Månads arkivering juli 2002

En av nyheterna i Läkemedelsboken 97/98 är att det finns ett antal kapitel av administrativ och ekonomisk natur. Läkemedelsreformen presenteras liksom läkemedelsmarknadens utveckling.
? Det finns ett avsnitt om vad samhället skall betala, säger Thomas Ihre. Skall exempelvis potensbefrämjande medel belasta läkemedelskontot eller skall patienterna betala dessa preparat själva? Vi tycker detta kan vara intressant. Ekonomi genomsyrar naturligtvis i mycket hög grad dagens sjukvård och påverkar läkemedelsmarknaden.

Patienten får ett avsnitt
Det finns ett avsnitt om hur det upplevs att vara patient som har skrivits av Tom Wall på Apoteksbolaget.
? Vi har i varje upplaga haft med någon som har skrivit lite fritt ur hjärtat, säger Thomas Ihre. Det innehåller ofta lite tillspetsade frågeställningar.
I den nya upplagan har man tagit upp frågan om läkarnas relation till patienten: Hur är det med information om behandling? Hinner man med riktigt? Borde man vara lite mer lyhörd för patienternas behov?
? Det är kanske ett lite provokativt kapitel, säger Thomas Ihre.
En del kommer nog att undra varför det är med i Läkemedelsboken. Avsnittet är i mycket Tom Walls egen fatabur. Det är kanske mer ett avsnitt som man läser en gång till skillnad mot de andra avsnitten som används för att slå i.
Naturläkemedel
En helt ny giv är kapitlet om alternativmedicin. Karl-Otto Aly, som har varit chef för Tallmogården, har skrivit kapitlet tillsammans med Anna-Karin Furhoff som är allmänmedicinare. Det är skrivet med utgångspunkt att tala om för läkare och sjukvårdspersonal inom skolmedicinen vilka medel patienter som får alternativmedicinsk behandling kan tänkas äta och för vilka sjukdomar.
? En del av dessa medel har interaktioner som är viktiga att känna till och de finns angivna i boken, säger Thomas Ihre.
Han påpekar att avsikten inte har varit att ge en heltäckande bild av alternativmedicin. Det handlar till största delen om naturläkemedel och inte så mycket om annan behandling. Man har försökt hålla det neutralt och rätt upp och ner redovisa vilka alternativläkemedel som används och för vilka åkommor. Det är alltså mest mot bakgrunden av interaktioner och biverkningar som avsnittet har tagits med.

Antibiotika och resistens
Det finns ett nytt kapitel om antibiotika och resistens. Det har funnits med i tidigare upplagor men avsnittet integrerades med kapitlen om infektioner och lungmedicin.
? Men vi fick reaktioner på det, många vill ha ett samlat kapitel om antibiotika, säger Thomas Ihre.
I den nya upplagen är antibiotika-avsnittet lite bredare beskrivet med utgångspunkt från antibiotika: Vilka typer av infektioner och stammar är antibiotika verksamt emot. Ofta går man den omvända vägen och börjar med sjukdomen för att sedan ange vilket läkemedel som skall användas.

Övriga nyheter
Kostnadsjämförelserna och sökordsregistret har utökats i den nya upplagan. Sjukdomar som fått egna kapitel är exempelvis Multipel skleros och Mystenia gravis. Övervikt har fått ett eget kapitel som bland annat är lite mer fokuserat på barn och övervikt än tidigare. Man har delat på kapitlet om ont i ryggen i ett speciellt kapitel för nacke och skuldra och ett för ländryggen. Smärtbehandling finns samlat i ett omarbetat kapitel. Det är ett viktigt och aktuellt avsnitt -? smärtbehandling har ofta varit ett eftersatt område menar Thomas Ihre.
? Övriga nyheter är uppdateringar av kapitlen och nya författare, säger han. Den nya Läkemedelsboken är faktiskt några sidor kortare. Vi har komprimerat den trots att vi har lagt till ett antal nya kapitel. Vi tror att många kapitel har vunnit på att förkortas något.

Sedan årsskiftet kan kunder köpa receptbelagda läkemedel på kredit. Det innebär att man inte behöver betala mer än 112 kronor per månad. Kreditsystemet infördes för att mildra konsekvenserna av den försämrade läkemedelssubventionen som infördes 1 januari.
Under första kvartalet öppnades 38 900 kreditkonton på landets drygt 900 apotek. Det innebär i genomsnitt 505 nya konton varje dag apoteken hålls öppna.
? Det är mindre än jag trodde innan systemet startade, säger David Andersson, rättschef på Apoteksbolaget.
De kunder som väljer kredit får varje månad efter inköpsmånaden en faktura på 108 kronor plus en aviseringsavgift på 4 kronor, totalt 112 kronor tills skulden är betald. På fakturan framgår nya köp, försäljningsdatum, försäljningsställe och belopp.
I slutet av mars var den totala kreditvolymen uppe i 25,5 miljoner kronor. Det motsvarar en skuld på 657 kronor per konto.
Äldre människor är mer flitiga kunder än yngre. Men de äldre betalar, (av gammal vana?), i större utsträckning kontant. Yngre människor har växt upp i en tid där krediter är en självklarhet på annat sätt. Det avspeglas också i statistiken över vilka det är som utnyttjar kreditmöjligheterna, se tabell.

Lugn start
Med fakturan följer också ett blankt inbetalningskort, som man kan använda om man vill betala mer än minimibeloppet. Många har utnyttjat den möjligheten hittills. Den genomsnittliga betalningen låg på 159 kronor under första kvartalet.
? Det innebär att 3,1 miljoner kronor av kreditvolymen betalats in. Det är mer än vad som aviserats under samma period. Jag måste tillstå att jag i höstas hade en del vildvuxna tankar om att det kunde bli besvärligt att hantera till exempel kreditförluster, säger David Andersson.
Visserligen har det ännu inte gått så lång tid. Ännu har inga ?dåliga betalare? uppstått. Den hittills visade ?betalningsmoralen? inger dessbättre ingen oro.
Gången är att om man inte betalar efter den första aviseringen skickas en påminnelse ut. Då har beloppet ökat med påminnelseavgiften 45 kronor. Om man då inte betalar inom åtta dagar skickas ytterligare en påminnelse ut i form av krav på förtida betalning. Även denna påminnelse kostar 45 kronor extra.

Inkasso kostar 150 kronor
Därefter tar man ställning till om ärendet ska drivas till inkasso. Om så sker är inkassoavgiften 150 kronor.
? Gången i det hela sker i enlighet med konsumentkreditlagen och inkassolagen. Vi följer precis samma regler som gäller för andra konsumentkrediter, säger David Andersson.
Dock finns en nyansskillnad. För normal konsumentkreditgivning gäller kommersiella villkor. David Andersson påpekar att för Apoteksbolaget gäller även en socialpolitisk dimension.
? Vårt kreditsystem kom till för att skydda utsatta grupper. Därför måste det också få kosta, säger han.
Så småningom måste bolaget ta ställning till hur man ska hantera de ?dåliga betalarna?. Det blir en avvägning mellan att tillämpa kreditreglerna korrekt och att ta ställning till när en det kostar för mycket att driva in en liten skuld.
? Ännu har vi ingen person avsatt för att hantera de frågorna. Så de hamnar till att börja med förmodligen på mitt bord, säger David Andersson.

Det mest uppmärksammade inslaget i den nya lagen är förslaget om ?analog substitution?. I debatten i Folketinget hävdades att företeelsen inte finns på andra håll i västvärlden.
Tanken är att apotekaren ska kunna byta ut ett läkemedel mot ett annat med annan kemisk substans men med samma indikation och effekt. Analoga medel ska dessutom ha samma verkningsmekanism och vara likvärdiga i biverkningshänseende.
Ett teoretiskt exempel på analog substitution vore att byta ut kalciumblockerare vid högt blodtryck mot diuretika eller betablockerare.
I lagen är detta formulerat som ett uppdrag åt ministeriet. Experter inom Lægemiddelstyrelsen (svensk motsvarighet Läkemedelsverket) ska ta fram en lista på vilka läkemedel som ska betraktas som ?analoga?.
I Ugeskrift for Læger (31 mars) skriver Torben Pedersen, ordförande i Den Almindige Danske Lægeforening (svensk motsvarighet Läkarförbundet) att lagen bara kan uppfattas som om det är läkarnas ordinationsmönster som orsakat de stigande läkemedelskostnaderna.
Enligt hans bedömning kommer få preparat att uppfylla kraven som ställs på ?analoga? läkemedel.

Läkare hotar med bojkott
Lægeforeningens protester mot lagen var resultatlösa. Läkarna ser det som en inskränkning av förskrivningsrätten.
I en tidningsintervju har Torben Pedersen uppmanat till bojkott av den omvända G-ordningen (se separat artikel) genom att på förhand förse alla recept med ?minus-G?. Föreningen hävdar att utbytesreglerna kan skapa förvirring om biverkningar och oro bland patienter som får olika preparat utifrån samma ordination.
Talet om bojkott stör inte tjänstemän på Sundhedsministeriet. Jørgen Bartels-Pedersen säger till nyhetsbrevet Sundhedsdebatten att om läkarna i strid med folketingets intentioner konsekvent anger ?minus-G? så ?må vi have en alvorlig samtale med Lægeforeningen, og så har foreningen et problem?.

Frivilligt prisavtal
Tidigare har den danska staten försökt pressa ner kostnaderna för läkemedel med frivilliga prisavtal. Ett tidigare avtal, mellan regeringen och industrin, som syftade till att hålla priserna nere på läkemedel gick ut 1 april.
Sedan tidigare finns generika och en parallellimport av läkemedel som började redan i början av 1990-talet. Enligt beräkningar av EU-kommissionen antas parallellimportörerna stå för 5-9 procent av läkemedelsmarknaden i Danmark.
I diskussionerna om ett nytt frivilligt avtal om prissänkning som skulle ta vid efter 1 april fanns en enighet mellan parterna om en besparing på 350 miljoner danska kronor på två år, 150 miljoner i år och 200 miljoner kronor under 1998.
I Danmark finns två föreningar som organiserar företagen inom läkemedelsindustrin: MEFA (danska företag) och MEDIF (importerande företag). De rassamarbet sprack under förhandlingarna med myndigheterna. MEFA kunde inte acceptera regeringens förslag till prisreduktion. Däremot accepterade MEDIF förslaget.

Bråk om formerna
Ett nytt avtal om frivillig prissänkning hade dock förutsatt enighet mellan de både industriorganisationerna. Konsekvensen av deras olika ställningstaganden blev den lag som trädde i kraft 1 april. Det är första gången som prissättningen på den danska läkemedelsmarknaden utsätts för lagreglering.
Oenigheten gällde alltså formerna. Branschen ville själv fördela den accepterade besparingen på preparatsortimentet. Regeringens förslag var att två tredjedelar av besparingen skulle uppnås genom en generell prissänkning medan resterande tredjedel överläts till företagen.
I Danmark har det spekulerats om oenighet i MEFA mellan de forskande inhemska företagen och de som säljer generika. Generella prissänkningar antas drabba de senare hårdare. De forskande företagen tycks ha varit mer oroade av att lagregleringar skulle kunna leda till liknande åtgärder i andra länder. Novo Nordisk och Lundbeck anslöt sig därmed till samma linje som de utländska företagen och förespråkade en frivillig prissänkning.
Ett annat danskt forskande företag, Lövens, tyckte dock tvärtom och föredrog lagen. Därmed spräcktes enigheten i industrin. Som en konsekvens har både Novo Nordisk och Lundbeck lämnat MEFA.

Pristak, generika, parallellimport
och EU-anpassade priser i lagen
Den nya lagen som gäller från den 1 april innehåller olika delar som ska bidra till att sänka läkemedelspriserna i Danmark:
? Pristak. Företagen får inte före den
1 mars 1998 höja sina priser över de som gällde 24 mars 1997. Syftet är att hindra höjningar på medel som inte är utsatta för konkurrens. Företag kan beviljas undantag om det kan visa att priset ger ett otillräckligt täckningsbidrag eller om priset i Danmark ligger markant under genomsnittet i Europa.
? Omvänd G-ordning, analog och originalsubstitution. Lagen innehåller en så kallad omvänd G-ordning. Det innebär att apotekare kan ersätta ett preparat med ett billigare medel om inte läkaren uttryckligen på receptet motsatt sig detta med att skriva ?minus-G?. Tidigare fick ett preparat endast bytas ut om läkaren angivit ett ?G? på receptet. Den nya lagen vänder således på kuttingen.
Analog substitution innebär att ett läkemedel byts ut mot ett annat med annan kemisk substans men med samma indikation och effekt. Sundhedsministeriet ska närmare utforma detaljerna.
Originalsubstitution innebär utbyte av lika produkter från samma företag men som förekommer under olika namn. Det syftar till ökad konkurrens från parallellimport.
Den omvända G-ordningen innebär inga principiella förändringar på apoteken. Skillnaden är att läkare måste skriva ett ?-G? (=?nej?), om han motsätter sig att läkemedlet byts ut, på receptet. Tidigare skrev läkaren ett ?G? (=?ja?) om medlet fick bytas ut.
? Indirekt priskontroll på nya läkemedel. Syftar till att begränsa ökade kostnader som ofta följer när nya dyra läkemedel ersätter äldre. Ett nytt medel kan ställas utanför subventionssystemet om myndigheterna anser att priset inte står i rimlig relation till den behandlingsmässiga effekten.
Dessutom ska subventionen för läkemedel som lanseras efter 1 april beräknas utifrån ett beräknat genomsnittspris för EU. Syftet är att hindra företag från att motverka effekten av de andra prisregleringarna genom att kompensera sig med priset på nya läkemedel. Företagen tvingas också att informera när samma nya medel lanseras i andra EU-länder.

Från och med 1998 kommer landstingen att ta över kostnaderna för alla läkemedel i öppenvården. Samtidigt kommer man också att överta prisförhandlingen av dessa läkemedel. Med anledning av denna läkemedelsreform går nu Landstingsförbundet igenom prissituationen i Sverige och jämför den med övriga Europa. Det man ser är att läkemedelspriserna i Sverige, sett som apotekens utpriser (AUP) ligger i de lägre divisionerna i Europa medan Sverige ligger bland toppländerna när det gäller det pris som läkemedelsindustrin får, det s k droghandelns inköpspris (DIP).
Det som Marianne Boivie stöder sig på är alldeles färska siffror från Apoteksbolaget som har tagit fram ett europeiskt läkemedelsindex med 1996 års läkemedelsstatistik som grund. Det man har gjort är att skapa en läkemedelskorg med cirka 400 läkemedel för vilka man har jämfört apotekens inköpspriser (AIP) i elva andra europeiska länder. Med hjälp av dessa inköpspriser och marginalerna för respektive länders grossister ? droghandlare ? har Apoteksbolaget sedan räknat fram de priser som läkemedelsindustrin säljer för till droghandeln (DIP). Dessa priser är annars väl förborgade affärshemligheter i alla länder.
På liknande sätt har de olika ländernas utförsäljningspriser (AUP) räknats fram med hjälp av apoteksmarginalerna.

Landstingen förhandlar 1998
? Vi säger alltid att vi har så låga läkemedelspriser i Sverige och det stämmer kanske när vi tittar på apotekens utförsäljningspriser, men industrin i Sverige får mycket bra betalt tycker jag, säger Marianne Boivie. Sverige ligger i topp, det är i princip bara Schweiz som har priser över de vi betalar industrin.
Anledningen till att det blir sådana här skillnader i priserna är främst att den svenska distributionen av läkemedel är betydligt billigare än andra europeiska länders, men det beror även på att Apoteksbolagets marginal är lägre än andra länders apotekspåslag.
Läkemedelsindustrin bör nog huka i bänkarna inför årsskiftet, för nästa år är det nämligen Marianne Boivie och hennes landstingskollegor som kommer att sätta läkemedelspriserna i Sverige.
? Självklart är det vi som bör föra de reella förhandlingarna med läkemedelsindustrin 1998. Inte som idag när vi kommer in och får ha synpunkter när allt redan är färdigförhandlat mellan industrin och RFV, säger Marianne Boivie.
Det kommer dock fortfarande vara en myndighet som fastslår priset, men det är mest en formalitet, menar Marianne Boivie. Beslutet måste kunna överklagas ? och då krävs det att det är en myndighet som fattat det.

Priserna kan omförhandlas
Marianne Boivie menar också att det är väldigt svårt att sätta rätt pris på ett läkemedel innan det har funnits ute i den kliniska verkligheten ett tag. Därför ser hon också framför sig andra förändringar i dagens förhandlingssystem.
? Vi vet i allmänhet för lite om ett nytt läkemedel för att kunna sätta ett pris på det. Därför kommer det att bli viktigt att följa upp läkemedlen efter godkännandet. Jag kan se ett system där vi förhandlar fram ett preliminärt pris som vi sedan förhandlar om efter ett tag, säger hon. 

Bensylpenicilllin upptäcktes av Alexander Flemming 1928 men fanns framställt i användbar form först 1940. För ett halvt sekel sedan definierades antibiotikaresistens som bakteriers förmåga att producera ensym, penicillinaser, som kan inaktivera penicilliner. Man kom dock snabbt på strukturer som inte kunde angripas av penicillinaser. I dag, femtio år senare, med en arsenal av antibiotiska substanser till vårt förfogande, möts vi av ett ständigt ökande antal av multiresistenta bakteriestammar. Ett exempel är former av Vibrio cholera som uppvisar samtidig resistens mot tetracyklin, trimetoprim-sulfametoxazol, kanamycin, gentiamicin, kloramfenikol, ampicillin, cefalotin och doxycyklin.
Globalt används antibiotika ingalunda enbart som läkemedel och i kurativt syfte. På ekonomiska, snarare än medicinska, bevekelsegrunder tillsätts t ex teracyklin till dricksvattnet för att förebygga diarréer hos smågrisar och olika antibiotika florerar som tillväxtbefrämjande tillsatser i djurfoder. Antibiotikaresistens är därmed inte enbart ett humanmedicinskt problem utan, som en konsekvens av hur antibiotika används, utvecklas resistensen till ett globalt gissel som hotar såväl djurs som människors hälsa.
Många bakterier skiljer ej på folk och fä. En parallellitet kan t ex ses i infektionsincidensen hos kyckling och människa med resistenta Campylo-bacterstammar. Ej heller tar bakterierna hänsyn till nationella territorialgränser. Bakterier med resistenta gener kan spridas från husdjur till vilda djur etc. Varje gång ett antibiotikum används selekteras bakterier med gener för resistens. Gener som kodar för olika typer av resistens finns i omlopp. Gener kan växlas mellan individer och arter. Som lök på laxen har man med genteknologi även börjat producera grödor innehållande antibiotikaresistenta gener. Vet vi tillräckligt om konsekvenserna?
I Sverige råder recepttvång på antibiotika både inom human- och veterinärmedicinen och vi har sedan 1986 förbud mot användningen av antibiotika i foder. Men räcker det? Arbetet måste bli gränsöverskridande, ja globalt. Det måste till en helhetssyn som involverar samtliga professioner och aktörer inom området. I Sverige har ett sådant arbete påbörjats i och med STRAMA-gruppernas (Strategigrupper för Rationell Antibiotika-terapi och Minskad Antibiotikeresistens) tillkomst.
Att man i Sverige är medveten om och tror sig ha antibiotika-resistensen någorlunda under kontroll räcker inte. Ur ett EU-perspektiv måste vi också fundera över hur länge vi kan få behålla våra särregler. De insiktsfulla är med på tåget, men kunskapen behöver spridas . Fler agitatorer behövs för att förändra i första hand den europeiska inställningen och politikerna behöver,om inte väckas, så få stöd och förses med argument.
Då billigare generiska antibiotika måste ersättas med nyare och dyrare produkter (så länge det finns några), slår utveckligen av multi-resistenta bakteriestammar också hårt mot samhällsekonomin. Detta gäller inte minst vid epidemier i länderna i tredje världen.
Med hänvisning till omsorgen om såväl samhällsekonomi som folkhälsa borde man från politiskt håll kanske visa ett större engagemang och satsa mer kraft på att komma till rätta med antibiotikaresistens-utvecklingen, än man gör t ex avseende bibehållandet av det svenska spritmonopolet.
Att det sedan vid sidan av de resistenta bakterierna finns ytterligare ett gränslöst motstånd, marknaden med sina starka maktsfärer och ?mega-ekonomiska? intressen, som skall bearbetas hör tyvärr till spelets regler. Att motarbeta utvecklingen av antibiotikaresistens blir därför ett arbete i uppförsbacke ur åtminstone två aspekter. 

Amyotrofisk lateralskleros, ALS, är en svår sjukdom som drabbar drygt 200 svenskar årligen. Något fler män än kvinnor får sjukdomen, som oftast debuterar i 60-årsåldern. Överlevnaden är ofta bara 3?5 år efter det att sjukdomen uppträtt.
Det finns ingen bot, men sedan förra året finns ett läkemedel som åtminstone tycks förhala naturalförloppet, riluzole (Rilutek, Rhône-Poulenc Rorer).
ALS är en kronisk sjukdom i ryggmärgens motoriska nervceller. Den leder till en tilltagande muskelsvaghet och förlamningar. När den drabbar hjärnstammen får patienten svårt att tala på grund av förlamningar i svalg, strupe och ansiktsmusklerna. I slutstadiet angrips andningsmuskulaturen.
Kunskapen om bakgrunden till sjukdomen är begränsad. Det finns tre teorier för närvarande. En av dem är ärftlighet.
? Det finns en ärftlig komponent. 5?10 procent av ALS-fallen tillhör denna grupp, säger Sebastian Conradi, docent och verksam på neurologkliniken, Karolinska sjukhuset i Stockholm.

Defekt gen hittad
Man har också hittat en gen som är inblandad, en gen som uttrycker SOD-1, enzymet superoxiddismutas. I försök med transgena möss som fått en muterad SOD-1-gen, utvecklades ALS.
Men denna genmutation är inte ensam orsak till ärftlig ALS. Hos enbart var femte patient med den ärftliga formen hittar man denna mutation. Det innebär att det finns åtminstone ännu en oupptäckt gen som orsakar ALS.
En andra teori är att ALS är en immunologisk sjukdom. Bland annat har man funnit antikroppar mot speciella kalciumjonkanaler i motoriska nervceller.
En tredje teori är den ?excitotoxiska?. Denna bygger på att patienter med sjukdomen har en för kraftig inverkan av glutamat på motoriska nervceller.
? Exempelvis riluzole ansluter till denna teori. Substansen anses minska avgivandet av glutamat, säger Sebastian Conradi.

Flera andra medel testas
Riluzole är hittills det enda läkemedlet som godkänts mot ALS. Men flera andra substanser är under utveckling. Bland annat finns tre som bygger på nervtillväxtfaktorer.
? För en av dessa, CNTF, har man inte lyckats visa någon effekt. Men två andra, BDNF och IGF-1, kan möjligen ha en effekt, säger Sebastian Conradi.
Bakom CNTF står Regeneron och Syntex. BDNF utvecklas av Amgen samt IGF-1 (Myotrophin) av Cephalon och Chiron Corporation.
En nackdel med dessa tre substanser är att de är peptider, varför de måste ges som injektioner ? injektioner som måste ges dagligen. Rilutek har fördelen att kunna tas som tablett.
Inom kort påbörjas en internationell studie av ytterligare ett medel som man hoppas ska vara verksamt mot ALS. Det är en 5 HT-receptorligand, SR 57746A, som utvecklas av Sanofi.

Tveksamhet om användning
Tidskriften Drug and Therapeutics Bulletin, DTB, som ges ut av brittiska Consumers Association, är tveksam till användning av riluzole, trots att medlet möjligen förlänger överlevnad och den respiratorfria tiden för patienter.
DTB anser att det inte finns några bevis att medlet förbättrar fysiska funktioner eller livskvaliteten. Det behövs ?mer övertygande data om riluzoles fördelar innan vi kan rekommendera användning. Det vore bättre att använda pengarna för att förbättra stödet till patienter och vårdare än till en dyrbar produkt med tveksamt kliniskt värde?, skriver tidskriften.
Sebastian Conradi är av en annan mening.
? Tidigare fick vi säga till en patient med nydiagnostiserad ALS att ?tyvärr är sjukdomen obotlig och vi har ingen behandling att erbjuda?. Även om effekten kanske inte är dramatisk så är det viktigt att kunna erbjuda en medicin som man vet kan ha effekt, säger han.
En förklaring till den statistiskt svaga effekten kan vara att olika grupper av patienter svarar helt olika på riluzole.
? En del av våra patienter visar märkbara effekter, att sjukdomen stabiliserats. Andra har ingen hjälp av medlet. Vi måste lära oss mer om vilka patienter som ska ha riluzole, säger Sebastia

Aktuella beräkningar i i-länderna visar att 20-30 procent av den vuxna befolkningen i huvudsak är att betrakta som stillasittande. Man har ett stillasittande yrke, inget planerat motionsprogram, promenerar sällan för att förflytta sig, tar alltid hissen och tillbringar sin fritid med läsning, TV-tittande eller vid datorn.
Trots intensiv propaganda om motionens betydelse blir amerikanen allt mer inaktiv. De senaste 20 åren har man rekommenderat någon form av mer krävande motion tre till fem gånger i veckan. Idag kan man konstatera att cirka tio procent av USAs befolkning har följt råden. Det är så pass nedslående att man beslutat att ändra rekommendationerna under måttot ?att göra något är bättre än att göra ingenting alls?.
? Många människor gillar inte gym, säger Steven Blair, professor vid Institute for Aerobics Research i Dallas, USA. Om man inte rör på sig alls har man två saker att välja på. Antingen gör man ingenting och fortsätter att öka risken för bland annat hjärt-kärlsjukdom eller också bygger man in lite fysiska aktiviteter i vardagen.
De nya rekommendationerna går ut på att motionera 30 min minst tre dagar i veckan, till exempel i form av promenader. De hälsomässiga fördelarna av strukturerade, kraftfulla motionsprogram är sannolikt högre, men det är ändå klart att stillasittande individer kan förbättra sin hälsa med lättare motion, menar Steven Blair.
? Ett sätt är att alltid gå i trappor, ta tillfället till kortare promenader under dagen och bedriva mer aktiva fritidssysselsättningar. Trädgårdsarbete är alldeles utmärkt och blir ännu bättre om man säljer sin motordrivna gräsklippare och skaffar en manuell, säger han.
En annan fördel med regelbunden fysisk aktivitet är att man kan bevara sin funktionsförmåga och sitt oberoende långt in i ålderdomen, menar han. Det är troligen aldrig för sent att nå positiva fördelar av att röra på sig.

Mer kolhydrater hjälper inte
Kostrekommendationer har under de senaste 20 åren inriktats på att sänka mängden fett i kosten. I USA finns tusentals lågkaloriprodukter men trots det blir den genomsnittlige amerikanen bara fetare.
  Studier har visat att man inte får någon effekt på hjärt-kärlsjukdomar av att ersätta mättat fett i kosten med kolhydrater. Om man däremot äter omättade eller fleromättade fetter i stället för mättade fetter minskar man det ?onda? kolesterolet LDL utan att påverka HDL, vilket innebär en förbättrad kolesterolkvot.
  ? Sambandet med hjärtkärlsjukdom och kostens sammansättning tycks snarare hänga samman med vilken typ av fett det rör sig om än med den totala mängden fett, säger professor Walter C Willett, professor vid Harvard Medical School i Boston, USA. Mättade fetter liksom transfetter har en negativ effekt på blodets kolesterol medan omättade fetter har gynnsamma effekter. När det gäller hjärt-kärlsjukdomar är den bästa strategin att äta mer oljor från växtriket.
Mättade fetter finns främst i kött från nöt och gris och mjölkprodukter. Enkelomättade fetter finns i mycket höga mängder i olivolja och rapsolja som också innehåller stora mängder antioxidanter.
En välkänd studie har visat att i Finland, som har den högsta andelen hjärt-kärlsjukdomar, har man samma andel fett i kosten som på Kreta där man har den lägsta andelen hjärt-kärlsjukdom. Olivolja i stället för smör är den troliga orsaken.

Transfettsyror
I ett flertal epidemiologiska studier har ett högt intag av transfettsyror visats ha samband med risk för hjärt-kärlsjukdom. Transfettsyror uppstår då man framställer margarin av flytande vegetabiliska fetter samt vid fritering på restauranger. De har unika negativa egenskaper då de förhöjer LDL-nivåer, minskar HDL-kolesterolnivåer och förhöjer Lp(a), en annan farlig fettfraktion i blodet.
? McDonalds i USA tillagar sina hamburgare med 25-30 procents transfettsyror, påpekade Walter Willett.
Man har nu utvecklat metoder för att tillverka margarin och andra fasta fetter ur fetter från växtriket utan att det produceras transfetter.

Fett och bantning
Den senaste trenden i viktminskningsråd är att man skall äta mindre fett och mer kolhydrater. Teoretiskt finns flera hållpunkter för att fettintag borde vara relaterat till övervikt. I jämförande studier har en sänkning av det genom fett tillförda energiintaget till 20-25 procent endast haft ytterst små effekter på kroppsvikten.
Aktuella amerikanska erfarenheter tycks inte heller tala för att fett i kosten skulle spela en särskilt stor roll för uppkomsten av fetma eller övervikt. Övervikt har blivit allt vanligare, samtidigt som procentandelen kalorier från fett i kosten har minskat.
? Åtgärder som syftar till att minska omfattningen av övervikt i befolkningen bör i stället betona betydelsen av en bättre balans mellan totalt kaloriintag och fysisk aktivitet, sade Walter Willett.

Åldersgräns för cigaretter
Det har visats att effekten av att sluta röka kan avläsas mycket snabbt. I undersökningen av brittiska läkare fick de som slutade före 35 års ålder ett överlevnadsmönster som knappast gick att skilja från det mönster som gällde för de som aldrig rökt. Även de som slutade mellan 65 och 74 års ålder ökade sina chanser att leva upp till 85 års ålder jämfört med dem som fortsatte att röka.
? När man som i Sverige inför en åldersgräns är det angeläget att utvärdera åtgärden. Förbudet att sälja tobaksvaror till barn har funnits länge i många länder och ofta haft tobaksindustrins fulla stöd. Det är därför möjligt att ett förbud motverkar den avsedda effekten genom att barn ser rökning som ett kännetecken på att vara vuxen.

Anledningen till att patienten ordineras intravenös tillförsel av antibiotika är oftast att tillståndet kräver en snabb och effektiv behandling. Vissa antibiotika kan bara ges som infusion men i många fall kan intravenös antibiotika ges både som intermittent infusion och bolusinjektion. Valet av administrationssätt beror i första hand på vilket antibiotikum som ordineras, men också på vilka rutiner och traditioner man har på enskilda vårdavdelningar.
I fyra delstudier har Solveig Wennerholm vid Institutionen för infektionssjukdomar, Lunds universitet undersökt vilket administrationssätt som sjuksköterskor föredrar samt studerat materialkostnad, sjuksköterskepreferens och tidsåtgång. Dessutom har hon visat att patienter inte erhåller hela den ordinerade dosen vid infusion.
Den mängd infusionslösning som blir kvar i infusionsaggregatet mättes efter avslutad 100 ml infusion. Mätningarna visade att vid ett enskilt tillfälle kan denna mängd utgöra upp till 25 procent, dvs patienten får endast 75 procent av ordinerad dos. Medelvärdet i mätningarna av kvarvarande mängd i infusionsaggregatet var 10 procent.
? Det är svårt att avgöra om det har klinisk relevans, säger Solveig Wennerholm. Det är emellertid klart att patienten inte får de koncentrationsnivåer i serum som den ordinerande läkaren tänkt sig.
En enkät till sjuksköterskor (108 st) visar att 70 procent föredrar bolusinjektion. Infektionssjuksköterskor föredrar bolusinjektion till 90 procent och detsamma gäller sjuksköterskor inom barnonkologi, medan en del sjuksköterskor med lång erfarenhet inom onkologi och haematologi föredrar intermittent infusion. Materialkostnaden är 18-30 kr högre per dos vid intermittent infusion i 1996 års priser. 
Det är ingen tidsskillnad av betydelse mellan administrationssätten, men vid bolusinjektion är 3 minuter av den totala tidsåtgången disponibel tid hos patienten.
? Bolusinjektion ger därför en bättre omvårdnad, säger Solveig Wennerholm. Man bör därför välja bolusinjektion i de fall där det inte finns risk för kontraindikation.

En ny undersökning som Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkesinspektionerna i Borås, Linköping, Umeå och Växjö gjort visar att sjuksköterskor som ger injektioner och dropp med cytostatika till patienter ofta inte använder skyddsutrustning. 
Det finns få rapporter om akuta effekter av cytostatika hos sjukvårdspersonal. De symtom som har uppmärksammats är irritation på slemhinnor och hud, eftersom många cytostatika är kemiskt starkt reaktiva ämnen. I ett antal studier under 1980-talet fann forskare ökat antal kromosomavvikelser i blodprov hos sjuksköterskor som hanterat cytostatika samt en ökning av mutagena ämnen i urinen. Rapporter finns om något ökad frekvens av missfall hos kvinnor som har arbetat med cytostatika.
? Studier har kunnat visa på skillnader när man använder skyddsutrustning och när man inte använder det, säger Mudite Hoogland Krasts. I de fall där personalen har använt skyddsbox och personlig skyddsutrustning finns i genomförda studier inga signifikanta skillnader i till exempel mutagen aktivitet i urinen jämfört med kontrollgrupper som inte har kommit i kontakt med cytostatika.
? Sjuksköterskor tror också att skyddsklädseln skulle skrämma patienterna, säger Mudite Hoogland Krasts. Det är en gammal uppfattning att man måste se till patienten i första hand.
Ett skäl till att sköterskorna inte förstår hur viktigt det är att följa skyddsföreskrifterna kan vara att nästan samtliga sjukhus som ingår i undersökningen inte har regelbundet återkommande utbildning av personalen som hanterar cytostatika.
? Där är apoteken en förebild. Apoteksbolaget har regelbunden återkommande utbildning minst vart tredje år, säger Mudite Hoogland Krasts.
Man kommer nu att se över föreskriften om cytostatika, AFS 1984:8.
 

Syftet med studierna var att undersöka olika anledningar till dålig följsamhet till p-pilleranvändning. Den andra studien gjordes för att se om inställningen hade förändrats något efter de larmrapporter som kom under hösten 1995. Kvinnor som sökte preventivmedelsrådgivning fick fylla i en enkät som fokuserade på den information som de fick vid förskrivningen, oro om möjliga biverkningar, anledning till att man slutar med pillerna och inställning till blisterförpackningarna. I enkäterna deltog 645 respektive 550 kvinnor och några fokuserade gruppintervjuer gjordes. Medelådern var dryg 23 år i båda undersökningarna.
Av de som besvarade enkäten 1996 uppgav 90 procent att de hade noterat massmedias debatt och 84 procent svarade att de hade blivit oroade av skriverierna. Det kan jämföras med den studie som gjordes 1993 där det var en tredjedel som var oroade över riskerna med att ta p-piller.
? Att det är så stor ökning beror säkert till stor del på pressens uppmärksamhet runt studierna, säger Tanja Tydén.Vi har också tittat på vilka piller som kvinnorna har slutat och börjat med. Det märke som de flesta har bytt ifrån är Desolett, men det var också det p-piller som den största andelen kvinnor använde.
Larmet började i oktober 1995 med att det engelska läkemedelsverket varnade för att skriva ut den tredje generationens p-piller eftersom det medförde en fördubblad risk för djup ventrombos jämför med äldre typer av p-piller. Larmrapporterna gällde Mercilon och Desolett.
Tanja Tydén som är barnmorska upplevde paniken när larmet kom.
? Det ringde kvinnor hela tiden och ville byta ut Desolett, säger hon. Det man bytte till var ett annat lågdoserande p-piller. Materialet till den senaste studien samlades in under hösten 96 ? ett år efter larmet ? men man var alltså fortfarande orolig. Det har ju kommit fler studier sedan dess, som ger en mer nyanserad bild, men de har inte uppmärksammats på samma sätt i pressen.
I studien frågade man också kvinnorna vad de gjorde när de blev oroliga. Av de 84 procent som svarat att de blivit oroade uppgav 72 procent att de hade pratade med någon om sin oro och det vanligaste var att man pratade med en kompis. Därefter hade de vänt sig till barnmorska och läkare.
När det gäller uformningen av blisterförpackningen vill man att p-pillerkartan skall vara ganska liten och ha en tydlig startmarkering. Den skall vara märkt med veckodagar ? inte siffror. Det är faktorer som man bör tänka på om man vill ha en bra följsamhet, menar Tanja Tydén.
? Inställning till att använda p-piller i stort verkar inte ha förändrats i någon större grad efter larmen ? utom för tredje generationens p-piller, säger hon.  Urvalet i studierna är gjorda bland de som kom och ville ha p-piller, de som slutade med p-piller helt och hållet har vi alltså inte kunnat fånga upp, säger Tanja Tydén.  
Den senaste studien är inte helt färdigställd ännu och kommer att presenteras på Hälso- och sjukvårdsstämman den 23-25 april. Den är gjord av farmacevt Terése Björklund vid institutionen för samhällsfarmaci, BMC och handledare har varit med doktor Tanja Tydén och med doktor Chris Bingefors.
 

Från den 1 maj 1994 har distriktssköterskor möjlighet att förskriva vissa läkemedel. De formella kraven är att distriktssköterskan utöver att ha genomgått vidareutbildning till distriktssköterska och en särskild kurs i farmakologi och sjukdomslära om minst åtta poäng. På en del håll, till exempel i Kalmar och Gävleborg, omfattar kursen tio poäng.
Vid årsskiftet uppfyllde 4 922 distriktssköterskor dessa krav. Antalet bygger på de rapporter som vårdhögskolor, som bedriver påbyggnadskurser i farmakologi och sjukdomslära, skickat in till socialstyrelsen.
Att man gått genom den utbildning som krävs innebär dock inte med automatik att distriktssköterskan har förskrivningsrätt. Efter genomgången utbildning ansöker man om förskrivningsrätt hos socialstyrelsen.
När Läkemedelsvärlden kontaktade myndigheter och Vårdförbundet SHSTF fanns inga centrala uppgifter om hur många av landets distriktssköterskor som hittills har gått utbildningen och skaffat sig behörighet att förskriva läkemedel.
Därför har vi gjort en enkät till landets samtliga lokalavdelningar av SHSTF. Svaren sammanfattas i tabellen här intill.

Majoriteten har förskrivningsrätt
I de flesta landstingen och kommunerna har majoriteten av distriktssköterskorna förskrivningsrätt. Högst är andelen i Södermanland och på Gotland där i princip samtliga har behörigheten. I Södermanland har några som snart går i pension avstått från utbildningen.
Säkerheten i siffrorna varierar mellan olika SHSTF-avdelningar. De flesta har uppgifter från landstingen, men många saknar säkra uppgifter om distriktssköterskor som är anställda i kommuner eller av privata arbetsgivare.
Andelen distriktssköterskor med förskrivningsrätt kommer troligen att öka. Utbildningar pågår och flera avdelningar uppger att arbetsgivarna är generösa med att låta distriktssköterskorna gå utbildningen.
Lägst andel uppges från Stockholm och Uppsala där cirka en tredjedel av distriktssköterskorna har förskrivningsrätt.
En förklaring, när det gäller Stockholm, kan vara att läkartätheten, är större än på andra håll och att behovet av andra förskrivare därför är i motsvarande grad lägre. I andra delar av landet är det ?längre till läkare? och därmed framstår ett behov av förskrivande distriktssköterskor tydligare.
Genomgående är facket nöjt med kvaliteten på utbildningen. ?Mycket positiv?, ?ger kunskaper långt utöver förskrivningsrätt?, ?bra utbildning som ger högre kompetens?, ?gedigen utbildning? och ?värdefull kompetenshöjning? är några kommentarer i enkätsvaren.

Konflikter om lönetillägg
När förskrivningsrätten för distriktssköterskor infördes uppstod oenighet mellan facket och arbetsgivaren. Skulle distriktssköterskor med förskrivningsrätt ha ett genrellt lönepåslag?
Ett ofta använt påtryckningsmedel var att en del distriktssköterskor, som klarat utbildningen, struntade i att ansöka om förskrivningstillstånd.
Nu tycks konflikterna bilagts på de flesta håll, även om flera SHSTF-avdelningar är missnöjda med det ekonomiska utfallet av förhandlingarna.
En del har fått genom generella höjningar efter sega förhandlingar. I svaret från Östergötland heter det bland annat att man i årets översynsförhandling fick ett generellt påslag på 500 kronor. Det fanns en politisk vilja, men ?läkargruppen är inte lika positiv?.
Två SHSTF-avdelningar uppger att förskrivningsrätt inte ger högre lön: Södermanland och Dalarna.
Peter Alfredsson på förhandlingsavdelningen inom Landstinget Dalarna säger att man där hela tiden sagt nej till generella påslag.
? Vi har individuella löner och en del distriktssköterskor med förskrivningsrätt har fått ett påslag, men det har ingått i helhetsbedömningen av dem. Någon generell höjning blir det inte, inte heller i årets översynsförhandling, säger han.

?Utpressning? eller ?förhalning?
Landstinget anser att de som går en betald utbildning inte med automatik ska ha högre lön. Peter Alfredsson gillar inte fackets protester.
? Det är utpressning när de inte efter den betalda utbildningen tar ut sina intyg, säger han.
Facket använder ett annat ordval.
? Vi har yrkat på ett generellt påslag på 1 000-2 000 kronor, men arbetsgivaren säger nej. Distriktssköterskor har då protesterat genom att ?förhala? att ta ut sina intyg, säger Monica Andersson, SHSTF.
Distriktsköterskorna i Södermanland är mycket nöjda med utbildningen, den har höjt kompetensen.
? Men det är mycket negativt att vi inte fått något lönepåslag. Det medför att förskrivningsrätten inte används fullt ut, säger Kerstin Asp, SHSTF.
Dessutom påpekar hon att en del läkare inte stöder distriktssköterskornas förskrivningsrätt.
? Med mer uppbackning från läkarna skulle vi kunna använda förskrivningsrätten mera, säger Kerstin Asp.
Synpunkten att läkarstödet inte är hundraprocentigt återkommer i flera andra svar. Några uppger att en del läkare är ?starkt emot? förskrivningsrätten.

?Använd oss mer!?
Att distriktssköterskor kan skriva ut läkemedel ses som positivt även för patienterna. Servicen till dem bli bättre. Det gäller inte minst i glesbygden.
På några håll, till exempel i före detta Kristianstads län som nu ingår i det sammanslagna Skånelänet, har även kommunanställda skolsköterskor förskrivningsrätt.
En synpunkt som återkommer är läkarnas inställning. En del är negativa, men andra ser den som ett ?medel i verksamheten och förbättrar rådgivning och behandling av patienter?.
Från Västerbotten kommer ett beklagande om att ?vi inte lyckats få arbetsgivare att göra reklam för (marknadsföra) detta så befolkningen söker nog läkare för sådant en distriktssköterska kan göra?.
Från Västerbotten uttrycks också önskemål om utökad förskrivningsrätt vid halsfluss. Enligt gällande regler gäller distriktssköterskornas förskrivningsrätt enbart halsfluss hos patienter i hushåll där det samtidigt finns fall av scharlakansfeber.

Den så kallade Ström-uredningen behandlar främst läkemedelsdistributionen. Hälften av utredningen med representanter från finansdepartementet, näringsdepartementet, Social- och hälsodepartementet fokuserar starkt på kraven om marknadsmässighet, priskonkurrens och effektivitet i läkemedelsdistributionen. Den andra halvan representerat av bland annat farmacevter och läkare fokuserar i högre grad på kvalitets- och säkerhetsaspekterna.

Fri etablering
Apoteks- och läkemedelsbranschen har varit bland de mest lukrativa i det norska näringslivet. I Norge äger man sina apotek och en del ger rätt stora vinster. Statens helsetilsyn utlyser lediga apotek och bestämmer vem som får tillståndet.
Utredningen är delad i frågan ? hälften tycker att den nuvarande modellen där centrala hälsomyndigheter bestämmer vem som skall driva apotek och var apotek skall lokaliseras är bra. Den andra halvan vill ha fri etablering.
Grete Eide, viceprecident i Norges Apotekerforening, som berättade om de norska utredningarna vid ett möte på Apotekarsocieteten, tycker att det finns behov av förnyelse men understryker att det är viktigt att bara farmacevtiska kandidater kan äga apotek. Förskrivare, läkemedelsindustri och grossister skall inte ha rätt att driva apotek, menar hon. Man skall också bara kunna äga ett apotek med filialer och inte upprätta apotekskedjor.
? Man måste också tänka ut olika sätt att driva de icke lönsamma apoteken, säger Grete Eide. Det är annars ödeläggande för apotekstäckning och hälsopolitiska målsättningar. Man måste ta hänsyn till befolkningsunderlaget så att det finns apotek även i glesbygd och att de inte ligger för tätt i attraktiva områden.
Utredningens majoritet föreslår att apoteken skall ha rätt att byta till parallellimporterade läkemedel eller till generiska läkemedel ? om inte läkaren motsätter sig detta.

I dagligvaruhandeln
Utredningen är i stort sett enig om att de flesta receptfria läkemedel av säkerhetskäl bör säljas i apotek. Man har lite olika syn på vilka läkemedel som tryggt kan säljas i dagligvaruhandeln. Man är dock enig om att läkemedel som är undantagna från receptplikt för mindre förpackningar och vissa indikationer inte lämpar sig för försäljning utanför apotek.
Farmacevterna menar att försäljning av receptfria läkemedel i dagligvarubutiken kan leda till överförbrukning av läkemedel.
En aktuell fråga är postorderförsäljning. På den punkten är utredningen delad på mitten. Halva utredningen ser besparingar och vill tillåta postorderförsäljning om det kan ske på en hälsomässigt försvarligt sätt.  
? Man får inte den personliga kontakten som är viktig, säger Grete Eide. Det är idag fel på cirka två procent av recepten och dessa missar man ofta om man inte känner kunden. Det lokala apoteket kan också sända läkemedel per post till kunder som har långt till apoteket.

Längre öppettider
En av anledningarna till förslaget att sälja receptfria läkemedel är att öka tillgängligheten. Ett sätt att möta det är att apoteken håller öppet längre och det är på gång på ett par ställen i Norge. Idag är det bara ett apotek i Norge som har öppet dygnet runt. Det ligger i Oslo och drivs med stora underskott.
? Vi är för en friare etablering av apotek och bättre tillgänglighet, men vi har också den inställningen att längre generell öppningstid ytterligare försämrar lönsamheten. Det behövs då mer farmacevtiska personal och det har vi inte i Norge idag, säger Grete Eide.
Det utbildas för få farmacevter i Norge vilket har fått en del apotek att hämta fackpersonal från Sverige och Danmark.

A- och B-lag
Den andra utredningen, kallad Grund-utredningen, har arbetat med hur subventioneringen av läkemedel ska kunna minskas. Huvudförslaget i utredningen är att subventionerna utgår från det billigaste läkemedlet. Om en patient vill ha ett annat dyrare preparat får patienten själv betala mellanskillnaden. Många fruktar att förslaget skall leda till ett A- och B-lag där de rika har råd att köpa de bästa medicinerna.

Boehringer Ingelheim ålades i slutet av förra året av en holländsk domstol att skicka ut rättelser till läkare och apotekare. Företaget skulle dessutom införa annonser med texter som fastställts av domstolen i flera tidningar. Om företaget fördröjde rättelserna skulle de tvingas betala stora belopp till Searle och SmithKline Beecham, de företag som anmält Boehringer till domstolen.
Anmälan rörde Boehringer Ingelheims reklam om det nya NSAID-preparatet meloxikam (i Sverige marknadsfört som Mobic; i Holland som Movicox). Nyligen fälldes företaget även i Sverige av IGM, läkemedelsindustrins informationsgranskningsman, för marknadsföring av samma läkemedel (se sidan 46 i detta nummer av Läkemedelsvärlden).
Domstolen i holländska Arnhem förbjöd Boehringer att använda missvisande påståenden om bland annat COX-2-selektivitet i sin marknadsföring. Bryter företaget, helt eller delvis, mot detta förbud ska det betala 100 000 gulden (motsvarande 400 000 kronor) till Searle och SmithKline Beecham.

Domstol bestämmer korrigeringstext
Boehringer ska förstöra allt marknadsföringsmaterial som innehåller de fällda formuleringarna inom sju dagar efter domen. Överskrids tiden ska företaget betala motsvarande 10 000 kronor per dag till de två andra företagen. Ett tak har satts till 200 000 kronor.
Likaledes ska Boehringer inom sju dagar skicka ut ett brev till samtliga allmänläkare och apotekare under rubriken ?Korrigering angående Movicox?. Textens lydelse har bestämts av domstolen. För varje person som skulle ha brevet, men inte får det, ska Boehringer betala de andra företagen 400 kronor. Taket är satt till 400 000 kronor.
I de tidningar där Boehringer använt de fällda påståendena i annonser, ska nya annonser publiceras. Innehållet i dessa har bestämts av domstolen. Storlek och typografi ska vara desamma som i de ursprungliga annonserna. Även här bestraffas företaget (upp till 400 000 kronor) om annonserna inte införs så snart som möjligt.

Mildare påföljd i Sverige
Vid årsskiftet fördubblades det ekonomiska ?straffet? i Sverige för företag som bryter mot reglerna för läkemedelsreklam. Påföljdsavgiften som utmäts av IGM höjdes från 25 000 kronor till 50 000 kronor. Om ett eventuellt överklagande ogillas av NBL, Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation, fördubblas påföljdsavgiften.
Det är ytterst ovanligt att marknadsföring av läkemedel hamnar i svensk domstol. Det finns enstaka fall från 1970-talet, men de handlade, utom i ett fall, om marknadsföring riktad mot allmänheten och inte den medicinska professionen.
Ett fall rörde information till såväl sjuksköterskor som allmänheten. I informationen utelämnades ett flertal gånger uppgifter om biverkningar. Detta ledde till beslut om avregistrering. Detta var den enda möjliga sanktionen som kunde utmätas enligt den då gällande läkemedelsförordningen. Avregistreringen upphävdes senare av kammarrätten efter överklagande.
En dom som den i Holland är inte möjlig i Sverige.
? En svensk domstol kan inte ålägga en tidning att införa en annons. Ett sådant domslut skulle strida mot tryckfrihetsförordningen. En ansvarig utgivare kan alltid stoppa en annons, säger Torsten Brink, NBL.
Dessutom är erfarenheterna från USA om korrigeringsannonsering inte entydigt positiva.
? Läsarundersökningar har pekat på att sådana annonser snarare kan förstärka den vilseledande effekten, än korrigera den, varför effekten och nyttan av den är mycket dubiös, säger Torsten Brink.
Ett argument för systemet med korrigeringsannonser är att kostnaden för korrigeringsannonsering skulle svida för företaget, varför man därför skulle åstadkomma en återhållsamhet i framtida marknadsföring.

Går utanför rättssystemet
I Sverige har man valt en annan väg att komma tillrätta med fel i reklam för läkemedel.
? Inom marknadsföring finns det en lång tradition i Sverige att få bort felaktig reklam utanför det rättsliga systemet. NBL är bara ett exempel, inom andra produktområden finns motsvarande instanser, säger Torsten Brink.
Inte heller inom dessa frivilliga system finns möjlighet att ålägga ett företag att publicera rättelser av tidigare felaktig reklam.
Detta hindrar i och för sig inte att det undantagsvis förekommer att företag som gjort ett grovt fel själva går in och korrigerar felaktigheten. Oseriösa företag blir inte långlivade.
? Det handlar om självbevarelsedrift för företagen. De har en hel del att vinna på att rätta till felaktigheter, säger Torsten Brink.
De flesta fall som IGM och NBL hanterar rör små detaljer; slarvfel som många gånger kan bero på tidspress och den mänskliga faktorn. Missvisande information som kan leda till allvarliga konsekvenser är sällsynta.
Att fel i läkemedelsreklam hanteras utanför det rättsliga systemet innebär också en besparing för samhällsekonomin.
? Skulle alla de fall, som avgörs av utomrättsliga instanser som IGM och NBL, i stället hanteras av myndigheterna skulle det kräva väsentligt större resurser. Det skulle vara samhällsekonomiskt slöseri, säger Torsten Brink.

Prisöverläggningarna med Riksförsäkringsverket (RFV) och Landstingsförbundet på ena sidan och läkemedelsindustrin på den andra kom till slut igång i månadsskiftet februari-mars sedan Landstingsförbundet sagt upp konsultavtalet med Apoteksbolaget.
Bakgrunden är att RFV anmälde Apoteksbolaget för jäv hos Konkurrensverket som i sin tur ansåg att Apoteksbolaget inte var lämplig som konsult i prisöverläggningarna.
På Landstingsförbundet har man dock svårt att förstå Konkurrensverkets inställning, men gör sig av med Apoteksbolaget som konsult för att få frid i frågan.
? Vi har väldigt svårt att se att detta skulle vara olämpligt, men eftersom Riksförsäkringsverket vägrar lämna ut några uppgifter så länge som vi har Apoteksbolaget som konsult så tvingas vi säga upp avtalet, säger Marianne Boivie, projektledare för Läkemedelsprojektet hos Landstingsförbundet.

Förvåning på Apoteksbolaget
Prisöverläggningarna med RFV och Landstingsförbundet skulle ha börjat redan i januari, men fram till månadsskiftet februari-mars har de inte kunnat gå att genomföra eftersom de båda parterna har varit oense om lämpligheten i att ha Apoteksbolaget med i diskussionerna. Istället för att fortsätta bråket väljer alltså Landstingsförbundet nu att gå in själva för att komma igång med överläggningarna.
? Vi vill ju inte ha någon konflikt, säger Marianne Boivie. Istället kommer vi att få skaffa farmakologisk, farmaceutisk och kanske hälsoekonomisk kompetens på konsultbas ? så länge konsulterna inte har någon koppling till Apoteksbolaget.
På Apoteksbolaget är förvåningen total över Konkurrensverkets yttrande.
? Jag är jätteförvånad, säger Arne Björnberg, VD för Apoteksbolaget. Vårt avtal med staten säger ju att vi skall biträda sjukvårdshuvudmännen i alla möjliga frågor. Jag har ju svårt se någon våldsamt mental skillnad mellan Landstingsförbundet och sjukvårdshuvudmännen. Landstingsförbundet är ju sjukvårdshuvudmännens egen gemensamma organisation.

Det finns ett växande intresse för ökad obunden information om läkemedel. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, drar igång en satsning under våren.
? Vi försöker hitta kanaler där vi kan nå så många som möjligt med vårt budskap, säger Leif Rentzhog, chefsöverläkare i urologi vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och en av SBU:s fyra informatörer i landets fyra nordligaste landsting.
Nu i april anordnas de första informationsmötena för läkare, läkemedelskommittéer, politiker och andra aktörer. Landstingen i norra Sverige är först ut i ett treårigt projekt.
Att träffa dem som skriver ut läkemedel ansikte mot ansikte är betydelsefullt. Muntlig information har en helt annan tyngd än väl så underbyggda rapporter från SBU. Det vet man inom läkemedelsindustrin sedan länge. Informatörerna från SBU ska i viss mån ta efter metoderna.
? Fast vi jobbar på en helt annan nivå än industrin. Vi har inte resurser att anställa hundratals heltidsanställda informatörer, säger Leif Rentzhog.
Han ser snarare sin och de andra SBU-informatörernas roll som att ?sprida ringar på vattnet?. Informatörerna träffar läkare, sjuksköterskor och politiker, vilka sedan i sin tur sprider informationen vidare bland sina arbetskamrater. SBU-informatörernas verksamhet sker utanför deras ordinarie arbete i sjukvården.

Lokal anpassning
Ett sätt att öka slagkraften i budskapet är att åstadkomma en lokal koppling, tycker Leif Rentzhog. Medicinsk praxis liksom läkemedelskostnaderna kan variera kraftigt mellan olika landsting.
? Här i Västernorrland har vi haft möten där vi diskuterat nya rapporter och försökt ta fram vad de innebär för oss. Vi har kompletterat med lokala sammanfattningar som vi skickat ut till berörda läkargrupper. Förhållandena kan till exempel vara helt olika om man har ett universitetssjukhus i landstinget eller ej, säger han.
Genom att anpassa en central rapport till lokala förutsättningar kan man också öka intresset hos lokala dagstidningar och andra massmedia.
Anpassning av materialet för olika målgrupper görs också på andra sätt. Tidigare har främst läkare varit målgrupp för SBU:s rapporter. I mars anordnade SBU i samarbete med Apoteksbolaget två heldagsmöten om östrogenbehandling  för informationsapotekare i Malmö och Stockholm.
? Det här är ett exempel på en breddning av vår information, säger Debora Andersson, centralt ansvarig för SBU:s informatörer och regionala råd.

Spindlar med kontaktnät
I april anordnas de första informationsmötena i norr. Leif Rentzhogs ambition är att det ordnas ett till två möten varje år på varje sjukhus. Informatörernas roll blir ?spindeln i nätet?. De har kontaktnätet och vet vilka som har kunskaperna i det aktuella ämnet.
? Men det ska vara lokala experter. Det är en bärande tanke, den personliga kontakten är väldigt viktig. Man ska veta ute i vården vem man ska kontakta med frågor i ett visst ämne. Har man tidigare träffat denne vid ett informationsmöte är det också mycket lättare att ta kontakt, säger Leif Rentzhog.
SBU har märkt ett stort intresse för satsningarna på informatörer. Inom kort engageras informatörer i andra delar av landet.
? Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen planerar i samarbete med SBU ett program som liknar det i norr. Även i andra regioner diskuteras det, även om man där inte ännu kommit lika långt, säger Debora Andersson.
Att landstingen ska ta över det ekonomiska ansvaret för läkemedel ökar snarare intresset för information som inte kommer från industrin.
? Man diskuterar bland annat var ansvaret ska ligga. Hur ska kostnaderna fördelas: på varje klinik och vårdcentral, eller ska varje läkare ha sin läkemedelsbudget? I denna diskussion är det värdefullt med det material som kommer från SBU, säger Leif Rentzhog. 

I ett brev till EU-kommissionen tillbakavisar den svenska regeringen den kritik som man fått på den svenska läkemedelslagen när det gäller Läkemedelsverkets avgifter.
Den svenska läkemedelslagen innebär att Läkemedelsverket tar ut en årsavgift även för läkemedel som godkänts centralt av det europeiska läkemedelsverket, EMEA, för att de ska få marknadsföras i Sverige. Något som är unikt i EU och som EU-kommissionen anser vara oförenligt med EU-lagstiftningen. (Se SFT nr 11/96 och Läkemedelsvärlden nr 2/97.)
I brevet till kommissionen framhåller dock regeringen att de nationella årsavgifterna tas ut för att täcka utgifterna för att övervaka biverkningar och liknande efter registreringen, något som måste göras för alla läkemedel. Regeringen pekar också på att det inte någonstans i EU:s läkemedelslagstiftning finns några regler om nationella avgifter.
? Nej, vår uppfattning är att de nationella avgifterna är oreglerade i EU:s lagstiftning, säger Björn Reuterstrand, chefsjurist på Socialdepartementet. Och eftersom den här frågan är oreglerad får varje medlemsstat bestämma själv.
Avgifterna garanterar folkhälsan
Sverige har en helt avgiftsfinansierad läkemedelskontroll vilket innebär att Läkemedelsverkets verksamhet måste bära sig självt på de avgifter de tar in. Detta är mycket ovanligt i EU där de flesta läkemedelskontroller är, i olika grad, skattefinansierade. Den svenska regeringen menar att man måste ta ut dessa avgifter för att kunna garantera kvaliteten på Läkemedelsverkets arbete och för att kunna garantera att läkemedlen inte är en fara för folkhälsan.
? Även om preparaten är godkända så krävs det ganska mycket tillsyn efter godkännandet så att det inte händer någonting, säger Björn Reuterstrand. Detta måste ju finansieras på något sätt och vi har ju inte skattefinansiering så därför måste vi ha avgifterna.

Möjlighet att backa
Men den svenska regeringen lämnar ändå en öppning i brevet för att kunna backa från sin position om avgiftssystemet i EU förändras.
?För det fall bestämmelserna i framtiden kommer att vara sådana att avgifter skall erläggas till EMEA för efterkontroll m m som medlemsstaterna förutsätts utföra, utgår Socialdepartementet från att medlemsstaterna kompenseras för detta arbete. Under sådana förhållanden skulle det vara påkallat att överväga en ändring av de svenska bestämmelserna i ifrågavarande avseende?, skriver man i brevet.
Den svenska regeringen bryr sig med andra ord inte om varifrån pengarna kommer så länge de kommer.
? Om biverkningskontrollen av centralt godkända läkemedel finansieras ifrån t ex EMEA kan vi ändra den svenska lagen, säger Björn Reuterstrand. Då har vi ju ingen anledning att ta ut avgifterna längre.

Tiden arbetar för Sverige
Den svenska regeringens argument som skickats till kommissionen i Bryssel kommer nu att behandlas och kommer sannolikt att resultera i ett s k ?motiverat yttrande? av kommissionen. Det är nivån innan kommissionen stämmer inför EU-domstolen. Detta yttrande kommer dock att dröja, berättar Philippe Brunet vid EU-kommissionen i Bryssel, eftersom nästa möte som kommissionen har där de behandlar frågor som denna inte hålls förrän i mitten av juni.
Och själva tidsfaktorn kan vara något som spelar Sverige i händerna. Lagstiftningen kring läkemedelsavgifter i hela EU håller nämligen på att ses över eftersom den ska ändras vid årsskiftet 1997/98. En av de frågor som just nu diskuteras i kommissionen är om man ska låta EMEA ta in avgifter för efterkontrollen av godkända läkemedel för att sedan fördela ut dem på de olika medlemsstaterna. Skulle det bli resultatet av kommissionens revidering av reglerna så kommer det sannolikt att lösa tvisten mellan kommissionen och den svenska regeringen.