Månads arkivering augusti 2002

Frågorna som Läkemedelsvärlden ställde till de sju riksdagspartierna:

1. Är läkemedel en valfråga för ditt parti? På vilket sätt? Varför inte?

2. Hur är ditt partis inställning till Apoteket AB och apoteksmonopolet?

3. Vad har ditt parti för framtidsperspektiv vad gäller läkemedelsanvändningen i Sverige?

4. Vad har ditt parti för framtidsperspektiv vad gäller läkemedelskostnaderna i Sverige?

5. Ska vi använda nya och dyrare läkemedel om de är bättre än äldre och billigare? Varför/varför inte? Under vilka betingelser?

6. Hur ser ditt parti på den nya Läkemedelsförmånsnämnden under ledning av Ann-Christine Tauberman?

7. Hur är ditt partis inställning till dagens högkostnadsskydd? Kan/bör/ska det ersättas med en läkemedelsförsäkring istället?

8. Enligt läkemedelspropositionen som klubbades i början av april måste arbetsplatskoder finnas på recepten för att läkemedlet ska omfattas av högkostnadsskyddet. På vilket sätt är arbetsplatskoder ett bra sätt att hantera läkemedel? Hur vill ditt parti ha det?

9. Ska vi tillåta reklam för receptbelagda läkemedel direkt till konsument (så kallad DTC) i Sverige? Varför? Varför inte?

10. Är "läkemedelsprofiler", som just nu testas på elva apotek i Sverige, ett bra sätt för att registrera och följa läkemedelsanvändningen i Sverige? Ska det vara obligatoriskt eller frivilligt?

11. Ska vi säkra den farmacevtiska återväxten i Sverige genom att importera farmacevter från andra länder istället för att erbjuda "bra villkor" till dem som redan finns i Sverige?

12. Om ditt parti sitter i regeringsställning efter valet, vilken läkemedelsfråga är viktigast att börja jobbar med?

Thomas Julin, mp, ledamot i socialutskottet, tullmästare
1. Nej, läkemedel är inte en egen valfråga för miljöpartiet. Däremot är hälsa en av våra viktiga valfrågor och eftersom läkemedel hjälper många att återfå hälsan ryms läkemedel under den rubriken.

2. Vi anser att Apoteket AB och apoteksmonopolet fungerar bra och är därför inte för dagen beredda att föreslå eller ställa oss bakom en förändring där monopolet slopas.

3. Det är vår förhoppning att ett en satsning på förebyggande hälsovård skall minska läkemedelsanvändningen, eller åtminstone bromsa ett ökat användande av läkemedel.

4. Vi vill hålla läkemedelskostnaderna på så låg nivå som möjligt utan att inskränka på de läkemedel som är nödvändiga.

5. Ja, men den medicinska bedömningen måste vi överlåta till läkare och patient.

6. Partiet har inte hunnit ta ställning i den här frågan.

7. Vi vill behålla högkostnadsskyddet på nuvarande nivå. En läkemedelsförsäkring är vi inte intresserade av.

8. Vi anser att det bör vara en personlig kod för varje läkare.

9. Vi är tveksamma till den här sortens reklam, men kan ändå se ett värde i att patienten informeras om de alternativ som finns utöver de läkemedel som läkaren föreslår. Frågan måste diskuteras ytterligare innan vi sätter ner foten.

10. Efter samråd med farmacevter föreslog miljöpartiet 1996 och 1997 i riksdagsmotioner att man genom avtal mellan staten och Apoteksbolaget skulle införa en möjlighet att erbjuda apotekets kunder en frivilliganslutning till ett system med läkemedelsprofiler. I läkemedelsprofilen ser vi framför allt möjligheten att förbättra folkhälsan genom att apoteket får viktig information om kundens totala medicinering, så att negativa effekter av medicinering kan undvikas.

11. Sverige bör eftersträva att vara självförsörjande på farmacevter. Det skall även finnas möjlighet att erbjuda farmacevter från andra länder arbetstillfällen vid landets apotek. (Människor erbjuds arbete, varor importeras.)

12.Läkemedelsberoendet.

Chatrine Pålsson, kd, ledamot i socialutskottet, sjuksköterska
1. Nya läkemedel utvecklas ständigt och skapar nya möjligheter till livskvalitet. Detta är mycket positivt även om det samtidigt innebär att samhällets kostnader för läkemedel ökar.

En förstärkning av hela vård- och omsorgssektorns resursnivå är viktig för att klara de kostnader som ökade möjligheter ger. Och det är en viktig valfråga för Kristdemokraterna.

2. Det svenska apoteksmonopolet bör avskaffas. En fri konkurrens inom försäljningen av läkemedel har, som vi ser det, tre stora fördelar.

– Bättre tillgänglighet för kunderna.

– Lägre kostnader för staten och patienterna.

– Ett friare utnyttjande av farmaceutisk kompetens, över bolagsgränser och yrkesgränser, genom en konkurrensutsättning.

3. Det är nödvändigt att söka hejda kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen. Detta får dock inte innebära att patienter i behov av medicinering tvingas avstå läkemedel av ekonomiska skäl. Metoder som gör det möjligt att jämföra den medicinska nyttan med kostnaderna för läkemedelsbehandling måste utvecklas. Den medicinska nyttan ska avgöra vilken ställning läkemedlen ska ha vid fördelningen av vårdens resurser.

4. Kostnaderna för läkemedel kommer med största sannolikhet att öka. Det behöver inte innebära problem så länge kostnadsökningarna för läkemedel motsvaras av medicinska mervärden och kostnadsminskningar i den övriga hälso- och sjukvården. Vi anser samtidigt att det krävs en förstärkning av hela vårdsektorns resursnivå för att klara kostnaderna så alla får rätt medicin i rätt tid och i rätt dos.

5. Ja, men samtidigt måste ett förhållningssätt intas med förståelse för hur och vad läkemedel bidrar med till sjukvården. Först då kan man värdera läkemedlens faktiska kostnad. Här kan förhoppningsvis den nya läkemedelsförmånsnämnden göra betydelsefulla insatser.

6. En fristående nämndmyndighet med bred kompetens kan göra de svåra avvägningar och prioriteringar som fodras. Nämndens arbete kommer att innefatta svåra överväganden av etisk, medicinsk, juridisk och hälsoekonomisk karaktär, varför nämndens sammansättning är av stor betydelse. Att nämndens medicinska och vetenskapliga kompetens även kompletteras av brukargrupper och sjukvårdshuvudmän ser vi som positivt. Även om brukargruppernas representation, enligt vår uppfattning, borde utökas.

7. Nej, vi vill utreda möjligheterna för ett mer omfattande högkostnadsskydd. Ett framtida mål bör vara att konstruera ett system för högkostnadsskydd som inkluderar alla egenavgifter

(läkemedel, vårdavgifter, tandvård) i vården.

8. Genom en arbetsplatskod på receptet kan verksamhetschefer, sjukvårdshuvudmän och den enskilde förskrivaren få en god uppfattning om förskrivningsmönster och får därmed möjlighet att genomföra kvalitetsuppföljningar.

Problem uppstår när en förskrivare har flera arbetsplatser eller ingen arbetsplats alls. Ett stort antal läkare förskriver läkemedel utanför den egentliga hälso- och sjukvården och avlastar då bland annat akutsjukvården. Vi anser att man kan pröva att förse dessa läkare med en egen kod som följer kompetensen. På så sätt kan koden inte användas för att identifiera en enskild receptutfärdare. Det skulle ge underlag för kvalitetsuppföljningar av också dessa läkares förskrivningar.

9. Partiet har inte tagit ställning till denna fråga. Men personligen tycker jag att det bör tillåtas för att den kan vara till hjälp för patienterna i deras dialog med sin läkare och reklamen kan fungera som en informationskälla som gör det möjligt för patienten att välja mellan flera möjliga alternativ.

10. En bättre uppföljning av enskilda patienters läkemedelskonsumtion kan förhindra onödigt lidande och minska vårdbehoven. Läkemedelsprofiler, där man samlar dokumentation om patientens läkemedelsbehandling är väl värt att pröva. Kristdemokraterna är positiva till försöken med läkemedelsprofiler ? eftersom problemen med okontrollerad och överdriven läkemedelskonsumtion kräver en lösning.

Vi avvaktar resultaten av de försök som genomförs nu. Eftersom frågan är så pass angelägen anser vi att regeringen borde ha gett tydligare riktlinjer och presenterat en mer detaljerad plan för framtagandet av ett system för läkemedelsprofiler. Vi anser att läkemedelsprofiler ska vara obligatoriska men framtagandet måste ske i samarbete med landstingen.

11. I första hand ska de redan verksamma farmacevterna erbjudas bra arbetsvillkor. Vi anser, som tidigare nämnts, att en konkurrensutsättning av apotekets verksamhet skulle kunna leda till ett bättre utnyttjande av kompetensen, över bolags- och yrkesgränser. Det rimligt att även farmacevter inom apoteksområdet kan få flera arbetsgivare att välja mellan och möjligheter att bedriva egen verksamhet. Vilket också skulle kunna locka fler att söka sig till farmacevtyrket.

12. Att alla patienter får rätt medicin i rätt dos i rätt tid. Detta inbegriper även att egenkostnaden inte blir för stor. Alla ska ha råd att ta sitt läkemedel.

Rolf Olsson, v, ledamot i socialutskottet, socionom
1. Läkemedelfrågan är en viktig fråga i valrörelsen. Vänsterpartiet ser både positiva och negativa tendenser med nuvarande utveckling. Till de positiva hör givetvis att möjligheterna stadigt ökar till förbättrade behandlingsformer i öppna former. Detta är positivt för många människor. Negativt är att kostnadsökningen är mycket kraftig och samhället måste prioritera allt hårdare. Vänsterpartiet ser också det som oroväckande med framväxten av multinationella jättebolag, se den senaste sammanslagningen mellan Pfizer och Pharmacia. Det finns en betydande risk för att forskningen ej blir oberoende.

2. Vänsterpartiet vill ha kvar apoteksmonopolet. Det ger en mer objektiv

medicinhantering än om dagligvaruhandeln i större utsträckning tar över

verksamheten. Apotekets personal är i regel mycket välutbildat och ger en god service åt allmänheten. Den servicen kan bli lidande om verksamheten privatiseras. Utöver Apoteken finns i dag ett stort antal utlämningsställen. Denna service kan ytterligare förbättras.

3. Vänsterpartiet ser fram mot att det kommer in nya verksamma mediciner

som kan lindra och kanske bota olika sjukdomstillstånd. Vi vill stödja oberoende forskning

för att få fram sådana produkter. Samtidigt vill vi motverka profiteringen så att

samhällets och den enskildes kostnader hålls nere. Mycket av grundforskning

för nya läkemedel betalas av skatter. Samhället måste därför försöka behålla ett inflytande över utvecklingen på området. Läkemedelsanvändning ska också ses i relation till andra behandlingsformer och förebyggande folkhälsoarbete. Även här måste satsningar ske från samhällets sida.

4. Se delvis svaret på föregående fråga. Vänsterpartiet står bakom de senaste läkemedelsbesluten och tror att landstingens vidgade ansvar för utvecklingen när det gäller läkemedelskostnader kommer att innebära en mer skärpt bevakning av kostnadsutvecklingen. Vänsterpartiet har som mål att läkemedlen ska bli billigare för medborgarna.

5. Om skillnaden i verkningsgrad är påtaglig, inte försumbar, så ska den mest verksamma medicinen användas.

6. Vänsterpartiet har varit med i förhandlingarna om inrättandet av den nya förmånsnämnden och vi står bakom denna. Vi ser det som ett klart bättre alternativ än att regeringen bestämmer vilka som ska få ett subventionerat läkemedel. Vi får följa arbetet i nämnden och vid behov föreslå förändringar.

7. Vi föredrar en fortsättning av dagens högkostnadsskydd men är öppna för olika former av generella, samhälleliga förbättringar för medborgarna. Försäkringslösningar innebär betydande risker för en ojämlik vård och behandling och gräddfiler för dem med tjocka plånböcker.

8. Vi står bakom beslutet om inrättandet av arbetsplatskoder och att landstingen får ansvaret för att organisera detta. Vi tror att samhället med detta på ett bättre sätt kan följa utvecklingen med förskrivningen. Om det visar sig uppstå olägenheter är vi villiga att diskutera förändringar av detta system.

9. Nej vi ska inte tillåta reklam. Reklam har inte bara till uppgift att informera om att en produkt finns. Reklamen skapar också efterfrågan och troligen behov. Det är därför olämpligt att göra reklam för varor som direkt har med ohälsa och sjukdom att göra.

10. Vi vill avvakta proven med läkemedelsprofiler innan vi tar ställning om dessa ska bli obligatoriska.

11. När det gäller utbildning av farmaceuter så vill vi medverka till att utbildningsvolymen är tillräcklig. Vi vill också att människor från andra länder med farmaceututbildning kan ges kompletterande utbildning så de kan arbeta i landet. Vi verkar på alla sätt för att förbättra villkoren för alla personalkategorier, inte minst inom sjukvården och dess närliggande branscher. Vi har lagt konkreta förslag om detta.

12. Den viktigaste frågan är utan tvekan de stora och ökande läkemedelskostnaderna. Vi vill i eller utanför regeringen utveckla arbetet med att finna lösningar på dessa problem. Vår inriktning är då att kostnaderna inte ska drabba människor i små ekonomiska omständigheter.

Kenneth Johansson, c, ledamot i socialutskottet, socionom
1. Läkemedel är en mycket viktig del av vård och behandling. Eftersom vård- och omsorgsfrågorna är en av de viktigaste valfrågorna för Centerpartiet, är också läkemedelsfrågorna det. Nya och innovativa läkemedel måste bejakas om de kan hjälpa flera och effektivare lindra och bota.

2. Centerpartiet vill avskaffa Apoteket AB:s monopol. En avmonopolisering kommer på sikt att leda till ökad tillgänglighet samt lägre läkemedelskostnader för den enskilde. Apoteket AB arbetar offensivt med hög kvalitet. Apotekstätheten är dock låg, och bor man på landsbygden kan det vara långt till närmaste apotek. Vi vill ge licensierade butiker och apotek möjlighet att kunna sälja såväl receptbelagda som receptfria läkemedel.

3. Förebyggande insatser, som kan minska behovet av läkemedel, bör prioriteras högre än idag. Läkemedel ska användas på ett effektivt, säkert och ändamålsenligt sätt. Nya och innovativa läkemedel måste bejakas. Fria förskrivningsrätten är motiverad. Forskningen på läkemedel måste intensifieras. Det gäller för äldre som ofta överkonsumerar, det gäller kvinnor som riskerar feldosering då mannen för ensidigt är norm. Barnperspektivet kan bättre följas upp inom den kliniska läkemedelsforskningen. Centerpartiet anser att de systematiska studierna kring läkemedelseffekter på olika människor ska utökas, så att läkemedelsbehandlingarna på sikt blir säkrare och risken för onödiga skadeverkningar minskar. En omfattande och återkommande utbildning- och fortbildningsverksamhet är nödvändigt för såväl förskrivare, hälso- och sjukvårdspersonal som konsumenter.

4. Kostnadsutvecklingen för läkemedlen är ett problem på ena kontot, men kan vara samhällsekonomiskt och humanitärt försvarbart. Det är nödvändigt att uppnå en jämvikt mellan förskrivning av läkemedel och övrig behandling och omvårdnad. Centerpartiet anser det riktigt att kostnadsansvaret lagts på landstingen. Vi förutsätter att budgetansvaret för läkemedel decentraliseras till vårdenheter och vårdcentraler. Lokalt budgetansvar, aktiva läkemedelskommittéer, utbildning, öppenhet för tekniska lösningar är exempel på åtgärder. 800 tusen ton läkemedel kasseras årligen, vilket självfallet är ett resursslöseri. Förebyggande och egenvårdsinsatser kan minska efterfrågan av läkemedel.

5. Ja, det kan vara motiverat. Motiveringen, se svar fråga 1 och 4.

6. Det finns för- och nackdelar med den nya läkemedelsförmånsnämnden. Centerpartiet anser dock att fördelarna överväger och sagt ja till nämnden. Vi tillstyrker nämndens sammansättning, men betonar betydelsen av att den nya nämnden för en nära dialog med sjukvårdshuvudmännen, patient- och intresseorganisationer och med läkemedelsindustrin. Vi förutsätter att läkemedel som tidigare fått nej för subventionering kan omprövas. Vi kommer noga att följa nämndens verksamhet för att förvissa oss att verksamheten utvecklas så som tanken är.

7. Centerpartiet anser att alla, oberoende av sin privatekonomi, ska ha råd att hämta ut sina läkemedel. Vi sade nej till den beslutade försämringen, från 1.300 till 1.800 kronor. Vi har aktualiserat en utredning om ett samlat högkostnadsskydd, som blir mer överblickbart för patienten. En översyn skulle kunna se över de regionala skillnaderna, vilka grupper av patienter som hamnar utanför skyddet, vilka nya behandlingar och åtgärder som är kopplade till ohälsa och vilka konsekvenserna blir av ett samlat högkostnadsskydd för den enskilde och för samhället. Vi har inte diskuterat någon läkemedelsförsäkring.

8. Ett system med arbetsplatskod och förskrivarkod ger ökade möjligheter till uppföljning av förskrivning av läkemedel. Men, de läkare som har sin arbetsplats utanför hälso- och sjukvården, forskare, anställda på statliga myndigheter, pensionärer m.fl. De förhindras nu skriva ut subventionerade läkemedel. Dessa läkare, bara de pensionerade uppgår till ca 4000, besitter stor medicinsk kunskap. Deras insatser besparar främst primärvården åtskilliga besök. Det är dumsnålt, ogint och oklokt att utesluta dessa läkare att skriva ut subventionerade läkemedel. Centerpartiet har framfört alternativet att förse dessa med egen kod, vilket gör att man kan följa deras förskrivningar och genomföra kvalitetsuppföljningar. Centerpartiet är mycket kritiskt till att regeringen och vänstern, med aktivt stöd av mp, drev igenom ett beslut som begränsar många läkares möjlighet att förskriva subventionerade läkemedel.

9. Nej, vi är tveksamma till det. Vi vill tillsvidare behålla nuvarande regler. Däremot kommer konsumenten i framtiden att ha mer kunskaper om olika läkemedel än idag.

10. Försöken med läkemedelsprofiler är intressanta och värdefulla. Centerpartiet ser positivt på att försöken bedrivs. Vi vill ta del av erfarenheterna av försöken innan ställningstagande i frågan.

11. Farmacevter är en viktig yrkesgrupp. Utbildningens dimensionering behöver ses över. Och att intresset för och utbildningen av farmacevtyrket och farmacevter stimuleras över hela landet.

12. Att förebygga ohälsa så att behovet av läkemedel minskar. Skapa utrymme, förståelse och incitament för att nya och innovativa läkemedel ska kunna hjälpa fler, lindra och bota.

Leif Carlson, m, ledamot i socialutskottet, läkare
1. Ja. Det behövs ett antal åtgärder för att förbättra tillgänglighet, medicinanvändning och finansiering. ex avskaffande av monopol osv. Se nedan

2. Avskaffa monopolet. Apoteket AB kan fungera som en av många aktörer i konkurrens på lika villkor. Apotekets AB agerande när det gäller annan försäljning, kosmetika, dosdispensering och så vidare med sammanblandning av offentliga medel och kommersiell verksamhet understryker det negativa i dagens konstruktion där man inte kan avläsa på vilket sätt offentliga medel subventionerar annan verksamhet med illojal konkurrens som följd. Tillgängligheten också dålig, få apotek/inv. frånvaro av priskonkurrens.

3. Bästa möjliga möjligheter för patienterna. Korrekt användning, minimerade läkemedelsrelaterade problem genom större farmacevtisk kompetens nära patienten, bästa preparat, framgångsrik klinisk forskning och läkemedelsutveckling i Sverige.

4. Vi får räkna med fortsatt ökning av kostnaderna om vi vill ha nya läkemedel. Kostnadsökningarna kan dock begränsas genom priskonkurrens istället för planhushållningsåtgärder, genom utnyttjande av generika när patenttiden utlöpt och i varje fall kortvarigt parallellimport. Genom korrekt användning/minimering av läkemedelsrelaterade problem som överdosering/underdosering med bivekningar/terapisvikt kan vårdkostnaderna för dessa problem drastiskt minskas, storleksordning upp mot tio miljarder är realistiskt vilket lättar bördan. Bättre förskrivarstöd, möjligheter att följa upp den egna förskrivningen minskar kostnaderna och optimerar användningen. Tillsammans med startförpackningar pressar detta även ner kassationen.

5. Ja, om de är klart bättre. Svårt att dra alldeles klara linjer. Vi måste satsa på att tydligare kunna definiera marginalnyttan och på så sätt något kunna objektivera bedömningarna. Även mer studera eventuella skillnader beroende på patientens ålder och kön. Men generellt: är det bättre skall patienten få det.

6. Vi ser inte att denna tillför ngt. Det finns gott om myndigheter med ansvar inom läkemedelsområdet och en ny löser inget. Tvärtom finns risker som bland annat Sos och SBU pekat på att man inte kan klart bedöma indikationer, värde för pat. och på så sätt undanhåller väsentliga läkemedel från subvention. Risk att man t-ex inte upptäcker andra områden där indikation finns.

7. Ja, skyddet dåligt, kräver ständiga justeringar. Vi förordar ett bättre skydd i form av en frivillig försäkring nu. På sikt vill vi införa en obligatorisk hälsoförsäkring omfattande alla (istället för dagens landstingsskatt finansierade sjukvård), där läkemedelskostnaderna ingår. Se Israel t.ex.

8. Arbetsplatskoder kan underlåta effektiv användning och uppföljning men utformning som regeringen gett förslaget är usel. Nu knyts de facto förskrivningsrätten med subvention till arbetsplats och inte till kompetens. Vi vill att alla, pensionerade, administrativt eller forskningsverksamma skall ha förskrivningsrätt med subvention. Besparar vården den offentliga vården många besök, håller kvar patient-läkarrelationer som båda ömskar osv.

9. Ja, tydliga regler men innanför dessa direktreklam. Pat. är idag mer upplysta, förväntas ta ett allt större ansvar för sin hälsa, öka egenvården varför förbud är en kvarleva av ett patriarkaliskt förmyndarsamhälle.

10. Ja, men skall vara frivilliga.

11 Vi skall erbjuda bra konkurrenskraftiga villkor och stimulerande arbete och utvecklingsmöjligheter. Då får vi också hit farmacevter från andra länder vilket berikar oss kompetens- och utvecklingsmässigt. Vi skall vara ledande, utveckla läkemedelsanvändning och preparat och ta för oss av exportmöjligheter för hela vårdsfären. Då behövs både bra villkor för våra egna och inflöde av människor utifrån.

12. Avskaffa apoteksmonopolet genast, receptfria ut i öppen handel övriga

säljs med farmacevtisk kompetens men på många håll och av många. Rätta till arbetsplatskoden, bättre högkostnadsskydd genom frivillig försäkring, utreda obligatorisk hälsoförsäkring inklusive läkemedel.

Conny Öhman, s, ledamot i socialutskottet, landstingsråd
1. Läkemedelsfrågan är alltid politiskt viktig fråga. Den socialdemokratiska regeringen har sedan 1998 aktivt arbetat med läkemedelsfrågan. Vi har gjort flera förändringar av läkemedelsförmånssystemet i syfte att hejda kostnadsökningen. De senaste förändringarna beslutades av riksdagens så sent som i våras. Beslutet innebär ett nytt system för hur läkemedel skall prissättas och subventioneras. Innan ytterligare reformeringar av läkemedelsförmånssystemet görs måste följaktligen de redan beslutade få tid att verka.

2. Socialdemokraterna tycker att apoteksmonopolet ska bibehållas och skötas av Apoteket AB.

3. Den överenskommelse som den socialdemokratiska regeringen gjorde med Landstingsförbundet om en ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader samt införandet av Läkemedelsförmånsnämnden är ett viktigt steg för en mer rationell läkemedelsanvändning och en mer kontrollerad utveckling av läkemedelskostnaderna.

4. Mot bakgrund av den medicinska och demografiska utvecklingen så kommer läkemedelskostnaderna att stiga. Därför är det viktigt att läkemedelsförmånen är konstruerad på ett sådant sätt att kostnadsökningen sker kontrollerat, vilket vi har goda förutsättningar att åstadkomma med de tidigare nämnda reformerna.

5. Självklart ska det bättre läkemedlet användas, även om det är dyrare. Den slutliga kostnaden för behandlingen har nämligen goda förutsättningar att bli lägre när patient slipper långa sjukskrivningsperioder eller kompletterande vård på sjukhus. Reformeringen av läkemedelsförmånssystemet innebär också att endast nya läkemedel som är bättre än äldre motsvarigheter subventioneras.

6. Den nya organisationen och dess ledning har socialdemokraternas fulla stöd.

7. Högkostnadsskyddet ska bibehållas och inte ersättas med en försäkring som skulle skapa djupa orättvisor mellan människor med olika ekonomiska- och hälsomässiga förutsättningar.

8. Med arbetsplatskoder skapas förutsättningar att hålla nere kostnaderna för läkemedel och följa upp förskrivningen och användningen av läkemedel.

9. Vi socialdemokrater vill inte tillåta direktreklam för receptbelagda läkemedel. Inom en snar framtid kommer regeringen att tillsätta en särskild utredning om läkemedelsreklam

10. Vi tycker att användningen av läkemedelsprofiler är positivt, men vi anser inte att dessa ska vara obligatoriska.

11. I Göteborg, Kalmar och Linköping har antalet utbildningsplatser för farmacevter har ökat de senaste åren. Även i norra Sverige kommer ytterligare utbildningsplatser att tillsättas inom en snar framtid. Vi bedömer att dessa platser kommer att klara framtidens rekryteringsbehov. När det gäller villkoren för yrkesverksamma farmacevter är det en fråga för arbetsmarknadens parter.

12. Att garantera att människor fortsättningsvis kan erbjudas nödvändiga läkemedel till en rimlig kostnad. Samt följa upp den läkemedelsreform som vi nyligen har sjösatt.

Bo Könberg, fp, vice ordförande i socialförsäkringsutskottet, fd landstingsråd
1. Läkemedel är en viktig vårdfråga och därmed en viktig valfråga för ett vårdparti som folkpartiet liberalerna.

2. Vi vill att monopolet avskaffas och att det blir konkurrens mellan många apotek med kunnig personal.

3. Vi tror att läkemedlen blir ett allt viktigare inslag i vården och därmed i vårdpolitiken.

4. Mycket talar för en fortsatt snabb ökning av läkemedelskostnaderna och att större ansträngningar behöver göras för en effektiv användning av läkemedlen.

5. Ja, men det är angeläget att de nya läkemedlen om de kostar mer verkligen är bättre än de gamla och att de kommer till användning.

6. Vi har stött tillkomsten av nämnden.

7. Vi stöder det nuvarande högkostnadsskyddet och tycker nivån är rimlig. Ett problem är dock frånvaron av samordning inom välfärdspolitiken mellan olika högkostnadsskydd, för t ex öppenvårdsbesök och hjälpmedel.

8. Vi röstade emot arbetsplatskoderna, främst på grund av de negativa effekter de skulle få för förskrivning av läkemedel av äldre läkare. Det är angeläget att landstingen söker se till att dessa negativa effekter inte uppstår.

9. Vi har inte stött förslag om att i vårt land tillåta konsumentreklam för receptbelagda läkemedel. Vi anser att det är bättre att den reklamen vänder sig till dem med läkarutbildning och att dessa bistår patienterna med råd om lämpliga läkemedel.

10. ?Läkemedelsprofiler? är en bra metod för att den enskilde läkaren ska få information om hur hans/hennes förskrivning ser ut jämfört med ett genomsnitt. Vi har inte föreslagit obligatorium, men ser gärna att många läkare väljer att ansluta sig.

11. Det är naturligtvis önskvärt med bra villkor för dem som är farmaceuter, men Sverige ska också kunna ta emot arbetskraft från andra länder.

12. Större effektivitet i läkemedelsanvändningen.

Det är svalt och tyst i Astrazenecas representationsvåning på Birger Jarlsgatan i hjärtat av Stockholms finanskvarter. Sofforna är klädda i Josef Franck-tyg, kaffet serveras i riktiga porslinskoppar och mjölken ur riktig mjölkkanna.

Tidigare på dan, på en presskonferens på Stockholmsmässan, sa Astrazenecas koncernchef Tom McKillop att läkemedelsindustrin står inför två tuffa utmaningar.

? I västvärlden är det framförallt den åldrande befolkningen med typiska ålderssjukdomar som Alzheimers som är utmaningen. I utvecklingsländerna är det dels spridningen av infektionssjukdomar som aids som är allvarlig, men också den enorma bristen på infrastruktur, pengar till finansiering samt brist på utbildade människor.

Som illustrativt exempel gav Tom McKillop att samtidigt som 30-åringar dör av aids i Afrika spelar 85-åringar golf i Florida.

? Det är ohållbart.

Bäst men inte störst
Tom McKillop har tidigare hävdat att ?business? måste återuppfinnas vart tionde år. Med det menar han att läkemedelsföretagen hela tiden måste ta fram nya produkter, dels för att täcka upp för dem vars patent går ut, dels för att få företagen att expandera.

Han lutar sig fram i soffan, smakar på kaffet och sänker rösten. Den skotska dialekten blir än mer påtaglig.

? Vi har åtta till tio år då produkten finns ute på marknaden. Då har vi vår chans att få tillbaka våra investeringar. När sen generiska läkemedel kommer in på marknaden kollapsar försäljningen av det speciella preparatet. Därför måste vi hela tiden komma fram med nya produkter bara för att ersätta dem vars patent går ut. Om vi sen vill växa måste vi introducera fler produkter som säljer mer än vad vi förlorar när patent går ut.

Enligt Tom McKillop är de framgångsrika läkemedelsföretagen de som lyckas få fram ett flöde av nya produkter till marknaden.

? Det företag som oftast nämns är MSD, Merck Sharp & Dohme. Historiskt sett, tillbaka till 1970, har MSD legat i topp under alla år. Andra företag som legat etta, men som har gått upp och ner, är Roche, Hoechst (nu en del av Aventis) och Parke-Davis (nu en del av Pfizer).

Anledningen till MSD:s framgång ser Tom McKillop i deras alltid starka forsknings- och utvecklingsprogram. Vilket är precis vad Tom McKillop vill använda för att göra Astrazeneca till världens bästa läkemedelsföretag ? men inte nödvändigtvis det största.

? Vi ska vara bäst på forskning och utveckling, på att ta fram nya produkter, genom att ha en hög produktivitet i vår försäljning och marknadsföring och genom en förstklassig tillverkning.

Tufft i Europa
I sitt företagsbyggande tittar McKillop och hans kollegor mycket på de olika länderna och försöker anpassa Astrazeneca till lokala marknader och förutsättningar. På samma sätt ser ledningen de stora företagens, inklusive Astrazenecas, rättigheter och skyldigheter i ett samhälleligt perspektiv. Därför lanserades för en tid sedan SHE- och CSR-programet inom koncernen. Det första ser till säkerhet, hälsa och omgivning medan det andra betonar företagets sociala ansvarstagande.

? Jag tror att det är ?good business practice?. Vi verkar i samhället och måste ta vårt ansvar mot samhället på allvar. Sköter man sitt företag bra, sett till anställdas hälsa och säkerhet och till samhället, är det bra. De anställda blir faktiskt stolta över att vara del av ett sånt företag.

Astrazenecas framgångar till trots är det just här i Europa som ett stort svart moln förmörkar den McKillopska visionen, ett moln som kallas parallellhandel. Flera rapporter och undersökningar gör gällande att Europa tappar mark och konkurrenskraft gentemot USA.

? Europa var tidigare det ledande läkemedelsområdet men har nu halkat efter USA. Belöningen, eller återbetalningen, av en innovation är mindre i Europa än i USA, bland annat på grund av olika priskontroller i Europa. Ovanpå det ligger dessutom parallellhandel som exporterar låga priser och sänker snittpriserna i Europa. Jämfört med i USA minskar även forsknings- och utvecklingsinvesteringar i Europa, både från företagen och från staterna själva, vilket är oroande.

? Parallellhandel är en bidragande faktor till detta och jag hoppas att det finns en lösning. Annars blir det tufft i Europa.

Lösningen, enligt Tom McKillop, är att EU-kommissionen och individuella regeringar måste sitta ner och titta objektivt på fakta och inse att de förstör läkemedelsindustrin om detta fortsätter.

? Om de värdesätter läkemedelsindustrin måste de finna pragmatiska lösningar som stoppar parallellhandeln. Det är inte vårt fel att regeringar bestämmer priserna och det är inte vårt fel att Rom-fördraget förordar fri rörlighet av varor. Vi kan inte påverka något av dessa. Myndigheterna måste förändra detta och för det behövs pragmatism, vanligt sunt förnuft och en vilja att lösa problemet. Vi är den enda industrin i Europa som påverkas så här och det är en fundamental svaghet som måste tittas på.

Enligt Tom McKillop måste det finnas ekonomiskt incitament för företagen att ta fram nya läkemedel eftersom det är innovation som driver ekonomisk utveckling, inte besparingar.

Samtidigt berättar han att det nu, för första gången, verkar finnas politiker, både i Bryssel och inom olika regeringar, som inser allvaret i problemet.

Dålig och farlig
En annan aktuell fråga som politiker håller på att titta på är det med reklam för receptbelagda läkemedel direkt till slutanvändaren, så kallad DTCA (direct to consumer advertising). Tom McKillops åsikt i den frågan är glasklar.

? Jag är mycket positiv till att information görs tillgänglig för patienterna. Det är essentiellt eftersom de redan får information via internet. Det finns ett behov av bra informationskällor som är balanserade och tillförlitliga då en del av informationen i dag är mycket dålig, rent av farlig.

Tom McKillop talar hela tiden om information, inte om reklam. Inom EU är man överens om att information är ett mer passande ord för den europeiska varianten till den amerikanske läkemedelsreklamen som fått mycket kritik.

? Kom också ihåg att läkemedelsföretag har ett ansvar för sina produkter. Därför vill vi se att rätt information finns tillgänglig för patienter och läkare så att de använder medicinerna på rätt sätt.

Frågan som många ställer gällande DTCA är om det är företagen eller myndigheterna som ska ansvara för informationen till allmänheten.

? Det är ett gemensamt ansvar men det är vi som har det juridiska ansvaret för våra produkter och det är vi som blir stämda.

I Europa finns det en oro för överaggressiv marknadsföring som inte passar in här, tror Tom McKillop, som är kritisk till det europeiska reklamförsökets utformning.

? Det är information och inte marknadsföring vi vill ha. Och inte enbart inom de tre områden som kommissionen har föreslagit ? hiv/aids, astma och diabetes. Dessutom är det fel att försöket tar fem år att genomföra och fem år att utvärdera. Det blir tio år innan patienter i Europa får tillgång till bra information, säger Tom McKillop och slår ut med armarna.

Det är uppenbart att han inte vill vänta så länge.

Brasília för tre år sedan. Hälsoministern José Serra har kallat till krismöte. Den brasilianska kampanjen mot hiv i landet håller på att kapsejsa. Det finns inte mer pengar att köpa in bromsmediciner för.

Generaldirektören på statens läkemedelsinstitut, Eloan Pinheiro, berättar.

? Det var kris. Över trettio procent av vår hälsobudget gick åt till att importera hivmedicin. Det var orimligt att fortsätta. Ändå kunde vi inte avbryta. En halv miljon i landet bar på hivviruset. Varav en femtedel fick behandling.

? Jag hade fått uppgiften att kolla vilka mediciner vi absolut behövde köpa in för att ändå kunna fortsätta. De mest nödvändiga. Vad de kostade och så. Min kollega stod och presenterade uppgifterna vid overhead-apparaten när Serra plötsligt utbrister: ?Vilka priser! Är de inte riktigt kloka? Det klarar vi aldrig.?

Som landets hälsominister borde han känt till kostnaderna. Men det gjorde han inte. José Serra blev totalt överraskad.

? Han tittade mig in i ögon och frågade ?Är det verkligen så dyrt? Hur kan det vara det?? Jag berättade lite kort hur läkemedelsbranschen fungerar. Jag har ju tjugo år bakom mig i den privata sektorn. ?Ok?, sa Serra. ?Ta reda på vad den verkliga kostnaden är för dessa preparat så tar jag hand om den politiska biten?.

På flyget hem kände Eloan Pinheiro att något var på gång.

Vid nästa möte bestämmer det brasilianska hälsoministeriet att de ska börja producera sin egen hivmedicin. De ska göra generiska versioner av alla de olika broms-

mediciner som finns på marknaden. Uppgiften går till läkemedelsinstitutet Farmanguinhos. Som ansvarig utses Eloan Pinheiro.

Katastrofala följder
Det är tidig eftermiddag i Rio de Janeiro och Avenida Brasil har som vanligt korkat igen i värmen. De sex filerna rör sig likt staplarna i ett diagram över landets ekonomiska tillväxt. Det vill säga, inte mycket alls

? Fredag. Typisk fredag. Alla försöker lämna stan samtidigt, säger taxichauffören och sneglar med dold förtjusning mot taxametern.

Ingen anledning för honom att oroa sig. Värre är det för mig.

Om tio minuter ska jag stå i receptionen på Farmanguinhos och möta henne ? diretora Eloan Pinheiro ? generaldirektören som ?hatar patenten? och gjort Brasiliens läkemedelspolitik känd över hela världen. Jag vet att hon är upptagen. Att hon egentligen inte har tid att träffa mig.

Eloan Pinheiro har fullt upp med att

se till att produktionen i den statliga läkemedelsfabriken håller tempot. Närmare

101 000 brasilianare är numera beroende av de bromsmediciner mot hiv som hon låtit ta fram. Ett avbrott i den tillverkningen skulle innebära en katastrof. Tusentals aidssjuka hade då tvingats avbryta sin behandling, vilket hade kunnat få katastrofala följder.

Det som däremot stjäl mest tid från henne är alla samtalen. Varje dag ringer tjänstemän från olika regeringar världen över. Alla med samma önskan ? att få köpa läkemedel. Nu är det Argentina som ligger på. Alltifrån landets hälsoministerium till frivilligorganisationer i Buenos Aires uppvaktar generaldirektören. Till och med enskilda läkare från det krisdrabbade grann-

landet ringer och ber henne.

De får alla samma svar: ?Jag hade gärna gjort det om jag fått. Men jag får inte?.

På Farmanguinhos tillverkas nio av de tolv bromsmediciner som ingår i den cocktail mot hivviruset som delas ut gratis till alla smittade i Brasilien. Preparaten är testade och fungerar. Och kostar endast en tredjedel av vad de västerländska läkemedelsbolagen tar för sina bromsmediciner. Ändå får Brasilien inte exportera. Sådana är reglerna.

Allt ordnar sig
I receptionen råder fredagsstämning. Shirley Trajano fyller femtio. Hon är en av de ledande forskarna som arbetat med att framställa de kontroversiella kopiorna av bromsmedicinerna. Det märks att hon är omtyckt. En efter en kommer kollegorna genom svängdörrarna med munskyddet hängande runt halsen. De vita rockarna är uppknäppta. Hårskyddet sitter löst. Det är tårta på kontoret, en trappa upp.

Men Eloan Pinheiro kommer inte. När taxin körde genom grindarna till forskningscentret Fundação Oswaldo Cruz var jag 45 minuter försenad till en av Brasiliens mest upptagna kvinnor. Sekreteraren hälsade att diretora Pinheiro kunde inte vänta på mig utan for iväg på ett ärende. Hon bad mig vänta i receptionen så länge. Nu närmar sig klockan tre och den utlovade timmen med henne går mot sitt slut.

? Trafiken är hemsk om fredagar, tröstar mannen som sitter bredvid i receptionen. Du får väl boka om ditt möte. Nu är det jag som är inbokad.

Den strama mannen i de blänkande solglasögonen har tagit affärsflyget från São Paulo. Han säljer generiska substanser för ett privat företag. Nu ska Farmanguinhos bli kund. Mötet kommer att ta resten av eftermiddagen, hälsar han.

? Vill du ha en bit tårta, erbjuder receptionisten.

? Nä. Jag vill träffa Eloans sekreterare. Måste boka in en ny tid.

? Men vänta. Ta det med henne själv. Hon kommer här.

På gården utanför parkerar en silvrig Fiat. Brasilientillverkad. En jäktad dam i femtioårsåldern stiger ut. Hon lyfter upp sina svarta solglasögon i pannan när hon kommer in i entrén. Försäljaren möter henne. Hon ber honom vänta en stund. Jag ger mig till känna men får bara en kort nick till svar.

Sedan händer det som bara händer i Brasilien och populärt kallas ?tudo tem jeito?.

? Allt ordnar sig. Eloans sekreterare kommer ut och hämtar mig, tar mig till generaldirektörens rum, ställer fram stolen, häller upp kaffet och sätter mig på lånad tid framför en av Brasiliens mest upptagna kvinnor.

? Men mannen då, inleder jag.

? Han kan gott vänta. Jag gillar inte honom. Han får börja med att sänka sina priser. Rejält, svarar Eloan.

? Nå, vad ville du?

I minerad terräng
För tre år sedan levde Farmanguinhos ett anonymt liv i utkanten av det brasilianska hälsoministeriets forskningsanläggning Fundação Oswaldo Cruz i Rio de Janeiro med 2 800 anställda. Läkemedelsfabriken sågs som ännu ett sömnigt institut som slukade pengar. Endast tre mediciner fanns på repertoaren, Tetraciclina, Metildopa och Sulfato Ferrosa. Sedan kom det där mötet på hälsoministeriet i huvudstaden Brasília. Eloan Pinheiro berättar.

? Allt förändrades. Helt plötsligt fick vi tillgång till resurser som vi annars bara kunnat drömma om. Alla stöttade. Serra var här ofta och följde utvecklingen. Inom kort hade vi ett par preparat klara. Några som patenten gått ut på och några som vi gjorde generiska kopior av.

Allt var fullt lagligt. Ändå kom påtryckningarna. De västerländska läkemedelsbolagen gillade inte Brasiliens initiativ att göra sin egen hivmedicin. ?The Big Pharma? var rädda för att arbetet skulle hota deras patent, och kanske till och med trotsa den. Brasilien befann sig i minerad terräng. Flera varningar kom. Men landets hälsominister José Serra lyssnade inte.

När jag nu, tre år efter det berömda beslutet i Brasília, frågar henne vad hon tror det var som drev José Serra så kraftfullt att han riskerade en läkemedelsbojkott, svarar hon kort:

? Han blev förbannad. Uppriktigt förbannad. Serra är ju ingen hälsokille, direkt. Han är ekonom. Rätt och slätt. Han har aldrig tidigare arbetat med hälsofrågor. När han fick se vilka priser som bolagen tog ut blev han vansinnig. Han tyckte inte det var rätt att fattiga länder skulle betala lika mycket för medicinen som de rika länderna gjorde. Vi har ju inte samma resurser.

? Och så tror jag han bar på en misstanke om att priserna inte var rätt satta från början. Enligt honom var det överpriser. Innerst inne ville han nog konkurrensutsätta marknaden för att hitta den reella kostnaden.

När striden var som hetast, i augusti förra året, utmanar hälsoministern två av världens största läkemedelsbolag. Han hotar med att den brasilianska regeringen ska använda klausulen i Trips-avtalet ? som ger länder rätt att bryta patenten i händelse av nationellt nödläge ? såvida inte bolagen sänker sina priser betydligt på de tre preparat som återstår för att Brasilien ska kunna erbjuda sina patienter en komplett cocktail.

Amerikanska Merck ger sig i första ronden. De sänker priset på två av sina anti-retrovirala preparat med 65 respektive 59 procent. Det schweiziska läkemedelsbolaget Roche är dock mindre förstående. De går endast med på en 13-procentig sänkning. För José Serra blir det startskottet. Han ber regeringen förklara nationellt nödläge, samtidigt som han ger klartecken till Farmanguinhos att börja framställa den patent-

belagda substansen nelfinavir som Roches åtråvärda Viracept innehåller.

? Det var ett spel. Det tar lång tid att ta fram en kopia. Men hans djärvhet hjälpte, berättar Eloan Pinheiro.

Veckan efter går det schweiziska bolaget med på en 40-procentig sänkning.

Ingen vill sälja
Vi sitter på Eloans kontor nere i produktionen. Hon är den enda som inte bär hårnät och skoskydd. Men den vita rocken har hon på sig. Och munskyddet hänger redo runt halsen. Telefonen har ringt oavbrutet under intervjun. Hennes sekreterare har tagit alla samtal, tittat åt Eloan, och sedan bett dem återkomma. En påstridig läkare från Argentina har ringt två gånger. Båda gångerna har Eloan skakat på huvudet.

Nu ringer han en tredje gång.

? Hola Juan! Como te vai! skämtar hon på spanska.

? Jaså, ja ja…

Eloan låter honom prata. Hon vet vart han vill komma och hon vet vad hon ska svara. Vad hon måste svara. Efter Brasiliens så kallade seger vid Världshandelsorganisationens möte i Doha i november har José Serra tvingats förtydliga att Brasilien respekterar patentlagen. Landet får lov att införa tvångslicenser i händelse av nationellt nödläge ? men under inga omständigheter får Brasilien exportera sin medicin vidare. Då bryter de mot Trips-avtalet.

? Det är inte kul. Jag känner honom. Han är en mycket respekterad infektionsläkare i Buenos Aires. Nu har de inte någon medicin kvar. Ingen vill sälja till dem. De har inte dollar att köpa med. Jag önskar jag kunde hjälpa honom. Men jag får inte.

Får för fullt
Det blir tid för dagpersonalen att börja avrapportera och lämna över till kvällsskiftet. Eloan ber mig gå ut i produktionshallen tillsammans med Jorge Lima de Magalhães. Han lockades över till Farmanguinhos för två år sedan från en tjänst som kemist vid ett av de stora västerländska läkemedelsbolagen i Brasilien. Nu är han chef över produktionen på Farmanguinhos.

? Här är det Estavudina som paketeras. En anti-retroviral på 40 milligram. Generisk, säger han genom munskyddet.

Det är svårt att höra. Tryckluften pyser ur maskinen medan burkarna fylls på. I nästa rum sitter tolv unga kvinnor och män runt ett bord och paketerar för hand.

?Vi hinner inte med annars. Vår produktionslinje går för fullt. Tjugofyra timmar om dygnet. Enda lösningen är att även paketera manuellt. Och det går bra. Eller hur?

Jorge Lima de Magalhães vänder sig mot personalen som utför en av de mer monotona uppgifterna på Farmanguinhos. Alla nickar. De är studenter från kemiinstitutionen vid det federala universitetet i Rio de Janeiro och jobbar i treskift. Nästan 50 miljoner burkar med vardera 60 tabletter av Didanosina 100 milligram fyller de på en månad. Det vill säga, närmare hundra burkar i minuten, per person.

? Det kommer en ny maskin snart. Som vi köpt från Holland. När den är installerad kan vi gå tillbaks till vanlig maskinell produktion. Då får vi hitta ett annat extraknäck till studenterna, berättar han.

Klockan går mot kväll. Jag vänder tillbaks till Eloan Pinheiro och följer henne genom korridoren. När vi kommer genom svängdörrarna möts jag av blicken från försäljaren från São Paulo. Han sitter kvar i soffan. I nästan två timmar har han väntat. Ändå försöker han le när Eloan berättar för honom att det inte blir något möte idag. Hon ska ta helg nu. Han får återkomma på måndag.

I Brasilien verkar det vara den statliga läkemedelsindustrin som sätter dagordningen. Vi står vid hennes Fiat när jag ställer min sista fråga.

? Vad hade ni gjort om Roche inte sänkt priset? Hade ni kunnat tillverka preparatet? Eller var det bara ett hot?

? Hot? Den är klar! Jag har precis fått tillbaka de sista analyserna. Den är färdig för att börja tillverkas. Receptet ligger där inne, i valvet, och väntar. Man vet ju aldrig. Kanske får Roche för sig att höja sina priser igen.

Jag sätter mig i en taxi tillbaka. Trafiken på Avenida Brasil har lättat. Generaldirektören med de hårda nyporna har sagt sitt. I Brasilien går patienten före patenten.

Per Löfberg är nog den svensk som haft mest att säga till om på läkemedelsmarknaden i världens största läkemedelsland USA. Nyligen slutade han som bas för Merck-Medco Managed Care, ett bolag som under Per Löfbergs ledning blivit ledande i USA inom postorderförsäljning av läkemedel och som nu driver världens största apotek på internet.

Att Per Löfberg är närmast okänd hemma i Sverige är förvisso inte så underligt då han sedan trettio år bott och verkat på andra sidan Atlanten.

? Vi får tala svenska så gott det går, urskuldar han sig när Läkemedelsvärlden ringer upp för en intervju i hemmet på Manhattan i New York.

Rösten i andra ändan av tråden visar sig emellertid inte skvallra särdeles mycket om en person med större modersmålsproblem. I stället ljuder stämman från en tvättäkta stockholmare ? som man skulle kunna tro fortfarande bodde kvar i uppväxtens Lidingö eller Djursholm.

Hanterar läkemedelsförmånen

Per Löfberg är ekonom, och det är med ett sinne för företagsstrategi som han klättrat högt på karriärstegen i kapitalismens förlovade land. Drömmen om att lyckas i USA hade tänts under åren på Handelshögskolan och direkt efter examen for han över Atlanten för att pröva vingarna. Tanken fanns att återvända till Sverige, men en amerikanska och giftermål kom emellan.

Kanske hade Per Löfberg lyckats lika bra även i det svenska näringslivet, men det hade svårligen kunna ske på samma sätt eller i samma bransch. Möjligheterna att göra affärer i den svenska hälso- och sjukvårdssektorn är till en början tämligen små. Och det slag av företag som Merck-Medco representerar saknar motstycke i Sverige.

Merck-Medco är en så kallad ?Pharmacy Benefit Manager? och skulle närmast kunna liknas vid en privatiserad blandning av Apoteket AB, Riksförsäkringsverket och en läkemedelskommitté. Affärsidén går i stort ut på att hjälpa kunderna ? framförallt storföretag, offentliga arbetsgivare och fackförbund ? att sänka de anställdas och medlemmarnas läkemedelskostnader genom att ta över hanteringen av läkemedelsförmånen. På olika vis pressar i sin tur PBM-företaget priserna på de läkemedel som apotekskunderna köper. I slutändan uppstår en liten marginal som företaget kan tjäna pengar på.

? Att jag hamnade på Merck-Medco berodde på flera skäl. I mitten av 80-talet beslöt jag mig för att sluta min karriär i konsultbranschen. En kompis hade tidigare startat föregångaren till Medco och jag började jobba på företaget. När bolaget köptes av Merck 1993 och grundaren pensionerades föll det sig som så att jag blev chef, berättar Per Löfberg.

I dag är Merck-Medco det största PBM-företaget i USA med 65 miljoner slutkunder, eller nästan var fjärde amerikan. Förra året hanterade företaget över 537 miljoner recept genom sina 12 posterorderanläggningar och sitt nätverk av 58 000 anslutna apotek. Antalet anställda är uppe i 16 500, varav 2 500 är apotekare.

Under Per Löfbergs sju år vid rodret ökade Merck-Medcos omsättning fem gånger till över 20 miljarder dollar. I dagsläget utgör företagets andel mer än hälften av hela Mercks totala omsättning. Vinstmarginalen är dock snävare, bara två till tre procent, så bidraget till resultatet blir inte lika respektingivande. Men bolaget har ändå blivit så stort att det inom kort kommer att brytas loss från Merck. Aktieägarna bedöms tjäna på att äga de bägge bolagen var för sig.

Pensionärer största webbkunderna
Enligt Per Löfberg var två ?innovationer? viktiga i bolagets framgångsrecept. Två innovationer som klingar välbekant från svensk läkemedelsdiskussion, nämligen distansförsäljning av läkemedel och generisk substitution.

? Vi satsade hårt på egen postorderförsäljning av läkemedel och byggde upp moderna distributionsanläggningar. Vi lät också farmaceuter aktivt ringa upp doktorer för att byta till alternativa billigare preparat än dem som de först valt. Det senare var kanske mest kontroversiellt och stötte på motstånd bland annat från läkemedelsföretagen som kände sig hotade av prispressen, säger Per Löfberg.

En annan bidragande orsak till Merck-Medcos framgångar är att bolaget blev en mycket självständig del av moderbolaget. När ett par av de andra stora läkemedelsjättarna, Lilly och Smith Kline Beecham, skulle göra som Merck och köpa sina egna PBM-företag fick de en mycket intimare koppling till moderbolaget.

? Som exempel kan nämnas att cheferna för våra konkurrenter närmast rapporterade till moderbolagets försäljningschef för den amerikanska marknaden, medan min närmaste chef var hela koncernens styrelseordförande. Därmed kunde vi med mycket större trovärdighet hävda vår självständighet mot våra kunder, att vi inte var en ren distributionskanal för Mercks läkemedel, säger Per Löfberg.

Samtidigt som Merck-Medco växte i slutet av 90-talet inträffade internetboomen. Ett flertal renodlade webbapotek försökte etablera sig i USA, många med kaxiga visioner om att ta över stora delar av läkemedelsmarknaden. På Merck-Medco insåg man hotet mot sin egen postorderförsäljning och svarade till en början med att vägra att göra affärer med webbapoteken.

Men i slutändan var en egen internetetablering det bästa konkurrensmedlet, och 1998 lanserade Merck-Medco sitt eget webbapotek. Fyra år senare stoltserar bolaget med världens största internetapotek som expedierar åtta miljoner recept årligen, det är dubbelt så mycket som alla andra aktörer tillsammans i USA. I kampen om internetkunderna hade bolaget stor fördel av sina satsningar på effektiv distribution av läkemedel via posterorder.

? Det är framförallt pensionärer och arbetande mödrar som utnyttjar internet för att beställa hem kroniska läkemedel, så att de slipper gå till apoteket varje gång.

Investerar i IT
I dag är Per Löfberg vd för Merck Capital Ventures, ett investmentbolag med fokus på företag som utvecklar IT-lösningar för läkemedelsbranschen. När bolaget grundades i slutet av år 2000 kom en mindre del av startkapitalet från Löfbergs egen ficka, medan Merck stod för huvuddelen. Grundtanken är också att Merck ska ha nytta av satsningarna som bolaget gör.

För Per Löfbergs del innebar jobb-

bytet från Merck-Medco ett tvärt kast i karriären. Från att ha basat för ett företag med fjortontusen anställda leder han nu ett företag med fyra medarbetare!

? När jag började närma mig 55 år ville jag pröva på det småskaliga företagandet igen. Tjusningen i det här jobbet är att leta igenom djungeln av nya teknologier. Där ute finns tusentals entreprenörer som hittar på nya lösningar. Utmaningen är att hitta russinen i kakan och att sedan använda teknologierna för att stimulera innovation i ett stort läkemedelsbolag av Mercks typ, säger Per Löfberg.

Inte att undra på är Per Löfberg entusiastisk över möjligheterna

som informationstekniken erbjuder

hälsovårdssektorn och läkemedels-

branschen.

? I?m a believer. De här branscherna ligger efter andra sektorer att ta till sig ny teknologi. Men sett över en tio- till tjugoårsperiod tror jag att det kommer att hända mycket, säger Per Löfberg och exemplifierar med några av de IT-lösningar hans eget bolag satsat pengar i.

? Många kliniska prövningar är beroende av att patienterna själva noterar uppgifter om hur deras liv fungerar. Denna datahantering kan vara dyr och av dålig kvalitet. Därför hoppas vi på handdatorer med elektroniska dagböcker ska kunna underlätta insamlandet av patientdata. Ett annat företag vi investerat i jobbar med att förenkla patient- och prövarrekrytering till kliniska studier genom att använda webbteknik.

Tredje gången gillt
Per Löfberg ska åka i väg till Newarkflygplatsen och möta sin mor som flugit över från Stockholm. Det sista samtalsämnet rör det amerikanska apotekssystemet kontra det europeiska. Kommer nya världens mer ?affärsmässiga? system att vinna mer mark i gamla världen där apoteksväsendet fortfarande är hårt reglerat i de flesta länder?

? Det tror jag definitivt. Läkemedel är ju en alltmer kostnadskrävande del av sjukvården. Och ju mer det kostar, desto hårdare pressas betalningsinstanserna att finansiera läkemedelsförmånerna. Därmed ökar rationaliseringstrycket på olika aspekter av systemet.

Merck-Medco har själv bevakning på den europeiska marknaden. Ännu har man dock inte haft anledning att ?gå in?.

? En företrädare för den tyska sjukförsäkringsstiftelsen menade att de två första försöken att konkurrera med postorderförsäljning skulle misslyckas, så vi beslöt oss för att vänta tills det tredje.

? Apoteket AB
? När vi hade chans att jämföra kostnadsstrukturen stod det klart att det svenska apoteksväsendet är ganska dyrt. Jämfört med europeiska apotek är den svenska kostnadsstrukturen förvisso ungefär den samma. Men i USA har apotekskedjorna och Merck-Medcos postorderapotek lyckats med stora kostnadsnedskärningar.

? Exempelvis säljer våra postorderapotek ungefär lika mycket läkemedel som hela Apoteket, fast med bara en bråkdel av arbetsstyrkan och med mycket större bruk av teknologi för att sänka kostnaderna. Så jag tror säkert att det finns möjligheter att rationalisera i Sverige om man vore intresserad av det.

? det omdiskuterade avtalet mellan Astra och Merck om försäljningen av bland annat Losec i USA.

? Även om jag satt i högsta ledningen för Merck, så hade jag inte hand om de frågorna. Men vad jag förstod så blev det en enormt framgångsrik lösning för bägge parter, en win-win, åtminstone som vi såg på saken.

? kvällstidningsrubriker hemma i Sverige i samband med att han i januari hamnade överst på Veckans Affärers lista över de svenskar som tjänade mest pengar i världen år 2000, före Peter Forsberg och Mats Sundin.

? Det var inte den uppmärksamhet man skulle önska sig. Det hela hade att göra med en engångstransaktion som hände just då, men som det publicerades fanns inget intresse för detaljerna. Jag hoppas att folk har glömt bort det.

(Per Löfbergs inkomst för 2000 landade på 154 miljoner kronor tack vare att han löste in en stor mängd optioner i Merck. Den nuvarande årslönen som vd för Merck Capital Ventures ligger på 150 000 dollar eller cirka 1,5 miljon kronor.)

? konsten att lyckas i Amerika.

? Det här landet är en otrolig smältdegel där man kan komma varifrån som helst och lyckas med vad som helst, om man är energisk och har tur. En av mina egna drivkrafter var helt enkelt att försöka ?hänga med i svängen? i Amerika. Men som sagt, mycket har att göra med tur när möjligheter dyker upp som inte går att förutspå. Sedan underlättar det om man har en positiv och optimistisk livsinställning.

Läkemedelsverket anser att annonsen, brister på flera punkter och är vilseledande. Enligt annonsen, och enligt den bifogade Fasstexten, är godkänd indikation för Aerius ?Säsongsbunden allergisk rinokonjunktivit?. Däremot är den godkända indikationen i produktresumén ?Lindring av symptom i samband med säsongsbunden allergisk rinit?.

Vidare anger Schering-Plough (SP) i annonsen att Aerius inte har högre biverkningsfrekvens än placebo, vilket varken stämmer överens med produktresumén eller Fasstexten.

Läkemedelsverket anmärker också på uttrycket ?effektiv lindring av symtom? som vilseledande då en analys visar att skillnaden mellan Aerius och placebo bara är 1,1 på en 24-gradig symtomskala. Det tycker inte Läkemedelsverket är någon effektiv skillnad.

Slutligen anmärker verket på formuleringen ?? och trots att Aerius är mer potent än Clarityn??. Några jämförande kliniska prövningar mellan Aerius och Clarityn finns inte. Därmed saknar påståendet grund och är vilseledande.

SP anser inte att annonsen är felaktig. I den europeiska produktresumén anges indikationen till ?allergic rhinitis? som kan översättas till antingen allergisk rinit eller allergisk rinokonjunktivit. SP anser det vara två uttryck för samma sjukdom.

Angående biverkningarna anser SP att påståendet har belägg. Enligt en expertrapport, som ligger till grund för registreringen av preparatet, är andelen rapporterade biverkningar för Aerius 17 procent, vilket enligt Fass är fyra procent fler jämfört med placebo. I samma rapport sägs dock 17 procent vara jämförbart med placebo. Det finns ingen signifikant skillnad i de data som redovisas.

SP tycker slutligen att både uttrycket att Aerius ger effektiv lindring samt att Aerius är mer potent än Clarityn är korrekt men anför inga referenser eller belägg för det.

I sin bedömning skriver NBL att det är den fastlagda produkt-resumén för ett läkemedel som är grunden på vilken all marknadsföring ska vila. I annonsen anges en annan indikation än i produktresumén, vilket strider mot artikel 2 i regelverket. Vidare är inte ?allergisk rinit? synonymt med ?allergisk rinokonjunktivit? då den senare även innefattar besvär i ögonen, vilket blir en otillåten indikation.

Avseende biverkningarna noterar NBL att det i produktresumén står tre procent högre biverkningsfrekvens, plus en uppräkning av biverkningar som oftare rapporteras med Aerius. Därmed strider annonsen mot artikel 2.

Angående effektiviteten ser inte NBL något skäl att anmärka på annonsen, däremot vad gäller potensen. NBL tycker inte att SP:s argumentation, utan referenser eller sakliga argument, håller utan klandrar SP även på den punkten.

NBL anser avslutningsvis att annonsen strider mot artiklarna 2 (102) och 4 (104) i Regler för läkemedelsinformation. Därför åläggs Schering-Plough att betala en NBL-avgift om 50 000 kronor.

UCB Pharma har marknadsfört Zyrlex till allmänheten i radioreklam och tidningsannonser. I marknadsföringen anger UCB att ?Zyrlex är effektivt vid pollen-allergi?. SP tycker att det kan vara sant beträffande rinit och konjunktivit men indikationen för Zyrlex är inte pollenallergi. Det inkluderar allergisk astma, vilket är något som Zyrlex inte har indikation för. Därmed bryter UCB mot artikel 102 i regelverket. Annonseringen skulle kunna vara potentiellt farlig om en patient med allergisk astma orsakad av pollen skulle tro att informationen i annonseringen stämmer, avslutar Schering-Plough sin anmälan.

UCB svarar med att räkna upp den långa indikationstexten för Zyrlex. Därmed är anledningen uppenbar att man i likhet med andra företag med antihistaminpreparat inte anger indikationen ordagrant.

UCB menar vidare att ord som pollenallergi och hösnuva är ord som patienterna är vana vid, till skillnad från rinit och konjunktivit. Detta bekräftas av att ordet pollenallergi står skrivet på OTC-förpackningen för bland annat Zyrlex. UCB anspelar inte på astma på något sätt i annonseringen och tycker att kritiken är långsökt från SP:s sida.

IGM går på SP:s linje. Enligt regelverket är produktresumén den sakliga utgångspunkten för alla information om ett läkemedel. Ordet hösnuva accepterar IGM, men inte pollenallergi. Det är ett vidare begrepp och är inte godkänd indikation för Zyrlex.

IGM anser att annonsen strider mot artikel 2 (102) i Regler för läkemedelsinformation. Därför åläggs UCB Pharma att betala en IGM-avgift om 60 000 kronor.

Den 25 april 2002 anmälde Wyeth Lederle (WL) Astrazeneca (AZ) för att på hemsidan http://www.nexium.nu/ utan reservation påstå att Nexium är bättre än WL:s protonpumpshämmare Lanzo.

Som stöd anges en studie av Castell et al, som visserligen uppvisar en statistisk signifikans, men ingen klinisk relevans är fastställd. Man menar vidare att med den breda dokumentation som finns för Lanzo kan inte detta enda abstract stå som garant för de slutsatser som görs om en eventuell effektskillnad mellan preparaten och anför en annan studie (Howden et al) som motsäger resultatet i Castells studie.

AZ svarar att syftet med hemsidan är att presentera nyheter och Castells studie är ett bra exempel på detta.

Beträffande Howdens studie har en utvärdering genomförts av en expertgrupp. Den pekar på skillnader mellan studierna som gör att utfallet blir annorlunda. Bland annat säger expertgruppen att studierna har undersökt olika saker (symtomfrihet/symtomlindring) plus att patienterna har klassificerats på olika sätt.

IGM noterar att expertutlåtandet är författat av en medicinsk rådgivare anställd på Astrazeneca, och inte av någon oberoende expertgrupp, vilket varken framgår av det neutrala brevpapperet eller personens titel.

Det är svårt att jämföra två enskilda studier med varandra. För att jämföra två läkemedel måste hela dokumentationen tas i beaktande, inte bara två enskilda studier. I det aktuella fallet, som Astrazeneca gör, reservationslöst föra fram en enda studie som styrker det egna påståendet utan andra kommentarer står i strid med artikel 11.

IGM finner att Astrazeneca har brutit mot artikel 11 i Regler för läkemedelsinformation. Företaget åläggs därför att betala en IGM-avgift om 60 000 kronor.

Annonsen jämför Rhinocort Aqua och Budesonid Scand Pharm. Ingela Engbom menar att den ger intryck av att det är betydelselöst att välja en högre eller lägre dos ? effekten är ju likvärdlig, samt undrar om den verkligen är det och saknar referens till det påståendet. IE undrar också om de negativa effekterna är likvärdiga då det i Läkemedelsboken står att man ska hålla lägsta möjliga dos med nasala steroider.

Scand Pharm tillbakavisar anmälan genom att jämföra preparatens Fasstexter, där inga egentliga skillnader finns gällande biverkningsfrekvens.

Enligt IGM innehåller de två nässprayerna samma verksamma substans. Indikationerna är i allt väsentligt desamma. De angivna normaldoserna utövar väsentligen samma medicinska effekter. De små skillnader som trots finns mellan preparaten har endast ringa betydelse för den kliniska verksamheten.

IGM anser att Scand Pharm inte har handlat i strid mot regelverket och frias därmed.

Läkemedelsfrågor har inte varit en het potatis i någon valrörelse. Däremot kan det hetta till mellan valen. Senast i april då den stora propositionen klubbades. Men det är inte alltid partierna röstar som de lovar väljarna att de ska rösta. Kohandel och kompromisser är vardagsmat i maktens korridorer. Kappan vänds ibland efter vinden och visst kan man acceptera ett försämrat högkostnadsskydd om man istället får till ett förhöjt bostadstillägg för betalningssvaga pensionärer.

Det finns de som klagar över att Sverige inte har någon läkemedelspolitik, att vi sålde ut den samtidigt som vi gick med i EU 1995. Läkemedelsindustrin klagar över byråkratin och att EU:s inre marknad inte blivit verklighet för läkemedel på grund av komplicerade regler och priskontroll.

I Läkemedelsvärldens undersökning på nästa sida, framgår att flera partier anser att läkemedelsfrågorna inte är en valfråga. Däremot hälso- och sjukvård, där läkemedel är en del. Partierna anger också vilka frågor de anser viktiga att arbeta med under nästa mandatperiod, vad de tycker om apoteksmonopolet, högkostnadsskyddet och hur de vill hantera kostnadsökningarna för läkemedel.

Partierna handlar inte alltid efter det de säger sig stå för. Väl känt är miljöpartiets kovändning i frågan om arbetsplatskoder nyligen. Partiet hade motionerat för individuella förskrivarkoder men gick sedan, till moderaternas förtret, med på regeringens förslag om arbetsplatskoder. Moderaterna reserverade sig mot förslaget.

? Det var frågan om vi skulle gå ihop med borgarna. Men att vi inte kunde acceptera deras förslag berodde på deras inställning i frågan om läkarnas integritet, säger Helena Hillar Rosenqvist, riksdagsledamot för miljöpartiet.

Men inte heller regeringen som lagt fram förslaget om arbetsplatskoderna i den senaste läkemedelspropositionen har följt sin egen linje.

? Jag vill egentligen ha individuella koder men tiden var inte mogen för detta. Med arbetsplatskoder har vi tagit första steget mot individuella koder, påpekar Susanne Eberstein (s), socialutskottets andre vice ordförande.

Hon menar att detta blir ett sätt att kunna kontrollera förskrivningen av framför allt narkotiska läkemedel. För trots att socialdemokraterna vid ett flertal tillfällen under tidigare år motionerat för inskränkningar i förskrivningsrätten för narkotiska preparat föreslog man i den senaste propositionen att den fria förskrivningsrätten för läkemedel bibehålls som den är.

Inkonsekvent om subventionen
Den enskilde läkaren är den som bäst kan avgöra om ett läkemedel ska subventioneras eller inte. Det menar Chatrine Pålsson, riksdagsledamot för kristdemokraterna. I det ljuset kan det tyckas underligt att kristdemokraterna godtagit förslaget som klubbades i april om att inrätta en läkemedelsförmånsnämnd. I en motion med anledning av den senaste läkemedelspropositionen ställer sig partiet kritiskt till att vissa läkemedel kan komma att uteslutas ur läkemedelsförmånen samtidigt som man säger sig förstå att detta är en oundviklig följd av nämndens arbete.

? Vi är oroliga för hur nämnden ska arbeta men vi vill ändå ge förslaget ett försök. Vi är också tveksamma till nämndens sammansättning och om det räcker med två personer från brukarorganisationer. Men vi får se när praxis kommer och vi får hålla detta kontinuerligt under luppen, förklarar Chatrine Pålsson.

Även miljöpartiet gick med på förslaget om en läkemedelsförmånsnämnd trots att partiet tidigare motionerat för att det är den enskilde läkaren som ska avgöra subventionen. Thomas Julin, riksdagsledamot för mp, anser fortfarande att det är läkarens sak att bedöma detta.

? Om nämnden ska avgöra detta finns det risk att det blir en ekonomisk bedömning i stället för en medicinsk. Det kommer aldrig att bli total rättvisa och det kommer alltid att finnas gränsfall om vilken patient som ska få ett läkemedel subventionerat. Men läkaren är ändå den som avgör detta bäst.

När den så kallade fria listan som beskrev vilka sjukdomar som berättigade till kostnadsfria läkemedel togs bort 1997 var kristdemokraterna emot detta. Också nu föreslår partiet att det ska finnas möjligheter för läkemedelsförmånsnämnden att göra undantag för särskilt utsatta patientgrupper. Som exempel på sådana patienter anger Chatrine Pålsson tarmsjuka, psykiskt sjuka och blödarsjuka. Socialdemokratiske riksdagsledamoten Conny Öhman är också positiv till att låta psykiskt sjuka få kostnadsfria läkemedel. Men någon fri lista vill han inte se igen.

? Vår grundprincip är att högkostnadsskyddet ska gälla för alla. Vi kan göra undantag för psykiskt sjuka som inte inser att de mår bäst om de får läkemedel. Det finns däremot inga principiella skäl att göra undantag för insulin längre men den frågan har kommit i skymundan på grund av andra stora frågor.

Tvång höja högkostnadsskydd
Vänsterpartiet står bakom den proposition det beslutades om i april. Men de anser att högkostnadsskyddet ligger väl högt och att patienterna får betala för mycket ur egen ficka. Trots det stod de också bakom förslaget om en höjning av högkostnadsskyddets tak från 1 300 kronor till 1 800 kronor som gick igenom 1999.

? Eftersom vi har ett budgetsamarbete med regeringen måste vi ställa upp på dessa delar. Men vi fick också igenom vårt viktiga krav 1999 om bland annat ett höjt bostadstillägg för de betalningssvaga pensionärerna, säger Ingrid Burman (v), ordförande i socialutskottet.

Nu anser hon att det är viktigt att se över högkostnadsskyddet mer långsiktigt eftersom det har visat sig att människor ibland avstår från läkemedel av ekonomiska skäl.

Moderaterna har aldrig velat ställa upp på det högkostnadsskydd som finns idag utan har istället föreslagit olika lösningar som involverar försäkringar och sparkonton. Partiet reserverade sig mot den senaste propositionen i frågan och förordade i stället en frivillig försäkring som innebär att alla betalar upp till 1 200 kronor per år. Men lösningen skulle bara vara tillfällig.

? I väntan på att vi får en obligatorisk hälsoförsäkring där läkemedel ingår vill vi ha en frivillig försäkring i stället. Den obligatoriska försäkringen kommer att ta tid att utveckla, menar Leif Carlson, riksdagsledamot för moderaterna.

Motionen från 1997 om ett sparkonto minns han inte riktigt men menar att ordet sparkonto förmodligen var en omskrivning för försäkring.

Miljöpartiet som länge drivit frågan om ett gemensamt högkostnadsskydd för läkemedel, sjukvård och tandvård, fick kritik vid debatten om den nya propositionen i riksdagen för att de inte ställde sig bakom de borgerligas förslag att utreda frågan om ett samlat högkostnadsskydd.

? Vi får ta upp det i gruppen och se i vilka former det kan komma igen. Problemet är ju att väger man in allting, sjukvårdskostnader, läkemedelskostnader och så vidare, kan det bli väldigt ohanterligt. Jag tror att det måste utredas mer i detalj. Men här finns det, det kan jag erkänna, ett kontinuitetsglapp i politiken från Miljöpartiet i utskottet i denna fråga, sa avgående språkröret Lotta Nilsson-Hedström, vid debatten.

Men inte heller andra partier har hanterat denna fråga med kontinuitet. Centerpartiet ville 1996 se ett delat högkostnadsskydd medan riksdagsledamoten Kenneth Johansson (c) idag vill utreda ett samlat högkostnadsskydd. Folkpartiet som tidigare haft den linjen att taket i högkostnadsskyddet ska ligga på 1 000 kronor för sjukvård och 1 000 kronor för läkemedel är nu också för en utredning av ett samlat högkostnadsskydd.

? Detta är en följd av att man höjde taket för högkostnadsskyddet. Det är ju också så att till exempel en kroniker som bara behöver förnyat recept har höga kostnader för läkemedel och lägre kostnader för sjukvård, säger folkpartiets riksdagsledamot Kerstin Heinemann.

Ändrad åsikt om monopolet
Även i fråga om Apotekets monopol har folkpartiet ändrat inställning. 1996 var partiet inte emot apoteksmonopolet utan ville utreda frågan vidare medan man idag menar att monopolet ska avskaffas.

? Att vi har ändrat inställning beror på att Apotekets service har blivit sämre. Många apotek har dragits in och personalen har för stor arbetsbelastning för att ha tid att sköta informationsuppgiften, anser Kerstin Heinemann.

Centerpartiet menade 1996 att monopolet skulle avskaffas för receptfria varor medan man idag förordar ett avskaffande av monopolet som helhet.

? Vi har kommit till det läget att vi vill ha mer konkurrens. Internationellt sett är vi ensamma om monopolet och även på andra områden har avmonopoliseringar skett så det är en naturlig utveckling, säger Kenneth Johansson.

Samtidigt som vi gick med i EU, 1 januari 1995, sjösattes det så kallade Nya Systemet för godkännande av läkemedel, med Londonbaserade myndigheten EMEA och dess vetenskapliga kommitté CPMP.

? Vi hade turen att komma direkt in i ett system som var nytt för alla, säger Tomas Salomonson, chef för en av Läkemedelsverkets utredningsenheter.

Han anser att farhågorna att länder med lägre standard i utvärderingarna skulle ?dra ner? de andra har kommit på skam.

? Tvärtom har länder på hög nivå ? vi och några till ? fått sätta ribban. Vilket kanske inte uppskattas av läkemedelsindustrin men är värdefullt för Europas patienter, säger Tomas Salomonson.

EU-medlemskapet innebar också att Apoteket fick lämna ifrån sig prisförhandlingarna med läkemedelsbolagen till Riksförsäkringsverket. Snart tas den rollen över av nya Läkemedelsförmånsnämnden, som till viss del kommer att styras av EU:

? Inom EU finns transparensdirektiv om att öppet redovisa utifrån vilka kriterier som subventioner och prissättning görs, säger Anders Anell, vd för IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.

? EU reglerar också tiden detta får ta. Inom 180 dagar ska nämnden ha svarat på företagens ansökan om subvention och pris.

Ingen fri rörlighet
Sålde vi ut vårt självbestämmande när vi gick med i EU?

? Knappast. Visserligen har godkännandeprocessen blivit harmoniserad, men det är fortfarande vi i Sverige som förhandlar om priser och bestämmer om ett läkemedel ska subventioneras eller inte, säger Anders Anell.

De flesta vi talar med säger likadant: Sverige har inte ?sålt sin själ? till EU.

? Läkemedelssektorn är höggradigt internationell, med tre regioner som styr utvecklingen: USA, Japan och Europa. Vi måste vara med i ett sådant perspektiv, med likartade regler för företagen, säger Håkan Mandahl, vice vd för Läkemedelsindustriföreningen, LIF.

Han är dock missnöjd över att den inre marknadens fria rörlighet för varor och tjänster inte har uppnåtts för läkemedel.

? Vi har fortfarande 15 kontrollmyndigheter plus en europeisk,

15 prismyndigheter och 15 subventionsmyndigheter. Företagen tvingas slå pannorna blodiga mot de olika kulturerna i systemet, säger Håkan Mandahl, som tycker att de byråkratiska långbänkarna är den mörka sidan av EU.

Men Tomas Salomonson anser att fördelarna väger över, trots att vårt nationella självstyre vad gäller godkännande av läkemedel har försvunnit.

? Förut kunde vi bestämma och ingen lade sig i det. Inte bara själva beslutet om nya preparat, utan hela informationsbiten: FASS-text, bipacksedel och patientinformation. Då hade vi samarbete med vissa länder och utbytte bedömningar med dem. Nu är vi en liten del av EU-samarbetet.

? Men nackdelarna är ändå små. Den stora fördelen är att vi nu är del av en marknad på 400 miljoner människor som kan ställa helt andra krav på läkemedelsbolagen. Tidigare fattade vi våra egna beslut, men kunde inte påverka utvecklingen ? det kan vi nu, säger Tomas Salomonson.

Mindre prisskillnader
På stiftelsen Nepi ? Nätverk för läkemedelsepidemiologi ? är man kritisk och tycker att EU-proceduren för in ?onödiga? mediciner till Sverige. Enligt Nepis chef, professor Arne Melander, kräver inte regelverket att ett nytt preparat måste vara bättre än redan existerande.

? Det räcker med ?ungefär lika bra?, så numera kommer det in betydligt fler läkemedel i Sverige än då vi själva bestämde, säger Arne Melander.

Eva Nilsson Bågenholm, ordförande i Läkareförbundets läkemedelsråd, vill se något positivt i det:

? När vi nu får in fler läkemedel, låt oss nyttja dem som är bra och låta bli de andra. Jag tror inte att vi kan säga nej till den utvecklingen, utan i stället försöka styra med ekonomiska styrmedel.

? Att ett preparat är godkänt betyder ju inte att vi ska subventionera det med skattepengar, säger Eva Nilsson Bågenholm.

Mats Ekelund, nationalekonom som granskat läkemedelsfinansieringen, anser att den viktigaste effekten av EU varit att prisskillnaderna utjämnats.

? Priserna har blivit mer lika över Europa, det har med parallellimporten att göra och den är en direkt följd av regler vi fick i samband med EU-inträdet. När det gäller förmånssystemen har jag svårt att se någon harmoniserande inverkan, de är olika i nästan alla länder, säger Mats Ekelund.

Går i samma riktning
Liknande tongångar hörs från Norge, som visserligen står utanför EU men som via EES-avtalet ändå deltar i EU-samarbete på många håll (både Norge och Island är med i EMEA och CPMP).

? Det viktigaste just nu inom läkemedelspolitiken tycks vara att få kontroll över kostnaderna, säger Oddbjörn Tysnes, direktör för näringslivsfrågor på Norges Apotekerforening.

? De systemen är väldigt olika och verkar läggas om i alla länder samtidigt, men det är inget som drivs av EU, utan av nationella krafter. Mitt intryck är att Norge går i ungefär samma riktning som Sverige och andra EU-länder, bara lite långsammare.

Från Nepi och andra håll har framförts krav på en ?enhetlig och sammanhållen läkemedelspolitik?. Håkan Mandahl instämmer i kravet.

? Läkemedelspolitiken hanteras inte särskilt homogent. Det förefaller vara vattentäta skott mellan social-, närings-, utbildnings- och finansdepartementen. De där kamraterna tycks inte träffas och diskutera, säger Håkan Mandahl.

Den kritiken ? och andra frågor ? hade vi gärna framfört till socialminister Lars Engqvist. Han hade dock inte tid för en intervju.

Privata sjukvårdsförsäkringar, där läkemedel ofta ingår, har en mycket låg spridning i Sverige. Totalt omsätter de endast drygt 240 miljoner kronor vilket bara är 1,5 promille av de totala sjukvårdskostnaderna. Det visar den färska EU-rapporten Voluntary health insurance in the European Union.

Men det blir allt vanligare med den här typen av försäkringar. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut, som lämnade sin rapport i slutet på förra året, har tillväxttakten också ökat under senare år, vilket sägs bero på debatten om köerna i sjukvården och att försäkringar alltmer ses som en anställningsförmån.

Nästan uteslutande är det arbetsgivare som tecknar försäkringarna för att anställda nyckelpersoner snabbt ska få vård vid sjukdom.

? I de åldrar som nyckelpersonerna har behövs väldigt lite sjukvård. Det är människor som är fullt friska och yrkesverksamma som får försäkringar, säger Roger Molin, chef på avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik på Landstingsförbundet.

Stora satsningar
En sjukvårdsförsäkring betraktas ofta som en tillgänglighetsförsäkring där den försäkrade vid sjukdom kan gå förbi köerna i vården och få hjälp snabbt. Läkemedel är fortfarande en relativt liten del i försäkringen. Johan Hjertqvist, chef för tankesmedjan Timbro hälsa som bland annat sponsras av företagarorganisationen Svenskt näringsliv, menar dock att läkemedel kommer att få större tyngd i försäkringen i framtiden.

? Om man fortsätter att ställa krav på en allt högre egen insats vid betalning av läkemedel så kommer de privata försäkringarna att öka. Läkemedel blir också en allt viktigare del av sjukvården, säger han.

Han anser att utvecklingen mot allt fler privata försäkringar är oundviklig men också värdefull.

? Sjukvården är underfinansierad och vi behöver fylla på med andra pengar. Vi kommer aldrig att komma tillbaka till ett läge där alla är nöjda med samma sak. Det är oundvikligt att den individualiserade efterfrågan ökar.

Men på Landstingsförbundet tror man inte att privata sjukvårdsförsäkringar har en framtid.

? De närmaste åren görs stora nationellt stödda satsningar i landstingen för att förbättra tillgängligheten, vilket kommer att minska underlaget för privata försäkringar, framhåller Roger Molin.

Idag har drygt en procent av svenska folket en sjukvårdsförsäkring vilket är lägst inom EU. Flest försäkringar finns i Frankrike där över

90 procent av befolkningen är försäkrade. Sjukvårdsförsäkringarna dök upp i Sverige för omkring 15 år sedan och har sedan dess ökat i antal. Enligt EU-rapporten förväntades konkurrensen mellan försäkringsbolag leda till lägre premier när det etablerades en fri EU-marknad för denna typ av försäkringar 1994. Men i själva verket har premierna stigit mer än hälso- och sjukvårdskostnaderna i övrigt, enligt rapporten.

Farlig utveckling
Ursula Berge på tankesmedjan Agora som sponsras av bland annat SACO, LO och SKTF, menar att de privata försäkringarna öppnar upp för en utveckling där det bara är de anställda som blir försäkrade. Många hamnar därför helt utanför sjukvårds- och läkemedelssystemet. Detta kan i sin tur leda till en selektion av anställda där hälsobilden avgör vem som

blir anställd. Hon ser också att fler privata försäkringar underminerar det svenska systemet med en offentlig välfärd.

? De som tjänar mest kan tänka sig att lägga mer pengar på sjukvårdsförsäkringar. Det är en farlig utveckling eftersom de så småningom kommer att börja fundera på varför de betalar för den offentliga vården.

Även Gunvall Grip som medverkat i Kommittén Välfärdsbokslut och som arbetar på Folksam menar att de privata sjukvårdsförsäkringarna för med sig en selektering av marknaden.

? De som redan är sjuka får inte teckna någon försäkring så det är klart att det är risk för klasskillnader om detta sprids. Det är sjukvårdens utveckling som avgör om antalet försäkringar växer.

Karin Nordin

Karin Nordin är apotekare och frilansjournalist

Följande gäller för de frilansare som medverkar i Läkemedelsvärlden.

Skribenter

– Text levereras digitalt på mail antingen i Word-, RTF- eller ett enkelt textformat.
– Till din artikel lämnar du rubrikförslag samt förslag till mellanrubriker.
– Lämpligt avstånd mellan mellanrubriker är ca 2000 tecken inkl mellanslag.
– Faktarutor/-text ska vara kort och kärnfull.
– Vi vill ha frimärksbilder i färg på de personer du intervjuar. Pappersbilder eller digitala bilder går bra. Om digitala måste de vara i jpg-, eps- eller tif-format med en upplösning om minst 300 dpi vid 4×5 cm.
– Om du vill att vi skickar tidningen till dina intervjupersoner ge oss namn och fullständig adress till dem. Naturligtvis får även du ett ex av tidningen där din artikel förekommer.
– Avtalat arvode inkluderar publicering på Läkemedelsvärldens hemsida.

Fotografer

– Digital leverans ska vara i RGB-format med en upplösning om minst 300 dpi.

Illustratörer

– Illustrationer lämnas antingen på papper, eller digitalt. Om digitalt skall det vara i eps- eller tif-format.
– Kontakta Susanne Henriksson för att få de färger, nyanser och CMYK-koder vi använder i tidningen. Susanne har telnr 08 723 50 30.

Eventuella frågor besvaras av redaktionen!