Månads arkivering juli 2002

Det tyska läkemedelsföretaget Bayer har ansökt om att få sitt johannesörtspreparat Remotiv godkänt som läkemedel i Sverige.
– Naturläkemedel är inte lika accepterade av svenska läkare, säger Ingvar Henriksson, produktchef för CNS läkemedel på Bayer.
Dessutom har ett annat företag ansökt om godkännande av ett medel som innehåller Gingko biloba, erfar Läkemedelsvärlden.
Det finns flera godkända naturläkemedel med johannesört (se sidorna 2641). Bayers Remotiv, som redan används i Tyskland, kan bli det första "riktiga" läkemedlet med liknande innehåll. Företaget har även ansökt om godkännande i de andra nordiska länderna.
– Skälet att vi valde att försöka få Remotiv godkänt som läkemedel är att naturläkemedel inte är lika accepterade av svenska läkare. Det ställs högre krav på dokumentationen av ett läkemedel, något som ökar förtroendet för medlet, säger Ingvar Henriksson.

Kompletteringar om effekt
Nyligen har företaget lämnat in ytterligare uppgifter till Läkemedelsverket.
– Vi har lämnat in nya studier av effekten, säger Ingvar Henriksson.
Det som är bäst studerat är just extrakt av johannesört. Inte förrän nyligen slogs det fast att substansen hyperform i johannesört har en medicinsk effekt. Men forskarna är ännu osäkra om hur stor effekten är. En annan fråga är om det finns fler aktiva substanser i johannesörtsextrakt.
Bayers johannesörtstabletter innehåller vardera 250 mg extrakt. Men detta mått säger inget om medlets effekt i förhållande till andra johannesörtsprodukter. Det saknas jämförande studier med andra naturläkemedel, men även med antidepressiva läkemedel.

1998 kostade läkemedelsförmånen 1 520 kronor per svensk. I Göteborg
var kostnaden per invånare högst (1 705 kronor), medan den var lägst i Halland (1 396 kronor). I kostnaden ingår enbart förmånen – inte det som patienten betalar. Uppgifterna framgår av ny statistik frånApoteket AB. Apoteket fakturerar numerade enskilda landstingen för dess invånares läkemedelsanvändning, oavsett var i landet ett recept expedieras. Därför avspeglar den nya statistiken bättre de faktiska konsumtionsmönstren bättre än den tidigare statistiken som byggde på hur mycket läkemedel som expedierades i apoteken. Den gamla redovisningen medförde till exempel att städer med många arbetspendlande människor fick högre förbrukning än apotek i orter av sovstadskaraktär. Av samma skäl steg läkemedelsförbrukningen på populära semestermål som Gotland under sommarmånaderna.

Nära till doktorn blir dyrt
Närhet till doktorn. Det är en säker orsak till hög läkemedelskostnad. Ännu är det svårt att dra andra slutsatser från det digra siffermaterial om läkemedelsförskrivningen som Apoteket AB arbetar med. – I storstadsregionerna är förbrukningen hög och i glesbygden låg. Men det har vi vetat redan tidigare, säger Bo Holmberg, direktör för sektor Farmaci, Apoteket AB. Detta mönster syns extra tydligt i redovisningen från de fem olika delarna som tillsammans utgör det nya Skåne län. Där är kostnaden nästan dubbelt så hög i den sydvästra delen med städer som Malmö och Lund. I denna del av Skåne ligger kostnaden mer än 350 kronor högre än i Göteborgs stad.Mellersta Skåne saknar större orter och visar en remarkabelt låg kostnad. Där är kostnaden till och med betydligt lägre per capita än i Halland.

Databasen Sjukvårdsdata i fokus, som finns på Landstingsförbundets hemsida, rymmer även uppgifter om försäljning av läkemedel. Där kan man få fram kartor över konsumtionen på landstingsnivå.
Sjukvårdsdata i fokus är ett statistik- och presentationsprogram med kostnadsanalyser och jämförelser inom hälso- och sjukvården. För att hämta hem programmet krävs en PC som klarar Windows. Programmet fungerar bara i PC-miljö. I programmet presenteras data för samtliga landsting och sjukhus om demografi och dödlighet, sjukvårdsstatistik, patientstatistik med diagnos- och operationsuppgifter, ekonomistatistik, personalstatistik och läkemedelsstatistik. Programmet är ett resultat av samarbete mellan Landstingsförbundet och Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen. 
Adressen är:
www.lf.se/hs/sjukvardsdatafokus.htm 
 
 Birgitta Gerne

Efter TV4:s avslöjanden i början av maj att över 30 av 100 slumpvis utvalda apotek var villiga att lämna ut receptbelagda läkemedel för en hjälpsändning till Baltikum kommer nu Apoteket att genomföra en internundersökning för att få en klarhet i omfattningen av problemet.
? Den snabbundersökning vi genomförde dagen efter TV4:s sändning stödde inte deras bild, säger Dag Johannesson, chefsjurist vid Apoteket. Endast ett mycket litet fåtal av de tillfrågade apotekscheferna sade sig då kunna tänka sig att lämna ut läkemedel.
Men det var direkt efter avslöjandena i TV. För att få en bättre uppfattning gör Apoteket därför nu en enkätundersökning vid samtliga apotek i landet för att se hur ofta apoteken kontaktats av hjälporganisationer eller andra personer som vill att apoteket ska skänka läkemedel för bistånd. Och också om, och i så fall, hur ofta apoteken gjort det.

Skärper inte policyn
Men bara det faktum att apotek bevisligen har lämnat ut läkemedel som ska destrueras till biståndsändamål, helt i strid mot gällande lag och även emot Apotekets interna regler, är naturligtvis mycket allvarligt, menar Dag Johannesson.
? Det är helt oacceptabelt, inte bara på grund av de säkerhetsrisker som kan uppstå i mottagarlandet utan också med tanke på de svenska patienternas integritet, säger han.
Som en direkt följd av TV4:s rapportering sammankallade Läkemedelsverket delar av Apotekets högsta ledning för ett möte där man diskuterade frågan och man var då helt eniga.
? Utlämning av kasserade läkemedel ska inte under några omständigheter få ske från svenska apotek, säger Dag Johannesson. Och där är vår policy fullkomligt glasklar och har så varit i 15?20 års tid.
Det finns därför ingen anledning för Apoteket att skärpa sin policy trots det inträffade, menar Dag Johannesson. Han beklagar dock att vissa medarbetare uppenbarligen fått kännedom om företagets policy via TV4:s reportage. n

En lista över de läkemedel som lämnades ut till TV4 finns på Läkemedelsvärldens hemsida www.swepharm.se (klicka på Läkemedelsvärlden).
Fredrik Hedlund

Nu ökar tempot i indrivningen av läkemedelsskulder. Bara under april månad lämnade Apoteket AB in 1 100 ärenden om indrivning till kronofogdemyndigheterna runt om i landet.
Siffran påverkas dock av att företaget under våren tillsammans med finansbolaget Faktab forcerat indrivningen av gamla skulder. Fram till sommaren räknar man med att vara ikapp.
Under 1998 förlorade Apoteket 5,4 miljoner i kundförluster. Men dessutom har man reserverat ytterligare 4 miljoner kronor i bokslutet för osäkra fordringar, skulder där det är tveksamt om företaget får några pengar.

74 000 aktiva konton
Sedan det blev möjligt att handla läkemedel på kredit den 1 januari 1997 har knappt 210 000 konton registrerats hos Apoteket. I april var knappt 75 000 aktiva, det vill säga att kontoinnehavaren var skyldig pengar.
Det är fortfarande en liten del, mindre än 1 procent, av läkemedelsförsäljningen som sker med kredit. Under 1997 handlade det om sammanlagt 63 miljoner kronor. 1998 ökade beloppet till 86 miljoner. Under årets fyra första månader var den sammanlagda krediten 40 miljoner kronor. Sedan kreditsystemet infördes har sålunda knappt 200 miljoner kronor hanterats.
Under april månad skickade Faktab, som sköter kredithanteringen åt Apoteket, ut cirka 46 000 avier till personer med kredit. Samtidigt skickades 9 000 påminnelser ut och 2 000 inkassokrav.
Påminnelser och hot om inkasso sker på samma sätt som när det gäller andra vanliga konsumentkrediter; som när man inte kan betala sin TV enligt avbetalningsplanen.
Efter höjningen till en egenavgift på högst 1 800 kronor om året blir den månatliga betalningen 150 kronor. Men den som har svårt att klara det beloppet kan få det nedsatt efter diskussion.
? Det är bättre att kunden betalar lite, än inte alls. Vi vill slippa gå till kronofogden; det kostar pengar både för kunden och oss, säger Magnus Lind, redovisningschef på Apoteket AB.

Ingen kreditprövning
Vem som helst kan gå in på ett apotek och få kredit på läkemedel som ingår i högkostnadssystemet. Det sker ingen kontroll om kunden är kreditvärdig ? att man förväntas kunna betala skulden i framtiden. Principen är att ingen ska av ekonomiska skäl förvägras läkemedel, när en läkare identifierat ett behov och skrivit ett recept.
När högkostnadsskyddsgränsen höjdes passerades 1 500 kronor som är en nivå där man normalt gör en kreditprövning innan man beviljar konsumentkrediter.
Men för läkemedel görs ett undantag, så även framgent slipper apotekskunder kreditprövning. Därmed slipper också personalen ett tidskrävande arbetsmoment.

Vid ett kardiologmöte i USA i mars i år som rapporterades i tidskriften SCRIP presenterades nya studier om kolesterolbehandling.
Nya data från studien AFCAP/TEXCAPS på lovastatin visar att två nya mått kan vara den bästa indikatorn på framtida hjärtkärlsjukdom. Studien visade att två liposomer, kända som APO-B och APO-A1, var mer kopplade till risken för hjärtkärlsjukdom än LDL. APO-B är ett protein som finns i LDL och APO-A1 är ett protein som finns i det ?goda? kolesterolet HDL. 
Det presenterades nya data om att statinerna kan ha andra verkningsmekanismer än LDL-sänkning. En studie på 842 patienter som behandlades med antingen atorvastatin eller simvastatin i 12 veckor visade att både läkemedlen sänkte LDL. Däremot kunde man se att simvastatin ökade HDL och APO-A1 mer än atorvastatin gjorde.
Andra data antyder att en del av statinernas effekt kan bero på en anti-inflammatorisk verkan. I en studie på 975 patienter som genomgått kärlkirurgi studerades effekten av statinbehandling på kolesterolnivåer och C-reaktivt protein (CRP), som är en markör för inflammation. Efter 2,7 år fann man att överlevnaden inte kunde förutsägas med hjälp av de initialt uppmätta kolesterolnivåerna. I stället såg man att de patienter i placebogruppen som hade förhöjda CRP-nivåer hade en lägre överlevnad än övriga patienter i samma grupp. I gruppen som behandlades med statiner såg man däremot ingen sådan skillnad.
En teori om att statiner även kan ha en antiarytmisk verkan presenterades av en forskargrupp från Belgien. De har studerat 78 hjärtsjuka patienter och kommit fram till att användning av kolesterolsänkande medel ökade överlevnaden och att det kunde kopplas till signifikant mindre arytmier. 

Generika innehållande hjärtglykosiden digoxin bör inte längre betraktas som utbytbara och bör därför tas bort från referensprislistan, det menar Läkemedelsverket efter en genomgång.
? Ja, med den kliniska bilden hos digoxin, med ett snävt terapeutiskt fönster, anser vi inte längre att preparaten kan vara utbytbara, säger Tomas Salmonson, chef för preklinisk och klinisk utredning på Läkemedelsverket.
Läkemedelsverket håller just nu på med en översyn av samtliga läkemedel godkända i Sverige för att kontrollera vilka som har ett så smalt terapeutiskt fönster att det kan finnas risker med att tillåta substitution med befintliga eller framtida generika. I det arbetet har man hittat ett antal substanser som man fortfarande håller på att titta på, men när det gäller digoxin är saken redan klar.

Har varit utbytbara hela tiden
Läkemedelsverket initierade sin översyn efter att Läkemedelsvärlden i nr 1/99 ifrågasatt de ganska vida gränser för bioekvivalens som finns vid godkännandet av generika. Under vissa omständigheter tillåts farmakokinetiska parametrar att variera med över 100 procent.
Generika av substanser med särskilt känsliga terapeutiska egenskaper, som t ex ett snävt intervall, bedömer Läkemedelsverket då som icke utbytbara.
Digoxin-preparaten Lanacrist och Digoxin NM Pharma har dock funnits med på referensprislistan sedan 1993 och alltså varit betraktade som utbytbara hela tiden. Något som Läkemedelsverket nu menar är olämpligt.
? Ja, en liten förändring av plasmakoncentrationen av digoxin kan leda till biverkningsproblem eller till och med intoxikation hos den enskilde patienten, säger Tomas Salmonson. Därför anser vi att vi inte kan garantera att ett byte från ett preparat till ett annat är ofarligt.
Han vill dock poängtera att man inte känner till några fall av intoxikation efter byte av dessa preparat utan att Läkemedelsverkets ställningstagande helt är baserat på den teoretiska risken och syftet är att undvika framtida problem.

Kan bli fler
Avsaknaden av incidenter är sannolikt också orsaken till att digoxinpreparaten så länge har kunnat betraktats som utbytbara av ett helt medicinskt etablissemang, och det beror kanske främst på att frågan om byte av dessa preparat inte kommit upp särskilt ofta.
? Digoxin är ett billigt läkemedel och det finns idag ingen prisskillnad alls mellan de olika preparaten, säger han.
Frågan om olika preparats utbytbarhet är ändå en viktig fråga, speciellt med tanke på den diskussion som förs om att eventuellt införa så kallad generisk substitution i Sverige.
Och digoxin är sannolikt bara den första substansen av flera. I Läkemedelsverkets översyn finns det nämligen ytterligare substanser som idag finns i referensprislistan som kan bli aktuella att ta bort, enligt Tomas Salmonson, men eftersom den genomgången inte är klar ännu kan han inte tala om vilka det är.

Akuta djupa ventromboser behandlas först med en veckas terapi med företrädesvis lågmolekylärt heparin. Därefter behandlas patienter som fått sin första trombos vanligen med antikoagulantia (warfarin) under två till tre månader. Denna tid kan utsträckas till ett halvår. En allvarlig följdrisk vid djupa ventromboser är lungemboli, som är ett tillstånd som obehandlat inom ett par timmar kan leda till döden.
Det finns ingen konsensus om hur lång tids uppföljande behandling som är den optimala, trots att antikoagulantia har använts i ett halvt sekel. En komplikation är att risken för blödningar ökar ju längre antikoagulantiaterapin pågår. Warfarin toppar listan över dödliga läkemedelsbiverkningar.
I en aktuell dubbelblind randomiserad studie ingick patienter med så kallad idiopatisk tromboembolism; det vill säga att sjukdomen uppträtt utan samband med en känd riskfaktor såsom kirurgi, trauma, p-piller, rörelsehandikapp etc. 162 patienter som fått sin första djupa ventrombos utan känd riskfaktor fick först en tremånader lång warfarinterapi efter en inledande behandling med heparin.
Därefter slumpades 79 patienter till fortsatt antikoagulantiaterapi med warfarin  (målnivå INR, internationell normaliserad ratio, 2,0?3,0). De övriga 83 fick placebo. Syftet var att studera huruvida en längre antikoagulantiaterapi skulle minska förekomsten av återkommande ventromboser. Studien skulle pågå i 24 månader.
En planerad interimsanalys ledde till att studien avslutades i förtid. Den genomsnittliga uppföljningstiden blev därför endast tio månader; tolv månader för dem som erhöll warfarin och nio månader för placebogruppen. Den kortare uppföljningstiden i den placebogruppen var ett resultat av större förekomst av nya tromboser.
Risken för nya tromboser var cirka 20 gånger större i placebogruppen jämfört med den aktivt behandlade. Det kan också uttryckas som att 27,4 procent av patienterna som fick placebo råkade ut för en ny trombos under ett år. Motsvarande frekvens hos de behandlade var 1,3 procent. Skillnaden var statistisk signifikant (p<0,001).
Frekvensen större blödningar var 3,8 procent per patientår, en siffra som ligger i linje med tidigare studier ? ingen var dock fatal. Ingen större blödning sågs i placebogruppen. I placebogruppen avled tre personer (i lungembolism, kranskärlssjukdom och leukemi) och i warfaringruppen en patient (lunginflammation).
I en ledarkommentar sägs att studien fortsätter att förskjuta perspektivet mot att betrakta idiopatisk tromboembolism som en kronisk sjukdom. Men dock behövs ytterligare studier för att slå fast den optimala behandlingslängden.
Det kommenteras också att frekvensen av blödningar tenderar att vara lägre i randomiserade studier än i den kliniska vardagen, beroende på att patienterna följs upp mera noggrannt. Vid långtidsbehandling finns det skäl att försöka minska de insatta doserna warfarin. 
New England Journal of Medicine 1999;340:901?7, 955?6

Prioriteringar av olika slag kommer att bli allt viktigare i framtidens hjärtsjukvård. Ny behandling måste vara kostnadseffektiv för att slå igenom. I SBUs kunskapssammanställningar påvisas ofta bra effekter av äldre, billiga behandlingar, till exempel vid hypertoni. Samtidigt kastar sig forskningen ut mot nya domäner som ofta innebär dyrare behandlingar.
? Även om nya läkemedel är bättre så får vi en allt större andel äldre patienter som gör att vi inte kan minska övriga sjukvårdsresurser ytterligare, säger Hans Persson, överläkare vid hjärtsektionen, Medicinkliniken vid Danderyds sjukhus. Bra sjukvård bibringas patienter på många andra sätt än med läkemedel.
? I sjukvården råder idag ett finansiellt nollsummespel med många aktörer inblandade. Den kraftiga ökningen av läkemedelskostnader har mötts av en neddragning av landstingens sjukvårdsresurser.

Ytterligare förbättringar av akut kranskärlsvård
Framgångarna vid akut kranskärlssjukvård baseras på en ökad användning av gamla och nya läkemedel och kranskärlsingrepp. Trombolysbehandling med streptokinas och rt-PA har under de senaste åren varit mycket framgångsrik, men har bara gällt den del av infarktpopulationen som har mer utbredda så kallade Q-vågs infarkter.
? För den stora gruppen med instabil kärlkramp och icke Q-vågs infarkter har den akuta propplösande behandlingen inte varit lika effektiv och där har framstegen till nu inte varit fullt så dramatiska. ASA var det första läkemedlet som prövades på den gruppen följt av heparin. Här kan man under de närmaste åren vänta förbättrad behandling genom ökad kunskap om existerande läkemedel samt nya typer av läkemedel, säger Hans Persson,
? Den i USA nyligen redovisade FRISC II studien pekar på framgång med förlängd behandling med fragmininjektion efter den akuta episoden, säger han. Det nyligen registrerade klopidogrel har också en plats i det akuta förloppet av kranskärlssjukdom. En färsk studie presenterar de första data om att klopidogrel också är effektivt när det gäller att förhindra komplikationer vid kranskärlsingrepp.
Injektion med det nyligen registrerade Reopro testas också i akuta samband som tilläggsbehandling till ASA eller heparin. Reopro är en så kallad gp IIb/IIIa hämmare och var det första preparatet i läkemedelsgruppen. Studier tyder på att läkemedlen kan vara effektiva vid behandling av tillstånd som hjärtinfarkt, instabil angina och komplikationer vid ballongvidgning. Däremot har företagens ansträngningar att ta fram en oral behandling inte varit så framgångsrika.
Även andra propplösande droger som påverkar trombocyterna testas och där tror Hans Persson att vi kan hoppas på ytterligare framsteg när det gäller instabil kranskärlssjukdom. 

Förebyggande vård mer professionell
Den förebyggande vården kombinerar idag livsstilsförändringar och läkemedelsbehandling. När det gäller att lära patienten en hälsosammare livsstil har sjukvården blivit mer professionell i omhändertagandet, menar Hans Persson.
? Med välutbildad personal, med upprepad information både vid utskrivning och i uppföljande samtal får vi allt större genomslag för våra idéer, säger han.
Den rehabiliteringsmodell som vuxit fram med hjärtskolor och särskilda hjärtsköterskor är väl utarbetad. Att se till att det fungerar är ett viktigt mål för varje sjukhus. Hjärtsviktsmottagningar har även byggts upp i öppenvården. Förutom livsstilsförändringar är lipidsänkarna en etablerad behandlingsform.
? Lipidsänkarna har fått en ökad användning genom att vi sätter in dem tidigare än förut, säger Hans Persson. Studier har visat en viss uppbromsning av åderförkalkningsförloppet samt att man minskar kliniska händelser relativt tidigt vid insättandet efter akuta kranskärlstillstånd.
 Preventionen med lipidsänkare tycks ännu inte lika etablerad som när det gäller ASA, betablockerare och ACE-hämmare, men användningen kommer att öka menar Hans Persson.
? Lipidsänkarnas plats i  primärpreventionen kommer troligen att tydliggöras när vi vet att de har sekundärpreventiv effekt, säger han.
En studie som publicerades nyligen visade att patienter som fick höga doser av det kolesterolsänkande läkemedlet atorvastatin löpte mindre risk att drabbas av kardiovaskulära händelser än de som genomgick ballongvidgning.

Betablockerares roll vid hjärtsvikt befästs
En annan preventiv medicinering som börjar få sin vetenskapliga plats är betablockerare också vid hjärtsvikt. Karvedilol är godkänt för behandling av hjärtsvikt och sannolikt kommer både Emconcor och Seloken att få samma indikation relativt snart. I USA har det kommit nya riktlinjer för hjärtsvikt som innebär att standardbehandling bör bestå av digoxin, diuretika, ACE-hämmare och betablockerare. De svenska riktlinjerna är än så länge mer allmänna när det gäller betablockad.
? Det finns flera stora opublicerade studier som befäster betablockerarnas roll vid hjärtsvikt och det kommer helt klart att bli en ökad användning, understryker Hans Persson.
Det kommer också fler angiotensin II-receptorblockerare. Där finns det fortfarande relativt begränsad information, men ett preparat, losartan, har redan fått indikationen hjärtsvikt som andrahandsbehandling om man inte tål ACE-hämmare. Där kommer ytterligare studier att tydliggöra om det är ett alternativ till ACE-hämmare redan på ett tidigare stadium.

Nya angreppsätt
Det pågår mycket forskning kring sambandet mellan infektioner och kranskärlssjukdom och man försöker på olika sätt att påverka inflammatoriska processen på kärlnivå. Man har sökt associationer mellan olika bakterier och kranskärlssjukdom och det finns en behandlingsstudie med antibiotika där man har minskat återfall efter infarkt hos de patienter som visade sig ha tecken på klamydiainfektion.
? Tankegången på inflammation och åderförkalkning har funnits tidigare och är väldigt intressant, säger Hans Persson. Det pågår också försök med genterapi vid kranskärlssjukdom. Vid en hjärtinfarkt spricker det åderförkalkade placket och forskningen syftar till att ta reda på varför placket spricker och om man kan påverka sådana ställen med läkande substanser. Man har till och med inplanterat gener lokalt i förkalkade ställen. Nyligen presenterades en studie där man injicerade DNA som stimulerar nybildning av kranskärl direkt i hjärtat. Det är mycket avancerad forskning och en tillämpning på breda patientgrupper ligger förmodligen långt fram i tiden.

Begränsa skadan
När det gäller akuta kranskärlstillstånd är också forskningen kring cytokiner aktuell. När man vid en hjärtinfarkt öppnar upp kärlen med blodproppslösande medel så vandrar det in vita blodkroppar i hjärtmuskeln när blodflödet släpps på igen. En del av skadan uppstår som en följd av invandringen av inflammatoriska celler i hjärtmuskeln. Genom att blockera sådana system kan man förhindra vävnadsskada.
Det pågår studier med en cytokinhämmare ENBREL i fas II/III i USA. Forskare har visat att immunsystem proteinet TNF (Tumör Nekros Faktorn) finns i ökad grad i skadad hjärtvävnad. ENBREL är en genetiskt framtagen löslig receptor som fungerar genom att binda till TNF och förhindra det från att binda till receptorer på cellytan i hjärtat och cirkulationssystemet.
En ny grupp läkemedel är de så kallade NEP-hämmarna (neutral endopeptidas). De har testats för blodtrycksbehandling och hjärtsvikt utan större framgång men har i kombination med ACE-hämmare gett goda resultat. Den första produkten omapatrilat som kallas vasopeptidas-hämmare testas nu i fas III studier. Läkemedlet baseras på en enda molekyl som verkar som en dubbel hämmare av ACE och NEP.

Kärlingrepp vanligare
Hur många patienter som skall genomgå kranskärlsröntgen och interveneras med ballongvidgning och bypass i efterförloppet till infarkter är också en stor fråga. I USA rekommenderas angiografi till alla patienter med icke Q-vågs infarkter, vilket är betydligt mer än här i Sverige där cirka 20 procent genomgår angiografi.
? Vad som är rätt eller fel vet man inte riktigt idag, säger Hans Persson, men var den exakta nivån ligger tror jag kommer att klarna framöver. Troligen blir det en ökad andel ingrepp. Hos patienter som har angina efter infarkten är det klart att behandlingen har en plats liksom som alternativ till trombolys vid akut hjärtinfarkt.

Bättre diagnosmetoder
Man är idag bra på att identifiera riskgrupper för kranskärlssjukdom men hur man utifrån den kunskapen kan gå vidare och med ett säkert test hitta de enskilda patienter som har bäst nytta av preventiv behandling är man sämre på. Det är en viktig målsättning för framtiden.
Det finns en mängd metoder för att mäta ischemi som arbets-EKG, isotop metoder och stressultraljud. Hans Persson medverkar i en SBU-rapport som kommer till hösten där man tittar på värdet av de olika metoderna i efterförloppet till infarkt och akut kranskärlssjukdom.
? Vi har sett att medan sjukhusen föreskriver relativt likartad medicinering över landet så använder man inte alls dessa metoder på ett likartat sätt, säger han. Det finns få randomiserade studier på området och det är därför inte självklart hur patienter med akut kranskärlssjukdom skall utredas. I och med att metoderna blir mer objektiva förbättras också värdet av dem.
Hans Persson efterlyser en metod där man kan se hur stor del av hjärtmuskeln som inte fungerar men där cellerna fortfarande är levande. Att hitta en sådan metod vore ett sort framsteg. Metoder för tidig riskvärdering blir också allt viktigare.

Allt svårare att prioritera
En följd av att behandlingen av kranskärlssjukdom blir bättre är att vi får allt fler äldre patienter. Frågan om hur dessa skall behandlas är ofta inte enbart ett medicinskt problem utan även ett etiskt, menar Hans Persson.
? Med avancerad behandling i väldigt hög ålder tvingas vi oftare fråga oss om nyttan står i paritet med kostnaden. Vi kommer tillsammans med patienten att få göra den typen av etiska ställningstaganden oftare i framtiden, säger han. 
Kostnaden skiljer sig mycket mellan olika behandlingar. Digitalis och diuretika vid hjärtsvikt kostar ett par hundra kronor per år, ACE-hämmare ett par tusen kronor och en nyutvecklad atificiell hjärtpump ett par hundra tusen kronor.
? Vem skall bestämma om val av dessa metoder? Är det patienten, vi eller sjukvårdshuvudmännen, undrar Hans Persson. Varje behandling som kommer och är effektivare kommer att vara flera gånger dyrare än befintlig och frågan är hur mycket vinst man skall kräva av den behandlingen.
Hans Persson menar att det blir väldigt svårt att ta in ny terapi om inte sjukvården tillåts expandera.
? En klar och säkrad finansiering av sjukvården bör vara en politisk målsättning framgent, säger han.

Att läkemedelskommittéerna i de flesta fall rekommenderar de läkemedel som redan används i störst omfattning kan tolkas på olika sätt.
En elak tolkning är påståendet att kommittéerna går i läkarnas/förskrivarnas ledband; att kommittéerna inte har en egen vilja eller kraft att genomföra sin vilja. En omvänd tolkning, men lika elak, är att läkarna slaviskt följer kommittéernas listor och sällan vågar avvika från dem.
Man kan också uttrycka förvåning över samstämmigheten. Från läkarhåll uttrycks mycket tydligt att varje patient är en individ och att varje patient ska få den läkemedelsbehandling som är bäst i den aktuella situationen. Utifrån patientperspektivet är detta naturligtvis också det bästa.
Om nu varje patient är unik ? varför får då så många patienter samma behandling?

Tveeggad följsamhet
Mikael Hoffmann är klinisk farmakolog vid Universitetssjukhuset i Linköping och ingår i Östergötlands läns läkemedelskommitté. Han menar att det är svårt att se vem av läkaren och läkemedelskommittén som följer vem. Och frågan är hur intressant frågan är.
? En rekommendation bygger på schablonen att patienter är lika och ska ha samma behandling. Alltså kan rekommendationen bara säga något om den ?vanlige? patienten, säger han.
? Samtidigt ska vi som läkare se just det speciella hos enskilde patienten.
Rekommendationslistan ska vara just en rekommendation ? inte detaljstyra läkaren.
? Det sämsta en kommitté kan göra är att sitta centralt och därifrån skicka ut direktiv. Det befrämjar inte följsamhet, säger Mikael Hoffmann.
För att rekommendationslistor ska leda till en bättre läkemedelsanvändning måste de diskuteras och förankras bland förskrivarna. Kommittén måste också kunna ändra sina rekommendationer utan att känna att det gått prestige i saken.
? Tidigare hade vi Atenolol NM Pharma på listan. Men eftersom det var liten prisskillnad jämfört med originalet och vi inte lyckades övertyga förskrivarna gick vi tillbaka till Tenormin.

Gör rätt saker
Mikael Hoffmann anser att läkemedelskommittéerna inte ska lägga för mycket ansträngningar på att försöka få läkarna i primärvården att använda generika i stället för originalpreparat.
? Det finns så lite att tjäna på det. I ett system med läkemedelsbudget bör den enskilde läkaren värdera patientens behov av kontinuitet och av en viss förpackning och ställa det mot en marginellt, maximalt  10 procent, ökad kostnad. Däremot kan det vara intressant att minska antalet olika läkemedel inom slutenvården. Där kan man genom att öka volymerna spara pengar.
? Vi bör i stället mer titta på medicinska indikationer och substanser ? vilken patient ska ha den och den substansen, säger han.
Ett exempel är betablockerarna atenolol och metoprolol. Den förra är flera gånger billigare. I Östergötlands rekommendationer anges båda substanserna vid angina pectoris. Men för metoprolol finns en kommentar angiven, ?om status post infarkt inte föreligger är atenolol ett billigare alternativ?.

Oväntad kostnadsökning
I flera år har SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering och NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, fört fram att mot hypertoni ska främst diuretika och betablockerare användas. Omvänt bör kalciumantagonister inte vara förstahandsval vid hypertoni, eftersom det har saknats dokumentation om effekt på sjuklighet och dessutom att det är dyrare läkemedel.
Nu har användningsmönstret delvis förändrats. Användningen av kalciumantagonisterna har begränsats och betablockerarna har ökat. Dock har detta inte inneburit några kostnadsbesparingar.
? Vilken betablockerare är det som används? Jo, Seloken ZOC som är dyrare än de flesta kalciumantagonister, säger Arne Melander, professor och chef för NEPI.

Spara på läkemedelsbyte
NEPI har i en ny rapport gått genom kostnaderna för hypertonibehandling i Sverige. Fyra grupper av läkemedel har analyserats: tiazider, kardioselektiva betablockerare, kalciumantagonister av dihydropyridintyp samt ACE-hämmare. Granskningen gällde förbrukning och kostnad år 1998.
Genom att i varje enskild grupp byta till det billigaste preparatet skulle hypertonibehandlingen kunnat bli 284 miljoner kronor billigare 1998, enligt rapportens genomgång. Sådana byten kan ske utan medicinska risker för patienterna.
Bland tiaziderna skulle ett utbyte till det billigaste medlet ha minskat kostnaderna med 8 miljoner kronor. Om man bland kalciumantagonisterna bytte från Plendil (felodipin) till ett annat läkemedel med samma aktiva substans, Hydac, skulle man 1998 ha sparat 68 miljoner kronor.
Bland ACE-hämmarna skulle ett utbyte till Pramace (ramipril) ha inneburit en besparing på 59 miljoner kronor.
Men mer än hälften av den potentiella besparingen fanns bland betablockerarna. 149 miljoner kronor kan sparas om Seloken ZOC ersätts av Tenormin.
Läkemedelskommittén i Skåne är en av de få som inte rekommenderar Seloken ZOC.
? Det väckte opposition bland kardiologer. De blev uppbragta, men hade inga egentliga argument, säger Arne Melander.

Offensivare roll
Att välja behandlingsprincip, eller mer konkret mellan olika substanser, är en av de viktigaste uppgifterna för läkemedelskommittéerna, anser Mikael Hoffmann. Det gäller i hög grad nya läkemedel som exempelvis Xenical. Här bör experterna delta aktivt i debatten.
? I dag rekommenderar vi väl beprövade läkemedel som vi har stor erfarenhet av. Men vi borde vara mer offensiva och ge råd om de nya, ännu oprövade läkemedlen. Till exempel om vilka patienter som ska behandlas och vilka krav vi ska ställa på patienterna innan vi behandlar.
I Östergötland kommer läkemedel att ingå i de lokala vårdcentralernas budget. Läkemedel jämställs därmed med andra redskap vården har till sitt förfogande.
? Diskussionen om Xenical omfattar därmed också avvägningen om det är mer kostnadseffektivt att satsa på en dietisttjänst än att överviktiga ska få Xenical, säger Mikael Hoffmann.
Rekommendationernas trovärdighet bygger på att de gäller i samma grad för alla förskrivare ? från professorn i kardiologi till AT-läkaren på vårdcentralen.
? Självfallet kan ingen strunta i dem. Att professorns förskrivning oftare avviker från listorna beror till stor del på att professorn sällan ser den ?vanlige? patienten utan mest ser den ?ovanlige?. Och därför ser professorns förskrivning avvikande ut, säger Mikael Hoffmann.

Läkemedelskommittéernas rekommendationslistor över läkemedel för hjärta och kretslopp (ATC-kod C) följer väl den faktiska förskrivningen i landet. Det framgår av den sammanställning som Läkemedelsvärlden gjort. Som underlag har använts de listor som finns utlagda på Internet-sajten rek-listan nu. I två fall, Värmland och Örebro, har listorna inhämtats på andra sätt. Totalt ingår listor från 28 läkemedelskommittéer i sammanställningen.
Väletablerade läkemedel som Lanacrist, Lasix, Seloken ZOC, Plendil, Renitec och Zocord rekommenderas av så gott som alla kommittéer och är också de läkemedel som används mest inom sina respektive indikationsområden.
Bland digitalispreparaten intar Lanacrist en dominerande ställning i flera avseenden. Generiska konkurrenter rekommenderas i ringa omfattning av läkemedelskommittéerna.
Användningen, räknat som definierade dygnsdoser, DDD, är åtta gånger högre för Lanacrist än för konkurrenterna. Det finns inte heller något ekonomiskt motiv att välja något annat, eftersom kostnaden för preparaten är lika.
Antiarytmika (C01B) rekommenderas i liten utsträckning. Det preparat som rekommenderas oftast är Durbis/Durbis retard, som finns på listan hos fem läkemedelskommittéer.

Dyrt anginamedel används mest
För att bryta en akut attack av angina pectoris rekommenderas Suscard och Nitromex av 25 respektive 24 kommittéer ? de flesta rekommenderar båda preparaten. Men användningen av Suscard är dubbelt så hög som av Nitromex.
När det gäller den profylaktiska behandlingen av angina rekommenderas oftast Imdur (18 kommittéer). Men de konkurrerande preparaten Monoket och Fem-Mono rekommenderas av elva respektive nio kommittéer.
Det dyraste preparatet Imdur används också klart mest. Användningen är knappt tio gånger så hög som för båda konkurrenterna.
Bland diuretika finns flera läkemedel som rekommenderas av kommittéerna. Salures, Furix, Lasix, Spironolakton, Amilorid och Normorix finns på minst varannan rekommendationslista. Användningsmönstret avviker inte från rekommendationerna.

Kostsam Selokenanvändning
Den betablockerande substansen sotalol används numera enbart för indikation arytmier. Utöver originalpreparatet Sotacor finns en generisk konkurrent, Sotalol NM Pharma. Det finns en prisskillnad på 10 procent. 16 kommittéer rekommenderar den billigare generikavarianten medan endast två kommittéer har med originalet på listan.
1995 var användningen av originalet åtta gånger högre än för kopian. Prisskillnaden var då 38 procent. På tre år senare förändrades bilden totalt efter det att användningen av originalet halverades och konkurrenten nästan sexdubblade sin användning. 1998 var användningen av generika 1,6 gånger högre.
Bland betablockerarna dominerar Seloken ZOC. 25 kommittéer rekommenderar medlet, trots att det är fyra gånger dyrare än en annan selektiv beta-1-receptorblockerare som atenolol. Den senare substansen rekommenderas av 18 (Tenormin) respektive tolv (Atenolol) läkemedelskommittéer.
1995 låg användningen av Seloken något högre än den samlade användningen av atenolol. Men fram till 1998 ökade skillnaden i användning med 20 procent trots att kostnadsskillnaden under denna period ökade! Kostnaden för en DDD Seloken blev 10 procent högre samtidigt som den minskade med 15 procent för atenolol.
I en aktuell rapport från NEPI beräknas  att kostnaden för hypertonibehandling  år 1998 skulle ha minskat med 149 miljoner kronor om all behandling med Seloken ZOC vid hypertoni ersattes med Tenormin.

Kalciumantagonister
Bland kalciumantagonisterna rekommenderas Plendil av 26 läkemedelskommittéer. Olika beredningar av Cardizem rekommenderas av 21, Isoptin av 18 och Norvasc av 15 kommittéer.
Plendil används mest och står för hälften av kalciumantagonisternas samlade användning. Mellan 1995 och 1998 ökade användningen med några få procent.
Den aktiva substansen felodipin ingår även i Hydac. Men detta läkemedel rekommenderas inte av någon läkemedelskommitté, trots att det 1998 var 10 procent billigare per DDD. Användningen är  obetydlig, cirka en tusendel av den som gäller för Plendil. (Numera finns dock parallellimporterad Plendil med priser som är likvärdiga med Hydacs.)
Av övriga preparat i gruppen minskar användningen utom för Norvasc, som redovisar en kraftig uppgång och nu är den näst mest använda kalciumantagonisten.

Renitec utmanas
Renitec är det dominerande läkemedlet bland ACE-hämmarna. Det rekommenderas av 26 läkemedelskommittéer. Av övriga medel i gruppen rekommenderas  två ramiprilpreparat, Triatec och Pramace, av 15 respektive sju kommittéer. Kaptoprilmedlet Capoten rekommenderas av fem kommittéer medan generiska preparat rekommenderas av elva kommittéer.
Renitec är också det mest använda medlet och står för mer än halva ACE-hämmaranvändningen i Sverige. Men på de senaste åren har de båda ramiprilprodukterna Triatec och Pramace ökat sin användning snabbt. 1995 stod de för
8 procent av användningen. 1998 hade andelen ökat till 20 procent. En bidragande orsak är att kostnaden per DDD är cirka 25 procent lägre än för Renitec.
Pramace är den billigaste ACE-hämmaren, och enligt NEPI-rapporten skulle en omläggning av all ACE-hämmarterapi vid hypertoni leda till en kostnadsminskning på 59 miljoner kronor.
Noteras kan att Inhibace säljs i betydande omfattning utan att någon kommitté rekommenderar läkemedlet.
Angiotensin-II-antagonisten Cozaar är ett relativt nytt blodtrycksläkemedel som kan användas till exempel när ACE-hämmare inte lämpar sig. Det rekommenderas av åtta kommittéer.
Av de övriga medlen i samma grupp har Atacand lyckats bäst. Försäljningen ligger idag på en femtedel av Cozaars. Kostnaden för Atacand är 20 procent lägre än för Cozaar, vilket kan innebära en fördel för Atacand framöver. Ännu har ingen läkemedelskommitté rekommenderat medlet.

Statiner rekommenderas
Av de olika läkemedelsgrupperna mot hjärt-kärlsjukdomar ökar användningen mest för lipidsänkarna, och då framför allt statinerna. Av alla läkemedelskommittéer rekommenderar alla utom en (Västerbotten) det dominerande medlet Zocord. Hälften av kommittéerna, 14 stycken, rekommenderar även Pravachol. 17 kommittéer rekommenderar Bezalip och hos 11 kommittéer vardera rekommenderas Lopid samt Questran.
Zocord är Sveriges tredje mest sålda läkemedel, räknat i värde, och svarar för 60 procent av användningen av serumlipidsänkare. Pravachol visar en ökande användning, men ännu snabbare ökar användningen av Lipitor, en ny statin som ännu endast rekommenderas av en kommitté, den i Halland.
Av statinerna har Zocord och Pravachol den mesta dokumentationen. Lipitor har ännu så länge mindre dokumentation av den medicinska effekten. Eftersom kostnaden för Lipitor per DDD är lägre är det inte osannolikt att Lipitor inom kort tas med på fler rekommendationslistor. 

I bakgrunden till hjärt-kärlsjukdom finns åderförkalkningen, ateroskleros. Det är en process som startar tidigt i livet och som praktiskt taget ingen människa undgår. Redan i tjugoårsåldern kan man se aterosklerotiska bildningar, plack, i våra blodkärl.
Grovt sett kan hälften av sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdomar förklaras med fyra stora riskfaktorer: hypertoni, diabetes, rökning och höga blodfettvärden. Ofta finns flera riskfaktorer, de nämnda och andra, med i bilden, och de kan påverka varandra i ett ofta komplext mönster. Hjärtinfarkt, angina pectoris och hjärtsvikt är så kallat multifaktoriella sjukdomar.
? På senare tid har även psykosociala stressfaktorer förts fram med ökande tyngd i debatten. Att vara fattig, arbetslös och olycklig ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom jämfört med om man är rik, har arbete och är lycklig, säger Lars Wallentin, professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Därmed kan också sägas att stämpeln som direktörssjukdom, som hjärtinfarkt hade, hör till en förgången tid. I dag är hjärt-kärlsjukdom vanligare i lägre samhällsklasser än hos överklassen.

Trögt förändra mönstret
Att rökning och högt blodtryck ökade risken för hjärtsjukdom belades av forskarna redan på 1960- och 1970-talen. Men därefter tog det ett par decennier innan dessa fakta först accepterades och sedan ledde till sjunkande sjuklighetssiffror.
Bevisen för att kolesterol är en viktig riskfaktor är av ännu färskare datum.
? Det var i november 1994 när 4S-studien bevisade att sänkt kolesterolhalt i blodet efter simvastatinbehandling leder till en kraftigt reducerad risk för hjärtsjukdom och hjärtdöd, säger Lars Wallentin.
Först med statiner kunde man sänka kolesterolet så pass mycket att en effekt på sjuklighet kan noteras. Modifierade kostvanor sänker kanske kolesterolnivån med högst 10 procent ? statiner klarar av mer än 30 procent.
? Därför var sambandet mellan kolesterol och hjärtsjukdom svagt före statinerna. Numera trycker vi hårt på lipidsänkning för dessa patienter. Vi går mot allt lägre målnivåer för behandlingen. Patienter med manifest kranskärlssjukdom bör ner till
5 mmol/L, och det ?onda? LDL-kolesterolet bör ner till 3?3,5 mmol/L, säger Lars Wallentin.

HOT sänker trycket?
Även när det gäller blodtrycket finns det argument för att sänka nivån ytterligare jämfört med dagens gällande behandlingsrekommendationer, anser Lars Wallentin.
? Den så kallade HOT-studien visade att patienterna mår bättre om vi sänker till under 90 mm Hg i diastoliskt tryck. Den studien bör leda till en diskussion om vi ska sänka den nuvarande rekommendationen om 90 mm Hg.
Även om sänkta målgränser kan innebära förbättringar för enskilda patienter, kan de medföra belastningar på vården i dess helhet. Sänkta gränser kan innebära att fler människor ?patientifieras?. Genom en administrativ förändring definieras plötsligt en massa människor som sjuka.
? I detta finns en risk. Dessutom blir både den ekonomiska och medicinska nyttan allt mindre när vi vidgar gruppen som behandlas, säger Lars Wallentin.

Diabetes växande riskfaktor
Samtidigt som sjuklighet och död på grund av hjärt-kärlsjukdom minskar i västvärlden finns en trend som går i den motsatta riktningen. Typ II-diabetes ökar stadigt som ett resultat av att befolkningen går upp i vikt. Och diabetes är en klar riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
? Av hjärtinfarktpatienterna är i dag 20?30 procent diabetiker. Och andelen ökar, särskilt bland kvinnorna. Dessutom är kärlsjukdomen allvarligare bland diabetiker. Diabetes är en stark riskfaktor för nya infarkter, säger Lars Wallentin.
Som en motåtgärd provas att ge insulin även till typ II-diabetiker. Tidigare användes beteckningen icke insulinberoende diabetes på typ II, men denna är på väg bort, eftersom man sett att många typ II-diabetiker behöver insulin.

Fokus på inflammation
När det gäller andra riskfaktorer än rökning, blodfetter, hypertoni och diabetes så riktas stort intresse mot inflammationer.
? Vi vet att inflammationer i blodkärlen kan leda till ateroskleros och blodproppar. Vad vi forskar kring är vad som orsakar inflammationen, säger Lars Wallentin.
Inflammation på grund av en infektion är ett forskningsområde. Framför allt har man tittat på tre mikroorganismer: cytomegalvirus, Helicobacter pylori samt Chlamydia pneumoniae (TWAR-bakterien). Av dessa inriktar man sig numera mot Chlamydia, medan sambanden mellan de två övriga och hjärt-kärlsjukdom tycks vara svaga eller obefintliga.
Att man kan påvisa att Chlamydia i aterosklerotiska plack är i sig inget bevis för att bakterien orsakar plackbildningen. Det skulle kunna vara så att plack är en miljö som bakterien trivs i.
? En misstanke man har är att infekterade plack lättare spricker och därmed kan orsaka en hjärtinfarkt. Vi vet också när en person har en aktiv Chlamydiainfektion så ökar risken för hjärtinfarkt, säger Lars Wallentin.

Avvakta med antibiotika
Men detta är inte tillräckligt för att man skulle inleda försök att eradikera Chlamydia vid hjärt-kärlsjukdom. Inte minst risken att orsaka en utbredd resistens mot antibiotika håller tillbaka sådana funderingar.
Men eftersom det pågår mycket forskning på området tror Lars Wallentin att vi om ett par år vet betydligt mera om hur starka sambanden är mellan Chlamydia-bakterien och hjärt-kärlsjukdom och hur bakterien i så fall ska angripas.
En annan forskningslinje går ut på att försöka stabilisera placken. Våra stora kärl har en rejäl överkapacitet. Vi klarar av att halva kärlet är igensatt av plack utan att vi får några symtom.
Att minska halten av lipider i blodet är ett sätt att stabilisera placken. Det tycks som om de lipidsänkande statinerna har en intressant effekt.
? Statinerna har en större positiv effekt på sjuklighet och död än som förklaras
av att placken blir mindre, säger Lars Wallentin.

Ändrad patientgrupp
Bland patienter med hjärtsvikt ser läkarna en växande grupp som haft flera små hjärtinfarkter tidigare i livet. Det kan vara så små infarkter att patienten inte märkt dem eller sökt vård.
Det kan vara ett resultat av att det finns en större medvetenhet om hjärtsjukdom hos allmänheten i dag.
? I dag får i princip alla aterosklerospatienter profylax med acetylsalicylsyra. Det skjuter upp infarkten för många, men i stället för de stora dramatiska infarkterna får vi kanske flera små infarkter som i det långa perspektivet leder till svikt, säger Lars Wallentin.
Även om hjärtsjukvården gör stora insatser och har varit framgångsrik under de senaste decennierna så dör ändå många av hjärtpatienterna av sin sjukdom.
? Vad vi gör är att vi köper tid med livskvalitet åt patienten. I dag lever hjärtpatienten ett avsevärt längre och piggare liv än för bara 10?20 år sedan. Vi ingriper både mer aktivt och tidigare i dag och det ger resultat, säger Lars Wallentin.

Lång lista
Listan på de åtgärder som sätts in vid en akut hjärtinfarkt är lång. Patienterna kommer in till hjärtintensiven tidigare. De behandlas med propplösande farmaka redan före transporten eller i ambulansen. I ambulansen tas ekg som trådlöst skickas till sjukhuset. På allt fler patienter görs ballongvidgning i akutskedet med goda resultat. Patienter får inopererade stentar som motverkar att kranskärlen sätts igen på nytt.
Och det tar inte slut med det. Även skedet efter en infarkt är avsevärt mer aktivt i dag. Alla sjukhus har program för aktiv rehabilitering vid sidan av läkemedelsbehandling mot höga kolesterolvärden, högt blodtryck, tromboser etc. Psykolog, dietist och kurator ingår i teamet för uppföljning.
? Effekten av alla aktiva åtgärder är att om hjärtpatienter för 20 år sedan var i 60?65-årsåldern så ser vi samma symtombilder först när de är 70?75 år, säger Lars Wallentin.
Men det finns också bekymmer. Lars Wallentins slutord handlar om situationen i Göteborg.
? Den är ohållbar. Det är orimligt med de köer som uppstått där. Det är totalt oacceptabelt att så många hjärtsjuka ska behöva vänta i månader på vård, säger han med eftertryck. 

Hjärt-kärlsjukdomar är tydligt kopplade till vårt levnadsmönster. Välfärdsutvecklingen under det senaste halvseklet, ?bekvämiseringen?, det vill säga våra kostvanor, våra rökvanor och att vi i vår vardagliga verksamhet rör oss i mindre utsträckning än förr ? har stor betydelse för förekomsten av hypertoni, hjärtinfarkt, kärlkramp, stroke, hjärtsvikt och hjärtdöd.
Mönstret är dock mer komplicerat än så. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har minskat under de senaste decennierna tack vare offensiva insatser från sjukvården och den ökande medvetenhet om livsstilens betydelse för dessa sjukdomar. Men trots att trenden i västvärlden har brutits orsakas fortfarande vartannat dödsfall av dessa sjukdomar.
Och det finns nya oroande hot vid horisonten. Förekomsten av typ II-diabetes och det så kallade metabola syndromet ökar kraftigt världen över, inte minst i regioner som får uppleva ökande ekonomiskt välstånd. Men även i västvärlden ökar frekvensen av typ II-diabetes och därmed risken för hjärt-kärlsjukdom.

Missräkningar
Sedan länge har man sett att om blodtrycket sänks med läkemedel så sjunker antalet fall av hjärtinfarkt och hjärtdöd. Men denna positiva effekt är inte bestående.
I uppföljningar på mer än 20 år gjorda på 7 500 män i Göteborg har man gjort den negativa upptäckten att det initiala skydd som hypertonibehandlingen ger inte är bestående.
? Efter 20 år är hjärtrisken förhöjd även om man får blodtrycksterapi. Det räcker alltså inte att få ner trycket. Kanske skadas hjärtat tidigt, kanske är det för sent att börja behandla i 50-årsåldern, säger Lars Wilhelmsen, professor i preventiv kardiologi.
En lösning är möjligen att behandla mer aktivt än i dag.
? Huvuddelen av komplikationerna uppträder inte vid extrema trycknivåer, utan vid måttliga tryckökningar, eftersom så många bidrar till risken vid dessa måttliga nivåer, säger Lars Wilhelmsen.
Han citerar en engelsk forskare som uttryckt att högt blodtryck inte är en sjukdom hos individen utan i befolkningen. Det finns tydligen faktorer som är gemensamma för befolkningar med mycket hjärt-kärlsjukdom.
? I vissa befolkningar är hela blodtrycksdistributionen förskjuten mot högre värden ? då finner man många med behandlingskrävande blodtryck. I andra befolkningar är distributionen förskjuten mot låga värden varför antalet med behandlingskrävande högt blodtryck är litet eller saknas helt. Hög och ökande kroppsvikt, högt saltintag, högt alkoholintag, brist på motion är faktorer som ökar blodtrycket, säger Lars Wilhelmsen. 

? Vad kul! Vad glad jag blir, utbrister Bertil Fredholm, professor vid Karolinska Institutet när han får höra att John Daly tilldelats Scheelepriset. Det var utomordentligt välmotiverat att ge honom priset. Han är ju en mycket intressant person som har gjort en lång följd av verkligt fundamentala upptäckter. Han har också varit en inspirationskälla och en förebild för forskare i hela världen.
? Trots, eller kanske tack vare, att hans intresse framför allt rör biologiska verkningsmekanismer har John Daly själv tagit fram fler ?lead candidate drugs? än de flesta som forskar inom läkemedelsindustrin.

? Jag tycker väldigt mycket om John Daly, säger Stig Agurell, tidigare forskningschef och VD vid dåvarande Astra Läkemedel. Vi har haft kontakt och samarbetat under 25-30 års tid och han tillhör den grupp av ovanliga forskare som både är ytterst kunniga och samtidigt ytterst ödmjuka. John Daly har en mycket låg framtoning men har samtidigt en mycket stark integritet och är en person som på ett vänligt sätt alltid säger vad han tycker.
? Han har också en stark känsla för att dela med sig av sin kunskap och har bland annat tagit emot många forskare från tredje världen på sitt lab som han givit forskarutbildning.

? Jag har beundrat hans verksamhet under många år så jag hade inga svårigheter att stödja förslaget att ge honom Scheelepriset, säger Hans Selander, chef för Apoteket Produktion & Laboratorier, APL och likaledes ledamot av Scheelekommittéen. Han är ju en briljant forskare som håller en låg profil, helt enkelt en mysig kille.
? Jag gjorde min post doc under två år i hans laboratorium i Bethesda. Där satt denne världsberömde forskare i ett kontor som inte var mycket större än en gånger två meter. Han är enkel, konstruktiv och hjälpsam att ha som forskningshandledare.
? Sedan har han ju en sån bredd på sin forskning. Han har hållit på med metabolism, är en mycket duktig kemist, har studerat energiomsättningen och tagit fram bl a jonkanalsmodulerare från sin forskning på grodor. En oerhört fascinerande vetenskapsman.

John Daly har en hel del kunskaper om Sverige eftersom han under många år har samarbetat med Bertil Fredholm vid Karolinska Institutet, Stig Agurell vid Astra och även gästats av
Apotekets Hans Selander och Jan Lundström, numera vid
Astra Arcus, som ?post doc? vid laboratoriet vid NIH.
Han har därför besökt Sverige ett antal gånger. Dock aldrig under den ?långa mörka förbannelsen? som John Daly kallar
vinterhalvåret så det blir en ny upplevelse att komma hit och ta emot priset i oktober i samband med Läkemedelskongressen.
 

John William Daly är organkemisten som i 30 års tid, likt en läkemedelsvärldens Indiana Jones, har uppsökt           tropiska regnskogsområden i sin jakt efter naturliga neurotoxiner som han sökt i körtlar på huden av olika grodarter. I sitt arbete har han hittat och strukturbestämt över 400 alkaloider i 20 olika klasser där ett stort antal har medicinska effekter och åtminstone en just nu är på god väg att generera ett smärtläkemedel mer potent än morfin medan andra är intressanta kandidater vid forskning kring t ex apoptos, natrium- och kaliumkanalsmodulering och cancerbehandling.
Det är bland annat för detta enorma arbete som John Daly i år tilldelas Apotekarsocietetens Scheelepris på 100 000 kronor. Något som han gläds åt.
? Jag är otroligt glad och stolt över att blivit utsedd att få detta pris, säger han.
Vem Scheele var kände John Daly till även om kunskapen satt långt bak.
? Ja, jag kom ihåg honom ifrån grundkursen i kemi men jag måste erkänna att jag fick lov att bättra på mitt minne genom att läsa lite mer om honom, säger han. En stor upptäcktsman, upptäckte klor och isolerade syret, bland mycket annat.
Som så många forskare är även John Daly synnerligen dedicerad sitt arbete så trots att han fyllde 65 i juni förra året har han inga tankar på att pensionera sig från sitt arbete som forskningschef i bioorganisk kemi vid National Institute of Health, NIH, i Bethesda strax utanför Washington DC, USA.
? Nej, jag har minst fem års forskning kvar att göra innan jag överhuvudtaget kan sluta, säger han.
Privat är John Daly en friluftsmänniska och en hängiven fiskare. Han är skild från sin hustru, har två vuxna döttrar ? Kathryn och Shannon ? och fyra barnbarn som han tämligen framgångsrikt försöker få att bli lika intresserade av fiske som han själv är.

Roten till kemin vid NIH
John Daly föddes 1933 i Portland, Oregon och växte upp där på den amerikanska västkusten. Efter collegestudier i biokemi tog John Daly en universitetsexamen i organisk kemi (master). Eftersom han hela tiden var intresserad av farmakologi och han insåg att en master i organisk kemi inte skulle räcka för att forska inom farmakologi så gick han vidare och doktorerade i organisk kemi och naturproduktsforskning vid Stanfords universitet.
Direkt efter disputationen började han vid National Institute of Health i juni 1958 och har varit kvar där ända sedan dess ? 41 år på samma arbetsplats!
Att John Daly har haft en enorm betydelse för den kemiska forskningen vid NIH var något som manifesterades vid det symposium som hölls där i samband med hans 65-årsdag i juni förra året. ?John Daly ? roten till kemin vid NIH? var symposiets titel. Att känslan av nytta och glädje är ömsesidig står klart när han förklarar varför han blivit kvar så länge.
? Jag hade tur när jag började här, säger han. Jag fick förmånen att arbeta tillsammans med Julius Axelrod som senare skulle tilldelas Nobelpriset i medicin 1970 för sitt arbete med katekolaminer. Så jag lärde mig att angripa den biokemiska farmakologin av en mästare. Sedan har jag utnyttjat det faktum att man på NIH, särskilt under den första delen av min tid här, tillät forskarna att följa de uppslag vi tyckte verkade intressanta, så jag har forskat inom många olika områden trots att jag hållit mig till en och samma arbetsgivare.

Fann analgetikum på groda
Efter att ha forskat på aminer, cykliskt AMP och hur man mäter det, adenosin, koffein och en del annat så kom, i mitten av sextiotalet, en vändpunkt i John Dalys karriär. Hans chef kom in till honom och sa att han behövde någon som skulle åka på ett farligt uppdrag till regnskogen i Colombia och samla in en substans från huden på en speciell groda som indianerna använde för att förgifta sina blåspilar.
Så började John Dalys forskning kring dessa aktiva alkaloider från grodor.
1974 gjorde han den hittills viktigaste upptäckten när han extraherade giftet ifrån grodan Epipedobates tricolor i Ecuador i Sydamerika. Vid injektion av giftet i små mängder på råttor betedde de sig precis som när de utsätts för opioider. Men han fann att aktiviteten inte berodde på påverkan av de opioida receptorerna utan istället på en bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorer. Substansen var dock för giftig för att ge till människor. Men vad han funnit var alltså en molekyl som kunde fungera som modellsubstans för en helt ny grupp av analgetika.
70-talets teknik var dock för grov för att det skulle gå att fastställa substansens struktur med de små mängder John Daly fick ut ur sina extraktioner. Efter två års insamlande och extraherande hade John Daly och hans medarbetare endast lyckats få ihop ett knappt milligram av den aktiva substansen epibatidin (uppkallad efter grodan) ? något som säger en del både om substansens potens och det tålamod som krävs för att forska inom detta område.

Grodorna gör inte giftet
Under 80-talet fridlystes grodan Epipedobates tricolor, eftersom den var utrotningshotad, vilket omöjliggjorde insamling av ytterligare exemplar. Istället försökte John Daly föda upp grodor i fångenskap, vilket gick utmärkt. Tyvärr innehöll dock dessa grodors hudexkret inget gift varför forskningen fick stoppas i malpåse i cirka tio år tills modernare analysmetoder tillät att man strukturbestämde epibatidin.
När strukturen var fastställd fann en forskargrupp vid Abbott att epibatidin liknade substanser som man höll på med i sin forskning kring Alzheimers sjukdom. Efter att ha gått igenom drygt 500 analoger till John Dalys substans hittade man ABT-594, en ny typ av analgetikum som saknade epibatidins biverkningar. Den substansen har just passerat fas II med gott resultat och håller alltså på att utvecklas till en smärtlindrande substans som är 200 gånger potentare än morfin, men som man hoppas saknar morfinets klassiska biverkningar som tillvänjning och andningsdepression.
John Daly, som betraktar framgångarna på smärtområdet lite på avstånd, lyfter istället fram ett annan intressant faktum som han upptäckt den senaste tiden på de fältövningar som han fortfarande deltar i trots att han har passerat pensionsåldern.
? För bara fem?sex år sedan insåg vi att det inte är grodorna själva som tillverkar gifterna, säger han utan att de måste äta något för att få i sig dem. Den stora utmaningen just nu är alltså att hitta vad det är de äter. När det gäller de lite enklare substanserna som vi hittat hos grodorna har vi även funnit dem hos myror och skalbaggar, men när det gäller de mer komplicerade och viktigare substanserna som epibatidin har vi inte en aning.