Månads arkivering juli 2002

WHO har nu fastslagit att den molekyl som Astra hela tiden kallat ?perprazol? officiellt ska heta esomeprazol. Beslutet blir dock inte offentligt förrän till månadsskiftet mars?april då WHO:s officiella skrift ?WHO Drug Information Vol 13 (1), 1999? publiceras.
? Vi kommer i vår fortsatta externa kommunikation använda det nya namnet esomeprazol, säger Martin Nicklasson, chef för terapiområde mage-tarm inom Astra. Vi är nöjda med namnet, det viktigaste för oss är att vi fick ett nytt generiskt namn, inte vilket namn det blev.
Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat (i nr 11/97 och nr 9/98) har man på WHO i Geneve hela tiden varit tveksamma till Astras önskade namn ?perprazol? eftersom det rent kemiskt inte är fråga om en ny substans utan en isomer av en redan befintlig substans. Nu får Astra lov att förklara för omvärlden varför de tvingas byta namn på sin produkt.
? Det är inte så konstigt, perprazol var vårt arbetsnamn och nu har WHO givit oss namnet esomeprazol, säger Martin Nicklasson. I 99 fall av 100 får man ett annat namn än det man ansöker om, och det rättar vi oss efter.
? Vi anser dock fortfarande att det är frågan om en ny substans eftersom godkännandemyndigheterna kräver fullständig dokumentation för att godkänna den. Hade isomeren varit samma substans som omeprazol så hade det ju räckt med bioekvivalensstudier, men nu måste vi både göra ny preklinik och klinik, säger Martin Nicklasson.

Läkemedelsverket  anser fortfarande att parallellimporterade Losec-kapslar inte ska få finnas kvar på den svenska marknaden efter den 30 juni i år. Efter denna tidpunkt skulle endast tablettformen Mups finnas tillgänglig i landet.
Läkemedelsvärlden  rapporterade i förra numret (nr 1/99, sidan 10) om en dom i Länsrätten i Uppsala län som upphävde verkets beslut att avregistrera åtta parallellimporterande företags Losec-kapslar.
Läkemedelsverket ?överklagade?  domen genom att i Kammarrätten i Stockholm begära ett så kallat prövningstillstånd. Denna begäran bifölls strax före jul.

Bedömning ligger fast
Läkemedelsverkets chefsjurist Bengt Sjöberg säger att verkets juridiska bedömning ligger fast.
? Vi anser att länsrättens dom inte är korrekt. Parallellimporterade Losec-kapslar är inget större bekymmer för patientsäkerheten, men vi är bekymrade över att domen i det längre perspektivet kan medföra att vi får in läkemedel i landet som kan bli en fara för patientsäkerheten, säger han.
Verket anser inte att parallellimporterade Losec-kapslar på kort sikt innebär risker för patienterna, men domens eventuellt prejudicerande effekt bekymrar verket.
? Länsrätten öppnar möjlighet även för andra läkemedel där beredningsformen och sammansättningen av den verksamma beståndsdelen är annorlunda och med delvis annorlunda produktinformation. Dessutom kommer vi inte att ha tillgång till en fullständig dokumentation, vilket riskerar att försvaga patientsäkerheten, säger Bengt Sjöberg.

Ingen inhibition
Däremot gick Kammarrätten inte med på verkets andra önskemål, nämligen inhibition i avvaktan på att Kammarrättens dom faller. (Inhibition skulle innebära att Läkemedelsverkets ursprungliga beslut gäller tills målet avgörs av Kammarrätten.)
? Det fanns inget skäl att gå med på det i det skede målet befinner sig, säger fiskalsaspirant Lena Bartholf, som handlägger målet på Kammarrätten.
För närvarande sker en så kallad skriftväxling mellan parterna i målet och det lär dröja innan Kammarrätten fattar sitt beslut. Dock kan man anta att målet avgörs före halvårsskiftet på grund av att då löper tillståndet ut för parallellimporterad Losec om Läkemedelsverkets linje vinner.

Till EG-domstolen?
Men ett avgörande i målet kan fördröjas. Parallellimportörerna har begärt att Kammarrätten ska koppla in EG-domstolen. I sådana fall är en fördröjning med 18 månader inte ovanlig. Kammarrätten har ännu inte tagit ställning till detta yrkande.
Även Astra Hässle har blandat sig i leken. Företaget har också överklagat länsrättens dom och begärt en så kallad talerätt samt även begärt inhibition. Att Kammarrätten skulle säga ja till inhibition är inte sannolikt.
? Vi har ju redan en gång tagit ställning i den frågan, säger Lena Bartholf. 

Läkemedelsverkets handläggningstider har ökat kraftigt under 1998. Det finns exempel på godkännandeärenden som skulle ha klarats av på 120 dagar som har tagit dubbelt så lång tid.
? Trots att våra handläggare jobbat mycket hårt har tiderna blivit längre. Särskilt drabbad är avdelningen för generika och parallellimporterade läkemedel. Nu håller vi på med att anställa ytterligare två farmaceuter och en assistent för att lätta på trycket, säger Thomas Lönngren, programchef på Läkemedelsverket.
Problemet startade i och med det så kallade ?New system? som infördes i EU den 1 januari 1998. Fokus på godkännande av nya läkemedel skulle framdeles ligga på centralt godkännande och ömsesidigt erkännande.
Förändringarna i godkännandeprocedurerna medförde att företagen skickade in mycket fler nationella ansökningar till Läkemedelsverket före årsskiftet 1997-1998 än tidigare.
Under 1997 fördubblades det totala antalet ansökningar till Läkemedelsverket till cirka 800. Redan anstormningen av ansökningar i slutet av 1997 satte press på Läkemedelsverkets handläggare.

Missbedömd parallellimport
Även under 1998 var ansökningarna många. En stor del av ansökningarna gäller parallellimporterade läkemedel. Denna kom igång relativt sent i Sverige jämfört med andra länder. Eftersom det rådde osäkerhet på Läkemedelsverket om hur omfattande parallellimporten skulle bli, avvaktade man med att anställa nya handläggare, som efter en kort tid kanske skulle bli utan arbetsuppgifter.
? Vi missbedömde parallellimporten helt enkelt. Den blev mycket mer omfattande än vi räknat med. 450 ansökningar kom in under 1998, säger Thomas Lönngren.
Och denna oplanerade arbetsbelastning drabbade helt den avdelning som tidigare arbetade med generika. Efter personalförstärkningar hoppas Thomas Lönngren att man ska komma i kapp under året.
? Och fram till sommaren ska vi klara av den så kallade primärutredningen av alla eftersläntrande ärenden.  Då ska företagen ha fått våra reaktioner på insända handlingar.
En indikation på att parallellimporten ännu inte spelat ut sin roll är att det under 1999 kan komma att lämnas in ännu fler ansökningar.
? Enligt uppskattningar som de parallellimporterande företagen lämnat kommer vi att hamna på 550 ansökningar i år, säger Thomas Lönngren.

Läkemedelsverkets granskning av receptförskrivningen av Viagra för de första fyra veckorna sedan medlet godkändes den 21 september har kommit. Granskningen visar att 90 procent av recepten gällde förhållandevis små mängder av Viagra. Men det finns läkare som förskriver stora mängder. 22 läkare har skrivit ut 50 tabletter och sju har skrivit ut 100.
? Eftersom doseringen är en tablett per samlag så verkar 100 tabletter för 90 dagar något överdrivet, säger Björn Beermann på Läkemedelsverket. Men det finns alltid läkare med extrema förskrivningsvanor och huvudbudskapet är att läkarna har skött det här på ett bra sätt.
Läkemedelsverkets granskning tyder på att det bara är en bråkdel av männen som får Viagra av rent medicinska skäl. Av de 7 300 recepten var det bara 27 recept som var samförskrivning med antidiabetika, vilket inte i och för sig säger säkert hur många diabetiker som fått Viagra. De läkarkategorier som har skrivit ut Viagra är urologer och allmänläkare, men man kan inte idag säga hur fördelningen är mellan dessa båda kategorier.
En annan oroshärd är att ett 70-tal patienter som fått medlet utskrivet också använder andra potensläkemedel som Caverject. Det är oklart hur dessa fungerar samtidigt men det finns en viss risk för skador på penis.
Om försäljningstrenden från den första månaden håller i sig kommer den årliga försäljningen att uppgå till drygt 100 miljoner kronor.
Ett expertmöte ska i nästa månad diskutera användningen av Viagra. Anledningen till mötet är att hjärtläkare i USA rekommenderar att alla män över 65 år som vill ha Viagra först ska genomgå arbetsprov. I USA har hittills 69 dödsfall förknippats med användning av Viagra. I Storbritannien och Australien har sex personer dött under oklara omständigheter efter att ha ätit läkemedlet.

Triptaner dominerar förskrivningsmönstret vid akut migrän, trots att analgetika rekommenderas som förstahandsmedel vid akut migrän. Sex av tio recept mot akut migrän anger en triptan. Vart femte recept anger ett NSAID och endast några få procent anger analgetika med tillägg av metoklopramid (Primperan).
Ett skäl är naturligtvis att många patienter själva provat receptfria analgetika och att de som söker läkare inte får tillräcklig lindring av acetylsalicylsyra och/eller paracetamol. Enligt statistiken är det få av dessa migränpatienter som av sin läkare först får prova metoklopramid  att kombinera med analgetika.

Kan öka intresset
? Migpriv kan komma att öka intresset för kombinationsbehandling av migrän, säger allmänläkaren Lars-Olof Hensjö, aktiv inom allmänläkarföreningen SFAM:s råd för läkemedelsterapi.
Det är något som Astra hoppas på.
? Vårt mål är att läkarna ska se Migpriv som en bra behandling att använda innan man förskriver triptaner. Det finns utrymme för båda typerna av läkemedel, säger Sara Steinvall, produktchef för terapiområdet smärta på Astra Läkemedel.
GlaxoWellcome är med sitt Imigran det dominerande företaget på migränbehandlingsmarknaden.
? Det är ?bara? en ny beredning av en existerande behandling som inte konkurrerar med triptanerna. Analgetikakombinationer ska provas i behandlingen före triptaner, säger produktchef Christine Solberger på GlaxoWellcome.

Dyrt eller billigt?
En förpackning med sex dospulver Migpriv kostar 112 kronor. Per dos är kostnaden knappt 19 kronor. Det kan jämföras med kostnaden för analgetikum plus en tablett metoklopramid (2?3 kronor) respektive en tablett Imigran (50?60 kronor).
? Jämfört med den lösa kombinationen är det ett orimligt högt pris. Men å andra sidan är det ju betydligt billigare än triptanerna, säger Lars-Olof Hensjö.
Han konstaterar att den prisbilliga lösa kombinationen inte nått önskad spridning. Men om det nya medlet får denna effekt kan därför det paradoxala inträffa att ett nytt och dyrare preparat leder till lägre totalkostnader, det vill säga om triptanbehandling ersätts av det nya fasta kombinationspreparatet.
Läkemedelsverket hade förra året en workshop om migränbehandling. Inom kort beräknas en rapport från mötet publiceras. Enligt professor Björn Beermann kommer inte de nu gällande rekommendationerna att förändras nämnvärt.
? Migpriv styrker dock värdet av kombinationsbehandling ytterligare. Det finns studier som visar effekter likvärdiga med triptaner, säger han.
Det är ännu för tidigt att säga vilket genomslag Migpriv kommer att få. I december månad var värdet på försäljningen knappt 40 000 kronor. Under samma månad såldes Imigran för drygt 20 miljoner kronor. De övriga triptanernas försäljning (Naramig, Zomig och Maxalt) varierade mellan 350 000 kronor och en dryg miljon.
Skillnaden i volym är mindre. Imigran-användningen var cirka 200 gånger större än Migpriv-användningen. Däremot är användningen av övriga triptaner inte mer än tre till tio gånger större. 

Läkemedelsföretagens aktier steg generellt ganska kraftigt under förra året. En granskning som tidningen SCRIP har gjort av kursförändringarna på den amerikanska aktiebörsen visar att amerikanska Warner-Lambert ökade kursen mest under förra året, bland de stora läkemedelsföretagen. Deras aktie steg med över 80 procent tätt följd av Schering-Ploughs aktie som steg med nära 78 procent.
Det europeiska läkemedelsföretag som placerar sig bäst är franska Synthélabo som nyligen fusionerade med Sanofi.
Pharmacia & Upjohns aktie steg kraftigt under året med närmare 55 procent medan Astras aktie hade en betydligt blygsammare ökningstakt på drygt 20 procent. Värt att notera är att två av förra årets fusionspar ligger väldigt nära varandra i aktieutveckling. Astra och Zeneca hade under året en likartad utveckling på dryga 20 procent medan Rhône-Poulenc Rorer och Hoechst som ämnar bilda Aventis båda ligger på en ökningstakt på knappa sju procent.
Två skandinaviska företag har aktiekurser som backade under förra året. Danska Novo Nordisk och finska Orion tappade cirka 15 procent av sitt värde.
SCRIP 1999;2402:13

Den utökade näringsfriheten vid förra sekelskiftet tillsammans med kemikalieindustrins snabba expansion ledde till djupgående förändringar på läkemedelsområdet. Färg- och kemikalietillverkare tog via annonser i pressen upp kampen med apoteken om att förse befolkningen med läkemedel. Så gott som alla av dessa får med dagens kunskap betraktas som overksamma respektive skadliga produkter. De bekämpades gemensamt av apotekar- och läkarkåren. I skrifter och föredrag betecknades produkterna som reklammedicin, bedrägliga läkemedel, humbugmedicin, svindelmedicin eller arcana, den latinska benämningen.
Genom de bägge yrkeskårernas engagemang drevs så småningom en allt rigorösare läkemedelslagstiftning fram. Idag tenderar dock denna att gå till överdrift. Krav på tungmetallgränser, diskrutiner och förpackningsmaterial åläggs t ex läkemedelsindustrin i högre grad än livsmedelsindustrin, i vilken de stora volymerna produceras. Dokumentationskraven från alla steg i utvecklingsprocessen växer oavbrutet efter principen går det att dokumentera skall det dokumenteras.
Industrin vann kampen om läkemedelstillverkningen samtidigt som kvacksalveriet drevs tillbaka. Magnetiska halsband, elektriska bälten, homeopatika, antroposofiska läkemedel, THX mm försvann i stort sett. Den senaste framstöten mot den medicinska vetenskapen och läkemedlen stod alternativmedicinkommittén för 1989, som döpte om kvacksalveriet till alternativmedicin. Av de över hundra behandlingar, som kommittén listade, har akupunktur mot smärta och några naturmedel idag visats vara kliniskt verksamma.
EU parlamentet antog förra året en resolution, som uppmanar kommissionen att starta en process för erkännande av dubiösa behandlingsmetoder, denna gång benämnda icke-konventionell medicin. Ett exempel utgör homeopatin, vars idé är att ett ämne som hos friska framkallar viss effekt (t ex feber) kan bota samma effekt hos sjuka. Homeopatin bygger också på skolmedicinens dos-effektsamband ? fast tvärt om: ju lägre dos desto starkare effekt.
Trots omfattande studier de senaste åren har ingen lyckats visa att en viss homeopatisk behandling är effektiv mot ett definierat kliniskt symtom. För EU parlamentet tycks emellertid inte behandlingsresultatet intressant utan endast att samma regler för märkning och försäljning gäller i hela EU. De vetenskapliga aspekterna får liksom vid förra sekelskiftet stå tillbaka för näringsfrihetens krav.
Sveriges EU-parlamentariker måste agera mot en ökad medicinsk status för homeopatika. Märkningstexten bör vara ?Homeopatisk produkt utan vetenskapligt visad medicinsk effekt?. Doseringsanvisningar bör inte tillåtas, eftersom de ger intryck av medicinsk effekt. Endast perorala beredningar bör accepteras. Vad skall vi annars med kliniska prövningar, SBU och evidensbaserad medicin till?
Den icke-konventionella medicinen, liksom kvacksalveriet vid sekelskiftet, pekar på brister i skolmedicinen. Alltför få och alltför ofta stängda försäljningsställen för läkemedel liksom svårbegripliga bipacksedlar och förpackningstexter är svagheter hos skolmedicinen. Denna har heller inte tillräckligt utnyttjat positiva upplevelser i samband med medicineringen. Läkemedlen smakar eller luktar sällan gott och förpackningarna är tråkiga. Apoteks- och sjukvårdspersonal har fortfarande alltför neutrala attityder till dem, även om en omsvängning är på väg.
Det effektivaste slaget mot kvacksalveriet utdelades förmodligen när antibiotika och effektiva analgetika kom på marknaden. Genombrotten i jakten på medel mot cancer, reumatism och psykiska sjukdomar har låtit vänta på sig. Men de kommer ? som ett resultat av det vetenskapliga tillvägagångssättet. Politiker i alla länder bör underlätta jakten och sluta sila mygg och svälja kameler.