Månads arkivering juli 2002

340 miljoner kronor. Så mycket minskade kostnaden för läkemedel under det första kvartalet i år jämfört med samma period förra året. I år var försäljningsvärdet drygt 4,1 miljarder kronor, förra året blev den knappt 4,5 miljarder kronor. Alla uppgifter bygger på Apoteksbolagets statistik och uttrycks som AUP, apotekens utförsäljningspriser, om inget annat anges.
Nu svänger pendeln kraftigt tillbaka. I januari var försäljningsvärdet i princip oförändrat. I februari minskade försäljningsvärdet med 11 procent och i mars med 13 procent.
Den kraftiga nedgången i mars kom trots att även mars -96 var en minusmånad för läkemedelsförsäljningen. Då minskade försäljningen, mätt som antal definierade dygnsdoser med 7,6 procent och värdet med 3 procent (AIP).
Den fallande trenden är väntad mot bakgrund av den exempellösa uppgången i november-december 1996, då alla tiders rekord slogs. Dels såldes läkemedel i fjol som konsumeras först i år och dels blev läkemedel dyrare för konsumenterna vid årsskiftet.

Effektiv läkemedelsreform?
När effekterna av hamstringen successivt ebbar ut kommer det att framstå tydligare om huruvida läkemedelsreformen fick den önskade effekten ? lägre läkemedelskostnader.
Statens kostnad för läkemedelsförsäkringen har minskat kraftigt (se artikel här intill); från drygt 3,7 miljarder kronor  under januari-april 1996 till knappt 3,0 miljarder i år. Minskningen är 764 miljoner kronor, vilket är avsevärt mer än försäljningsvärdet. En slutsats kan vara att reformen är på väg att minska statens läkemedelskostnad.
Reformen har ökat kostnaden för patienterna med 250 miljoner kronor under årets första tre månader, från 1 703 miljoner kronor 1996 till 1 953 miljoner kronor i år.
Patienternas andel av kostnaden ökade från 38 procent första kvartalet 1996 till 47 procent i år. Det nya systemet där patienterna betalar mer i början, under högkostnadsskyddsnivån, medför att patientandelen ökar.
Troligen kommer denna andel att sjunka i takt med att allt fler uppnår gränsen för frikort i det nya systemet. Å andra sidan går de gamla frikorten ut, varefter även dessa konsumenter ska betala enligt det nya systemet.
Kraftigt bakåt för astmamedel
Hamstringen var mest markant för läkemedel mot astma, läkemedel som fram till årsskiftet var kostnadsfria. I november-december toppade glukokortikoider och beta-2-stimulerande astmamedel ökningsstatistiken.
Nu ligger de i topp när det gäller de kraftigaste minskningarna av försäljningen. Steroiderna, som ökade allra mest, minskar nu mest.
Blodtrycksmediciner gick också kraftigt upp under hamstringen och backar nu tillbaka. Kalciumantagonisterna ökade mycket kraftigt, men går också kraftigt tillbaka.
Dessa läkemedel har allt mer hamnat i fokus i den allmänna debatten om läkemedel där nyttan ifrågasätts.
I flera år har till exempel både SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, och NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, propagerat för en restriktivare användning av de nya blodtrycksmedlen, bland annat kalciumantagonister, så länge det saknas studier som bevisar att de minskar dödligheten.

Även Losec minskar
Även Losec, Sveriges och världens största läkemedel, mätt i försäljningsvärde, minskar också. En bidragande orsak, dock inte den största, är framgångarna för den parallellimporterade varianten av Losec, som säljs till ett pris som är 10-15 procent lägre än Astra Hässles.
Enligt uppgifter har Cross Pharmas parallellimport tagit en femtedel av Losec-marknaden i Sverige. Förra året var AUP för Losec en knapp miljard kronor. Tar parallellimportören en femtedel av denna till 15 procent lägre pris innebär det att kostnaden för Losec minskar med knappt 30 miljoner kronor på ett år, eller 3 procent.
 Men i både februari och mars låg försäljningsminskningen för Losec kring 20 procent.

Få grupper ökar
Det är få grupper läkemedel som ökar under det första kvartalet. Den största procentuella uppgången visar sömnmedel och lugnande preparat. Uppgången låg stabilt kring 12 procent under årets tre första månader.
Kolesterolsänkare, framför allt statiner, tillhörde förra årets vinnare. Under förra året var ökningen av AUP 76 procent. Under första kvartalet i år var ökningen mer måttlig, 6 procent.
Lika stor procentuell ökning av AUP visade läkemedel i heparingruppen. För båda grupperna noterades den största ökningen i januari, därefter har ökningstakten avtagit.
Neuroleptika visar en motsatt trend. I januari var ökningen svag, men den har successivt ökat och den genomsnittliga ökningen är hittills i år 6 procent. 
 
Statens kostnader för läkemedel minskar ännu kraftigare än försäljningsvärdet. Statens kostnader för läkemedel blev 764 miljoner kronor lägre under årets fyra första månader i år jämfört med 1996. Det motsvarar en minskning med 20 procent.
Statens syfte med reformen var att lägga över en miljard av statens kostnader för läkemedel på konsumenterna. Men i kalkylerna hade man inte räknat med minskad konsumtion.
? Priselasticiteten verkar vara större än man tänkte sig. Dessutom reagerar kanske förskrivarna genom att skriva ut färre och billigare preparat, säger Tor-Olov Mellgren, riksförsäkringsverket.
Hamstringen i slutet av 1996 kostade staten mer än en miljard kronor. Men det tycks ändå som om läkemedelsreformen blir en god affär för staten, i det längre perspektivet. Med nuvarande kostnadsnivå dröjer det bara några månader tills tappet förra året är återtaget.
? Nedgången i januari var väntad, men att den har hållit i sig längre är överraskande, säger Tor-Olov Mellgren.
Den kraftiga nedgången hade blivit ännu större om den inte motverkats av att många personer fick frikort i och med sina läkemedelsköp under hamstringen. Detta bidrar till att öka kostnaderna för staten nu. Men detta slår alltså inte genom på slutsumman. n 

Nyligen godkändes donepezil (Aricept) för behandling av Alzheimers sjukdom av brittiska Läkemedelsverket. Pfizer söker nu tillstånd att marknadsföra läkemedlet i övriga EU-länder enligt principen om ömsesidigt erkännande och det betyder att donepezil kan finnas i Sverige från och med i höst. Donepezil blev godkänt i USA i november förra året och en klinisk prövning i Norden på 300 patienter med mild till medelsvår demens pågår.
Donepezil är lisom takrin (Cognex), som är registrerat i Sverige för behandling av Alzheimers sjukdom, en reversibel hämmare av acetylkolinesteras. Det reducerar nedbrytning av acetylkolin och förlänger verkan av neurotransmittorn. Läkemedlet angriper inte den underliggande sjukdomsprocessen.

Hjälper inte alla
I Storbritannien är donepezil det första läkemedlet för Alzheimers sjukdom eftersom takrin inte är godkänt där. I en artikel i The Pharmaceutical Journal (1997;258:500) välkomnas medlet av specialister, men man påpekar samtidigt att många patienter inte svarar på behandlingen och varnar för att skapa allt för stora förväntningar hos patienter och anhöriga.
Resultaten från en 24-veckors klinisk studie på 473 patienter redovisades.
Kognitiv förmåga visade tillfredsställande förbättring hos 82 procent av donepezil-patienter och 60 procent i placebogruppen.
Man räknar med att cirka 40 procent svarar på behandlingen ? motsvarande siffra för takrin är 30 procent. Det är alltså många patienter som inte blir hjälpta. Experterna i artikeln menar dock att eftersom man inte har haft något Alzheimer-läkemedel i Storbritannien tidigare så har diagnostiken inte prioriterats. Nu blir det viktigare att skilja på Alzheimer-patienter och patienter med annan demenssjukdom, vilket kan förbättra resultatet.

Nygammal modell
Donepezil verkar enligt en nygammal modell som innebär att preparatet höjer aktiviteten i acetylkolinsystemet.
? Det ger ingen dramatisk förbättring utan är ett läkemedel som fördröjer sjukdomsförloppet, säger professor Bengt Winblad. Verkningsmekanismen och effekten på patienter är tämligen likartad som takrin. Det har fördelen av att man bara behöver ta det en gång om dagen mot fyra gången om dagen med takrin och det har mindre biverkningar. Det är en klar skillnad vilket gör att läkarkåren tar emot det på ett annat sätt.
På Huddinge sjukhus har man deltagit i en klinisk prövning med donepezil. Bengt Winblad menar att det är svårt att avgöra om patienterna svarar eller inte svarar på behandlingen eftersom läkemedlet inte ger några dramatiska effekter utan mer handlar om att fördröja sjukdomsförloppet. Det finns många olika typer av demens och här är diagnostiken en viktig faktor. Den biverkan som donepezil kan ge är främst illamående när man kommer upp i högre dos.

Dyr behandling
? Tyvärr är både donepezil och takrin högt prissatta, säger Bengt Winblad. Det måste man ifrågasätta. Det är oerhört viktigt att preparat som inte har så dramatisk effekt att de också håller ett relativt lågt pris. Så stora har inte utvecklingskostnaderna varit. Det är i hög grad läkemedelsbolagens ansvar att det blir kostnadseffektivt.
Bengt Winblad menar att det är en framgång om fler patienter kan behandlas. Läkarkåren är lite rädda för takrin och det kan bli en förbättring när det kommer läkemedel med mindre biverkningar.
? Det finns en mängd preparat i pipelinen som kommer att registreras, både läkemedel som liknar takrin och donepezil och sådana med delvis andra verkningsmekanismer, säger han.
Novartis lämnade nyligen in en central registreringsansökan för en andra generationens acetylkolinesteras hämmare, Exelon. Bakom ansökan ligger resultat från en studie på nära 4 000 patienter där inga biverkningar på lever, hjärta/kärl eller lungor har rapporterats. Enligt företaget visar Exelon störst effekt av alla Alzheimerpreparat som hittills studerats.
Också Bayer har en acetylkonlinesteras hämmare, metrifonat, och man räknar med att lämna in registreringsansökan i USA i slutet av året och i Europa genom centraliserad procedur i början av nästa år.
Eftersom donepezil, Exelon och metrifonat har likartad verkningsmekanism anser experter att biverkningsprofilen kommer att avgöra vilket preparat man väljer.   

Vitamin E
Stora doser E-vitamin kan enligt en färsk studie i USA bromsa sjukdomsutvecklingen hos Alzheimerpatienter (The New England Journal of Medicine 1997;04-24,1216). Också selegilin för behandling av Parkinsons sjukdom prövades med viss framgång. Medicineringen kunde skjuta upp behovet av vård på institution. Att kombinera E-vitamin och selegilin visade sig inte vara lika lyckat. (Se mer om studien i forskningsnytt,
sid XX).
Bengt Winblad menar att det är för tidigt att säga något om resultaten på sikt. Med vitamin E och selegilin har man inga effekter på intellektuella förmågor som man har med donepezil och takrin där man har kunnat visa positiva resultat i minnestester. Vitamin E gav sådana effekter att man kunde bo kvar hemma längre. Det är dock svårt att säga om det enbart beror på allmänt större välbefinnande, menar Bengt Winblad.
? Men studien visade goda resultat, säger han. Många kommer nog att egenbehandla sig med vitamin E, antioxidanter har ju varit populärt länge, både vitamin C och vitamin E.

Andra behandlingar
Inget av de läkemedel som finns hittills angriper den underliggande orsaken till sjukdomen som förlust av neuron och synapser vilket leder till intellektuell och funktionell försämring. I frånvaro av sådan behandling pågår ett intensivt sökande efter andra behandlingar som har någon sorts effekt.
Tänkbara strategier som har prövats är östrogen, antiinflammatoriska läkemedel och nervtillväxtfaktorer. Som vid behandling av leukemi kan den kombinerade användningen av individuella läkemedel med liten effekt ha ett värde och till och med ge dramatisk effekt.

Pusselbitar
? Alla framsteg är pusselbitar i behandlingen av sjukdomen, säger Bengt Winblad. För 10 år sedan hade vi ingenting, idag talar vi ändå om behandling och om registrerade läkemedel. Det är en fantastisk utveckling.
Många teorier är delvis obevisade. Man har prövat att påverka nervtrådarna som är skadade med nervcellstillväxtfaktorer NGF. På Huddinge sjukhus har tre patienter behandlats med NGF.
? Forskningen är i sin linda, säger Bengt Winblad. Den begränsande faktorn är att det måste ges direkt till hjärnan. Man har gjort studier bland annat i Denver, USA där man i en experimentell modell kunde få in NGF i hjärnvävnad om man kopplade det till en stor antikropp. Den kunde på något sätt glida igenom blod-hjärn barriären. Här pågår ytterligare försök, men det kräver tid och pengar.
Det har också initierats studier på sambandet med östrogen i USA. De studier som finns är inte helt övertygande, menar Bengt Winblad. Östrogen ger kvinnor en generell kvalitetshöjning av livet med mindre depressiva inslag. Kvinnorna i studierna har också varit selekterade, de är exempelvis högutbildade.
? Om det fördröjer Alzheimers sjukdom måste vi se i långtidsstudier, säger han.
En annan teori är att man skulle kunna behandla med inflammatoriska läkemedel. Det är ännu inte bevisat, menar Bengt Winblad. Om det finns en inflammatorisk process så kan en kombination där man lägger till ett antiinflammatoriskt läkemedel ge ytterligare förbättringar.
? Nu gav ju inte kombinationen selegilin och vitamin E mer än vardera drogen, säger han. Behandlingsresultaten blev inte effektivare. Här behövs mycket forskning och det behöver satsas pengar. I studien på selegilin och vitamin E i USA hade staten gått in och satsat pengar.
Kombinationsstudier har man inte vågat pröva i någon större utsträckning ? varje läkemedelsföretag kör ju sitt preparat. Där behövs det övergripande statliga insatser, menar Bengt Winblad.
? Vi forskare sitter inne med kunskaperna om vilka kombinationer som kan ge resultat, men vi kan inte få läkemedelsbolag med konkurrerande preparat att gå ihop, säger han.
Bengt Winblad menar att det mest lovande idag är läkemedel som påverkar acetylkolinsystemet. Donepezil har redan tagit marknaden i USA. Sedan tycker han att man gärna kan behandla sig med lite vitamin E som troligen har en positiv effekt. 

InternetApoteket är ett nystartat företag vars affärsidé är att sälja naturläkemedel och kosttillskott på postorder via Internet. InternetApoteket ska inte på något sätt förväxlas med Apoteket på Internet som är Apoteksbolagets hemsida och som startade precis samma dag, den 1 april i år. På InternetApotekets hemsida kan man ?gå runt? bland preparaten och lägga dem i en virtuell kundvagn. Hemsidan räknar själv ut hur mycket man har handlat för och man måste beställa varor för minst 150 kronor för att man ska få sin order expedierad. Men det är inte så svårt. Efter någon eller några minuter kan man ha lagt varor för tusentals kronor i sin kundvagn eftersom det hör till ovanligheterna att preparaten kostar under hundralappen.
Enligt företagets grundare och den som är ansvarig för verksamheten, Johanna Engelin-Verdugo, är alla produkter som företaget säljer produktkontrollerade av Hälsokostrådet ? hälsokostbranschens samarbetsorgan. Detta innebär att produkterna garanterat inte innehåller några gifter och att de aktiva ämnen som påstås finnas i preparaten verkligen finns där, men det har ingenting med någon dokumenterad effekt att göra.

?Lika effektivt som värktabletter?
Att varorna på InternetApotekets hemsida är produktkontrollerade av Hälsokostrådet innebär inte heller att det som hävdas om dem i InternetApotekets information har kontrollerats och godkänts.
Bland produkterna på InternetApotekets hemsida finns t ex preparatet Lyprinol som sägs innehålla en fleromättad fettsyra som utvinns ur Nya Zeeländska musslor. Lyprinol är, enligt InternetApoteket ?lika effektivt som värktabletter vid ledbesvär?. Företaget skriver vidare på sin hemsida att ?vanliga värktabletter t ex Magnecyl, Naproxen verkar genom att reducera ?inflammationsdrivande? ämnen som exempelvis leukotriener. På samma sätt fungerar Lyprinol, men utan biverkningar som ofta skadar magslemhinnan. Lyprinol kan med fördel också kombineras med värktabletter så att användandet av dessa kan reduceras till ett minimum ? utan biverkningar.?
? Att hävda detta gör Lyprinol till ett läkemedel, säger Barbro Gerdén ansvarig för kontrollen av naturläkemedel på Läkemedelsverket. Och eftersom preparatet inte är godkänt som läkemedel i Sverige är detta fråga om olaglig läkemedelsförsäljning.
Lyprinol är egentligen klassat som ett kosttillskott och för kosttillskott får man inte hävda någon medicinsk effekt alls.

?Testat på djur?
Johanna Engelin-Verdugo på InternetApoteket säger sig vara medveten om att det är förbjudet att hävda att kosttillskott har någon medicinsk effekt och att hon är ansvarig för allt som står på hennes hemsida. Hon säger också att hon snarast ska gå igenom dessa texter och ta bort alla eventuella felaktigheter. Samtidigt hänvisar hon till importören Remedia Naturläkemedel när det gäller jämförelserna mellan Lyprinol och värktabletter.
? Man har testat preparatet i djurstudier och jämfört det med värktabletter innehållande ibuprofen, säger Per Varnstam på naturläkemedelsföretaget Remedia.
Några jämförande studier på människor finns inte, men preparatet håller just nu på att testas i en liten humanstudie i Skottland ? då jämförs det dock inte med värktabletter eller placebo utan med ett annat musselextrakt.
? Jag skulle aldrig drömma om att gå ut med sådana här påståenden i en annons för Lyprinol utan InternetApoteket kan möjligen ha tagit denna text från ett pressmeddelande från oss, säger Per Varnstam. Man måste skilja väldig noga på vad man säger i ett pressmaterial och vad man kan säga i sin marknadsföring.
Per Varnstam kommer därför också genast att försöka se till att påståendena om Lyprinol försvinner från InternetApotekets hemsida.
Förutom preparatet Lyprinol är även försäljningen av kosttillskottet Zinax på InternetApotekets hemsida, enligt Läkemedelsverket olaglig. Zinax innehåller ingefära och påstås ?lindra morgonstelhet och ömhet?. Precis som för Lyprinol är detta en medicinsk indikation och gör därmed preparatet till ett läkemedel som säljs olagligt.
Även detta påstående säger sig Johanna Engelin-Verdugo vilja titta närmare på och ta bort om det visar sig vara olagligt. Men det kommer sannolikt inte att räcka. Produkterna är så lika läkemedel att Läkemedelsverket ifrågasätter deras användning som kosttillskott och kommer därför sannolikt att förbjuda dem att säljas över huvud taget. 

Fotnot: De felaktiga medicinska påståendena är nu borttagna från InternetApotekets hemsida tack vare Läkemedelsvärldens undersökningar. Inom kort kommer sannolikt även preparaten Lyprinol och Zinax att vara borta från marknaden.

Läkemedelsverket har länge följt debatten om kalciumantagonisternas värde i behandling av högt blodtryck. Sedan länge rekommenderas en mer restriktiv användning.
? Det finns en överanvändning av kalciumantagonister vid hypertoni i Sverige. Det gäller att alltid skräddarsy behandlingen för varje enskild patient. En del bör få kalciumantagonister, andra ska inte ha det, säger Björn Beermann, professor och informationsansvarig på Läkemedelsverket.
Bedömningen om överanvändning är inte betingad av diskussionen om kalciumantagonisters eventuella risk för cancerutveckling.
? De resultat som hittills publicerats om cancerrisk ger ingen anledning till oro, men bör följas upp, säger Björn Beermann. Bilden förstärks av andra, opublicerade, rön som Läkemedelsverket tagit del av.
? Sammantaget kan man säga att det finns en något förhöjd risk för njurcancer. Men det tycks gälla generellt för läkemedel mot hypertoni, och det förefaller som om det är hypertoni som är en störande faktor, säger Björn Beermann.
I majnumret av Information från Läkemedelsverket behandlas dessa frågor i två artiklar.
? Den ena artikeln rör Hardells, Axelsons och Fredriksons studie om koloncancer (International journal of oncology 1996;8:7-11). Men i den studien finns också en del märkligheter, bland annat när det gäller användning av andra läkemedel än sådana mot hypertoni, säger Björn Beermann.

Som att kasta ut ett nät
Studien är inte designad för att studera samband mellan kalciumantagonister och cancer, detta är bara ett av olika samband. 42 olika läkemedel ingick och 15 olika sjukdomar.
? Man kan dra en parallell till fiske. Man kastar ut ett nät och ser vad man får. De fynd de hittat kan man möjligen använda som grund för hypoteser och fortsatt forskning, säger Björn Beermann.
En annan studie (Hershel Jick et al, Lancet 1997;349:525-8) kommer till slutsatsen att den svaga riskökningen inte visar något samband mellan kalciumantagonister och cancerrisk.
Utlösande faktor för uppmärksamheten hösten 1996 var två artiklar av
M Pahor et al i American journal of Hypertension (1996;9:695-9), och i Lancet (1996;348:493-7). En misstanke var att kalciumantagonister kan öka cancerrisken på grund av att de motverkar läkande, tumörhämmande krafter som celldifferentiering och apoptos. Det kan påpekas att läkemedlen i toxikologiska studier ej ökar cancerrisken.

Hård kritik
Men M Pahors et al studier fick utstå hård kritik, bland annat från Läkemedelsverket. I ett pressmeddelande (7 augusti 1996) betecknade Läkemedelsverket rapporterna som ?en undermålig amerikansk epidemiologisk studie som saknar bevisvärde.? Verket hävdade att det ?inte finns några hållpunkter? för att kalciumantagonister skulle öka cancerrisken.
I Information från Läkemedelsverket (nr 5-96) skrev cancerepidemiologerna Hans-Olov Adami och Anders Ekblom i en sammanfattande kommentar att ?de två studierna (har) brister i studieuppläggning och analys som åtminstone delvis kan förklara de rapporterade sambanden.?

Vem ska ha kalciumantagonister?
Det finns visserligen ännu inga vetenskapliga bevis för att kalciumantagonister sänker dödligheten i hjärtsjukdom och stroke. Men eftersom det tidigare bevisats att sänkt blodtryck innebär en minskad risk för dessa sjukdomar, har blodtryckssänkande kalciumantagonister sannolikt en positiv effekt, menar Björn Beermann.
? För att uppväga denna behövs bevisade negativa effekter. Och det räcker inte med en eventuell riskökning för exempelvis en sällsynt tumörsjukdom. Man måste göra bedömningar i absoluta tal och inte i relativa, poängterar Björn Beermann.
Hjärtsvikt är, enligt studier på amlodipin och felodipin, inte kontraindikation för kalciumantagonister. Medlen tycks varken göra till eller från när det gäller hjärtsvikten. Enligt en dansk studie hade verapamil god profylaktisk effekt mot en andra hjärtinfarkt hos infarktpatienter.
? Slutsatsen är att vissa kalciumantagonister tolereras väl, även av patienter med svår sjukdom som hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom.
Läkemedelsverket förespråkar visserligen en restriktiv användning av kalciumantagonister som förstahandspreparat. Men det finns patienter där läkare kan börja med sådana medel.
? Ta en tidigare obehandlad hypertonipatient med samtidig angina och astma eller kronisk bronkit. En sådan patient ska inte ha betablockerare utan lämpar sig väl för en kalciumantagonist, säger Björn Beermann.
? Det finns ingen anledning att ändra våra nuvarande behandlingsriktlinjer, sammanfattar Björn Beermann. 

Diskussionen om kalciumantagonisternas värde i behandling av högt blodtryck fortsätter. Kritikern Arne Melander, professor och chef för NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, säger:
? Det läggs allt fler vikter i den vågskålen som talar emot kalciumantagonisterna. Snart finns det bara en i den positiva vågskålen och det är företagens vinster.
Depression är ett område där han riktat uppmärksamhet på blodtryckssänkande läkemedel. I en dansk studie undersöktes sambandet mellan depression och hypertonimedel. J Hallas fann att kalciumantagonister ledde till förhöjd risk för depressioner (Epidemiology 1996;7:478-84).
NEPI har tagit ett steg till och initierat två studier som undersökt om det finns några samband mellan användning av kalciumantagonister och risken för självmord. Dessa är ännu inte publicerade och Arne Melander vill därför inte kommentera dem i dagsläget.

Anledning till försiktighet
Arne Melander är noga med att påpeka att många farhågor med användning av dessa läkemedel ännu inte bekräftats strikt vetenskapligt. Men han säger att det finns anledning att vara försiktig eftersom kalciumantagonisterna oftast inte tillför något man inte kan nå med andra, avsevärt billigare, läkemedel.
? En springande punkt är att ingen ännu har bevisat att kalciumantagonister sänker mortaliteten av hjärtsjukdom eller stroke. Och då ska man inte använda dem eftersom de är mycket dyra och eftersom det finns billiga medel som bevisligen sänker mortaliteten, säger han.
Bedömningen hade varit en annan om kalciumantagonisterna varit unika; att det inte funnits andra alternativ. Arne Melander poängterar vad behandlingen ska gå ut på.
? Inställningen att behandla högt blodtryck bygger på ett bakvänt resonemang. Det är fel att sänka blodtrycket om man inte därmed också minskar risken för sjukdom och död. Det är ju hjärtinfarkt och stroke man vill förebygga, säger han.
? Användning av statiner för att sänka kolesterolhalten i blodet kan ses som en parallell. Varken ?högt blodtryck? eller?högt  kolesterol? är i sig en sjukdom. Det är den sjukdomsförebyggande effekten som är poängen för individen och samhället, säger Arne Melander.

Ska vi alltid kräva klinisk prövning?
Mellanrubriken kan verka provokativ, men som Arne Melander säger:
? Det finns ingen klinisk prövning som bevisar sambandet mellan rökning och lungcancer. Ändå finns det väl ingen forskare som ifrågasätter sambandet.
En bakgrund till det tillspetsade uttalandet är den debatt som rasade förra hösten och där NEPI och Läkemedelsverket hamnade på kollisionskurs med varandra.
Den utlösande faktorn var bland annat artiklar av
M Pahor et al i American journal of Hypertension, 1996;9:695-9 och the Lancet, 1996;348:493-7. En misstanke är att kalciumantagonister kan öka cancerrisken på grund av att de motverkar läkande, tumörhämmande krafter som celldifferentiering och apoptos.
? Teorin är alltså inte att kalciumantagonisterna initierar tumörutveckling, utan att de eventuellt accentuerar en cancertillväxt som påbörjats av andra orsaker, säger Arne Melander.
Teorin fick stöd i debatten av Örebro-forskarna Lennart Hardell, Olav Axelson och Mats Fredrikson. De skrev (Lancet 1996;348:542) att en kalciumantagonist ökade risken för koloncancer. Men Pahor fick utstå hård kritik, bland annat från Läkemedelsverket (se sidan 11).

Friare ställning
NEPI och Läkemedelsverket står egentligen nära varandra i den vetenskapliga synen på kalciumantagonister. Båda vill också se en mer restriktiv användning.
En förklaring till de olika slutsatser de båda organisationerna ändå kommer fram till, kan vara att de har olika roller. En myndighet måste vara försiktig och skulle inte kunna utfärda en bannbulla grundad på indicier. Myndigheten behöver vetenskapliga fakta.
NEPI, och Melander, har däremot den fria debattörens roll.
? Jag kan förstå att Läkemedelsverket måste lugna de kanske 300 000 patienter som står på kalciumantagonister. Men det vore förfärligt tragiskt om det senare visar sig att farhågorna slår in. Då riskerar verket att få vreden riktad mot sig, säger Arne Melander.

Tidigare har det sagts att efter 1 januari 1998 skulle generiska läkemedel samt nya indikationer, nya formuleringar och andra utvidgningar av patentskyddade läkemedel (?line extensions?) enbart hanteras och godkännas enligt så kallat ömsesidigt erkännande.
Ännu finns få sådana produkter i Sverige, men Läkemedelsverket reagerade mot detta. Verkets skäl är bland annat att det skulle kunna leda till förvirring när ett generikum som godkänts med ömsesidigt erkännande kommer in i Sverige med andra indikationer än originalläkemedlet. Ett exempel är Stesolid och Diazepam Desitin (se Läkemedelsvärlden nr 3-1997 sid 24?25).
Verket föreslog därför att enbart vissa farmaceutiska uppgifter skulle fastställas centralt och vara lika i alla EU-länder. Däremot skulle exempelvis indikationerna få variera i enlighet med de olika ländernas behandlingstraditioner.
Inom EU fick det svenska förslaget utbrett stöd, men i februari avslogs det med skälet att det stred mot EU:s lagar.
 Den 18 april återkom EU-kommissionen med förslaget att det nationella godkännandet ska finnas kvar efter årsskiftet för generika och ?line extensions?. Förslaget går i motsatt riktning mot den tidigare EU-inställningen om att den nationella vägen för godkännande skulle upphöra.
Ännu har förslaget bara presenterats muntligt, men det förväntas bli klubbat på ett möte i kommissionen i sommar. Något datum för detta är ännu ej meddelat.

?Rätt bra?
Thomas Lönngren, programchef på Läkemedelsverket, välkomnar det nya förslaget.
? Det är bra att den nationella vägen får finnas kvar och det är bra att kommissionen utöver generika även tagit med ?line extensions?. Förslaget minskar trycket för arbetet med ömsesidigt erkännande. Hade det stått kvar hade vi riskerat kaos på läkemedelsmyndigheterna efter årsskiftet, säger Thomas Lönngren.
I Europa har det funnits en besvikelse bland generikaföretag som hoppats att det svenska förslaget skulle gå genom. Med ömsesidigt erkännande skulle de få sina nya produkter godkända avsevärt mycket snabbare än genom den nationella vägen.
Det har också funnits farhågor om att myndigheterna skulle sätta högst prioritet på de läkemedel som godkänns centralt och dem via ömsesidigt erkännande. Detta skulle ske på bekostnad av de nationella godkännandena. Thomas Lönngren hävdar att så inte blir fallet, åtminstone inte i Sverige.
? Det finns en indirekt risk eftersom de centrala och ömsesidiga ärendena har bestämda tidsgränser, 210 respektive 90 dagar. Vi kommer att kunna bibehålla nuvarande handläggningstider för nationella ärenden. Men de centrala och ömsesidiga kommer att gå betydligt snabbare, säger Thomas Lönngren.

OK för NM Pharma
NM Pharma, helägt generiskt dotterbolag till Pharmacia & Upjohn, är verksamt även i Danmark och Norge.
? Vi ser inga större problem med att söka i varje land för sig. Det har vi ju gjort hittills. Visserligen skulle det gå snabbare med ömsesidigt erkännande, men då skulle vi i vissa fall kunna få problem med olika indikationer. Vi föredrar en renodlad synonymregistrering, där indikationerna är identiska med originalpreparatets, säger Lars Rönnbäck, VD för NM Pharma.
En tvekan finns dock inför kostnaderna.
? Det är fortfarande oklart om det kommer att kosta oss mer att få godkännande för varje land än genom ömsesidigt erkännande, säger Lars Rönnbäck.
En annan aspekt är tidpunkten då ett patent går ut. Det varierar från land till land.
? Ömsesidigt erkännande kan visserligen vara en väg att få en ny produkt godkänd snabbare. Men det är ingen vits med snabbt centralt eller ömsesidigt godkännande av ett generikum om originalet i något land fortfarande är skyddat av patent, säger Lars Rönnbäck.
Men även om den nationella vägen fortsätter att finnas kvar kommer den att minska i betydelse så småningom. I takt med att allt fler originalläkemedel godkänns enligt de centrala eller ömsesidiga procedurerna, kommer även generiska synonympreparat att hanteras samma väg.
Så harmoniseringen av läkemedel inom EU fortsätter, även om strävandena i denna fråga tagit ett steg tillbaka.

Apoteksbolagets helägda dotterbolag Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, genomförde tillsammans med fem farmaceuter, anställda inom Apoteksbolaget, under 1996 en studie i Skåne på uppdrag av Apoteksbolaget för att undersöka kostnadseffektiviteten av apoteksdispenserade förpackningar, s k Apodos. Resultaten av studien kunde inte stödja uppfattningen att Apodos är kostnadseffektivt jämfört med traditionell dispensering i det undersökta området utan författarna ifrågasätter istället verksamhetens kostnadseffektivitet.
Detta gillades inte på Apoteksbolaget utan där försökte man först förbjuda författarna att publicera studien. Det står dock inskrivet i kontraktet mellan IHE och Apoteksbolaget att resultatet ska publiceras om det anses vara intressant. Och det ansåg man på IHE att det var.

?Affärshemlighet? stoppade studien
Istället hävdade Apoteksbolaget då att de produktionskostnader för Apodos som IHE hade använt i sina beräkningar var felaktiga.
? De uppgifter man använt kommer från en undermålig studie som genomförts i Skåne och har ingenting med verkligheten att göra, säger Jan-Olov Brånstad kvalitetsansvarig inom Apoteksbolaget och dessutom styrelseordförande i IHE.
Produktionskostnaderna man räknat på var alldeles för höga menade man på Apoteksbolaget och presenterade en betydligt lägre siffra på vad det kostade att ta fram en Apodospåse. Denna nya siffra visade sig vara mer eller mindre exakt den siffra som krävdes för att Apodos skulle bli kostnadseffektivt i studien. Men eftersom Apoteksbolaget inte kunde presentera något som helst underlag för siffran så godtog inte författarna den.
? Jag fick intrycket att den nya produktionskostnaden som Apoteksbolaget presenterade var helt gripen ur luften bara för att få det att gå ihop, säger Stefan Jendteg på IHE som ansvarat för studien.
Det sista halmstrået för Apoteksbolaget var slutligen att hävda att den produktionskostnad man använt i studien var en affärshemlighet som IHE inte fick avslöja. Detta är alltså samma produktionskostnad som man tidigare hävdat vara helt felaktig och inte ha med verkligheten att göra och som man dessutom var villig att byta ut mot en betydligt lägre (och enligt Apoteksbolaget sannare) siffra som följaktligen inte var någon affärshemlighet.
? Bullshit, säger Arne Björnberg, VD i Apoteksbolaget, vi mörklägger ingenting. Det är en oenighet om vissa data som gör att författarna vill tänka över studien en gång till, men den kommer att publiceras.

Betalas via marginalen
Studien som jämför kostnader och säkerhet mellan Apodos och traditionell dispensering på sjukhem och äldreboende i Malmö, Ystads och Trelleborgs sjukvårdsdistrikt visade att Apodos var 17 kronor dyrare per patient och vecka på sjukhem och 36 kronor dyrare per patient och vecka i äldreboende än vad traditionell dispensering var. När det gäller säkerheten kunde studien inte visa några säkerställda skillnader ? Apodos-systemet hade dock, i snitt, något färre läkemedelsrelaterade incidenter per månad (7 mot 11), men incidensfrekvenserna varierade kraftigt mellan de olika hemmen. Dessutom var 10% av läkemedelsfelen direkt orsakade av fel i Apodos-systemet.
Studien har dock inte tagit hänsyn till de vinster som görs i Apodos-systemet på grund av minskad kassation vid byte av läkemedel och att man kan använda billigare läkemedel (generika och storpack).
Idag tar inte Apoteksbolaget betalt för sin verksamhet Apodos utan det erbjuds landstingen kostnadsfritt och betalas via Apoteksbolagets marginal, men efter årsskiftet kommer landstingen att få betala för att få använda Apodos. Apoteksbolaget, som har byggt upp Apodosverksamheten under drygt tio år, har också investerat ett tiotal miljoner kronor i verksamheten.

I det här numret av Läkemedelsvärlden var det meningen att du skulle få möjlighet att läsa studien ?Läkemedelshantering i särskilt boende ? kostnader och säkerhet med Apodos och traditionell dispensering? från Apoteksbolagets helägda dotterbolag IHE. Studien resulterar i att författarna, efter att ha studerat Apodos-verksamheten i delar av Skåne, ifrågasätter om den verkligen är kostnadseffektiv.
Men tyvärr kommer du inte att kunna hitta studien i tidningen. En dag innan vi gick i tryck meddelade nämligen IHE och de övriga författarna att de ville dra tillbaka den. Hur gärna vi än hade velat publicera studien måste vi respektera författarnas vilja. Detta trots att författarna drog tillbaka manuset efter, vad Läkemedelsvärlden erfar, avsevärda påtryckningar från Apoteksbolagets sida (se artikel på sid 6).
Apoteksbolagets agerande genererar frågor som måste få svar.
Stoppade Apoteksbolaget publiceringen därför att de vill mörklägga studiens ifrågasättande av Apodos? eller stoppade man den därför att den är så dåligt gjord att man inte anser att den förtjänar att publiceras?
Det vore minst sagt uppseendeväckande om Apoteksbolaget tror att de kan använda offentliga medel för att genomföra studier som sedan tystas ned när resultaten inte passar företagsledningen.
Om studien istället är alltför dåligt genomförd är det å andra sidan märkligt hur man inom Apoteksbolaget kan låta ett projekt fortgå i mer än ett år med sådana grava brister utan att någon slår larm och rättar till dem. Det tyder inte på en alltför hög kvalitetssäkring av Apoteksbolagets studieuppläggning. Enligt Arne Björnberg har man insett att projekthanteringen inom Apoteksbolaget behöver ?stramas upp? och ?professionalismen höjas?.
Oavsett vilken orsaken är till att studien stoppades så innebär det ett resursslöseri. En studie av den här typen kostar, enligt uppgift, ett par hundra tusen kronor. Pengar som mer eller mindre nu kan betraktas som slängda i sjön på grund av det inträffade.
Om Apoteksbolaget dessutom försöker undanhålla samhället information som gör att samhället längre än nödvändigt använder icke kostnadseffektiva metoder så ökar resursslöseriet naturligtvis ytterligare.
Är det å andra sidan så att projekthanteringen har varit dålig inom Apoteksbolaget kan detta ha konsekvenser långt utöver denna enda studie. Apoteksbolaget har under lång tid genomfört studier där man utvärderat sin egen verksamhet. Om nu Arne Björnberg hävdar att denna utvärdering genomförts med för låg professionalism bör han också kunna dra slutsatsen att det är rimligt att ifrågasätta vad man egentligen kan lita på när det gäller de övriga studierna. Kan han garantera att det Apoteksbolaget kommit fram till i andra sammanhang är sant? Vad hade hänt om den aktuella Apodos-studien istället visat att Apodos var kostnadseffektivt? Vem inom Apoteksbolaget hade då offrat tid på att ifrågasätta vetenskapligheten i de metoder man använt?
Enligt Apoteksbolagets avtal med staten ska bolaget se till att läkemedelsförsörjningen sker till ?lägsta möjliga kostnad?. Hur man än vrider och vänder på detta innebär det en oförsvarbar  kostnadsökning och det är därför hög tid att kräva en kvalitetssäkring av Apoteksbolagets utvärderingar av sin egen verksamhet. 

Äggstockscancer tillhör de vanligaste och svåraste tumörformerna bland kvinnor. I Sverige tillkommer cirka 1 000 nya fall om året. En stor del av fallen upptäcks i sent skede, när prognosen är dålig. Endast cirka 40 procent av kvinnorna lever fem år efter det att diagnosen ställts.
Platinabaserad behandling (till exempel kombinationsbehandling med cisplatin och cyklofosfamid), efter kirurgi, har visat god effekt på tumörer och metastaser, men har inte påverkat långtidsöverlevnaden nämnvärt.
Läkarna lyckas ofta ta bort den ursprungliga tumören med kirurgi och cytostatika. Men recidiv är mycket vanligt.
? Åtta av tio patienter med från början spridd sjukdom återfaller inom två år, säger Henric Malmström, gyn-onkolog vid Universitetssjukhuset i Linköping.
I studier har Taxol (paklitaxel) förlängt både överlevnaden och tiden till återfall i sjukdomen. 1993 godkändes medlet för behandling av äggstockscancer i Sverige. Inledningsvis begränsades användningen till patienter med avancerad sjukdom och där annan behandling ej längre gav önskade resultat.
Men framför allt i USA används paklitaxel alltmer som förstahandsmedel mot äggstockscancer, ofta i kombination med cisplatin.
Paklitaxel isolerades ursprungligen från extrakt av en amerikansk idegransart (Taxus). Ytterligare ett godkänt läkemedel härstammar från idegranar, Taxotere (docetaxel). Detta är i Sverige indicerat mot lokalt avancerad eller spridd bröstcancer, men används utomlands även mot äggstockscancer.
Nu lanseras ytterligare ett läkemedel mot äggstockscancer som härstammar från ett träd, Hycamtin (topotekan, SmithKline Beecham). Trädet är ett lövträd från Kina, Camptotheca acuminata.
Topotekan är en analog till kamptotecin, en alkaloid som isolerades redan 1965. Denna hade en markant effekt på tumörceller, men också svåra och svårförutsebara bieffekter, varför utvecklingsarbetet avstannade.

Motverkar celldelning
I mitten av 1980-talet klarlades att kamptotecin inhiberade enzymet topoisomeras-I, som är verksamt när DNA dupliceras i celldelningsproceduren. Enzymet katalyserar också reparationen av ?trasigt? DNA. Inhiberas enzymet hindras därmed cellens delning.
Upptäckten bidrog till förnyat intresse att ta fram nya läkemedel som bygger på denna mekanism. Topotekan är en mer vattenlöslig analog till kamptotecin och därmed mindre toxisk.
I produktmonografin över Hycamtin refereras till en jämförelse mellan topotekan och paklitaxel. 112 patienter fick topotekan och 114 paklitaxel. Patienterna hade en misslyckad platinabaserad terapi bakom sig och ingen hade tidigare fått taxaner (paklitaxel och docetaxel).
Andelen patienter som svarade på behandlingen var högre för dem som fick topotekan (20,5 procent) än för paklitaxelgruppen (13,2 procent).
Topotekan förlängde också tiden mer tills tumören började växa igen. Medianvärdet för topotekan var i studien 23 veckor mot 14 veckor för paklitaxel.
Biverkningar på blodparametrar är avsevärt vanligare för topotekan än för paklitaxel. I den studie som refereras i produktmonografin fick 80 procent av patienterna en kraftig sänkning av antalet neutrofila leukocyter (neutropeni) mot 22 procent för paklitaxel.
? Även om biverkningarna var vanligare för topotekan är de kliniskt hanterbara. I de flesta fallen går blodvärdena tillbaka till de normala efter avslutad behandling, säger Henric Malmström.

Svagt stöd för screening
Äggstockscancer ger vanligen inga symtom förrän i sent skede när tumören spritt sig. För att åstadkomma bot i större utsträckning än i dag måste man hitta tumörer i tidiga stadier.
? Men de screeningmetoder som finns i dag, främst tumörmarkören Ca-125 och ultraljud, är inte tillräckligt selektiva för att värdet av en allmän screening skulle vara större än nackdelarna. Däremot bör kvinnor med fall av sjukdomen i släkten undersökas varje år, säger Henric Malmström.
För att minska risken bland dessa kvinnor rekommenderar man ofta att äggstockarna tas bort när kvinnan inte längre vill ha barn eller efter 35 års ålder.

När huden kommer i kontakt med ultravioletta strålar från solen inträffar en rad fysiologiska och patologiska reaktioner. Normala kemiska ämnen i huden interagerar med fotokemikalier som ger en rad effekter som erytem, mörkare pigment och nya pigment, förtjockning och åldrande av huden och utvecklandet av hudcancer. Många läkemedel kan orsaka att kroppen reagerar annorlunda på solljus och resulterar i ett förhöjt svar på ultraviolett ljus. Sådan fotosensitivitet kan orsakas både av systemisk eller lokal behandling. Fotosensitiviteten är särskilt kopplad till UVA-strålarna.

Fototoxisk reaktion
En fototoxisk reaktion kan uppträda hos de flesta om man får tillräckligt mycket av ett läkemedel som kan orsaka fototoxisk reaktion och tillräckligt mycket solljus. Det är en icke specifik effekt orsakad av en interaktion mellan solljus och läkemedlet som finns i huden. Vävnaden blir skadad när läkemedlet får mer energi genom att absorbera strålning. Svårigheten av reaktionen beror på läkemedlet, intensiteten i solljuset, hur länge man solat och individens normala solsensitivitet. Reaktionen ser ofta ut och känns som solbränna vilket gör att de ofta feldiagnostiseras.

Fotoallergisk reaktion

En fotoallergisk reaktion är en helt annan process. Den uppträder bara hos dem som har predisposition för det. Solljuset interagerar med läkemedlet och orsakar att det blir allergiskt. Reaktionen beror på att läkemedlet förändras kemiskt efter exponering för ljus och det är kroppens immunsystem som är den viktigaste orsaken. Till skillnad mot en fototoxisk reaktion kan en fotoallergisk reaktion vara tämligen dramatisk. Fotoallergiska reaktioner är ovanliga och orsakas i regel av solskyddsmedel.

Uppträder snabbt
Det kan vara svårt att avgöra vilken typ av reaktion det är. Besvär som uppträder i ansiktet eller på händerna kan misstänkas ha med solen att göra. De flesta reaktioner uppträder relativt snabbt i behandlingen. Svåra reaktioner orsakade av solen kan sprida sig utanför områden som exponerats. 
Både fototoxiska och fotoallergiska reaktioner angrips naturligtvis först och främst genom att hitta orsaken till problemen. Kalla kompresser och svalkande kräm kan hjälpa vid båda typerna av reaktioner, medan topiska kortikosteroider hjälper vid fotoallergiska reaktioner och tidigt i fototoxiska reaktioner. 

Tetracykliner värst
Docent Olle Larkö vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg anser att de läkemedel som det är mest problem med är tetracykliner.
? Det enskilda läkemedel som orsakar flest besvär är doxycyklin, säger han. Vanligt tetracyklin som används vid acne har vi inte så stora problem med här i Sverige som de utländska rapporterna antyder. Bland psykofarmaka kan främst Hibernal ge problem.
Fotoallergiska reaktioner av solskyddsmedel är också relativt sällsynta menar han. Där är det vissa ämnen i solskyddsfiltren som är mer allergiframkallande än andra.  Av solskyddsmedel kan man få en fotokontaktallergi där det är kontakt med ämnet tillsammans med ljus som ger allergin. Vid en vanlig kontaktallergi av till exempel nickel är det enbart kontakt med ämnet som ger allergi.
Olle Larkö tycker att det rent allmänt har blivit mindre solskador orsakade av läkemedel och att det inte är något stort problem.
? Både apotekspersonal och läkare är väl medvetna om tillståndet, säger han. Då har vi mer problem med skador som vanlig solbränna kan ge.
? Jag tycker att det skall vara någorlunda balans i varningar och råd om solande. Det är naturligtvis ett stort problem med hudcancer, men jag tycker att man kan leva någorlunda normalt och ändå njuta av solen.

Få biverkningsrapporter
Antalet biverkningsrapporter om fotosensibilitet till Läkemedelsverket ökade något förra året, 32 rapporter mot 13 under 1995 och 16 under 1994. Statistik för de senaste tio åren visar att det är gruppen antibakteriella medel som fått flest rapporter följt av diuretika, antihistaminer och tetracykliner. Det enskilda läkemedel som fick flest rapporter var Teldanex följt av Ciproxin, MoDuretic och Lexinor.
Att det rapporteras relativt sällan beror nog på tidsbrist i dagens sjukvården, menar Bengt-Erik Wiholm på Läkemedelsverket.
? Att skicka in blanketter på biverkningar som inte är livshotande är inte det första läkarna prioriterar. Det som rapporteras är sällsynta men ganska allvarliga reaktioner. Framför allt rapporterar man inte om det är en känd biverkan.

Vår kunskap om ultraviolett strålning och dess effekt på huden har ökat på senare år. Solljusets ultravioletta strålning består till över 90 procent av UVA och resten är UVB. Både UVB och UVA kan ge rodnad och stimulera bildandet av melanin, men det krävs flera hundra gånger högre dos av UVA för att få samma hudrodnad. UVA tränger djupare ner i huden än andra UV-strålar och skadar de elastiska fibrerna.
FNs meteorologiska organ WMO meddelade nyligen att ozonskiktet har utsatts för en ännu större uttunning än i fjol och varnar att hudcancer kommer att öka till alarmerande nivåer om vi inte skyddar oss mot solen. I Storbritannien säljs, bland annat på apotek, speciella kläder som ger ett maximalt skydd mot solen.

Två typer
Det skyddande filtren i solskyddsmedel är av två typer. Det är dels kemiska ämnen som absorberar UV-strålar och dels ämnen som reflekterar UV strålar. De kemiska ämnena kan på grund av sina kromofora (färgbärande) grupper absorbera en viss del av UV-strålningen. Exempel på sådana ämnen är cinnamater och aminobenzoater som absorberar UVB-strålar och benzofenoner som kan absorbera både UVA och UVB strålar.
Solskyddsmedel med olösliga partiklar som titandioxid och zinkoxid absorberas inte av huden och ger därför färre allergiska biverkningar som allergier. De rekommenderas därför att användas av barn och personer med känslig hud.
Det är solskyddsmedel med absorberande ämnen som dominerar marknaden. Det kan vara svårt att få bra kosmetik på produkter med reflekterande filter eftersom de partiklar som används är vita.
? Under senare år har dock tillverkarna av titandioxid gjort mindre partiklar och man kan därför göra mer kosmetiskt acceptabla krämer, säger apotekare Marie Lodén på ACO Hud. Men de blir aldrig kosmetiskt lika bra som kemiska filter som löser i beredningen. 

Solskyddsfaktorer
Effektiviteten hos ett solskyddsmedel anges med en solskyddsfaktor. Den tas fram genom att beräkna förhållandet mellan den tid som behövs för att bestrålningen skall ge rodnad i huden med solskyddsmedel jämfört med den tid som krävs för att ge samma rodnad utan solskyddsfaktor. I praktiken uppfattas det som hur många gånger längre tid det tar att uppnå en mild solbränna när man använder solskydd.
Kemiska filter har absorbtionsmaximum vid olika våglängder. Genom att kombinera olika filter får man medel som skyddar olika mycket mot UVA respektive UVB eller mot båda typerna av strålning. I medel med höga skyddsfaktorer har man dels högre halt av det absorberande ämnet, men man kan också addera ytterligare ämnen.

UVA skyddet anges ibland
Det skydd som solskyddsfaktorn anger gäller mot UVB strålning. Olika system har föreslagits för att kunna ange hur ett medel skyddar mot UVA, men inget har hittills blivit universellt accepterat. I Australien har myndigheterna antagit en metod för att ange UVA skyddet. Om produkten släpper igenom högst 10% inom  UVA området får det anges som att produkten har bredspektrumskydd. Det är den enda myndighet i världen som har gett ut sådana riktlinjer.
? Man har svårt att enas internationellt om vad som är viktigt att skydda sig mot, säger Marie Lodén. När det gäller UVA är det inte rodnad man vill skydda mot utan till exempel skador på hudens bindväv som ger upphov till rynkor, ökad risk för cancer eller solskador när man har ätit vissa läkemedel.

Borde följa UVB
? Med ett medel som effektivt skyddar mot UVB-strålning får man inte någon varningssignal om att man har varit länge i solen. Därför kan man tycka att UVA skyddet borde följa UVB skyddet, säger Marie Loden.
Den modell som används i Australien har ett absolut värde för UVA-skyddet som är lika för faktor 4 som för faktor 40. I England praktiseras en annan modell av apotekskedjan Boots. Förhållandet mellan skyddet i UVA gentemot skyddet i UVB anges med ett antal stjärnor (från 1 till 4). Boots kräver att alla produkter som säljs via dem skall ha genomgått test för att kunna ange den här koden. Metoden används också i Norge. Där visade det sig när myndigheten testade solskyddsprodukter att merparten bara fick 1 eller 2 stjärnor.
? I Sverige brukar vi bara ange på produkterna att de har ett bra UVA-skydd, vi har inget sätt att ange hur bra, säger Marie Lodén. Men jag tror att det kommer.
Många menar att det blir för mycket information på produkterna och svårt för konsumenterna att hålla reda på. Apoteksbolaget har inte velat ta ställning till något system som inte är sanktionerat i vidare kretsar.

Allt högre faktorer
Utvecklingen går mot att använda allt högre solskyddsfaktorer. Det amerikanska läkemedelsverket FDA har beslutat att ett maximum bör vara faktor 30, dels på grund av att det är dyrt men också därför att höga koncentrationer ökar risken för allergier.
 -? Rent praktiskt har det inte så stor betydelse att öka solskyddsfaktorn när man kommer upp i högre värden, säger Marie Lodén. Man kan förledas att tro att exempelvis faktor 20 är väldigt mycket bättre än 15 eftersom 5 är mycket bättre än 0.
Man måste öka mängden filter i beredningen mycket för att få bort de sista procenten. Faktor 2 innebär att 50% av UVB tas bort och faktor 4 att 75% tas bort. Vid faktor 15 har man tagit bort 93%, vid faktor 30 är det 96,7% och vid 40 har man tagit bort 97,5%. 
? Det vore kanske bättre att i text ange skyddet exempelvis med att det ger maximalt skydd, mycket bra skydd, medelbra skydd osv, säger Marie Lodén.

Testas på människa
Studier har visat att man ofta använder för lite solskyddsmedel och inte sätter på tillräckligt ofta när man vistas i solen. Om man badar och svettas måste man smörja in sig även om solskyddet säljs som vattenfast. För att en produkt skall få klassas som vattenfast måste den tåla 4 x 20 minuter i vatten,
? För att få fram solskyddsfaktorn måste det testas på människor, säger Marie Lodén. De in vitro metoder som finns går inte att överföra på människa.
Ryggen delas in i små ytor som under olika tid belyses med en lampa som liknar solljus. Efter någon dag avläses rodnaden på ytorna. Vid försöken är det minst 10 personer som får sola med lampan och bada och soltorka för att se om den är vattenfast.

Internationell standard
Tidigare kunde det vara en viss skillnad på samma faktor mellan olika medel beroende på hur produkterna var testade. Apoteksbolaget har alltid använt FDAs metod för att fastställa solskyddsfaktorn. Där regleras hur lampan skall se ut och hur man skall smörja in sig när man bestämmer faktor. Man har gjort en internationell jämförelse och sett att det idag är samma över hela världen.
Det är känt att vissa solskyddsfilter inte är stabila i solen. När filtret absorberar solljus bryts det ner. Det är därför viktigt att man tar hänsyn till det när solskyddsfaktorn fastställs, att försöken görs under autentiska former, betonar Marie Lodén. 

Solljus orsakar solbränna, rynkor och hudcancer ? det pris många människor verkar vara beredda att betala för att bli bruna. Ändå visar nya studier att solbränna är en direkt konsekvens av skada på DNA orsakad av ultraviolett strålning. Även måttligt solande, som bara gör huden lite röd, orsakar åtskillig skada både på keratinocyter och melanocyter. Trots att vårt DNA repareras effektivt visar det ökande antalet melanom och annan hudcancer att det inte kan hålla jämna steg med vår livsstil.
Användningen av solskyddsmedel för att förhindra hudcancer är kontroversiell, inte minst därför att de genom att förhindra solbränna uppmuntrar till längre exponering för solen. Det primära målet för att skydda huden från solen bör inte främst vara att undvika att bränna sig. Skada uppträder vid varje exponering för UV-strålar, även i doser som inte producerar erytem (rodnad i huden). Denna skada är kumulativ med tid och omfattning av exponeringen.

Malignt melanom ökar
Malign melanom var förr en mycket ovanlig sjukdom i vårt land men har ökat kraftigt under de senast årtiondena. Numera får varje år omkring 1 500 personer i Sverige diagnosen malignt melanom. Ökningen anses ha samband med överdrivet solande. Malignt melanom är idag den cancerform som ökar mest förutom lungcancer.
Man har tidigare betraktat UVB-strålning som den huvudsakliga orsaken till basalcellscancer och malignt melanom. Senare forskning indikerar emellertid att UVA troligen spelar en avsevärt större roll vid uppkomsten av dessa cancerformer än man tidigare trott.

Komplext förhållande
Om vi vet en hel del hur solskyddsmedel skyddar mot att bränna huden är man oense om hur effektiva de är i att förhindra hudcancer. Djurstudier antyder att skyddet mot cancer är mindre än skyddet mot att bränna sig anger.
Det komplexa förhållandet mellan hudcancer och solskyddsmedel illustreras av rapporter om en ökad risk för malignt melanom hos de som använder solskyddsmedel. Man har olika teorier till det. En förklaring är att vissa solskyddsmedel misslyckats i att skydda mot UVA-strålning. Studier på fiskmodell antyder att just UVA har stor betydelse för utvecklandet av cancerformen. Solskydd som enbart skyddar mot ultraviolett B-strålar är särskilt farliga eftersom de genom att skydda huden från att bli bränd gör att exponeringen av UVA kan bli längre.
En annan förklaring är att solskyddsmedel skyddar dåligt mot immunsuppression, som man tror kan spela en viktig roll i utvecklingen av malignt melanom och annan hudcancer.

Svensk studie bekräftar
Håkan Olsson och medarbetare vid Universitetssjukhuset i Lund har studerat sambandet mellan solning risk för malignt melanom. Resultaten av en studie från början av 90-talet visade klart att man inte kunde se någon skyddseffekt i huden av solskyddsmedel. Studien visar att man till och med ökade risken något om man använde solskyddsmedel. Man fann också ett samband med solning i solarier.
? Det kan man tolka på olika sätt, säger Håkan Olsson. Vi har inte jämfört olika typer av solskyddsmedel i den första studien. Det håller vi på med nu men där har vi inga resultat ännu.
Det har spekulerats i om de som använder solskyddsmedel solar mer. I studien samlade man även in uppgifter om hur länge man har suttit i solen, om man har bränt sig osv.
? Även om man tar hänsyn till sådana faktorer så kvarstår slutsatsen att de inte skyddar, säger Håkan Olsson.
Alla som drabbats av malignt melanom i Sydsverige ingick i studien och man jämförde med kontroller från befolkningen. Att den är så heltäckande är unikt, sådana studier är svåra att göra utomlands.
Håkan Olsson poängterar att andra studier ? en multicenterstudie från Belgien och en annan svensk studie från Stockholm ? inte heller såg någon skyddseffekt. I stället fann man vissa riskökningar.
? Solskyddsfaktorer kan eventuellt skydda mot annan hudcancer, men i dagsläget får vi sätta ett stort frågetecken för dess relation till melanom, säger Håkan Olsson.
 

Läkemedelsindustriföreningen, LIF, har sagt upp både den ordinarie informationsgranskningsmannen Bengt Lundh och den ställföreträdande, Hans Liedholm. I ett brev daterat den
5 december 1996 fick de båda veta att de kommer att lösas från sina uppdrag från och med den 1 juli i år. Den officiella orsaken som anges i brevet är omorganisation av verksamheten till Stockholm.
Enligt Håkan Mandahl, vice VD på LIF, är omorganisationen av informationsgranskningsmannen, IGM, till Stockholm bara en liten del i en total översyn av LIF:s reklamgranskande verksamhet. Man har bl a även gått igenom stadgarna, arbetsordningen och reglerna för både IGM och Nämnden för Bedömning av Läkemedelsinformation, NBL, och höjt påföljdsavgifterna för de företag som fälls i de båda instanserna. Det pågår också en översyn av överenskommelserna med Landstingsförbundet och Läkarförbundet inom informationsområdet.
? Hela paketet syftar till att effektivisera handläggningen och få en snabb och offentlig ?avrättning? av de företag som bryter mot våra regler, säger Håkan Mandahl.
På LIF menar man att informationsgranskningsmännen ? som idag sitter i Skåne ? och nämnden för bedömning av läkemedelsinformation ? som finns i Stockholm ? i framtiden måste arbeta betydligt närmare varandra.
? Vi tror att en samverkan mellan NBL:s kansli och IGM kommer att förbättra regelskipningen, säger Håkan Mandahl. Bedömningarna som de ska göra är en blandning av medicin och juridik och vi vill vare sig att medicinarna i IGM blir för medicinska eller att juristerna i NBL för juridiska.
? Vi behöver en mer sammanhållen organisation för att värderingar och praksis ska utvecklas på ett likartat sätt, säger Håkan Mandahl.

Komplicerat förhållande
Det blir med nödvändighet alltid ett komplicerat förhållande mellan en uppdragsgivare och en uppdragstagare när uppdraget är att kritiskt granska uppdragsgivarens verksamhet. När verksamheten som ska granskas dessutom är läkemedelsreklam blir frågan ännu känsligare. För att garantera granskarnas fristående ställning gentemot LIF står det därför inskrivet i stadgarna för både IGM och NBL att instanserna ska arbeta helt självständigt och var för sig.
Det kan därför tyckas märkligt att LIF nu väljer att flytta upp informationsgranskningsmannen till Stockholm med argumentet att ?värderingar och praksis ska utvecklas på ett likartat sätt? genom ett ökat samarbete med NBL ? speciellt
i 1997 års Sverige när läkemedelsindustrin granskas allt intensivare. 
Det är därför rimligt att ifrågasätta om IGM verkligen har en fristående och oberoende ställning i LIF:s nya organisation.
? Jag hävdar bestämt att IGM är fristående och inte utsätts för någon otillbörlig påverkan från vår sida, säger Håkan Mandahl. Vi är inte så dumma att vi ens skulle försöka påverka honom. Dessutom är LIF inte på något sätt informerat om vilka ärenden IGM behandlar. Det blir vi först i efterhand.
Den nye IGM kommer inte heller att placeras i LIF:s lokaler vid Medborgarplatsen i Stockholm utan kommer antingen att sitta hemma eller i ett separat kontor på stan.

Oklar omorganisation

LIF:s agerande och övriga fakta kring informationsgranskningsmännen avslöjar dock att det är ett tämligen hastigt påkommet behov av samverkan mellan IGM och NBL som
har upptäckts på LIF.
Den ordinarie informationsgranskningsmannen Bengt Lundh har t ex bedrivit den reklamgranskande verksamheten från Skåne sedan 1979, och enligt Håkan Mandahl har detta fungerat utan problem.

Nu är det förvisso så att läkemedelsföretagens marknadsföring har blivit alltmer komplicerad och svårare att granska och bedöma i takt med att den medicinska vetenskapen har ökat i komplexitet. Något som har skett successivt genom åren och som naturligtvis kan kräva att LIF anpassar sin reklamgranskande organisation till den nya verkligheten.
Det är också lätt att inse att det kan finnas praktiska fördelar med att ha sin verksamhet samlad till en stad och att en flytt därför kan vara motiverad.
Men inga av dessa skäl är av så akut karaktär att de rimligtvis kan motivera den drastiska omorganisation som nu genomförs inom LIF. Den ställer nämligen alla tidigare planer på ända och placerar LIF i en minst sagt besvärlig situation.

Börjar om med helt ny IGM
Den ställföreträdande informationsgranskningsmannen Hans Liedholm anställdes hösten 1994 som ett led i en större förändring av granskningsverksamheten som innebar att IGM fick ökade arbetsuppgifter. Men det fanns också en långsiktig plan hos LIF som gick ut på att Hans Liedholm, så småningom, skulle överta Bengt Lundhs roll som ordinarie IGM när denne skulle gå i pension. Eftersom Bengt Lundh precis stod i begrepp att själv gå i pension till halvårsskiftet 1997 när beskedet om avskedet kom från LIF så hade det naturliga varit att Hans Liedholm då övertagit hans roll som ordinarie IGM.
Att LIF hade engagerat Hans Liedholm visar också att de sedan en tid hade planerat för Bengt Lundhs pensionering ? en planering som man nu helt överger till förmån för omorganisationen. I och med flytten till Stockholm kommer LIF nämligen att förlora båda sina reklamgranskare eftersom de båda är bosatta i Skåne. Något som verkar vara ovanligt dåligt planerat.
? Ja, det kan jag väl hålla med om, säger Håkan Mandahl, men någon gång måste man byta.
Nu tvingas LIF istället att annonsera efter en helt ny IGM som kommer att få börja från början utan någon nestor att luta sig emot på det sätt som Hans Liedholm har kunnat samverkat med Bengt Lundh. Något som knappast kan vara särskilt önskvärt i en så komplicerad verksamhet som detta är fråga om.

Olika åsikt kring granskningen
Eller är det möjligen precis vad LIF önskar? Att bryta den utveckling som har börjat i och med att Hans Liedholm kom som ett tillskott i granskningen.
Hans Liedholm, som är invärtesmedicinare, kardiolog och klinisk farmakolog, har under sin tid som ställföreträdande IGM granskat läkemedelsföretagens reklam ordentligt för att förvissa sig om att det som påstås i den är riktigt.
I stadgarna för IGM står det att utgångspunkten för granskningen ska vara produktens FASS-text (i de nya stadgarna, efter översynen, är FASS-texten utbytt emot läkemedlets produktresumé). Detta menar Hans Liedholm inte räcker eftersom en FASS-text eller en produktresumé, med nödvändighet, aldrig kan vara lika detaljerad som de studier som den baseras på. Detta gör att nyanser försvinner ? nyanser som sedan företagen kan spela på i sin marknadsföring för att sedan luta sig emot produktresumén.
? Genom att utgå ifrån produktresumén som ett axiom gör man sig mer eller mindre immun mot kritik, säger Hans Liedholm, och det är ju inte rimligt.
Denna syn på sin uppgift har bland annat lett till att Hans Liedholm i sin roll som IGM under förra året ifrågasatte en produktresumé godkänd av Läkemedelsverket samt en artikel publicerad i den medicinska tidskriften The Lancet.
? Detaljerna från enskilda studier kan ju naturligtvis inte tas upp i en produktresumé och då kan ju inte företagen i alla lägen heller stödja sig enbart på produktresuméns sammanfattning av studierna i sin marknadsföring, säger Hans Liedholm. Och när det gäller studier så måste ju det viktigaste vara vad det står i dem och inte vilken tidskrift som de har varit publicerat i.
Men här går åsikterna kraftigt isär mellan Hans Liedholm och LIF i övrigt som menar att informationsgranskningsmannen inte ska gå så djupt i sin granskning utan nöja sig med det som står i produktresumén eller i The Lancet.
? Vår inställning är att om Läkemedelsverket har uttryckt en värdering i en produktresumé så gör ett företag som för denna värdering vidare inget fel, de har inte mycket annat att välja på, säger Håkan Mandahl.
Detsamma menar han även gäller för etablerade medicinska tidskrifter som t ex The Lancet.
? Ja, om man hänvisar till The Lancet så är det vedertagen sanning, säger Håkan Mandahl. Om Hans Liedholm vill ifrågasätta det så är han fri att göra det men det tenderar att bli tämligen akademiskt och är sällan relevant för förskrivaren. Det är en annan typ av granskning och den är det inte meningen att IGM ska syssla med i alla fall.

Gräns för granskningen
Läkemedelsindustrins företrädare menar alltså att det finns en gräns för hur långt man ska granska ett påstående som görs i en annons för ett läkemedel. Det innebär, om man drar resonemanget till sin yttersta spets, att det som påstås i läkemedelsannonser i Sverige inte nödvändigtvis behöver vara sant så länge det är publicerat i tillräckligt vederhäftiga sammanhang. I de allra flesta fall resulterar detta synsätt naturligtvis inte i några konflikter, men skulle det någon gång bli tveksamheter om det som hävdas i en annons faktiskt är sant eller inte så är det alltså inte reklamgranskarnas uppgift att ta reda på det, enligt LIF.
Samtidigt måste man naturligtvis vara medveten om att det praktiskt taget är omöjligt att finna den absoluta sanningen om ett läkemedel hur väl undersökt det än är.
? Ja naturligtvis, och detta kan ju lätt få ett löjets skimmer över sig, säger Hans Liedholm. Det är ju lätt att få till det som att jag är någon slags Don Quijote som slåss mot väderkvarnarna för att nå den yttersta sanningen, men det är ju inte alls det som det är frågan om. Det finns en gemensam bas för att kunna läsa alla slags artiklar som går ut på att man granskar hur studien är upplagd, dess metodik samt författarnas slutsatser. I min granskning har jag använt mig av sådana allmängiltiga vetenskapliga granskningsmetoder för att t ex studera den statistiska styrkan i studier.
Dessa granskningsmetoder kan man se som verktyg, menar Hans Liedholm, med vilka man kan bräcka upp en studie och se vad författarna har gjort och sedan jämföra det med vad som står i annonsen och då kan man se om påståendet stämmer eller inte.

?Kan uppfattas så?
Det man måste fråga sig nu är om inte orsaken till LIF:s omorganisation av IGM-funktionen egentligen är att man vill göra sig av med Hans Liedholm som potentiell ordinarie IGM eftersom han skulle ha granskat reklamen lite för ingående för läkemedelsindustrins smak.
? Ja, jag är rädd för att det kan uppfattas så och det har jag också sagt när vi har diskuterat detta, säger Håkan Mandahl. Men det är styrelsens bedömning att den risken får vi ta och vi får i så fall försöka förklara oss bättre i fortsättningen.
? Vår udd är inte riktad mot honom som primäråtgärd utan den här omorganisationen är en liten del i en större totalöversyn.
Blotta misstanken att läkemedelsindustrin har avskedat en granskare som synade deras marknadsföring för noga gör dock att man bör fråga sig vilken trovärdighet en ny IGM egentligen kommer att ha. Den nye informationsgranskningsmannen vet ju att om han (eller hon) inte behagar LIF så finns risken att verksamheten omorganiseras igen.
Men Håkan Mandahl är inte orolig för en sådan utveckling.
? Jag tror inte att det totala institutets trovärdighet kommer att påverkas av detta, säger han. Tvärtom tror jag att man kommer att ha full respekt för detta. Dessutom offentliggör vi varenda utlåtande från IGM och NBL så envar som vill sätta sig in om ett beslut är rätt eller fel har full frihet att göra det. Offentligheten är bland annat till för att visa att ett ärende handlagts korrekt.
Vem den nye IGM kommer att bli är ännu inte klart eftersom tjänsten nyligen annonserats ut. Vid ansökningstidens utgång, den 8 april, hade fyra personer sökt tjänsten.

Tinnitus är ett symtom som innebär att den som drabbas hör ett ljud i det ena eller båda öronen eller inne i huvudet. Tinnitus är inte en sjukdom i sig, det är ett tecken på att en skada har uppstått, oftast i innerörat eller i hörselnerven. Tinnitus är ett dolt handikapp som gör att människor med tinnitus har svårt att få förståelse från omgivningen.
? Tinnitus tillhör dom mest svårförståeliga symtom som finns. Det har liknats vid kronisk smärta, säger Alf Axelsson.
Information intar en central ställning för att öka förståelsen om tinnitus och förbättra behandlingen. Det finns ett antal läkemedel som kan förvärra tinnitus och även i enstaka fall orsaka det. I FASS finns det sammanlagt över 100 läkemedel där tinnitus anges som biverkan. Det står omväxlande som en CNS-biverkan, neurologisk biverkan eller öronbiverkan.

Välj rätt läkemedel
? Det är viktigt att uppmärksamma patienterna på att det finnas läkemedel som kan försämra deras tinnitus, säger Alf Axelsson. Det kan finnas alternativ som inte förvärrar problemen som kan väljas i stället.
Ofta kopplar man inte ihop öronsusningen med läkemedel. Alf Axelsson tror att det finnas stora mörkertal här och att det är försvinnande få läkare som rapporterar det som läkemedelsbiverkan när en patient kommer och klagar på öronsusning.
? I FASS anges tinnitus omväxlande som öronsusning och tinnitus, något som borde rättas till, säger Alf Axelsson. Det är mycket olika teorier om vad som orsakar tinnitus och lite slumpmässigt hur det står angivet. Jag tycker att det borde räknas till sinnesorganen, alltså en CNS-biverkan.
 Som ett följdsymtom av den ständiga tinnitus som patienterna aldrig blir av med är det många människor som blir deprimerade och psykofarmaka kan vara indicerat.
? Eftersom psykofarmaka till och med kan försämra tinnitus är det viktigt att uppmärksamma läkare och patienter på att man väljer ett läkemedel som inte har den här biverkan, säger Alf Axelsson. Det finns också läkemedel som i vissa fall används mot tinnitus där det är angivet som läkemedelsbiverkan, det gäller antiepileptika .

Olika svårighetsgrad
Generellt får mer än 90 procent av dem som en gång har fått tinnitus leva med resten av livet. I nio fall av tio är tinnitus ett symtom som åtföljer hörselnedsättning och den vanligaste orsaken är bullerskador.
I Sverige brukar tinnitus delas in i tre svårighetsgrader. Grad ett innebär att man tillfälligt har tinnitus och endast har den i tyst miljö, t ex när man lagt sig för att sova. Grad två innebär att man har tinnitus kontinuerligt dygnet runt. Grad tre innebär att symtomen är närvarande hela tiden och att man är starkt medveten om dem. De flesta tinnitusdrabbade har grad två.
De drabbade möts ofta i sjukvården av beskedet att det inte finns något att göra. Det har därför bildats patientföreningar och tinnitusgrupper där man kan få stöd och hjälp.
De bästa behandlingsresultaten har man fått med behandling av psykologisk natur. Sjukgymnastik och akupunktur hör till de behandlingar som används. Idag finns inga forskningsresultat som antyder att medicinbehandling skulle hjälpa mot tinnitus.

Rapporteras sällan
Bengt-Erik Wiholm på Läkemedelsverket bekräftar att det är få biverkningsrapporter om tinnitus.
? Området är nog för de flesta läkare lika oklart som det står uttryckt i FASS, säger Bengt-Erik Wiholm. Vid vissa läkemedel som kinin och acetylsalicylsyra i hög dos vid behandling av reumatiska sjukdomar är läkarna medvetna om att de kan ge den här biverkan.
Det är inte öronläkare eller neurologer som rapporterar utan allmänläkare. De som rapporterar vet bara att det är öronsus och inte så mycket om mekanismerna bakom.
Det har under den senaste tioårsperioden kommit drygt 100 biverkningsrapporter på tinnitus. Den läkemedelsgrupp som har flest rapporter är selektiva serotoninåterupptagshämmare, följt av NSAID-preparat och icke selektiva monoaminoåterupptagshämmare.
Det enskilda läkemedel som har flest rapporter är Seroxat följt av Cipramil. För Seroxat finns det angivet i FASS som biverkan, men inte för Cipramil. Björn Velin på Lundbeck i Helsingborg menar att det varit oklarheter kring tinnitus-biverkan.
? Det finns rapporter men samtidigt uppgifter om att Cipramil hjälper mot tinnitus, säger han. Vi har inga planer på att ta in det som biverkan i FASS-texten.
na fungera i ett fall och jag tror att det går att utveckla i flera fall, säger han.

Årets Scheelepris har tilldelats professor Julian E Davies vid institutionen för mikrobiologi och immunologi, University of British Columbia, Vancouver, Kanada för sin mångåriga forskning kring antibiotika och mekanismerna bakom utvecklingen av resistens mot antibiotika.
Julian E Davies har haft ett brinnande intresse för mikrobiologi i över 35 år och han har med sin forskning förklarat hur många antibiotika utövar sina antibiotiska effekter. Han är också världsledande i sina studier av hur antibiotikaresistens uppstår i bakteriestammar.
Beskedet om priset kom trots detta som en total överraskning för Julian E Davies.
? Det var med lika delar förvåning och glädje som jag tog emot nyheten, säger han. Jag hade hört talas om priset tidigare, men det hade aldrig fallit mig in att jag skulle kunna få det.
Vem Carl Wilhelm Scheele var har han bara en vag aning om, men han lovar att läsa på innan han kommer hit och tar emot priset i mitten av november i år.

Började som organkemist
Julian E Davies har alltid varit intresserad av forskning, berättar han. Även om han i unga år drömde om att bli både busskonduktör och tandläkare så var det intresset för organisk kemi som fick honom att börja läsa vid universitetet. Sedan dess har han levt ett mycket varierat och kringflackande liv tack vare, eller på grund av, sitt intresse för forskningen. Han har under 35 år varit verksam i inte mindre än fem länder på två kontinenter.
Julian E Davies är född 1932 i South Wales i Storbritannien, där han växte upp med en kemilåda som en av sina käraste och mest dynamiska ägodelar.
? Jag kommer ihåg hur jag sprängde ett stort hål i trädgården vid vårt hus när jag var liten. Mina föräldrar blev mycket upprörda, men som tur var skadade jag mig inte alls, säger han.
Istället fortsatte intresset för kemi och han tog både en universitetsexamen och doktorstitel i organisk kemi innan han insåg att det egentligen var mikrobiologi han ville ägna sig åt.
? Jag jobbade vid universitetet i Manchester då jag kunde konstatera tre saker. Dels att jag inte gillade Manchester, dels att jag inte heller gillade kemi och slutligen att det egentligen var biologi jag var intresserad av, säger han.

Sadlade om
Vid 30 års ålder bestämde han sig därför för att börja om på nytt. Han flyttade från Storbritannien till Harvard Medical School i USA och började utbilda sig på nytt, men denna gång i mikrobiologi. Detta ledde senare till en tjänst som forskare och lärare vid universitetet i Wisconsin som varade i 13 år. När han sedan 1980 blev erbjuden en befattningen vid det schweiziska bioteknologiföretaget Biogen i Geneve tyckte han att det var dags att återvända till Europa. Under denna tid var han ganska ofta i Stockholm på besök för att diskutera med kollegor på KabiVitrum.
? Jag har fortfarande många goda vänner och vetenskapliga kollegor i Sverige, säger han, så det ska bli roligt att komma tillbaka.
Efter fem år i Schweiz blev Julian E Davies erbjuden en ny tjänst vid Pasteur-institutet i Paris där han stannade i sex år fram till 1992 då han blev erbjuden en professur vid institutionen för mikrobiologi och immunologi vid universitetet i British Columbia i Kanada. Det vara bara att packa flyttlasset och köra det över Atlanten för tredje gången i sitt liv. Men nu är det slutflyttat för Julian E Davies del. Vid 65 års ålder har han till slut slagit sig till ro efter sitt minst sagt kringflackande liv.
? Jag trivs väldigt bra här. Vancouver är mycket vackert och jag älskar bergen här, säger han. Universitetet har också bett mig stanna kvar på min tjänst trots att jag är i pensionsåldern vilket jag gladeligen gör. De kommer få problem med att bli av med mig, kan jag säga.

Barnen har gått sina egna vägar
Julian E Davies är gift och har tre fullvuxna barn vilka samtliga har undvikit att gå i sin fars fotspår.
? Jag kunde aldrig övertyga dem om att forska är mer en slags hobby än ett arbete och det fina med det är att man får betalt för att syssla med sin hobby, säger Julian E Davies. Istället blev den ena konstnär, en annan har en cateringfirma och den tredje studerar vilda djurs ekologi med hjälp av datorer. Han påstår att han är en sorts vetenskapsman, men det är han egentligen inte.
På sin fritid ägnar sig Julian E Davies åt att idrotta ? han cyklar, åker skidor eller spelar squash ? och samlar på vin. Fast hans vinintresse har ju en viss anknytning med hans arbete menar han.
? Vintillverkning är en del av mikrobiologin som jag tycker är väldigt viktig, säger han och skrattar.

Oroad men ändå hoppfull
Professor Julian E Davies främsta bidrag till världens kunskap kring antibiotika är hans banbrytande forskning kring bakteriernas mekanismer för resistens mot antibiotikagruppen aminoglykosider. Det var på slutet av 60-talet och under 70-talet som han öppnade vägen för molekylärbiologiska studier av antibiotikaresistens. Han tog då fram tekniker för att studera detta på aminoglykosider som sedan har kunnat tillämpas på andra antibiotika också.
För 35 år sedan, när Julian E Davies började studera aminoglykosider och bakteriers resistens mot dem, var antibiotikaresistens ett tämligen okänt begrepp, åtminstone hos den breda allmänheten. Idag är termer som ?mördarbakterier? och ?superbakterier? naturliga delar av allmänbildningen. Julian E Davies ser också allvarligt på den utveckling av resistens som vi har haft fram till idag, men är ändå hoppfull inför framtiden.
? Jag ser resistensutvecklingen som ett allvarligt problem, men också som ett problem som vi kan lära oss att kontrollera, säger han. Jag tror dock inte att vi någonsin helt kommer att kunna eliminera bakteriernas resistens mot antibiotika därför att bakterierna är alldeles för snabba att anpassa sig för det. Det vi istället ska inrikta oss på är att bromsa utvecklingen av resistensen.
I den processen ser Julian E Davies bekymmersamt på den felaktiga användningen av antibiotika när de skrivs ut alldeles för lättvindigt till patienter som kanske inte är smittade av bakterier. Ett annat problem som han tar upp är användningen av humanantibiotika som tillsatts i djurfoder.
? Man måste använda speciella antibiotika i djurfoder som inte används inom humanmedicinen, säger han. Det får inte på något sätt finnas någon kemisk likhet med de antibiotika vi använder till människor. Gör man bara det så ser jag inget problem med användningen.

Framtidens antibiotika
I framtiden ser Julian E Davies ett behov både av antibiotika som verkar enligt samma princip som dagens läkemedel ? genom att döda bakterierna ? och de som tar hand om bakteriernas toxiner utan att döda dem.
? Dagens princip att döda bakterierna kommer alltid att behövas t ex vid allvarliga infektioner då man måste stoppa bakteriernas tillväxt snabbt, säger han. Men idén om att vi skulle kunna stoppa de patogena mekanismer som gör bakterierna skadliga för människor och därefter låta kroppens immunsystem sköta resten är mycket intressant. Ännu är det inte visat att det fungerar, men det är ett av de områden som jag arbetar med.
Ett annat sätt att hantera antibiotikaresistensen, som Julian E Davies arbetar med parallellt, är att ta fram substanser som kan ges samtidigt med traditionella antibiotika och då upphäva resistensen.
? Denna princip har visats kunna fungera i ett fall och jag tror att det går att utveckla i flera fall, säger han.

Förslaget om att farmaceuter åter ska bli legitimerade förs fram av 1994 års behörighetskommitté betänkandet ?Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m m?. Förslaget kom i september förra året. Remisstiden gick ut i slutet av mars i år.
Före Apoteksbolagets bildande var farmaceuter legitimerade. Legitimationen togs bort mot bakgrund av att så gott som alla farmaceuter arbetar inom en statligt kontrollerad verksamhet. Apoteksbolaget stod som garant för patientsäkerheten.
Omsorgen om patientens säkerhet i vården är grundläggande . Därför, skriver kommittén, ?måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna (om behörighetsreglering, vår anm) ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna?.
Nya organisationsformer, privata inslag i vården och Sveriges medlemskap i EU bidrar till ökat behov av behörighetsreglering. Skälen att skilja på offentligt och privat vårdpersonal har minskat i betydelse.
Utredningen föreslår att apotekare och receptarier får ensamrätt till yrket genom legitimation i stället som i dag genom examensbeviset. Ytterligare yrkesgrupper som föreslås få legitimation framöver är arbetsterapeuter och sjukhusfysiker. Dessutom föreslås röntgensjuksköterskor få en ?särskild legitimation?.

Delegitimering
Med legitimeringen följer också motsatsen, delegitimering. Med nu gällande regler kan socialstyrelsen inte rättsligt hindra en apotekare från att utöva yrket, vilket är möjligt när en läkare eller sjuksköterska misskött de åtaganden som följer med legitimationen.
Dagens regler innebär därför att en apotekare eller receptarie som visat sig olämpliga i sin yrkesutövning inte kan hindras från att söka arbete i andra EU-länder. När legitimering och delegitimering införts gäller samma regler för de nämnda yrkesgrupperna.
Drygt 150 remissinstanser har skickat in synpunkter på utredarnas förslag. Förslaget att ge farmaceuter legitimation är okontroversiellt. Ingen går emot utredningen på denna punkt.

Nyansskillnader i stödet
Dock finns synpunkter på detaljer i utredningen. Och det finns skillnader i hur starkt stödet för förslagen är, mellan exempelvis Apoteksbolaget och Sveriges Farmacevtförbund.
Farmacevtförbundet skriver bland annat: ?Enligt vår bedömning innebär ett införande av legitimation av apotekare och receptarier en bättre garanti än idag för upprätthållande av säkerhet och kvalitet. Den enskilda farmacevtens ansvar lyfts fram på ett tydligare sätt samtidigt som vederbörandes ställning mot arbetsgivaren förstärks i dessa avseenden.?
Att apoteksverksamheten i dag är samlad hos en huvudman är enligt förbundet inget skäl för en försvagad behörighetsreglering. Om Apoteksbolagets monopol förändras ?utgör legitimationen en varudeklaration för allmänheten som oberoende av ägarstruktur skall vara garanterad en jämn och tillräckligt hög säkerhetsnivå?, anser Farmacevtförbundet.
Apoteksbolaget skriver bland annat att ?de motiv för en enklare hantering av krav på apotekspersonalens kompetens och kvalitet som konstaterades vid bolagets tillkomst alltjämt föreligger.?
Men eftersom det är en fördel för allmänheten om statusen för alla företrädare för sjukvården är lika formulerad, anser bolaget att den föreslagna reformen är motiverad.
Med hänvisning till delegitimering anser Apoteksbolaget att det är rimligt ?att Sverige tar ansvar för att personal ? inte kan ta sådana arbeten i andra medlemsländer (inom EU, vår anm) som de inte anses böra utföra här.?
För närvarande pågår sammanställningen av remissvaren på socialdepartementet. Departementssekreterare Mårten Törnqvist uppger att ett lagförslag kan komma tidigast under hösten. En lag om legitimation för bland andra apotekare och receptarier kan träda i kraft någon gång nästa år.