Månads arkivering augusti 2002

Två av doktoranderna hade varit inskrivna i ett år och den tredje hade nyligen börjat sina forskarstudier.
Uppgifter som Läkemedelsvärlden fått tillgång till talar för att personal- och ledningssituationen har varit ohållbar. Ingen av doktoranderna vill tala om vad som har hänt men det är känt sen tidigare att det har funnits problem inom forskargruppen.
? Det här är inget nytt. Jag har fått signaler tidigare att det inte har fungerat. Undervisning och forskning var det inget fel på, det var de arbetsledande egenskaperna som inte fungerade, säger Lennart Dencker, dekanus på Farmacevtiska fakulteten.
Enligt Ulf Heyman, avdelningsdirektör på kansliet för medicin och farmaci, är det inte ovanligt att doktorander säger upp sig.
? Att en doktorand slutar händer emellanåt. Men när tre gör det någorlunda samtidigt är det antingen miljön eller handledningen som det är fel på och som måste ändras.

Någon form av omflyttning
Dag Isacson, professor i farmakoepidemiologi vid Institutionen för Farmaci, säger att man i oktober hade ett möte med Uppsala universitets vice rektor Bengt Westermark, som också är chef för det nya vetenskapsområdet bestående av den medicinska och den farmacevtiska fakulteten.
? Mötet var påkallat av mig och Lennart Dencker för att diskutera en eventuell omflyttning inom vetenskapsområdet, av hela avdelningen alternativt en mindre forskargrupp, säger Dag Isacsson.
? Det är två forskare som omfattas men en sån här omflyttning är inte så dramatisk i vår värld. Vi räknar med att vara klara innan sommaren. Undervisningen inom samhällsfarmaci ska fortsätta men hur är ännu oklart, säger Bengt Westermark.
Eva Brittebo är samordnare för forskarutbildningen vid Farmaceutiska fakulteten. Hon framhåller att det är något speciellt som hänt men att det inte gäller hela fakulteten.
? I en studie av forskarutbildningen vid Uppsala universitet som gjordes 1999 var fakultetens doktorander de mest positiva vid hela universitetet.

Speciell situation
Jämfört med övriga universitetet är Farmacevtiska fakultetens forskarstuderande gynnade i sammanhanget. Fakulteten är liten, beslutsvägar är ofta korta och i princip alla forskarstuderande har en riktig doktorandtjänst till skillnad från andra fakulteter där finansieringen är mer osäker.
Inom fakulteten görs det varje år en uppföljning av doktorandernas studieplaner för att prefekten på ett tidigt stadium ska kunna uppmärksamma problem och vidta lämpliga åtgärder. Även relationsproblem mellan doktoranden och handledaren ska tas med här.
? Men här har antingen uppföljningen inte gjorts, prefekten har inte fått ta del av den eller inte gjort något åt den, säger Eva Brittebo.
Chris Bingefors, universitetslektor på Institutionen för Farmaci, säger att någon komplett utvärdering aldrig gjordes.
? Skriftlig redovisning enligt fakultetens regler har gjorts av doktoranderna till prefekten. Däremot har handledarna och doktoranderna inte hunnit gå igenom den tillsammans på grund av att olika kurser pågått.
Chris Bingefors anser att problemen på avdelningen beror på flyttning till nya lokaler, att ?alla har haft en jobbig tid?, olika ledigheter som inte har kunnat täckas och att avdelningens forskning fått för litet positiv uppmärksamhet.
Hon får medhåll av Dag Isacsson.
? Jag tycker att det är djupt beklagligt att doktoranderna säger upp sig. Det har varit en speciell situation på avdelningen eftersom vi har haft svårt att få tag på seniora forskare och handledare. Dessutom är vi en liten avdelning inom ett annorlunda område.
Andra anledningar till avdelningens problem är enligt Chris Bingefors tjänstledigheter och sjukskrivningar på grund av utbrändhet.

Ovanligt med uppsägningar
Enligt en undersökning som Läkemedelsvärlden gjort är det ovanligt att doktorander säger upp sig. En mailförfrågan som skickades ut till 125 professorer på de farmacevtiska och medicinska fakulteterna i Uppsala har besvarats av nästan 60. Det stora flertalet svarar att det händer att någon doktorand slutar sin tjänst före examen, men att det är ovanligt.
Under den senaste sexårsperioden har fem doktorander disputerat från samhällsfarmacigruppen. Under samma tid har minst sex sagt upp sig.

Kanske ska man se på utbrändhet som ett sundhetstecken, istället för ett sjukdomstillstånd? Som en markering av människans gräns ? hit men inte längre.
Det är en tolkning av diagnosen ?på modet? som medicinhistorikern Karin Johannisson menar att man kan ha. Hon är professor i idé och lärdomshistoria och har specialstuderat den medicinska historien ur det perspektivet.
Alla tider har sina namn för otillräcklighetstillstånd och också sina förklaringsmodeller.
Vid förra sekelskiftet som också var en tid av stora förändringar var beteckningen på det tillstånd vi idag kallar utbrändhet, neurasteni, och de nervpatologiska förklaringarna de förhärskande. När kronisk trötthet lanserades under 80-talet arbetade man först intensivt med våra dagars förklaringsmodeller; de virologiska och immunologiska.
? Vår längtan efter biologiska markörer är ju nästan gränslös, eftersom det egentligen bara är biomedicinen som ger en sjukdomskänsla legitimitet, säger Karin Johannisson. Även de som är kritiska mot dagens biomedicinskt inriktade medicin har egentligen inget riktigt alternativ, alla strävar efter bekräftelse från den vetenskapliga medicinen.

Viktig bekräftelse
? Medicinen är en av de få socialt accepterade former av avvikelse som kan ge bekräftelse på ett tillstånd av otillräcklighet och sårbarhet. Vi behöver medicinens namn på vår otillräcklighet. Det ger en bekräftelse inför sjukkassa, arbetsgivare och omgivning.
Sett så, behövs det kopplingar mellan till exempel kortisolhalter och utbrändhet. Diagnoser som man inte hittar biologiska markörer för har en tendens att försvinna efter ett tag, för att sedan dyka upp igen under nya namn.
? Det är sådana sjukdomar vi brukar beteckna som kulturella, säger Fredrik Svenaeus, medicinfilosof vid Linköpings universitetet.
Och liksom Karin Johannisson tror han att det troligen är vad diagnosen utbrändhet kommer att visa sig vara.
? Det är sjukdomar som beror av den kultur som människor lever i. Och som ändras när kulturen ändras.
? Dels kan miljön, den verkande kulturen, vara orsak till att kroppen förändras, till exempel för att du arbetar för mycket, inte sover osv.
Men fortsätter Fredrik Svenaeus, förutom att kulturen är en direkt orsak till sjukdomstillstånd bildar den också ett meningsmönster där du tänker kring ditt eget tillstånd och klassificerar det som något medicinskt. Kulturen spelar rollen både av direkt verkande orsak och som ett tolkningsmönster.
? Vad som händer i det senare fallet är att medicinarna sedan med hjälp av de här normerna skapar diagnoser. Då är det inte läkarna som sätter normerna för vad som ska betraktas som sjukt, utan de tar snarare över de normer som finns och försöker finna medicinska tolkningar på avvikelserna.
? Och här kan jag tycka att det måste finnas en gräns för hur mycket av kulturen som medicinen får tolkningsföreträde till. Mer och mer av avvikande beteenden tenderar att tolkas i medicinska termer istället för i termer av livskriser och livsproblem. Det tror jag är fallet med utbrändheten också.
Man skulle ju kunna tänka sig att man fortfarande talade om att människor var utbrända men att man förstod det på ett annat sätt än det medicinska, tycker Fredrik Svenaeus.

Ett gränsvärde
? Man skulle kunna tolka utbrändheten som ett gränsvärde för hur mycket av prestationskrav man kan lägga på en människa, utan att hon får tid för återhämtning, föreslår Karin Johannisson.
Sett så beskriver utbrändheten en individ som befinner sig i en snurrande samtidskultur, utan att kunna frigöra sig ifrån den. Och inte bara i någon sorts arbetsteknisk mening utan också värdemässigt. Det är också individen själv som värderar sina prestationer i arbetslivet och ser arbetet som en arena där hon kan få utlopp för sin personlighet.
Det speciella med den här diagnosen är att det är första gången som ett sjukdomstillstånd som kan räknas till gruppen psykiska ohälsotillstånd så öppet kopplats ihop med samhället självt  säger Karin Johannisson.
? Som diagnosen tolkas idag är den inte bunden till individen själv utan främst till den arbetsstruktur där individen befinner sig.
Men Karin Johannisson tycker inte det räcker med att se arbetsstrukturen som förklaring.
? Tempot och kraven finns inte bara i arbetet utan i varje dimension vi befinner oss i, familj, barn, fritid, hälsa, den egna kroppen. Vi får prestige och status av att ständigt vara på väg, symboliserat av att tiden inte räcker till.
? Vi ställer stora självförbrännande krav på oss idag och jag är inte säker på att det mest fruktbara är att så att säga förflytta skulden från individen till arbetsstrukturen. Jag tror att vi måste flytta den till det vi kallar livsstil och de värden vi premierar idag, värden som personlig utveckling, aktivitet, förändring, projekt.
Regeringen har tillsatt en arbetsgrupp som tittar på arbetsstrukturerna och det är lovvärt tycker Karin Johannisson .
? Men det är också viktigt att komma åt de livsvärden och normer i vår kultur som får oss att uppfatta prestationer och självförverkligande som mål i sig. Och det är trögrörliga processer. Det handlar om långa värdeprocesser när man ersätter ett värdesystem med ett annat.

Många drabbade
Det finns snart inte en yrkesgrupp som inte drabbats eller riskerar att drabbas av utbrändhet om man ska tro den strida ström av undersökningar som publicerats. Med den takten kommer Sverige snart att stå stilla och vi skulle alla med Karin Johannissons ord ?trängas i vårdens väntrum?.
Går man till sjukrivningarna finner man dock inte riktigt samma genomslag för den här diagnosen som i den allmänna debatten. Det är kanske mer en diagnos på tillståndet i samhället än antalet sjukskrivna med det medicinskt mätbara sjukdomstillståndet? Eller som en tjänsteman på riksförsäkringsverket säger:
? Vi hör mycket talas om den, utbrändheten, men det är få som sett den.
I Riksförsäkringsverkets senaste undersökning av de långtidssjukskrivna i december 1999 var tre procent (två procent kvinnor) klassificerade som utbrända. Eftersom utbrändhet inte fanns med som klassifikation för sjukdomar och hälsotillstånd i Socialstyrelsens förteckning förrän 1997 kan man inte jämföra den sjukskrivningsorsaken med jämförelseåret 1992.
Däremot kan man konstatera att sjukskrivningar på grund av psykiska besvär ökat drastiskt bland kvinnor jämfört med början av 90-talet. Från 13 procent till 18 procent medan den bland männen ökat från 16 till 17 procent. Totalt ökade långtidssjukskrivningarna från 154 000 till
175 000 mellan slutet av 80-talet och slutet av 90-talet. Hela den ökningen stod kvinnorna för. Om utbrändhet finns med som en diagnos vet man inte eftersom undersökningen bara registrerat huvuddiagnos.
Vid en genomgång av 3 850 långtidssjukskrivningar som försäkringskassan gjorde i Gävleborgs län hösten 1999 fann dock professorn i hälsovetenskap, Marcello Ferrada Noli, 272 diagnoser (sju procent) i vilka utbrändhet stod som huvuddiagnos eller som en del av diagnosen.
? Min iakttagelse från det materialet är att man inte hade tydliga eller homogena diagnostiska kriterier för att ge en sådan diagnostisk rubricering kallad utbrändhet. Exempelvis handlade drygt 37 procent av sjukskrivningarna om till rörelseorgan relaterade symtom, 16 procent tillhörde hjärt- och fysiska symtom osv.
Eftersom man saknar diagnostiska kriterier är det lätt att samla ihop en mängd olika symptom och kalla det utbrändhet eller vad som ligger närmast för tillfället rådanade praxis, menar Marcello Ferrada Noli.
? Och kanske mest anmärkningsvärt var att 13 procent av de som fick den här diagnosen var arbetslösa! Hur kan det komma sig om utbrändhet endast är relaterat till arbetet?
Om det finns några specifika medicinska symtom som skulle motivera att klassificera utbrändhet som ett eget syndrom pågår det för tillfället en diskussion om. I USA och Skandinavien vill säga. Övriga Europa och världen förefaller inte drabbat på samma sätt.
Marcello Ferrada Noli hävdar bestämt att det inte finns några kända vetenskapliga belägg för att tala om utbrändhet som ett syndrom unikt annorlunda andra etablerade åkommor. Han är skeptisk bland annat därför att, enligt honom, den negativa stress som en person eventuellt upplever är en integrerad upplevelse som innefattar andra än till arbetet relaterade stressorer medan utbrändhetens teoretiska proposition har en uteslutande koppling i patogens till ?de höga känslomässiga krav? som man kan uppleva i arbetet.
Men han hävdar också att faktorer som skulle finnas bakom de tre utbrändhetsdimensionerna; höga känslomässiga krav som leder till bristande empati som i sin tur leder till otillräcklighetskänslor inte nödvändigtvis är kopplade till varandra.

En skuldbefriande diagnos
Men även Gävleborgsundersökningens sju procent kan i förhållande till utbrändhetens utbredning som begrepp i vardagen förefalla lågt.
Troligen är det så, menar Fredrik Svenaeus, att diagnosen idag utgör en viss attraktionskraft. Vi vill gärna benämna vårt tillstånd som utbränt.
? Idag tenderar den som tidigare var stressad eller deprimerad att istället kalla sig utbränd. Jag tror att det både är patienten som tolkar sitt tillstånd i dessa termer och läkaren som beskriver det så även om det kanske inte är vad som står i journalen.
Det finns en positiv laddning i det här begreppet menar han.
? Den indikerar att patienten lever ett betydelsefullt liv, det vill säga måste arbeta väldigt mycket. Vilket ju premieras i vår kultur. Eftersom det tycks råda koncensus om att sjukdomen är arbetsrelaterad. Sett så har den också under en tid varit något av en statusdiagnos, säger Fredrik Svenaeus.
Karin Johannisson säger att det var först när utbrändheten också kom att förknippas med samhällets front till exempel läkarna och IT-folket som diagnosen började tas på allvar och blev intressant. Då hade den funnits i över tjugo år som etablerad diagnos utan att ha vunnit någon större framgång, eftersom den främst förknippades med kvinnor i människorelaterade yrken.
? Det tycks vara så att om en diagnos kan förknippas med en samhällsbärande grupp fokuseras ett starkt intresse och resurser till det fältet.

Redan på väg bort
Karin Johannisson tycker sig dock märka att utbrändheten redan haft sin topp som högstatusdiagnos som signalerar att det handlar om en person som legat på hög ambitionsnivå.
? Man kan förstås fundera över om utbrändhetsbegreppet medgivit att allt fler kunnat bejaka sitt tillstånd av sårbarhet och otillräcklighet, eftersom namngivningen är så central.
? Men det kan också vara tvärtom, att vårt samhälle producerar så mycket psykisk ohälsa att kravet på att namnge detta tillstånd ökat. Och då fanns utbrändhetsdiagnosen redan tillgänglig.
Om nu utbrändheten som begrepp snart bara återfinns i idéhistorien kan man fundera över vilket tillstånd av obalans i kulturen man kommer att  ha behov av att namnge härnäst. Fredrik Svenaeus har ett förslag:
? Jag skulle kunna tänka mig att vi får en diagnos som på ett än mer genomgripande sätt än bildskärmsallergin är kopplat till datorerna. En diagnos som inte bara handlar om magnetiska fält utan snarare något om att ?ha umgåtts för mycket vid och med datorerna?.
? En sorts alienationsdiagnos alltså. 

De biokemiska förloppen i människokroppen vid stress är jämförbara med de vid depressioner, tillstånden kan inte skiljas från varandra om man bara ser till endokrina parametrar. Därför är ?indikationsfronten? bred för nya läkemedel med denna inriktning, och industrin har inte oväntat visat ett stort intresse.
? I framtiden är det inte otänkbart med antidepressiva läkemedel som har specifika antistress-egenskaper, man kan till exempel tänka sig läkemedel som man kan ta som profylax innan man skall utsätta sig för en svår stressituation för att undvika stressrelaterad depression, säger Hans Ågren, professor i psykiatri vid Huddinge universitetssjukhus.
Vid stressreaktioner startar i allmämhet en endokrin ond cirkel, som inkluderar en aktivering av den så kallade HPA-axeln och det sympatiska nervsystemet. Nivåerna av stresshormonet kortisol stiger i regel. Kortisolet har länge ansetts vara ?the bad guy? i sammanhanget, man har till exempel fokuserat på dess förmåga att inducera programmerad celldöd av hjärnceller. Att kortisolet bara är av ondo är dock idag en sanning med modifikation; hormonet utgör samtidigt paradoxalt nog en del av kroppens försvar mot stress.
Kortisoldämpning är i alla händelser en av de hetaste forskningslinjerna i jakten på nya antidepressiva och ?antistressläkemedel?. Detta kan antingen uppnås genom att hämma syntesen av kortisol, eller att blockera ämnets effekt på receptornivå. Strategin förutsätter förstås att kortisolnivåerna hos den aktuella patienten verkligen är höga, vilket inte alltid är fallet.

Abortpiller med
antidepressiv effekt
Metyrapone är en kortisolsynteshämmare och ett av de mer lovande preparaten, medlet har visat en antidepressiv profil i prekliniska och inledande kliniska studier. Ketokonazol som idag har omfattande användning som antimykotikum har också aktualiserats.
Att blockera glukokortikoidreceptorer har hittills visat sig svårare; läkemedelsindustrin och akademin har ännu inte lyckats ta fram specifika antagonister för kliniskt bruk. Mifepriston, en neurosteroid som idag används som tidig abortinducerare är ett av de preparat som utifrån preliminära resultat föreslagits ha denna effekt.
Ett annat framtidsalternativ, där en industriell utveckling också sker för närvarande, är så kallade CRH-receptorantagonister (CRH = Corticotropin Releasing  Hormone). Preparatgruppen tillmäts stor potential men de kliniska studierna av en av de mest lovande pipeline-substanserna, R121919, fick nyligen avbrytas i förtid på grund av allvarliga leverbiverkningar hos två patienter.
Företaget bakom studien, Janssen-Cilag, beslöt dock att skyndsamt gå vidare med en så kallad back up-substans. Det är ännu oklart huruvida preparatgruppen har generella antidepressiva egenskaper eller mer specifika effekter mot stressrelaterade symtom.

I mitten av november kom rapporter att ett enkelt blodprov, där halterna av peptiden BNP som frisätts från hjärtat, kunde korrelera mellan stress och plötslig död. Men Göran Lindstedt, professor vid avdelningen för klinisk kemi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, vill ligga lågt med resultaten.
? Det experimentella underlaget för att dra några säkra slutsatser är för svagt. Däremot vet vi att hjärtat kan påverkas av stress men mekanismerna är osäkra.
Forskarna vet att stress leder till ökade nivåer av katekolaminer, bland annat noradrenalin. Det leder till ökade halter av cardiotropin-1 som kan leda till att BNP-nivåerna stiger.
? Vi gjorde en studie på ett oselekterat material. Vi tog BNP på patienter som kom till en vårdcentral och fann att väldigt många hade förhöjda BNP-värden fortsätter Gören Lindstedt.

Mer data behövs
Ett högt BNP-värde är normal sett förknippat med någon hjärtsjukdom. Men av patienterna i undersökningen hade de flesta helt normala hjärtan. Efter diskussioner inom och utom forskargruppen inleddes en ny studie. Professor Bengt Arnetz vid Uppsala universitet ledde den.
? Vi fann ett samband mellan BNP och höga halter av stresshormonet kortisol. Dessutom fann vi lägre halter av könshormoner som verkar ha en skyddande effekt.
Bengt Arnetz håller med Göran Lindstedt att det behövs mer data för att dra säkra slutsatser om BNP och dess eventuella roll i stress och utbrändhet.
? På gruppnivå, till exempel en avdelning på ett företag, kan BNP ge information om stressnivå. Men på individnivå är det fortfarande för tidigt att dra några säkra slutsatser, säger Bengt Arnetz.
En ny studie bland IT- och mediafolk är planerad som förhoppningsvis ger svar på fler frågor.

Våra biologiska stressreaktioner är konstruerade för att vi ska klara av fysiska hot och stress. Stress är inte något negativt i sig, men om stressreaktionen pågår i månader och kanske år och individen inte får tillfälle att återhämta sig kan olika skadeverkningar uppstå.
Det är välkänt att det finns ett samband mellan stress och olika sjukdomar som hjärtinfarkt, ryggproblem och depression. Men det har varit svårt att hitta den biologiska kopplingen mellan stress och somatisk sjukdom och forskningen har främst varit inriktad på den akuta stressen.
Med ny kunskap kan de biologiska konsekvenserna av att leva under stress följas bättre och man vet idag att många av kroppens regleringssystem kan komma ur balans av långvarig stress.
Den vanliga uppfattningen är att kronisk stress i likhet med den akuta stressen resulterar i en ökad produktion av kortisol i binjurebarken. Senare års studier har dock visat att exponering för långvarig stress till slut leder till en mycket låg insöndring av kortisol över dygnet.
Det har blivit allt mer klart att den så kallade HPA-axeln (hypothalamus-hypofys-binjurebarksaxeln) har en central roll i samspelet mellan stress och sjukdom.

Central funktion
Kortisol är ett av kroppens viktigaste hormon med ett stort antal effekter som idag bara delvis är kända. Man vet att höga halter av kortisol kan resultera i bukfetma, hypertoni, åderförkalkning, typ 2-diabetes, depression och försämrat immunsystem. Det har till och med visats att en störd kortisolmetabolism kan ha betydelse för utvecklingen av reumatoid artrit.
Störningar i HPA-axeln kan också orsaka nedsatt sekretion av könssteroider och tillväxthormon. Proportionen mellan kortisol och könssteroider och tillväxthormoner är viktig för den perifera insulinkänsligheten och fettmassan. Preliminära forskningsresultat tyder också på att förändringar i HPA-axeln kan minska känsligheten för leptin och därmed orsaka stressätning med övervikt som följd.
Produktionen av kortisol sker i binjurebarken som i sin tur styrs av signaler från hjärnan (från hypotahalamus via hypofysen). Systemet slås på när vi utsätts för stress och hämmas när halten av kortisol blir hög i blodet. Kortisolnivåerna varierar även under dygnet med högre värden på morgonen och lägre på kvällen.

Mätningar i saliv
Men det är inte lätt att utvärdera HPA-axelns funktion och aktivitet. Enstaka analyser av kortisol i serum är inte till någon större hjälp på grund av dygnsvariationen. Upprepade kortisolmätningar i blod ger inte heller en riktig bild, eftersom nålsticket i sig kan vara stressande.
Därför har Per Björntorp, Roland Rosmond och medarbetare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg utvecklat en metod med kortisolmätningar i saliv. Saliv innehåller fritt, biologiskt aktivt kortisol och kan enkelt mätas under en vanlig arbetsdag.
De har gjort en studie på 600 personer som valdes ut slumpvis, hälften män och hälften kvinnor. Idag är resultaten för den del av studien som gäller män klar, medan den del som gäller kvinnor håller på att bearbetas.
 Samtliga män var födda 1944 och resultaten visade att det finns starka samband hos de som har en förändrad HPA-axel med hormonbrist, bukfetma, förhöjda kolesterolvärden och hypertoni. De som hade en normal HPA-axel med höga morgonvärden och normal dygnsvariation var också betydligt friskare i dessa avseenden.
? Resultaten visar hur viktig HPA-axelns funktion är för hälsan, säger Roland Rosmond. Det verkar också som om det sker en gradvis förändring till den utslätade HPA-axelfunktionen med en parallell ökning av andra sjukdomstillstånd.
Normalt går både ökningen och sänkningen av kortisolhalterna relativt snabbt när vi utsätts för stress. Men när stressen upprepas oftare och oftare blir svängningarna mindre, ökningen av kortisol går långsammare och det blir svårare att stänga av kortisolproduktionen när den väl kommit igång. Då stiger också den genomsnittliga halten av kortisol över dygnet. Men när det har gått riktigt långt sjunker kortisolhalten och ligger konstant mycket lågt med väldigt små svängningar.

Utbrända system
Kan man då säga att en sådan person är utbränd?
Roland Rosmond använder inte gärna uttrycket utbränd. Han ser stress som ett stimuli som påverkar människan och är mer intresserad av vad som händer i kroppen när man har blivit exponerad för stress.
? Utbrändhet är ett psykologiskt begrepp mer än ett fysiologiskt, säger han. I det kroniska stresstillståndet kan man möjligen säga att systemen är utbrända. En lång rad förändringar har resulterat i att systemet inte kan fungera som det ska.
Hur stora är möjligheterna att med rätt behandling reparera systemet så att det återgår till normala funktioner igen?
? Det vet man inte idag, säger Roland Rosmond. Det är naturligtvis lättare att reparera ju tidigare man går in, däremot är det mer tveksamt vid kronisk stress. Det mesta talar för att det då är irreversibelt. Man vet till exempel att personer som överlevt förintelsen fortfarande efter 40 år har störd funktion i HPA-axeln.

SSRI stabiliserande effekt
Från terapeutisk synpunkt öppnar de ökade kunskaperna nya möjligheter. Idag behandlas de olika symtomen och sjukdomarna som stressen leder till symtomatiskt ofta med flera olika läkemedel som följd.
Hormonell substitution med könssteroider och tillväxthormon har visat goda effekter vid tillstånd med kronisk stress, men det är inte något som kan användas mer allmänt än. Att sänka den perifera kortisoleffekten ytterligare innebär en risk när kortisolnivåerna redan är låga, menar Roland Rosmond.
? Det som har visat bäst resultat hittills är behandling med SSRI. Studier visar att de har en stabiliserande effekt på kortisolutsöndringen så att de som har för låga halter får ökade nivåer efter behandlingen och de som har för höga värden får sänkta nivåer, säger han.
Behandling av störningar i HPA-axeln förutsätter först och främst en korrekt diagnos. Rubbningar i regleringen av olika stresshormoner kan i framtiden bli ett viktigt hjälpmedel för att ställa diagnos på olika tillstånd. Det är till exempel stor skillnad på kortisolnivåerna vid depression och vid kroniskt trötthetssyndrom. Mätning av kortisolhalter i saliv gör det möjligt att på ett ganska enkelt sätt följa dygnsrytmerna hos olika individer.
Det är en utmaning för forskningen att ta reda på vad som händer i kroppen vid kronisk stress. Först måste man få upp ögonen för problemet, menar Roland Rosmond.
? Visserligen har stressforskare länge varnat för den här utvecklingen, säger han. Men det är först när man ser att antalet sjukskrivningar stiger som man har börjat ta det på allvar. 
Ytterst är det naturligtvis en politisk fråga. Det känns fel att medicinera folk när det egentligen är samhällsutvecklingen det är fel på. Men i det korta perspektivet måste man försöka hjälpa den enskilde individen som är drabbad.  

Hans Ågren, professor i psykiatri vid Huddinge universitetssjukhus, är starkt kritisk mot begreppet utbrändhet som på senare tid fått stor användning. Och han är inte ensam; åtskilliga psykiatriker har uttryckt sitt missnöje med begreppet som sådant och inriktningen på den mediala debatten.
? Det är märkligt att kritiken inte gått fram i större utsträckning. Antagligen illustrerar detta sociologiska förklaringsmodellers överläge över medicinska. De förstnämnda dominerar i dagens populärvetenskapliga debatt. Utbrändhet är varken en psykiatrisk term eller ens en egentlig diagnos. Begreppet saknar medicinsk och psykiatrisk bakgrund, det är snarare ett sociologiskt ord som fått en pseudomedicinsk innebörd. Om en patient fått diagnosen utbrändhet kan detta mycket väl vara ett tecken på att läkaren som ställt den varit slarvig och inte genomfört en ordentlig utredning, säger Hans Ågren.
Men vad är det då den som fått diagnosen utbrändhet lider av?
? Utan tvekan finns en underliggande problematik som man inte får bagatellisera. Men det kan handla om allt från att inte komma överens med chefen till att vara deprimerad eller lida av någon kroppslig sjukdom.
Någon form av depression är enligt Hans Ågren sannolikt det vanligaste bakomliggande tillståndet, något som också verkar bekräftas av de preliminära resultaten från den pågående studien vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet (se artikel på sidan 34).

Ingen behandling
Psykiatrikernas kritik bottnar också delvis i att en etablerad behandling mot tillståndet saknas. En patient som fått diagnosen utbrändhet kommer alltså definitionsmässigt att lida av ett tillstånd som saknar specifik behandling ? det är ofta bara ?vila och vänta? som gäller.
? Patienten ges i praktiken liten chans att få behandling och bli frisk, utan blir borta från jobbet under lång tid med allt större svårigheter att så småningom komma tillbaka till arbetslivet. I själva verket finns antagligen ett behandlingsbart somatiskt eller psykiatriskt tillstånd i botten, men eftersom patienten inte får en rimlig diagnos får hon i regel inte heller någon adekvat behandling, och kan därför inte komma ur sin onda cirkel, säger Hans Ågren.

Modediagnos
Trots detta har alltså utbrändhet på senare tid blivit en allt vanligare sjukskrivningsorsak, och att utbrändhet är en viktig faktor i den totala stegringen av sjukskrivningarna är förmodligen ett kvalificerat antagande. Hans Ågrens läkarkollegor har allt oftare ställt den omdebatterade diagnosen och försäkringskassan har accepterat den.
? Det skulle vara intressant att ta reda på hur detta egentligen gått till, det borde utredas. Även om det naturligtvis finns vissa slarviga läkare, är min huvudmisstanke att läkaren i praktiken fått ett allt mindre inflytande i den sociala sjukskrivningsprocessen. Begreppet sjukskriven har fått en vidare betydelse än att vara sjuk i medicinsk mening ? man kan även vara ?socialt sjuk?.
? Utbrändhet har blivit dagens modediagnos, för 20 år sedan stod det kanske ?psyk insuff? i motsvarande patienters journaler, säger Hans Ågren.

Skönmålning av livet förr
Hans Ågren anser att flera påståenden som aktualiserats i medierapporteringen kring utbrändhet på senare tid är missvisande. En myt är enligt Ågren att utbrändhet beror på att kraven är för höga och arbetstempot orimligt uppskruvat i dagens arbetsliv.
? Visst är arbetstempot högt på många håll, men att tillvaron idag är så oerhört mycket mer stressande än tidigare är nog egentligen en skönmålning av det gamla livet. Det var helt säkert väldigt stressigt även i gamla tider i många avseenden.
Ärbar diagnos
Att utbrändhet alltid beror på hög arbetsbelastning på jobbet är också en förenkling, enligt Hans Ågren.
? Visst kan arbetskrav finnas med som en bakomliggande faktor, men det är samtidigt bekvämt att ha arbetssituationen som en förklaringsmodell. Jobbet blir syndabocken och vardagliga problem kan ges en kausalitet.
? Utbrändhet är också en mer ?ärbar? diagnos än exempelvis depression. Är man utbränd innebär det att man gjort sitt bästa men fallit offer för en orimlig arbetsbelastning som man själv inte bär skulden till.
Hans Ågrens erfarenhet är inte heller att de utbrända individer inom IT-branschen som fått uppmärksamhet i media på senare tid är speciellt representativa för den grupp som verkligen drabbas av de tillstånd som ofta rubriceras som utbrändhet. Han följer med intresse den omfattande pågående studien vid Karolinska institutet som bland annat försöker ringa in vilka yrkeskategorier och personlighetstyper som är de mest drabbade (se artikel på sidan 34). 

Långtidssjukskrivningarna har ökat dramatiskt i Sverige under de senaste åren. Riksförsäkringsverkets utgifter för sjukpenning uppgick 1998 till 18 miljarder kronor och väntas i skrivande stund landa på rekordnivån 31 miljarder för år 2000 ? en summa som motsvarar omkring 3 500 kronor per person och år.
Att döma av data från några av landets största försäkringsbolag kan en stor del av ökningen förklaras av att allt fler på senare tid sjukskrivits för diagnoserna depression, stress och utbrändhet. Vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet, har man tillgång till några av dessa databaser, närmare bestämt från försäkringsbolagen SPP och AFA (före detta AMF försäkring). Man kan därför på ett unikt sätt studera trender i sjukskrivningsmönstret över tiden. Ökningen av sjukskrivningar för depression, utbrändhet och snarlika tillstånd har under de senaste åren varit tydlig i detta material.
? Tänkbara orsaker till utvecklingen kan vara ogynnsamma miljöfaktorer, till exempel ökad stress i arbetslivet, eller en ökad benägenhet att sjukskriva sig för psykiska störningar, utbrändhet och liknande tillstånd, säger Gunnar Rylander, psykiatriker och forskare vid sektionen för personskadeprevention, Karolinska institutet.
Mot denna bakgrund försöker Gunnar Rylander nu i en studie som leds av  professorerna i psykiatri Marie Åsberg och Åke Nygren kartlägga denna patientgrupps bakgrund och symtom samt utveckla behandlings- och rehabiliteringsprogram.

Depression vanligast
I studien som påbörjades hösten 1998 ingår SPP-försäkrade långtidssjukskrivna tjänstemän under 60 år, bosatta i Stockholm/Mälardalen. Personerna ska ha varit sjukskrivna i tre månader eller mer för depression, ångest, stressreaktion eller utbrändhet. Studiens pilotfas som inkluderade 100 personer slutfördes nyligen, och vid läkarstämman i november/december presenterades delresultat baserade på dessa samt ytterligare 50 patientundersökningar. Studien bekostas av SPP.
Undersökningarna tar cirka fem timmar där patienterna bland annat får genomgå en så kallad SCID-analys (ett psykiatriskt diagnosverktyg), besvara ett frågeformulär samt lämna blod- och urinprov.
De preliminära resultaten från studien rymmer både överraskningar och mer väntade observationer. Till de senare hör att de flesta undersökta patienterna (ca 70 procent av de första studiedeltagarna) varit kvinnor, vilket ligger i linje med det faktum att depression är en betydligt vanligare diagnos hos kvinnor än män. Strax över hälften av patienterna stod vid undersökningstillfället på antidepressiv läkemedelsbehandling.
Den klart vanligaste diagnosen hos de undersökta var för övrigt just depression; drygt 7 av 10 deltagare uppfyllde kriterier för depressionssjukdom.
Personlighetsstörning, ett vanligt tillstånd hos patienter med motsvarande diagnoser i psykiatrisk vård, var relativt ovanliga i denna patientgrupp. Olika typer av kroppsliga besvär, till exempel smärta/värk eller magbesvär, var däremot snarare regel än undantag.

Arbetet utlösande faktor
Som bakomliggande faktorer visade sig problem på arbetet överlägset vanligast, antingen som ensam utlösande faktor eller i kombination med familjerelaterad problematik (drygt tre av fyra av de inledande patienterna angav arbete eller arbete/familj som orsak till sjukskrivningen). Mer specifikt uppgavs oftast omorganisationer på arbetsplatsen, ökad arbetsbelastning och/eller mycket övertid.
? Att så många angav arbetet som utlösande faktor var en överraskning, men kanske ändå inte helt förvånande i en tid då utbrändhet blivit något av ett modeord, säger Gunnar Rylander, som liksom flera av sina kollegor inom psykiatrin tycker att utmattningsdepression är ett mer adekvat begrepp i sammanhanget.
? En närmare granskning av de faktorer som utlöst depressionen visar att påfrestningarna som dessa personer utsatts för i allmänhet varit mycket svåra. Ofta reduceras arbetsstyrkan i samband med en omorganisation, vilket leder till ökad arbetsbelastning för de som är kvar i arbete. Men det är oftast inte den första omorganisationen och oftast inte heller den andra som gör att man "går in i väggen", säger Gunnar Rylander.

Självmordstankar vanliga
Till de mer överraskande ? och alarmerande ? fynden i studien hör att en oväntat stor del av patienterna haft självmordstankar. Nära hälften av de 100 inledande patienterna hade haft suicidtankar under den aktuella sjukdomsperioden, och omkring en femtedel hade gjort suicidförsök (dock inte nödvändigtvis under sjukskrivningsperioden utan någon gång i livet).
? Detta antyder att många av försökspersonerna kan ha haft en sårbarhet som gjort dem extra känsliga för olika typer av belastningar, säger Gunnar Rylander.
Många av de hittills undersökta har varit chefer på mellannivå, det vill säga individer med personalansvar i kombination med resultatansvar "uppåt" i organisationen.
? Ett bestående intryck är att det rör sig om ambitiösa personer med stora prestationskrav på sig själva. När man "går i väggen" är det ofta överraskande både för en själv och omgivningen. Patienterna kan i regel peka på en specifik tidpunkt när detta hänt, men vid närmare eftertanke har varningstecken funnits långt tidigare. Dessa har man dock ignorerat, istället för att sakta ner har man höjt arbetstakten och dragit ner på tiden för återhämtning.

Omöjligt säga vad som fungerar
Idag finns faktiskt inget vetenskapligt utprovat, effektivt program för arbetsrelaterad stresshantering; istället används en uppsjö mer eller mindre kontroversiella behandlingsmetoder som alla är bristfälligt utvärderade. Inom det internationella kvalitetssamarbetsprojektet Cochrane collaboration har man till exempel i en översikt av föreslagna metoder kommit till slutsatsen att "it is impossible to determine which specific interventions are most effective and should be recommended".
Med tanke på problemets omfattning och de påföljande kostnaderna är detta förstås anmärkningsvärt och behovet av utvärderade rehabiliteringsprogram uppenbart. I KI-studien ingår därför ett försök att ta fram nya behandlingsstrategier; kognitivt respektive psykodynamiskt inriktade strukturerade gruppsykoterapier. Alla deltagare i studien erbjuds möjlighet till rehabilitering och drygt 60 av de 100 första har remitterats till olika former av behandling.
? Under 2001-02 hoppas vi kunna utvärdera de nya behandlingsformerna inom ramen för en randomiserad prövning, säger Gunnar Rylander.
KI-gruppen har också nyligen utvidgat studierna till de yrkeskategorier som utifrån tillgänglig statistik tycks vara allra mest i riskzonen för att drabbas av utmattningsdepression; nämligen offentliganställda i vård, skola och omsorg. Denna studie görs på motsvarande sätt och baseras på sjukskrivningsdata från AFA:s databas, och bekostas också av detta försäkringsbolag.

Ordet utbränd används ofta slarvigt i liknande termer som stress. Men i begreppet utbränd brukar man också inbegripa något som kallas depersonalisering som innebär att individen blir cynisk och förlorar sin empati med andra människor. Utbrändhet är inte en akut och kortvarig reaktion utan kommer successivt, ofta som svar på stress som pågått länge. De drabbade brukar dels beskriva en djup trötthet och dels en försämrad förmåga att tänka, minnas, förstå och resonera.
Många läkare är kritiska till utbrändhet som diagnos. Vissa hävdar till och med att det finns en risk med diagnosen,  den är alltför lätt att ta till och gör att patienterna inte blir ordentligt utredda för eventuellt underliggande sjukdomar.

Andra begrepp
Många läkare väljer därför andra begrepp på sjukintyget. En del skriver stress, stressutlösta utmattningsreaktioner eller depression. Några skriver arbetsrelaterad utmattning på intyget för att poängtera sambandet med arbetet. Det finns de som tycker att urladdad är ett bättre begrepp som har en mer positiv klang ? en urladdad människa kan genom att förändra sitt liv, hemma eller på arbetet, ladda sina batterier på nytt.
Den amerikanska forskare som populariserade begreppet utbrändhet, Christina Maslach, betonade sambandet mellan samhällsutvecklingen och långvarig stress. Hon beskrev i boken ?Utbränd ? omsorgens pris?, som kom i början av 1980-talet, vådorna av ett starkt engagemang i kombination med hög arbetsintensitet och liten möjlighet att styra sin arbetssituation. Det sägs ofta att ?för att vara utbränd ska man ha brunnit?.
Mycket har forskats och skrivits om utbrändhet sedan slutet av 1970-talet. Tidigt började forskarna lägga märke till psykosomatiska symtom som total utmattning, trötthet och olika sjukdomar och att tillståndet var vanligt bland poliser, lärare, socialarbetare, präster och olika kategorier inom vården. 

Inom allt fler yrken
Idag är utbrändhet ett växande problem inom allt fler yrken. Christina Maslach hävdar i sin andra bok ?Sanningen om utbrändhet?, som kom för ett par år sedan, att utbrändheten idag når epidemiska nivåer i dagens amerikanska arbetsliv.
Hon poängterar att det inte är individen det är fel på, utan att det har skett grundläggande förändringar inom arbetslivet. Dagens arbetsplats är en kall, fientlig och krävande miljö, både ekonomiskt och psykologiskt. I allt för hög utsträckning omsätter företagen sina tillgångar för att höja sitt kortsiktiga börsvärde och för att skaffa sig bränsle till hektiska sammanslagningar och internationella företagsköp.
Nedskärningar av en organisation innebär sällan någon minskning av dess arbetsuppgifter. Christina Maslach menar att utbrändhet är ett tecken på en förskjutning mellan vad människor förmår och vad de måste göra och innebär en urholkning av värderingar, värdighet, humor och vilja. Dagliga krav från arbetet, familjen och allting däremellan urholkar människors energi och entusiasm.
?Utbrändhet är inte någon personlighetsdefekt eller ett kliniskt syndrom, det är ett arbetsmiljöproblem?, skriver hon.
I Sverige har antalet sjukdomsfall som orsakas av stress i arbetslivet ökat dramatiskt under de senaste åren. Äldre kvinnor inom offentlig sektor står fortfarande för de flesta sjukskrivningarna, men på försäkringskassorna ser man nu att sjuskrivningarna också ökar bland yngre personer.
Våra svenska stressforskare har länge varnat för den här utvecklingen. Lennart Levi vid Karolinska institutets avdelning för stressforskning har definierat faktorer i arbetslivet som innebär en särskild risk för skadlig stress. Det är en kombination av stor arbetsbelastning, låg egenkontroll, enformigt arbete och brist på uppskattning.

Accelerationssyndromet
Marianne Frankenhauser, psykolog och idag professor emerita vid Karolinska institutet, använder uttrycket ?accelerationssyndromet? för att beskriva den moderna tidens stress. Med det menar hon ett kollektivt uppskruvat tempo som tvingar oss att ständigt jaga tid ? tid som vi använder till att jaga ännu mera tid.
Denna upptrissade stämning i samhället och i arbetslivet, oroar henne. Informationsflödet bara växer och växer och tiden blir en alltmer begärlig bristvara. Att vi måste sortera bort en så stor del av de intryck vi får är nytt för dagens människor. Utan att få möjlighet att bearbeta intryck, stanna upp och reflektera glömmer vi våra mål.
Idag jagar många bara omkring utan att riktigt veta vad de strävar efter, menar hon. Då blir stressen av ondo.
Christina Doctare har som läkare mött hjärnstressade ? som hon kallar det ? människor i kriget på Balkan. Men hon har också sett samma slags hjärnstress i vårt land där människor upplever andra former av oförutsägbarhet, förluster och utsatthet. Hon hävdar i sin bok "Hjärnstress" att vi inte ska skuldbelägga individen för att hon blir sjuk och att vi på allvar måste överväga dagens samhällsutveckling. Samspelet mellan människan och hennes omgivning är komplex. Ju mer komplicerat vårt samhälle blir och ju snabbare förändringstakten är desto mer ökar stressen.
I dagens Sverige breder tystnaden och ett utbrett illabefinnande ut sig. Varför har det blivit så tyst, undrar hon. Vart har samtalet mellan oss människor tagit vägen? Ingen verkar ha tid att lyssna.

Stress som leder till döden
Det finns till och med rapporter om att man kan dö av stress. En uppmärksammad undersökning av Jovan Rajs, professor i rättsmedicin vid Karolinska institutet och Aleksander Perski, docent i medicinsk psykologi vid Karolinska institutet, visade att två unga och tidigare friska människor dött i "plötslig vuxendöd".
Enligt artikeln, som publicerades i Läkartidningen (17 nov 2000), finns det en rad system både i hjärnan (GABA, opiat, serotonin och dopamin) och i perifera organ (adenosin, prostaglandin, antioxidativt) som i vanliga fall skyddar mot stressinducerade störningar. Perski och Rajs menar att skyddsmekanismerna kan vara satta ur spel av dagens ofta hetsiga arbets- och livsmönster, med komplexa och kanske oförenliga krav i kombination med eftersatt återhämtning.

Kvinnor känsligare för stress
Man vet att det finns könsskillnader när det gäller vår förmåga att hantera stress, men det är fortfarande ett relativt outforskat område. Det är känt att kvinnor ofta har fler riskfaktorer i alla förpliktelser och omsorger som gäller familj och närstående. Här är individens förmåga och möjligheter att hantera stress, det som kallas "coping", viktig. Kristina Orth-Gomer vid Karolinska Institutet har visat att låg copingförmåga i kombination med relationsproblem är extra farligt för hjärta och kärl och ökar risken för hjärtinfarkt.
Mycket talar också för att kvinnor kan vara känsligare i de system i hjärnan som har med stress, välbefinnande och smärta att göra. Det har spekulerats i om kvinnor kan ha en ökad sårbarhet för stress genom att deras reaktioner ofta är av "underkastelsekaraktär", medan män är mer utåt-
agerande i stressade situationer.

Varierande behandling
Det är idag väldigt olika vilken behandling som erbjuds den som får diagnosen utbränd, de flesta blir sjukskrivna i väntan på att det ska gå över. I och med att problemet med utbrändhet har uppmärksammats ökar också kunskaperna hos läkarna. Det börjar komma speciella mottagningar inom den offentliga sjukvården för stressrelaterade sjukdomar där ett team av olika professioner samverkar.
Många söker alternativa behandlingar och stressmarknaden omsätter idag stora pengar. Allt fler företag och organisationer har börjat satsa på preventiv hjälp för sina anställda med kurser i meditation, Qi Gong, autogen terapi eller andra behandlingar för att motverka stress. Företagshälsovården har under de senaste åren vuxit till en hel industri med behandlingsmetoder som påstås hjälpa mot stress och det växer fram företag som specialiserat sig på att hjälpa utbrända och stressade personer.
All erfarenhet hittills tyder på att det är fråga om en mycket lång återhämtningstid för den som blivit utbränd, ofta flera år. Forskningen har visat att det går att påverka sjukdomsprognosen genom att träna upp förmågan att hantera stress och förändra sin livsstil. Speciellt utformad behandling i grupp ger ofta goda resultat. Att lära känna sig själv och lyssna mer på sina egna signaler är en viktig del i behandlingen. 
Många som har kommit igen efter att ha varit utbrända tycker att de har kunnat skapa sig ett mycket bättre liv med större livskvalitet än tidigare. Att tvingas stanna upp och tänka över sin situation kan innebära en vändpunkt och en möjlighet till ett bättre liv.

Det finns många åsikter om vad utbrändhet är.
Många ser det som ett tecken på allvarliga fel i dagens arbetsliv.
Andra menar att det egentligen handlar om depression.
En del ser utbrändhet som en modetrend eller en slarvigt satt diagnos.
Åter andra förklarar det som ett namn på en känsla av otillräcklighet som inte nödvändigtvis behöver en medicinsk förklaring.
Läkemedelsvärlden skildrar forskningen och debatten som pågår kring den kontroversiella diagnosen.
 

I höstas blev den första arbetsmarknadskonflikten i svensk apotekshistoria verklighet. Förhandlingarna mellan Apoteket AB och Sveriges farmacevtförbund bröt samman; övertidsblockad, förbud mot arbete på flera apotek samt nyanställningsstopp trädde i kraft och ett strejkvarsel var ytterst nära att verkställas i mitten av november.

Pedagogik och empati
I stridens hetta fanns hela tiden Camilla Frankelius, som sedan i somras axlat Lennart Axelssons mantel som förhandlingschef för Sveriges farmacevtförbund. Via medierna blev hon ett riksbekant ansikte och hon fick vid flera tillfällen förklara farmacevternas bevekelsegrunder för svenska folket. Hon gjorde det med ett stort mått av pedagogik och omisskännlig empati, vilket medförde att hon vann respekt hos många yrkesverksamma och förtroende hos den breda allmänheten.
Apotekskonflikten fick dock ett abrupt och för många oväntat slut när strejkvarslet i sista stund blåstes av natten till den
14 november. Förbundet nådde inte fram till sitt ursprungliga krav på fyra procents lönepåslag, och accepterade i detta avseende ett medlarbud som man tidigare förkastat (3,38 procent).
Samtidigt innebar uppgörelsen bland annat att avtalstiden kortades, vilket innebar att den i praktiken antagligen blir värd mer sett över 12 månader (minst 3,9 procent enligt farmacevtförbundets egna beräkningar). Avtalet innebar även bland annat tidigarelagt införande av OB-tillägg på lördagar, införande av läkemedelsprofiler och ändamålsenlig utbildning
för de farmacevter som ska arbeta med dessa.

Morgonkaffet i halsen
Ändå kan uttrycket ?det bidde en tumme? tyckas ligga nära till hands, flera medlemmar som Läkemedelsvärlden talat med har också gjort gällande att man gav upp för lätt.
? Reaktionerna var ändå överlag mindre negativa än vad vi förväntat oss, vi lyckades snabbt få ut budskapet om de olika delarna i uppgörelsen. De flesta verkar också tycka att avtalet blev ganska acceptabelt i slutändan. Men stridsberedskapen var verkligen hög och för många kändes säkert slutet på det hela sanslöst konstigt. En och annan satte säkert kaffet i halsen på morgonen den 14 november. Beredskapen för konflikt var stor på de flesta håll, men jag tror att beredskapen för att det inte skulle bli konflikt var mindre, säger Camilla Frankelius.
Hon kände sig själv mer besviken och lamslagen än lättad när det hela var i hamn, men med några veckors distans börjar hon ?komma till sans?.
? Vi hade knappast vunnit något på en fortsatt konflikt, snarare hade vi troligen förlorat pengar retroaktivt och det är osäkert om ett tidigareläggande av OB-tillägget hade kunnat bli verklighet. Trots att vi inte riktigt nådde fram till de fyra procenten var detta nog det klokaste tänkbara beslutet, något som vi också var eniga om i förbundets förhandlingsdelegation. 
? Även om Apoteket förstås har begränsade ekonomiska ramar är lönesättningen en överlevnadsfråga för företaget. Vi kräver inte att man ska vara löneledande men man bör åtminstone följa med i löneutvecklingen. Det är ett måste om man ska kunna locka till sig nya medarbetare och motivera de man redan har. 

Rivstart
Att Camilla Frankelius första avtalsförhandlingar som facklig förhandlingschef också sammanföll med historiens första konflikt mellan farmacevterna och deras arbetsgivare skulle man förstås kunna kalla en rivstart. Hon hade företrädaren och förbundsdirektören Lennart Axelsson som mentor under förhandlingarna, som enligt Camilla Frankelius trots allt fördes i ett ?gott klimat?. Arbetet innebar dock stora uppoffringar på det personliga planet, inte minst efter strandningen.
? Tack och lov har jag en förstående familj som stått ut med att inte veta om och när jag skulle komma hem på kvällar och helger. Det sociala livet blev lidande, men det har ändå varit värt ansträngningarna tack vare stödet jag hela tiden känt från medlemmarna.

Blå linjen
Den förstående familjen, som nyligen minskade i storlek när hunden Bamse gick ur tiden, består av maken Per, till vardags veckopendlande forskare vid universitetet i Örebro, och sonen Marcus som befinner sig mitt i ?upptäckaråldern? nästan tre år.
Den senare utgör för närvarande Camillas största fritidsintresse och är mycket förtjust i att åka tunnelbana. På blå linjens stationer nära hemmet
på Kungsholmen är chansen förmodligen som störst att sikta Camilla och Marcus.
Camilla är också intresserad av konståkning och det halvvägs renoverade sommarstället nära Gryt i den östgötska skärgården tar en hel del tid och arbete i anspråk. I dessa trakter tillbringade hon för övrigt en stor del av sin uppväxt.

Tuffa tag ? igen
Det är lätt att konstatera att Camilla bakom den fackliga fasaden är en ambitiös person; något som till exempel illustreras av hennes ?dubbelpluggande? under studietiden i Örebro. Statsvetarstudierna kombinerades med akademiska poäng i såväl företagsekonomi som juridik. Den fackliga banan inledde hon också här, som ordförande i SACO:s studentråd. 
Hon blev kvar på SACO på halvtid även efter det att Lennart Axelsson rekryterat henne till en halvtidstjänst på farmacevtförbundet i Stockholm 1993. Sedermera blev det dock SFF för hela slanten där hon under de senaste åren bland annat kunnat titulera sig studenthandläggare och ombudsman.
På jobbet har nu nästa omgång löneförhandlingar inletts och Camilla Frankelius förväntar sig tuffa förhandlingar även denna gång. Kanske var apotekskonflikten i höstas bara startskottet för en period av mer aggressiva lönekrav och en ökad stridsbenägenhet från farmacevternas sida?
? Jag hoppas inte att konfliktåtgärder behöver bli vanligare framöver, egentligen finns bara förlorare när det går så långt. Men vi skulle inte tveka att göra samma sak igen om det skulle behövas, säger Camilla Frankelius.

År 1992 tillkom ett EU-direktiv som förbjuder reklam för receptbelagda läkemedel till allmänheten. Medlemsstaterna är skyldiga att följa direktiv av denna typ genom bindande föreskrifter; hur dessa ska utformas i detalj är dock upp till varje medlemsstat.
I det dåvarande EES-landet Sverige förbereddes samma år på Socialdepartementet den nuvarande Läkemedelslagen, och logiskt sett borde förbudet som EU-direktivet postulerade införlivats i denna lagstiftning. I den slutliga läkemedelslagen som riksdagen sedermera antog ingick dock inte förbudet.
? Att något förbud aldrig infördes kan bara förklaras med att det gjordes ett misstag på det vid tidpunkten hårt arbetsbelastade departementet, säger Björn Reuterstrand, rättschef på Socialdepartementet.
I en underrättelse som departementet några år senare sände till EU-kommissionen angavs dock att man verkligen anammat direktivet fullt ut i svensk lagstiftning.
Bengt Sjöberg, chefsjurist på Läkemedelsverket och tidigare verksam på Socialdepartementet, tror dock inte att den felaktiga underrättelsen till kommissionen gjordes avsiktligt.
? Man trodde antagligen att direktivet verkligen var genomfört i svensk lagstiftning.
EU-kommissionen, som har tillsynsansvar för att direktiven efterlevs, har dock till dags dato inte reagerat på att detta direktiv inte förverkligats i Sverige.

Medvetet misstag?
Att utelämnandet av förbudet i Läkemedelslagen skulle varit omedvetet förnekas dock av Torsten Brink, sekreterare i läkemedelsbranschens eget granskningsorgan NBL, Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation. Enligt honom fanns det trots allt en tanke bakom det faktum att förbudet utelämnades.
? Eftersom Sverige ännu inte var en fullvärdig EU-medlem 1992 var vi inte under samma press att tillämpa direktivet som EU-länderna. Dessutom fanns ju redan fungerande branschregler i Sverige och man ansåg att en lagstiftning skulle varit mer än vad nöden krävde, säger Torsten Brink.
Björn Reuterstrand på Socialdepartementet hävdar dock att det i alla händelser måste betraktas som misstag att inget hänt sedan Sverige blivit fullvärdig EU-medlem och att man i korrespondens med EU-kommissionen hävdat att direktivet verkligen införlivats i svensk lag.

Ändring möjlig men inte genomförd
Summa summarum är reklam för receptbelagda läkemedel riktad till allmänheten är alltså fullt laglig i Sverige ? sannolikt som enda EU-land.
? Min överblick över läget i de andra EU-länderna är inte fullständig men utgångspunkten måste vara att direktivet tillämpas fullt ut i samtliga andra medlemsstater, säger Bengt Sjöberg.
? Någon förändring av Läkemedelslagen har inte gjorts trots att en ändring i grundlagen i mitten av 1990-talet gjort
att en sådan förändring länge varit fullt möjlig att genomföra. Från Läkemedelsverkets sida skulle vi välkomna en skärpning av lagen i enlighet med EU-direktivet.
Torsten Brink menar dock att det trots ändringen av grundlagen vore tekniskt svårt att införa ett förbud. Enligt honom kan dessutom Sveriges frånvaro av lagstiftning på denna punkt försvaras vid ett eventuellt ifrågasättande från EU-kommissionen.
? Vad gäller tillämpningen av EU-direktiv är det numera inte formen för reglerna som är det viktiga, utan snarare att resultatet ligger i linje med direktivet. Enligt de branschetiska reglerna är reklam för receptbelagda läkemedel riktad till allmänheten inte tillåten och systemet fungerar väl, säger Torsten Brink, som dock är kritisk mot förbudet som sådant.

?Klumpig överträdelse?
De frivilliga marknadsetiska regler som företagen som ingår i Läkemedelsindustriföreningen (LIF) har enats om är dock inte juridiskt bindande, och alla läkemedelsföretag i Sverige ingår inte heller i branschföreningen. Överträdelser beivras med en straffavgift på 50 000 kronor och reglementet har fått effekten att reklam för receptbelagda läkemedel till allmänheten traditionellt inte varit en alltför vanlig företeelse.
Vissa bedömare har gjort gällande att läkemedelsföretagen tänjer allt mer på gränserna, och på senare tid har mycket riktigt några överträdelser av den aktuella branschregeln inträffat. Ett exempel är MSD:s storskaliga kampanj nyligen i Stockholms lokala medier och tunnelbanan där man direkt till allmänheten marknadsförde sitt nya receptbelagda läkemedel mot håravfall, dock utan att nämna produkten vid namn.
Läkemedelsverket anmälde kampanjen till NBL och begärde även akut handläggning av ärendet för att kampanjen skulle kunna stoppas omedelbart. NBL fattade snabbt ett interimistiskt beslut där man angav att kampanjens utformning uppenbart och allvarligt strider mot branschreglerna. MSD kunde dock fullfölja kampanjen efter att ha modifierat några av formuleringarna. NBL fastställde den 15 december sitt tidigare interimbeslut.
? Uppriktigt sagt var detta försök att kringgå reglerna rent ut sagt osofistikerat och klumpigt. Det har även förekommit andra flagranta försök att kringgå branschreglerna, säger Torsten Brink.

Lagstiftning utan effekt ? eller?
Mot denna bakgrund ligger förstås misstanken nära till hands att MSD kalkylerade med en straffavgift från LIF, men att detta pris skulle vara värt att betala för att få ut kampanjen.
Lars-Göran Grehn, marknadsetiskt ansvarig på MSD och själv ledamot i NBL, förnekar dock bestämt detta.
? Vi ansåg att vi borde kunna säga så här och vi hade inte som syfte att tänja på reglerna. Med facit i hand var det förstås inte speciellt lyckat och en fällning i NBL är förstås olycklig, säger Lars-Göran Grehn, som betonar att han är kritisk mot branschregeln som hindrar reklam till allmänheten.
Enligt Grehn berodde felsteget i detta fall på en rad olyckliga omständigheter.
? Bland annat fick jag tyvärr inte möjlighet att ta ställning till det slutgiltiga förslaget. Jag tyckte nog att utformningen av annonserna litet för tydligt talade för ett receptbelagt läkemedel, säger Lars-Göran Grehn.
Torsten Brink på NBL tror inte att en lagstiftning skulle ha en mer stävjande effekt än de nuvarande reglerna.
? Folk har knappast slutat gå mot rött ljus på övergångsställen bara för att detta blivit förbjudet. Fällande domar av typen ?det ni gjort var inte tillåtet och gör inte om det?, utan några egentliga sanktioner, är vanliga i liknande sammanhang inom andra områden och det skulle det förmodligen bli tal om här också om en lagstiftning skulle införas. Att en lag skulle vara effektivare än nuvarande regler är rent ut sagt bullshit, säger Torsten Brink.
Lars-Göran Grehns resonemang apropå håravfallkampanjen tyder dock på motsatsen. MSD hade enligt honom knappast riskerat ett lagbrott och att dras inför domstol.
? Om det funnits en lag mot reklam för receptbelagda läkemedel gentemot allmänheten skulle vi naturligtvis inte ha utformat kampanjen på detta sätt, säger Lars-Göran Grehn.

Rekordmånga anmälningar
Antalet anmälningar till branschens granskningsorgan NBL, nämnden för bedömning av läkemedelsinformation, ökade under 2000 jämfört med tidigare år till rekordnivån 35 anmälningar. Förutom MSD:s ovan nämnda kampanj om håravfall har exempelvis Searle fällts för internetinformation direkt till allmänheten.
? Det är tydligt att respekten för branschreglerna minskat på senare tid, säger Bengt Sjöberg på Läkemedelsverket.
Torsten Brink och läkemedelsindustrin avvisar dock hårdnackat att marknadsföringen tänjer på gränserna mer än tidigare och hävdar att ökningen helt kan förklaras av en större anmälningsbenägenhet från Läkemedelsverkets sida.
Mycket riktigt har Läkemedelsverket gjort fler anmälningar på senare tid än tidigare, men enligt myndigheten beror detta inte på en förändrad policy på verket utan en reell utveckling mot en mer ?gränstänjande? marknadsföring.
? Andra bra exempel på gränstänjande reklam är Pfizers indirekta marknadsföring av Viagra med mannen som tittar ner i sina byxor och Pharmacias kampanj för Detrusitol som ger sken av en informationskampanj om inkontinens, säger professor Björn Beermann vid Läkemedelsverket.

Utredning föreslår förbud
I Olof Edhags aktuella utredning ?Den nya läkemedelsförmånen? fastslås att EU-rättens förbud mot reklam för receptbelagda läkemedel riktad mot allmänheten inte genomförts i svensk rätt.
Utredningen föreslår att detta reklamförbud nu ska genomföras i svensk lagstiftning. En förändring kan alltså bli aktuell om/när den proposition som utredningen sannolikt utmynnar i förverkligas.
? En lagändring kan förstås även göras oberoende av denna proposition, säger Björn Reuterstrand på Socialdepartementet, som inte utesluter att ett lagändringsförslag skulle kunna tas fram snabbt om någon flagrant överträdelse av de branschetiska reglerna i detta avseende sker inom den närmaste tiden.
Inom EU har man tillsatt flera arbetsgrupper, bland annat under kommissionen, för att se över det aktuella direktivet.
Torsten Brink kallar förbudet att informera om receptbelagda läkemedel befängt och otidsenligt ? inte minst mot bakgrund av genombrottet för informationskanalen internet ? och förutspår att en uppmjukning av reglerna kommer att ske. Opinionen mot förbudet är inom den svenska läkemedelsindustrin enligt vad Läkemedelsvärlden erfar stark, men även vissa bedömare utanför denna sfär har gjort gällande att förbudet sannolikt på sikt är på väg att försvinna från EU-rätten.
Olof Edhag påpekar dock i sin utredning att EU:s översyn nyligen påbörjats och att det ännu är för tidigt att bedöma om den kommer att leda till några förändringar i direktivet.

Astrazeneca presenterade vid en träff för börsanalytiker i december sina framtidssatsningar. Tunga pjäser i portföljen är statinen Crestor, vars registreringsansökan kommer att lämnas in under andra kvartalet 2001, och den omskrivna protonpumpshämmaren och Losec-uppföljaren Nexium.
Crestor har enligt företaget uppvisat en imponerande och mycket konkurrenskraftig minskning av LDL-kolesterol. Enligt fas III-studier som delvis kommer att presenteras vid American Cardiology Congress i mars uppvisar Crestor signifikanta skillnader i minskning av LDL-kolesterol jämfört med de etablerade preparaten pravastatin och simvastatin.
Crestor är bara en av företagets många satsningar på hjärta/kärlområdet. Inom tio år siktar företaget på att vara störst inom detta världens största terapiområde. Stora förhoppningar knyts till exempel till den orala trombinhämmaren H376/95. I två aktuella studier av preparatet som profylax mot venös tromboembolism efter ortopedisk kirurgi såg man dock ingen signifikant förbättring jämfört med befintlig terapi, och ansökan om godkännande försenas enligt företaget med ett år.
Registrering av H376/95 för den tilltänkta huvudindikationen, förebyggande av stroke hos patienter med förmaksflimmer, kommer dock enligt Astrazeneca att ske som planerat under 2003.
Enligt Claes Wilhelmsson, chef för Research & Development, hoppas företaget i framtiden bland annat kunna introducera minst tre kommersiellt attraktiva produkter per år och korta ner tiden från val av kandidatsubstans till registrering till under sex år. 

Ziprasidon (Zeldox) godkändes i Sverige redan 1998, men lanserades först i höstas (LV 10/2000).
Läkemedelsverket har varit företagets referensmyndighet för den ansökan man i höstas lade in till övriga 14 EU-länder samt Norge och Island.
? Att man beslutat dra tillbaka den i samtliga länder är unikt, säger Lena Björk, chef för Läkemedelsverkets godkännandeenhet och den som ansvarat för proceduren på Läkemedelsverket.

Mycket ovanlig
? Det är mycket ovanligt, men vi var i och för sig beredda på problem, eftersom ett liknande antipsykotiskt läkemedel, Serdolect, temporärt drogs in i EU i början av förra året på grund av allvarliga hjärtarytmier.
Det är biverkningar som också diskuterats vad gäller ziprasidon och som är ett av skälen till att Pfizer haft svårt att få läkemedlet godkänt i USA.
? Biverkningar till följd av förlängt QT-intervall och därmed risk för arytmier har fått stor uppmärksamhet, inte bara när det gäller antipsykotiska medel utan också till exempel antihistaminer, säger Lena Björk.
Risken för arytmier diskuterades också när Zeldox godkändes i Sverige för ett par år sedan, alltså innan Serdolect som aldrig sålts här, drogs in.
? Tillsammans med en omfattande säkerhetsdokumentation och med undantag av användning i speciella riskgrupper, genom kontraindikationer och varningar, var vår bedömning att nyttan överväger riskerna. Och den kvarstår.
Företaget säger att man ska komplettera sin ansökan med några nya jämförande studier och analyser och sedan lämna in en ny ansökan. Enligt SCRIP gäller studierna troligen medlets effekt på QT-intervallet.

Intresset för att ta fram ett alternativ till amfetamin för behandling av ADHD-symtom, har väckts under senare tid. Troligen beroende på att antalet barn och vuxna som diagnosticeras med den här funktionsstörningen ökat stort de senaste decenniet. Det amerikanska företaget Lilly sätter nu stort hopp till att deras tomoxetin, en selektiv noradrenalinhämmare, ska bli alternativet till amfetamin.
Företaget har lämnat in en ansökan för tomoxetin till den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA. Någon ansökan för ett godkännande i Europa har ännu inte lämnats in.
Till grund för ansökan ligger bland annat studier med närmare 300 barn som i nio veckor fick antingen amfetamin, tomoxetin eller placebo. Tomoxetin var i de studierna nästan lika effektiv som amfetamin.
Utifrån de studier som hittills gjorts sägs tomoxetin inte ha amfetamins biverkningar i form av aptitnedsättning och sömnproblem.
? Vad vi vet idag är att effekten är god vid akut behandling, att det dämpar ADHD-symtomen, säger Bengt Olausson, forskningschef vid Lilly i Sverige.
Nu ska företaget genomföra en långtidsstudie i Europa. I den deltar bland annat barnneuropsykiatrin i Göteborg. Totalt ska cirka 400 barn varav ett 40-tal i Sverige delta i prövningen som ska pågå i ett och ett halvt år.
Ekonomiskt klipp
Det företag som blir först med ett alternativ till de narkotiska preparaten kan räkna med att göra ett ekonomiskt klipp. Och Lilly, vars patent för storsäljaren Prozac preliminärt går ut till hösten, behöver en stark efterföljare. Finansvärlden talar om en potential i miljardklassen för tomoxetin. För som man skriver i en analys: ?En effektiv behandling utan amfetaminets biverkningar skulle ha en dramatisk effekt på marknadspotentilen.? Till exempel föll läkemedelsföretaget Cephalons kurs med 36 procent på Nasdaqbörsen i somras dagen efter att företaget tvingats meddela att Provigil, ett läkemedel mot narkolepsi som man hoppats också skulle vara effektivt mot ADHD inte visade sig vara det. Det innebar nämligen att den potentiella marknaden i USA sjönk från 5-7 miljoner presumtiva användare till 125 000. I Sverige har totalt cirka 3 000 barn och ungdomar behandlats med amfetamin. De allra flesta sedan början av 90-talet.
Även andra företag, till exempel Glaxo SmithKline och Abbott arbetar för att ta fram icke-narkotiska preparat mot ADHD. n
 Ingert Nilsson

Det första läkemedlet mot irriterad tarm, IBS, som godkändes i USA i början av förra året, har dragits tillbaka efter rapporter om allvarliga biverkningar.

Det första läkemedlet mot irritable bowel syndrome, IBS, Glaxo SmithKlines 5-HT3-antagonist alosetron (Lotronex) lanserades i USA i mars förra året. Det var godkänt för behandling av IBS hos kvinnor som hade diarré som dominerande symtom. Läkemedlet har nu dragits tillbaka efter rapporter om allvarliga biverkningar. 

Allvarliga biverkningar
Det amerikanska läkemedelsverket FDA har fått totalt 70 rapporter om allvarliga biverkningar inklusive 49 fall av ischemisk kolit, som är ett tillstånd som uppkommer till följd av syrebrist i tarmväggen, och 21 fall av svår förstoppning. Av de 70 fallen krävde
44 sjukhusvård, 10 måste opereras och tre dödsfall inträffade.
Redan för ett halvår sedan ålade FDA företaget att tillsammans med läkemedelsförpackningarna distribuera anvisningar om hur läkemedlet skulle användas. Där uppmanades patienterna att avbryta behandlingen omedelbart om de blev svårt förstoppade eller kontakta sin läkare.

Borde inte ha godkänts
Sidney Wolfe, representant för en oberoende konsumentorganisation i Washington, säger i ett uttalande att ?Än en gång har FDA godkänt ett läkemedel som inte skulle ha blivit godkänt över huvud taget och väntat alltför länge på att dra tillbaka det från marknaden?. Organisationen lämnade tidigt förra året in två skrivelser till FDA med begäran om att alosetron skulle dras tillbaka.
James Palmer, Glaxo SmithKlines medicinske chef, hävdar dock att alosetron är effektivt och att biverkningarna kan hanteras. Han menar att fördelarna med läkemedlet överväger riskerna.

Med anledning av artikeln på sidan 7 känns det angeläget att lyfta upp doktorandernas förhållande på de svenska universiteten. Efter flera samtal med både doktorander och handledare är det uppenbart att det finns mycket att rätta till i de akademiska ankdammarna.
Universiteten måste från centralt håll ta ett verkligt ansvar för sina doktorander. Det räcker inte att delegera till handledare och professorer och tro att alla gör vad de ska ? för det gör de inte.
Jag har identifierat fem avgörande punkter:

Finansiering
Det kanske mest angelägna för doktorandens hela tillvaro är finansieringen. Det är inte acceptabelt att behöva hanka sig fram på stipendier (som inte ger några som helst sociala förmåner) eller utbildningsbidrag (som efter skatt inte ligger många kronor högre än studiemedel).
Myndigheterna har försökt styra upp mångfalden bland finansieringsformer. I dag skall en doktorandutbildning ta max fyra år. Av dessa måste minst två år vara en riktig ?formell? doktorandtjänst. Visst, tanken är god men lämnar många dörrar öppna. En institution med trängd ekonomi löser knappast sina problem på det viset. De behöver mer pengar ? inte regler.

Organisation
Många doktorander efterlyser mer struktur på institutionerna. Det är rörigt och stökigt, saker och ting drar ut på tiden, den ena avdelningen vet inte vad den andra gör, ingen vet vem som ansvarar för vad?
När ska universiteten göra som företagen och ta in kompetent personal som ansvarar för administrationen på avdelningarna? På varje institution borde det finnas en administrativ chef och en vetenskaplig chef som är experter inom sina områden och som älskar det de gör. Då kan professorerna göra det som de för det mesta allra helst vill göra, nämligen att forska och handleda doktorander.

Handledning
Flera doktorander klagar på handledningen, i många fall också på frånvaro av handledning. Handledningen behövs genom hela projektet, men speciellt i början av doktorandtiden. Dålig uppföljning av doktorandprojektet nämns också som brist.
Handledarutbildning!!! skriker vän av ordning. Visst, det finns sånt, och många går igenom det, men hur är det med uppföljningen och kvalitetssäkringen?
Doktorandutbildningen är inte bara vetenskaplig utveckling, det är lika mycket personlig utveckling.

Uppföljningar
Det är viktigt att följa upp verksamheten. Det skall göras skriftligt, minst varje år och skall innefatta forskningsprojektet, kurser och hur samspelet mellan doktorand och handledare fungerar. Härigenom finns också chansen att tidigt upptäcka när något börjar gå fel.
Uppföljningen i sig måste också (tyvärr?) följas upp från någon ansvarig person så att det verkligen blir gjort. Från politikerhåll vet vi att det inte räcker med en målsättning.

Framtiden
Det måste skapas incitament för och det måste vara ekonomiskt attraktivt att doktorera. Samhället måste premiera forskning!
Det är bra att universiteten i allt högre utsträckning försöker slå mynt av nya upptäckter. De små avknoppningsföretagen som ?poppar? upp som svampar runt universiteten är en spännande möjlighet. Myndigheternas enda uppgift här är att skapa god förutsättningar för stark utveckling. Och att aldrig glömma bort doktoranden.