Månads arkivering juli 2002

I argumentationen i samband med fusionen med Zeneca har man från Astras sida hela tiden poängterat det faktum att företagen passar så bra ihop. Ett av de områden som lyfts fram särskilt är astma-området där det har sagts att man passar som hand i handske både forskningsmässigt och produktmässigt. Synergierna är möjligen stora när det gäller forskningen, men Zenecas hittills enda astmaprodukt Accolate (zafirlukast) är fortfarande ? över tre år efter ansökan ? inte godkänd av det svenska Läkemedelsverket.
Hösten 1996 meddelade Zeneca stolt att man snart skulle lansera det senaste terapeutiska framsteget i modern astmabehandling på den svenska marknaden ? leukotrienantagonisten zafirlukast. Läkemedlet var redan godkänt i Finland och på Irland och man räknade med ett godkännande i Sverige kring årsskiftet 96/97. Men någonting gick snett.
Läkemedlet uppfyllde inte flera av de krav som Läkemedelsverket ställde och verket vägrade därför godkänna zafirlukast. Dessutom började det komma in rapporter från andra länder om en ovanlig biverkan kallad Churg-Strauss syndrom, en i värsta fall dödlig autoimmun sjukdom. Syndromet drabbade patienter som började med Accolate och slutade med sina inhalationssteroider. Zeneca drog tillbaka sin ansökan. Förra året godkändes istället MSD:s Singulair (montelukast) och blev då den första leukotrienantagonisten på den svenska marknaden.
Läkemedelsverket är inte ensamma om att vara kritiska i sin syn på Accolate. På över tre år har produkten fortfarande inte godkänts i ett antal EU- och EES-länder såsom Tyskland, Frankrike, Danmark, Norge, Holland, Österrike och Grekland.
Nu är dock Zeneca på gång igen. Med en ansökan om ömsesidigt erkännande av Accolate är frågan om godkännande uppe igen hos Läkemedelsverket. Och på Zeneca i Göteborg har man gott hopp denna gång.
? Vi förväntar oss att läkemedlet är på marknaden redan i sommar, säger Arne Ahlquist, chef för affärsområde primärvård på Zeneca. n
Fredrik Hedlund
förluster, som i dagens system ligger på cirka sex procent, kan bli ett bekymmer för Apoteket. Ökar volymen av krediterna markant riskerar även förlusterna att bli mycket stora även om procentsatsen är densamma.
 

Diskussionen om huruvida Astra skulle gå samman med Zeneca är avslutad ? arbetet med att praktiskt genomföra fusionen är i full gång och det första etappmålet 1 juni är snart nått. Då ska sammanslagningen vara avklarad på det övergripande chefsnivå. Därefter vidtar det mödosamma arbetet att på alla lägre nivåer skapa en organisation av två.
? Det är ett arbete som säkert kommer att ta två tre år att slutföra. Men det är mycket spännande, en stor utmaning för mig, säger Claes Wilhelmsson, tidigare Astras och numera AstraZenecas forskningschef.
I den svenska debatten har många ifrågasatt om forskningsledningen verkligen kommer att ligga kvar i Sverige och Södertälje i framtiden. Claes Wilhelmsson har nyligen fyllt 60 år, och har därmed inte så lång tid fram till pensionen. AstraZenecas lösning att skilja på forskningsledningen och den övriga företagsledningen är dessutom originell bland läkemedelsföretag.
? Det var naturligt att lägga forskningsledningen i Sverige, eftersom vi har den största forskningen här. Och valet Södertälje var i nästa steg naturligt eftersom vi har de bästa förutsättningarna här.
Den tidigare forskningschefen Lars Werkö har uttalat att de informella mötena ? att han satt intill VD ? är en viktig framgångsfaktor i ett forskande företag. Detta tar Claes Wilhelmsson lätt på.
? Astra var ett litet företag på den tiden och kontakterna utåt begränsade. Jag reser halva min arbetstid. Att besöka våra forskningsanläggningar från Brisbane i Australien till Montreal i Kanada är viktigare än informella möten med VD. Dessutom har även Håkan Mogren ofta varit på resande fot, så spontana påträffanden i korridorerna i Södertälje är sällsynta.
Därmed, menar Claes Wilhelmsson, att platsen där hans kontor finns är av underordnad betydelse.

Bästa alternativet
I diskussionen som bröt ut efter den 9 december i fjol när sammanslagningsplanerna först presenterades offentligt har olika alternativ till en fusion med just Zeneca förts fram. Claes Wilhelmsson håller med dem som ansåg att Astra var starkt att fortsätta utan fusion.
? Visst hade vi klarat oss själva, men våra möjligheter hade varit mer begränsade. Vi hade inte kunnat fortsätta med den bredd vi har i dag. Det kostar stora pengar att ta fram ett nytt originalläkemedel och för att ha råd hade vi tvingats koncentrera våra resurser på ett färre antal områden. Ett ensamt Astra hade bara klarat av få samtidiga projekt, säger han.
Därmed hade företaget också exponerat sig för stora risker. Konkurrensen mellan de stora läkemedelsföretagen är hårdare i dag och inget företag kan i dag behålla ett försprång inom ett område. Ett misslyckat projekt kan innebära att företaget lagt ner hundratals miljoner kronor på något som inte ger några intäkter.
? Den marknadsposition Losec nått kommer inget företag att nå i framtiden.
Claes Wilhelmsson tar angiotensin-II-antagonister som ett exempel. På två år lanserades sju olika läkemedel inom området. När konkurrensen hårdnar ökar samtidigt riskerna. Några månaders försening i forskningen kan leda till att konkurrenterna drar ifrån och skaffar sig fördelar på marknaden.
För att försäkra sig mot detta är det nödvändigt att forska brett ? att lägga äggen i olika korgar.
? Riskspridning är oerhört viktigt i dag. Så när vi valde att försöka nå toppen i världen var det också nödvändigt att skaffa en partner. Och bland de olika alternativen som fanns var Zeneca tveklöst det bästa, säger Claes Wilhelmsson.

Kompletterar varandra
En fördel med Zeneca var att det brittiska företagets forskning kompletterade det svenska.
? Dels forskar de inom samma områden, som nu blir ännu starkare; hjärta-kärl och astma. Dessutom tillförs ett helt nytt område, onkologi, där Zeneca är ledande. Tillsammans blir det utmärkt passform. Jag vill understryka att detta var långt viktigare än vårt så kallade problem med patentutgångar som kommer inom de närmaste åren, säger Claes Wilhelmsson.
En ytterligare fördel är att kulturskillnaderna mellan Sverige och Storbritannien är små.
? Det var klart bättre med ett europeiskt än ett amerikanskt bolag. Synsätten är mer lika, säger Claes Wilhelmsson.
Fusionen med Zeneca kommer inte att medföra några särskilda förändringar för forskningen i Sverige. Redan för ett par år sedan flyttade Astra ut tyngdpunkten för sin CNS-forskning till USA.
? Vi kan inte ta nationella hänsyn när vi beslutar om var enskilda forskningsprojekt ska bedrivas. Där går vi helt på effektivitetsmått. Vi lägger resurserna där vi kan vi få de bästa resultaten, helt enkelt. Visserligen hade kanske mer forskning hamnat i Sverige om statens forskningspolitik varit offensivare, men det är ändå på marginalen.
På ett plan kan fusionen leda till tuffare villkor. Den interna konkurrensen inom företaget ökar.
? Konkurrens är alltid nyttigt. Vi försöker ha forskning inom ett terapiområde på mer än en ort. Det gäller för hjärta-kärl, smärta och CNS i det nya företaget. Vi har både interna och externa prioriteringssystem för att se till att vi lägger pengarna på de bästa projekten, oavsett var de bedrivs, säger Claes Wilhelmsson.

Misslyckanden
Trots alla system för att bedöma ett enskilt forskningsprojekt, så går det snett i bland, något som inget läkemedelsföretag förskonas ifrån. På varje framgångsrikt läkemedel går det åtminstone 100 misslyckade projekt. De flesta havererar tidigt i utvecklingen, men i bland kommer de negativa egenskaperna fram obehagligt sent.
Roxiam (remoxiprid) är ett för Astra sorgligt kapitel. Det godkändes 1991 på indikationen schizofreni. Men när medlet börjades användas i större omfattning kom rapporter av en allvarlig biverkan på blodet, aplastisk anemi, vilket ledde till att Astra tvingades dra tillbaka medlet.
? Vi hade faktiskt otur. Det finns inga tecken på denna biverkning i de kliniska prövningarna. Sällsynta allvarliga biverkningar kanske inte upptäcks förrän 100 000 patienter fått läkemedlet. För att hitta dessa sällsynta biverkningar tidigare måste man helt enkelt ha tur ? slumpen avgör, säger Claes Wilhelmsson.
Ett annat misslyckande för Astra som inträffade efter lanseringen var det antidepressiva medlet Zelmid (zimeldin) i början av 1980-talet.
De flesta projekt kan vara nära nedläggning flera gånger innan det når apoteksdiskarna. Losec är ett välkänt sådant. Motsatsen är snarare ett undantag. Claes Wilhelmsson anger ett sådant exempel:
? Seloken! Att ta fram metoprolol till färdig produkt gick som på räls ? där var utvecklingstiden ovanligt kort. Visserligen var det inte den första betablockeraren, men ändå.

Svårt lägga ned
Förmåga att lägga ned ett misslyckat projekt är viktig i läkemedelsindustrin. Det är ofta svåra beslut för Claes Wilhelmsson.
? Det är nog oftare så att vi lagt ned för sent än för tidigt. Jag har ofta bromsat när andra velat lägga ned. Jag försöker gärna ta saken ett varv till. Men visst finns det anledning att vara självkritisk. Det är jag varje dag.
Är smärtmedlet sameridin ett exempel där ni borde tagit beslut om nedläggning tidigare?
? Nej. Idén om ett medel som fungerar både som lokalbedövning och smärtstillande är mycket bra, men det visade sig i slutändan att den inte höll. Sameridin hade inga konkurrensmässiga fördelar och när vi insåg det, lade vi ner projektet.

?Bättre än snittet?
Astras forskning har inte avkastat några större innovativa nya läkemedel sedan Losec och Plendil godkändes 1988. De två nya breda läkemedel som godkänts under 1990-talet är Losec Mups och Atacand.
Men det förra är en ny beredningsform av den gamla succén Losec och det senare har utvecklats av japanska Takeda.
Men Claes Wilhelmsson håller inte med om att Astras forskning misslyckats.
? Vi gör ständigt jämförelser med andra företag och vi ligger bättre till än genomsnittet om man räknar på antalet nya produkter per satsad forskningskrona. Den senaste omfattade perioden 1988?1996.
År 1987 kostade Astras forskning för första gången mer än 1 miljard kronor och 1991 överskreds nivån 2 miljarder kronor. Därefter ökade kostnaderna raskt ? på senare år har de ökat med kring 2 miljarder kronor per år. Dessa satsningar blev möjliga efter de enorma försäljningsframgångarna för Losec från mitten av 1990-talet.
Det är dags för det senaste decenniets forskningssatsningar att ge resultat nu.
? De ska bära frukt under de närmaste fem åren.

Losecs efterföljare på väg
Vad är det då för trumfkort Astra har i rockärmen och som ska bära frukt, det vill säga visa framfötterna på marknaden?
I ekonomiskt avseende är kanske mage-tarm-området det mest kritiska området. Försäljningen av Losec stod för mer än hälften av gamla Astras intäkter och har självfallet en central betydelse även i det fusionerade AstraZeneca.
Mycket av det nya företagets framgångar avgörs av det som händer när Losec-patenten löper ut och generisk konkurrens kommer att sänka intäkterna. Är efterföljaren esomeprazol (perprazol) så pass mer effektiv att Astra kan behålla patienterna som tidigare fick Losec?
Arbetet med esomeprazol (den aktiva enantiomeren i omeprazol), fortlöper planenligt. Nu i sommar lämnas ansökan om godkännande in i Europa och i höst är det dags för USA. Claes Wilhelmsson vill dock inte ange varken produktnamn eller vilket land i Europa som ligger först i kön.

Hämmar tromboser
Astra har satsat stora resurser på att få fram nya läkemedel med koppling till aterokleros.
För att hämma blodproppsbildning har Astra tre substanser under utveckling.
? Trombinhämmaren melagatran befinner sig i slutfasen av de kliniska prövningarna och tänkbar vid flera olika användningsområden. Det närmaste är som profylax mot proppbildning vid operation. Senare kan man tänka sig att förebygga oregelbunden hjärtrytm och att hindra hjärtinfarkter. Men nya indikationer måste tas fram stegvis, säger Claes Wilhelmsson.
? Men viktigt är att vi ligger före konkurrenterna på området, säger Claes Wilhelmsson.

Förhoppningar kring stroke
Även när det gäller stroke har Astra tre produkter på gång. Längst har man kommit med Zendra (klometiazol), ett så kallat neuroprotektivt läkemedel.
I en tidigare klinisk studie visades att medlet har effekt framför allt vid omfattande hjärninfarkter, så kallade TACS (Total Anterior Circulation Syndrome), men eftersom detta fynd gjordes vid en subgruppsanalys, pågår för närvarande en ny studie som främst tittar på denna typ av patienter.
? Vi hoppas få svar under första kvartalet nästa år, säger Claes Wilhelmsson.

Tänker stanna flera år
Att han närmar sig pensionsåldern innebär inte att Claes Wilhelmsson funderar på pensionen.
? När jag tackade ja till att fortsätta tänkte jag faktiskt inte vinka adjö efter ett halvår. Först ska jag genomföra integrationen så att vi har en forskningsorganisation i företaget. Och det lär ta några år. Och det är, förlåt ordvalet, en förbannat rolig uppgift, säger han.
Är den nuvarande uppgiften roligare än att fortsätta i det gamla Astra några år till?
? Nja, fusionen förde onekligen in en ny dimension i jobbet, men jag hade ändå inte tänkt på att sluta. Och ingen har förresten heller bett mig att sluta.
Han tror inte att lokaliseringen av forskningsledningen kommer att leda till någon stor diskussion när han så småningom drar sig tillbaka. Diskussionen kommer att handla om vem som ska efterträda honom, inte var personen ifråga ska sitta.
 

Genom att höja gränsen för när samhället börjar subventionera läkemedel med 500 kronor och sedan förskjuta de övriga gränserna i subventionstrappan på motsvarande sätt föreslår nu regeringen i en särskild proposition (1998/99:106) att högkostnadsskyddet ska höjas från och med den 1 juni. Det innebär att patienterna själva får stå för de första 900 kronorna samtidigt som ingen ska behöva betala mer än 1 800 kronor för sina läkemedel under en 12-månadersperiod. Pensionärer med pensionstillägg kompenseras dock för förändringen.
Genom denna höjning räknar regeringen med att minska samhällets läkemedelskostnader med 800 miljoner i år och 1,4 miljarder per år de följande tre åren samtidigt som kompensationen till pensionärerna kostar 156 miljoner kronor 1999 och sedan 268 miljoner kronor per år.

Tveksam besparing
Förslaget kritiserades kraftigt redan innan det blev officiellt framlagt, främst ifrån patientföreträdare och pensionärsorganisationer, och även ifrån flera olika företrädare inom läkemedelsvärlden hörs nu kritiken.
Sveriges Farmacevtförbund, SFF, menar att detta är en tillfällighetsåtgärd som på sin höjd kommer att åstadkomma ett hack i kostnadskurvan och som man skulle ha kunnat väntat med för att göra något bättre och mer genomtänkt.
? Det är dessutom oklart hur stor besparingen egentligen blir, säger Anders Carlsten, ordförande i SFF. En höjning av högkostnadsgränsen kommer att resultera i att fler patienter, av ekonomiska skäl, väljer att inte behandla sig och det är ingen som följer upp den merkostnad som obehandlade patienter orsakar i sjukvården.
? Visst kommer det att bli en besparing, men vi tror inte att den kommer att nå upp till den nivå regeringen förväntar sig, säger Thony Björk, informationschef på Apoteket. Beräkningarna är gjorda på en statisk situation medan det i verkligheten med all sannolikhet kommer att ske förändringar på läkemedelsområdet som påverkar utfallet.
Även Läkemedelsindustriföreningen, LIF, är skeptisk till de besparingskalkyler som regeringen gör.
? Vi tror inte att förändringarna i högkostnadsskyddet kommer att spara de pengar som man hoppas på, säger Håkan Mandahl, vice VD i LIF. Den stora delen av läkemedelskostnaderna ligger bortanför högkostnadsskyddet och de patienter som befinner sig under den nya frikortsnivån kan aldrig hjälpa upp statsfinanserna på det viset.

Utredning om kostnaden
Mikael Sundesten, politiskt sakkunnig åt socialminister Lars Engqvist, håller också med om att höjningen av högkostnadsskyddet inte är tillräckligt och att det behövs flera åtgärder för att få kontroll på läkemedelskostnaden.
? Vi bryter inte kostnadsutvecklingen enbart med detta, det vet vi sedan tidigare, säger han. Vi kommer att få en svacka i kostnaden under ett eller några år sedan har alla anpassat sig igen. Detta är absolut inte tillräckligt och vi är heller inte nöjda med att bara titta på kostnadssidan. Det vi gör nu är att skapa ett handlingsutrymme för att titta på vilka åtgärder som skulle kunna vara effektiva.
Socialdepartementet kommer därför inom kort att tillsätta en utredning som ska gå igenom situationen och hitta vägar att få kontroll över kostnadsutvecklingen.
? Vi vill titta mer på de medicinska skälen till varför man skriver läkemedel, säger Mikael Sundesten. Vi vet att det finns en överförskrivning och läkemedel kan ju vara ett gift om det används felaktigt. Det borde också finnas ett större ifrågasättande av läkemedel som terapi där det borde jämföras mer med annan terapi som t ex dietråd, ändrad livsstil och motion.

Alla vill ha en översyn
Landstingsförbundet, som i februari krävt en översyn av förmånssystemet, hälsar regeringens aviserade utredning med stor tillfredsställelse.
? Vi är mycket glada över att man tänker tillsätta en utredning som tittar på förmånssystemet, säger Marianne Boivie, projektledare för förbundets läkemedelsprojektet.
Hon vill ogärna kommentera regeringens beslut att höja högkostnadsskyddet, men säger sig förstå varför man gör det när patientandelen av läkemedelskostnaderna sjunkit från de tänkta 25 procenten till 21?22 procent.
? Vill man ha en patientandel på 25 procent måste man höja gränserna, men denna tillfälliga höjning säkerställer naturligtvis inte finansieringen av läkemedlen framöver, säger hon.
Anders Carlsten vid SFF välkomnar också en utredning på området, men varnar för att det är en mycket komplex fråga.
? Jag hoppas innerligt att man har för avsikt att ta med personer med praktisk erfarenhet av sjukvård och apotek i den här utredningen, så att det inte blir en ren departementsutredning som kryssar sig fram mellan frågorna och slutar i nödlösningar. Det gäller att komma fram till rimliga lösningar som fungerar i praktiken och det är oerhört viktigt att det blir ett bra jobb.
Även LIF tycker att en utredning är ett riktigt drag eftersom det är uppenbart att man måste hitta ett långsiktigt hållbart system.
? Vi måste ju ha ett system som har råd att försörja medborgarna med de nya läkemedel som kommer i framtiden. Annars riskerar läkemedelsbehandlingen att bli ett gigantiskt finansieringsproblem.

Hamstringsvågen mindre
För att försöka förhindra en hamstringsvåg under maj föreslår regeringen en omedelbar förlängning av tiden som måste förflyta mellan två expedieringar från 45 dagar till 60 dagar, men detta kommer sannolikt bara ha en svagt bromsande effekt, menar SFF.
? Patienterna kan ju fortfarande gå till läkarna och skaffa nya recept så det kommer nog bara ha en marginell effekt, säger Anders Carlsten.
Hamstringen kommer dock inte att bli lika omfattande som 1996, av flera skäl, menar Anders Carlsten, men effekterna kan ändå bli allvarliga.
? Utgångsläget är annorlunda nu jämfört med då, säger han. Apoteket har cirka 1 000 färre anställda och den personal som finns har varit pressad under en lång tid och får nu återigen den pedagogiskt svåra uppgiften att förklara ett nytt system. Det blir en tuff situation som kommer att öka risken för misstag.
? Det är riktigt att en pressad situation kan bli bekymmersam för oss nu med färre anställda, säger Thony Björk på Apoteket, men jag tror ändå inte att det kommer att behöva innebära några större problem. Hamstringsvågen blir med all sannolikhet mindre än förra gången och vi har nu både erfarenhet och en beredskap för hamstring. Vi har också lyft upp ett antal frågeställningar när det gäller risken för misstag i sådana här situationer så även här finns det en högre beredskap ute på apoteken.
Inte heller LIF tror på någon större hamstringsvåg. Deras bedömning är att hamstringen kommer generera en 10?20 procents högre försäljning i maj än normalt. Håkan Mandahl menar dock att även en mindre hamstring kommer att kunna orsaka restsituationer precis som förra gången, dock inte lika allvarligt som då.
? Det finns ju inga av de globala företagen som kan styra om produktionen på så kort sikt att de kan klara av en oförutsedd topp som det kan bli frågan om här. Så enstaka preparat kan ta slut på apoteken.

Hela landet på avbetalning
Regeringen förutsätter i sitt förslag att majoriteten av patienterna kommer att betala sina läkemedel via avbetalning för att jämna ut de högre kostnaderna som förslaget ger. Farhågor har därför väckts om Apotekets delbetalningssystem kommer att klara en anstormning, men där kan Thony Björk ge lugnande besked.
? Ja, vi kommer att klara av det, säger han. Vi tror inte att vi får någon explosionsartad utveckling eftersom många redan är inne i systemet sedan tidigare.
Som mest skulle en total avbetalningslösning dock innebära att Apoteket skulle behöva ligga ute med krediter på motsvarande ett par?tre miljarder kronor ? kontinuerligt.
? Ja, vi får ju titta på detta, säger Thony Björk, systemet ska vara självfinansierat så vid t ex ränteförändringar får vi ju följa efter med våra avgifter för systemet.
Även frågan om kreditförluster, som i dagens system ligger på cirka sex procent, kan bli ett bekymmer för Apoteket. Ökar volymen av krediterna markant riskerar även förlusterna att bli mycket stora även om procentsatsen är densamma. 
 

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män. I Sverige svarar den för cirka en fjärdedel av all cancer hos män och cirka 5 800 nya fall diagnosticeras varje år.
Introduktionen av nya diagnostiska möjligheter, särskilt det enkla PSA (Prostate Specific Antigen) har dramatiskt ökat möjligheten att upptäcka sjukdomen. Tack vare att de flesta fallen upptäcks vid hälsokontroller har inte cancern spritt sig och de flesta nyupptäckta fallen är därför möjliga att behandla.
I USA testar sig numera omkring hälften av alla män i åldern 50 till 66 år och det är hittills det enda land i västvärlden där man nu börjar se en liten nedgång i dödligheten i sjukdomen.  Det visar data som presenterades vid en europeisk urologkongress i Stockholm den 7-11 april.
Frågan om hälsoundersökningar borde introduceras är fortfarande högst kontroversiell. Det främsta argumentet har varit att de flesta män som dör i prostatacancer gör det i väldigt hög ålder när det inte finns så många ytterligare levndasår att vinna. Det är också bara länder med hög medelålder som hälsoundersökningar kan bli aktuella, i länder med en medelålder på 70 år är vinsten liten.
Försök med tidig hälsoundersökning har också startat i Sverige. I Göteborg har 6 000 män mellan 50 och 66 år tackat ja till att testa sig för tidig upptäckt av sjukdomen.

Behandla aggressivare
Eftersom sjukdomen ofta utvecklas långsamt har man tidigare haft den inställningen att man bör avstå från behandling eftersom risken för spridning varit så liten. Men nu börjar opinionen att svänga till förmån för radikalare kirurgiska ingrepp även vid tidig upptäckt. En stor majoritet av specialisterna röstar för operation där man tar bort hela prostatakörteln. Även om det ger besvärande biverkningar anses det bättre och säkrare än strålning.

Genetisk forskning
Forskningen inriktas bland annat på att finna olika genetiska faktorer som kan orsaka prostatacancer. Man räknar med att cirka 25 procent av all prostatacancer har en ärftlig komponent.
Nyligen har svenska forskare tillsammans med amerikanska kollegor lokaliserat en gen för ärftlig prostatacancer till kromosom 1. Även andra genetiska defekter som kan vara kopplade till prostatacancer har hittats på andra kromosomer.
Forskningen kring genterapi har idag nått fram till klinisk utvärdering. Bland annat har en metod som använder modifierat virus för att nå maligna prostataceller utvecklats.
Det pågår också kliniska försök med vacciner för urologisk cancer. Genom att modulera tumörceller eller immunceller är det möjligt att starta ett specifikt immunsvar hos patienter med cancer. 
Det finns även ett intresse för sambandet mellan kost, hormonella faktorer och prostatacancer. Prostatacancer är betydligt vanligare i norra Europa och USA än i medelhavsländerna och Asien. Teorier finns om ett samband mellan animalisk kost, bukomfång och tillväxt av prostata.

Nu finns hela Patient-FASS på Internet. Den finns på Läkemedelsindustriföreningens hemsida och den information man kan få där är samma som i den vanliga Patient-FASS.
Man kan söka efter ett visst läkemedel, ett visst användningsområde eller ett företag. Under de 14 olika användningsområdena kan man via undergrupper leta sig fram till en viss diagnos och de läkemedel som finns för den.
När man söker efter ett viss läkemedelsnamn kan man få hjälp om man inte kommer ihåg hela namnet. Man kan skriva in de första bokstäverna och sedan letar datan fram de läkemedel som passar. Men det måste vara de första bokstäverna, det går inte om man bara kommer ihåg vad läkemedelsnamnet slutar på.
Adress: www.lif.se

Webbsidan Sjukhusbiblioteken i Sverige har initierats av Falu lasaretts bibliotek och informationscentralen vid Sahlgrenska universitetssjukhusets centralbibliotek i Göteborg. Sidan är ett samarbete mellan sju sjukhusbibliotek med olika ansvarsområden.
Projektet baseras på tanken att Internet är ett verktyg som är gemensamt för alla sjukhusbibliotek och meningen är att det skall vara en startsida för de sjukhusbibliotek som inte har egen webbsida.
Via webbsidan kan man söka i olika databaser, hitta medicinska länkar, kurser/konferenser, sökverktyg, vårdprogram, patientinformation, evidence-baserad medicin mm.
   Adress: www.sjukhusbiblioteken.com

Förra året förskrevs det 330 miljoner DDD av det centralstimulerande medlet metylfenidat, främst Ritalina till ADHD-patienter i USA. I den övriga världen, främst i de industrialiserade länderna, förskrevs totalt 65 miljoner DDD enligt INCB:s statistik.
FN-organet som i sin rapport för 1998 fokuserat på konsumtionen av olika narkotiska läkemedel varnar för den, som man anser, lavinartade ökningen av medel med centralstimulerande effekt som förskrivs till barn som fått diagnosen ADHD ( Attention Deficit/Hyperactivity Disorder). Enligt INCB har förskrivningen ökat med 100 procent i mer än 50 länder. I flera länder, man nämner bland annat Australien, Belgien, Tyskland, Norge och Spanien, befarar man att konsumtionen snart kan nå samma proportioner som i USA, där 30?40 procent av barnen i vissa klasser uppges medicineras med metylfenidat.
Från att ha varit en medicinering främst av pojkar i grundskoleåldern är det nu en behandling som alltfler små barn (man nämner i rapporten ett-åringar), tonåringar och vuxna också får. FN-organet oroar sig för att de centralstimulerande medlen förskrivs utan  nog hänsyn till deras missbruks- och beroende potential och noterar att användningen ökat mest i länder där diagnosen ADHD inte behöver ställas av en specialist. Man får inte glömma, påpekar INCB, att dessa droger är narkotikaklassade och man uppmanar länderna att se över förskrivningen för att få ned användningen.

Generell licens
I Sverige behandlades förra året drygt 1 000 barn med centralstimulantia. Totalt har omkring 1 700 barn medicinerats. Men framtill slutet av 80-talet var det bara enstaka, 50?60 stycken som på försök medicinerades med amfetamin. Nyligen fick några barnneuropsykiatriska enheter generell licens av Läkemedelsverket för förskrivning av amfetamin och metylfenidat som behandling vid ADHD.
? Den studie som Läkemedelsverket initierade och som publicerades för något år sedan visar mycket klart på positiva långtidsseffekter. Hos 2/3 av patienterna blev förbättringen betydlig, säger Lars-Olof Janols, överläkare vid neuropsykiatriska enheten i Uppsala och som varit Läkemedelsverkets konsultläkare i frågor som rör den här behandlingsformen.
? Att behandla 30?40 procent är dock helt horribelt kommenterar Lars-Olof Janols FN-organets uppgifter.
Det finns internationella undersökningar som tyder på att upp till 14 procent av alla barn har klara problem i form av hyperaktivitet och koncentrationsstörning, ADHD. Även det menar Lars-Olof Janols är orealistiska siffror.
? Våra svenska studier tyder på att mellan 3?4 procent av skolbarn har den här  avvikelsen i hjärnfunktionen. Omkring en procent har en plågsammare typ av ADHD och det är bara bland dem en sådan här behandling kan komma i fråga.

Tidningen Scrip har rankat världens läkemedelstillverkare efter deras försäljning under 1998. MSD ökar sin ledning under 1998 med en försäljning på 122 miljarder kronor. Glaxo Wellcome har petats ner från andraplatsen av det nya Aventis som kommer att bildas under året genom sammangåendet av företagen Hoechst och Rhône-Poulenc Rorer. Det andra nyfusionerade företaget AstraZeneca skulle inta en fjärdeplats i världen med en försäljning på 102 miljarder kronor.
Försäljningen av Viagra gjorde Pfizer till det snabbast växande företaget av de tio största företagen förra året. Utanför de tio i topp var Warner-Lambert en snabbväxare och ökade sin försäljning med hela 55 procent. Även Roche redovisade en stor försäljningsökning på mer än 20 procent.
Rankningen inkluderar inte de japanska företagen Takeda, Sankyo och Yamanouchi. n
 SCRIP 1999;2426/27:17

Avtalet mellan landstingen och staten är nu klart. För 1999 lämnar staten 13,6 miljarder kronor i ersättning för kostnader för läkemedelsförmånen. Dessutom ska staten ersätta landstingen för kostnader för medicintekniska produkter med 69 miljoner kronor.
Jämfört med förra årets utfall på 13,4 miljarder kronor innebär årets avtal endast en ökning av läkemedelsbudgeten med 200 miljoner kronor. Men i och med förändringarna av högkostnadsskyddet räknar staten med en besparing av läkemedelskostnaderna på 800 miljoner kronor, något som skulle skapa ett totalt utrymme på upp till en miljard kronor. Men det är frågan om det räcker. Om trenden från första kvartalet håller i sig kommer ökningen av samhällets läkemedelskostnader troligen att bli högre än en miljard.
Förra året översteg samhällets läkemedelskostnader budgeten med 700 miljoner. Av dessa fick landstingen stå för 50 miljoner medan staten fick ta resten. I år delar staten och landstingen ett eventuellt underskott så att staten står för 80 procent och landstingen för 20 procent, dock högst 100 miljoner. Landstingens ansvar för ett eventuellt underskott ökar ytterligare år 2000 till 150 miljoner.

Ny modell
Årets avtal kan vara det sista av nuvarande ersättningsmodell. Enligt principöverenskommelsen från 1996 skall en ny modell för statens ersättning till landstingen utformas under år 2000. Avsikten är att det ska vara en behovsrelaterad fördelning och inte som nu en ersättning som baseras på förra årets kostnad. Landstingen och staten är överens om att gå mot en mer behovsrelaterad fördelning redan för år 2000.
? I avtalet står att vi ska ha ett gemensamt ansvar för kostnadsutvecklingen. Då är det också viktigt att landstingen får instrument för att påverka läkemedelskostnaderna, säger Marianne Boivie på Landstingsförbundet. Vi måste ha bättre instrument annars kan vi inte ha kostnadsansvaret.

Sedan mitten av 1980-talet har omfattningen av den svenska kliniska läkemedelsforskningen minskat från 650?700 prövningar per år till strax över 500. Detta samtidigt som antalet prövningar i övriga Europa sedan mitten av 90-talet har ökat med mellan 15 och 20 procent per år.
Detta är oroande menar Anders Grahnén, vice VD och forskningschef för kontraktsforskningsföretaget Quintiles i Uppsala, som gjort sammanställningarna.
? Detta visar att Sverige halkar efter  andra europeiska länder i reella termer, säger han.

Sverige för långsamt
Orsakerna är många. Ökade myndighetskrav har gjort att allt större studier krävs för att få ett läkemedel godkänt. Detta gör att intresset för Sverige som prövningsland har minskat, när det gäller fas III-prövningar, eftersom det många gånger helt enkelt inte finns tillräckligt många patienter i Sverige.
Men även antalet tidiga studier (fas I, klinisk farmakologi) har minskat kraftigt från över 200 stycken 1985 till mellan 70 och 100 studier per år idag, att jämföras med de cirka 2 000 studier per år som görs i hela Europa. Detta trots att Sverige, traditionellt sett, har varit ett av spjutspetsländerna i världen inom detta forskningsområde. I takt med att internationella, standardiserade riktlinjer har dragits upp har skillnaderna i kvalitet mellan länderna suddats ut.
Istället görs studierna i ökad utsträckning i länder som Storbritannien, Holland och Tyskland. Och förklaringen till den här utvecklingen är främst Läkemedelsverkets långa handläggningstider, menar Anders Grahnén.
? Det går för långsamt att få en klinisk prövning godkänd i Sverige, säger han. Det tar mellan sex och åtta veckor innan man ens vet om man får köra här, medan samma sak går på en vecka i Storbritannien.
Storbritannien, Tyskland och Holland har betydligt enklare lagstiftning kring fas I-studier som gör att de kan bedöma studierna snabbare. Och eftersom varje dag kostar företagen flera miljoner kronor så är de oerhört måna om att minska väntetiden.

Måste garantera säkerheten
? Anledningen till att det går snabbare i t ex Storbritannien är att de inte gör någon säkerhetskontroll av studierna där, säger Thomas Lönngren, programchef på Läkemedelsverket. Och Sverige kommer ju inte, av konkurrensskäl, att frångå en myndighetsgranskning som ska garantera säkerheten för patienterna.
Dessutom är det, enligt Thomas Lönngren, på gång ett EU-direktiv som kommer att innebära att alla EU-länder måste införa en myndighetskontroll på fyra veckor. Direktivet beräknas träda i kraft år 2001 eller 2002.
? Men redan 1 januari år 2000 ska vi vara nere från dagens sex veckor till fyra veckor i handläggningstid, säger Thomas Lönngren.

Apoteksavgift upprör
Något som inte precis ökar sannolikheten för att företagen ska lägga prövningarna i Sverige är Apotekets nya avgifter vid kliniska prövningar. Sedan årsskiftet tar Apoteket, förutom en timkostnad, ut en startavgift på 5 000 kronor per apotek som deltar i en studie, och är det en multicenterstudie kan det bli en hel del pengar. Dessutom tycker inte läkemedelsindustrin att man får speciellt mycket för pengarna.
  ? Apotekets servicenivå är ibland ett problem, säger Anders Grahnén. Har man önskemål som inte passar apotekets normala rutiner så kan det bli tvärstopp. Detta i kombination med att Apoteket har ett lagstadgat monopol på att hantera kliniska prövningar gör att vi står helt utan alternativ.
  På Apoteket håller man med om att avgifterna ibland kan slå lite snett.
  ? Startavgiften täcker in ett antal olika moment som inte är direkt knutna till expeditionen såsom kontakter med prövaren, hanteringsinstruktioner, information till personalen, lagerhållning osv, säger Anders Noréus, ekonomiansvarig för kliniska prövningar inom Apoteket. Men det är klart att om studien är utspridd och har få patienter så kan jag hålla med om att det kan bli omotiverat höga kostnader.
I sådana speciella fall, där apotekens arbete kan samordnas, är det därför möjligt att sätta ned avgifterna, enligt Anders Noréus.
Och när det gäller Apotekets servicenivå menar han att företagets linje är helt klar.
? Vi kan inte vägra att delta i en prövning om den inte passar in i våra rutiner, säger han. Utan det blir då enbart en fråga om ekonomi ? hur mycket kostar det att lösa uppgiften. Monopolsituationen förpliktigar.

Regeringen har beslutat att utreda läkemedelsförmånen. Man fruktar uppenbarligen en framtid, när allt fler kan botas med nya effektivare läkemedel. Att läkemedelsförmånen skulle utvidgas, som en följd av utredningen är otänkbart. Man kan misstänka att förmånen kommer att försämras.

En punkt i utredningens direktiv gäller begreppet livsstilsmediciner. Mer givande än att särbehandla dessa vore att utreda ineffektiva versus effektiva läkemedelsterapier och i högre grad koncentrera de statliga subventionerna till de senare. Det förutsätter, som ledarsidan tidigare propagerar för, att förmånen knyts till indikationen och inte till produkten.

Utredningen skall också analysera de kostnadsdrivande faktorerna inom förmånssystemet. Skall en sådan analys vara meningsfull måste den också omfatta de besparingar, som erhålls i andra förmånssystem främst inom sjukförsäkringen.

Det mest kontroversiella utredningsdirektivet avser ifrågasättandet av läkarnas fria förskrivningsrätt, vilken för Läkareförbundet är en helig ko. Det finns nog ingen större besparingspotential att mjölka ur denna helighet. Frågan är därför om ifrågasättandet har politiska snarare än ekonomiska motiv. Flera professioner har under senare år fått sin självständighet inskränkt. En begränsning av förskrivningsrätten kan förstås vara motiverad av medicinska skäl, t ex vid introduktionen av nya läkemedel.

De största kostnaderna på läkemedelsområdet orsakas av medicinering, som vilar på bristfällig diagnos, medicinering som överlevt sig själv samt felaktigt använda läkemedel. Undersökningar pekar på att läkare i påfallande hög grad diagnostiserar samma tillstånd olika. Det är så vanligt att antalet specialistdiagnoser aldrig kan förslå. Om förmånens storlek delvis knyts till terapier, som utvecklas tillsammans med bra diagnoshjälpmedel, kan en förbättring ske.

Många patienter står på flera läkemedel, s k polyfarmaci, som satts in vid olika tidpunkter av olika läkare. Lika viktigt som att skriva ut rätt läkemedel lika viktigt är det att ha rutiner och kunskaper att sätta ut läkemedel, som inte längre behövs. Mest påtagligt är problemet inom äldrevården. I vad mån en ändrad läkemedelsförmån skulle kunna förbättra situationen borde utretts.

Ett ofta konstaterat slöseri med läkemedel beror på felanvändning, t ex avbruten behandling eller egna doseringsexperiment. Om apoteken släppte en del triviala läkemedel till dagligvaruhandeln och avstod frän att sälja tand~ borstar, skulle utrymme skapas för läkernedelsuppföljningar vid komplicerade terapier. Det är obegripligt att så många patienter släpps iväg med så dyra mediciner och med så lite stöd. Kanske något att utreda nästa gång?

Från och med 1 juli är det förbjudet att köra bil med illegala narkotika i blodet, men år de utskrivna av en läkare går det bra – det är slutsatsen av en ny lag som träder i kraft nu vid halvårsskiftet.

Tidigare har det krävts att föraren varit så påverkad att polisen kunnat bevisa att personen inte kört sitt fordon på ett "betryggande sätC för att dömas för drograttfylleri. För de som använder narkotikaklassade läkemedel enligt läkares ordination eller andra trafikfarliga läkemedel gäller den bestämmelsen även i framtiden.

Ordinerade bensodiazepiner är alltså tillåtna i samband med bilkörning, om körskickligheten inte försämras av medicineringen. Bensodiazepiner som inte ordinerats är däremot förbjudna oavsett om körskickligheten påverkats.

Oenigt justitieutskott

– Rent principiellt är det ju lika farligt oavsett om det narkotiska preparatet är legalt eller illegalt, ordinerat eller inte, säger Siw Persson folkpartist som tillsammans med kristdemokraternas och centerpartiets ledamöter i justitieutskottet reserverade sig. De ville inte ha något undantag från förbudet.

– Menar vi allvar med att minimera riskmomenten i trafiken kan man inte ha en så här luddig formulering, säger hon.

Ungefär 120 av knappa 4000 registrerade läkemedel i Sverige bedöms som trafikfarliga. Förutom bensodiazepiner, andra som påverkar det centrala nervsystemet; olika bedövningsmedel, smärtstillande, epilepsimediciner, olika medel mot allergier och vissa hostmediciner.

Enligt den nya lagen får polisen rätt att genomföra en ögonundersökning vid misstanke om drograttfylleri. Undersökningen består av en yttre besiktning av ögonen för att polisen ska kunna fastställa om föraren förefaller drogpåverkad och om blodprov ska tas.

Tar polisen ett blodprov blir det sedan Rättsmedicinalverkets uppgift att analysera proven.

Svårt att sätta gränser

– Utifrån de signaler vi fått från polisen är en gissning mellan tummen och pekfingret att det blir ett par-tre tusen analyser om året. Idag gör vi ungefär 700 säger Gunnel Ceder, som arbetar med analyserna. I Norge där man har en liknande lagstiftning gör man varje år, omräknat till svensk folkmängd, 6 000-7 000 analyser varje år.

– Polisen har låtit bli att rapportera drograttfylleribrott eftersom det varit svart att "bevisa" att personen brustit i körskicklighet även om han varit påverkad av narkotika.

Hur praktiken kommer att bli när det gäller förskrivna medel, är svårt att veta.

– I princip gäller ju då samma regler som tidigare. Vi gör en analys av koncentrationen och en bedömning av vad som kan anses normalt utifrån ordinationen.

Att lagstiftarna inte satt några gränser för tillåtna koncentrationer i blodet beror på att det knappast låter sig göras när det gäller läkemedel, säger Gunnel Ceder.

– Det handlar om massor av substanser. Man skulle tvingas skriva ut en siffra för alla tänkbara läkemedel. Påverkan skiljer också mellan individer, tidsförlopp och så vidare.

Förarens ansvar

Men att ha ätit ett läkemedel enligt läkarens föreskrifter friar inte från ansvar, påpekar Maria Kult, rättssakkunnig på justitiedepartementet.

– När det gäller allvarligare olyckor, står i lagen att det särskilt ska beaktas om den vållande använt alkohol eller andra trafikfarliga medel. Det kan då innebära en straffskärpning.

Även om läkare och apotekspersonal har ett ansvar att informera om risker ligger ansvaret på bilföraren.

Inför förändringen av lagen diskuterades också möjligheten att skärpa läkarnas
informationsskyldighet. Ett förslag var att de skulle ha skyldighet att i journalen införa att patienten informerats. Någon sådan skärpning i läkemedelslagen blev det dock inte.

Den segslitna striden om parallellimporterade Losec-kapslar fortsätter. I mitten av maj beviljade Regeringsrätten prövningstillstånd för parallellimportörerna.
I början av juni föredras målet i Regeringsrätten. Ett beslut om så kallad inhibition, att försäljning får ske tills slutgiltig dom fastställts, kan komma lite senare.
Målet gäller huruvida parallellimportörerna ska få fortsätta sälja Losec-kapslar i Sverige trots att Astra har dragit tillbaka sina egna. Länsrätten i Uppsala gav parallellimportörerna rätt att fortsätta försäljningen, men Kammarrätten i Stockholm upphävde senare den domen.
Det idag gällande beslutet innebär att parallellimporten av Losec-kapslar upphör vid halvårsskiftet.

Dubbel planering
Parallellimportörerna har nu en delikat situation där de samtidigt måste planera för att Losecförsäljningen upphör den 1 juli, men även för att de får fortsätta.
Cross Pharma säljer mest parallellimporterat Losec. Freddie Norberg säger att beredskapen är god.
? Tack vare att vi har egen ompackning kan vi snabbt byta ut italienska och spanska förpackningar. Det ska inte behöva uppstå någon brist på apoteken, säger han.
Frågan är om Regeringsrätten inte känner ett tryck på att bevilja inhibition. Om den säger nej nu och senare ja, finns risken att parallellimportörerna inte kan komma igen,när  alla patienter har gått över till tabletter.
Gunnar Ekbom, jurist på Läkemedelsverket håller med.
? Det är sannolikt att det blir inhibition, säger han. 

Att forska fram en ny läkemedelssubstans och ta den till marknaden kostar väldigt mycket pengar. Och det blir allt dyrare. Kostnaderna för ett nytt läkemedel har länge ökat betydligt snabbare än för sjukvården i dess helhet.
Höga utvecklingskostnader  kan leda till att företagen är mindre benägna att ta ekonomiska risker i sin forskning. Man lägger ner högriskprojekt och projekt som upplevs för smala och lägger i stället  allt på ?säkra kort?.
Om man strikt låter finansiella motiv får styra forskningssatsningar kan detta på sikt förstöra företagens innovativa kraft, forskning och utveckling. Ett för snävt betraktelsesätt kan hindra framtagandet av första medlet i något som senare leder vidare.
Forskningen bakom exempelvis acetylsalicylsyra hade större betydelse än bara den som läkemedlet i sig hade. Dessutom ledde den indirekt vidare inom det  antiinflammatoriska området,  och därmed utvecklandet av en lång rad läkemedel, NSAID.
För 20 år sedan beräknades kostnaden för ett helt nytt läkemedel till en knapp halv miljard kronor. Idag är motsvarande kostnad flera miljarder kronor. Skillnaden är åtminstone 4?5-faldig även när inflationen är borträknad.
För att få tillbaka forsknings- och utvecklingskostnaderna sätter industrin allt högre priser på sina nya läkemedel. Ett bärande argument i prisförhandlingar med betalande instanser världen över är utvecklingskostnadernas storlek.

Ramar stramas åt
Men sjukvården har inte råd att betala allt mer för läkemedel. Trenden världen över är snarare att beslutsfattare försöker dra ner sjukvårdskostnaderna, eller åtminstone begränsa kostnadsökningarna.
Och då kan det vara naturligt att sökarljuset fokuseras mot läkemedelskostnaderna ? allra helst som industrin hittills sällan lyckas bevisa att nya dyra läkemedel är samhällsekonomiskt lönsamma.
Men det ska samtidigt sägas att de politiska försöken att skära ner läkemedelskostnaderna ännu inte har varit särskilt lyckosamma.
Kostnadsutvecklingen är naturligtvis ohållbar i längden. Någonstans finns en absolut yttersta smärtgräns. Att nya pengar ska strömma in i vården som tidigare är inte att tänka på. Det är svårt att se någon annan utväg för företagen än att minska kostnaden för varje enskilt nytt läkemedel.
Det finns två vägar. Den ena är att få ut fler nya läkemedel för samma kostnad. Det andra är att fortsätta ta fram lika många nya läkemedel som idag, men till en lägre totalkostnad.
Ett sätt är att faktiskt effektivisera utvecklingen ? att oftare än i dag lyckas ta ett projekt hela vägen fram till marknaden. Idag är effektiviteten, mätt som nya substanser, låg. Under perioden 1996-1998 lanserade världens 50 största läkemedelsföretag mindre än ett nytt läkemedel vardera per år.

Kritisk forskarmassa
Läkemedelsföretagen har anställt en stor mängd nya forskare under de senaste decennierna. Trots det har inte antalet nya läkemedel ökat. Har administrationen växt sig för stark och hämmat kreativiteten? Kanske är forskarna för många på samma ställe?
Går man tillbaka i tiden hade Astra några hundratal forskare anställda när företaget tog fram Seloken (lansering i slutet av 1970-talet), Pulmicort (lansering 1982), Plendil och Losec (lanserade 1987?88). VD Håkan Mogren och forskningschefen Claes Wilhelmsson var ej ansvariga i utvecklingen av dessa medel.
Under 1990-talet har antalet forskare ökat från ett tusental till idag flera tusen. Före fusionen med Zeneca arbetade totalt ungefär 6 500 anställda i Astra med forskning och utveckling.
Trots att forskarna är fler så har företaget ändå inte lyckats placera nya originalläkemedel på marknaden. På tio år har Astra satsat 50 miljarder kronor på forskning och utveckling. Astra har självt angett att kostnaden för att ta ett nytt läkemedel till marknaden är fyra miljarder kronor. 50 forskningsmiljarder borde åtminstone resultera i tio nya läkemedel. Resultatet är noll egenutvecklade substanser på tio år.
Det är alltid företagets ledning och styrelse som har det yttersta ansvaret för resultatet. Men Astras styrelse har låtit Mogren och Wilhelmsson sitta kvar trots att forskningen misslyckats.

Parallellen Glaxo
Det gamla talesättet att inget är nytt under solen kan tillämpas på de senaste decenniernas världsledande läkemedel inom mage-tarmområdet. På 1980-talet var Tagamet (SmithKline) ledande, men när patenten löpte ut och Zantac (Glaxo) lanserades fick SmithKline problem. Detta försökte man lösa med en fusion
(Beecham) som efter många inledande våndor fick styrfart.
I början av 1990-talet var situationen liknande för Glaxo. I mitten av decenniet skulle dominansen för Zantac brytas, och tidigt såg man att Losec skulle ta över som ledande produkt.
Företaget tog tjuren vid hornen och satsade hårt inom breda områden och så köpte man ytterligare kompetens i och med förvärvet av Wellcome.
En rad nya läkemedel togs fram och Glaxo tycks ha lyckats konvertera ett företag där nästan halva omsättningen kom från ett läkemedel till ett i dag brett företag utan särskilda dominanter.
Astra har valt en delvist annan taktik. Där Glaxo tidigt kallt räknade med att tappa intäkter från sitt stora läkemedel när substanspatentet gick ut och anpassade forskningen efter det, tycks Astra lägga ner betydligt mera kraft på att till varje pris försvara omeprazolpatentet. Ännu är det för tidigt att bedöma om Astra lyckas eller misslyckas.

Ge upp eller vidareutveckla?
En annan skillnad mellan GlaxoWellcome och Astra är att det senare företaget fortsatt att utveckla sin idé med protonpumpshämmare, medan Glaxo efter ett halvhjärtat försök att piffa upp ranitidin (Zantac) med vismutcitrat (Pylorid) gav upp den ojämna kampen mot protonpumpshämmarna.
Något av en ödesfråga för AstraZeneca är hur företaget lyckas med efterföljaren till Losec. Eftersom det är samma molekyl, fast som en ren isomer och inte en blandning av båda omeprazolisomererna, är det ingen större innovation, men om den kliniska effekten är så pass mycket större som företaget har sagt, så kan esomeprazol kanske matcha de generiska kopior av Losec som snart kan förväntas.
Att förbättre befintliga produkter och därmed förlänga livet på dem har dock Astra lyckats med tidigare när Seloken ZOC lanserades.
Frågan är bara om strategin att maximalt suga ut allting ur gamla substanser är rätt på lång sikt. Lägger man för mycket krut på detta kan man försumma satsningar inom de helt nya läkemedelsområden som växer fram och där gammal kunskap är av begränsat värde.

Två olika synsätt
Genforskningen har formligen exploderat under det senaste decenniet. Om några år är hela den mänskliga arvsmassan kartlagd via det världsomfattande HUGO-projektet.
En intressant konsekvens av den ökade kunskapen om våra gener är att den dels kan leda till allt mer specialiserade läkemedel, och dels till allt mera generella läkemedel.
Den första utvecklingen kan tyckas vara mest logisk ? mer kunskap leder till att mer målinriktade terapier kan skräddarsys. I ytterlighetsfallet får varje enskild patient exempelvis monoklonala antikroppar baserade på de sjukdomsalstrare som invaderat patienten i fråga.
Men det finns en sammanbindande länk. Ökad kunskap om exempelvis genernas betydelse ger oss dels mer detaljkunskaper, men också kan vi lättare få en överblick över ett vidare fält.

Acceptera surrogatmarkörer?
Uppskattningsvis 60 procent av utvecklingskostnaden av ett nytt läkemedel uppstår under den kliniska provningsfasen. Ett sätt att minska utvecklingskostnaderna vore att de godkännande myndigheterna i högre utsträckning skulle acceptera surrogatmarkörer som en indikation på effekt.
Det är en ståndpunkt som är kontroversiell. I utvecklingen av nya grupper blodtryckssänkande läkemedel har det hävdats att eftersom sänkning av blodtrycket med diuretika och betablockerare bevisats leda till sänkt sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdom, så borde även andra läkemedel som sänker blodtrycket kunna rädda liv.
Dock har de senaste årens forskning ifrågasatt värdet av surrogatmarkörer när det gäller hypertoni och hjärtsjuklighet.
Men att ånyo aktualisera surrogatmarkörer skulle kunna innebära att läkemedel godkänns tidigare i processen. Därmed skulle utvecklingskostnaderna kunna minskas.
Ytterligare ett sätt vore att myndigheterna accepterar mindre omfattande kliniska studier enbart på individer som kan förväntas reagera på läkemedlet utifrån genetiska förutsättningar. En selektion i personer som förväntas svara på respektive inte svara på terapin i förväg kan teoretiskt spara runt en miljard kronor i utvecklingskostnader, enligt Jürgen Drews, tidigare forskningschef på Roche.
Visserligen kommer ett läkemedel som utvecklas för genetiskt skräddarsydda patienter att ha en mindre potentiell marknad ? men troligen ha fördel av att vara särskilt effektivt inom sin nisch.
Sådana besparingar skulle frigöra stora summor som kunde satsas på nya substanser. Kan utvecklingskostnaden minskas ökar också möjligheten att även ?smala? terapeutiska områden kan bli kommersiellt intressanta, anser Drews.

Genomforskningens potential
Den ökade kunskapen om samspelet mellan våra gener, sjukdomar och medicinska terapier kan mildra konflikten mellan vetenskapliga upptäckter och ekonomiska begränsningar.
Den genetiska bakgrunden till hypertoni är mångfacetterad. Åtskilliga olika biokemiska mekanismer, som stammar ur genetiska bakgrunder, kan kopplas till hypertoni. Trots skiftande ursprung för det höga blodtrycket tycks det mesta falla tillbaka på en kritisk komponent ? natriumpumpen i epitelvävnad. Detta faktum indikerar att generna på något sätt är inordnade i en hierarkisk struktur.
Genforskningens redskap kan användas för att upptäcka dessa hierarkiska förhållanden för olika sjukdomar. Lyckas man med detta kan man teoretiskt komma åt sjukdomar högre upp i hierarkin ? i stället för att som ofta i dag fokusera på en effekt från en gen längre ner i hierarkin.

Utmaning för de stora
Förutsättningarna för utveckling av nya läkemedel inför framtiden har alltså förändrats. Frågan är hur de i dag stora företagen lyckas ta till sig de nya verktygen för utveckling.
Mycket innovativ kraft ligger i mindre forskningsföretag, ofta kring de stora akademiska lärosätena, inte minst inom det bio- och gentekniska området.
Om de stora företagen är rädda för att ta finansiella risker och inte vågar satsa på innovationer riskerar de att halka efter. Missar man tåget så kanske man aldrig hinner i kapp. N
 
Drews hårda bud

Jürgen Drews listar sex krav som han anser måste uppfyllas för att läkemedelsindustrin ska klara av det nuvarande ?innovationsunderskottet?.
1. Företagen måste vara beredda att satsa mycket pengar, både för grundläggande forskning och utveckling. Andelen grundläggande satsningar måste öka. Idag ligger förhållandet mellan grundforskning och utveckling på 30:70 eller ännu lägre andel grundforskning. Fördelningen bör ändras till 40:60 eller till och med 50:50 anser Drews.
2. Företagen måste ha en bred bas av innovationer (räknat både i antal projekt och användande av nya tekniker). Mycket impulser finns utanför företagen. Inköp av tekniker och idéer utifrån är nödvändiga.
3. Kvaliteten och produktiviteten måste öka inom företagens egna avdelningar för upptäckt av nya substanser. Det typiska läkemedelsföretaget erbjuder inte en forskningsmiljö som befrämjar originalitet, lateralt tänkande och hög produktivitet. Stora avdelningar måste kanske till och med brytas isär till mindre enheter så att vetenskapligt driven entreprenöranda kan etableras.
4. Företagen måste hitta förstklassiga forskargrupper utanför de egna laboratorierna. Det är bättre att samarbeta med förstklassiga forskare utanför den egna organisationen än att lägga pengar på egen forskning som inte är förstklassig. Traditionell forskningsledning måste ersättas av en som är fokuserad på innovationer.
5. Utvecklingstiden måste förkortas. Det är inte rimligt att satsa flera år för att förstå biologiska mekanismer och utveckla nya tekniker för att sedan eventuellt använda dem för att ta fram nya läkemedel.
6. Belöningssystem måste inrättas ? påtagliga förbättringar ska belönas rikligt. Forskare som inte är skärpta, originella, ambitiösa och produktiva hör inte hemma i ett innovationsorienterat företag.

Läkemedel för behandling av magsår och dylika åkommor är den enskilda grupp läkemedel som står för de högsta kostnaderna. Totalt såldes det sådana läkemedel för 110 miljarder kronor förra året. Men ökningen för denna grupp är måttlig, bara 3 procent förra året.
Betydligt snabbare ökningstakt visar kolesterolsänkande och antidepressiva läkemedel. Båda grupperna såldes för cirka 80 miljarder kronor och ökningen låg på 20 procent.
Kalciumantagonisterna är den största blodtryckssänkande gruppen med en försäljning på drygt 70 miljarder kronor. Men försäljningen har stagnerat. Även ACE-antagonisterna ökar måttligt. Fokus inom hjärt-kärlområdet riktas således allt mer mot kolesterolsänkning.
Värdet på NSAID-försäljningen minskade under 1998, men där kommer att ske en stor förändring inom de närmaste åren spår IMS. Det kommer nu en rad nya läkemedel som mer selektivt hämmar COX-2 än de tidigare medlen i klassen.
Celebrex (Searle, Monsanto) och Vioxx (MSD) är två nyheter som förutspås nå stora försäljningsframgångar ? båda förväntas ha en försäljning värd 15?20 miljarder kronor och därmed vara bland de 20 mest sålda läkemedlen i världen år 2002. 

Förra året såldes läkemedel för mer än 300 miljarder dollar (motsvarande 2,5 biljoner kronor) världen över. Det var en ökning med 7 procent jämfört med föregående år. Försäljningen är koncentrerad till den rika världen. De tio största marknaderna stod för tre fjärdedelar av den sammanlagda försäljningen. Men befolkningen i dessa länder är bara en sjundedel av världens totala.
Världen största marknad är USA, som står för 40 procent av försäljningen. Och det är också här som den snabbaste ökningen sker, 11 procent förra året. Av övriga stora marknader är det bara Spanien som har en ökningstakt som är jämförbar med den amerikanska.
Den japanska är världens näst största läkemedelsmarknad. Men den har stagnerat för närvarande ? den ekonomiska krisen i Asien tycks ha påverkat även läkemedelskonsumtionen.
Efter Japan kommer en rad europeiska länder: Tyskland, Frankrike, Italien och Storbritannien. Världens sjunde största läkemedelsmarknad är Brasilien, som följs av Spanien, Kanada och Argentina på listan över de tio största marknaderna.
Uppgifterna kommer från konsultföretaget IMS Health som har verksamhet i 90 länder världen över.

Vem är störst?
Man ska ha klart för sig att siffror över läkemedelsförsäljningen har flera brister och måste betraktas med kritiska ögon. Olika konsultföretag kommer ofta fram till olika slutsiffror även om de granskar samma tidsperioder och anger samma avgränsningar. Alla siffror är inte tillgängliga, varför många uppgifter inte är hårda fakta utan snarare kvalificerade gissningar, ?guesstimates? (guess+estimate, gissning+uppskattning).
I två tabeller nedan visas sammanställningar över de största läkemedelsföretagen i världen (uppgifter för AstraZeneca är summan av de två enskilda företagens siffror). För MSD visar den ena källan en mer än 50 procent högre siffra än den andra. Den anmärkningsvärt stora skillnaden beror dock inte på att distributionsföretaget Medco behandlats olika i de två fallen.
IMS som låg lågt i värderingen av MSD:s försäljning anger däremot högre siffror för schweiziska Novartis. Enligt IMS ligger Novartis på en delad förstaplats. Men hos Scrip ligger det schweiziska företaget först på sjätte plats.

Glaxo tappar tillfälligt mark
Vissa trender är dock tydliga. Det brittiska GlaxoWellcome tappar mark i toppen. Utgången av patent för Zantac och Zovirax har slagit hårt mot försäljningen. Försäljningsvärdet för företagets nya produkter har inte hittills mer än uppvägt tappet för Zantac och Zovirax.
Men svackan är troligtvis tillfällig. Om man räknar bort Zantac och Zovirax så är tillväxten för resterande GlaxoWellcome uppemot 15 procent. Och Zantac står numera för mindre än en tiondel av koncernens totala omsättning. Företaget tycks därmed ha klarat omställningen från situationen när Zantac stod för närmare hälften av försäljningen.
Även Novartis ökar långsammare än genomsnittet, och tappar därmed också mark i förhållande till konkurrenterna. Här är det i dagsläget svårare att se om företaget kommer att lyckas hålla sig kvar i toppen ? om inte en ny sammanslagning ökar omsättningen.

MSD som genomsnittet
MSD ökar i samma takt som hela marknaden. På senare tid har det framförts farhågor om hur hårt företaget kommer att drabbas när patenten för flera storsäljare går ut under de närmaste åren.
De amerikanska patenten för Pepcid och Vasotec (Renitec i Sverige) går ut nästa år. 2001 utsätts kolesterolmedlet Mevacor för konkurrens. Dessa tre produkter stod 1998 för mer än en fjärdedel av företagets försäljning. I sammanhanget är det värt att notera att försäljningsvärdet rasar mycket snabbare i USA än i resten av världen när originalläkemedlets patent upphör. Dessutom kommer MSD att tappa intäkter när Losec-patentet i USA löper ut.
I slutet av april gjorde den högste chefen för MSD, Raymond Gilmartin, ett uttalande för att lugna marknaden. Han påpekade att MSD lanserat 14 nya läkemedel under den senaste femårsperioden. Inom kort förväntas dessutom ett godkännande av det nya NSAID-medlet Vioxx, en selektiv COX-2-hämmare, som företaget knyter höga förväntningar till.

Tillfällig (?) AstraZenecaframgång
1998 års siffror för det nyligen fusionerade AstraZeneca ser angenäma ut. Delad etta i världen enligt IMS och trea enligt Scrip. Dessutom ökar företaget kraftigt.
Men det är alldeles för tidigt att ta ut segern i förskott. Den snabba ökningstakten är nämligen ett resultat av framgångarna för Losec i USA. Räknas Losec bort så har försäljningsökningen planat ut. Det ursprungliga substanspatentet går ut om två år i USA.
Astra hävdar visserligen att företaget har en stark situation med kompletterande patent som ska upprätthålla marknaden i USA. Men all tidigare erfarenhet visar att de ledande läkemedlens försäljning sjunker ihop som ett korthus redan första året efter patentskyddets utgång.
Om AstraZeneca lyckas försvara Losec i USA efter 2001 har företaget lyckats med något som GlaxoWellcome och andra företag tidigare misslyckats med.
Dessutom tappar även partnern Zeneca flera viktiga patent samtidigt. Sammantaget går patentskyddet ut för läkemedel som svarar för närmare hälften av AstraZenecas försäljning under åren 2001?2002.

Pulmicorts amerikanska elände
En annan missräkning är lanseringen av Pulmicort i USA. Den ursprungliga planeringen blev flera år försenad och det försprång företaget hade jämfört med GlaxoWellcome förbyttes i dess motsats.
Pulmicort har inte lyckats ta mer än
5 procent av den amerikanska markanden för inhalerade steroider mot astma. GlaxoWellcome har tagit mer än 30 procent. Dessutom har Astra haft stora störningar i produktionen och fått kassera en stor del av Turbuhalerproduktionen avsedd för den amerikanska marknaden.
Trots att Astra har satsat 50 miljarder kronor på forskning under de senaste tio åren har företaget inte lyckats lansera något nytt helt egenutvecklat läkemedel. Men nu ska den utvecklingen vända enligt företaget. I en intervju för Läkartidningen nr 17-1999 säger David Barnes att AstraZeneca mellan nu och 2001 ska lansera 14 nya läkemedel. I förra numret av Läkemedelsvärlden hävdade forskningschefen Claes Wilhelmsson att forskningssatsningar ska bära frukt inom den närmaste femårsperioden.

Pfizer till toppen
Pfizer rankas idag som nummer 4?5 storleksmässigt. Men företaget kan mycket väl komma att bli störst inom några år. Pfizer har den klart snabbaste ökningstakten av företagen i toppskiktet och har inga stora produkter där patentskyddet går ut under de närmaste åren.
Företaget har också några framgångsrika samarbeten med andra företag som bidrar till framgången. Alzheimerläkemedlet Aricept tillsammans med japanska Eisai, kolesterolsänkaren Lipitor (atorvastatin) med Warner-Lamberth och NSAID-medlet Celebrex med Searle (Monsanto).
Om samarbetsprojekten räknas med kommer Pfizer att ha sex läkemedel på listan över de läkemedel som antas sälja mest år 2002 (se nedan). Av de sex mest sålda medlen svarar Pfizer för tre, nämligen Lipitor (beräknad etta), Norvasc (fyra) och Viagra (sexa).
I USA är Pfizer redan störst. Enligt Scrip var försäljningsvärdet knappt 100 miljoner kronor högre än för tvåan MSD år 1998 ( se tabell).

USA går före
USA har tagit över som ledande region inom läkemedelsindustrin. För tio år sedan dominerade europeiska företag på listorna över de mest sålda läkemedlen i världen. Men vinden har vänt. Idag är drygt hälften av de mest sålda läkemedlen av amerikanskt ursprung.
Och den fortsätter att blåsa i samma riktning. Evaluate, ett företag som gör marknadsundersökningar har gjort en prognos över läkemedelsmarknaden år 2002, som refererats i tidningen Scrip. Enligt denna kommer 20 av världens värdemässigt 25 största läkemedel att ha amerikanskt ursprung.
De enda undantagen är Losec från AstraZeneca, Prevacid (lansoprazol) från japanska Takeda, Seroxat från brittiska SmithKline Beecham, Flixotide från brittiska GlaxoWellcome samt Mevalotin (pravastatin) från japanska Sankyo. Högst av de icke-amerikanska läkemedlen ligger Losec, på femte plats.

Strömmen över Atlanten
Att den amerikanska marknaden blir allt viktigare medför att företag från resten av världen har ett handikapp. Har man ambitioner att ligga i topp måste man ha en stark representation i USA.
Men att detta inte räcker med en amerikansk partner har dock det exsvenska företaget Pharmacia bittert fått uppleva. Efter fusionen med amerikanska Upjohn deklarerade ledningen att det nybildade företaget skulle slåss i världstoppen, bli en ?global spelare?. Enligt Scrip Magazine är företaget nu nummer 18 i världen.
Astra hade länge en stark amerikansk partner, nämligen den starkast möjliga, MSD. Länge fanns MSD med i spekulationerna om vilket företag Astra så småningom skulle gå samman med eller köpas upp av.
Men förra sommaren offentliggjordes att Astra för stora pengar köpte sig loss ur samarbetet. Hur stora pengar är svårt att få grepp om. Det finns dem som hävdar summan hamnar kring 50 miljarder kronor.
Därefter gick Astra samman med ett europeiskt företag som är svagt i USA, världens viktigaste marknad. Var finns logiken i denna affär? frågades det åtskilliga gånger.

Nya mönster
Konsulterna hos IMS ser nya mönster växa fram på den globala läkemedelsmarknaden. De så kallade livsstilsläkemedlen är ett exempel. Numera lanseras många nya läkemedel också samtidigt i många länder. Marknadsföring, där mycket kraft läggs ner på att påverka konsumenterna direkt är också en starkt växande trend som driver på försäljningen.
   I början av 1990-talet provade amerikanska MSD ett nytt grepp för att få större kontroll över marknaden. Företaget köpte Medco, som distribuerar läkemedel. Andra företag följde efter men med mindre lyckat resultat.