Månads arkivering juli 2002

Användningen  av läkemedel nådde 1998 inte upp till rekordnivån från hamstringsåret 1996.
Förra året användes knappt 4,7 miljarder DDD (definierade dygnsdoser), vilket är 5 procent mindre än 1996. Men användningen blev nästan 10 procent högre än 1997.
Praktiskt taget alla läkemedelsgrupper ökade sin användning under 1998 jämfört med året innan. Ett undantag är att vi satte i oss betydligt mindre vitaminer än tidigare.
Denna minskning är påtaglig och sedan 1996 har nu användningen av vitaminer minskat med 14 procent.
Minskningen sker dock från en hög nivå. I genomsnitt äter varje svensk i genomsnitt drygt 55 dygnsdoser vitaminer sålda på apoteken varje år.
Frågan är om minskningen på apoteken beror på att vi äter mer vitaminer köpta i livsmedelshandel och hälsokostbutiker ? i frukt och grönsaker eller kosttillskott ? eller om vi helt enkelt klarar oss med färre vitaminer.

800 miljoner doser hjärtmedel
Vi använder mycket läkemedel avsedda för hjärtat och blodets kretslopp. Den största ökningen i absoluta tal stod ACE-hämmarna för. Vi använde nästan 27 miljoner fler dygnsdoser 1998 än året innan. Nivån 1998 överträffade även den från 1996 med knappt 12 miljarder dygnsdoser.
Diuretika för behandling av högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom ökade näst mest. Svenska folket använde knappt 22 miljoner fler dygnsdoser under 1998 jämfört med 1997. Trots denna ökning var fjolårets notering drygt 30 miljoner dygnsdoser lägre än användningen 1996.
I relativa tal ökade användningen av kolesterolsänkande statiner mest. Ökningen med 20 miljoner dygnsdoser innebar en 56-procentig ökning jämfört med 1997.
Användningen av p-piller i Sverige sjönk efter det senaste larmet om risker för blodpropp i mitten av 1990-talet. Men nu pekar användningen uppåt igen. Ökningen var förra året knappt 16 miljoner dygnsdoser, vilket motsvarar en uppgång med 9 procent.

Kostnaderna åter över
20 miljarder kronor
År 1996 överskreds nivån 20 miljarder kronor med några få miljoner kronor. 1997 minskade läkemedelskostnaderna till drygt 18 miljarder. 1998 stannade den totala kostnaden (räknat som AUP, apotekens utförsäljningspriser) på drygt 20,7 miljarder kronor.
Statens kostnader för läkemedel ökade med 2,2 miljarder kronor ? från 11,2 miljarder kronor 1997 till 13,4 miljarder. Därmed överskreds den nivå på 12,7 miljarder kronor som låg till grund för avtalet mellan staten och landstingen.
Enligt avtalet ska ?förluster?, det vill säga kostnader utöver 12,7 miljarder delas så att staten står för 90 procent och landstingen för resten. Dock finns en begränsning så att ?förlusten? för landstingens del skulle stanna på högst 50 miljoner kronor 1998 ? en klausul som sparade 20 miljoner kronor åt landstingen.
De senaste åren har det varit svårt att förutse läkemedelskostnaderna i förväg. Förra året blev det alltså en ?förlust? på 700 miljoner kronor. Året innan blev det en ?vinst? på närmare 1,5 miljarder kronor.
När detta skrivs har staten och Landstingsförbundet ännu inte enats om nivån för avtalet 1999.

Losecs framgångar fortsätter
Losecs segertåg som världens mest sålda läkemedel (räknat i kronor) fortsätter. Tillsammans med den nya tablettformen Mups såldes Losec för en dryg miljard kronor förra året. De andra protonpumpshämmarna Lanzo och Pantoloc såldes för cirka 70 respektive 10 miljoner kronor.
Losec Mups, som lanserades våren 1998, har tagit en femtedel av protonpumpshämmarmarknaden. Sedan årsskiftet finns enbart parallellimporterade enterokapslar, sedan Astra valt att avregistrera sin egen produkt.
Enligt ett beslut av Läkemedelsverket skulle parallellimporten av Losec-kapslar upphöra den 1 juli 1999. Men efter en dom i Uppsala länsrätt får den fortsätta efter halvårsskiftet. Denna dom har dock överklagats till Kammarrätten i Stockholm (se Läkemedelsvärlden sidan 13, nr 2/1999).

Lägre kostnader med landstingen?
Förra året var det första i den nya ordningen där landstingen ska hålla i läkemedelsnotan (även om det fortfarande är statsbidrag och medborgarnas patientavgifter som betalar).
En tanke med läkemedelsreformen var att när kostnader för läkemedel jämställs med andra kostnader inom vården så får man en bättre kostnadskontroll än med det gamla systemet.
Det är dock för tidigt för att kunna dra ordentliga slutsatser utifrån utfallet under ett år ? ett år där de två föregående åren varit extrema och inte representativa för läkemedelsanvändningen. 1996 förrycktes av den rekordartade hamstringen i slutet av året. Stora delar av 1997 påverkades försäljningen av svallvågorna efter hamstringen.
 1999 blir därför ett mer intressant test på reformens slagkraft än 1998. Frågan är dock om genomslaget i läkemedelsanvändningen inte dröjer ytterligare. Fortfarande har den överväldigande andelen av landstingen kvar det ekonomiska ansvaret på central nivå.
Så länge läkemedelskostnaderna inte delegeras ut på de enskilda klinikerna och vårdcentralerna ? och därmed likställs med andra kostnader ? blir det mest fråga om torrsim på land än ?skarpt läge? i fritt vatten.

Stefan Carlsson är verkmästarsonen från Vattholma, strax norr om Uppsala, som den 15 mars byter fot från att ha varit sjukvårdens högste chef i Skåne med 31 000 anställda under sig till VD-posten i Apoteket AB med 10 000 anställda. Och egentligen är inte klivet så stort, menar han. Det finns fler likheter än skillnader mellan de båda jobben.
? Det handlar om två organisationer med samma karaktär när det gäller storlek, för oavsett om det är 10 000 eller 30 000 anställda är det samma typ av ledarskap som behövs, säger han. Båda verksamheterna är väldigt geografiskt spridda och dessutom högprofessionella kunskapsorganisationer och måste därför ledas som stora kunskapsorganisationer. En annan viktig likhet är att båda är oerhört kvinnodominerade arbetsplatser, något som innebär att jämställdhet, på alla nivåer, blir en central fråga.

Lämnar Skåne för Apoteket
Som regiondirektör i Skåne har hans uppgift, de två åren han varit där, främst varit att föra samman Skånes tre sjukvårdshuvudmän ? de två landstingen i Kristianstad och Malmöhus län samt sjukvården i Malmö kommun ? till en enhet, region Skåne. ?Ett både lärorikt och tufft jobb?, enligt honom själv. Sammanslagningen i Skåne är en del i ett större projekt som ska vara avslutat först år 2002. Att han nu lämnar rodret i förtid har vållat en hel del funderingar i regionen, både i press och inom sjukvården.
? Jag kan bara konstatera att det aldrig finns en bra tidpunkt att sluta ett jobb på, säger han. Men jag har tre skäl till varför jag byter arbetsuppgifter nu. För det första tycker jag att det ser ut som en väldigt spännande utmaning att arbeta med Apoteket. Det passar mig och jag tror att mitt ledarskap passar den här organisationen. För det andra vill jag och familjen flytta hem till Uppsala, eftersom mina föräldrar börjar bli gamla. Mitt tredje skäl är möjligen något konstruerat, och det är ingen som tror mig när jag tar upp det, men jag tycker att det åtminstone finns någon logik i att lämna Skåne efter att fusionsfasen är genomförd och en mer långsiktig utvecklingsfas tar vid.

Flyttade från dottern
Uppsalasonen Stefan Carlsson utbildade sig vid hemstadens universitet och har en fil kand i statskunskap till vilken han även lagt studier i nationalekonomi och företags-
ekonomi. Efter en tid som forskningsassistent i Uppsala började han 1979 vid Industridepartementet i Stockholm som departementssekreterare. Via ett arbete vid Upplands Väsby kommun kom han sedan 1983 till Svenska Kommunförbundet där han arbetade med olika utredningsuppdrag. Efter sju år inom Kommunförbundet övergick han till tjänsten som vice VD på Sensia Konsulter AB, ett konsultföretag gemensamägt av Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Vid 36 års ålder tog han 1992 familjen och flyttade norrut för att tillträda tjänsten som landstingsdirektör i Jämtland vilket han var fram till 1997 då han bytte norr mot söder i samband med att han tog sig an regionarbetet nere i Skåne och hela familjen fick hänga med på en ny flytt, i alla fall nästan hela familjen.
? När vi flyttade från Östersund lämnade vi vår äldsta dotter Malin, då 18 år gammal, kvar där eftersom hon går på högskolan. Och Östersund?Åhus har känts som ett alldeles för långt avstånd mellan oss, säger han. Den där känslan av att det var vi som flyttade ifrån henne och inte tvärtom är lite konstig faktiskt.

Glad, stabil och krävande
Vem är då Stefan Carlsson? vilka är hans goda och dåliga sidor? och hur är han som VD? En sammanfattning skulle kunna vara en glad, stabil och resultatinriktad person som ibland kräver lite för mycket av sina medarbetare ? och lite för snabbt, åtminstone om man ska tro honom själv.
? Jag är en ganska glad person och en av mina teser är att; har man inte roligt på jobbet så gör man inget bra jobb. Därför hoppas jag att mina medarbetare kommer att uppleva att jag skrattar mycket, har roligt och ser till att de har roligt i sina arbeten.
Tryggheten ser Stefan Carlsson som något av det viktigaste han kan bidra med till Apoteket.
? Jag är en tämligen stabil person, och hetsar inte upp mig för så mycket. Och det tror jag är viktigt eftersom det skapar en trygghet i organisationen. Mina medarbetare ska ha lätt att förutse ungefär inom vilka ramar jag reagerar på olika saker. Den här tryggheten är viktig i en organisation för det är då människor växer och vågar fatta beslut. Känner man en otrygghet kring hur ledningen kommer att reagera då håller sig alla strikt inom en väldigt smal gata och då får man ingen utveckling.
Men Stefan Carlsson är inte bara en glad och stabil nallebjörn utan han säger sig också vara ganska bestämd och resultatinriktad.
? Det måste ju bli grejer gjorda också.
På den negativa sidan tycker han att han har problem med att han ibland är för otålig.
? Jag är ibland lite väl snabb, men jag jobbar på att försöka ha en bra ?timing?. Jag vill ibland ha fram resultaten lite väl snabbt, men då får jag väl lära mig att bärga mig. Detta kan också leda till att jag upplevs som ganska krävande.

Lyssna i början
Stefan Carlsson har ännu ingen vision om hur han ska utveckla Apoteket eller vart företaget ska. Det är, enligt honom, ett medvetet val för att inte låsa upp sig innan han har tillräckligt underlag för ett sådant beslut.
? Just nu gäller det att ha stora öron och liten mun, det gäller att lyssna och vara ödmjuk. Att tro sig om att ha lösningen på inriktningen av en sådan här stor och komplex organisation när man kommer hit, det vore förmätet, säger han. Det är inte mitt ledarskap att direkt bara gå in och bestämma, utan nu lyssnar jag mest.
Något han kommer lyssna mycket på är ett arbete som redan pågår inom Apoteket som kallas för Rådslaget. Det är ett projekt som ska fånga upp visionerna inom företaget för tiden efter år 2000. Det ska Stefan Carlsson studera oerhört noga fram till den 15 mars då han tillträder.
? Det vore ju en dröm om det kunde bli en bra plattform att gå vidare med. Då har jag ju verkligen fått en flygande start. Och det verkar vara ett väl förankrat och gediget arbete, så jag tror att jag kan bygga på det. Naturligtvis kommer jag, tillsammans med styrelsen, att sätta min prägel på arbetet och ta fram det jag tror är bra för organisationen.

Vill vara ute i verksamheten
Stefan Carlsson kommer alltså koncentrera sig på att lyssna under sin första tid i Apoteket, men sedan kommer det att börja hända saker, lovar han.
? När jag väl vet vad som ska göras då går det fort, säger han.
Han är inte främmande för att göra stora förändringar, men han är samtidigt noga med att påpeka att det är något han gör först efter att behovet av förändring verkligen visats.
? Först måste man veta vart företaget ska någonstans, sedan kan man sätta ihop laget som ska ta företaget dit, säger han. Att först bestämma struktur och människor och sedan bestämma färdriktningen, det vore huvudlöst. Och jag är oerhört strikt i att ta det i den ordningen nu, innehållet först och sedan organisationen och människorna.
Det kommer alltså inte att bli några dramatiska omorganisationer den första tiden, vare sig inom Apotekets ledningen eller organisation.
   ? Jag är ingen person som tar en massa symbolbeslut, jag tycker väldigt illa om sådant. Jag har inget behov av att visa några muskler genom att fatta några konstiga, snabba beslut. Det har jag varit chef för länge för att känna något behov av.
   Istället tänker Stefan Carlsson inleda sin tid på Apoteket med att spendera mycket tid ute i organisationen, i kärnan av verksamheten, som han uttrycker det.
? Jag är inte en VD som kommer att sitta på huvudkontoret och fjärrstyra verksamheten, säger han. Ledarskapet handlar om att vara ute med kött och blod bland de anställda och diskutera vart vi ska någonstans. Och det är inte bara någon inledande turné utan jag vill att jag och min framtida ledningsgrupp ska finnas väldigt mycket ute i organisationen.

Känner Lars Engqvist
Den i särklass viktigaste framtidsfrågan för Apoteket just nu är hur regering och riksdag kommer att ställa sig i monopolfrågan. Detta är dock inget som Stefan Carlsson säger sig ha någon förhandsinformation om.
? Vi har bara att invänta ägarnas ställningstagande i den frågan och sedan får vi jobba utifrån de förutsättningar vi får, säger han.
När hans utnämning blev offentlig började rykten spridas att han var politiskt tillsatt och hade en socialdemokratisk bakgrund, men Stefan Carlsson förnekar både det ryktet och missuppfattningen att han har en politisk färg.
? Jag är helt opolitisk, säger han. Jag har visserligen arbetat som tjänsteman företrädesvis under socialdemokratisk majoritet, som t ex i landstinget i Jämtland, men jag har också varit tjänsteman under borgerlig majoritet, nu senast i Skåne, med samma förtroende och framgång. Jag har överhuvudtaget ingen politisk färg i mitt professionella utövande.
Stefan Carlsson vill inte heller karaktärisera sig själv i termer av konkurrens-person eller monopol-person.
   ? Jag vill inte ?facka? in mig på det sättet. Jag tror att jag är skickad att leda det här företaget oavsett vilket beslut det blir i monopolfrågan. Jag har levt i konkurrensutsatta verksamheter när jag ledde konsultverksamhet och jag har levt i anslagsstyrda verksamheter i landstingsvärlden så jag har erfarenhet av båda sidor. Jag känner därför ingen oro för var det beslutet landar utan jag har gått in i den här situationen med klara ögon, vetande att det beslutet ännu inte finns.
   Under sin tid i konsultbranschen var visserligen Stefan Carlsson under en tid konsult i Malmö kommun och hade då mycket kontakt med en viss Lars Engqvist, då kommunalpolitiker där, nu socialminister. Men Stefan Carlsson säger sig inte ha kontaktat Lars Engqvist och frågat varåt det lutar innan han tackade ja till erbjudandet att bli VD i Apoteket.

Kompetens och seriositet framtidsbegrepp
Även om monopolfrågan är en grundbult för företagets framtida utveckling menar Stefan Carlsson att mycket går att göra utan att det beslutet är fattat och han tycker att företaget har en mycket stabil bas att stå på.
? I grunden finns det oerhört mycket positivt att bygga vidare på i Apoteket. Det finns en enorm kompetens och en seriositet kring uppgiften. Kompetens och seriositet är två ord som måste prägla Apotekets verksamhet oavsett om man bestämmer sig för att avmonopolisera eller inte. Folk vill bli behandlade med kompetens och seriositet när det gäller läkemedel, det är jag övertygad om. Läkemedel är inte en vara vilken som helst utan en vara som kräver att man känner sig trygg med den som levererar dem.
Även frågan om bolagets affärsmässighet är egentligen oavhängigt om företaget fortsätter som ett monopol eller blir en del av en konkurrensmarknad, tycker Stefan Carlsson.
? Jag menar att frågan om Apotekets affärsmässighet är minst lika viktig i båda fallen. Skillnaden är att i en avmonopoliserad situation har vi ett marknadstryck som utifrån kommer att skapa krav på förändringar, medan vi i en monopolsituation har ägarnas krav på oss att vara så affärsmässiga som möjligt.

Tidigare turbulens skrämmer inte
Stefan Carlsson blir det statliga monopolföretagets fjärde VD sedan starten 1971 och den tredje under sista halvan av 90-talet, men trots att det varit en hel del turbulens på VD-stolen de senaste fem åren räds han inte posten.
? Nej det skrämmer mig inte, men jag har hela tiden haft det med när jag har funderat över det här jobbet, säger han. Men snarare ser jag en utmaning i att se till att det finns en stabilitet och långsiktighet i företaget. Inget företag mår ju bra av att byta ledare vartannat år.
Hans recept för att slippa gå samma väg som företrädarna Åke Hallman och Arne Björnberg är rakt och enkelt.
? Göra ett bra jobb, det finns inget annat sätt, säger han.
Efter att nyheten om Stefan Carlssons utnämning offentliggjordes den 28 januari var det stor uppståndelse i medierna i Skåne, medan riksmedierna helt ignorerade tillsättningen av den nye VD:n. Inte ett ljud i TV:s nyhetssändningar, inte ens en liten notis i SvD eller DN. Trots att detta står i bjärt kontrast mot det medieintresse som tidigare visats för förändringar på VD-stolen i bolaget är inte Stefan Carlsson speciellt bekymrad över det dåliga intresset.
? Det är klart att man kunde förvänta sig lite medieintresse på grund av hur det har varit tidigare, men i övrigt tolkar jag det som positivt, säger han. Det är ingen konstighet det här, det kommer in en ny person på VD-posten. För mig är det bättre om det är ett massmedieintresse när vi gjort någonting positivt.
? Man ska ju inte heller övervärdera de här ledarrollerna, även om det i det här läget är viktigt att företaget får en ny ledning efter allt som har varit, så är det ju personalen på apoteken som ska göra det nu. Utan dem så klarar inte jag det här. N
 
Namn: Stefan Carlsson
Ålder: 44 år
Aktuell som: Ny VD, Apoteket AB
Utbildning: Fil kand i statskunskap, national- och företagsekonomi.
Yrkeskarriär: Regiondirektör i Skåne 1997?99, Landstingsdirektör i Jämtland 1992?97, Vice VD i Sensia AB 1990?92, Kommunförbundet 1983?90,               Upplands Väsby kommun 1981?83, Industridepartement 1979?81.
Familj: Hustrun Britt-Marie och döttrarna Malin och Karin 20 respektive 13 år gamla samt hunden Oliver (efter Oliver Twist).
Bor: I Åhus, 2 mil utanför Kristianstad, tänker flytta (hem) till Uppsala.
Lön: 140 000 kr/mån + tjänstebil + telefon.
Tjänstebil: Volvo S80
Fallskärm: 3,4 miljoner, (ett års uppsägningstid + en årslön).
Fritidsintressen: ?Förutom jobbet, promenader med hunden och motion i olika former, även om det inte syns på mig.?
 
Stefan Carlsson associerar

Landsting ?Viktiga samhällsorganisationer.?
Läkemedel ?Nödvändigt och viktigt.?
Läkemedelskostnader ?Ett problem för landstinget.? (skrattar) Konkurrens ?Bra för en ökad effektivitet.?
Monopol (Tvekan innan svar) ?Hur ska jag   säga, viktigt inom vissa     samhällssektorer.?
Läkemedelsindustri ?Intressant bransch.?
Farmaceutisk omsorg ?Vet ej.?
Familj ?Viktigt.?
Arbete ?Viktigt.?
Fallskärm ?Har ej. Ja, fallskärm såtillvida att jag   har ett avgångsvederlag, men inte de   gamla pensionsfallskärmarna.?
 (Han har ett års uppsägningstid plus   en årslön, d v s 3,4 miljoner i fall   skärm.)

?Familj och arbete  ?Det kanske var lite tokigt. Men det  fick samma?? är ett ständigt dilema. Det är något   man sliter med när man jobbar som   jag gör. Och det är en ständig källa
 till lite dåligt samvete.?

Nu kan man hitta listor över de läkemedel som läkemedelskommittéerna rekommenderar samlade på en och samma hemsida (www.reklistan.nu). Under vecka sju smögs den igång. Det är läkemedelsföretaget GEA i Helsingborg som står bakom projektet.
? Men vi ser oss själva enbart som igångsättare, eftersom vi ville ge rekommendationslistorna en större spridning, säger Johan Månsson, projektledare och affärschef inom företaget.
? Vi är ett läkemedelsföretag, inget Internetföretag, säger han.
Följsamhet är ett nyckelbegrepp för företag som säljer generika. Internetsatsningen är ett led i GEA:s ansträngningar att öka den generella följsamheten hos förskrivarna. Om hela följsamheten ökar, ökar även GEA:s rekommenderade produkter.
? Följsamheten varierar oerhört mycket från landsting till landsting. Därför tycker vi det är intressant att presentera siffrorna på hemsidan, säger Johan Månsson.

Stor variation
Han är medveten om att variationen är stor när det gäller storleken på följsamheten, men hävdar att den läkemedelskommitté som vill kan ta fram siffrorna.
? Det är en form av kvalitetssäkring. Kommittéerna borde vara intresserade av att följa i vilken utsträckning läkarna följer deras rekommendationer.
Men som så mycket annan statistik så ger följsamhetssiffrorna bara en bild av verkligheten. De kan manipuleras eller göras meningslösa, till exempel genom att alla läkemedel tas med.
? Då skulle följsamheten bli 100 procent! säger Johan Månsson.
Varje läkemedelskommitté har en startsida där man väljer vilken grupp läkemedel (rubriker i ATC-listan) man vill titta på. Väljer man då C. Hjärta och kretslopp får man en alfabetisk förteckning över rekommenderade läkemedel inom hela ATC-grupp C. Däremot finns ingen finindelning så att ACE-hämmare kommer för sig, statiner för sig etc.
? Det är en resursfråga. Underlagen från kommittéerna ser olika ut och vi har inte tillräckliga resurser för att gruppera läkemedlen i undergrupper, säger Johan Månsson.

En kommersiell sida
Sidorna med rekommendationslistorna är reklamfria. Men besökaren kan genom att klicka på ett preparatnamn komma till en avdelning med produktinformation med reklam. Denna sköts av ett Internetföretag i Malmö, Adcon.
GEA har lovat att sidan ska finnas i åtminstone två år, men företaget ser gärna att andra intressenter kommer in och driver satsningen.
Johan Månsson har fått ägna mycket tid åt att förklara att hemsidan är företagsneutral trots att det är ett företag som tagit initiativet. Bland annat har man initialt mött tveksamhet hos landstingen. De har naturligt nog svårt att gå in i ett närmare samarbete med enskilda företag.
? Det vore enklare om projektet drevs av någon eller några med en annan framtoning, säger Johan Månsson.

I höstas påstod Marianne Boivie, Landstingsförbundet, att all förskrivning av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen också omfattas av högkostnadsskyddet. Alltså skulle läkare inte längre kunna avstyra rabatt genom att inte skriva sitt signum i receptets R-ruta.
Men Socialstyrelsen, som har tolkningsföreträde när det gäller läkemedelslagen, slår fast att det  är som tidigare ? den enskilde förskrivaren avgör om läkemedlet ska subventioneras.
? Förskrivningsrätten är vidare än högkostnadsskyddet, säger Cecilia Törnblom, jurist på Socialstyrelsen.
? Det kan finnas kosmetiska eller livskvalitetshöjande skäl som får en läkare att vilja förskriva ett läkemedel. Om det då inte finns någon sjukdom med i bilden ska läkemedlet inte omfattas av högkostnadsskyddet, säger hon.

Bara godkända indikationer
Men Mariannne Boivie, ansvarig för Landstingsförbundets läkemedelsprojekt vidhåller sin uppfattning. Att förskrivning ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet tolkar hon som att all förskrivning ska ske med stöd i FASS.
? Om en indikation inte är godkänd så ska inget läkemedel ges. Vill läkare pröva en icke godkänd indikation ska det ske inom ramen för en klinisk prövning godkänd av Läkemedelsverket, säger Marianne Boivie.
Landstingsförbundets styrelse har krävt en översyn av det nuvarande högkostnadsskyddet.
I mitten av februari skickade Socialstyrelsen ut meddelandeblad 4/99 om ?Högkostnadsskydd vid köp av läkemedel    m m?. I bladet (se www.sos.se/publ/medblad/ mb9904.htm) uppmanas förskrivare att tills vidare fortsätta sätta sitt signum i rutan för förmånstyp när förskrivningen uppfyller villkoren för högkostnadsskydd, det vill säga den görs i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller likartat syfte.

Tydligare lag behövs
Ragnar Norrby, chefsöverläkare vid Universitetssjukhuset i Lund och ordförande i Läkaresällskapet, säger att Socialstyrelsens uttalande inte räcker.
? Jag undrar vad en rättslig prövning skulle komma fram till om exempelvis ett Viagra-recept utan signum togs till domstol. Lagen borde var tydligare på den punkten, säger Ragnar Norrby.

Stiftelsen Nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI, har tillsammans med Apoteket AB jämfört kodeinanvändningen i landet och funnit att centrala Malmö ligger i topp när det gäller kodeinförbrukningen per person.
Professor Arne Melander, chef för NEPI, tycker att resultatet är oroande.
? När det gäller förskrivningen av bensodiazepiner ligger Malmöregionen och Göteborg på ungefär samma höga nivå. När det gäller förskrivningen av kodein delar inte längre Malmö förstaplatsen med någon annan.
Skälen till hans oro och funderingar är flera.
? De mest förskrivna kodeinpreparaten är i kombination med paracetamol och det är en farlig kombination. Vi vet att paracetamol kan förstöra levern om man tar för mycket på en gång. Uppgifter om ungdomar som blandar alkohol och paracetamol är därför oroande, säger han.
En annan orsak till oro är kodeinets beroendeframkallande effekter.
? Kodeinet omvandlas till morfin i levern. Vi vet att ungefär tio procent av befolkningen är långsamma metaboliserare och omvandlar inte kodeinet, där har det alltså ingen som helst effekt, medan vi i andra änden har 10?15 procent av befolkningen som är snabba metaboliserare som utsätts för en kraftigare exposition, vilket gör att de lätt kan bli tillvanda.
Det kan dock vara svårt att visa sambandet mellan den höga förskrivningen och ett beroende eller missbruk av kodeinpreparaten, menar Arne Melander. Men man söker nu data om kodeinberoende på avgiftningsenheter för missbrukare.

Främst till medelålders
I de studier man gjort har man bland annat sett att förskrivningsmönstret när det gäller kodeinpreparaten skiljer sig från andra analgetika.
? För andra analgetika ökar förskrivningarna i takt med ålder på patienterna. När det gäller kodeinpreparaten förskrivs de främst till medelålders patienter.
Den förskrivningsprofilen är generell, men allra tydligast i Malmö.
Förskrivningen av kodein följer samma sociala mönster som bensodiazepinförskrivningen. Det vill säga den är högre i områden med hög arbetslöshet, lägre utbildning och förskrivs företrädesvis till kvinnor.
? I Malmö handlar det nog om en olycklig kombination av socioekonomiska förhållanden parat med hög läkartäthet.
Kodeinets missbrukspotential styrks också av att preparaten ? efter bensodiazepinerna ? är de vanligast förekommande på falska recept.

Rx ersatte Ex
När OTC-kombinationerna som till exempel Magnecyl med kodein försvann 1991 sjönk användningen i Malmö bara tillfälligt i motsats till övriga storstäder. De receptfria lågdospreparaten ersattes snart med de receptbelagda.

Regeringen vill ta reda på vad det betyder för sjukvården och samhällsekonomin när nya läkemedel mot exempelvis fetma och impotens introduceras.
Socialdepartementet började i höstas utforma direktiv till en utredning om vilka läkemedel som ska subventioneras av samhället. Men när Margot Wallström avgick lades arbetet på is.  Man har nu i stället gett Socialstyrelsen och Läkemedelsverket i uppdrag att kartlägga vilka nya läkemedel av livskvalitetshöjande karaktär som kan vara på gång att godkännas i Europa under de kommande fem åren. De ska också analysera konsekvenserna av att sådana läkemedel som potensmedlet Viagra och bantningsmedlet Xenical redan är skattesubventionerade i Sverige.

Nytt subventionssystem?
Utredningen, som skall vara klar i slutet av sommaren, har inte kommit igång eller ens börjat planeras. Cecilia Claesson, som är ansvarig för läkemedelsfrågor på Socialstyrelsen, tycker att det finns många frågeställningar att fundera över.
? Det har kommit nya typer av läkemedel som gör att man så småningom kan behöva se över vårt förmånssystem, säger hon. Systemet är utformat för att den som är allvarligt sjuk och därför har de högsta kostnaderna skall kunna få ersättning. Som det är nu kan det vara personer som inte är särskilt sjuka som har de högsta kostnaderna.
Det är läkemedel som Viagra och Xenical som gör att kostnaden drar iväg. När det gäller Xenical finns det riktlinjer om att det bara skall skrivas ut till de som har en övervikt på 30 kg.
? Men risken är att det skrivs ut till de som har 10 kg övervikt och vill komma i baddräkten, säger Cecilia Claesson. 
I utredningen skall man också undersöka vilka nya livsstilsläkemedel som är på gång. Förutom fler impotensmedel och bantningspreparat kan det komma läkemedel som förstärker minnet eller olika typer av upppiggande läkemedel.

En kraftig försäljningsökning i USA och stora framgångar för flera nylanserade produkter gjorde att Pharmacia & Upjohn nådde det uppsatta målet med en tvåsiffrig vinsttillväxt. Nettoresultatet för hela 1998 ökade med 12 procent till 830 miljoner dollar eller 6,5 miljarder kronor. En fortsatt vinstökning i samma storleksordning förväntas även för 1999.
Koncernens totala försäljning av receptförskrivna läkemedel ökar med 14 procent. Den största försäljningsframgången står glaukommedlet Xalatan för som mer än fördubblade försäljningen. Det är nu Pharmacia & Upjohns näst största produkt. Lanseringen av inkontinensmedlet Detrusitol har varit framgångsrik. Cancermedlet Camptosar fortsätter att växa tack vare utökade indikationer. Sverige är en av de få marknader där försäljningen minskat, vilket främst beror på försäljningen av Nutrition till Fresenius.

Sista egna bokslutet?
Astra redovisar en stark resultatrapport i den som troligen blir den sista som fristående bolag. Under 1998 ökade koncernens försäljning med 27 procent till 57, 2 miljarder kronor. Vinsten före skatt 1998 hamnade på 16,4 miljarder kronor, en ökning med 15 procent från förra årets 14,3 miljarder.
I Europa steg försäljningen med 12 procent. Strategin för att begränsa den konkurrerande parallellimporten av Losec på den europeiska marknaden verkar att ha lyckats. Astmamedlet Pulmicort sålde fortsatt bra i Europa.
En besvikelse är dock den dåliga försäljningen av Pulmicort på USA-marknaden. Däremot går lanseringarna av hjärtmedicinen Atacand och astmamedlet Oxis bättre än förväntat. 
Trots att Astra idag står starkare än någonsin anser Håkan Mogren att skälen för samgåendet med Zeneca är lika giltiga som då planerna på ett samgående lanserades. Samgåendet granskas just nu av EU-komissionen.

Astra har försökt föra flera europeiska patentmyndigheter bakom ljuset för att få förlängd patenttid för sitt magsårsläkemedel omeprazol (Losec).
Det är åtminstone bilden som ges i ett antal handlingar från rättstvister i Tyskland, Norge och Finland. Där har det uppdagats att Astra har angivit olika datum för när omeprazol först fick börja säljas i olika länder. I samtliga fall har de olika angivna datumen gynnat Astra.
Skulle det visa sig att misstankarna mot Astra är riktiga har företaget felaktigt fått patentförlängningar för omeprazol i dessa tre länder, något som kan ge Astra miljarder på tyska, norska och finska skattebetalares bekostnad om inte domstolar upphäver förlängningarna.
Bakgrunden är att EU 1992 beslutade att ge de originaltillverkande läkemedelsföretagen ett förlängt patentskydd på vissa av deras produkter. Läkemedel som godkänts för försäljning inom EU/EES efter ett visst datum hade rätt att få ytterligare upp till fem års patentskydd efter de 20 års skydd man redan hade.
I de flesta EU/EES-länder (inklusive Sverige) gäller detta läkemedel godkända efter den 1 januari 1985, medan man i Tyskland, Danmark, Norge och Finland valde att förlänga patenttiden endast för läkemedel godkända efter den 1 januari 1988.

Frankrike först
I de flesta ansökningarna om förlängd patenttid för omeprazol från Astra anges Luxemburg som det land där substansen först godkändes för marknadsföring. Det förekommer dock två olika datum: den 16 november 1987 och den 21 mars 1988.
Den 16 november 1987 beslutades om tillståndet för marknadsföring i Luxemburg. Den 21 mars 1988 förekom omeprazol för första gången i en lista över farmaceutiska specialiteter i Luxemburg.
Det är Luxemburg och den 21 mars 1988 som Astra har angivit som första försäljningstillstånd inom nuvarande EU i ansökningarna om förlängd patenttid i Tyskland, Norge och Finland.
Men det finns ytterligare ett godkännande som ligger ännu längre tillbaka i tiden. I Frankrike beviljades omeprazol marknadsföringstillstånd redan den 15 april 1987. Och det är detta datum Astra anger som det korrekta när företaget blir pressat.

Astra backade
När Astra ansökte om förlängt patentskydd för omeprazol i Storbritannien angav man nämligen först Luxemburg och mars 1988 som första marknadsföringsgodkännande. Men när den brittiska patentmyndigheten opponerade sig tvingades Astra medge att det var Frankrike och den 15 april 1987 som var det korrekta datumet och ansökningshandlingen fick lov att korrigeras (se bild).
Eftersom Storbritannien tillhör de länder som valt att förlänga patenten för läkemedel godkända efter den 1 januari 1985 spelade korrigeringen av tidpunkten från 1988 till 1987 inte så stor roll för Astra. Företaget förlorade enbart elva månaders patentskydd jämfört med de maximalt fem år man förlorat om Storbritannien valt samma tidpunkt som exempelvis Tyskland.

Drog tillbaka ansökan
I Danmark däremot, där Astra ansökte om patentförlängning samtidigt som i Storbritannien, blev utgången en annan. Den danska patentmyndigheten opponerade sig, precis som den brittiska, emot det av Astra angivna datumet för första marknadsföringsgodkännande.
Detta resulterade dock i att Astra, efter en del diskussioner, helt drog tillbaka sin ansökan om förlängning av patenttiden för omeprazol och istället nöjde sig med det ursprungliga patentets skydd fram till och med april i år.
Danmark tillhör de fyra länder i Europa som valt att förlänga patentet endast för läkemedel godkända efter den 1 januari 1988. Det innebär att om det korrekta datumet för första marknadsföringsgodkännandet är tidigare än 1988 så skulle inte omeprazol få någon förlängd patenttid alls i Danmark. Genom att dra tillbaka sin ansökan undvek Astra publicitet och spridning av denna information.
Astra vill idag överhuvud taget inte kommentera orsakerna till sitt agerande i Danmark när Läkemedelsvärlden frågar.

Det är ingen tvekan om att affären mellan Astra och Zeneca kommer att påverka Läkemedelssverige ? om den blir av. Zenecas aktieägare sa den 18 februari tveklöst ja till affären medan Astras aktieägare har till den 18 mars på sig att fälla sitt avgörande.
Hittills har Investor (största ägaren i Astra), Föreningssparbankens aktiefonder Robur, Merita Nordbanken, SEB och Trygg Liv uttalat sig positivt om affären medan Aktiespararnas riksförbund har uttalat sig negativt och den näst störste ägaren (som inom parentes var den som fällde Volvo-Renault-affären) fjärde AP-fonden fortfarande avvaktar.
Även inom näringslivspressen går åsikterna isär där t ex Dagens Industri och Dagens Nyheters ekonomijournalister gör positiva analyser av affären medan Svenska Dagbladet och Affärsvärlden har varit negativa till affären i sina analyser.
Samtliga dessa värderingar och analyser är gjorda ur ett och samma perspektiv; aktieägarens, d v s kommer affären föra med sig att den nya AstraZeneca-aktien utvecklar sig bättre än den tidigare Astra-aktien skulle ha kunnat gjort. Detta är förvisso ett synnerligen centralt perspektiv när man bedömer affären, men inte det enda.
Ett, i Apotekarsocietetens ögon, minst lika intressant perspektiv är hur den föreslagna affären kommer att påverka läkemedelsforskningen och kunskapen om läkemedel i Sverige.
Alla är eniga om att Astra, å ena sidan, har den starkare forskningsportföljen av de båda men, å andra sidan, är det företag som är mest beroende av utgående patent inom en snar framtid. Men även om Astra har en starkare forskningsportfölj så är det ganska tunt med stora produkter som kommer att lanseras under de närmaste åren, samtidigt som även Zeneca har ett antal stora till medelstora produkter vars patent går ut inom kort. Så de två företagen är med andra ord ganska lika i dessa båda avseenden och de förstärker därmed också varandras svagheter.
Det innebär att när intäkterna från Astras Losec och Zenecas Zestril, Nolvadex och Diprivan börjar minska, efter att patenten har löpt ut i början av 2000-talet, har man sannolikt inte lyckats kompensera detta fullt ut med nya produkter. Detta samtidigt som de synergivinster som fusionen beräknas leda till, åtminstone under de första fem åren, sannolikt kommer att ätas upp av fusionskostnaderna. Detta innebär att den nya koncernledningen i London kan komma att stå inför ett nytt problem redan inom ett?två år: för att hålla aktiekursen och vinsten uppe måste de börja skära i kostnaderna, detta samtidigt som de är mitt uppe i fusionsarbetet.
Var kommer man då att hämta pengarna? Zenecas läkemedelsdel är mindre än vad Astra är och om man säljer ut Zenecas specialkemi (redan beslutat) och jordbrukskemi (sannolikt) så kommer Astra-delen i den nya koncernen att vara den större när besluten om kostnadsnedskärningar måste tas. Den större delen innebär också den större kostnaden i bolaget och därför är det rimligt att anta att en kostnadsneddragning i AstraZeneca kommer att drabba Astra-delen (läs Sverige) hårdare.
Eftersom en stor del av Astras kostnader är forskningskostnader (50 procent större än Zenecas) är det med stor sannolikhet här man kommer att skära mest. Enligt detta resonemang kommer alltså den föreslagna affären att resultera i ytterligare neddragning av svensk läkemedelsforskning (i kölvattnet av Pharmacia & Upjohns neddragningar). Detta vänder sig Apotekarsocieteten emot.
Vilka är då alternativen? Antingen bestämmer sig Astra för att klara sig på egen hand och tvingas med stor sannolikhet även då att skära i kostnaderna. Men det är i så fall något man kan kontrollera själva och kraftfullt börja med redan nu istället för att lägga den mesta av kraften på ett tungt fusionsarbete. Det finns heller ingenting som talar emot att Astra inte skulle klara sig själva ? det är det tionde största läkemedelsbolaget i världen med en försäljning i nivå med SmithKlineBeechams och en vinst som är dubbelt så stor som Pharmacia & Upjohns.
Det andra alternativet är en annan partner, en större och starkare partner än Zeneca som gör företaget mindre känsligt för Losec-patentets upphörande. Detta resulterar visserligen också i en utförsäljning, men då åtminstone till en part som kan klara Astra igenom de tuffa år som man har framför sig med bibehållen forskning.
Båda dessa alternativ är sannolikt bättre för att bevara och utveckla läkemedelsforskningen och kunskapen om läkemedel i Sverige.

Redan i augusti förra året presenterades resultat från Cibis-II-studien, men nu är den även publicerad ? som första studie i the Lancet under 1999.
Cibis-II är en dubbelblind randomiserad placebokontrollerad multicenterstudie (274 sjukhus i 18 europeiska länder) där effekten av att ge bisoprolol i tillägg till patienter med mild till måttlig hjärtsvikt studerades.
Ursprungligen rekryterades 2 647 patienter (ålder 22?80 år, genomsnittsålder 61 år, 80 procent män) med symtomgivande svikt i NYHA-klass III och IV. Ejektionsfraktionen från deras vänsterkammare var högst 35 procent och de fick standardterapi med diuretika och ACE-hämmare. Kriterier för att patienter ej skulle tas med i studien var bland annat okontrollerad hypertoni, hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris under de tre senaste månaderna, ballongvidgning eller bypass-operation av kranskärl under det senaste halvåret, ett systoliskt blodtryck vid vila under 100 mm Hg, bristande njurfunktion samt tidigare inledd eller planerad behandling med betablockad.
Halva gruppen fick placebo i tillägg, den andra hälften bisoprolol 1,25 mg per dag. Medicineringen kunde utökas till högst 10 mg bisoprolol per dag.
Studiens huvudsyfte (primära endpoint) var att studera totalmortaliteten. Dessutom noterades det totala behovet av sjukhusvård samt död, sjuklighet och sjukhusinläggningar  orsakade av hjärt-kärlsjukdom.
Studien avbröts i förtid när den genomsnittliga uppföljningstiden var
1,3 år. Den andra interimsanalysen visade nämligen en signifikant riskminskning för de aktivt behandlade patienterna.
Totalmortaliteten var 17,3 procent i placebogruppen och 11,8 procent i bisoprololgruppen. Den relativa risken var
34 procent lägre (p<0,0001, 95-procentigt konfidensintervall 0,54?0,81) för de aktivt behandlade.
Den totala hjärt-kärldödligheten var
12 procent i placebogruppen och 9 procent i den aktivt behandlade. Den relativa risken var 29 procent lägre (p=0,0006, 95-procentigt konfidensintervall 0,56?0,90) för de aktivt behandlade.
Den relativa risken för plötslig död minskade med 44 procent (p=0,0011, 95-procentigt konfidensintervall 0,39?0,80). Den absoluta risken minskade från 6 procent till 4 procent.
Vid mildare former av hjärtsvikt är den gynnsamma effekten av betablockad tydligt belagd. När det gäller svår hjärtsvikt saknas fortfarande lika övertygande bevis. De NYHA-klass IV-patienter som ingick i Cibis-II var stabila.
Andra pågående studier (Copernicus; Capricorn och Carmen) undersöker värdet av karvedilol vid svår hjärtsvikt.
En ytterligare begränsning idag är att man saknar information om värdet av betablockad hos de äldsta patienterna. Medelåldern i Cibis var endast 61 år.
Ledaren i tidningen konstaterar att det tar lång tid att ändra läkarnas behandlingsmönster. Fortfarande efter 20 år av övertygande bevis är betablockad efter hjärtinfarkt utan hjärtsvikt underutnyttjad. Likaså är de senaste rönen om betablockad vid hjärtsvikt i konflikt med vad många läkare fick lära sig under sin grundutbildning.
Nu är det hög tid att läkare försäkrar sig om att rätt patienter får dessa läkemedel, slutar ledarkommentaren.  n
The Lancet 1999;353:2?3, 9?13
Östrogen minskade hjärtdöd men inte hjärt-kärlsjukdom
Tidigare studier har visat att östrogentillskott kan leda till minskad risk för sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdom. Men olika studier har använt olika definitioner av sjukdomen, vilket lett till att resultaten varierat. Att östrogentillskott är kvinnans eget val försvårar också den vetenskapliga utvärderingen.
I en finsk studie inkluderades 7 944 kvinnor födda mellan 1923 och 1930 och som deltog i mammografiscreening för bröstcancer. De följdes mellan 1987 och 1995. Av kvinnorna definierades 988 som användare, 757 betecknades som före detta användare (de hade tagit östrogen tidigare men inte när studien påbörjades, eller hade slutat under studiens gång). 5 572 kvinnor hade aldrig fått östrogen och 627 inledde behandling under studiens uppföljningstid.
I gruppen som använde östrogentillskott sågs en kraftig minskning av mortalitet orsakad av hjärt-kärlsjukdom. Den relativa risken var 0,21 (p<0,001, 95-procentigt konfidensintervall 0,08?0,59) jämfört med dem som aldrig använt östrogen. Bland de som tidigare fått östrogen sågs en liten riskminskning, som dock ej var signifikant.
Däremot var frekvensen av hjärt-kärlsjukdom densamma i de tre olika grupperna. Detta var överraskande, menar författarna, eftersom andra studier funnit en kraftig riskminskning av östrogentillskott. De tror att olika metoder att identifiera hjärt-kärlsjukdom kan vara en förklaring.
En slutsats som dras är att östrogentillskott tycks ge ett skydd mot fortsatt utveckling av befintlig sjukdom, men att östrogen inte ger någon primär prevention hos friska mot hjärt-kärlsjukdom.
Risken för bröstcancer påverkades inte av östrogentillskott. Däremot ökade risken för endometriecancer. Den relativa risken var 5,1 (95-procentigt konfidensintervall 2,5?10,4) för nuvarande användare. Bland dem som tidigare tagit östrogen sågs en liten ökning, som dock ej var signifikant.

The Lancet 1998;352:1965?9

På kort tid har både Astra och Pharmacia & Upjohn flyttat större delen av sin CNS-forskning utomlands. Astra beslöt 1997 att flytta sin prekliniska forskning inriktad på Alzheimers sjukdom, stroke och depression/ångest till Bostonområdet i USA, och sedan en tid tillbaka har Pharmacia & Upjohn koncentrerat sin CNS-forskning till Kalamazoo i Michigan, USA.
? Det här innebär färre avnämare och ett avbräck för många av våra doktorander, säger Tomas Hökfelt, professor vid institutionen för neurovetenskap vid Karolinska Institutet.
Professorskollegan Lars Olson vid samma institution resonerar i liknande termer.
? Med tanke på Sveriges traditionellt sett höga kompetens inom den neurologiska forskningen är det förstås en aning sorgset. Men trots att många av doktoranderna gått till de här företagen tror jag inte att det får några omedelbara dramatiska effekter, säger han.

Nervtillväxtfaktorer eller neurotrofa faktorer är jämförelsevis små proteiner som bland annat behövs för att nervceller ska kunna utvecklas, och sedan bland annat skyddar dem från kemisk stress. De finns i små, ofta svårmätbara mängder i hjärnan, men också i exempelvis mag-tarmkanalen och könsorganen.
? Idag känner vi till 25 stycken och listan växer. För att ett neuron ska kunna bildas krävs kombinationer, ?cocktails? av olika neurotrofa faktorer, säger  Lars Olson, professor vid institutionen för neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Parkinson tänkbar tillämpning
Lars Olsons forskargrupp har länge arbetat med att kartlägga de neurotrofa faktorernas betydelse och var i kroppen de bildas. Man var exempelvis i början av nittiotalet tidigt ute med att visa att den ?hetaste? neurotrofa faktorn, GDNF (Glial Cell-Line Derived Neurotrophic Factor), stimulerar de dopaminerga neuronen i hjärnans substantia nigra. Denna effekt, som även andra neurotrofa faktorer uppvisar i olika grad, gör Parkinsons sjukdom till en tänkbar terapeutisk tillämpning. Tillförsel av neurotrofa faktorer har också testats på patienter med Alzheimers sjukdom, ALS, och diabetesrelaterad neuropati.
Redan i början av åttiotalet studerade Lars Olson den neurotrofa faktorn NGF (Nerve Growth Factor). NGF tillfördes till hjärnan på Parkinson-patienter, i kombination med transplantation av binjuremärg. På senare tid har dock mer forskarenergi lagts ner på GDNF-familjen, som visat sig stimulera de dopaminerga neuronen i relativt hög grad.

Många angreppssätt
Det finns flera tänkbara sätt att använda de neurotrofa faktorerna och deras receptorer för behandling av neurodegenerativa sjukdomar. Lars Olson skisserar fem olika tillvägagångssätt.
?  En forskningslinje är inriktad på att ta fram lågmolekylära agonister som verkar på  de neurotrofa faktorernas receptorer. Det är svårt, men ingen omöjlig uppgift, forskarna är på god väg att lyckas, säger Lars Olson.
De neurotrofa faktorerna passerar normalt inte blod-hjärnbarriären. Ett sätt att kringgå detta är att koppla faktorerna till molekyler som passerar barriären, exempelvis transferrin. Man kan också tillföra proteinerna direkt in i CNS genom en slang. Här har amerikanska forskare gjort försök att introducera GDNF direkt i hjärnans ventrikelrum, men resultaten har hittills inte stått i paritet med förväntningarna. Här tycker dock Lars Olson att man valt fel angreppssätt, man borde hellre försöka injicera GDNF direkt till de delar av hjärnan där de dopaminerga nervcellskropparna och nervändarna finns.

Genterapi
Andra tänkbara vägar är att transplantera celler som producerar neurotrofa faktorer, eller att angripa problemet på gennivå. I det senare fallet kan man använda ett virus, till exempel ett herpesvirus som har förmåga att infektera nervceller.
? Man tar bort en del av arvsmassan så att viruset inte kan replikera, och sätter in genen för exempelvis GDNF. Administrationen sker sedan genom injektion till CNS. Tekniken håller på att utvecklas och blir allt bättre, men ett stort problem är att få genuttryck under en längre tid. Proteinsyntesen tenderar att minska efter några månader, säger Lars Olson.

Multipel genes
Neuropatologin vid Parkinsons sjukdom är väl känd, men vad sjukdomen beror på är fortfarande i stor utsträckning en gåta. Många forskare letar idag delorsaker på gennivå.
? Hittar någon förklaringen skulle det innebära ett genombrott på området jämförbart med den revolution som levodopa en gång åstadkom. Det handlar sannolikt om ett komplicerat samspel mellan summan av en rad olika mutationer på en rad olika gener och yttre miljöfaktorer. Generna spelar troligen en större roll än vad man tidigare trott, säger Lars Olson.
Mutationer i generna som kodar för neurotrofa faktorer kan inte minst vara av intresse i detta sammanhang.
? Här kan man tänka sig att mutationer som ger en ?loss of function? kan vara associerade med Parkinsons sjukdom, medan ?gain of function?-mutationer kanske kan länkas till schizofreni, säger Lars Olson. 

De så kallade COMT-hämmarna (se Läkemedelsvärlden 7-8/97) är den nyaste läkemedelsgruppen i behandlingsarsenalen mot Parkinsons sjukdom. Roches tolcapon (Tasmar) och Orions entacapon (Comtess) är de första preparaten i denna grupp som nått marknaden. Enzymet COMT bryter ned levodopa och en enzymhämning ger följaktligen levodopa en mer fördelaktig farmakokinetik.
Tolcapon godkändes för försäljning hösten 1997, men drogs in med omedelbar verkan i december 1998 på grund av tre dödsfall relaterade till leverskador.
? Jag kan visserligen inte bedöma riktigheten i beslutet, men visst låter det vettigt att man inte bör avlida på grund av ett läkemedel, säger Ann-Kathrine Granérus, professor och överläkare vid geriatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.
Förutom COMT-hämmarna är det på senare år främst nya dopaminagonister, exempelvis Pharmacia & Upjohns kabergolin (Cabaser), som introducerats på marknaden. Sammantaget har de nya medlen knappast revolutionerat Parkinson-vården, men gett de generella fördelarna med ett allt större utbud av läkemedel.

Delade meningar
Frågan om hur man bör inleda behandlingen av Parkinsons sjukdom har länge  debatterats och är alltjämt föremål för delade meningar.
? Ett synsätt är att levodopa skulle kunna accentuera en degenerativ process som är till nackdel för långtidsprognosen. Sannolikt är det så vid överdosering, men frågan är om det innebär att insättandet av dopabehandling verkligen ska uppskjutas, säger Ann-Kathrine Granérus.
Vissa vill följaktligen skjuta upp insättandet av dopa och hellre börja med en dopaminagonist eller seligilin.    Ann-Kathrine Granérus använder dock, liksom majoriteten svenska specialistläkare, levodopa som monoterapi i första behandlingsledet.
? Rationalen är att dopa har bäst effekt mot det mest handikappande symtomet, hypokinesi. Skälet till monoterapi är i första hand att biverkningsrisken blir mindre och möjligheten att härleda biverkningar större. Dessutom är det förstås enklare för patienten med färre preparat, säger Ann-Kathrine Granérus.

Seligilin som profylax?
Ett annat aktuellt debattämne på Parkinson-området gäller MAO-B-hämmaren seligilin (Eldepryl). Lees och medarbetare rapporterade i en engelsk studie för några år sedan överraskande en ökad mortalitet i samband med seligilinbehandling, kopplad till en blodtryckssänkning. Detta har fört med sig att patienternas blodtryck numera följs noggrant.
Vad gäller seligilin har man också spekulerat i en desto mer fördelaktig effekt ? en bromsande effekt på de dopaminerga neuronens degeneration. Ett flertal studier har ingett förhoppningar, och om denna profylaktiska effekt verkligen existerar skulle det motivera en användning som förstahandsmedel.
? Man har dock ännu inte helt övertygande kunnat visa att det finns någon effekt på den degeneration av nervceller man ser vid Parkinsons sjukdom, säger Ann-Kathrine Granérus.

Antikolinergika i Norge
Innan levodopa revolutionerade Parkinson-vården var de antikolinerga läkemedlen den enda farmakologiska behandling som stod till buds. Avsikten här är att motverka den ?kolinerga övervikten? som uppstår vid dopaminbrist.
I Sverige är man numera mycket restriktiv till användningen av antikolinergika, i synnerhet till äldre. Risken för konfusion och kognitiva funktionsnedsättningar är stor.
? I Norge har man dock en annorlunda inställning. Där har man fortfarande i viss mån en liberal syn på användningen av antikolinergika, säger Ann-Kathrine Granérus. 

Läkemedelsutvecklingen på epilepsiområdet har skett tämligen stötvis genom historien. Seklet var inte gammalt när fenobarbital började användas, och fenytoin, som fortfarande är ett förstahandsmedel, godkändes i Sverige redan 1939. Nästa stora steg skedde på 1970-talet då karbamazepin och valproat togs fram ? båda två resultat av gemensamma forskningsinsatser från läkemedels- industrin och amerikanska National Institute of Health.
Men sedan blev det tyst. Mellan 1981 och 1991 godkändes inte ett enda nytt epilepsiläkemedel.
Sedan slutet av 1992 har det dock börjat hända saker igen, flera sinsemellan olikartade läkemedel har utökat läkemedelsarsenalen. Vigabatrin (Sabrilex) godkändes i Sverige i december 1992, gabapentin (Neurontin) och lamotrigin (Lamictal) 1994, felbamat (Taloxa) 1995, och topiramat (Topimax) 1996.
Frågan om vad dessa läkemedel tillfört är föremål för debatt inom specialistkåren. I Läkemedelsverkets drygt ett år gamla behandlingsrekommendationer fastslås att inget av de nya medlen bör betraktas som förstahandsmedel än så länge, men ledande auktoriteter hävdar att medlen ändå sammantaget bidragit till en ljusare situation för epilepsipatienterna.

Olika syn på medlen
Några av dessa experter är professor Jan-Edvin Olsson, Universitetssjukhuset i Linköping, och Håkan Nilsson, överläkare i Vänersborg, som genomfört en studie där man kartlagt 74 patienter som fått något eller några av de nyare antiepileptiska medlen. Studieförfattarna fastslår bland annat att ?de nya och effektiva läkemedlen håller på att förändra vården?.
Kristina Malmgren, docent och överläkare på neurologen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, håller dock inte med om studieförfattarnas verklighetsbeskrivning.
? Visst är det glädjande att det nu sker en påtaglig utveckling på läkemedelssidan, men de nya medel som finns idag har inte medfört någon dramatisk ökning av andelen anfallsfria patienter, säger hon.
?- Visserligen får man alltid räkna med att det tar tid innan nya läkemedel finner sin plats i terapin. Men den situation som Olsson och Nilsson skisserar kommer nog inte att bli verklighet ens när detta har inträffat. Dessutom är det viktigt att inte göra alltför positiva tolkningar av att biverkningsrapporterna för de nya medlen har varit fåtaliga initialt, säger Kristina Malmgren.

Larmrapporter om biverkningar
Riktigheten i Kristina Malmgrens sista påstående har bekräftats ett par gånger just vad gäller de nya antiepileptiska medlen. Under 1996 kopplades oväntat många fall av den allvarliga hudbiverkningen Stevens-Johnsons syndrom till det mest använda av de nya antiepileptiska medlen, lamotrigin (Lamictal). Rapporteringen minskade dock ordentligt under 1997 och Läkemedelsverket beslöt efter en utredning att inte vidta några ytterligare åtgärder. Detta trots att frekvensen av biverkningen sannolikt är högre än vad man hade belägg för vid godkännandet.
Larmrapporter har också förekommit vad gäller felbamat (Taloxa). Enligt Läkemedelsverket bör medlet användas med stor försiktighet eftersom användning i sällsynta fall lett till aplastisk anemi.

Operationer efter många
års sjukdom
Det hetaste debattämnet på epilepsiområdet för närvarande handlar annars om de epilepsikirurgiska bedömningar som utförs vid landets epilepsienheter.
Enligt såväl en expertrapport från Socialstyrelsen 1993 som Läkemedelsverkets rekommendationer från 1997 ska denna specialistbedömning göras om en patient läkemedelsbehandlats i två år utan att uppnå anfallsfrihet. Detta efterlevs dock inte speciellt ofta; de kirurgiska ingreppen sker istället efter i genomsnitt 10-15 års sjukdom.
? Visst tar det ofta alldeles för lång tid innan patienterna remitteras för epilepsikirurgisk bedömning, säger Kristina Malmgren, som betonar att kirurgi bara är ett av flera tänkbara utfall vid denna utredning. Andra alternativ är vagusstimulering eller fortsatt läkemedelsbehandling.
Många förklaringar har förts fram på varför relativt få patienter med epilepsi opereras och att ingreppen sker så sent i sjukdomshistorien; dålig medvetenhet om behandlingsalternativen från vårdens sida, skepsis till operation från patienternas sida och/eller en varierande syn på begreppet terapiresistens.
Under ett symposium på Läkarstämman i höstas avslöjades dessutom att tidpunkten för epilepsikirurgisk bedömning varierar kraftigt mellan olika delar av landet. I Norrland specialistremitteras exempelvis epilepsipatienter fyra gånger oftare än i Stockholmsområdet.
? Man kan tolka detta som att kännedomen om den kirurgiska behandlingsmetoden och indikationerna varierar över landet, säger Kristina Malmgren. 

I höstas valde den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA att inte godkänna det uppmärksammade medlet propentofyllin mot Alzheimers sjukdom och vaskulär demens (se Läkemedelsvärlden 12/98). Anledningen var bland annat att studieresultaten från USA inte var lika positiva som de från Europa. Beskedet mottogs med stor besvikelse av ledande svenska opinionsbildare på demensområdet.
? Det här är ytterst beklagligt eftersom propentofyllin är det första medel som faktiskt har en bromsande effekt på sjukdomsförloppet. Nu är det etiskt svårt för oss läkare att säga till patienterna att vi inte har något som kan påverka sjukdomen. Beslutet bör omprövas, säger Ingvar Karlsson, överläkare i psykiatri vid Mölndals lasarett.
Han har flera gånger skrivit ut medlet på licens och han har för avsikt att fortsätta med det.

Dramatisk förbättring
Trots det hittillsvarande fiaskot med propentofyllin och dagens brist på behandlingsstrategier kallar Ingvar Karlsson de senaste årens utveckling på demensområdet sammantaget för ?en dramatisk förbättring?.
? Vi har fått acetylkolinesterashämmarna och vi har sett stora framsteg på diagnossidan. Vi har också fått möjligheten att behandla de ofta deprimerade demenspatienterna symtomatiskt med exempelvis SSRI-medel, säger Ingvar Karlsson.
? Nya neuroleptika har dessutom gjort att man kan hantera situationen bättre för de allra svårast dementa patienterna som ofta uppvisar aggressivitet. Tidigare har behandling med neuroleptika ofta istället slagit ut det sista fungerande minnet, säger Ingvar Karlsson.

Begränsad effekt på minnet
De läkemedel som finns att tillgå idag på indikationen Alzheimers sjukdom är acetylkolinesterashämmarna takrin (Cognex), donepezil (Aricept) och nu senast rivastigmin (Exelon). Läkemedlen ger blygsamma kognitiva förbättringar, men det är inte storleken på effekten utan möjligheten att behandla en sjukdom som tidigare ansågs omöjlig att påverka som har revolutionerat demensvården. Ingvar Karlsson vill dock inte överskatta preparatgruppen.
? De har gjort sjukdomen behandlingsbar, vilket måste ses som positivt. Ibland kan man se märkbart positiva effekter. Minnesfunktionen påverkas oftast endast i liten utsträckning, men ofta kan man se större effekter på parametrar som är svåra att mäta. Det kan handla om en något förbättrad kontaktförmåga och social förmåga, säger Ingvar Karlsson.
Han vill dock understryka att läkemedelsbehandling bara är en av många delar i en god demensvård.
? Det handlar också mycket om att försöka tillgodose hjärnans behov av träning och aktivering såväl emotionellt som intellektuellt, säger Ingvar Karlsson.

Neddragningar i demensvården
De medicinska och medicintekniska framstegen står dock enligt Ingvar Karlsson i kontrast till utvecklingen på omvårdnadssidan. Som en effekt av de senaste årens åtstramningar, som bland annat blev tydlig i skandalen på Polhemsgården i Solna, har demenspatienterna ? en patientgrupp som ofta inte är i stånd att föra sin egen talan på ett rättvisande sätt ? fått stryka på foten.
  ? Samhällets spariver har tyvärr gjort att en längre tids positiv utveckling på omvårdnadssidan brutits. En välfungerande demensvård är kanske inte hälsoekonomiskt lön-sam, men den humana etiken säger nej till vad som håller på att hända nu. Det är tragiskt att se de sämst ställda i samhället alla kategorier drabbas av nedskärningar   på det  här sättet, säger Ingvar  Karlsson.
    Han tror och hoppas att det inte ska behöva dröja tills ?fyrtiotalistpuckeln? uppnår demensålder innan samhället gör omprioriteringar.
? De här etiska missförhållandena måste hamna i ljuset. Demens är vår dyraste sjukdom, men ändå saknas både en strategisk diskussion och allmän debatt. Statens budget för demensvård är jämförbar med försvarsbudgeten, men det avspeglas inte precis i debatten. Nu senast dribblades demensfrågorna bort helt och hållet i HSU 2000, säger Ingvar Karlsson.

Intensiv forskning
Forskningen kring Alzheimers sjukdom och demens är av förklarliga skäl intensiv inom såväl akademin som läkemedelsindustrin. Här finns ett gigantiskt sjukdomsområde som ännu är relativt oexploaterat ? uppemot 100 000 människor lider av Alzheimers sjukdom bara i Sverige.
Många läkemedelskandidater testas för närvarande runt om i världen, och flera av dem här i Sverige. Det handlar om allt från etablerade antiinflammatoriska läkemedel och östrogen till nervtillväxtfaktorer (se separat artikel) och nikotinliknande preparat. En sak är säker; ett framtida läkemedel som märkbart påverkar sjukdomsprocessen lär inte bli billigt.
? Den som löser gåtan kommer att bli oförskämt rik, säger Ingvar Karlsson.
Förutom medel som påverkar sjukdomsprocessen, den patologiska inlagringen av amyloida plack i hjärnvävnad, hoppas Ingvar Karlsson på östrogen, som tycks ha en förebyggande effekt mot Alzheimers sjukdom hos kvinnor. Flera östrogenpreparat genomgår idag kliniska prövningar för denna indikation.

Allt fler länder kräver hälsoekonomiska bedömningar innan ett läkemedel får ingå i subventionen. I ett par länder som Australien och Kanada finns det redan idag formella krav på sådana utvärderingar för att ett läkemedel ska bli rabatterat. De ökade kraven har införts för att garantera mer valuta för pengarna i en allt stramare sjukvårdsbudget och för att kunna hantera dyra läkemedel i sjukvårdssystemet. Ett problem är vem som ska finansiera de hälsoekonomiska studierna. Det är oftast företagen själva som gör studierna och i mindre länder finns det inte resurser för att göra oberoende hälsoekonomiska utvärderingar.

Storbritannien och
Nederländerna ökar kraven
I en rapport från marknadsundersökningsföretaget Datamonitor (The role of pharmaeconomics in pricing and reimbursement) framgår att allt fler länder överväger att införa krav på hälsoekonomiska utvärderingar innan man släpper in preparatet i subventionssystemet och att den modell som de flesta länder föredrar är den kanadensiska.
Storbritannien och Nederländerna har redan beslutat om att införa lagstadgade krav på hälsoekonomiska studier. Storbritannien ska inrätta ett nationellt center ?National Institute för Clinical Exellence (NICE)? för att värdera klinisk effektivitet och kostnadseffektivitet samt för att sprida rekommendationerna ut till beslutsfattare i sjukvården. Hur det nya systemet i Nederländerna ska utformas är inte helt klart ännu, men det liknar det kanadensiska.

Kraven varierar
Australien var det första land som 1993 införde formella krav på hälsoekonomiska värderingar för subvention. Läkemedel som inte kan visas vara kostnadseffektiva blir inte subventionerade, det har till exempel drabbat finasterid (Proscar) och sumatriptan (Imigran).
Den kanadensiska provinsen Ontario följde Australiens modell och införde 1994 riktlinjer för ekonomiska utvärderingar. Sedan 1995 är det ett formellt krav på sådana analyser för subventionering. Samma system har nu även provinsen British Colombia. Hälsoekonomiska utvärderingar görs av myndigheten ?Canadian Office for Healthcare Technology Assessment? ? CCOHTA. Hittills har det kommit 14 sådana utvärderingar. Allt eftersom det kommer nya CCOHTA-rapporter anses fler och fler läkemedel mindre lämpliga för vissa indikationer. Den kommersiella vikten av sådana bedömningar är stor. Det visades av Bristol-Myer Squibbs försök att förhindra publiceringen av en rapport
som de påstod skulle påverka pravastatin negativt.
Jämfört med Australien är systemet i Kanada mindre strikt. Det tillåter större flexibilitet för läkemedelsföretagen när det gäller att bestämma vilka studier de önskar presentera.

Europa vaknar
I Finland har man nyligen skärpt kraven på hälsoekonomiska värderingar för subvention. Man har bland annat infört en särskild kategori för extremt dyra läkemedel som kostar mer än 10 000 finska mark per år och patient. För att dessa läkemedel ska bli subventionerade krävs ett särskilt utlåtande av en specialist. Det räcker alltså inte med recept från en allmänläkare. Med den satta gränsen kommer den nya regleringen att gälla läkemedel som t ex beta-interferon och behandling av Alzheimers sjukdom.
I Portugal har myndigheterna lagt ett förslag om striktare kriterier för subvention. De innehåller förutom krav på att företagen måste presentera hälsoekonomiska studier en punkt om att kopior måste vara 10 procent billigare än det billigaste av de som redan är subventionerade.
Även i Tyskland har man nyligen ökat kraven på hälsoekonomiska studier för att nya läkemedel ska subventioneras.

Förebild för Europa
Datamonitors rapport visar att många länder har den kanadensiska modellen som förebild. I sin undersökning frågade man nyckelpersoner vid godkännandemyndigheter och andra statliga bestämmande organ om vilket system man föredrar. Av de tillfrågade svarade 90 procent att de inte trodde på den modellen som används i Australien, medan 60 procent ansåg att man skulle kunna tänka sig att använda liknande riktlinjer som i Kanada. Motiveringen var att man tyckte att det australiska systemet är för bestämmande och inte tilllåter tillräcklig flexibilitet för de som gör de hälsoekonomiska studierna. Riktlinjerna i Kanada reflekterar bättre behovet för industri och myndigheter.

En europeisk fråga
Samtidigt som allt fler länder inför hälsoekonomiska värderingar vid bedömning av subventioneringen blir godkännande av läkemedel allt mer en europeisk fråga. Viagra är en produkt som tydligt visat hur olika de europeiska länderna har löst frågan om subvention och förskrivning av läkemedlet.
Kritiker menar att allt fler läkemedel har godkänts på den europeiska marknaden utan tillräckliga bevis om effektivitet. De är vanligtvis för livshotande eller svåra sjukdomar och de är ofta oproportionerligt dyra. De förskrivs också mer frekvent än för den begränsade indikation som myndigheterna ursprungligen godkände det för. Det beror på att de indikationsrestriktioner som tillämpas av EMEA i regel inte är tvingade och därför meningslösa. I längden är det troligt att kraven på hälsoekonomiska data i EU ökar, menar dr John Griffin i en artikel i Scrip Magazine (1998.9).

Sverige gör en informell bedömning
I Sverige subventioneras alla läkemedel där läkemedelsföretaget och Riksförsäkringsverket, RFV lyckas komma överens om ett pris. I sina föreskrifter kräver verket att företagen ska kunna presentera en hälsoekonomisk värdering vid prisförhandling av nya substanser.
? Det är ju ingen lag och vi skickar inte tillbaka ansökningar som inte innehåller en hälsoekonomisk studie, men man har dåliga förutsättningar om man kommer utan, säger Catharina Lindberg, chef för enheten för läkemedelsfrågor på RFV.
Den hälsoekonomiska värderingen är ett av flera kriterier som verket väger in innan ett beslut om prissättning fattas.
? Vi gör vår bedömning från fall till fall där det medicinska och hälsoekonomiska värdet ofta väger tungt, men vi går ju inte blint på det. En hälsoekonomisk studie som kan motivera ett högt pris är ingen fribiljett till det höga priset, säger Catharina Lindberg.
Och kommer man inte överens i förhandlingen tvingas preparatet att stå utanför subventioneringen.
Trots att Sverige alltså inte har några formella lagreglerade krav på hälsoekonomiska analyser så finns det i praktiken en bedömning av läkemedlens kostnadseffektivitet vid prissättningen. Och det här systemet är politikerna ganska nöjda med.
? Sverige har ett relativt nytt förmånssystem och i dagsläget inga planer på förändringar, säger Birgitta Bratthall, kansliråd på Socialdepartementet.
Att det är företagens egna studier som ligger till grund för den hälsoekonomiska bedömningen menar hon inte är något problem.
?  RFV anlitar sina egna experter för att granska dessa studier och gör även egna kalkyler, säger Birgitta Bratthall.

Fler ekonomer på företagen
För att möta de ökade kraven på hälsoekonomiska analyser anställer läkemedelsföretagen idag fler och fler hälsoekonomer. Det är en trend som är tydlig även i Sverige bekräftar Nils-Olov Stålhammar som är hälsoekonom på Astra Hässle.
? Användning av hälsoekonomiska data ökar hela tiden i olika former av beslutsfattande, säger han. Det finns i de flesta länder en enighet om att nya läkemedel ska vara kostnadseffektiva. Även om det inte finns formella krav så har de flesta länder inofficiellt krav på sådana data.
Man gör idag allt fler hälsoekonomiska överväganden när man tar fram nya läkemedel och man gör det allt tidigare i utvecklingsprocessen.
? Man tittar tidigt på vad det finns för hälsoekonomisk potential hos en ny substans och utifrån det gör man en utvärdering av lönsamheten. Den användningen av hälsoekonomin har ökat, säger Nils-Olov Stålhammar.
Men fortfarande är det inte en utbredd användning menar han. Vid prissättning av ett nytt läkemedel fattar man sina beslut på andra grundvalar även om företaget lämnar hälsoekonomisk information.