Månads arkivering augusti 2002

Frågan om allmänläkare bör rekommendera ASA till sina patienter för att minska risken för hjärtinfarkt och annan hjärtkärlsjukdom är omdiskuterad. Det är också mycket ovanligt med stora randomiserade studier i primärvården. Risken är till exempel att man använder hårt selekterade populationer med ett specifikt enskilt problem.
Frågan är om primärvårdsstudien Primary Prevention Project (PPP), som publicerades i Lancet (2001;357:89-95), kommer med de bevis som allmänläkarna behöver för att rekommendera ASA. Studien baseras på 4 258 patienter med en eller flera riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Patienterna rekryterades till studien när de besökte sin husläkare för varierande besvär. En liten andel patienter kom från hypertonimottagningar. Patienternas medelålder var 64 år och drygt hälften var kvinnor.
Studien stoppades i förtid efter 3,5 år  när andra stora studier på ASA i låg dos visade att behandlingen var effektiv. Resultaten av PPP visade att 100 mg ASA dagligen har skyddande effekt på personer med en eller flera kardiovaskulära riskfaktorer. ASA sänkte frekvensen signifikant för alla faktorer som är av betydelse för död i hjärtsjukdom. Antalet patienter som fick hjärtproblem sjönk från 8,2 procent till 6,3 procent. Svåra blödningar var vanligare i ASA-gruppen.
Studien hade extremt liten bortfallsfrekvens, över 99 procent av patienterna fanns med i studiens slutresultat. Det torde bero på att allmänläkarna kände sina patienter väl ? de rekryterade i genomsnitt 14 patienter var.
PPP studien bör tillsammans med andra stora studier ge allmänläkare tillräckligt underlag för att rekommendera låg dos ASA (80-100 mg dagligen) för primär prevention till individer som har en eller fler riskfaktorer men med normalt blodtryck. Det hävdas i en kommentar i samma nummer av Lancet. Alla studier understryker vikten av att kontrollera blodtrycket och ju högre trycket är desto större är risken för stroke. Studierna visar också att det är viktigt att förskriva ASA i låg dos för att undvika blödningskomplikationer. n
Lovande resultat med inhalerat insulin
Inhalerat insulin är ingen ny idé, den första rapporten kom 1924 och man har också prövat att administrera insulin transdermalt, oralt, nasalt och rektalt. Studierna har visat att insulin kan ges utan injektioner, men att endast små mängder insulin når cirkulationen. Inhalerat insulin är det som hittills verkar mest lovande, det absorberas lika snabbt som snabbverkande insulinananloger i injektion och effekten varar till och med längre. Individuella variationer är inte heller större än vid injektion.
I en studie i USA (Lancet 2001? 357:331) har man jämfört effekten av inhalerat insulin med traditionell insulinbehandling via injektion. I studien ingick 73 patienter som delades upp i två lika stora grupper. Patienterna i experimentgruppen fick inhalerat insulin plus injektion med långverkande insulin på kvällen och kontrollgruppen fick sin vanliga injektionsbehandling. Deltagarnas blodsocker mättes fyra gånger dagligen. Resultaten av den 12 veckor långa studien visade jämförbara värden för grupperna när det gällde blodsockernivåer både vid fasta och efter måltid. Inhalerat insulin tolererades väl och hade ingen effekt på lungfunktionen. I studien hade man inte tagit med patienter som hade astma eller andra luftvägssjukdomar. 82 procent av patienterna som stod på inhalerat insulin valde att delta i en fortsättning av studien och de som inte ville delta motiverade det med att det var för krävande att uppfylla kraven på täta glukosmätningar och sjukhusbesök.
Resultaten ger hopp för många diabetiker, men forskarna som gjort studien poängterar att resultaten hittills endast bekräftar att konceptet håller. Studien visar också att inhalerat insulin inte utesluter behovet av injektioner av långverkande insulin, men att dessa kan begränsas till en gång om dagen. 

En norsk neurologiprofessor vid Regionsjukhuset i Trondheim har upptäckt att ACE-hämmaren lisinopril har effekt på migrän. Han publicerade sin studie i början av året i Brittish Medical Journal (2001;322:1-5).
I studien ingick 47 patienter som hade valts ut enligt internationella rekommendationer för kliniska studier på migrän. Behandlingen minskade både migränattackernas svårighetsgrad och längd samt det antal doser triptan som patienterna behövde använda. Lisinopril tolereras väl och biverkningarna var milda eller moderata.
Många patienter blir trots symtomatisk behandling med triptaner bara delvis hjälpta. Cirka 30-40 procent svarar inte alls på behandlingen och hos vissa kan triptaner till och med utlösa huvudvärk. För dessa patienter och för de som har två eller fler attacker per månad är profylaktisk behandling indikerad. En del betablockerare och antiepileptiska medel har visat en viss profylaktisk effekt. De flesta av dessa läkemedel har emellertid biverkningar som gör dem mindra lämpliga för långtidsanvändning. Därför finns det behov av ny profylaktisk behandling, menar den norske läkaren.
Resultaten av hans studie visar att lisinopril har en kliniskt  relevant förebyggande effekt på migrän. Behandlingen ledde till en minskning i migränattackernas svårighetsgrad med cirka 20 procent. En jämförelse mellan effekten av lisinopril och de som rapporterats för andra  profylaktiska  läkemedel vid migrän är svår att göra därför att studierna inte är gjorda på samma sätt. En metaanalys av effekten av propranolol 160 mg indikerar en förbättring med 33 procent när det gäller huvudvärksindex vid aktiv behandling jämfört med placebo. Men analysen inkluderar både öppna och kontrollerade studier.
Den norske läkaren pekar på att lisinopril har olika farmakologiska effekter som kan vara relevanta vid migrän. Förutom att blockera omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II förändrar det sympatisk aktivitet, hämmar fria radikalers verksamhet, ökar prostacyklinsyntesen samt blockerar nedbrytningen av bradykinin, encefalin och substans P.
Ny forskning har visat att migrän utan aura verkar vara mer vanlig hos patienter som har en gen som styr det enzym som reglerar omvandlingen av angiotensin. Migränpatienter utan denna gen har också högre halter av enzymet och högre frekvens av attacker än andra som lider av migrän. 

Frågeställningen ?Fler läkemedel ? framsteg för hälsan eller bakslag för livet?? utgjorde avstamp för årets Läkemedelsriksdag som gick av stapeln den 30 januari. Enligt en inledande mentometeromröstning föredrog majoriteten av de cirka 75 ?ledamöterna?, främst läkare och apotekare, det förstnämnda svarsalternativet.
Samma diagnoser som förr
Moderatorrollen axlades av den tidigare medarbetaren på Läkemedelsvärlden Sten Erik Jensen, numera medicinsk redaktionschef på Dagens Medicins nätupplaga. Jörgen Malmqvist, internmedicinare och frilansskribent från Höllviken, gav ett inledande panorama över sjukdomsbegreppets föränderlighet. Han berörde bland annat de tidstypiska kollektiva sjukdomsföreställningar som i stor utsträckning påverkar vårt vårdsökande, och klargjorde begreppen somatisering och medikalisering.
Monica Dahlström, Läkemedelsindustriföreningen, fortsatte med en kort lägesrapport från den så kallade Diagnos-receptundersökningen, DRU. Hon berättade bland annat att vi söker vård och får recept utskrivna av ungefär samma skäl idag som för drygt 20 år sedan. Hypertoni är till exempel alltjämt den vanligaste diagnosen i öppenvård (se tabell).

Etiskt gap
Den högaktuella subventioneringsfrågan (se även sid 16 i detta nummer av Läkemedelsvärlden) stod i fokus för den första omgången mentometeromröstningar. Auditoriets åsikter kunde på ett illustrativt sätt jämföras med svenska folkets eftersom slumpvis utvalda personer i befolkningen tidigare fått besvara samma frågor inom ramen för en SIFO-undersökning som beställts av arrangören Läkemedelsakademin.
Diskrepansen mellan auditoriet,  och svenska folkets åsikter var tydlig. Störst var den i frågan huruvida läkemedel mot nedstämdhet bör subventioneras eller inte.
Hela 73 procent av åhörarna svarade ja, medan motsvarande siffra i befolkningen enligt SIFO var 30 procent.
Knappt halva auditoriet ansåg att statliga pengar bör delfinansiera användning av rökavvänjningsmedel, men bara 24 procent av de tillfrågade i SIFO-enkäten höll med om detta.
Generellt sett var den närvarande expertisen vid Läkemedelsriksdagen betydligt mer välvilligt inställd till subventionering av läkemedel än allmänheten.
Tendensen överraskade inte Anneli Nordström, tidigare ordförande i den så kallade prioriteringsdelegationen, vars utredningsarbete också visat på detta ?etiska gap? mellan befolkningen och de medicinska professionerna.

Samstämmighet
ADHD/DAMP-debatten, hypertonibehandling och genetik kontra livsstil som orsaker till sjukdom var några av de ämnen som berördes under den avslutande paneldiskussionen.
Svenska Hypertonisällskapets ordförande Peter Nilsson och NEPI-chefen Arne Melander, tidigare meningsmotståndare i frågan om kalciumantagonisternas plats i hypertoniterapin, pekade samstämmigt på svårigheten att dra en enhetlig blodtrycksgräns för behandlingsintervention vid hypertoni och det faktum att behandlingsmål och behandlingsprincip måste vara olika för olika patienter. Båda underströk också att blodtrycket inte är den enda förklaringen till hjärtkomplikationer hos patienter med hypertoni.
Apropå den aktuella debatten om ADHD/DAMP framhöll Arne Melander att man inte bör lägga etiska och moraliska aspekter på läkemedel och dess användning. Istället bör man så objektivt som möjligt värdera deras nytta och risker kontra nyttan och riskerna med alternativa behandlingar.
? Om amfetamin i låga doser hjälper barn med DAMP och nyttan överväger riskerna, vilket förefaller visat, så bör man naturligtvis inte dra sig för att använda det. Att samma ämne taget i stora doser i kicksyfte är ett etablerat missbruksmedel bör inte ändra detta förhållande, eftersom risken för tillvänjning vid professionell användning är minimal, sa Arne Melander. 

Kostnaderna för läkemedel fortsatte uppåt under 2000, något som ständigt debatteras och speciellt under hösten i och med Olof Edhags läkemedelsutredning. Under året steg kostnaderna med 1,8 miljarder kronor till
20,1 miljarder kronor vilket är den högsta noteringen någonsin. Jämfört med hamstringsåret 1996 har kostnaderna stigit med 4,5 miljarder kronor.
Däremot har ökningstakten minskat, från 11,4 procent 1999 till 9,8 procent för 2000. Enligt Apoteket AB beror detta sannolikt på ökad kostnadsmedvetenhet hos landsting och förskrivare och att en högre kostnadsandel har överförts till patienterna. Apotekets marginal har dessutom sänkts med cirka 1 procent.
De ökade kostnaderna kan förklaras med volymökning samt en övergång från äldre och billigare till nya och dyrare läkemedel.
Inför detta och nästa år spår Apoteket AB att kostnaderna fortsätter att öka, men i en dämpad takt.
? En första prognos talar för en kostnadsökning på sju procent för 2001 och 2002, jämfört med runt 10-12 procent de senare åren, säger Thony Björk, informationschef på Apoteket AB.

Tre grupper dominerar
De största ATC-grupperna var nervsystemet (N) med en försäljning på 3,84 miljarder kronor, matsmältningsorgan och ämnesomsättning (A) med 3,16 miljarder och hjärta och kretslopp (C) som slutade på 2,99 miljarder. Dessa tre grupper står för 49 procent av den totala försäljningen.
Den enskilt största gruppen var protonpumpshämmarna med en försäljning på 1,15 miljarder. Däremot är ökningen bara två procent. En trolig anledning är landstingens och flera kommittéers idoga arbete att få förskrivare att ordinera billigare preparat än det marknadsledande Losec. Dessutom har andelen parallellimporterat Losec minskat kraftigt. Det har även sammanfallit med en aggressiv marknadsföring av Lanzo från Wyeth Lederle. Den senare ökade sin försäljning med runt
150 procent under året.
Användningen, räknad som definierade dygnsdoser DDD, ökade med 2,2 procent under året till 5 miljarder DDD. Det är en ökning med 0,1 miljarder DDD jämfört med 1999. Därmed har användningen enligt DDD nått strax över den topp som blev i och med hamstringen i slutet av 1996.

Patienternas andel ökade
Gränsen för högkostnadsskydd har under året varit 1 800 kronor, fördelad enligt en komplicerad trappmodell där patienten betalar en större eller mindre del av kostnaden upp till 4 300 kronor. Enligt Edhags utredning föreslås trappan tas bort och patienten skall betala hela summan upp till 1 800 kronor innan högkostnadsskyddet träder in.
Enligt statistik från Apoteket AB har patientandelen ökat från 4,3 till 4,8 miljarder kronor under året, en ökning med knappt tolv procent. Patienternas andel av den totala kostnaden ökade under året från 22,8 procent till 23,6 procent. Under samma tid har landstingens andel ökat med drygt sex procent till 15,6 miljarder kronor.
Bland läkemedel mot hjärtkärlsjukdomar står angiotensin II-antagonister för den största ökningen med 41 procent. Kraftig marknadsföring, snarare än övertygande klinisk dokumentation, förklarar den starka ökningen. Ett flertal större studier är dock på gång och beräknas vara klara inom ett till tre år.
Statinernas ökning på 33 procent beror på ändrade behandlingsrekommendationer för behandling av förhöjda blodfetter. Betablockerare och ACE-hämmare ökar försäljningen med sex respektive fyra procent. Trots fortsatt kritik mot kalciumantagonisterna ökar deras försäljning med fyra procent.
Inom den största ATC-gruppen (N) fortsätter försäljningen att öka för SSRI-preparaten med 15 procent. Underdiagnostik och inadekvat behandling verkar ge utrymme för utökad användning av dessa läkemedel.
Sett till definierade dygnsdoser, DDD, ökar användningen av interferoner mest med 37 procent. Det beror av utökad behandling av multipel skleros. Intressant är även att användningen av medel mot erektionsstörningar fortsätter att öka, plus 18 procent.
Det stora raset under året, som Läkemedelsvärlden har skrivit om tidigare, svarar antiobesitasmedlen för. Under året har Xenical, det än så länge enda läkemedlet i gruppen, tappat 26 procent i försäljning. Utebliven klinisk effekt och en trolig överförskrivning i början är sannolika skäl till nedgången. Försäljningen var dock fortsatt dubbelt så stor till kvinnor jämfört med män vilket inte motsvaras av en lika stor skillnad i fetma.
För receptfria läkemedel ökade försäljningen med nästan sex procent till 1,9 miljarder kronor. Intressant att notera är den stora ökningen för Ipren med 24 procent. Var det någon som sa att reklam inte fungerar?

 
20 storsäljare 2000

 AUP 2000 Förändring
 miljoner kr %

Losec Mups 755 -0,8
Zocord 540 25,0
Cipramil 484 10,5
Seloken ZOC 309 5,1
Xenical 299 -23,9
Pulmicort T 283 -6,3
Renitec 271 -0,4
Imigran 271 -0,4
Zoloft 263 34,9
Plendil 245 4,7
Lipitor 234 67,1
Genotropin 223 -7,1
Losec 214 -35,9
Viagra 187 20,6
Lanzo 186 148,0
Eprex 173 10,9
Sandimmun N 146 -9,3
Seroxat 134 8,1
Norvasc 126 12,5
Zyprexa 118 22,9

Dessa tjugo läkemedel utgör 26 procent av receptbelagda läkemedel
 
Receptfritt för 1,9 miljarder kronor

 AUP 2000 Förändring
 miljoner kr %

Alvedon 206 0,6
Treo 174 3,5
Nicorette 158 2,6
Ipren 91 24,1
Nicotinell 87 13,2
Nezeril 56 6,9
Panodil 52 3,4
Vitamineral 48 8,5
Nasin 36 4,3
Novalucol 30 1,1
Clarityn 29 10,9
Otrivin 29 5,7
Regaine 29 -6,2
Zantac Brus 29 -7,5
Pevaryl 28 -2,1
Fludent 26 6,1
Nikotugg 25 5,5
Curadon 23 -12,8
Magnecyl 22 -7,2
Vectavir 21 ?
 
10 ATC-grupper svarar för 55 procent av den totala kostnadsökningen

 Ökning AIP 2000
 % miljoner kr

Adrenergika o övriga antiastmatika 117,9 146
Selektiva immunsuppresiva medel 78,4 389
Trombocytaggregationshämmande medel 48,7 174
Angiotensin II-antagonister 33,3 188
Statiner 33,2 843
Övriga antidepresssiva medel 31,3 256
Coxiber 27,8 147
Interferoner 22,4 306
Faktor VIII-preparat 19,3 408
SSRI 15,5 893
 
Sex enskilda preparat som ökar mest 2000

 Ökning AIP 2000 AIP 1999
  % miljoner kr miljoner kr

Remicade 1560 86 5
Vioxx 838 102 11
Lanzo 156 177 69
Lipitor 71 225 131
Zocord 25 497 396
Enbrel – 79 0

Dessa läkemedel står för 30 procent av den totala ökningen
 
Skillnad mellan män och kvinnor

De fem största läkemedelsgrupperna

Män Kvinnor
Statiner (2) Protonpumpshämmare (1)
Protonpumpshämmare (1) SSRI (2)
Antihemofilifaktorer (3) Statiner (3)
SSRI (5) Naturliga/halvsyntetiska östrogener (5)
ACE-hämmare (4) Triptaner (7)

De fem största preparaten

Män Kvinnor
Losec Mups (1) Losec Mups (1)
Zocord (2) Cipramil (2)
Viagra (4) Zocord (7)
Renitec (3) Imigran (4)
Cipramil (7) Xenical (3)

AUP. Placering 1999 inom parentes

Det är omsorgen om patienten som är Gunilla Johanssons bränsle. Tankar som rör hur man bäst tar om hand patienten, vem som kan ställa diagnos och om sköterskan kan ta över fler av doktorns arbetsuppgifter är inte främmande. Snarare utmanande. Ett okonventionellt ?tänk? har lett till att Nyby vårdcentral i Uppsalakan anses som en av de mer progressiva vårdcentralerna i Sverige.
? Anledningen till att vi testar en massa idéer är att situationen i dag är fullständigt ohållbar när det gäller väntetider för patienterna, säger Gunilla Johansson.
Tanken med specialmottagningarna började när hon kom till Tierp 1983. Där fanns redan en diabetesmottagning så att patienterna skulle slippa åka tolv mil fram och tillbaka till Uppsala. Nästa projekt blev en astmamottagning.
? På morgonen kom astmatikerna till akuten. De hade kassar med läkemedel med sig, men hade ingen koll på hur de skulle användas. Det enda läkarbesöket de egentligen gjorde var på akuten för de hann inte med något annat läkarbesök innan de kom dit igen. Det fanns ingen kontinuitet och det var hela tiden olika läkare som tog hand om dem. Ingen hade någon helhetsbild av patienten.
1989 började Gunilla Johansson som chef på Nyby vårdcentral i Uppsala. Då var det redan bestämt att det skulle startas en diabetesmottagning där.
? Vi började med det. Men 1992 fick jag igenom min astmamottagning.
Det unika med de här mottagningarna, enligt Gunilla Johansson själv, är att de är helt patientinriktade. Syftet är inte att avlasta någon yrkesgrupp eller underlätta för personalen.
Fortfarande tufft motstånd
I dag driver vårdcentralen fem specialmottagningar; diabetes, astma/KOL, hjärtsvikt, allmän hälsa och smittskydd.
Men Gunilla Johansson och hennes kollegor på Nyby möts fortfarande av motstånd och skepsis, speciellt från andra läkare.
? Jag har fått rätt mycket skit, bland annat från personer i SFAM (Svensk förening för allmänmedicin), där jag själv är med. SFAM förordar hela tiden generalisten. Men jag hävdar att även om vi är allmänläkare så kan vi specialinrikta oss. Man behöver få känna ansvar för ett speciellt område.
Kritikerna hävdar att läkaren får en sämre kontakt med patienten. Gunilla Johansson anser att de inte har förstått vad det går ut på.
? Jag som doktor släpper inte min patient. Sköterskan får en helhetsbild och jag får ett ännu bättre grepp om patienten eftersom sköterskan får reda på saker som jag inte får. Jag tycker att jag känner mina patienter bättre i dag än tidigare.
Kanske kom en vändpunkt i höstas. Då blev Gunilla Johansson inbjuden att prata om hjärtsviktsmottagningen på SFAM:s årsmöte i Växjö.
? Där tror jag att jag förhoppningsvis lyckades få några att förstå att de inte tappar patienten, att jag inte överlåter mina patienter och släpper taget om dem. Patienterna tycker att det är enormt positivt. De har helt plötsligt två som tar hand om dem.
Sköterskorna som arbetar med mottagningarna får ett extra stort ansvar, men det blir också en morot för dem. Det är det extra ansvaret som lockar, möjligheten att utvecklas och utbilda andra.
? När vi sökte en sköterska för cirka ett år sen fick vi 32 ansökningar, många från sjukhuset. Många sa just: ?Det här är en chans att få ett eget ansvar?.
Kampen om specialmottagningarna förs även mot landstingets politiker. Nyby fick ett extra anslag för astmamottagningen. När andra vårdcentraler startade astmamottagningar drogs hälften av Nybys anslag in, med motiveringen: ?Vi är stolta över att ni är så duktiga, men nu är det andras tur.?
? Sånt gör mig så arg, det är ungefär som att ta bort loket från ett tåg. Jag tycker vi straffades för att vi var duktiga.
För att legitimera mottagningarna och visa på nyttan har de utvärderats genom en ekonomisk mätning på astmamottagningen och en livskvalitetsmätning på hjärtsviktsmottagningen.
? Den ekonomiska mätningen har varit ända uppe i landstingsstyrelsen och i alla tre beställarenheter i Uppsala. Då förstod man att vi bör ha fler astmamottagningar  eftersom det kan spara mycket pengar.
Även hjärtsviktsmätningen visade positiva resultat. Funktionsklassen förbättrades och livskvaliteten likaså.
Inget självklart val
Gunilla Johanssons första yrkesval kom i 14-årsåldern. Hon skulle bli veterinär. Men en veterinär i Mora avskräckte henne genom att fråga: ?Är du beredd att ligga på rygg för att dra ut en kalv som har fastnat??
? Det var jag ju inte. Jag var dessutom ganska mager och späd.
Läkarvalet som kom några år senare har hon aldrig ångrat. Först tänkte hon bli barnläkare och vikarierade därför en tid på barnkliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala.
? Då hade vi tre barn. Jag ägnade all min tid åt att ta hand om andras barn på sjukhuset. När jag kom hem sent på kvällen hade barnflickan läst sagor och barnen sov. Jag kände att det här inte var rimligt.
Gunillas man var på njurmedicin på den tiden. De var två läkare där som hade jour varannan vecka.
? Vi var ju aldrig hemma.
Så Gunilla gjorde det klassiska draget som kvinna och tog ett steg tillbaka i förhållande till mannen.
? Ja, jag fick veta av anhöriga att min man var den som hann först och hade etablerat sig som forskare.
Gunilla Johanssons egen forskning blev en licentiatavhandling i transplantationsimmunologi inom genetik. Det var spännande, men samtidigt avskräckte det i många år från fortsatt forskning.
? Det var svårt att forska. Jag hade inte någon riktigt bra handledare utan tog hjälp av andra läkare.
Dock gav forskningen en gratisplats på läkarutbildningen, sista terminen som det var möjligt.
Långa dagar
Det är svårt att undvika att tänka på arbetstid när man pratar med Gunilla Johansson. Hon är chef för vårdcentralen och nästan 20 personer. Hon sitter med i olika arbetsgrupper, föreläser och ansvarar för olika kurser och utbildningar samt tar emot patienter.
Hur mycket arbetar du egentligen?
? Jaaa? på 80-talet försökte jag skriva upp under en månad hur mycket jag arbetade. Sen dess har jag inte gjort det.
? Jag jobbar mellan 50 och 60 timmar per vecka. Tio timmar per vecka för att jag måste, resten för att jag vill. Jag har en del föreläsningar och förberedelser inför sånt och det är ju frivilligt. Vissa saker är värda att sitta med på kvällar och helger, andra inte. Men jag har börjat säga nej oftare.
Folk beskriver dig som en arbetsnarkoman?
? Ja, det stämmer nog. En kollega för några år sen föreslog att jag skulle äta Haldol så jag lugnade ner mig, säger hon och skrattar gott.
Sannolikt finns det en koppling mellan engagemang, drivkraft och arbetstid. Det ena ger det andra. Gunilla Johansson drivs av att vilja förbättra sånt som inte fungerar. Då är det värt att arbeta mycket och dessutom få skit för det.
? Det första jag lärde mig var att man är aldrig profet i sitt eget landsting, det tar fem år innan det väcks ett intresse för något. Så lång tid tog det för andra vårdcentraler att visa intresse för vår astmamottagning.
Även på den egna vårdcentralen tog det tid. I början var personalens inställning mer skeptisk till Gunilla Johanssons förändringar. Nu är det annorlunda.
? När vi i dag gör något här på Nyby så säger alla: ?Vi måste vara först?. Så de som jobbar här, inklusive jag själv, har en tävlingsinstinkt.
Naturligtvis har Gunilla Johansson lockat till sig personal som vill samma sak. På samma sätt har de som inte vill jobba på hennes sätt sökt sig därifrån.
Även personalen i centrum
Engagemanget stannar inte vid Nyby vårdcentral utan gäller hela sjukvården. Gunilla Johansson ser inte den svenska sjukvården med blida ögon. Hon tycker att man har förstört mycket, framför allt arbetsglädjen. Nedrustning är ett ord som ligger nära till hands.
? Det är tråkigt att folk ska fly sina arbetsplatser för att arbetssituation och personalpolitik är som den är.
? Även personalen måste stå i centrum för då kan de sätta patienten i centrum. Men att gå ut officiellt och inte sätta patienten högst är som att svära i kyrkan.
För att komma till rätta med problemet tycker hon att man måste sluta prata och istället göra något.
? Det är arbetsgrupper på alla nivåer, man pratar och säger ?Vi vet och man måste men det saknas pengar?. Jag anser att det saknas framförhållning. Det är till exempel enkelt att se hur många läkare som går i pension och planera för det, suckar Gunilla Johansson.
? Nedrustning på personalsidan drabbar framför allt patienterna. Vi läkare och sköterskor blir trötta men vi kan ta ledigt. Det kan inte patienterna. De får vänta i månader och år. De klarar sig inte hemma, vilket de skulle kunna om de fick sin operation.
Hennes vision för den svenska sjukvården är klar: Att komma tillbaka till det som en gång var. Det inkluderar bland annat personal som stannar, som tycker det är roligt och som inte är utsliten.
Den negativa synen på sjukvården gäller inte relationen till läkemedelsindustrin.
? Det är de som ser till att vi får någon vidareutbildning. Jag tycker att vi får enormt fin utbildning. Vi har haft en diskussion med våra landstingspolitiker. De accepterar att så länge de inte kan avsätta pengar för vår vidareutbildning får industrin ge oss den.
Som på många andra vårdcentraler har man på Nyby styrt upp hur och när konsulenterna får komma. En dag per vecka är det lunchmöte och vill doktorerna ta emot individuella besök får de göra det på sin administrativa tid.
? Däremot har vi problem med alla telefonsamtal från industrin. De pepprar receptionen med samtal och vill tala med doktorn. Det är väldigt jobbigt och företagen vinner inte på det, det slår bara tillbaka på dem själva.
En oas i Spanien
Din man är också läkare och ni jobbar i dag på samma vårdcentral. Hur fungerar det?
? På jobbet är vi kollegor. Jag berättar aldrig för ny personal, kandidater eller för någon annan att vi är gifta. Men en vecka efter han börjat visste patienterna om det, suckar hon.
Gunilla tycker inte att det är nega-
tivt att arbeta på samma ställe som sin man.
? Så är det i egna företag, man har en affär tillsammans, privata läkare har ofta sin hustru som sköterska eller sekreterare. Det är aldrig någon som ifrågasätter det, men i offentlig sektor tycker många att det är fel.
? Han är min kollega, det är först när vi kommer hem som jag ser honom som min man.
För drygt tre år sedan tog de tjänstledigt i tre månader för att åka till Spanien och läsa en intensivkurs i spanska.
? Vi hade pratat om det länge. Men det krävde lite övertalning från min sida, skrattar hon.
? Vi hade läst lite spanska på kvällstid men vi kom inte längre. Vi läste fem timmar om dan, fem dar i veckan. Det var fantastiskt att få göra något helt annat. Till slut drömde jag på spanska.
? I dag underhåller vi spanskan genom kvällskurser och böcker. Och naturligtvis genom att åka till vårt hus i Spanien. Det är min oas, myser hon. 
 
Född: I Stockholm.
Ålder: 56 år.
Tog studenten i: Söderhamn.
Läste medicin och bor i: Uppsala.
Familj: Gift med Gunnar, läkare. De har tre söner; 22 (vill in på Handelshögskolan), 25 (läser medicin) och 29 (kock).
Favoritmat: Fisk och skaldjur, ?Inte strömming. Till det ett gott vin, men inte chardonnay.?
Gunillas oaser i livet: Hus i Spanien, 8 mil söder om Alicante, och stugan i Mora som Gunillas föräldrar byggde när hon var 15.
Engagemang, i urval: Svenska kardiologföreningens nationella hjärtsviktsgrupp, SHAPE-projektet (ett stort europeiskt hjärtsviktsprojekt), primärvårdens ledningsgrupp i Uppsala län.
Kultur: Älskar bio och teater. ?En midsommarnattsdröm på Dramaten! Jag brukar bjuda hela familjen på teater en gång per år och nu senast såg vi den. Den var jättebra.?
Lyssnar på: Musik, i stort sett bara klassisk musik; Sibelius, Schubert och opera. ?Jag var den enda tonåringen i Söderhamn som gick regelbundet på de klassiska konserterna.?
Motion: Vattengympa och promenader. I övrigt ganska ointresserad av idrott.
Motto: Man ska inte ge upp!
Styrkor: ?Jag ger mig sällan, är ambitiös, överlåter gärna jobb på andra för jag tror att de har kunskaper att klara det, jag anses social fast jag inte själv tycker det, är väldigt pratig, är en organisatör.?
Svagheter: ?Att lyssna, jag har en ovana att avbryta, jag är väldigt otålig och rastlös.?

Landstingsförbundet och de flesta landsting uttrycker samstämmigt en mycket positiv inställning till förslaget om en läkemedelsförmånsnämnd. Läkemedelsverket och SBU är också positiva, men är oense om hur nämnden bör sammansättas.
Prissättningen bortglömd
SBU anser att den politiska representationen är viktig och förordar en blandad kommitté med politiker och experter, medan Läkemedelsverket anser att nämnden bör ?domineras av medicinsk och farmakoekonomisk expertis?.
I SBU:s yttrande behandlas nästan uteslutande frågan om en ny läkemedelsförmånsnämnd och man betonar vikten av villkorade beslut och omprövningsmöjligheter. Stiftelsen NEPI är också positivt inställd till en nämnd, men understryker att det nuvarande prissättningssystemet för läkemedel också borde vara moget för revision. Socialstyrelsen anser att den nya myndigheten även bör få ta över denna uppgift.

?Sexualitet blir klassfråga?
Mest negativa till nämnden är patient-
och pensionärsföreningarna, läkemedelsindustrin samt Riksförsäkringsverket. Den sistnämnda myndigheten, som idag företräder staten vid prisförhandling av nya läkemedel, är tämligen ensam om att framhålla att det i ?dagens system finns mekanismer som tillhandahåller samhället möjligheter att göra subventionsbedömningar av nya läkemedel?. RFV anser även att en läkemedelsförmånsnämnd, om den blir verklighet, bör förläggas i anslutning till just RFV snarare än Läkemedelsverket. Här får man medhåll från Läkemedelsindustriföreningen, LIF, som kraftfullt tar avstånd från tankarna på en ny nämnd (se LV 11/00). De kommersiella motiven anas bakom föreningens argumentering, som bland annat bygger på att en utvärdering av ett läkemedel inte kan göras i det skede som föreslås i utredningen eftersom inga kliniska erfarenheter från den svenska sjukvården finns vid denna tidpunkt.
Konkurrensverket, som visserligen är positiva till införandet av nämnd, varnar för att mångfalden av produkter kan hämmas eftersom ett nytt läkemedel i princip måste omfattas av subventionen för att nå större försäljningsvolymer. Pfizer AB, som marknadsför impotensmedlet Viagra, kritiserar i sitt yttrande inte helt oväntat förslaget om att så kallade livstilsläkemedel bör lyftas ut ur läkemedelsförmånen och hävdar att sexualiteten därmed ?riskerar göras till en klassfråga?.

Läkemedelsförråd välkomnas
Ett förslag som en överväldigande majoritet av instanserna tycks eniga om är det om inrättande av kompletta läkemedelsförråd i kommunernas särskilda boende för äldre, med påföljande kostnadsbefrielse för denna patientgrupp. Socialstyrelsen är den enda instans i Läkemedelsvärldens granskning som motsätter sig förslaget om fullständiga läkemedelsdepåer; man välkomnar dock så kallade akutförråd.
Kommentarerna kring utredningens förslag att låta landstingen utveckla producentobunden utbildning för läkare och förskrivarstöd rymmer inga större överraskningar. Socialstyrelsen med flera menar dock att mer kraftfulla åtgärder än de som föreslås i utredningen bör vidtas.

NEPI värnar apotekare
NEPI understryker i sitt yttrande inte bara att apotekarna inom Apoteket AB bör få en nyckelroll i den fortbildningssatsning som skisseras av utredningen, utan även att yrkesgruppen bör bli en integrerad del i den dagliga sjukvårdsverksamheten och att klinisk farmaci bör bli en yrkesspecialitet.
Farmaceutiska fakulteten i Uppsala berör dock överraskande inte alls farmaceuternas tänkbara roll i den föreslagna utbildningssatsningen i sitt kortfattade yttrande. I stället fokuserar man på att universiteten som kunskapsresurs generellt fått en alltför undanskymd plats i utredningen.
Vikten av att i linje med utredningens förslag införliva EU-förbudet mot reklam för receptbelagda preparat direkt till allmänheten i svensk lag (se LV 1-2/01) understryks till exempel av Läkemedelsverket, Konkurrensverket och Läkarförbundet, men avvisas av Läkemedelsindustriföreningen och Apotekarsocieteten. Förslaget att låta förebyggande behandling inkluderas i läkemedelsförmånen mottas generellt positivt.
Kommentarerna kring förslaget om att högkostnadstrappan tas bort följer i stort sett förväntade mönster (se tabell på sidan 7). Inte minst fackförbunden på farmacisidan välkomnar den förenkling som detta skulle innebära för apotekskunderna och personalen; möjligtvis underskattar Farmaciförbundet apotekskunderna när de kallar den nuvarande läkemedelsförmånen ?obegriplig?. LIF, som gjort en trycksak av sitt yttrande, argumenterar för en sänkning av högkostnadstaket.

Gedigen genomlysning
I stora drag verkar utredningen fallit i god jord hos de remissinstanser som i mindre grad än andra utgör tydliga särintressen. Många förmedlar i inledande sammanfattningar en positiv grundsyn på arbetet; Apoteket AB och Läkemedelsverket tillhör de aktörer som uttryckligen välkomnar utredningen. Socialstyrelsen har fler invändningar än dessa men kallar likväl Olof Edhags genomlysning ?gedigen?. Klart mest kritiska generellt sett är inte helt oväntat konstellationen läkemedelsindustrin samt landets patient- och pensionärsorganisationer. Bland de senare kan noteras att tonläget i Pensionärernas Riksorganisations inlaga är betydligt skarpare än i Sveriges Pensionärsförbunds dito; PRO kan alltså tyckas leva upp till slutledet i sin devis ?mer erfarenhet, mindre tålamod?.

Osäkra besparingar
Allra mest positiva till betänkandet är läkarorganisationerna SFAM, Läkarsällskapet och Läkarförbundet ? kanske är detta i någon mån en spegling av utredaren och medicinaren Olof Edhags egen bakgrund och att detta påverkat utredningens utformning. Läkarsällskapet stöder till exempel ?i allt väsentligt? utredarens förslag.
Många remissinstanser framhåller dock att de kalkylerade besparingsvinsterna vid ett eventuellt genomförande av utredningens förslag är osäkra. Riksförsäkringsverket och Svensk Förening för Allmänmedicin hör till de instanser som ifrågasätter utredarnas beräkningar. Den hårdaste kritiken på denna punkt kommer dock från Riksrevisionsverket. Besparingarna till följd av slopandet av ?trappan? är högst osäkra enligt verket eftersom antalet personer med frikort antagligen ökar och perioden då patienterna befinner sig över högkostnadsskyddet förlängs. Det enda förslaget som med säkerhet ger besparingar är enligt RRV det om att ?livsstilsläkemedlen? lyfts ut ur förmånen.
Konkurrensverket, Västerbottens läns landsting med flera anser att utredaren underskattat de besparingsmöjligheter som så kallad generisk substitution skulle medföra, och Socialstyrelsen och SFAM vill båda gå längre än vad utredaren föreslår i frågan om generisk förskrivning.

Proposition att vänta i höst
Apotekarsocietetens remissvar andas kompromiss mellan de industriverksamma farmaceuternas och de övriga medlemmarnas ståndpunkter. I motsats till LIF är man till exempel för expeditionsavgifter, men man försvarar i stora drag den rådande ordningen i frågan om läkemedelsreklam.
Nu sammanställs som bäst remissvaren på Regeringskansliet, och sedan väntar lagrådsbehandling.
? I planeringen av årets propositioner som precis är färdigdiskuterad med statsrådsberedningen ligger en propp på grundval av Edhagutredningen inplanerad först under hösten 2001, säger Anders Blanck, departementsråd vid Socialdepartementet.
 

En analys av resultaten från en nationell kartläggning av äldre i öppenvården som Socialstyrelsen har gjort visar att det finns stora brister i kvaliteten på läkemedelsanvändningen bland äldre i särskilt boende. Studien baseras på diagnoser och förskrivna läkemedel till personer som är 75 år och äldre under åren 1997-1998. 
De brister som utredningen pekar på är främst den höga neuroleptikaanvändningen i särskilt boende. Trots att bara tio procent av de äldre hade
diagnos på psykiska symtom fick 18 procent neuroleptika och användningen var sex gånger vanligare än hos äldre som bor hemma.

Risk för förvirring
Användningen av läkemedel med antikolinerga effekter, som medför stor risk för minnesstörningar och förvirring, var hög hos de äldsta och i särskilt boende. Med tanke på att det finns alternativa medel är det ofta helt onödigt att förskriva den typen av läkemedel.
Studien visar också att nära hälften av de äldre som använde lugnande medel och sömnmedel hade långverkande preparat, som har högre risk för biverkningar som dagtrötthet, minnesstörningar och fall.
När det gällde hjärtsvikt var behandlingen ofta otidsenlig. Den dominerande läkemedelsgruppen var urindrivande medel och digitalispreparat. Endast drygt var fjärde patient använde ACE-hämmare, trots att dessa visats minska både sjuklighet och dödlighet vid sjukdomen.
Mer än var tredje patient med artros använde antiinflammatoriska medel trots att det inflammatoriska inslaget oftast inte är så uttalat vid denna åkomma. NSAID användes också av elva procent av hjärtsviktspatienterna. Risken med dessa preparat är stora hos äldre, bland annat beroende på njurpåverkan, försämring vid hjärtsvikt, samt magblödningar.

Prioriteringsdelegationen har under tre år haft regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera tidigare beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. På många ställen i landet har arbetet kommit igång visar en enkät som Prioriteringsdelegationen har gjort. Men det är inte tillräckligt menar utredarna som efterlyser mer konkreta verktyg och styrinstrument för att prioriteringarna ska få fullt genomslag.
? Sjukvårdens resurser kommer inte att räcka till alla behov och landsting och kommuner måste i större utsträckning inse att prioriteringar är nödvändiga, säger Annelie Nordström, ordförande i Prioriteringsdelegationen. Enligt utredarna finns det en stark tendens till att skjuta över ansvaret på andra grupper än den man själv representerar. Erfarenheter från olika prioriteringsprojekt i landstingen visar att politikerna önskar att personalen, och då i första hand läkarna, ska ta ett ansvar för vem som ska behandlas och vem som inte ska få behandling. Personalen å andra sidan kräver en synlig politisk prioritering.

Läkemedel litet utrymme
Läkemedel har en mycket undanskymd plats i utredningen och man tar inte alls upp läkemedelsindustrins betydelse för hur man fördelar resurserna i vården. Utredarna konstaterar att det finns både skillnader och likheter mellan prioriteringsriktlinjerna och lagstiftningen om läkemedelsförmånen.
Enligt nuvarande system ska läkemedel som förskrivs i förebyggande syfte inte ingå i läkemedelsförmånen. Men enligt prioriteringsriktlinjerna  hör förebyggande vård och behandling till prioriteringsgrupp två (det finns fyra prioriteringsgrupper). Det är också dålig överensstämmelse när det gäller vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Denna kategori tillhör prioriteringsgrupp tre enligt prioriteringsriktlinjerna, men jämställs i förmånshänseende med vård av livshotande akuta sjukdomar i  prioriteringsgrupp ett.
När det gäller vård av svårt kroniskt sjuka finns det en tydligare överensstämmelse. Enligt båda regelverken ska sådan vård prioriteras högst (i prioriteringsgrupp ett).

Aktivare patienter
Information om sjukvårdens prioriteringar bör göras tillgängliga exempelvis via internet för olika intressenter. Men utredarna pekar samtidigt på att det är viktigt att inte glömma bort grupper som inte har så lätt att föra sin talan.
? Det är ofta dessa grupper som behöver hälso- och sjukvården mest, säger Anneli Nordström.
Utredningen föreslår att det inrättas regionala kommittéer för att förankra prioriteringsriktlinjerna i det praktiska arbetet. Landstinget i Östergötland har tillsammans med Linköpings universitet bildat ett kunskapscentrum för det nationella utvecklingsarbetet när det gäller prioriteringar inom vård och omsorg. 

Nyligen publicerades den fullständiga DNA-sekvensen för den  mänskliga arvsmassan. I tidskriften Nature presenterades resultaten från det offentligt finansierade projektet HGP (Human Genome Project) och i Science resultaten från den privata uppstickaren Celera. Informationen från HGP är gratis och tillgänglig för alla medan Celeras superdator bara är öppen för den som betalar.
Den största överraskningen är att människans arvsmassa bara innehåller mellan 26 500 och 30 000 gener ? tidigare har man uppskattat det till över 140 000 gener. Som jämförelse kan nämnas att bananflugan har 13 000 gener och rundmasken 18 000 gener. Men människans gener är längre och mer komplext uppbyggda vilket ger större kombinationsmöjligheter när det gäller att bilda de proteiner som styr våra celler.

Många patent
Nu när kartläggningen är avslutad kan läkemedelsindustrin och offentliga forskare ge sig in i jakten på gener. Hos USA:s patentverk ligger redan över tre miljoner patentansökningar på gener eller delar av gener och väntar på avgörande. Patentverket har nyligen beslutat att bara ge patent om ansökningen kan påvisa någon funktion hos genen och peka på en affärsmässig tillämpning.
Forskare vid Karolinska institutet har slutit ett treårigt avtal med Celera. Diskussioner pågår också om Karolinska  institutet ska stå som huvudman för ett nationellt avtal med Celera. Databasernas information skulle då bli tillgänglig för forskare vid landets alla högskolor och universitet. Genom ett nationellt licensavtal kan kostnaderna minimeras för varje enskild forskargrupp.
Motivet till att välja Celeras information, i stället för HGP:s som är gratis, är att den är mer användarvänlig. 

? Det är samhällstrycket som tvingat oss, kommenterar Conny Eklund på Läkemedelsverket, beslutet att flytta flunitrazepam från förteckning IV till förteckning II i Läkemedelsverkets narkotikaförteckning, med bland annat morfin och amfetamin.
Det innebär att förskrivningen blir restriktivare, till exempel får flunitrazepam bara förskrivas för tre månader i taget, i princip ej per telefon och inga andra läkemedel får förskrivas på samma blankett.
Ända sedan flunitrazepam (Rohypnol) lanserades i början på 80-talet har det varit en välkänd drog bland missbrukare.
På senare år har den också kopplats samman med våldsamma misshandelsbrott och mord. Det är den enskilda bensodiazepin som oftast nämns i samband med våldsbrott.
I en studie av Anna Dåderman publicerad förra året pekar hon på ett samband mellan flunitrazepam och våld. Läkemedelsverket anser att det inte går att säkerställa ett sådant, även om det är ett faktum att flunitrazepam är ett ofta använt medel bland kriminella.
Rättsmedicinalverket har rapporterat att flunitrazepam varit den direkta dödsorsaken eller haft bidragande betydelse i knappt hundra fall om året hos rättsmedicinska obduktionsfall. Flunitrazepam  kunde också påvisas tillsammans med andra missbruksmedel hos drygt 1 000 personer om året misstänkta för ringa narkotikabrott.
? Även om flunitrazepam är den mest använda bensodiazepinen i de här kretsarna finns det egentligen inga vetenskapliga belägg för att just den har några specifika egenskaper som skiljer den från de övriga i bensodiazepingruppen, säger Conny Eklund.

Fransk rapport
En expertgrupp i franska AFSSAPS (Agence Francaise de Sécurité Sanitaire de Produits de Santé) som bland annat har till uppgift att övervaka biverkningsfrågor har nyligen publicerat en rapport där man diskuterar samband mellan bensodiazepinanvändning och allvarliga beteendestörningar. I den pekar man på att en normal användning under en längre period, ett år, tycks kunna ge beteendestörningar. De rapporterade fallen gällde hela gruppen bensodiazepiner liksom närbesläktade zopiklon och zolpidem.
? Den rapporten är egentligen den första, förutom Dådermans som uppmärksammat en eventuell koppling mellan bensodiazepiner och våld, säger Conny Eklund. Den ska främst betraktas som ett diskussionsunderlag.
? Men det pågår nu ett uppvaknande på Europanivå, vad gäller bensodiazepinanvändningen.
Inom Europarådet har man nyligen påbörjat den diskussionen. Bland annat har man diskuterat vad som är en förnuftig förskrivning. Av de 16 länder som ingår i Europarådet uppgav över hälften, däribland Sverige, att man har problem med användningen.
Vid det senaste mötet uppmanades Sverige att som ordförande i EU driva frågan vidare i WHO:s narkotikakommission. 

I början av februari genomförde Läkemedelsvärlden en undersökning av Sveriges regionala läkemedelskommittéers representation på internet. Vi fann några pionjärer och föredömen, men en majoritet av kommittéerna lyser antingen med sin frånvaro i cyberrymden eller har summariska och sporadiskt uppdaterade hemsidor. De kommittéer som i störst grad anammat informationsteknologins möjligheter är Norrbottens Läkemedelskommitté och Läkemedelskommittén i Halland. De båda har sinsemellan mycket olika men informativa och levande hemsidor.

Proffsig kontrast
Grafiskt sett är Halland bäst med en ambitiös och stilren layout. Sajten som producerats av Hallandsposten utgör en proffsig kontrast till de annars ofta hemvävda och ganska spretiga kommittéhemsidorna.
Innehållet är digert. Såväl rekommenderade läkemedel för 2000/2001 som fullständiga terapirekommendationer kan laddas ner i Word- och PDF-format. Kommitténs publikation Terapinytt finns att tillgå liksom en nyhetsfunktion där man bland annat presenterar sitt remisssvar på den aktuella läkemedelsförmånsutredningen.

Isblåsa på pillermarknad
På Norrbottens Läkemedelskommittés sida kan besökaren ta del av en sammanfattning av nämnda utredning betitlad ?Isblåsa på febrig pillermarknad?. Sajten är omfångsrik på gränsen till överarbetad. Bland det digra innehållet märks bland annat artiklar författade av kommitté-
ledamöter, statistik, vårdprogram, relevant myndighetsinformation, mötesprotokoll och ett ambitiöst medicinskt länkregister. Som en av få kommittér har man lagt ut sin preliminära lista för 2001, där terapiområdena försetts med kommentarer. Besökaren kan också ladda ner förskrivarstödet Spriterm.
Stockholms läns läkemedelskommittéer och det centrala organet LÄKSAK har grafiskt tilltalande och innehållsrika hemsidor under det så kallade Janusprojektets paraply. Även Örebro läns kommitté har en bra sajt med preparatlista 2000-01, sökmotor, debattforum med mera. Kommittéerna i mellersta Bohuslän och Blekinge har också habila hemsidor.
I övrigt är det tunt. Kommittén i Göteborg och Läkemedelsrådet i Skåne får med tvekan godkänt medan Uppsalakommitténs sida är statisk och fattig på innehåll. Det senare gäller även för Jämtlands och Östergötlands kommittéer.
Läkemedelskommittéerna i Södermanland, Värmland, Västerbotten, Jönköping, Kalmar med flera saknar helt representation på webben. 

I både USA och Sverige har flera fall av förhöjt blodtryck hos hypertoniker som fått Cox 2-hämmare inrapporterats på senare tid.
De nya Cox-2 hämmarna, celecoxib (Celebra) och rofecoxib (Vioxx) har snabbt fått stor klinisk användning. Framgångarna kan till stor del tillskrivas preparatgruppens gastro-
intestinala säkerhetsfördelar jämfört med konventionella NSAID-medel, i kombination med en omfattande marknadsföring.
I Journal of Clinical Hypertension publicerades nyligen tre fallrapporter från USA där förhöjt blodtryck observerats hos patienter med essentiell hypertoni som fått Celebra (två fall) eller Vioxx (ett fall). I samtliga fall återgick blodtrycket till det normala efter att preparaten satts ut.
I Sverige har Läkemedelsverket hittills fått in tolv biverkningsrapporter där hypertoni satts i samband med behandling med en coxib. I tio av dessa fall har verket ansett att ett samband verkligen föreligger. Samtliga dessa fall rör preparatet Vioxx.

Åtgärder på gång
Även i flera av de svenska fallen handlar det om patienter med en befintlig hypertoni som förvärrats ? i vissa fall kraftigt -? efter intag av Vioxx. I flera fall hade patienten tidigare stått på ett annat NSAID-preparat, men bytt till Vioxx av olika orsaker.
? Det här ser anmärkningsvärt ut, säger Karin Hedenman på Läkemedelsverket, som ska ta upp problematiken på ett internt möte för diskussion om eventuella åtgärder från verkets sida.
Blodtryckshöjning är visserligen en känd biverkning av Cox 2-hämmare, (liksom i olika grad av äldre NSAID-medel) vilket också anges i FASS för båda preparaten. Coxibernas lämplighet i förhållande till andra NSAID för patienter med befintlig hypertoni är dock inte utredd, och de många fallrapporterna kan alltså tala för att äldre medel är att föredra för denna patientgrupp.

När Olof Edhags utredning ?Den nya läkemedelsförmånen? presenterades i höstas gav förslaget om en expeditionsavgift vid läkemedelsuttag för personer som uppnått högkostnadstaket upphov till ett kollektivt ramaskri från landets patientföreningar och handikapporganisationer. Förslaget beskrevs till exempel på DN Debatt som ?ett ovärdigt slag mot de svagaste?. Samma dag som utredningen presenterades blidkade dock socialminister Lars Engqvist opinionen med ett uttalande om att avgiften inte kommer att bli verklighet, vilket omedelbart minskade utredningsförslagens sammantagna besparingspotential.

Dött förslag får bra respons
Nu har de 170 tillfrågade aktörernas remissvar med några få undantag insänts till Socialdepartementet. Av en genomgång av ett tjugotal förmodat tunga instansers skrivelser som Läkemedelsvärlden genomfört, framgår paradoxalt nog att expeditionsavgiften är ett av de förslag som möter störst gensvar. Förslaget tillstyrks bland annat av Apoteket AB, Läkarförbundet, Läkarsällskapet, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten. Detta får förmodas bereda viss tillfredställelse hos utredaren och hans medarbetarstab, som tidigare gjort gällande att socialministerns utspel bara betyder ett uppskjutande av ett obehagligt beslut.
Flera instanser påpekar i linje med Olof Edhag att dagens frikortssystem är kostnadsdrivande och att läkemedelsuttag inte bör vara gratis. Många tycker dock att den föreslagna avgiften på 40 kronor är för hög. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) förordar till exempel en avgift på 20-25 kronor, Riksförsäkringsverket 10 kronor och Läkarsällskapet vill ge avgiften ?en mjukare utformning?.

Ny nämnd välkomnas av majoritet
Ett förslag som ägnats åtskillig tankemöda bland vårdsektorns aktörer är inrättandet av en så kallad läkemedelsförmånsnämnd, liknande Storbritanniens nyinrättade National Institute for Clinical Excellence (NICE). Nämndens tänkta uppgift är att besluta om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen. Av aktörerna i Läkemedelsvärldens granskning ställer sig en knapp majoritet bakom förslaget (se tabell). Den positiva majoriteten blir dock större om man istället ser till principfrågan, det vill säga huruvida staten i större utsträckning än idag bör pröva vilka läkemedel som skall omfattas
av subventionen. Läkarförbundet, Handikappförbundens Samarbetsorganisation och Sveriges Pensionärsförbund är till exempel positiva till detta, men föredrar att frågan hanteras av en befintlig myndighet.  
Läs mer om läkemedelsutredningen på sidan 16. 

30-åringen Apoteket AB omorganiseras ännu en gång. Det kanske behövs. Viktigare är dock hur företaget utvecklas med hänsyn till sina åligganden. I avtalet med staten betonas distributionen av läkemedel, främjandet av dessas rationella användning, läkemedelsinformationen samt framtagandet av statistik.
De statistiska uppgifterna är sedan länge av hög klass och fyller ett vidsträckt behov. Utvecklingen från 70-talets enkla rådata till dagens sofistikerade återrapportering av förskrivningsprofiler är imponerande.
Distributionen lämnar en del övrigt att önska. Nedlagda och sommarstängda apotek hamnar på minussidan under det att allt fler lördagsöppna och ändamålsenligt inredda apotek är ett plus. Lager och leveransberedskap brister enligt en kartläggning förra året. Det är mot denna bakgrund fel av Apoteket att försöka ta över en väl fungerande partihandel genom s.k. logistikcentra.
Internetapoteket kan bli en framgång. Ett problem i sammanhanget är regeringens vakthållning kring fasta läkemedelspriser. I USA anger 90% av internetkunderna att just priset är avgörande för deras val att handla över Internet. Näthandeln bör begränsas till läkemedel. Försäljning av övriga apoteksvaror åligger inte längre Apoteket. I avtalet från 1998 ändrades den tidigare ordalydelsen från bör till får tillhandahålla sådana varor!
Främjandet av en rationell läkemedelsanvändning, uppvisar såväl starka som svaga sidor. Det farmaceutiska engagemanget i kvalitetsutveckling, dosdispensering och läkemedelsrevisioner inom sluten vård är angeläget och bör expandera. Satsningen på klinisk farmaci tycks äntligen bli av och förhoppningsvis på ett kostnadseffektivt sätt.
Det under 90-talet entusiasmerande konceptet farmaceutisk omsorg blev det inte mycket av. Ett lovande projekt var 4 +, som satte fokus på kunder med fler än fyra läkemedel. Ett annat var Skellefteågruppens ambition att ringa hem till kunder med komplicerade terapier. Pågående erbjudanden om Qigong, mental träning och liknande vederkvickande paramedicinska verksamheter faller däremot utanför företagets avtal med staten.
Kvar av omsorgsfilosofin är den påbörjade introduktionen av s. k. läkemedelsprofiler. Det är bra, men dragkampen mellan läkarna och apoteken om ansvaret för patienternas konsumtionsbild fortsätter. Kanske kan alternativa vägar att upptäcka läkemedelsproblem utvecklas snabbare.
På läkemedelsinformationens område har mycket bra gjorts. Satsningarna på temaår, behandlingsspecifika anvisningar, hemsida och bättre kundkommunikation påverkar rimligtvis läkemedelsanvändningen positivt och bör fortsätta. Inriktningen på hälsorådgivning om kost, motion, sex och samlevnad m m som Hälsodialogen satt som mål är däremot felaktig. Apoteket saknar personal för dessa områden och hälsoinformation finns inte heller nämnt i avtalet med staten. Det finns alltför mycket ogjort inom området rationell läkemedelsanvändning att ta tag i istället. Rätt använda läkemedel har den största besparingspotentialen på läkemedelsnotan.
Morbi non verbis sed remidiis curantur (sjukdomar botas inte med ord utan med läkemedel) är ett tillspetsat påstående, men behöver uppenbarligen lyftas fram inom Apoteket AB, som har ett statligt åliggande avseende detaljhandel med läkemedel. På detta och inget annat.

 Anders Cronlund
 Utbildningschef vid Läkemedelsakademin

Ursprungligen Quo vadis, Domine dvs Vart går du Herre?

De läkemedelspolitiska ramarna fastläggs på central politisk nivå. Via offentliga utredningar, remissrundor, beredning på Socialdepartementet, propositioner, utskottsbehandling, slutbetänkanden, riksdagsbeslut och lagstiftning skapas de politiska förutsättningarna för läkemedelsanvändningen i landet.
Att mycket kan hända under denna utdragna resa illustreras av att slutbetänkandet i våras efter den senaste propositionen skilde sig markant från enmansutredaren Olof Edhags ursprungliga arbete.

I händerna på lagstiftningen

Medan riksdagspolitikerna har makten att besluta om högkostnadsskydd, förskrivningsrätt, former för prissättning och subventionering, utbyte till generika på apoteken med mera, har landstingskollegorna ? med sitt ökande kostnadsansvar för läkemedelsanvändningen ? knappast någon möjlighet att påverka läkemedelspolitiken i någon större utsträckning.
? Det enda verksamma medlet vi har på landstingsnivå är att hålla en livaktig och konstruktiv dialog med förskrivarna via läkemedelskommittéerna. I och med den så kallade Kloka Listan har vi breddat dialogen till att också omfatta allmänheten. Men i övrigt är vi i princip helt i händerna på lagstiftningen, säger Stig Nyman (kd), landstingsråd i Stockholms läns landsting.

Diskrepans

Han tycker att det råder en diskrepans mellan att å ena sidan bära kostnadsansvar och å andra sidan sakna instrument att påverka läkemedelspolitiken.
? Medan landstingen står för läkemedelskostnaderna kammar ju staten hem den vinst som läkemedlen ger i form av lägre sjukskrivningskostnader. Delar av denna vinst borde rimligtvis komma landstingen till godo. Men i grunden är det ändå rätt att läkemedelspolitiken ligger på riksplanet, alla partier är ju överens om att den ska vara gemensam över hela landet, säger Stig Nyman.