Månads arkivering juli 2002

Apoteksbolagets VD Arne Björnberg räknar kallt med att Lars Jeding kommer att föreslå att Apoteksbolagets monopol på receptfria läkemedel ska upphöra. Någon mer långtgående avreglering av apoteksverksamheten ser han dock som osannolik.
? Vår hypotes för närvarande är att monopolet kommer att luckras upp på OTC-sidan. Det finns många signaler om det, inte minst från vår främste ägarföreträdare, säger Arne Björnberg och syftar på det uttalande som Margot Wallström gjort i tidningen Farmacifacket för några månader sedan.
Där säger hon sig vara positiv till vissa receptfria läkemedel i livsmedelsaffärer, men helt emot privatägda apotek.
Arne Björnberg själv är dock helt emot tanken på receptfria läkemedel i vanliga affärer. Han kan inte se ett enda skäl till att bryta Apoteksbolagets monopol, ens där.
? Innan jag började i den här branschen skulle jag nog själv ha sagt att, visst det kan man väl anförtro svenskarna att få köpa ett tjugopack Alvedon, men under det här året har jag träffat tillräckligt mycket tokfink som skulle må väldigt bra av att ställas öga mot öga med en farmaceut. Inte för att detta säkerställer att man inte missbrukar dessa medel, men chansen ökar markant att man råkar in i en konversation och får reda på att det kan vara farligt.
Den ökade tillgängligheten av receptfria läkemedel efter klockan 18:00 har förts fram som ett argument för en avreglering och det kommer Apoteksbolaget möta med ett ökat öppethållande. Även om Arne Björnberg är noga med att poängtera att idéerna om ett ökat öppethållande inte är ett resultat av det yttre hot som eventuella förändringarna i monopolsituationen innebär utan är ett sedan länge känt önskemål från kunderna som nu kommer att realiseras.

Inte speciellt orolig
Förlängda öppet-tider är bara en av de förändringar av apoteksverksamheten i Sverige som är tänkbara i framtiden. I ett scenario där monopolet på de receptfria läkemedlen inte längre finns kvar ser Arne Björnberg som en möjlig utveckling att Apoteksbolaget utvecklar ett eget varumärke och börjar sälja grön-vita receptfria varor. Ett område som han då ser som extra intressant är t ex nikotinersättningsmedel, typ Nicorette.
? Vad alla måste begripa är att det inte kommer att bli frågan om att Åhléns och de andra ska storma in på detta jungfruliga fält och tro att Apoteksbolaget kommer ligga där som en strandad val och låta sig slaktas. Det kommer vi nämligen inte att göra, säger han.
Samtidigt är han inte speciellt orolig för att varuhusen och servicebutikerna kommer att ta någon större del av kakan om de skulle få börja sälja receptfria läkemedel. I de avreglerade marknader som finns i Europa har apoteken fortfarande kvar en marknadsandel på mellan 67 och 87 procent. Och eftersom de receptfria läkemedlen endast står för knappt 10 procent av Apoteksbolagets totala omsättning skulle inte en minskning av bolagets marknadsandelar vara någon större katastrof för bolaget, totalt sett.
? Varje tiotal procent som vi tappar på OTC-sidan innebär bara 0,7 procent av vår totala omsättning, säger han. Men tro för den skull inte att vi inte kommer att kämpa till sista blodsdroppen för varje procentandel av marknaden. Dessutom kommer OTC-marknaden nästan spiksäkert öka vid en avreglering.

Svårt att avreglera
Arne Björnberg menar dock att konkurrensen inte kommer att vara på lika villkor om nu regering och riksdag beslutar sig för att släppa den receptfria marknaden fri. I Apoteksbolagets avtal med staten står det t ex uttryckligen att bolaget inte får använda intäkter från den receptbelagda försäljningen för att subventionera den receptfria. En i och för sig sund begränsning, menar Arne Björnberg, men för varuhusen finns det inga sådana regleringar över huvud taget.
? Dagligvaruhandeln är ju knappast intresserad av receptfria läkemedel på grund av de oerhörda marginaler vi har, säger han ironiskt. Vår nye ekonomidirektör som kommer ifrån varuhusmarknaden är uppriktigt förvånad över hur OTC-sidan egentligen går ihop. Våra marginaler är nämligen hälften av vad Åhléns har på det sortiment som ligger närmast våra produkter. Istället tror vi att varuhusen vill använda de receptfria läkemedlen som en lockvara och då finns det inget som hindrar dem från att sälja till inköpspris eller under det till och med.
Detta kan också tjäna som ett av många exempel på att det är olämpligt att avreglera läkemedelsmarknaden, menar Arne Björnberg.
? Jag kan inte komma på något produktområde som är mindre lämpat för en så kallad avreglering än läkemedelsmarknaden, säger han. Det man gör är att avreglera ett hörn, men resten är ju reglerat så det brakar om det. De som då talar om öppen konkurrens försöker ju lura samtliga inblandade, inklusive sig själva, eftersom det finns så många regleringar kvar i systemet.

Effektivitet en ledningsfråga
Att statliga monopol i alla länder har en stämpel på sig att vara ineffektiva är Arne Björnberg mycket medveten om och han inser också att det är väldigt lätt att falla in i ett lite lugnare tempo, men han menar att den lägre effektivitet som kan ses i statliga verksamheter inte har med ägandeformen eller avsaknad av konkurrens att göra utan att det helt är en fråga om ledning.
? Det där är helt och hållet en styrfråga, säger han. Vad det handlar om är att förse medarbetarna med tydliga mål och feedback och det går ju precis lika bra i en offentlig verksamhet som i en privat. Det som har varit ett problem i offentlig verksamhet ? och sjukvården är ett ärkeexempel på det ? är den totala frånvaron av feedback. Man hade ju system som inte ens mätte vad folk gjorde.
Arne Björnberg menar att Apoteksbolaget har varit bättre än så när det gäller återkoppling, men att det ändå finns en hel del att förbättra. Det är t ex därför man nu byter ut hela sitt ekonomisystem mot ett nytt.
Att en konkurrensutsatt verksamhet skulle vara effektivare på grund av att konkurrensen ger både ledning och anställda kraftigare incitament att öka effektiviteten vill Arne Björnberg inte alls hålla med om.
? Vi har ett mycket högre stående skäl än konkurrens till att vara maximalt effektiva i ett offentlig-ägt företag, säger han. Vi lever på tvångsutskrivna medel från ensamstående mammor och arbetslösa. Vi har ingen som helst rätt att elda upp en spänn mer av Hulda Nilssons pengar än vad vi behöver. Och det är, för mig, ett jävligt mycket bättre argument än all konkurrens i världen.
? Det som gjorde mig mest bedrövad när jag började i offentlig verksamhet inom sjukvården var att detta ens behövdes sägas där, och det behövdes det. Det ville man ju som gammal scout tro att det måste vara intatuerat på insidan av ögonlocken hos dem som jobbar i en allmännyttig verksamhet.

Personalen största tillgången
Arne Björnberg och de andra i Apoteksbolagets ledning har studerat andra statliga monopolverksamheter som har avreglerats som Televerket och Posten, men de har, enligt Arne Björnberg, inte sett några större likheter.
? Nej, det Telia och Posten upptäckte när de konkurrensutsattes var att de hade en alldeles för låg andel långtidsutbildade ibland sin personal och det problemet har inte vi, säger han.
Istället ser Arne Björnberg Apoteksbolagets personal som en mycket undervärderad tillgång ? men sannolikt den största tillgång som bolaget har.
? Vad är det som driver en apotekschef ? utan övertidsersättning ? att, under hamstringsvågen, jobba i 14 dagar från fem på morgonen till halv tolv på natten?
Engagemanget i svenska apotek för saken är en tillgång som helt klart är undervärderad, säger han.
Vad än Lars Jeding föreslår i sin utredning och vad det än resulterar i för förändringar efter att de politiska kvarnarna har malt på så kommer Apoteksbolaget i alla fall ha en VD som järnhårt tror på det statliga monopol på läkemedel som Apoteksbolaget har idag.
 

Under senhösten 1997 ska utredaren Lars Jeding lägga fram sitt förslag om hur läkemedelsförsörjningen ska organiseras i framtiden. Den enskilda detalj i utredningen som väcker störst intresse är sannolikt frågan om monopolet: ska Apoteksbolaget finnas kvar som ensamföretag?
Utredningens direktiv beskrev avigsidor hos monopol. Utredaren fick mycket fria händer till skillnad mot många andra utredare som får arbeta med snäva ramar. Kanske har detta av några debattörer tagits till intäkt för att monopolet är på väg bort.
Lars Jeding har själv inte offentligt yppat något som tolkas för att han tagit ställning för eller emot monopolet. Enligt uppgift befinner sig utredningen fram till sommaren i ?fakta- och åsiktsinsamlingsstadiet?. Först efter semestern börjar de konkreta förslagen att ta form.
Däremot har Jedings uppdragsgivare, socialminister Margot Wallström offentligt luftat åsikten att hon inte vill ha privatägda apotek men att hon inte såg något fel i att icke receptbelagda läkemedel kan säljas utanför apoteken.
Lars Jeding ser inget problem i att Margot Wallström deltar i debatten.
? Hon fick en fråga i en intervju och gav sin uppfattning. Vi för naturligtvis en fortlöpande diskussion om arbetet. Jag arbetar förståss utifrån direktiven, som är öppna och fria, säger Lars Jeding.
Utredningen fortlöper enligt tidsplanen. I mitten av juni befann den
sig i slutet av faktainsamlingsfasen. Sedan ska ett huvudscenario och några alternativ  till detta skissas. Förslaget ska lämnas till ministern i höst.

Bredast tänkbara förankring
? Min ambition är att presentera ett förslag med bredast möjliga politiska förankring. Allra bäst vore om samtliga riksdagspartier stod bakom det. Vi måste hitta en lösning som håller i åtminstone några decennier. Apoteksväsendet ska inte behöva fler utredningar på länge. Det har gjorts 31 utredningar sedan 1919, säger Lars Jeding.
   Det stora övergripande målet är att ingen person ska behöva avstå från de läkemedel som denne behöver, varken av ekonomiska eller geografiska skäl.
   ? Det är viktigare än att behålla alla detaljer i nuvarande systemet. Alla måste acceptera att det blir förändringar.
   Den fria förskrivningsrätten för läkare är en sådan punkt.
   ? Ramarna för förskrivningsrätten ser olika ut i olika länder. Den ena extremen är USA med starka inskränkningar i läkarnas förskrivningsrätt. Den andra extremen är faktiskt Sverige som har obegränsad förskrivningsrätt. Här kommer det att bli förändringar, säger Lars Jeding.
En annan punkt där det tycks bli en förändring är själva organisationsformen för Apoteksbolaget. Utredningen har gjort en viktig upptäckt, anser Lars Jeding.
När Apoteksbolaget bildades fanns två uppgifter för företaget. Det ena var att verka för en effektiv och säker distribution av läkemedel. Det andra var att verka för en optimal läkemedelsförsörjning.
? Det andra målet kan kallas ett sektormyndighetsmål. För att uppnå detta krävs politisk styrning. Och att ha ett aktiebolag som sektoransvarig är inte optimalt. Aktiebolag lyder under aktiebolagslagen och därför är aktiebolagsformen en olämplig konstruktion för en verksamhet som staten vill styra, säger Lars Jeding.

Vilka ska äga?
Om nu apoteken kommer att avmonopoliseras och nuvarande ägare släpper in nya aktörer är den brännande frågan ?Vem?? Hittills har få offentliga inlägg gjorts i denna sak. Eftersom landstingen ska överta kostnadsansvaret för läkemedel kommer deras inflytande att öka. Frågan är bara vilka former detta ska ta. Som ägare?
Ett förslag i den riktningen kom från Arne Melander som på DN Debatt den
1 februari i år föreslog att landstingen skulle ta över ägarrollen. Men det blev ingen fortsatt diskussion om detta förslag, åtminstone inte offentligt.
? Jag fick dock en massa reaktioner, mest positiva. Men jag inser självfallet att det kanske inte vore så lyckligt med 26 olika ägare, säger Arne Melander.
? Det viktiga med mitt förslag är att farmaceuterna knyts närmare sjukvården. Å andra sidan vill en del av dem inte ha landstingen som arbetsgivare, åtminstone inte i dessa åtstramningstider.
? Det finns starka krafter mot förslaget, till exempel inom Apoteksbolagets ledning. Och det går på tvärs mot finansdepartementet som vill sälja ut alltihop, säger Arne Melander.
En avgörande fråga för om en eventuell privatisering kan bli framgångsrik är om apoteksverksamhet ska få gå med vinst. Blir styrningen sådan att vinstchansen blir noll kommer också intresset från privata finansiärer att bli noll.
Försvarare och motståndare
Det är inte särskilt många debattörer som offentligt pratat mot eller för monopolet.
 Som försvarare uppträder inte oväntat Arne Björnberg, VD för Apoteksbolaget (se intervju på sidan 30).
På monopolmotståndarsidan har den moderate riksdagsledamoten Margit Gennser synts ofta. Hon har alltsedan hon 1994 lade fram sin utredning Omsorg och konkurrens (LFU 92), kämpat för att avskaffa Apoteksbolagets monopol.
? Jag har precis samma synpunkter idag som jag har haft hela tiden, säger hon. Monopol är inte effektivt. Jag menar att man, som i alla andra länder, kan vara utan monopol.
En annan monopolkritiker, Konkurrensverket, ser inga egentliga fördelar med ett bibehållet apoteksmonopol. Det viktiga är att den farmaceutiska kompetensen är
säkerställd i läkemedelshanteringen.
? Enkelt uttryckt föredrar vi kompetenskrav före handelsmonopol. När en juridisk person uppfyller satta kompetenskrav ska Läkemedelsverket kunna ge tillstånd för handel med läkemedel, säger Olof Pontusson, avdelningsråd på Konkurrensverket.
Även om det mesta i Jedings kommande förslag är höljt i dunkel tycks en punkt vara solklar. Alla som uttalat sig i frågan om farmaceutisk kompetens; från direktivskrivare i departementen till såväl försvarare som kritiker av monopolet, framhåller att den farmaceutiska kompetensen ska säkerställas. Inget förslag där detta inte är uppfyllt kommer att läggas.
Systembolaget bra parallell?
I debatten om apoteksmonopolet dras ofta in ett annat hett diskuterat monopol, Systembolaget. Än hävdar den ene debattören att paralleller kan dras till Apoteksbolaget och än hävdas lika bestämt motsatsen.
I början av mars i år kom generaladvokat Elmers yttrande till EG-domstolen om Systembolagets monopol. Enligt dennes rekommendation till domstolen utgör den svenska alkohollagstiftningen ett handelshinder och är inte tillåtet enligt artikel 30 i Romfördraget.
Det är främst Systembolagets centrala inköp som strider mot reglerna och att Systembolaget självt beslutar vilka produkter som ska ingå i sortimentet. Utslaget i EG-domstolen väntas komma under sommaren.
Margit Gennser tror att EU-domstolens utlåtande om Systembolaget kommer att ha betydelse för Apoteksbolagets fortsatta monopol.
? Om Systembolagets monopol klassas som handelshinder av EG-domstolen hotas också Apoteksbolagets monopol.
Det beror naturligtvis på hur domstolsutlåtandet ser ut och om någon anmäler Apoteksbolaget till EU-domstolen. Det är väl troligt att någon gör det; i första hand någon som vill sälja egenvårdsläkemedel, säger hon. Andra kom-mer däremot till
 den motsatta slutsatsen. Enligt Björn Reuterstrand, rättschef på socialdepartementet, går det inte att jämföra Apoteksbolaget
 och Systembolaget.
? Vi har aldrig gjort någon koppling mellan det som händer med Systembolaget och Apoteksbolaget, säger han. Det är klart att det finns likheter men det finns minst lika många skillnader.
Ett läkemedel måste ju vara godkänt av Läkemedelsverket för att få säljas, menar han. Apoteksbolaget har sedan skyldighet att se till att alla som frågar efter ett godkänt läkemedel också får det. Så är det inte på Systemet.
? Det finns ingen myndighet som bestämmer om ett vin är OK och Systembolaget har ingen skyldighet att tillhandahålla alla viner som produceras. Om domen i Europadomstolen kommer att ha betydelse för Apoteksbolaget beror mycket på vad man säger i domen. Men någon omedelbar betydelse har den inte, säger Björn Reuterstrand.
Margit Gennser menar att apoteken i praktiken fungerar likadant som Systembolagets butiker. Att ett läkemedel fått marknadsföringstillstånd innebär inte att läkemedlet därmed finns på alla apotek. Det finns inget apotek som håller ett fullständigt sortiment utan man anpassar efter den lokala efterfrågan.
Hon anser att det skulle blir bättre på den punkten om monopolet avskaffas.
? Då kan man alltid få utlopp för sin försäljning någonstans, säger hon. Vid ett monopol måste man ha krav. Har man inte monopol får marknaden själv sköta det. Det är egentligen den stora skillnaden. Man kan inte ha ett statligt monopol och samtidigt välja ut vissa artiklar som ska säljas och inte andra. Då kommer man i kollision med konkurrenslagstiftningen.

Lika säkert utan monopol?
Ett viktigt argument för monopolet har tidigare varit patientsäkerheten. En parallell är läkare. Ingen hävdar att en privatanställd läkare skulle utsätta en patient för större risk än en offentligt anställd. Varför skulle då ett privatägt apotek var mindre säkert än ett statligt?
? Myndigheterna ställer samma kompetenskrav på privata och offentliga läkare, och de omfattas av samma system för tillsyn. Läkemedelsförsörjningen skulle mycket väl kunna skötas på likartat sätt, säger Olof Pontusson, Konkurrensverket.
Förra hösten föreslog 1994 års behörighetskommitté att bland annat apotekare och receptarier ska få legitimation på samma sätt som exempelvis läkare och sjuksköterskor.
När remisstiden gick ut i mars fanns inga invändningar mot detta förslag. Men ett regeringsförslag kan väntas tidigast under hösten 1997. Någon gång under 1998 kan ett förslag träda i kraft.
När väl legitimation för farmaceuter införts underlättas samtidigt en avmonopolisering. I och med legitimationen och den tillsyn som är förknippad med den kan patientsäkerheten i läkemedelshanteringen garanteras.

Får glesbygden några läkemedel?
En avmonopolisering kan medföra risk för principerna om lika villkor och tillgänglighet till hälso- och sjukvård oavsett var man bor.
Att driva apotek i glesbygd är kostsammare än i tätort. Och en privat aktör kan inte förväntas ta samhällsansvar utan ekonomisk ersättning.
Men enligt Olof Pontusson behöver detta inte vara något problem. Det finns olika metoder att ta till. Så får till exempel Posten 200 miljoner kronor per år för att bedriva postverksamhet i glesbygd.
? Den mest attraktiva lösningen är dock att upphandla tjänsten. Går inte det finns varianter för statliga subventioner. Eller så kan man ålägga detaljhandelskedjor som vill distribuera läkemedel en viss nivå på glesbygdshandeln, säger Olof Pontusson.
Det finns fler tjänster som inte är direkt kommersiellt lönsamma; utöver glesbygdsservice exempelvis information om läkemedelsterapier och statistik. Men här saknas ännu tillräckligt underlag för vad detta kostar.
? Det här är frågor som rimligen analyseras i den utredning som Lars Jeding bedriver för närvarande, säger Olof Pontusson.

Bra med differentierade priser?
Vad händer med läkemedelspriserna vid en avmonopolisering. Pressar konkurrensen ned prisnivån? Eller bidrar mindre volymer, ökad marknadsföring och andra nya kostnader till höjda priser? Och vad händer med prisskillnaderna? I dag gäller samma pris i hela landet.
? Det är rent allmänt inte fel med viss differentiering av priserna. Det är snarare ovanligt att en vara eller en tjänst kostar lika mycket i olika delar av landet, säger Olof Pontusson.
Det finns olika mekanismer som motverkar stora prisskillnader. Apotekare kan bilda inköpsorganisationer som jämnar ut skillnaderna. ?Parallellimport? inom landet kan också bli aktuell om prisskillnaderna skulle bli tillräckliga för att det skulle vara lönsamt att köpa billigt på ett ställe och sälja dyrt någon annanstans. Därigenom pressas prisnivån nedåt, anser Konkurrensverket.
En annan väg är den politiska; att med ett riksdagsbeslut välja hur fria man släpper priserna.
? Teoretiskt smakligast hade det varit att släppa priserna helt fria i detaljhandeln. Det är dock ytterst ett politiskt beslut och hur det kommer att se ut torde bero på vilken regering som fattar beslutet, säger Olof Pontusson.

Effektivare med monopol?
Det sägs ofta att vi i Sverige har en kostnadseffektiv läkemedelsdistribution, att marginalerna för hanteringen är lägre än i omvärlden. Konkurrensverket vänder sig emot den beskrivningen.
? Landstingsförbundet har till exempel visat att industrin tar ut jämförelsevis höga priser men att parti- och detaljhandeln har låga marginaler i Sverige. Visst är det så, men de låga marginalerna beror inte nödvändigtvis på att distributionen är effektivare här, säger Olof Pontusson.
Läkemedelsgrossisterna i Sverige har mer begränsade arbetsuppgifter jämfört med andra länder. Och framför allt tar de inte de ekonomiska risker som de utländska grossisterna gör.
? En jämförelse som inte tar hänsyn till strukturskillnader är inte meningsfull. Det är som att jämföra äpplen med päron. Industrin i Sverige utför mer jobb än grossister gör i andra länder, säger Olof Pontusson.
? Det mest intressanta är vad konsumenten slutligen betalar, direkt och via skatten, säger han.
I dag finns inga riktiga jämförelser av vad läkemedel kostar i olika länder, anser Konkurrensverket. De prisjämförelser som Apoteksbolaget gör är otillräckliga.
? De jämför bara priser på vissa originalpreparat utan hänsyn till förekomsten av generika som är avsevärt vanligare i vissa länder. Dessutom tar de inte hänsyn till konsumtionsmönster och lönenivån. Vi skulle behöva en jämförelse av en korg läkemedel på samma sätt som kostnadsjämförelser görs för en korg livsmedel. Hur länge behöver en industriarbetare jobba för att kunna betala en viss mängd läkemedel? Genom en sådan analys tar man hänsyn till köpkraften i olika länder och eliminerar dessutom effekten av växelkursförändringar. Det vore intressant att få reda på, säger Olof Pontusson.

Ska avmonopoliseringen förberedas nu?
Margit Gennser anser att man bör förbereda en reglering av detaljhandeln med läkemedel som beredskap om EG-domstolen skulle ogilla det svenska apoteksmonopolet.
? Jag sade redan i utredningen att man ska tänka sig för och att det är mycket bättre att göra sina ändringar i god tid och på det sätt som man själv vill i stället för att sätta sig inför ett domstolsutslag.
 

Det finns tre principer för att behandling av Parkinsons sjukdom som alla verkar på dopaminsystemet. Med levodopa tillför man dopamin direkt, med dopaminagonister stimulerar man postsynaptiska receptorer och med COMT- och MAO-hämmare påverkar man de enzymsystem som bryter ner dopamin.
L-dopa är fortfarande basprincipen för att behandla Parkinsons sjukdom som monoterapi eller i kombination med bromokriptin eller selegilin. Det ger vanligtvis bra initial kontroll av symtomen. Efter några år börjar de flesta patienter uppleva att läkemedlet har mindre effekt, troligen för att sjukdomen fortskrider. De dagliga svängningarna i rörelsemönstret ökar, perioder när symtomen kontrolleras avlöses oftare av perioder med orörlighet eller ofrivilliga rörelser, så kallade ?on-off? fenomen. Att L-dopa på sikt kan ge svängningar i rörelsemönstret är dock inte kliniskt bevisat, menar Jan-Edvin Olsson.
? När L-dopa kom gav man mycket höga doser och på sina håll överdoserar man även idag, säger han. Många av oss menar att det är en dosfråga. Patienterna får en viss psykisk stimulans av L-dopa och de överdoserar gärna vad vi än säger.

Dopaminagonister
Alla preparat som används som tilläggsbehandling till L-dopa används för att stabilisera L-dopas effekter. Dopaminagonisterna verkar på  dopaminreceptorerna och det finns två huvudgrupper av receptorer, D1 och D2. Med undergrupper till D1 och D2 finns totalt minst 5 receptortyper.
Bromokriptin (Pravidel) är en icke specifik D2 agonist som även verkar på serotonin och noradrenalin. Det används som tillägg till L-dopa särskilt om behandlingen av L-dopa är otillfredsställande. Bromokriptin har dock relativt mycket biverkningar och många svarar inte på behandlingen.
Man använder också apomorfin i viss utsträckning för patienter i avancerat stadium av sjukdomen som plötsligt kan bli stela i sitt rörelsemönster. Med en injektion apomorfin släpper ofta stelheten. Ett företag i Storbritannien, Britannia, har lanserat en injektionspenna som snart kommer även till Sverige. Vid konferensen i London presenterades också en nasal beredning samt ett plåster där läkemedlet pumpas genom huden med ett svagt batteri.
? Hittills har vi beställt apomorfin från apoteket som extempore och den bästa effekten får man subkutant, säger Jan- Edvin Olsson. Det är lite krångligt att administrera och det kan ge illamående. Apomorfinpumpar har inte blivit någon större succé och många patienter tycker att det är lika enkelt att lösa upp Madopark Quick och ha med sig i en fickplunta.

Att skjuta upp L-dopa
När sjukdomen fortskrider räcker inte effekten av andra läkemedel och alla patienter med Parkinsons sjukdom kommer förr eller senare att behöva L-dopa. Men målet är att uppskjuta behandlingen så länge som möjligt eftersom L-dopa efter ett antal år ger sämre effekt.
I och med att det nu kommer mer specifika dopaminagonister finns det ett växande stöd för att använda dem som monoterapi för att kunna uppskjuta behandlingen med L-dopa. Experter vid ett internationellt symposium om Parkinsons sjukdom i London nyligen rekommenderade att dopaminagonister borde användas som förstahandsval för yngre patienter och för äldre med god generell fysisk och mental hälsa.

Selektiva dopaminagonister
Pharmacia & Upjohns selektiva dopaminagonist kabergolin (Cabaser) är nyligen godkänd i Sverige för tilläggsbehandling till L-dopa eller som monoterapi. Det är ett ergotderivat med specifik D2 aktivitet och kan jämföras med bromokriptin i effekt. Det är relativt långverkande vilket gör att det kan tas en gång om dagen.
En pågående femårsstudie jämför kabergolin med L-dopa hos nyligen diagnosticerade parkinsonpatienter. Resultaten efter tre år visar signifikant mindre motoriska komplikationer med kabergolin än med L-dopa. Cirka en tredjedel av patienterna står fortfarande på kabergolin som monoterapi efter tre år.
En annan D2-agonist är pramipexol som är ett mer kortverkande medel som bör tas tre gånger om dagen. Det har en annan bindningsprofil som gör att det kan ge en annan effekt hos vissa patienter. Det har utvecklats av Pharmacia & Upjohn tillsammans med Boehringer Ingelheim (som nu har marknadsrätten).
Ropinirol (Requip) som nyligen registrerats är en specifik D2 agonist som lanseras av SmithKline Beecham. En sex månaders studie visade att patienter som fått ropinirol uppnådde signifikant större förbättring än placebo i motorisk förmåga. Tolvmånaders resultat visade att förbättringen kvarstod och att nästan hälften klarade sig utan L-dopa.
Abbot har utvecklat en selektiv D1-hämmare som har visat effektivitet i en pilotstudie på 12 patienter. Resultaten presenterades i mitten av april vid ett möte i Boston. I studien var medlet lika effektivt som L-dopa men med mindre svåra biverkningar som dyskinesier. Företaget hävdar att data från djurstudier tyder på att D1-hämmare kan ge mer ?normala? rörelser än de som associerade med D2-hämmare. De som ingick i studien upplevde att rörelserna kändes annorlunda än med enbart L-dopa.

Selektivt bäst?
I dopaminagonistguppen finns totalt sett flera hundra läkemedel i världen och det kommer ständigt nya. Det är inget som talar för att det skulle vara en fördel med en selektiv agonist, menar Jan-Edvin Olsson. I och med att det naturliga dopaminet slår på både D1 och D2 så borde egentligen en icke selektiv agonist ge bäst effekt.
? Det är nog mycket för att företagen vill hitta en profil i marknadsföringssyfte, säger han. 
Alla dopaminagonister är hittills mest prövade som tilläggsbehandling till L-dopa. Företagen vill gärna ha sina preparat godkända för monoterapi i inledningsfasen av sjukdomen då patienterna fortfarande har en liten egen produktion av dopamin.
? Det funkar på nya patienter men man får snart sätta in L-dopa, säger Jan-Edvin Olsson. Det håller bara i snitt ett år och knappt det.
Han menar att det preparat i gruppen som har bäst rykte i USA är pergolide (Permax i USA och Celance i Europa) (Lilly) som har funnits i Sverige på licens rätt länge som tilläggsbehandling till L-dopa. Det finns sedan ett par år på marknaden i USA och är det största i gruppen där.
? Kabergolin är liksom Pravidel och pergolide ett ergot-derivat men har fördelen att det är långverkande och kan tas en gång per dag, säger han. Det har tidigare används som prolaktinhämmare och är ett väldigt dyrt läkemedel. Det har inte slagit så bra internationell så vi är lite tveksamma. Ropinirol är ett nytt medel som inte är ett ergotderivat. Det har jag börjat skriva ut och det är för tidigt att säga hur bra det är.

Enzymhämmare
Nedbrytningen av dopamin sker enzymatiskt via två system COMT- och MAO-systemen. Selegilin (Eldepryl) är en MAO-D hämmare som har funnits en tid på marknaden. Det kom också först som tilläggsbehandling men blev sedan godkänt som monoterapi. Det baserades på att det skulle vara neuroprotektivt, vilket studier inte har bekräftat, menar Jan-Edvin Olsson. 
? Frågan är om man skall ha kvar selegilinet när man börjar med L-dopa, säger han. Det finns en pågående studie i Storbritannien som visar att kombinationen L-dopa och selegilin ökar dödligheten. Det stimulerar hjärtverksamheten vilket kan leda till flimmer och arrytmier. Det är rapporter som man måste se allvarligt på.

Ny klass läkemedel
Tolcapon (Tasmar) och entacapon (Comtess) är de första i en ny klass av läkemedel för Parkinsons sjukdom som hämmar enzymet catekol-O-metyltransferas (COMT). COMT bryter ner både dopamin och dess prekursor L-dopa. COMT-hämmare förbättrar symtom-kontroll hos patienter med ?on-off?-fenomen och gör det möjligt att minska dosen av L-dopa.
Roche med tolcapon blir troligen först på marknaden av de två. Det godkändes i Schweiz i februari och man siktar på europamarknaden under året. Orion har avslutat fas III studier med entacapon, men har inte gett besked om när ansökningshandlingar lämnas in. Novartis har marknadsrättigheterna för entacapon i de flesta europeiska länder utom Skandinavien och de baltiska staterna.
Placebokontrollerade studier har visat liknande klinisk effekt för tolcapon 100 mg eller 200 mg tre gånger dagligen och entacapon 200 mg fyra till tio gånger om dagen (med varje L-dopa dos), men läkemedlen har inte jämförts direkt.
Entacapon förhindrar nedbrytning av L-dopa perifert medan tolcapon även har centrala effekter. Orion hävdar att det är bra att det inte är central verkan och Roche tvärt om.
? Jag skulle tro att det är bra med centrala effekter, men vi har prövat bägge och inte sett någon större skillnad, säger Jan- Edvin Olsson. Medlen har en kraftig effekt på vissa patienter och man måste sänka dosen av L-dopa med mellan 30 och 50 procent. Det varierar mellan olika patienter och det krävs en noggrann inställning av behandlingen.

Trippelbehandling
De nya COMT-hämmarna skall ges som tilläggsbehandling till L-dopa och det kan även förekomma trippelbehandling där man också har en dopaminagonist. COMT-hämmarna kommer troligen att bli en konkurrent till selegilinet, menar Jan-Edvin Olsson.
?Det kan vara riskabelt att ha två enzymhämmare samtidigt, det skulle innebära att man slår ut dopaminets totala nedbrytning som kan ge en våldsam överproduktion av dopamin med risk för psykoser, säger han.
Trots internationella rekommendationer är den allmänna uppfattningen i Sverige att man ändå börjar med L-dopa i små måttliga doser till nya patienter. Vid ett möte bland ett 80-tal neurologer och geriatriker nyligen visade en omröstning att det var det bara drygt 30 procent som ansåg att man på yngre patienter kunde börja med selegilin eller dopaminagonister,
När det gäller COMT-hämmarna skall det påbörjas studier på monoterapi och Linköping och andra centra i Sverige kommer att delta i studier på båda preparaten från i höst.
? Det kommer troligen att röra sig om något år som L-dopa behandling kan skjutas upp med COMT-hämmarna, säger Jan-Edvin Olsson.

Anpassad terapi
? Svagheten är att vi inte har lyckats få fram vilka patienter som passar för en viss behandling utan att man får prova sig fram, säger han.
En del läkare praktiserar det som kallas profilerad parkinsonbehandling ? att man utifrån symtom och mätningar med neurofysiologisk apparatur skall kunna säga vilka preparat som är bäst för den enskilde patienten. Där har man inte riktigt kommit fram till något bra resultat, menar Jan-Edvin Olsson.
? L-dopa är fortfarande basbehandling och det som återstår till slut, säger han. Under de goda åren i början av sjukdomen plockar man in lite av andra medel för att marginellt förbättra patienten. Men sedan när det börjar gå utför med demens så får man plocka bort en del eftersom många av dessa preparat är konfusions-stimulerande. Det blir en liten dos L-dopa som blir kvar.
Han menar att det är en fördel att man får mer att välja på i och med att det kommer nya läkemedel, speciellt när patienterna kommer in i det avancerade skedet. Men å andra sidan är det är samma system som man bollar med ? dopaminsystemet.
? Man kan klara sig bra med bara
L-dopa, säger han. Andra medel är lite av lyxsjukvård ? men så länge vi har råd med det.
Parkinson sjukdom innebär en degenerativ process och många system i hjärnan är inblandade och bryts ner. Det är transmittorer som till exempel som glutamat och GABA. Man försöker även att gå över till andra system för att slippa bli så låst vid dopaminsystemet.

Nervceller från grisfoster
Till icke farmakologiska metoder som prövas hör de elektriska stimulatorer som man lägger in i vissa delar av hjärnan för att minska skakningarna. En liten stimulator opereras in i hjärnan och patienten kan sedan själv styra den. Operationen görs på de flesta neurokliniker och används i komplikationsskedet för att minska skakningar, symtom vid överdosering och hyperkinesier.
Senaste data om fosterneurotransplantationer presenterades vid parkinsonkongressen i London. Cirka 200 patienter har hittills fått terapin. Kliniska fördelar är förbättrad finmotorik och förlängd effekt av L-dopa. Genom att även ge tillväxtstimulerande medel kan man få transplantaten att växa bättre. För att kunna gå ifrån fostervävnad gör man försök med genmanipulerade grisar. De forskare som har en pågående fas I studie presenterade dock inga resultat vid kongressen.
Svenska forskare deltar i ett EU-projekt med sammanlagt 8 forskargrupper i Sverige, Danmark och England för att studera om nervceller från grisfoster kan användas i terapi vid Parkinsons sjukdom. Håkan Widner vid Neurocentrum i Lund leder det svenska arbetet.
I Lund bedrivs sedan länge forskning om transplantation av omogna nervceller. Resultaten har visat att de transplanterade cellerna kan överleva och producera dopamin.
? I projektet ska vi bland annat kontrollera att grisnervceller fungerar som mänskliga nervceller, säger Håkan Widner. Vi vet redan att det dopamin de bildar är identiskt med det som mänskliga celler producerar. 

Det är en ledig Arne Björnberg som möter utanför den nybyggda villan i Viggbyholm i Täby norr om Stockholm iklädd skitiga jeans och en grå T-shirt med texten ?www.apoteket.se? på ryggen och mobiltelefonen hängandes i halslinningen. Det är lördag eftermiddag och den växlande molnigheten ger just ifrån sig en skur som gör det omöjligt att fortsätta trädgårdsarbetet som planerat. Annars skulle han ha byggt en pergola för några klängrosor den här helgen var det tänkt. Det är bl a sådant som Arne Björnberg sysslar med på sin fritid. Han är definitivt inte någon arbetsnarkoman som sliter och svettas med att driva Apoteksbolaget dygnet runt vardag som helg. I själva verket ser han sig själv som en ganska lat person.
? Ja, i grunden är jag lat som stryk i den bemärkelsen att jag alltid försöker hitta ett arbetsfriare sätt att nå ett givet resultat på än det som är uppenbart, säger han.
? Jag har mött många som har det intrycket att jag jobbar som fan, men det tycker jag inte att jag gör. Däremot vet jag att jag uppfattas som ganska intensiv när jag jobbar.
Det är inte heller speciellt sannolikt att man finner Arne Björnberg kvar på kontoret efter klockan sex på vardagarna.
? Nej, långa arbetsdagar på kontoret, det vägrar jag att göra, säger han. Det finns ingen anledning att tillbringa tid på kontoret när det inte finns andra där som jag kan växelverka med. Istället bär jag hem laptopen vid sex, halvsju-tiden, umgås med barnen någon timme och sitter sedan ett par timmar framför TV-n med laptopen och min postpärm.

Frispråkig man med målande språk
Den nybyggda vita Götene-villan i trä där familjen Björnberg bor har ett vackert och funktionellt klinkergolv i hallen som utan tröskel även fortsätter in i köket. Cairnterriern d?Artagnan möter mycket kärvänligt i hallen och avslöjar sig därmed som inte helt idealisk vakthund. Huset är ganska sparsamt möblerat, om än inte spartanskt, och det är gott om lediga golvytor. Vare sig skinnsoffgruppen eller soffbordet i vardagsrummet är nyinköpta utan har varit med om både en och två flyttar. Mot en vägg i vardagsrummet står familjens piano som hustrun Gunilla gärna spelar på. Hon stod en gång i sitt liv i valet mellan musiklärare och kemist som yrkeskarriär ? och det blev kemin som vann. Hon blev kemist, men har fortfarande sitt musikintresse kvar.
Familjen Björnberg består, förutom pappa Arne och mamma Gunilla, av dottern Helena, 4 år och sonen Adam 3 år ? och så hunden d?Artagnan förstås.
Det har nu gått ett år sedan Arne Björnberg övertog Apoteksbolagets VD-stol. Under detta första år har en hel del hänt och det starkaste minnet av det gångna året som Arne Björnberg har är naturligtvis den enorma belastningen som hamstringen vid årsskiftet orsakade.
? Ja, det hade ju varit roligare att kunna koncentrera sig mer på det som är företagets kärnverksamhet och långsiktiga strategi än på att finna kortsiktiga lösningar i och med att det nya högkostnadssystemet trädde i kraft, säger han.
Han är dock ändå positiv till det nya högkostnadssystemet i sin helhet och menar att de långsiktiga fördelar som systemet har utan tvivel överväger över de kortsiktiga problem som det har gett upphov till ute på apoteken och på huvudkontoret. För Apoteksbolaget innebär det nya systemet också en del strategiska poänger, menar Arne Björnberg.
? Att bli ålagd att införa ett apotekskort är ju t ex inte helt fel ur bolagets synpunkt på lång sikt även om det just nu är väldigt jobbigt att göra alla ekonomiska utredningar, säger han.
Arne Björnberg tycker att han har blivit väldigt väl emottagen av personalen i Apoteksbolaget under detta första år, så väl man nu kan begära som ny chef. Självklart har han fått höra både positiva och negativa reaktioner från de anställda.
? Det är klart, att komma in som ny chef med något andra värderingar av vad som är viktigt än vad tidigare ledning hade gör ju att delar av organisationen upplever det som ett lyft medan andra ser det som en rutschbana, säger han.
Arne Björnberg har under sitt första år gjort sig känd som en frispråkig man med ett mycket målande och drastiskt språk, något som i viss mån har kommit som en chock för de anställda. Uttalanden som ?äta skrot och skita kätting? och ?Goebbels var duktig på att få fram budskapet? har vandrat från hans mun och ut i företaget och han är medveten om att det har retat folk.
? Javisst, särskilt när det citeras i tredje, fjärde led, säger han. Det jag sa var att vi behövde ett par hyresförhandlare som åt skrot och sket kätting, men sen fick jag höra att det gick runt på bolaget att ?Arne har sagt att den nye personaldirektören ska äta skrot och skita kätting?. Det är klart att den som trodde på det citatet reagerade säkert kraftfullt, det skulle jag också ha gjort. Det är inte kravspecen på vår personaldirektör, kan jag säga.
Att Goebbels var duktig på att få fram det nazistiska budskapet är inget att hymla om tycker Arne Björnberg.
? Det var han och det var ju ett av problemen, säger han. Goebbels är förmodligen en av historiens skickligaste informatörer eller propagandister, vilket man nu vill kalla honom. Och om Hitler haft en sämre propagandaminister så hade världen haft färre problem. Världen ska, på samma sätt, vara ganska glad åt att Hitler inte hade en bättre flygvapenchef än han hade.
Samtidigt som han kan förstå att sådana uttalanden kan reta vissa i personalen så vägrar Arne Björnberg att ransonera sig på grund av det. Det är så här han är och han menar att förhållningssättet har fler fördelar än nackdelar.

Raketstart inget märkvärdigt
Lika drastisk som han är i ord var Arne Björnberg i handling strax efter han tillträtt som VD. Med en rask omorganisation städade han bort de nyligen införda regionerna och han minskade sedan antalet apoteksgrupper och apoteksdirektörer med en tredjedel för att anpassa apoteksgrupperna till landstingsgränserna. Detta var dock inget märkvärdigt, menar han.
? Nej, inte ett skvatt. Det var bara i Apoteksbolaget som det upplevdes som märkvärdigt. Bolaget hade ju självt bevisat att regionerna kan man ha och mista genom att gå som en jojo fram och tillbaka mellan dessa två lägen. Och att strukturera apoteksgrupperna efter landstingen var ganska självklart eftersom man ska ha en organisation så att man kan betjäna sina kunder.
Även om det låter enkelt och självklart när Arne Björnberg resonerar om det så här efteråt så var det ganska drastiska förändringar som han gjorde efter ganska kort tid. Hur kan han veta att han gör rätt i en sådan situation?
? Det vet jag inte, säger han. Jag får förlita mig på att jag håller 80-20. Men å andra sidan är det ju så att den som inte gör ett misstag i veckan försöker inte tillräckligt energiskt.
Och här kan han tydligt identifiera en klar skiljelinje mellan sig själv och sin personal.
? Farmaceutprofessionen har ju i sekel koncentrerat sig på att aldrig någonsin göra fel, säger han. Det finns förvisso ett antal tillfällen då man inte får göra fel t ex vid hjärtoperationer, start och landning av flygplan eller för den delen när man ska ge ut ett läkemedel. Men nu när vi vill förbättra kommunikationen i kundsituationen så ställer det till problem. Vår personal är stensäker på farmaci, där vet man att man gör rätt, men hur fanken vet man att man gör rätt om man vill intensifiera kommunikationen i en kundsituation. Det kan man inte veta, och då tror jag att många av våra medarbetare inte riktigt törs försöka.
? Problemet vi brottas med nu är hur vi ska få personalen att våga tro att de behärskar detta och tänka att ?jag vågar faktiskt försöka engagera mig mer i kundens personliga situation än vad jag gör när jag bara står där och talar om att så här fungerar det här pillret?.

Farmaceuter mest disciplinerade
Ett annat farmaceutiskt karaktärsdrag som Arne Björnberg har fått uppleva under det gångna året är lydigheten.
? Man brukar säga att leda ett kunskapsföretag är som att valla katter. Men farmaceuter är den bäst disciplinerade högkvalificerade profession som jag någonsin har stött på, säger han.
Det är naturligtvis både positivt och negativt ur en företagsledares syn med en lydig och disciplinerad personal, men ibland tycker Arne Björnberg att det går till överdrift.
? Hade inte farmaceuter varit så ohyggligt lydiga så borde det ha skett en palatsrevolution när man installerade ett datasystem som gjorde att det tog längre tid att utföra arbetet än vad det gjorde tidigare, säger han. Hellre än att sitta och stirra på timglas på skärmarna borde någon ha ryckt åt sig ett hårt, vasst föremål och löpt amok på HK. Jag tror ingen annan profession hade funnit sig i detta.
Arne Björnberg säger sig dock vara övertygad om att datasystemet ska fungera tillfredsställande innan årets slut och han har också ett recept för att få en ?olydigare? personal som tar ett större ansvar och agerar själva.
? Det är främst två saker som krävs för att få en engagerad personal, säger han. Det första är att se till att de som är ute i verksamheten har ekonomiska och kvalitetsmässiga uppföljningsverktyg så att de kan se vad som händer. Det andra är att signalera att initiativ och ansträngningar belönas. Tyvärr har det inte varit så i Apoteksbolaget. Som någon uttryckte sig; vi måste kommunicera ut att sovjettiden är slut.

Väntar inte på utredningen
Trots att Apoteksbolagets framtid har befunnit sig under utredning de senaste två åren och nu avvaktar utredaren Lars Jedings resultat i oktober så sitter inte Arne Björnberg och hans medarbetare i ledningen och väntar på resultatet för att veta vad de ska göra. De kör i stället full fart framåt och förändrar och utvecklar Apoteksbolaget efter det de anser att företaget ska syssla med i framtiden.
? Ja, vad jag förstår så har det varit en läkemedelsutredning på gång i stort sett vartenda år sedan andra världskriget slutade. Och man kan ju inte sitta och vänta i 50 år på att utredningar ska bli klara innan man kan formulera sin strategi, säger han.
Arne Björnberg försöker istället att se till Apoteksbolagets inre styrkor och försöka använda dem så bra som möjligt. Att utgå från att företagets framtid beror av omvärldsfaktorer är en sämre inställning, menar han.
? Det finns en benägenhet i Apoteksbolaget att sitta och vänta på att någon annan ska besluta vad som ska hända med oss, säger han. Men det är ju väldigt sällsynt ? i alla bolag ? att ägare och styrelse formulerar strategierna. Vi har naturligtvis en hypotes om utredningens resultat som går ut på att vi knappast får behålla hela OTC-monopolet, men vi tror att det går alldeles utmärkt att formulera en hållbar strategi och vision för det här bolaget mitt under utredningen.
Och Apoteksbolagets framtid kan, enligt Arne Björnberg, stavas med tre bokstäver; P, B och M ? eller ?Pharmacy Benefits Management? som den engelska förklaringen lyder. I Apoteksbolagets svenska översättning blir det istället ?program för bättre medicinanvändning?. Konceptet PBM kommer från USA och innebär att apoteken, i samarbete med sjukhus, vårdcentraler och andra vårdgivare, tar ett större ansvar för att patienterna får rätt läkemedel och vet hur de ska användas och att läkarna får bättre information om sin egen förskrivning. Detta ansvar över läkemedlens användande som möjligen låter ganska självklart i svenska apotekaröron är något som håller på att utvecklas stenhårt i USA. Och Arne Björnberg ser i PBM-tanken hela idén med Apoteksbolaget.
? Vitsen med det här företaget är inte butikskedjan och distributionen även om det fungerar bra, säger han. Utan den stora poängen med ett Apoteksbolag är ju att se till att läkarens intentioner med behandlingen blir uppfyllda.
För det är långt ifrån alla ordinationer som resulterar i ett optimalt behandlingsresultat, även i Sverige. Enligt de beräkningar som är gjorda blir endast cirka 30 procent av alla förskrivna läkemedel använda helt rätt. Och enligt den färska målsättningen som Arne Björnberg har satt upp för Apoteksbolaget ska denna siffra höjas till 40 procent på fem år.
Det viktigaste i Apoteksbolaget just nu är därför farmaci-frågorna menar Arne Björnberg och ser framför sig en nytändning av huvudkontorets farmacisektor som kommer att få i uppgift att leda PBM-arbetet ut på apoteken.

Information skapar nya tjänster
Information kring läkemedel och deras användning är också ett område där Arne Björnberg ser fler utvecklingsmöjligheter. Han berättar om ett internationellt möte som han nyligen varit på där en engelsk forskare hävdade att Apoteksbolaget sannolikt har den bästa databasen över läkemedelsanvändning och läkemedelspriser i Europa. Dessutom använde två andra forskare bilder på läkemedelsstatistik som de fått från Apoteksbolaget.
Det var i och för sig smickrande, menar Arne Björnberg, men samtidigt slogs han av tanken att dessa forskare hade fått dessa OH-bilder alldeles gratis från Apoteksbolagets huvudkontor.
? Vi har ju inte fått ett rävis för den informationen, säger han. Apoteksbolaget har ju alltid gladeligen skänkt bort en massa information ur det som kallas den bästa databasen på området i Europa. Och det är ju inte Apoteksbolagets immateriella tillgångar som vi skickar utrikes utan det är ju våra ägares. Det är alltså inte för att vi ska få in en massa pengar i vinst, utan det skulle ju i så fall användas för att sänka kostnaderna för läkemedelsförsörjningen.
Information och statistik från Apoteksbolaget kommer alltså därför att avgiftsbeläggas för utländska intressenter i framtiden och allra helst även för svenska landsting och verk, tycker Arne Björnberg. Idag kan ju de svenska intressenterna hävda att de har betalat för tjänsten via marginalen, men Arne Björnberg ser en framtid där marginalen bryts ned i sina beståndsdelar och där Apoteksbolaget tar betalt för varje tjänst för sig ? expedition, information, Apodos o s v.
En annan idé som Arne Björnberg har är att själva kundmötet på apoteket skulle kunna utvecklas till en tjänst som går att sälja.
? Vid läkemedelsuppföljningar, typ fas-IV studier, har man alltid en kontaktkostnad för att nå patienten, och ofta handlar det om att gå igenom ett frågeformulär, säger han. Kontaktkostnaden med en patient i svensk sjukvård är 1 000 spänn om en läkare ska göra det, och 300 spänn om en distriktssköterska ska göra det. Kontaktkostnaden på ett svenskt apotek är 55 spänn i recepturen och ungefär 17 kronor i handköpsavdelningen.
Idag görs det väldigt få fas-IV studier men det kommer nog att öka, tror Arne Björnberg och då skulle apotekspersonalen kunna vara en länk mellan patienten och läkemedelsföretaget eller Läkemedelsverket eller vem som nu gör studien.
Anledningen till att Arne Björnberg är så pigg på att hitta nya tjänster som Apoteksbolaget kan bidra med är att han har en nollvision när det gäller Apoteksbolagets marginal.
? Om jag riktigt får drömma och se
15 år framåt i tiden så är min vision att Apoteksbolaget har noll i marginal på läkemedelsdistributionen och alla intäkter skulle vara definierade som tjänster, säger han.

Revisionen en personlig hämnd
Den revisionsberättelse som landstingets politiska revisorer vid Västerbottens läns landsting gjorde 1995 angående Arne Björnbergs chefskap vid Norrlands Universitetssjukhus som dömde ut honom som oduglig, inkompetent och odemokratisk skrattar Arne Björnberg åt idag. Den är skriven som en personlig hämnd för att han retat upp de politiker som satt som revisorer under 1994, menar han.
Revisionsberättelsen på fyra sidor som har valsat runt bland Apoteksbolagets anställda och även hos flera svenska medier är inte den riktiga revisionsrapporten från Västerbotten det året hävdar Arne Björnberg. Den riktiga revisionen är en tjock lunta som behandlade 1994 års förvaltning. 1995 kom den ut den 6 mars minns Arne Björnberg eftersom det var mindre än en vecka efter att han sade upp sig som sjukhusdirektör. Rapporten var det här året dock full av små detaljanmärkningar av typen; ?Vi har hittat två tandborstar av märke Rotadent som var bokförda på konto 1.4200, men skulle varit bokförda på konto 1.4242?. Den var ganska löjlig tyckte Arne Björnberg. Dessutom hade de politiska revisorerna och Arne Björnberg haft vissa meningsskiljaktigheter under året så stämningen var inte riktigt på topp dem emellan.
? När Västerbottens-Kuriren då ringde för en kommentar om den första rapporten så sa jag att den enda kommentar jag kunde komma på var ett gammalt indianordspråk; När liten hövding kastar lång skugga är mörkret nära. Och det tryckte de på förstasidan, säger Arne Björnberg.
Revisionens drivande man, som var ganska kortväxt, tog inte Arne Björnbergs uttalande speciellt väl utan producerande på fyra veckor en ny revisionsrapport som enbart handlade om Arne Björnberg.
? När sedan Västerbottens-Kuriren ringde igen för att få en kommentar på den nya revisionsberättelsen sa jag bara att; du ska få ett ett-ords svar; Ugh! Och det tryckte de också på förstasidan, säger han och skrattar.
Det är den senare revisionsberättelsen som under Arne Björnbergs första år som VD i Apoteksbolaget har gett upphov till rubriker i tidningar, utfrågning i TV-Aktuellt och oro bland personalen. Men enligt Arne Björnberg saknar den helt juridiskt och politiskt värde.
? Man ska komma ihåg att det inte är några yrkesrevisorer som gjort revisionsberättelsen utan politiska revisorer ? fritidspolitiker som är lekmän i ordets rätta bemärkelse, säger han.
Arne Björnberg tror att det idag inte finns några anställda inom Apoteksbolaget som oroar sig för framtiden på grund av den här rapporten utan att det är nu en utagerad fråga inom Apoteksbolaget.

Motorcykelman in i framtiden
Precis som han tänkte sig för ett år sedan när han tillträdde som VD för Apoteksbolaget har nu Arne Björnberg återigen skaffat sig en motorcykel. En 14 år begagnad Yamaha 750 kubikcentimeters motorcykel som han varje dag kör till och från arbetet på. Och det gör han för att slippa de garanterade bilköerna från Täby in mot Stockholm, motorcykeln får han nämligen köra i bussfilen vilket gör att han kan susa förbi hela kön.
? Människan är inte skapt för att sitta i bilkö, säger han. Jag höll på att bli vansinnig första gången jag kom från Umeå till Stockholm och fick uppleva dessa köer. Det var då jag såg skylten till bussfilen som säger ?Gäller även taxi och MC?.
Och den som anser att en VD som kör motorcykel till jobbet är en kontroversiell företeelse lär få mer att fundera över. För när MC-säsongen är över i höst kommer Arne Björnberg inte att återgå till sin tjänstebil för att ta sig till jobbet.
? Jag ska skaffa en Heinkel Trojan till vintern, säger han. En sådan där trehjulig bubbelbil.
Skälet till detta minst sagt okonventionella val av transportmedel är återigen bilköerna.
? Har man kört MC hela sommaren så är ju toleransen att sätta sig i en bilkö igen den 1 november noll, säger han. En Heinkel Trojan ser ut som en liten bil men den klassas som motorcykel och får därför också köras i bussfilen.
Arne Björnberg bekymrar sig inte speciellt mycket om folks reaktioner på hans udda val av färdmedel. När det gäller motorcykeln har det inte heller varit något problem, hittills.
? Jag tror inte att jag kan minnas någon som har snetänt på MC:n, säger han. De flesta tycker ju att det är roligt, speciellt om jag har kostymen under ? den vanligaste kommentaren är då nånting om James Bond.
Och när det gäller risken för nördstämpel när han så småningom kommer i den trehjuliga bubbelbilen har han sitt svar redan klart.
? Då säger jag bara; jag och Richard Branson ? grundare och ägare av Virgin records och Englands tredje rikaste man, han tar sig också fram på okonventionella sätt i London.
Att Arne Björnberg är mannen som aldrig slutar förvåna är nog uppenbart för alla. Är det inte nya affärsområden för Apoteksbolaget på områden som ingen annan ens har tänkt på så är det innovativa sätt att smidigt och snabbt ta sig till jobbet. ?Frågan är inte om man kan lösa ett problem, utan hur? för att använda hans egna ord. Och den som tror att de vet var de har Arne Björnberg lär sannolikt bli besvikna. För han är en motorcykelman med full fart in i framtiden ? och sådana kan man aldrig vara riktigt säker på.

Studien gällde behandling av höga blodfetter och visade att de allmänläkare som fick besök av apotekare ändrade sina behandlingsrutiner så att de mer överensstämde med de aktuella riktlinjerna. Det gällde framför allt patienter med särskilt höga kolesterolnivåer. Skillnaden i läkemedelsförskrivning var mest uttalad för behandling av kvinnor med hög risk. De positiva effekterna inträffade trots all annan påverkan i form av läkemedelsreklam, kurser och konferenser.

Förbättrad förskrivning
? Vi valde temat för att det var aktuellt just då med nya rekommendationer, säger Rolf Wahlström. Det som skilde grupperna åt var att läkare i gruppen som hade fått information behandlade kvinnor så att förskrivningen mer liknade männens förskrivning, vilket var en del i de nya rekommendationerna.
Studien gjordes under åren 1990-91 och omfattade 134 vårdcentraler. Hälften av vårdcentralerna besöktes av specialutbildade apotekare vid fyra tillfällen, resten fick bara den vanliga skriftliga informationen. För att studera effekterna av läkarnas förskrivning samlade man in alla recept på blodfettssänkande läkemedel och gick igenom ca 3 000 journaler på patienter med förhöjda kolesterolvärden. Förskrivningen av förstahandspreparat ökade med 20 procent på vårdcentralerna i undersökningsgruppen.
? Att resultatet blev så bra handlar mycket om att de som är professionellt verksamma verkligen tar till sig den nya kunskapen, säger Rolf Wahlström. Det har prövats många sätt att informera och skriftlig information har ofta mycket begränsad effekt. Det viktiga är att integrera informationen som en del i det praktiska agerandet som läkare. Det stämmer bra med tidigare studier om läkemedelsinformation och lärande.

Information i grupp
Informationen gavs vid vårdcentralernas läkargrupper och hälften av tiden utgjordes av gruppdiskussioner. Under studien följdes inte förskrivningen på ett systematiskt sätt, men återföring av förskrivningsdata användes i några grupper och är ett bra komplement, menar Rolf Wahlström.
Fyra av fem läkare ville i fortsättningen få liknande typ av information vid flera tillfällen. Studien ledde till att informationsmodellen redan nu används runt om i landet.
? Det har blivit en stort intresse för det här sättet att informera både från Läkemedelsverket och Apoteksbolaget, säger Rolf Wahlström. Man har utvecklat det vidare och framställt informationsmaterial för apotekare som skall ut och informera distriktsläkare.

EU-stött projekt
Rolf Wahlström och medarbetare vid Enheten för internationell hälso- och sjukvårdsforskning (IHCAR) sammanställer för närvarande resultaten från en annan studie som gäller rekommendationer om behandling av astma och urinvägsinfektion. I den ingår 36 vårdcentraler och det är ett europeiskt samarbetsprojekt som man gör tillsammans med Holland, Norge, Tyskland och Slovakien. Studien är genomförd men inte publicerad. I den har återföring av förskrivningsdata kombinerats med analys av läkarnas bedömningar av patientfall. Informationen gavs av en apotekare och en allmänläkare tillsammans. Resultaten pekar i samma riktning som den tidigare studien.
Rolf Wahlström lade fram sin avhandling i början av juni.
 
Ut med nålarna, in med piller

En forskare i USA har hittat ett toxin, Zot, som fungerar som en nyckel för de svårgenomträngliga bindningarna mellan tarmcellerna och som gör det möjligt att släppa igenom stora molekyler.

En forskare vid universitetet i Maryland (Baltimore, USA), Alessio Fasanos, har hittat en möjlighet att transportera stora molekyler genom tarm-epitelet. Fasano, som är gastroenterolog, upptäckte i sitt sökande efter ett koleravaccin oväntat en nyckel till att transportera stora molekyler genom tarmepitelet. Det toxin som han snubblade på ? zonula occludens toxin (Zot) ? är nu klart för att testas tillsammans med insulin i en oral formulering. Formuleringen skall ges via ett gastro-resistent piller till apor med diabetes. Om det är säkert och effektivt skall fas I studier startas inom ett år.
? Jag är optimistisk, säger Fasano. Om det inte blir vi så kommer någon annan att göra så att det fungerar. Då kommer vi inte att behöva nålar längre.
I åratal har forskare letat efter vägar att administrera stora molekyler oralt, men kroppen har stått emot. Endast små molekyler kan passera genom epitel cellerna i tarmen in i cirkulationen. Passagen av läkemedel mellan cellerna förhindras av svårgenomträngliga bindningar mellan cellerna i tarmepitelet.
Tidigare försök att påverka dessa bindningar har misslyckats därför att ämnena som användes förstörde bindningarna. Zot å andra sidan verkar som en nyckel. Det binder till intestinala receptorer och ökar reversibelt de svårgenomträngliga föreningarnas genomsläpplighet i omkring 20 minuter då läkemedelsmolekylerna kan passera.
Fascanos tidiga in vivo studier visade att Zot kan inducera en tiofaldig ökning av insulins absorption och en två till sex-faldig ökning i absorptionen av immunglobuliner i tunntarmen hos råtta. På råttor med diabetes sänkte oralt insulin som gavs tillsammans med Zot glukoshalten i serum till nivåer som liknar de som uppnås med insulin injektioner.
The Lancet 1997;349:1676
 
Läkemedelsbudgeten klar först i höst

Det kan dröja tills i oktober innan vi vet hur mycket pengar landstingen kommer att få från staten för att täcka läkemedelskostnaderna från 1998.

Förhandlingarna mellan socialdepartementet och Landstingsförbundet om nivån på läkemedelsbudgeten pågår fortfarande. Och enligt Marianne Boivie, projektledare på Landstingsförbundet, kan det dock dröja tills i oktober innan ett beslut tas.
? Vi har en lista över sådant som vi är överens med staten om och sådant där vi inte är överens, säger Marianne Boivie.
Formellt förhandlar Landstingsförbundet med socialdepartementet, men i bakgrunden finns finansdepartementet som alltid när det gäller stora pengar ? något som kan bidra till att förhandlingarna dragit ut på tiden.
Det finns en rad detaljfrågor utöver nivån på pengarna från staten som fortfarande diskuteras. Betalning för insulin, läkemedel till psykiskt sjuka är ett par exempel på frågor som enligt Marianne Boivie är ?trickiga?.
Marianne Boivie tror att Landstingsförbundets styrelse kan behandla frågan vid sitt sammanträde i oktober. Då kan beslut fattas samtidigt med att andra ekonomiska frågor mellan stat och landsting regleras.
Att beslutet om budgeten inte är klart påverkar enligt Marianne Boivie inte läkemedelsreformen i stort.
? Enligt finansieringsprincipen ska landstingen få full ersättning för läkemedelskostnaderna från staten, säger Marianne Boivie. 

På Apoteksbolagets bolagsstämma den 9 juni presenterade ägarna/socialdepartementet så kallade särskilda ägardirektiv. Direktiven innehåller samma krav som vårbudgeten, att Apoteksbolaget ska minska sina kostnader med minst 300 miljoner kronor under 1998 och ytterligare 100 miljoner kronor 1999.
Men det finns en viktig precisering i direktiven. De sänkta kostnaderna i bolaget ?måste innebära att statens utgifter för läkemedelsförmånen, räknat på helår, minskas med 300 miljoner kronor för år 1998?.
Trots preciseringen tycker Arne Björnberg, VD för Apoteksbolaget, inte att det är solklart vad som avses.
? Fortfarande pratar man ömsom om besparingar på läkemedel och ömsom om minskning av Apoteksbolagets kostnader, säger Arne Björnberg.
Till styrelsemötet i slutet av augusti ska han och bolagets övriga ledning presentera olika alternativ för att klara ägarkraven. Dock har man lovat att inte komma med förslag av typen ?dra in mjölken i skolbespisningen?.
? Det är ohederligt att föreslå sådant som styrelsen inte kan acceptera, säger Arne Björnberg.
 Ett sådant förslag kunde vara att säga upp personal.
? Det lättaste sättet att spara mycket vore att säga upp de yngsta, men det vore korkat med tanke på hur åldersprofilen i bolaget ser ut redan i dag, säger Arne Björnberg.

Snabb minskning
Preciseringen i ägardirektiven innebär att bolaget inte kan göra vilka neddragningar som helst. Man hänvisas till metoder som också medför en snabb minskning av läkemedelssubventionen.
Exempelvis skulle nedläggningar av ett antal apotek och avskedande av personal i stor skala minska Apoteksbolagets kostnader rejält. En nedskärning på 300 miljoner kronor motsvarar cirka 1 000 tjänster. Minskade kostnader i Apoteksbolaget innebär dock inte med automatik att kostnaderna för läkemedelsförmånen sjunker.
Däremot kan det finnas en koppling på lite längre sikt. Minskade kostnader för bolaget leder, vid i övrigt oförändrade villkor, till ökande vinst. Denna kan ägarna ta hand om i form av ökad utdelning. Men de lägre kostnaderna kan också medge att bolaget minskar sitt påslag på AIP, med oförändrad vinst. Och därmed skulle statens läkemedelskostnader kunna minska.
Kruxet är att ett sådant scenario förmodligen inte skulle ge en så pass kraftig besparing som 300 miljoner kronor redan 1998. För att beslut om uppsägningar och nedläggningar av apotek ska få full genomslagskraft redan på resultatet 1998 måste de fattas nära nog omedelbart. Det tar avsevärd tid innan varsel och sedan uppsägningar kan verkställas.
I ett privatägt företag skulle det vara enklare att genomföra en snabb och drastisk förändring. Att Apoteksbolaget är offentligtägt är en bromsande faktor.

Sparat 80 miljoner redan
Apoteksbolaget har faktiskt redan sparat in en dryg fjärdedel av sparbetinget på minst 300 miljoner kronor. I vintras slutade 189 anställda med avtalspension. Det ger en besparing på närmare 80 miljoner kronor på årsbasis.
? Och det är klart att dessa ingår i de 300 miljonerna, säger Arne Björnberg.
Dessutom fanns ytterligare 700 personer som anmälde intresse för avtalspension. Så ytterligare avtalspensioner kan vara en metod att sänka kostnaderna.
? Frågan är bara om vi kan avvara så många som det skulle behövas för att spara 300 miljoner kronor, säger Arne Björnberg.

Minska marginal och vinstkrav
Barbro Fischerström, ordförande i styrelsen för Apoteksbolaget beskriver en annan metod där man kan slippa uppsägningar:
? För tydlighetens skull kan vi renodla resonemanget. Bolaget kompenserar sig för sina kostnader när man lägger dessa på det pris man betalar till leverantörerna. Minskar vi detta påslag (marginalen), skulle det direkt ge utslag i form av lägre läkemedelskostnad och lägre kostnader för bolaget, säger hon.
Därmed skulle man uppnå båda målen i ägardirektiven: en kostnadsminskning i bolaget och en kraftig besparing i läkemedelsförmånen.
Men för att denna ekvation ska gå ihop krävs ytterligare en sak. Vinstutdelningen måste minska i samma omfattning.
? Jag förutsätter att ägarna inte samtidigt ålägger oss att sänka kostnaderna kraftigt och samtidigt hålla kvar vinsten på en relativt hög nivå, säger Barbro Fischerström.
Det bör påpekas att ägarna, åtminstone inte offentligt, har aviserat en sänkning av lönsamhetskraven. Även om staten inte preciserat något utdelningskrav för 1998, så finns inget som tyder på att statens inställning ? att det egna kapitalet ska vara inflationsskyddat och att verksamheten ska ge en viss vinst ? har förändrats.

410 miljoner kronor i vinst
Förra året var vinsten i Apoteksbolagets rörelse 410 miljoner kronor. 1995 var vinsten i rörelsen 75 miljoner kronor lägre. Hela vinsten, före bokslutsdispositioner och skatt, var 1996 drygt 1,3 miljarder kronor. Men därav svarade engångsposter (framför allt realisationsvinster vid försäljning av aktier i WM-data och Tamro) för 863 miljoner kronor.
Av vinsten 1996 delades 300 miljoner kronor ut till ägarna. För innevarande år har ägarna krävt en vinstutdelning på 400 miljoner kronor. Det Barbro Fischerström förutsätter är att denna kravnivå sänks avsevärt för 1998.

Behovet av kunskaper om läkemedel ökar i samhället. Många yrkesgrupper tävlar på läkemedelsområdet om patienters och politikers gunst. Skall farmacevter tillhöra vinnarna, måste de leda kunskapsligan. Leda med relevanta kunskaper.

Dagens receptarieutbildning ersätts troligen om några år av en farm. kand.-utbildning på 120 poäng. Flera skäl talar för en förlängning till tre år. Frågan är vad som skall ingå i den nya utbildningen. Fackliga organisationer och Farmacevtiska fakulteten förespråkar en utbildning, som ger den studerande möjlighet att läsa vidare till apotekare och ger lika möjligheter till jobb inom både apotek och industri. Det är befogat att se till såväl de studerandes som utbildningsorganisationernas önskemål, men viktigare är att se till patienternas. Om inte apotekskunderna genast känner att de möter en kompetent läkemedelsrådgivare bakom disken och om  farmacie kandidaterna inte snabbt kan identifiera de kunder som behöver hjälp, kan läkemedlen i framtiden lika gärna distribueras via snabbköpen.

1987 diskuterades för första gången en specialistutbildning i sjukhusfarmaci. Än i dag finns tyvärr ingen sådan i Sverige. Apoteksbolaget har inte velat betala för någon utan ansett att den bör ingå i Farmacevtiska fakultetens utbildningsuppdrag. Inom läkemedelsindustrin har dock företagen själva betalt miljontals kronor för att få kliniska prövare utbildade. Är det konkurrens som krävs för att företag skall investera i utbildning?

Livslångt lärande är en inneterm, som många med intresse för utbildningsfrågor slänger sig med idag. Inom farmacin påbörjades organiserad fortbildning för farmacevter redan 1954. Men så sent som 1989 framkom att varannan apoteksfarmacevt fått mindre än en dags fort- eller vidareutbildning de föregående två åren. Obligatorisk årlig efterutbildning för denna grupp finns bl a i USA och Holland. I Danmark och Norge har farmacevter rätt till cirka en veckas utbildning per år. Inom industrin har man valt att föra bok över vissa personalgruppers vidareutbildning. Vid inspektioner kontrolleras att t ex personer, som arbetar med kvalitetsfrågor, verkligen har förvärvat de aktuella kunskaper som krävs genom utbildning. Varför inte utvidga systemet till apotekssektorn?

Det blir allt svårare att fastlägga det relevanta innehållet i en yrkesutbildning.  Inom farmacin har  problemet möts med en ökad andel fritt valda kurser inom apotekarprogrammet samt uppkomsten av nya farmaciinriktade utbildningar vid andra fakulteter än den farmacevtiska. Även diskussionerna om olika specialistutbildningar (inriktade på sjukvård, öppenvård och industri) måste ses som försök att lösa dilemmat att förena en generell kunskapsbas med en professionsoptimerad. Är det inte dags att utreda och modernisera minimikraven för expeditionsbehörighet?

Utbildning är sällan ett akut problem i en verksamhet. Oftast överlever den senare på rutin ännu en dag. På sikt och speciellt inom läkemedelsområdet är däremot relevant utbildade medarbetare en nödvändighet. Utbildning leder till att de anställda kommer med förslag till förbättringar och får ökade möjligheter att säga ifrån när färdriktningen upplevs som felaktig.

Läkemedelsföretagen följer noga den förändring som sker i och med läkemedelsreformen. Alla vill ha en så bra dialog som möjligt med läkemedelskommittéerna. Det är strategiska överväganden och man förbereder sig exempelvis genom utbildning av sin personal.
I en kärv ekonomi är det viktigt för företagen att kunna visa läkemedlens konstnadseffektivitet gentemot andra terapier. Man hoppas att landstingen kommer att ta emot den utbildning som man gärna vill erbjuda läkarna.

LIF inlett samarbete
Läkemedelsindustriföreningen, LIF, planerar ett samarbete med de olika landstingen som sträcker sig över allt som är nytt på området som kommittéernas verksamhet, upphandling, hälsoekonomiska frågor och avtal om kliniska prövningar.
? Landstingen är ju vår blivande största kund, säger Håkan Mandahl, vice VD på LIF. Det finns en kund ? säljar relation här som vi måste beakta. Vi har bildat ett gemensamt samrådsorgan med Landstingsförbundets ledning för att tillsammans följa utvecklingen.
Läkemedelskommittéerna blir en fokalpunkt för många parter, SBU, industrin, Läkemedelsverket och Apoteksbolaget. LIFs planer när det gäller aktiviteter gentemot läkemedelskommittéerna är i ett förberedande stadium.
? Vi försöker samla information om vad som händer, säger Håkan Mandahl. Vi talar med Landstingförbundet och vi har en del inbjudningar att komma och besöka olika läkemedelskommittéer.
Han tror att den enskilde läkaren på sikt kommer att bli mindre intressant för industrins information men att det är en utveckling som tar tid. När det gäller nya läkemedel är den enskilde läkaren fortfarande viktig ? kommittéerna brukar ligga lågt innan det finns en bredare klinisk erfarenhet. Klinisk vardag styr i stor utsträckning och påverkar även beslut på central nivå.
? Men det finns en tyngdpunktsförskjutning om nu kommittéerna får de resurser och de uppgifter som HSU hade tänkt sig, säger Håkan Mandahl. Framför allt på informations- och utbildningssidan förutsätter HSUs tankegångar mycket stora resurser för kommittéerna. Vissa har fått lite pengar av sina huvudmän, men jag kan inte se någon generell bild ännu.
När listorna nu skall nyetableras behöver naturligtvis kommittéerna och deras olika terapigrupper underlag för att kunna dra sina slutsatser. För företagen är det av stor betydelse att deras produkter kommer med på listorna.
? Varje företag förbereder sig på sitt eget sätt. Det är strategiska överväganden som dom förmodligen inte vill berätta så mycket om. Det gäller att ha konkurrensfördelen av att ha en god dialog med kommittéerna.

Viktigt samarbete
På Astra arbetar man aktivt på att få till stånd en dialog med olika landsting.
? Genom att vi är så stora på den svenska marknaden vill vi ta reda på vilken roll vi kan spela och vilka förväntningar som kommittéerna har på läkemedelsföretagen, säger Staffan Ternby.  Vi vill visa vad Astra står för när det gäller den svenska sjukvården. Det är inte bara att leverera piller utan vi arrangerar symposier och vidareutbildningar inom olika områden. Det har vi tagit betalt för i läkemedelspriserna. Vill man ha en sådan utbildning även fortsättningsvis?
Lars Olofsson, VD för MSD menar att det är naturligt idag att man samlar kompetensen inom varje landsting till en stark grupp. Kommittéerna har länge varit viktiga som kundgrupp men blir nu ännu viktigare. Framför allt blir de viktigare när det gäller behandlingen inom öppenvården. 
? Vi arbetar nu på att få en bättre struktur och koordinering av vår information till läkemedelskommittéerna, säger han. Vi kommer att jobba mer och mer med att försöka visa att läkemedel inte bara handlar om en direkt kostnad. Det är viktigt att landstingen inte ser läkemedel som en kostnad utan som en resurs.
Lars Olofsson menar att de också kan bidra till att ge läkarna kunskap och utbildning både om enskilda läkemedel och om produktområden.
? Det är min förhoppning att landstingen kommer att se positivt på den utbildning som vi ger till läkarna, säger han.
På Schering-Plough räknar man med att kommittéerna i framtiden blir mer omfattande och får fler specialistfunktioner och ett öppnare arbetssätt. Man kommer att sträva efter ett bra samarbete med kommittéerna för att på bästa sätt få ut rekommendationerna till förskrivarna.
?Vi kommer att satsa mer på träning och utbildning av vår personal, speciellt på områden som hälsoekonomi och förhandlingsteknik, säger VD Göran Befrits. 

Kommittéerna arbetar olika
Lars Martin, en av fyra marknadsdirektörer på Glaxo Wellcome framhåller att kommittéerna måste vara beroende av företagen för att kunna göra vettiga läkemedelsval.
Han tror inte att alla kommittéer kommer att likna varandra utan att man kommer att hitta olika vägar att arbeta på. Efterhand kan de bli mer strömlinjeformade genom att man utbyter erfarenhet och information om hur man arbetar på bästa sätt.
? Vi är övertygande om att kommittéerna inte kan jobba utan att ha kontakt med de som tillverkar de produkter som de sitter och beslutar om, säger han. Det vore orimligt.

Konkurrerande oberoende information
Företagen räknar med att kunna ha ett bra samarbete även med oberoende informatörer, exempelvis de av SBU nyligen utsedda informatörerna.
? Det är också viktigt att de oberoende informatörerna har rätt information och underlag för sina beslut, säger Lars Martin. Vi måste anpassa oss till den förändring som kommer och samarbeta så gott det går. Sedan kommer informatörerna att söka egen information och se objektiviteten i den ? det är deras jobb.
Det är helt OK med oberoende information, menar Lars Olofsson från MSD. Ju mer information om läkemedel som är nyanserad och korrekt desto bättre.
? Alla oavsett om vi är patienter, läkare eller läkemedelsindustri gagnas av en rationell läkemedelshantering, säger han. En del i det är också att ge nya innovativa läkemedel en chans i den nya terapin. Annars kommer vi aldrig framåt.
Göran Befrits från Schering-Plough menar att den producentobundna informationen säkert kommer att öka och att det är väsentligt att ha fortsatt direktkontakt med dessa.
? Vi som tillverkare har ett stort ansvar för att kunskapen om våra produkter ligger på en så bra nivå som möjligt hos läkarkåren och andra förskrivare, säger han.

Enskilda läkare fortfarande viktiga
På företagen är man överens om att den enskilda läkaren är fortsatt viktig även om läkemedelskommittéerna får en större betydelse. Det gäller särskilt nya läkemedel som inte kommit med på kommittéernas listor.
? Nya preparat måste ju kunna få en användning från början, säger Lars Martin från MSD. Kommittéerna kan ju inte stänga ute nya produkter när de kommer på marknaden innan de är rekommenderade. Då kommer läkarna att vara viktiga och kommittéerna genom att tillåta förskrivning även av nya läkemedel.
Staffan Ternby på Astra tycker också att läkarna är fortsatt viktiga.
? Man kan inte bortse från de enskilda läkarna. Vi kommer inte att dra ner på marknadsföringen till dem och satsa hela krutet på läkemedelskommittéerna, säger han.
Lars Olofsson, MSD, tycker att det är viktigt att ha en kontinuerlig dialog även med läkare som inte ingår i läkemedelskommittéerna.
? Det kommer vi att fortsätta att jobba med, både när det gäller kliniska prövningar och i att ge information om våra nya läkemedel, säger han.
Göran Befrits, Schering-Plough menar att den enskilde läkaren kanske blir mindre viktig på lite längre sikt, men att man måste se till att de som förskriver företagets läkemedel får tillräcklig information, service och kunskap om produkten.
? Det är också viktigt att vi får tillbaka information och erfarenheter om våra produkter så att vi kan gör ytterligare förbättringar. Det kan vi inte lösa utan direktkontakt med förskrivarna.

Största oron
Det som industrin är mest skeptisk för i reformen är att läkemedel inte skall få chansen att visa att de är kostnadseffektiva på sikt.
? Jag är rädd för den här reformen av en stor anledning, säger Lars Olofsson, MSD. Det är att man inom landstingen, beroende på att ekonomin ser ut som den gör, är tvingade till att ha ett kortsiktigt synsätt till kostnader av läkemedel. Det är ingen tvekan att många moderna nya innovativa läkemedel är dyrare om man ser till tablettintag per dygn jämfört med sedan länge etablerad terapi.
Han menar att behandlingen ändå blir rimligt kostnadseffektiv när man får räkna hem vinsten under ett antal år. Kommer man i ett krasst ekonomiskt tänkande att ha möjlighet att ta sådana hänsyn om man skall rädda nästa budgetår?
? Det är den svängen vi sitter i när det gäller landstingsekonomin, säger Lars Olofsson, MSD. Det handlar om att rädda årets budget och då blir det ett kortsiktigt synsätt. Det missgynnar den forskningsintensiva industrin.
 

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen analyserat skillnader i utköp av läkemedel i samband med förändringarna av läkemedelsförmånen som trädde i kraft vid årsskiftet.
En slutsats är att man inte kan se om det skrevs ut fler recept under förra årets två sista månader. Dels kan de vanligaste datajournalsystemen inte lämna sådan statistik och dels registreras inte receptets datum hos Apoteksbolaget.
Totalt ökade försäljningsvärdet av läkemedel som förskrivits av läkare med 62 procent (1,4 miljarder kronor) under november och december 1996 jämfört med 1995.
Den största procentuella ökningen, 106 procent, stod de kostnadsfria läkemedlen för. Ökningen i värde var 483 miljoner kronor. Av ökningen för kostnadsfria läkemedel stod antiastmatiska för 366 miljoner kronor. Apoteken expedierade dubbelt så många poster av astmamedel i november och december 1996 jämfört med året innan. Efter årsskiftet hör inte längre astmamediciner till de kostnadsfria läkemedlen.
Även rabatterade läkemedel hamstrades i stor omfattning. I värde ökade försäljningen med 655 miljoner kronor, vilket motsvarar 56 procents ökning. Läkemedel som hamstrades i stor utsträckning var bland annat magsårsmedel, psykoanaleptika, analgetika, kalciumantagonister och ACE-hämmare.

Kvinnor hamstrade mest
Värdet på försäljningen av kostnadsfria läkemedel är större för män än för kvinnor. Men ökningen var i slutet av förra året större bland kvinnorna. Under november-december 1995 var männens kostnadsfria läkemedel 21 procent dyrare, förra året hade skillnaden krympt till 4 procent.
Värdet på försäljningen av läkemedel mot frikort är däremot lägre för männen, 35 procent lägre än för kvinnorna. När det gäller rabatterade läkemedel är skillnaden mindre. Männen ligger 21 procent lägre än kvinnorna.
Socialstyrelsen har också tittat på hur hamstringen såg ut i de olika länen. Man såg markanta skillnader.
När det gäller kostnadsfria läkemedel ökade försäljningsvärdet mest i Älvsborgs län, plus 165 procent. Därnäst kom Dalarna (+164 Procent), Jämtland (+163 procent) och Västerbotten (160 procent).
Minst var ökningen i Malmöhus län (+52 procent). Därnäst kom Göteborg-Bohuslän (+66 procent), Södermanland (+91 procent) och Gävleborg (+94 procent).
I förväg fanns det farhågor om att läkare skulle skriva ut mer läkemedel än vad som vore medicinskt befogat. Man undrade också om patienter riskerade bli utan sina mediciner på grund av hamstringen.
Socialstyrelsen har frågat de regionala tillsynsenheterna om det kommit in anmälningar om detta. Endast två anmälningar hade kommit in, ett ärende av vardera slaget.

I slutet av förra året var regeringens ambition att redan i maj i år ha ett förslag om vilken myndighet som framöver ska sätta priser på läkemedel. Men tidsplanen höll inte och det dröjer innan vi vet hur de olika pusselbitarna i den framtida läkemedelsförsörjningen kommer att se ut och hur de kommer att passa in i varandra.
I dag förhandlar Riksförsäkringsverket med läkemedelsföretagen om vilka priser som ska gälla för de medel som omfattas av läkemedelssubventionen. I samband med att landstingen tar över kostnadsansvaret för dessa läkemedel ska detta förändras.
I början av året utsågs landstingsdirektören  i Jönköping, Sven-Olof Karlsson, till ordförande för den kommitté som ska utreda frågan. Uppdraget var att ge förslag om hur läkemedelspriserna i den öppna vården ska sättas. Upphandling av läkemedel till slutenvården berörs inte.
? En förutsättning är att prismyndigheten måste vara statlig. De beslut som fattas ska kunna överklagas, säger Sven-Olof Karlsson.
Även om besluten formellt tas av en statlig instans kommer landstingen väga mycket tungt i handläggningen. Det bekräftade Marianne Boivie, ansvarig för Landstingsförbundets läkemedelssprojekt, i förra numret av Läkemedelsvärlden. Där sade hon bland annat:
? Självklart är det vi som bör föra de reella förhandlingarna med läkemedelsindustrin 1998. Inte som i dag när vi kommer in och får ha synpunkter när allt är färdigförhandlat.

Myndighet en formalitet
Att det är en statlig myndighet som ska fastställa priset ser Marianne Boivie mest som en formalitet.
Sven-Olof Karlsson uttrycker sig lite mer försiktigt men instämmer i att landstingen måste få en ?stor tyngd? vid prissättningen.
När denna intervju gjordes i mitten av april hade han bara hunnit inleda sitt arbete.
? Vi befinner oss i sökstadiet. Vi träffar de olika parterna och lyssnar på det de säger han.
Prissättningsutredningen löper parallellt med den så kallade distributionsutredningen, där utredaren Lars Jeding bland annat tittar på apoteksmonopolet.
Sven-Olof Karlsson ser det inte som otroligt att de båda utredningarna blir klara samtidigt.
Att utredningen försenats medför att den planerade startpunkten 1 januari 1998 för den nya prissättningsmyndigheten skjuts framåt i tiden. Troligen är den i gång tidigast 1 juli 1998.

En viktig uppgift för läkemedelskommittéerna är att följa upp användningen av läkemedel lokalt och att arbeta fram rekommendationer inom olika terapiområden. Men kommittéerna ska inte ges några sanktionsmöjligheter mot förskrivare som inte följer deras råd.
Läkemedelskommittéer har funnits i flera decennier. Trots att de hittills inte varit obligatoriska har ändå en stor del av sjukvårdssverige betjänats av sådana. För ett par år sedan fanns det kring 80 kommittéer i landet, i genomsnitt 3?4 per landsting.
Det var för många tyckte bland andra sjukvårdsutredarna i HSU2000 och föreslog en drastisk minskning; en kommitté kunde räcka för ett normalstort landsting. Men eftersom man ansåg verksamheten som viktig föreslogs att frivilligheten skulle ersättas  av lagreglerad skyldighet för landstingen. De nya kommittéerna föreslogs också få ?kraftfullt ökade resurser.?
Så blev det också när utredningens förslag manglats genom till beslut i riksdagen i slutet av förra året, lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer.
I Örebro län har det funnits en landstingsbaserad läkemedelskommitté sedan 1970. Erfarenheter härifrån har ingått inför förslagen om läkemedelskommittéer.
I centrum finns ett arbetsutskott som består av tre personer (ordförande som är allmänläkare, vice ordförande och apotekaren). Kommittén har totalt tolv medlemmar, som representerar öppenvården, sjukhusvården, privatläkare, farmaceuter och sjuksköterskor. Till kommittén knyts expertgrupper, specialister inom olika terapiområden.
Kommittén i Örebro tillhör de som ger ut de mest omfattande listorna över rekommenderade läkemedel, en bok, vars senaste upplaga omfattade 176 sidor. I Kristianstad län används en lista som består av en vikt A4.

Etiken allt viktigare
I takt med att läkemedelskommittéerna ska få en större tyngd i rekommendationer om läkemedelsval vill många på olika sätt påverka de som ingår i kommittéerna. De ekonomiskt starkaste aktörerna är representanter för läkemedelsindustrin.
När informationstrycket mot kommittéledamöterna ökar ökar också behovet av etiska riktlinjer. En del kommittéer har redan spikade regler som oftast ansluter sig till de som rekommenderas av centrala organ som Landstingsförbundet, Läkarförbundet och Läkemedelsindustriföreningen.
Några få diskuterar särskilda deklarationer, bland annat Stockholm.
? Vi tänker införa en självdeklaration av EU-modell där ledamöter av kommittén får redovisa alla kontakter med industrin under de senaste fem åren, säger Bengt Blomberg, centralt ansvarig för läkemedelsreformen i Stockholms läns landsting.
En angränsande fråga är ersättningar till läkare för uppdrag som ingår i kliniska läkemedelsprövningar. Här finns en uppenbar risk för jäv; att en läkare kanske skriver ut läkemedel för företag som ersätter honom för kliniska prövningar.
? Vi säger att ersättning för kliniska prövningar ska gå till arbetsgivaren. Har sedan detta arbete skett utanför läkarens ordinarie arbete ska han ersättas för det på samma sätt som vid annat övertidsarbete, säger Bengt Blomberg.

Följer oftast landstingsgränsen
På de flesta håll i landet finns nu nybildade läkemedelskommittéer som oftast följer landstingsgränserna. Det är främst i storstadsområdena kommittéerna får annan utsträckning. De nya regionbildningarna i Västsverige och längst i söder kommer att ha flera kommittéer.
I Västsverige bildas 1 januari 1999 det nya storlandstinget, regionstyrelse, där Göteborgs kommun, Bohuslän, Älvsborg och Skaraborgs län kommer att ingå. Vad regionen ska heta är inte fastställt, men ?Västra Götalands län? är ett förslag.
Totalt fem läkemedelskommittéer kommer att finnas inom det nya storlandstinget, varav några som korsar de nuvarande gränserna mellan de olika huvudmännen:
? Skaraborg.
? Göteborg?södra Bohuslän.
? Mellersta Bohuslän.
? Norra Bohuslän?norra Älvsborg.
? Södra Älvsborg.
? De nya kommittéerna ansluter till de principer vi arbetat med sedan tidigare. Kommittéerna jobbar för sjukhus och primärvården i den geografiska omgivningen, säger Elisabet Olin, hälso- och sjukvårdssekreterare i Bohuslandstinget.
Kommittéerna samarbetar bland annat vid experthjälp från universitetssjukhuset Sahlgrenska i Göteborg, men det sker, åtminstone inledningsvis, ingen central styrning av läkemedelslistorna.
? Tanken är ju att listan ska vara förankrad bland dem som arbetar med den.

I Stockholm blir tio sex
I dag finns ett tiotal läkemedelskommittéer i Stockholms läns landsting. Några är knutna till de större sjukhusen och andra har en geografisk täckning.
Ännu har de politiska besluten om kommittéerna ej fattats. Men ett förslag finns på tjänstemannanivå. Enligt detta kommer det att finnas fem lokala läkemedelskommittéer och en central. Dessa bygger på de ?gamla? kommittéerna.
När detta skrivs är det dock osäkert om ett beslut kommer att tas i landstingsfullmäktige före sommaren.
? När väl beslutet tas kan kommittéerna sätta i gång och arbeta på en gång, säger Bengt Blomberg, Stockholms läns landsting.
De fem föreslagna lokala kommittéerna är:
? Norrtälje och nordöstra sjukvårdsområdet inkl Norrtälje och Danderyds sjukhus.
? Nordvästra sjukvårdsområdet inklusive Karolinska sjukhuset.
? Centrala och västra sjukvårdsområdena inkl S:t Görans sjukhus.
? Södra och sydöstra sjukvårdsområdena inkl Södersjukhuset.
? Södertälje och Sydvästra sjukvårdsområdet inkl Södertälje och Huddinge sjukhus.
De lokala kommittéerna kommer att ha 12?13 ledamöter med tyngdpunkt hos förskrivande allmänläkare, specialister, privatläkare och distriktssköterskor.
Den centrala kommittén kommer att bestå av 12?13 experter. Kompetensmässigt finns framför allt specialister, farmakologer och farmaceuter. Här kommer information om läkemedelseffekter att värderas och sammanfattas.
Men det är de lokala kommittéerna som upprättar listor över rekommenderade läkemedel.
Den totala kostnaden för att genomföra läkemedelsreformen uppskattas till cirka 30 miljoner kronor i år och cirka 50 miljoner kronor nästa år. Kommittéernas kostnader är budgeterade till 15 miljoner kronor i år och 32 miljoner kronor 1998.
Skåne liknar Stockholm
I Skåne ska de tre huvudmännen för sjukvården, Kristianstad län, Malmöhus län och Malmö kommun gå samman till Landstinget Skåne (1 januari 1999). Under våren bildas fem lokala läkemedelskommittéer och ett centralt läkemedelsråd. Dessa ansluter till det nya landstingets fem sjukvårdsdistrikt:
? Malmö?Trelleborg.
? Lund?Landskrona?Orup.
? Helsingborg?Ängelholm.
? Ystad?Simrishamn.
? Kristianstad?Hässleholm.
Ansvarsfördelningen mellan det centrala rådet och de lokala kommittéerna är att informationen värderas centralt i samarbete med terapigrupper. En skillnad jämfört med Stockholm är att Skåne bara ska ha en läkemedelslista. Och den ställs samman av centrala rådet.
De lokala kommittéerna svarar för den direkta informationen till förskrivarna.
? Det blir en lista, men en lokalt förankrad lista, säger Bo Peterson, samordnare för läkemedelskommittéarbetet i Skåne.
Skåne skiljer sig på en punkt, när det gäller sammansättningen av olika yrkesgrupper i kommittéerna. Det gäller farmaceuternas roll. Politiker från moderata samlingspartiet var tveksamma till om anställda på Apoteksbolaget, av jävsskäl, kunde ingå i kommittéerna.
? Det har varit diskussioner om hur den farmaceutiska kompetensen ska representeras; hur lagen ska tolkas. Olika lösningar har valts av kommittéerna med farmaceuter antingen som adjungerade, som i Malmö?Trelleborg ? eller som i Ystad? Simrishamn där de tagits med som ledamöter, säger Bo Peterson.
 

Den läkemedelsbudget som landstingen kommer att få röra sig med 1998 är ännu inte klar. Det som har ställt till förhandlingarna är förra årets hamstring. I en överenskommelse mellan staten och landstingen från september i fjol sägs det att budgeten för 1998 ska fastställas med senast kända utfall som grund, men det senast kända utfallet ? 1996 ? går inte att använda på grund av hamstringen.
? Vi är ju överens med staten om att landstingen ska få betalt för vad läkemedlen kostar, säger Marianne Boivie. Det som är problemet är att hamstringen under slutet av förra året helt förryckte våra möjligheter att se 1996 som ett normalår.
Tidningen Dagens Medicin har publicerat uppgifter om en läkemedelsbudget för 1998 på 13,9 miljarder, men den siffran är inte riktig, enligt Marianne Boivie.

Vinst- och förlustdelning
Staten och Landstingsförbundet förhandlar också om den vinst- och förlustdelning som ska gälla för åren 1999 och 2000. För i år gäller att om läkemedelsbudgeten på 12,66 miljarder överskrids så täcker staten upp 90% av kostnaderna medan landstingen endast behöver stå för 10%, dock maximalt 50 miljoner kronor. Skulle däremot läkemedelskostnaden för staten bli lägre än 12,66 miljarder så tar staten 60% av ?vinsten? medan landstingen får resten.
För 1998 trappar staten ner sin förlustgaranti genom att täcka 80% av ett eventuellt överskridande av budgeten och landstingen får därmed stå för 20%, dock maximalt 100 miljoner. När det gäller en eventuell ?vinst? så tar staten 40% och låter landstingen behålla 60%.
Ett avtal måste godkännas av Landstingsförbundets styrelse innan det blir offentligt och de samlas nästa gång den 30 maj.

Hälso- och sjukvården bedriver en humanistisk verksamhet och varje krona måste därför användas så effektivt som det över huvud taget är möjligt. Allt annat vore detsamma som att självmant minska de resurser som hälso- och sjukvården har till sitt förfogande för sin humanistiska verksamhet.
Det är utgångspunkten för Marianne Boivie när det gäller landstingens övertagande av läkemedelskostnaderna enligt den s k läkemedelsreformen som beslutades av riksdagen i slutet av förra året. Marianne Boivie är projektledare för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt som just nu förbereder landstingsvärlden på övertagandet av betalningsansvaret för läkemedlen den 1 januari 1998.
? Läkemedelsreformens största fördel är att läkemedlen blir en integrerad del av hälso- och sjukvården, säger hon. Detta innebär att landstingen nu kommer att tvingas göra en riktig värdering av de läkemedel som man använder. Något som inte gjorts tidigare eftersom läkemedel har betraktats som en fri nyttighet. Landstingen och framförallt läkarna måste förstå att det är väldigt viktigt att följa upp sina egna behandlingsinsatser.

Bättre läkemedelsanvändning
Förväntningarna på dessa uppföljningar är att de nya kunskaperna i slutändan ska leda till en bättre läkemedelsanvändning. Genom att man inom landstingen nu på ett aktivare sätt kommer att börja studera hur läkemedel används och vilka effekter denna användningen har och jämföra detta med effekterna av annan typ av behandling kommer kunskaperna att öka avsevärt kring vad som är den bästa behandlingen vid olika diagnoser. Men det kommer naturligtvis att ta tid att samla in denna kunskap och under tiden kommer man att med förnyad kraft arbeta med några gamla idéer kring hur man ska förbättra läkemedelsanvändningen.
Det handlar bl a om att läkarna måste lära sig att använda läkemedlen bättre, menar Marianne Boivie och nämner en studie som visar att så många som 10-15% av alla inläggningar på medicinklinikerna i Sverige beror på läkemedelsbiverkningar. Men det handlar också om att få patienterna mer engagerade i sin egen läkemedelsbehandling.
? Det gäller för läkarna att få patienterna mer delaktiga i behandlingen så att de förstår värdet av att inte gå till olika läkare och få flera recept på läkemedel som de sedan konsumerar allihop på en gång, säger Marianne Boivie.
Förutom dessa åtgärder för att förbättra läkemedelsanvändningen ser Marianne Boivie också ett större utnyttjande av provförpackningar i framtiden för att få en rationellare läkemedelsanvändning.
I och med läkemedelsreformens genomförande har frågorna om den optimala läkemedelsanvändningen lyfts högre upp på dagordningen hos landstingen och Landstingsförbundet. Det har alltid funnits en medicinsk logik i att förbättra läkemedelsanvändningen, men nu finns det också ekonomiska skäl för det.
? Vi vill ju uppnå rätt konsumtion av läkemedel, säger Marianne Boivie. Vi vill varken ha en över- eller underkonsumtion utan rätt användning. Det köps årligen ut läkemedel för en miljard som aldrig förbrukas. Den kassationen kan ju inte få fortsätta vara så stor.

Läkemedelskostnaderna får inte öka
Vad som är rätt läkemedelskonsumtion ur ett medicinskt perspektiv är dock något som är mycket svårt att säga.
? Rätt läkemedelskonsumtion innebär ju att patienterna ska få den bästa behandlingen, säger Marianne Boivie. Om det sedan innebär att man ska använda mer läkemedel eller mindre det vet vi inte. Därför måste vi börja se läkemedel som en faktor i vårdkedjan.
En sak som dock är säker är att kostnaden för landets läkemedelskonsumtion, oavsett om den är rätt eller inte, knappast kommer att tillåtas att öka i samma takt som den gjort det senaste decenniet med mellan 10 och 15% per år.
? Dessa kostnadsökningar är ju orimliga om man jämför med sjukvårdens kostnadsutveckling i övrigt, säger Marianne Boivie. Sjukvården har ju blivit mer och mer produktiv och minskat sina kostnader under ett antal år, medan läkemedel har kört sitt eget race vid sidan om.
Marianne Boivie håller med om att det kan finnas en koppling mellan sjukvårdens minskande kostnader och läkemedlens ökande, men detta är det ingen som har någon klar bild av idag, menar hon.
? Det är möjligt att man har dragit ned på slutenvården och att det spiller över på öppenvården, men det är ju alldeles för dåligt analyserat för att vi ska kunna veta att det är så, säger hon.

Ingen läkemedelskö i framtiden
I debatterna kring delbetänkandet från HSU 2000, innan läkemedelsreformen officiellt antogs av riksdagen, framfördes farhågor ? framförallt ifrån läkemedelsindustrin ? om att läkemedelspengarna ifrån staten inte skulle komma att öronmärkas till just läkemedelsanvändning utan att de skulle skyfflas in i, som man sa, ?landstingens svarta hål? och försvinna i andra utgifter. Marianne Boivie bekräftar också att läkemedelskostnaderna kommer att bli en integrerad del av sjukvårdsbudgeten och alltså inte ligga separat på något sätt. Hon tror dock inte att detta kommer att innebära någon risk för att patienter kan bli ställda utan läkemedel för att landstinget de bor i måste spara.
? Nej, varför skulle man bli det? säger hon. Det skulle ju vara detsamma som att bli ställd utan vård och det händer ju inte. Däremot kan man kanske få vänta på sin vård idag, men någon läkemedelskö kan jag absolut inte tänka mig och inte heller att patienter skulle riskera att bli ställda utan läkemedel.
Istället är ju syftet att både vård och läkemedelsanvändning ska bli effektivare och bättre i och med reformen, menar hon.

Sannolikt central prisförhandling
Läkemedelsreformens konstruktion med landstingen som kostnadsansvariga för läkemedlen kommer att förändra dagens system med prisförhandlingar mellan industrin och Riksförsäkringsverket, RFV, som idag bestämmer priserna på läkemedel. Det är en självklarhet, menar Marianne Boivie, att det är landstingen som ska sitta i förhandlingar med läkemedelsindustrin och inte någon myndighet som idag.
? Den som har kostnadsansvaret måste ju kunna påverka kostnaderna och det kan man inte om man inte sitter i direkta förhandlingar, säger hon.
Vilken förhandlingspart som läkemedelsindustrin kommer att få möta ifrån landstingen är dock fortfarande en öppen fråga. Landstingen funderar just nu på vilken lösning som de anser vara bäst.
? Landstingen vet inte ännu om de vill ha förhandlingar i alla 26 landsting, om det ska ske i de sex sjukvårdsregionerna eller om det ska vara en central part som sköter förhandlingarna för hela landet, säger Marianne Boivie.
För 1997 som är tänkt som ett inkörnings- och försöksår har dock samtliga landsting överlåtit uppgiften på Landstingsförbundet vilket kanske skvallrar om att de enskilda landstingen inte är beredda att överta förhandlingsrollen nästa år. Det är också mycket annat som talar för en central prisförhandlare. Dels finns det ett uttalat krav från regeringen att apotekens utförsäljningspriser (AUP) ska vara detsamma över hela landet ? där finns det med andra ord inte mycket att förhandla om så snart den första förhandlingen är färdig; dels sköts prisförhandlingarna redan idag genom en central förhandling för hela riket; dessutom är läkemedelsindustrin inte heller speciellt intresserade av att ha olika priser på sina produkter i olika landsting ? de strävar snarare åt att ha samma pris i hela EU än 26 olika priser i Sverige.
Men även om landstingen bestämmer sig för en central förhandlare så är det inte troligt att det blir Landstingsförbundet som tar förhandlingsansvaret i framtiden, menar Marianne Boivie.
? Prisförhandlingar är ingen naturlig del i Landstingsförbundets verksamhet, säger hon. Jag tror snarare att vi i så fall skapar en gemensam prisförhandlingsorganisation som inte är en del av Landstingsförbundet.

Prisförhandlingen försenas
Hur än landstingen kommer att lösa förhandlingsfrågan så kommer de knappast att kunna börja prisförhandla den 1 januari 1998 som det är tänkt. Den prisutredning som tittar på hur prisförhandlingarna ska gå till efter 1997 har nämligen dragit ut på tiden och kommer inte att bli färdig till sista maj som det var sagt. Istället har utredningen fått förlängd utredningstid till 1 oktober. Något som med stor sannolikhet innebär att det inte kommer att finnas något beslut om hur prisförhandlingarna ska gå till vid årsskiftet. Istället kommer landstingen att få börja nästa år med ett kostnadsansvar men utan möjlighet att påverka priserna.
? Ja, så länge det inte fattas något nytt beslut av riksdagen så är det ju RFV som fastställer priserna i Sverige, säger Marianne Boivie. Men det är ju inte bara priserna som bestämmer kostnaderna, det är ju en funktion av både priset och volymen ? läkarnas förskrivning. Och möjligheter att påverka förskrivningen det har vi ju redan.
Marianne Boivie ser också förändringar när det gäller Apoteksbolagets ersättning i framtiden. Denna bestäms idag utifrån matematiska formler som baserar sig på inköpspriset AIP vilket innebär att ett arbetsmoment med ett dyrt läkemedel blir dyrare än samma arbetsmoment med ett billigare läkemedel. Det här tycker inte landstingen om och det är något som de helst skulle vilja förhandla bort.
? Inte är landstingen beredda att betala mer för hanteringen därför att läkemedlen kostar mer utan landstingen vill ju bara betala för den arbetsinsats som Apoteksbolaget faktiskt gör, säger Marianne Boivie. Apoteksbolagets ersättning kan ju inte kopplas till ett AIP med någon slags automatik.

Svårt att hitta rätt pris
Ungefär lika svårt som att fastställa den rätta läkemedelskonsumtionen är det att bestämma det rätta priset för ett läkemedel. Eftersom läkemedelsmarknaden inte är en fri marknad utan tvärtom är reglerad överallt i hela världen så finns det inga enkla ekonomiska samband som gäller. Det går t ex inte att tala om tillgång och efterfrågan som för andra varor. Istället måste landstingen hitta de parametrar som styr läkemedelspriset och detta har Marianne Boivie många tankar kring.
? Den viktigaste faktorn som styr läkemedelspriset är naturligtvis det medicinska värdet ? effekterna och bieffekterna. Detta är väldigt svårt att ringa in för ett nytt läkemedel. Man har ju en oerhört begränsad erfarenhet från 2 000 till 6 000 patienter då. Därför måste vi ju följa dessa nya läkemedel med stor uppmärksamhet för att se vad de faktiskt ger.
? Sedan har vi det hälsoekonomiska värdet där vi måste ta hänsyn till hela samhällssektorn ? vad som händer på sjukskrivningssidan, inom hemtjänsten, i slutenvården och öppenvården. Vi måste också jämföra med priserna på befintliga läkemedel inom terapiområdet både i Sverige och internationellt.
Utöver detta har det också betydelse om läkemedlet kan antas bli en storsäljare eller om det är indicerat på en väldigt smal indikation, menar Marianne Boivie.
? Det företagen vill ha betalt för är ju sina satsningar på forskning och kunskapsuppbyggnad och det får man ju snabbare om läkemedlet får en stor volym, säger hon. Å andra sidan så visar det sig ju så småningom att det smala läkemedlet även kan användas på bredare indikationer och då hamnar det ju i en slags gråzon för hur det ska hanteras.
På grund av alla dessa svårigheter att bestämma rätt pris på ett läkemedel ser Marianne Boivie framför sig ett system med priser som kommer att kunna förhandlas om.
? Vi måste naturligtvis följa ett nytt läkemedel väldigt noga när det kommer ut i användning och se vad som händer med det, säger hon. Därför bör man nog se det första priset som ett preliminärt ställningstagande som kan komma att ändras om vi får in underlag som visar att det här läkemedlet borde ha ett annat pris.

Varje krona måste användas rätt
Marianne Boivie gör en jämförelse med det amerikanska systemet för priskontroll på läkemedel.
? I USA är det försäkringsbolagen som betalar läkemedelskostnaderna och det är också de som håller ögonen på läkemedelsindustrin ? i Sverige blir det landstingen som kommer att ta den rollen, säger hon. Och det gör vi ju därför att det är skattebetalarna som egentligen betalar läkemedelskostnaden så det ligger i allas intressen att vi har kontroll på läkemedelskostnaderna.
Och här återkommer hon till den svåra balansgång som det innebär att driva modern hälso- och sjukvård i nittiotalets Sverige.
? Om vi inte använder varenda krona rätt så får vi mindre resurser till andra delar av vår verksamhet, säger hon. Vi måste därför hitta rätt användning av läkemedlen till rätt pris annars går det inte ihop. Om någon läkemedelsindustri kräver för mycket betalt så minskar det ju vårdens möjligheter till andra humanistiska insatser.

Förberedelserna inför läkemedelsreformen är i full gång. Om ett drygt halvår ska staten lämna över kostnadsansvaret för läkemedlen till landstingen. Hur resonerar Landstingsförbundet inför den stora omläggningen? Vilka är möjligheterna och hur ser hoten ut?
Ett stort ansvar kommer att läggas på de nya läkemedelskommittéer som nu växer fram. Hur ska de hantera det ökande informationstrycket?
Hur ser läkemedelsindustrin på den nya situationen? Kommer de att rikta sin information enbart till läkemedelskommittéerna i framtiden?

Startsträckan för parallellimporterade läkemedel var lång i Sverige. Ännu finns enbart parallellimporterat Losec i landet. Men efter den snabba succén, Cross Pharma har på kort tid tagit en femtedel av marknaden, finns nu ansökningar från två svenska företag om parallellimport av ytterligare cirka 15 läkemedel hos Läkemedelsverket.
Under maj skickade dessutom det danska företaget Paranova in ansökningar om ett flertal produkter. Verksamheten kommer att drivas i dotterbolaget Paranova Läkemedel AB, med säte i Stockholm.
? Vi räknar med att våra produkter ska finnas ute på apoteken i början av 1998. Vi vill gärna vara igång tidigare, men det beror på hur lång tid det tar innan godkännandena från Läkemedelsverket kommer, säger Erik Pfeiffer, VD för Paranova.

Omsätter kvarts miljard i Danmark
Paranova har funnits i Danmark sedan 1990 och säljer där cirka 400 olika läkemedel. Företaget är också verksamt i Norge och Finland och omsätter en kvarts miljard kronor enbart i Danmark.
Paranova har länge studerat förutsättningarna att inleda parallellimport även till Sverige. Men inte minst storleken på de registrerings- och kontrollavgifter Läkemedelsverket tar ut har haft en avskräckande effekt. Två förändringar sedan 1994 har fått företaget att ta steget nu.
? Det viktigaste är läkemedelsreformen och att patienten nu får betala mer själva. Nu finns helt andra incitament att ta ett billigare läkemedel, säger Erik Pfeiffer.
? Det andra är att vi sett en stor förändring i attityden hos både Apoteksbolaget och distributörerna ADA och Kronans droghandel. 1994, på Åke Hallmans tid, fanns inget intresse att medverka till sänkta läkemedelskostnader, säger Erik Pfeiffer.
Dessa förändringar har bidragit till att Paranova nu vill starta parallellimport till Sverige. Men inledningsvis blir det ett begränsat antal produkter.
Erik Pfeiffer har inga illusioner om att svenska Läkemedelsverket kommer att sänka sina avgifter. Men han är övertygad om att det skulle bli en god affär för staten. Sänkta avgifter skulle kunna leda till att fler parallellimporterade produkter kommer in i Sverige.
? Både Danmark och Norge halverade avgifterna. Det ledde till att staten sparar ett belopp som är flera gånger högre än vad man förlorar i form av sänkta avgifter, säger Erik Pfeiffer.

Expansiva planer
Paranova är ännu enbart verksamt i Norden. Men företaget hyser större planer.
? Vi har redan inregistrerat dotterbolag i Holland och Österrike, säger Erik Pfeiffer.
Under överskådlig tid kommer Paranova att vara ett parallellimporterande företag. Men på sikt finns till exempel försäljning av generika med i bilden.
? Visst minskar prisskillnaderna på läkemedel inom EU. Det minskar också våra marginaler. Men å andra sidan utökas EU och det kommer nya läkemedel som fortfarande har olika priser, säger Erik Pfeiffer.

Cross Pharma utökar
Cross Pharma nöjer sig inte med framgångarna för sitt parallellimporterade Losec. Företaget har lämnat in ett tiotal ansökningar för godkännande. VD Freddie Norberg vill dock inte säga vilka läkemedel det är.
? Våra ansökningar gäller läkemedel med stor försäljning i volym och värde. Bland de mest sålda finns egentligen bara ett undantag, Cipramil. Det har dålig spridning i länder med låga priser, säger Freddie Norberg.
Enmansföretaget Medartuum i Göteborg utmanar Cross Pharma. Företaget har nyligen bytt namn från PharmaNord.
? Vi vill i första skedet parallellimportera fyra olika läkemedel, säger Urban Edman, Medartuum. Han har tidigare arbetat hos Baxter och Pharmalink.
Medartuum har parallellimport som en del av sin planerade verksamhet.
? Jag tror att ett hundratal olika läkemedel kan bli intressanta för parallellimport så småningom. Men parallellimport kommer bara att finnas i Europa under en kort tid. Priserna kommer att bli lika i framtiden. I stället kommer generiska läkemedel att bli vår ryggrad framöver. Dessutom kommer vi att sälja diagnostiska testremsor, säger Urban Edman.
Företaget ligger i startgroparna, för att komma i gång snabbt med distributionen när godkännandet av deras läkemedel kommer.
? Vi har förberett lager utomlands, så inom ett par veckor efter godkännandet kommer vi att kunna leverera, säger Urban Edman.