Erhardt, docent vid universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Det finns dock läkare som är negativa till statinerna och istället manar till försiktighet.
– Som alla andra läkemedel har statinerna både positiva och negativa effekter. Vi har hittills mest hört om de positiva. De många dödsfallen kopplade till Bayers cerivastatin borde emellertid få oss att stanna upp och tänka efter, säger Uffe Ravnskov, docent i Lund.
Svenska läkare som Läkemedelsvärlden har talat med är rörande överens om att statiner långt ifrån ska ges till alla.
– Utifrån vad vi vet i dag ska inte alla ha statiner, säger Ulf de Faire, professor vid Enheten för kardiovaskulär epidemiologi vid Karolinska Institutet.
– Men det behövs en aggressivare policy för att nå uppsatta behandlingsmål. Problemet är att det är både en över- och en underbehandling. Bland hjärt-kärlsjuka, inklusive diabetiker, är man ofta för försiktig.
Enligt det svenska diabetesregistret får enbart 20-25 procent av diabetikerna lipidsänkande behandling.
– Den nivån bör snarare ligga nånstans runt 50-60 procent, anser Peter Nilsson, docent vid universitetssjukhuset MAS i Malmö.
Måste bedöma hela riskprofilen
HPS-studien inkluderade runt 20 000 patienter. Därmed är det den största av alla statinstudier – men även den har sina begränsningar att ha i åtanke när studien värderas.
– Den gäller ej lågriskpatienter eller till exempel män som bara har ett svajigt högt kolesterol. Det krävs fler riskfaktorer för god kostnadseffektivitet. Den gäller inte heller icke-vita populationer och därmed är studien inte utan vidare applicerbar på majoriteten av världens befolkning, menar Peter Nilsson.
Trots det menar många att resultaten av alla de stora studierna (4S, Care, Lipid, Woscops och HPS) är så entydiga att i princip alla med någon riskfaktor bör få en statin.
– Men det räcker inte att bara ha ett förhöjt kolesterol utan andra riskfaktorer. Man måste bedöma hela riskprofilen. Således ökar anamnesens betydelse och provernas betydelse minskar, säger Peter Nilsson.
Samtidigt är de läkare som Läkemedelsvärlden pratat med överens om att den individuella risken måste beaktas.
– Man måste bedöma patientens globala risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom, över ett definierat tidsintervall som ofta är 10 år, säger Leif Erhardt.
Utifrån HPS-resonemanget menar de som är negativa till studiens resultat att medikaliseringen ökar och att friska människor sjukförklaras. Men varken Leif Erhardt eller Peter Nilsson tillhör de negativa.
– Vi talar inte om att sjukförklara och medikalisera friska människor, utan i första hand redan identifierade sjuka människor. För friska människor gäller naturligtvis i första hand livsstilsmodifiering och det kan inte nog understrykas att ett sunt levnadssätt alltid måste vara det första att satsa på, säger Leif Erhardt.
– Statinbehandling bör reserveras för patienter med grav hjärt-kärlsjukdom, patienter som till exempel haft flera hjärtinfarkter eller som har annan allvarlig kärlsjukdom – tillstånd där den förväntade livstiden är kraftigt reducerad. Behandling av friska människor med statiner anser jag vara kontraindicerad.
Dessutom är han oroad för att statinerna är carcinogena, både hos människa och försöksdjur.
– Lägger man ihop data från de två simvastatinstudierna 4S och HPS, finner man att hudcancer, den cancerform man först kan förvänta sig att upptäcka, har ökat signifikant i behandlingsgrupperna, säger Uffe Ravnskov, som egentligen tycker att det skrivs ut på tok för mycket statiner i dag.
– Jag är rädd för att den intensiva marknadsföringen i och med HPS-studien kan leda till en ytterligare ökad förbrukning.
Men Peter Nilsson är inte lika oroad.
– Statinförskrivningen kommer att öka för riskpatienter, dels beroende på HPS-resultaten och dels på att patentskyddet för simvastatin går ut våren 2003.
Eftersom även patentet på pravastatin snart går ut, kommer sannolikt priserna på dessa preparat att sjunka, vilket kan kompensera en ökad användning.
Slopa subventioneringen
Samtidigt som starka krafter vill få läkarna att förskriva mer statiner, höjs allt fler röster för att satsa pengarna mer effektivt.
I Holland oroas läkare av att den nya regeringen kommer att inkludera statiner på en lista med så kallade livsstilsläkemedel. Därmed skulle statinerna höra till de läkemedel som inte bekostas av det holländska högkostnadsskyddet.
I Sverige drivs en liknande linje av Michael Sjöström, docent vid Centrum för nutrition och toxikologi på Karolinska Institutet. I en debattartikel är han kritisk till den alltför stora förskrivningen av statiner.
– Jag tycker inte att statiner är indicerat till den stora massan. Jag tycker att man borde strama upp indikationerna så att de bara används på dem som verkligen är hjärt-kärlsjuka. De som bara har förhöjda kolesterolvärden behöver inte en statinbehandling.
Michael Sjöström vill gå så långt som att helt slopa subventioneringen av statinerna. Pengarna vill han istället lägga på information om bättre kost- och aktivitetsvanor, samt forskning inom området.
Bara en vecka senare fick han mothugg av Arne Melander, ordförande i Stiftelsen Nepi. Han tycker istället att subventioneringen ska behållas, men bara på de statiner som räddar liv.
Enligt en nyligen publicerad rapport från Nepi är det bara simvastatin och pravastatin som har dokumenterad patientnytta avseende morbiditet och mortalitet i randomiserade kontrollerade långtidsstudier. Sådan dokumentation saknas för de två övriga statinerna i Sverige, nämligen atorvastatin och fluvastatin.
I samma rapport slås det fast att nyttan är störst bland hjärtsjuka personer med förhöjda kolesterolvärden; 160-200 sådana patienter måste behandlas för att årligen rädda ett liv. Vidare beräknas det att läkemedelskostnaden för ett vunnet levnadsår blir 100 000 kr för sekundärprevention men 400 000 kr vid primärprevention.
Har inneburit en revolution
Diskussionen har även kommit att röra sig kring vem som ska betala för den snabbt ökande förskrivningen av dessa läkemedel. Med nya behandlingsriktlinjer från Läkemedelsverket, samt stark marknadsföring för att sprida dess budskap, kan förskrivningen formligen komma att explodera. Men det kan vara motiverat.
– Det är en kostnadseffektiv behandling om den ges till patienter med hög risk. I första hand som sekundärprevention och vid primärprevention till patienter med avsevärt förhöjd risk, säger Jan Håkansson.
Kostnadsfrågan engagerar, men de flesta anser att det är en politisk fråga att avgöra vad ett räddat liv får kosta och hur mycket förebyggande behandling ett samhälle ska ha råd med.
– Om ett samhälle inte har råd med väl dokumenterad behandling är det nåt som är fel. Statiner har inneburit en revolution för högriskgrupper. De minskar sjuklighet och död, säger Ulf de Faire.
Jan Håkanssons käpphäst innefattar dock ett större begrepp än bara kostnader.
– Läkarkåren måste tillägna sig den svåra konsten att värdera risker. Utifrån det måste läkaren utforma interventionsåtgärder med lyhördhet för patientens synpunkter och respekt för patientens integritet, säger Jan Håkansson.
Fredrik Hed
