Månads arkivering juli 2002

Teoretisk kunskap och stark vilja är inte alltid tillräcklig för att åstadkomma ett förändrat beteende i vardagslivet.
Kartläggningar av hur patienter följer ordinationer har visat ganska nedslående resultat.
? Vi inser ofta att patienten inte gör som vi säger, trots att vår information och våra råd och riktlinjer är både kloka och entydiga, säger Gunilla Burell.

Prevention är sjukdomsbehandling
Gunilla Burell har arbetat mycket med beteendemedicinska aspekter när det gäller kranskärlssjukdom. Det är en sjukdom som i hög grad påverkas av livsstilsfaktorer som i de flesta fall är möjliga att påverka.
Det man kallar för sekundärprevention syftar till att med kombinerade medicinska, kirurgiska och beteendeinriktade metoder minska eller hejda takten på sjukdomsprogress och förhindra återfall.
Man börjar nu betrakta sekundärprevention inte bara som en palliativ strategi utan som en aktiv sjukdomsbehandlig. Det gäller att utveckla färdigheter som innefattar medicinering, hälsovanor, stresshantering, problemlösning, kommunikation och relationer, attityder och livsinställning. Att utveckla den här förmågan att ta itu med sitt liv och förändra sin livsstil är en central faktor som på engelska betecknas som copingförmåga.
En metaanalys av psykologiskt/beteendeinriktade program har visat att det som gör sådana program effektiva är undervisning, socialt stöd och återkoppling samt konkreta strategier för beteendeförändring.
? Att patientens livskvalitet ökar kan ur ett psykologiskt perspektiv förklaras av en förbättrad copingförmåga, säger Gunilla Burell. Man lär sig att känna igen och förutse egna reaktioner, handskas med smärtor och symtom på ett bättre sätt vilket minskar stress och depression samt lär sig identifiera och förändra negativa mönster. Det ger en mer positiv tolkning av händelser och en förväntan på framtiden och den egna förmågan.

Varför gör patienterna inte som vi säger?
Dålig följsamhet till ordination är ett stort problem när det gäller läkemedelsbehandling. Studier tyder på att åtminstone en tred-jedel inte följer föreskrifterna och andelen har i studier varierat mellan 15 och 93 procent beroende på patientgrupp och på hur man definierar avvikelse från ordination.
Man har inte hittat några specifika individfaktorer som skulle förklara dålig följsamhet. Det beror inte på att patienten är av något visst slag eller på skillnader till exempel när det gäller social bakgrund.
? Rent allmänt är det naturligtvis svårt att få följsamhet till komplicerade ordinationer, säger Gunilla Burell.
Den förklaring forskningen pekar på är att det handlar om interaktioner i den speciella situation när ordinationen ges. Det är faktorer som hur informationen ges, om det till exempel är någonting som anknyter till patientens vardagsliv. Den som informerar behöver veta något om vad som påverkar patienten i hennes dagliga liv och vilka faktorer som påverkar hennes handlande.
? Vi är i mindre grad styrda av förnuftet än vi skulle vilja vara, utan mer av känslotillstånd och sociala och kulturella faktorer, säger Gunilla Burell.

Överinformerar med fel ord
Det troliga är att vi både överinformerar och informerar med fel ord. I själva ordinationen handlar det om samspelet mellan den som ger informationen och den som tar emot den. Det gäller att hamna på en nivå och med ett ordval som är begripligt för patienten. Det finns också en risk att man informerar för mycket, menar Gunilla Burell.
? Om man får en känsla av att det här inte går hem riktigt så informerar man kanske ännu mer i stället för att försöka med en annan infallsvinkel, säger hon.
Informationen kan också ges vid fel tidpunkt. När det gäller hjärtpatienter som skall informeras om livsstilsförändringar eller annan behandling gör man det ofta i ett skede när patienten inte är mottaglig för den faktamässiga informationen. Patienten kan vara i ett oroligt eller ångestfyllt stadium och ha mer behov av stöd och tröst. Man bör anpassa sig till ett skede när det motsvarar patientens behov.
? När det gäller hjärtpatienter visar det sig ofta att de har en mycket vag uppfattning om vad medicinerna skall vara bra för, säger Gunilla Burell. Om man inte vet varför man har fått ett läkemedel och kanske får en biverkan av det, så blir man naturligtvis mindre benägen att ta det.
Det kan vara bra att börja med att ta reda på vad patienten vet om sin sjukdom och vad de vet om sin kropp menar Gunilla Burell. Undersökningar har visat att patienter har mycket olika föreställningar   om till exempel vad högt blodtryck är. Annan information – skriftlig eller muntlig – bör kompletteras med samtal om vilka föreställningar patienten har om sin sjukdom och under vilka omständigheter patienten skall genomföra ordinationerna.

Betala för följsamhet?
Att följsamheten ofta är så dålig har lett till att man på sina håll har prövat mer drastiska metoder. I en artikel i Brittish Medical Journal (1997:315;703) finns en sammanställning av ett tiotal studier som har det gemensamt att man helt enkelt har betalat patienterna för att de skall följa behandling. Studierna gäller till exempel att fullfölja tuberkulosbehandling, unga mödrar som skall ta sina barn till tandläkaren eller hypertoniker som skall delta i viktminsknings-behandling. Betalningen utgjordes till exempel av en viss summa kontanter, av mjölkkuponger till barn eller en bättre plats i behandlingskön? Studierna visade påfallande goda resultat.

Kan det vara något som är värt att pröva?
 ? Ur ett inlärningspsykologiskt tänkande är det en vettig idé därför man ger en omedelbar positiv effekt för att ta sin medicin, säger Gunilla Burell. Det är en intressant idé eftersom effekten av läkemedelsbehandling ofta ligger långt fram i tiden och ofta är så abstrakt och svårgripbar.
Det fungerar ofta så att om man får en omedelbar konkret effekt av det man gör så tenderar man att göra det i högre grad. Man kan till exempel rekrytera deltagare till experiment genom att ge dem en biobiljett. Det som ligger långt fram och är abstrakt har en ganska liten effekt när det gäller att styra det dagliga beteendet. 

I begreppet folkhälsa ingår läkemedel som en viktig del. Patientens val av livsstil påverkas ofta mer av förnuft och känsla än teoretiska kunskaper.
Nedskärningarna i vården har skadat de etiska principerna. Att regeringen nu ger extra resurser är ?ett trendbrott?, menar Jerzy Einhorn.
?Läkemedel och folkhälsa, med inriktningen kvalitets-aspekter på läkemedelsanvändningen? är temat för huvudsymposiet vid Läkemedelskongressen den 10-12 november.
Där kan du också lyssna till Julian E Davies som hävdar att resistensgener mot antibiotika finns i all antibiotika.

Stora läkemedelsstudier bedrivs allt oftare i flera länder, inte minst av tidsskäl. Eftersom hanteringen av varje enskild försöksperson tar lång tid orkar ett sjukhus inte hantera de hundratals patienter som krävs för att en studie ska få statistisk tyngd.
Internationella multicenterstudier är ett svar på detta. Men när en studie genomförs på kanske 50?60 olika orter i tio eller fler länder ställer det också stora krav på uppläggningen och informationsutbytet. Etiska kommittéer ska också ge sin syn innan studierna kan påbörjas.
Handläggningstiderna kan variera kraftigt mellan olika länders myndigheter, enheter och kommittéer ? något som lett till irritation hos företagen. Det finns exempel där starten av prövningar har försenats i upp till nio månader på grund av nuvarande rutiner.
Att få fram ett nytt läkemedel till godkännande och lansering är dyrt. Varje dags försening kan betyda en extra kostnad på en miljon kronor.

Snabbare beslut
På senare år har myndigheterna förkortat sina handläggningstider vid godkännande. En åtgärd som bidragit till det är de tidsgränser som gäller för godkännandeprocessen numera. Vid centrala och nationella godkännanden har myndigheterna 210 dagar på sig att komma fram till beslut. Vid ömsesidigt erkännande gäller 90 dagar.
? Det nya systemet är grymt ? fast effektivt. Det har varit som att kasta ej simkunniga i vattnet och sagt åt dem att simma, säger Kjell Strandberg, generaldirektör på Läkemedelsverket.
? Det är unikt att det är fastlagt en bortre gräns för hur länge en myndighet får arbeta med ett ärende.
Den korta tiden har inte inneburit att antalet nej ökat. Så har myndigheterna i ungefär 90 procent av fallen av ömsesidigt godkännande sagt ja till godkännande.
För att effektivisera administrationen även av stora kliniska prövningar som bedrivs i flera länder har EU-kommissionen helt nyligen lagt fram ett förslag till direktiv för kliniska prövningar inom EU på remiss.

Förslag med svensk profil
Förslaget antogs av kommissionen i början av september och ska efter en remissrunda i medlemsstaterna behandlas av EU-parlamentet och Europeiska rådet.
Förslaget har en klar svensk profil, menar Kjell Strandberg. Och det har från början av europasamarbetet varit en medveten strategi.
? Vi har en tillförlitlig läkemedelskontroll och vill sprida våra uppfattningar. Regering och riksdag har från början helhjärtat understött våra ansträngningar att få så stort inflytande som möjligt. Detta gagnar patienter både i Sverige och resten av världen.
? Jag är mycket nöjd med kommissionens förslag. Det är bra att alla berörda får tillgång till samma information och att man minskar de administrativa hindren för utveckling av nya läkemedel, säger Kjell Strandberg.

Effekt först efter år 2000
Ett beslut om direktivet kan förväntas under 1998 eller 1999. Därefter ska det inlemmas i de enskilda staternas lagstiftning. Men det dröjer troligen ett par år in på nästa sekel innan effekterna av direktivet påverkar uppläggningen av kliniska prövningar.
Några punkter i förslaget berör de etiska kommittéerna, information om prövning och tidsgränser inom vilka enskilda länder ska ta ställning till prövningen.
I princip gäller för kliniska prövningar att alla etiska kommittéer ska ha tillgång till samma information om en prövning och den etiska kommitté som är verksam där en prövning genomförs ska ge sin uppfattning om prövningen i förväg.

Onödigt pappersarbete
Men när exempelvis många centra deltar i samma prövning kan principen leda till onödigt pappersarbete och orsaka onödiga dröjsmål utan att kvaliteten blir högre.
Därför föreslår kommissionen att varje medlemsstat själv utser en nationell instans som står för den etiska bedömningen vid stora multicenterstudier. Så istället för 50?60 olika åsikter skulle man slippa undan med maximalt 15 om alla EU-stater skulle delta i studien.
I Sverige finns redan en fungerande samordning.
I normalfallet har den etiska kommittén 30 dagar på sig att ta skriftlig ställning till prövningen, enligt kommissionens förslag. Inom denna tidsrymd kan kommittén vid ett tillfälle be om kompletterande information. I sådana fall kan kommittén vänta med sitt svar i ytterligare 30 dagar.
Innan den kliniska prövningen påbörjas ska det ansvariga företaget meddela de medlemsstater som berörs av prövningen. Inom 90 dagar efter det att prövningen avslutats ska detta meddelas medlemsstaterna av företaget. Tiden reduceras till 15 dagar om prövningen avslutas i förtid.

Samarbete höjer kvaliteten
De nya arbetsformerna för godkännande av läkemedel i Europa har inte inneburit besparingar. Inledningsvis har de inneburit extraarbete och det har säkert fällts många svavelosande omdömen över dem.
? Men grundidén var helt riktig; det är absolut nödvändigt att samordna resurserna. Jag är säker på att samarbetet leder till högre kvalitet för samma kostnad, säger Kjell Strandberg.
Alternativet att varje enskilt land fortsatt med enbart nationella godkännanden hade lett till lägre kvalitet med bibehållna resurser, eller bibehållen kvalitet till priset av en svällande administration.
Även om arbetsdelning nu sker inom EU så säger Kjell Strandberg att tiden inte är mogen för de europeiska läkemedelsmyndigheterna att subspecialisera sig. Varje nationell myndighet har dessutom ett samlat ansvar för hela läkemedelsområdet inom landet.
? Vi har idag betydligt mer samarbete men visst förekommer även konkurrens fortfarande. Och det är bra med konkurrens, säger Kjell Strandberg.

Bioteknik påskyndar samarbete
Behovet av samarbete lär öka i takt med att allt fler ansökningar kommer in till myndigheterna. Särskilt ökar antalet biotekniska läkemedel. Det är dessutom ett område där det råder brist på kompetenta handläggare.
? Det vore orimligt att begära att en myndighet i ett litet land skulle ha en chans att matcha den enorma utvecklingen på exempelvis biotekniksidan, säger Kjell Strandberg.
En sårbarhet som en liten myndighet har är svårigheten att upprätthålla bred kompetens inom alla specialområden. Om Läkemedelsverkets ende infektionsläkare slutar så minskar Sveriges intresse att aktivt delta i utredningar om nya infektionsläkemedel.
? Självklart dröjer det då innan vi räcker upp handen för att tinga på sådana jobb, säger Kjell Strandberg.

Den första kursen i hälsoekonomi för representanter i läkemedels-kommittéerna har just startat. Kursen som arrangeras av Handelshögskolan omfattar åtta dagar fördelade på tre pass som varvas med praktikfall.
? Avsikten med utbildningen är att ge läkemedelskommitteérna kunskaper i hälsoekonomi, säger Bengt Jönsson på Handelshögskolan i Stockholm. På den begränsade tiden blir det framför allt att lära sig lite om hälsoekonomiska metoder och då med utgångspunkt att kunna läsa och värdera den här typen av studier och att själv kunna göra lite mindre undersökningar. Därför sker en del av undervisningen i projektform där deltagarna själva får arbeta med att ta fram hälsoekonomisk information kring läkemedel.
Läkemedelsreformen innebär att intresset för hur läkemedel används på ett effektivt sätt ökar inom landstingen. Det är viktigt att alla som är berörda i landstings-verksamheten får ett intresse för hur läkemedel används, menar Bengt Jönsson.
I den första kursen som redan har kommit igång är det 25 deltagare och i nästa omgång som startar i början av oktober är det 35.
? Efter de första programomgångarna kommer vi att göra en utvärdering, men allt tyder idag på att vi kommer att gå vidare med fler kurser, säger Göran Karlsson på Handelshögskolan. De grundläggande frågeställningarna i programmet är hur läkemedel skall användas så effektivt som möjligt. Läkemedel som produktionsfaktor och hälsoekonomiska utvärderingars roll som beslutsunderlag inom hälso- och sjukvården är också viktiga moment.

Praktiskt tänkande
Det viktigaste i utbildningen är att man tränas praktiskt i att bedöma studier och vilken relevans de har, menar Marianne Boivie på Landstingsförbundet. Det handlar om att lära sig metodologin där man fokuserar kraftigt på praktiska fall och problemområden. Det är också viktigt att kunna bedöma industrins information. 
? Handelshögskolan har för industrins hälsoekonomer kört kurser och vi vet att de har varit uppskattade, säger Marianne Boivie. Vi kom fram till att det vore bra om man kunde ge läkemedelskommittéerna åtminstone lika mycket kunskap som industrin har.
Landstingsförbundet har vid planeringen av utbildningen haft en styrgrupp med ordförandena från tre läkemedelskommittéer. Där har landstingsrepresentanterna tryckt på att kursen måste vara praktiskt inriktad så att man upplever att man har en omedelbar praktisk nytta av den.

Profilerar kompetensen
Varje läkemedelskommitté bör sammantaget ha den hälsoekonomiska kompetensen, menar Marianne Boivie. Det betyder att en eller två representanter från varje läkemedelskommitté bör gå kursen till en början. Det kan också vara andra på landstingens centrala kansli som kan ha nytta av kursen.
Det är tänkt att profilera kompetensen inom läkemedelskommittéerna så att några får inrikta sig på hälsoekonomi och andra på läkemedelsvärdering och läkemedelsepidemiologi.
? Vi lyssnar på vad landstingen och kommittéerna vill ha av oss, säger Marianne Boivie.

Viktigt för kommittéerna
En viktig uppgift för läkemedelskommittéerna är att följa upp användningen av läkemedel lokalt och att arbeta fram rekommendationer inom olika terapiområden. I takt med att läkemedelskommittéerna får större tyngd i rekommendationer om läkemedelsval vill många på olika sätt påverka de som ingår i kommittéerna.
Jan Håkansson, som är distriktsläkare och ordförande i Jämtlands läns läkemedelskommitté, tycker att det är viktigt att kunna föra en dialog med läkemedelsföretagen, att kunna kritiskt bedöma de studier som företagen presenterar och att ställa de rätta frågorna kring utvärderingar när de presenteras.
? Bakgrunden är naturligtvis läkemedelsreformen där landstingen skall ta över kostnadsansvaret för läkemedel. Då finns det ett allt större behov av att öka vår kompetens inom hälsoekonomi när det gäller att tolka, bedöma och använda hälsoekonomiska utvärderingar, säger han.
Hälsoekonomiska studier kan ha väldigt varierande kvalitet, menar han.
? Man kan med hälsoekonomiska studier visa nästan vad som helst. Studierna laborerar med många osäkra variabler och slutsatserna måste ofta tas med en nypa salt. I en kärv ekonomi är det viktigt att kunna bedöma läkemedlens kostnadseffektivitet gentemot varandra och andra terapier, säger Jan Håkansson. 
 

Före det europeiska samarbetet hade visserligen Läkemedelsverket priset med i bedömningen inför godkännande. Ett skäligt pris var ett av fyra godkännandekrav.
? Det är skönt att vi slipper ett ekonomiskt övervägande. Det finns då alltid en risk för att man viktar prisargument mot medicinskt vetenskapliga kriterier, säger Kjell Strandberg.
I stället förordar han modellen att godkännandet ska ske utifrån en vetenskaplig bedömning av ett läkemedels säkerhet, effekt och kvalitet.

?Inget fjärde ben?
? Det finns idag en samstämmighet inom EU om att de ekonomiska bedömningarna av ett nytt läkemedel ska komma in först efter godkännandet, det vill säga inget ?fjärde ben? utan enbart effekt, säkerhet och kvalitet, säger Kjell Strandberg.
När ett läkemedel väl godkänts är det dags att bestämma priset i de enskilda länderna. Ett skäl, utöver det svåra att väga kostnad mot medicinsk nytta, till att detta sker först efter godkännandet är de stora variationerna mellan olika EU-länders sätt att betala läkemedel, vilka läkemedel som ska subventioneras av staten etc.
Ett system där den hälsoekonomiska bedömningen sker parallellt med bedömning av ett nytt läkemedels säkerhet och medicinska effekt skulle förutsätta att skillnaderna mellan ländernas sjukvårdssystem blir mycket mindre.
? Sverige vill inte heller ha in EU-styrning i sjukvården. De olika länderna står alldeles för långt från varandra i det avseendet. Vi kan bli överens om samma bedömning om ett enskilt läkemedels effekt och säkerhet ? men att nå fram till samma syn på nyttan kräver säkert decennier av diskussioner, säger Kjell Strandberg.
Han berättar i sammanhanget om ett möte mellan nordiska länder där åsikterna gick starkt isär, ?har aldrig upplevt ett möte med så stora åsiktsskillnader?. Och då handlade det om några nordiska länder som trots allt ligger nära varandra åsiktsmässigt. 

Den svenska sjukvården står i dag inför svåra prioriteringsproblem. Det skapar behov av nya typer av hälsoekonomiska studier. Ett effektmått som är särskilt lämpligt i detta sammanhang är kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years – QALYs) som tar hänsyn både till överlevnad och livskvalitet. 
Det är upp till de som skall fördela sjukvårdsresurserna att bestämma vad som är rimligt att betala för ett kvalitetsjusterat levnadsår. En tumregel anses vara att behandlingar som kostar mindre än 100 000 kronor per vunnet levnadsår är kostnadseffektiva.  

Underlättar jämförelse
Den allra vanligaste hälsoekonomiska analysen är fortfarande en kostnad-effekt- analys. Där används ett endimensionellt mått som till exempel antalet botade patienter eller antalet vunna levnadsår vid en viss behandling.
En annan typ av studier mäter hälsoeffekterna i pengar genom att undersöka individens betalningsvilja för olika behandlingar.
I en kostnad-nytta-analys ingår behandlingseffekterna på både livskvalitet och livslängd och det vanligaste effektmåttet är kvalitetsjusterade levnadsår.
Principen är helt enkelt att antalet levnadsår justeras med ett hälsoindex mellan 0(död) och 1(fullt frisk) som anger patientens livskvalitet. Ett kvalitetsjusterat levnadsår motsvarar i princip ett levnadsår med full hälsa.
? Det är ett ur teoretisk synpunkt tilltalande mått, säger Nils-Olov Stålhammar. Det kan i princip användas som effektmått inom alla sjukdomsområden.
Om man jämför två behandlingar och får som resultat att ett läkemedel är både billigare och effektivare behöver man inte fundera. Men om däremot ett läkemedel är dyrare men effektivare får man jämföra merkostnaden med andra sjukvårdskostnader. Om exempelvis ett behandlingsalternativ kostar 100 000 kronor mer per patient, men samtidigt leder till att varje patient förväntas leva ett år längre måste man ställa frågan om det är värt att betala den extra kostnaden. Kan man för samma summa vinna fler levnadsår per patient om pengarna används på något annat sätt, till exempel inom ett annat sjukdomsområde?

Vem bedömer?
? Det råder dock ingen konsensus om vilken vikt som olika hälsotillstånd skall ha, säger Nils-Olov Stålhammar. Vem som skall göra bedömningen är en intrikat fråga. Många anser att samhället, eller befolkningen i allmänhet, skall göra bedömningen eftersom de står för kostnaderna. Argumentet emot är att folk i allmänhet inte känner till de olika sjukdomstillstånden på samma sätt som patienterna.
Vidare är metoderna för att skatta vikten för olika hälsotillstånd under utveckling. Något som vanligtvis inte kommer in i hälsoekonomiska analyser är fördelningsaspekterna – vem som skall få det kvalitetsjusterade levnadsåret och vem ska betala för det. Teoretiskt skulle man helt enkelt kunna rangordna alla behandlingar som finns och fördela resurserna så att man maximerar antalet kvalitetsjusterade levnadsår.
? Men så enkelt är det inte, säger Nils-Olov Stålhammar. Om man har fem levnadsår att fördela för en viss summa pengar – väljer man då att ge dem till en småbarnsmamma eller någon annan? Vi är inte likgiltiga inför vem som skall få de ytterligare fem kvalitetsjusterade levnadsåren. Sådana aspekter kommer vanligen inte med i en hälsoekonomisk analys.

Snävt budgetperspektiv
Det är ett stort intresse idag för kostnads-nytto studier och de kommer att vara ett komplement till andra typer av studier. Det finns en teoretisk bas för att hälso-ekonomiska utvärderingar skall ha en samhällsekonomisk utgångspunkt för analysen. I praktiken görs ofta studier utifrån ett snävt budgetperspektiv, menar Nils-Olov Stålhammar.
? Landstinget är kanske bara intresserade av den kostnad som faller på deras budget. Det finns ett glapp mellan den teoretiska basen och verkligheten, både med avseende på hur hälsoekonomiska analyser görs och hur de används i praktiken, säger han.

För strategiska beslut
Antalet hälsoekonomer på företagen ökar. När Nils-Olov Stålhammar började på Hässle 1990 var han den förste hälsoekonomen som anställdes av ett läkemedelsföretag i Sverige. Inom Astra är man idag drygt 20 personer som sysslar med hälso-ekonomi och/eller livskvalitetutvärderingar.
När man började använda hälsoekonomi inom industrin var det främst i marknadsföringssyfte. Sedan har man mer och mer kommit att använda det i pris- och rabatteringsförhandlingar, men idag sker det en förskjutning mot att använda hälsoekonomi i tidigare faser av läkemedelsutvecklingen.
? Det är ur företagens synpunkt den bästa användningen, säger Nils-Olov Stålhammar. I ett sent skede används en hälsoekonomisk utvärdering i princip för att försvara redan fattade beslut. Används det i ett tidigt skede kan man använda det som underlag för strategiska beslut om man skall gå vidare med ett projekt eller ej.
Den främsta anledningen till att man avbryter läkemedelsprojekt, oberoende av i vilken fas det befinner sig, är fortfarande avsaknad av effekt men betydelsen av ekonomiska utvärderingar ökar. De årliga utgifterna i USA för forskning och utveckling har under perioden 1980 – 92 sjudubblats samtidigt som antalet nya kemiska substanser varit oförändrat.
? Det visar hur mycket kostnaderna ökar för att ta fram läkemedel. De stora kostnaderna ligger framför allt i de senare utvecklingsfaser och ju tidigare man kan stoppa ett projekt som inte har förutsättningar att bli lönsamt desto bättre, säger Nils-Olov Stålhammar.
Vad hälsoekonomi kan bidra med i det sammanhanget är att bedöma om det pris som man har tänkt ta ut för produkten är hälsoekonomiskt försvarbart. Det gör att man riktar in sig mer på innovativa läkemedel, menar Nils-Olov Stålhammar. Samhället är inte intresserat av det femte läkemedlet i en klass där det redan finns fyra liknande läkemedel.

För rabattering
I ett par länder som Australien och Kanada är det formella krav på hälsoekonomiska utvärderingar för att ett läkemedel skall bli rabatterat. I de flesta andra länder finns starka informella krav på hälsoekonomiska analyser och här i Sverige frågar Riksförsäkringsverket efter den här typen av data.
? Det har framförts förslag på att man skulle kunna ha en villkorlig rabattering mot att man efter ett tag presenterar hälsoekonomsika data när läkemedlet har funnits på marknaden ett tag, säger Nils-Olov Stålhammar.
Han tror inte att hälsoekonomi kommer att tas med i överväganden vid registrering. Han menar att ett läkemedel kan vara kostnadseffektivt för vissa patientgrupper men inte för andra och att kostnadseffektiviteten är något som förändras över tiden.
Många företag skickar ändå med en hälsoekonomisk analys med registreringsansökan. Man gör det i en förhoppning om att det skall gå snabbare att få läkemedlet godkänt. Det finns siffror från början av 90-talet som visar att närmare hälften av de europeiska och amerikanska företagen någon gång har lämnat med en hälsoekonomisk analys.
? Däremot är det ett naturligt inslag i utvärdering av behandlingsrekommendationer, säger Nils-Olov Stålhammar.

I klinisk vardag
När det gäller ett nytt läkemedel kan man inte veta hur det kommer att fungera i den kliniska vardagen förrän det har funnits på marknaden ett tag.
I en ekonomisk studie vill man att studien skall avspegla den kliniska vardagen och det är det små möjligheter att få någon riktigt bra uppfattning om när man endast förlitar sig på data från traditionella registreringsstudier. Man vill inte ha de detaljerade studieprotokollen utan en öppnare typ av studier och Astra har några sådana studier på gång, berättar Nils-Olov Stålhammar.

Samma värde?
Många är kritiska till att läkemedelsföretagen står bakom så stor del av de hälso-ekonomiska studierna. Har de samma värde som oberoende studier?
? Jag personligen tycker att studierna skall bedömas på egna meriter och inget annat, men det kräver att analysen är så klar att man kan förstå hur den har gjorts och vilka antaganden som den bygger på. Där har vi som författare ett stort ansvar. Samtidigt har beslutsfattarna inom hälso- och sjukvården ett ansvar att skaffa sig den kompetens som krävs för att kunna bedöma hälsoekonomiska analyser, säger Nils-Olov Stålhammar.  

En klinisk studie är normalt något som görs under extremt kontrollerade former, där läkarna har strikta instruktioner om vad de ska göra vid alla tänkbara utfall, där patienterna är speciellt selekterade enligt mycket snäva inklusions- och exklusionskriterier, där läkare och patienter träffas oftare i förhållande till normal behandling och där ingen inblandad vet vilken patient som får vilken medicin. Allt detta för att minimera antalet felkällor och utrymmet för den så kallade mänskliga faktorn.
Problemet är bara att studierna inte blir särskilt realistiska och verklighetstrogna. Kritiken mot den kliniska läkemedelsutvecklingen som förts fram under de senaste tio åren har handlat om att de traditionella kliniska studierna faktiskt inte kan visa vad som verkligen händer när ett nytt läkemedel kommer ut i sjukvården.
Kraven på information om hur ett läkemedel faktiskt fungerar inom sjukvården har drivits fram av de senaste årens kraftigt begränsade resurser. Detta har ökat landstingens intresse för hälsoekonomiska studier där man får en bedömning av hur effektivt de ekonomiska resurserna i sjukvården används, relaterat till behandlingens kliniska effektivitet i en stor, heterogen patientgrupp ? i motsatts till den traditionella kliniska studiens mindre och homogena patientgrupp.

En ny typ av studie
Men det är inte den nya, kostnadsmedvetna, sjukvården som driver på utvecklingen av hälsoekonomiska studier, det är istället läkemedelsföretagen som gör jobbet. Istället för att bara nöja sig med att göra mindre hälsoekonomiska ?påhängsstudier? på vanliga traditionella kliniska studier är man nu i full gång med att utveckla hela forskningsområdet. Pharmacia & Upjohn har just startat en studie som bryter mot de flesta av de gamla reglerna för hur en klinisk studie ?måste? göras. Allt för att man vill uppnå en så verklighetslik situation som möjligt för att kunna studera hur läkemedlet faktiskt fungerar när det används på en bredare patientgrupp.
Med studien ? som går under namnet ?The cost-effectiveness of latanoprost? ? bryter Pharmacia & Upjohn ny mark för vad man faktiskt kan studera i en klinisk studie. Studien är vidare unik eftersom det är de hälsoekonomiska aspekterna som har styrt upplägget från början. Det är också därför som den inte liknar någon annan studie.
Syftet med studien, som gick igång i Tyskland, Österrike och Schweiz i maj i år, är att undersöka om företagets nya glaukom-medel latanoprost (Xalatan) är kostnadseffektivt i förhållande till gängse behandling. 400 patienter, rekryterade med mycket få och vida inklusions- och exklusionskriterier, randomiseras antingen till gruppen som behandlas med latanoprost eller till gruppen som behandlas med en etablerad läkemedelsbehandling ? som den enskilde läkaren själv väljer från patient till patient. Studien är inte blind så både läkare och patient vet hela tiden vem som får vilka läkemedel. Det första och det sista besöket är de enda två som är inplanerade från början. Det är sedan helt upp till läkaren och patienten att göra upp hur ofta och när de ska träffas under de två år som studien löper på ? det mesta är alltså precis som vid en normal behandling.

?Latanoprost effektivare?
Pharmacia & Upjohn har, i en retrospektiv studie utförd i både Sverige och USA , nyligen visat att 75 procent av de direkta kostnaderna för de första två årens glaukom-behandlingen ligger under det första året. Studien visade också att ju mer trycket i ögat sänks i början desto bättre kostnadsreduktion får man inom två år. Denna information tillsammans med den kliniska utvärderingen av latanoprost är grunden till den hypotes som Pharmacia & Upjohn utgår ifrån när de går in i den nya studien ? att latanoprost sänker trycket mer och håller det stabilt längre än traditionell behandling och att det därför borde vara mer kostnadseffektivt.
? Även om Xalatan-behandlingen kan komma att ?belastas? av att läkare och patient träffas oftare i början, eftersom det är ett nytt och okänt läkemedel för läkaren så behöver det inte bli ett problem, säger Gina Eriksson ansvarig för den hälsoekonomiska delen av studien på Pharmacia & Upjohn. Det kommer att betala av sig i det långa loppet.
Enligt en tidigare studie, som Pharmacia & Upjohn har gjort, står läkemedel endast för cirka 25 procent av kostnaden för glaukom-behandling. Därför vill man få reda på allt som händer med patienten ? alla undersökningar, alla provtagningar o s v för att kunna se om behandling med latanoprost resulterar i lägre totala sjukvårdskostnader. Xalatan-studien har nämligen sitt hälsoekonomiska fokus på hälso- och sjukvårdens direkta behandlingskostnader för behandling av glaukom. Man kommer inte att ta hänsyn till indirekta kostnader såsom personligt lidande eller produktionsbortfall.

Får inte byta till latanopros
Behandlingstakten bestäms alltså helt och hållet av läkaren, precis som i verkligheten, men det finns klara riktlinjer för vad man ska betrakta som en effektiv behandling och inte. Har man inte uppnått en viss trycksänkning i förhållande till ursprungstrycket efter en specificerad tid är det detsamma som att behandlingen inte fungerar och då blir det upp till läkaren att välja det alternativ som han/hon anser passar bäst. Med ett undantag ? de patienter som behandlas i kontrollgruppen med etablerad medicinsk behandling får inte ställas över på latanoprost med mindre än att de går ur studien.
? Vi vill ju jämföra vårt Xalatan med gängse medicinsk behandling, säger Nina Muscat, ansvarig för studien på Pharmacia & Upjohn. Om kontrollgruppen kan välja att behandlas med Xalatan så jämför vi oss mot oss själva och det vill vi naturligtvis inte.

?Vill visa att vi hänger med?
Studien kommer att pågå under två år och resultaten kommer att kunna presenteras under år 2000. För sammanställning och utvärdering av studien har Pharmacia & Upjohn anlitat en utomstående konsult för att därigenom få en mer opartisk utvärdering.
Det är naturligtvis lite av ett vågspel för Pharmacia & Upjohn att ge sig in i en studie av detta slag ? det tar längre tid, krävs fler patienter och det är inte alls lika självklart vilket resultat det blir jämfört med en traditionell klinisk studie. Så det är befogat att fråga varför man ger sig in på denna oprövade väg?
? Vi vill visa att vi hänger med och att vi tar ett större ansvar och har en större medvetenhet gentemot myndigheter och samhälle, säger Nina Muscat. Men vi tror naturligtvis också att vi kommer att kunna använda studien gentemot läkemedels-kommittéer och myndigheter för att bl a få med Xalatan på kommittélistor.
? Det finns naturligtvis en risk att vi kommer fram till att sjukvårdens kostnader för behandling med latanoprost blir högre än för tidigare behandlingar trots att den är bättre, säger Gina Eriksson. Då blir ju frågan om sjukvården ändå är beredd att satsa de resurser som krävs för att ge patienterna en bättre behandling. 
 

Socialstyrelsen finns där, liksom Läkemedelsverket, Landstingsförbundet, Spri och SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Alla dessa ska man nå via en gemensam tjänst, Svenskt medicinskt fönster, www.smed.org.
Det första som möter läsaren av hemsidan är ett färgglatt höstträd. Sålunda ännu ett exempel på den vurm för vackra naturbilder som är så utbrett i medicinska tidskrifter.
Information är inte samlad i Fönstret. Detta är i stället en uppsättning av länkar till olika slags information ute på de myndigheter och organisationer som ingår i samarbetet. Bland annat ingår Socialstyrelsens Medicinska faktadatabas, MARS.
Här finns länkar till medicinska dokument och artiklar, vetenskapliga utvärderingar, artiklar som redogör för state-of-the-art, dagens accepterade diagnos och terapi inom olika sjukdomar, med mera.
Andra länkar leder till dokument om kostnad-nytta, lagar och förordningar, risker och biverkningar, nya medicinska metoder etc.
Via länkar kan man söka fram information om nya läkemedel i Läkemedelsverkets databas. För att snabbt få reda på när information om de senast godkända läkemedlen lagts ut på nätet kan man prenumerera på en gratis e-posttjänst (gå till www.mpa.se och lämna din e-postadress). Dessutom ska användare kunna söka hela dokument i databasen Swedis. 

PatientInformation ONline, förkortat PION, är en omfattande databas med information som är avsedd för patienter. Det är sjukhusbiblioteken i Västervik, Falun och Karlstad som tillsammans har byggt upp tjänsten som tidigare funnits på CD-ROM. Sedan ett par veckor finns den också tillgänglig via Internet.
Information ur de 6 000 dokument som finns samlade i databasen nås via adressen www.pion.net. Databasen är en så kallad referensdatabas och innehåller enbart information om artiklar, böcker, videofilmer, ljudupptagningar. I framtiden planeras länkar till hela dokumenten så att användaren med en knapptryckning kan ta del av det på sin dator.
Informationen i databasen ska vara ett komplement, inte en ersättning, för den information som ges av vårdpersonal.
Invånare i Värmland, Dalarna och Kalmar län kan via Internet beställa kopior på de dokument man önskar. Personer i andra landsting kan dock inte utnyttja den servicen.
Läkemedelsvärlden och föregångaren Svensk Farmacevtisk Tidskrift är med 50 referenser väl representerad i PION. Som jämförelse kan nämnas Läkartidningen med 15 referenser samt Dagens Medicin med 1 referens. 

Inom sex landsting genomfördes i november 1995 lokala receptregistreringar. Syftet var att jämföra förskrivningsmönstret i landsting med olika primärvårdsorganisation och sjukvårdsorganisation. 
Man ville också göra en basavläsning av förskrivningsvanor inför omflyttning av patientansvar från sluten vård till hemsjukvård och primärvårdsmottagningar.
Studien visar att olikheter i primärvårdsorganisationen inte påverkar förskrivningsmönstret. Det gör däremot graden av primärvårdsutbyggnad ? hög utbyggnad ger lägre kostnad.
Studien visar att förskrivningen bland gruppen vårdcentralsläkare är påfallande homogent. Det finns en gemensam grunduppfattning om diagnoser och behandlingsmöjligheter som inte påverkas av hur primärvården är organiserad. Även sjukhusläkarna har som grupp ett mycket likartat förskrivningsmönster när det gäller huvudgrupper läkemedel, men profilen skiljer sig från allmänläkarnas.

Inget enkelt mönster
Samtidigt finns det stora skillnader i medelpris per recept mellan olika områden och läkarkategorier. Av studieresultaten kan man inte se något enkelt mönster, skillnaderna växlar mellan områden och kategorier.
Undersökningen visar hur viktigt det är med lokala uppföljningar av läkemedelsförskrivning för att optimera läkemedelsanvändningen, menar Anders Wessling på Apoteksbolaget, som gärna skulle vilja gå längre i analyserna.
? Vi har bara börjat skrapa på ytan, det är många frågeställningar som dyker upp, säger han. Rapporten har som syfte presentera de generella mönster som vi tycker oss ha sett. Den besvarar en del frågor men väcker ytterligare frågor. Det viktigaste är om den kan stimulera till fortsatta lokala analyser.

Kostnaderna varierar
Studien visar till exempel att det genomsnittliga receptpriset för vårdcentralsläkares förskrivning av medel mot sur mage och magsår är lägst i Värmland med 564 kronor och högst i Halland med 694 kronor, medan sjukhusläkare i Kronoberg ligger lägst med 737 kronor och Göteborg högst med 888 kronor. För hjärt-kärlmedel är variationen 100 kronor inom intervallet 200-300 kronor.

Antibiotika förskrivs olika
? Ett av de områden som vi har lyft fram i rapporten är antibiotikaförskrivningen där förskrivningen ser väldigt olika ut, säger Anders Wessling.
V-penicilliner svarar för den största andelen av vårdcentralsläkarnas förskrivning av antibiotika. Andelen varierar mycket kraftigt, från 29 procent i Göteborg till 50 procent i Jämtland. Tetracykliner svarar för 10-12 procent av förskrivningarna med undantag för Göteborg där de svarar för 21 procent.
Förutom en stor variation i fördelningen på olika typer av antibiotika, finns också en stor variation i kostnaden för antibiotika.
Men samtidigt finns det läkemedelsgrupper där skillnaderna inte är så stora.
? Fördelningarna när det gäller till exempel astmaläkemedel är väldigt likartade för primärvårdsläkare inom olika områden, säger Anders Wessling.
Avsikten är att med upprepade studier kunna följa vilka effekter som tillväxten av primärvården och överföringen av patienter dit har på läkemedelsförskrivningen. Man kan då se om organisatoriska förändringar ger ändrat förskrivningsmönster för vårdcentralsläkare. Om mönstret ändras visar det att nya medicinska behov som kräver annan behandling tillkommer.
Med utgångspunkt av studierna kan man också följa effekter av förändrat och förstärkt läkemedelskommittéarbete. 

Debatten om användningen av kalciumantagonister har länge varit en debatt där den ena sidan så gott som aldrig deltar offentligt. Så sent som vid ett symposium 7-8 oktober om det metabola syndromet, diabetes och högt blodtryck i Stockholm möttes en utmaning från moderatorn Arne Melander av kompakt tystnad från närvarande representanter för läkemedelsindustrin.
Tystnaden kan lätt uppfattas som om industrin inte riktigt tror på sina kalciumantagonister. Strategin att möta kritik med tystnad är inte rekommenderbar i en demokrati, inte minst mot bakgrund av att kalciumantagonister kostar stora pengar. Försäljningen av dessa läkemedel kostade förra året samhället och patienter 614 miljoner kronor .
I förra numret av Läkemedelsvärlden kritiserade professor Curt Furberg på flera punkter en aktuell studie, SYST-EUR, av kalciumantagonisten nitrendipin.

Stort bortfall?
En av de punkter Curt Furberg kritiserade var det stora antalet patienter som föll bort ur studien utan förklaring. Lars Hevreng, produktchef för hjärta-kärlläkemedel på Roche, håller inte med.
? Antalet (7 procent) var inte anmärkningsvärt mycket högre än i andra studier av samma storlek, till exempel MRC-studien hos äldre med ett 25-procentigt bortfall, säger Lars Hevreng.
Curt Furberg ansåg också att kalciumblockeraren i SYST-EUR-studien endast gav halva den skyddande effekt som diuretika gav i den amerikanska SHEP-hypertonistudien.
? Det är missvisande att jämföra effekter i två helt skilda studier. Det enda rimliga är att jämföra två läkemedel som använts i en och samma studie, säger Lars Hevreng.
Han kan inte heller acceptera kritiken att uppföljningstiden i SYST-EUR var för kort, endast två år.
? Att patienterna inte följdes längre berodde ju på att studien avbröts i förtid på grund av de goda resultaten. Den var tänkt att annars pågå i 4?4,5 år, säger Lars Hevreng.
? Två år är tillräckligt för att visa positiv effekt. Däremot är det otillräckligt för att utesluta negativa långtidseffekter, säger Curt Furberg.
Sammanfattningsvis menar Lars Hevreng att kritiken inte håller.
? SYST-EUR är en bra studie. Den talar definitivt för nyttan av kalciumblockad för patienter med hypertoni, säger Lars Hevreng.
? Kalciumantagonister är mindre effektiva än de andra blodtryckssänkande medlen, säger Curt Furberg.

Inga belägg för skadlig effekt
Läkemedelsverket analyserar för närvarande SYST-EUR-studien.
? Vi är inte klara ännu, men så mycket kan sägas att SYST-EUR inte ger några belägg för att den aktuella kalciumantagonisten skulle ha skadliga effekter vid behandling av hypertoni, säger professor Björn Beermann, chef på Läkemedelsverkets informationsenhet.
En svårighet vid utvärdering av studien är att en stor del av patienterna även fick diuretika och ACE-hämmare för att blodtrycket skulle hållas tillräckligt lågt.
? Även om studien inte var ?ren? så avspeglar den ju verkligheten. Majoriteten av dem som behandlas för högt blodtryck får mer än ett blodtryckssänkande läkemedel. SYST-EUR talar definitivt inte emot användningen av kalciumantagonister, säger Björn Beermann.

Risker för diabetiker?
Curt Furberg presenterade på det ovan nämnda symposiet nya uppgifter ur ett par studier som kommer att offentliggöras i november och december. Ett gemensamt inslag är att de omfattar diabetiker.
I den ena, FACET  som omfattade 380 patienter med typ-2-diabetes och hypertoni, provades ACE-hämmaren fosinopril (Monopril) och kalciumantagonisten amlodipin (Norvasc) under 3,5 år. Fosinopril gav ett avsevärt bättre skydd mot stroke och hjärtkomplikationer.
? Dessa resultat är intressanta eftersom amlodipin framförts som den ?bästa? och ?säkra?  kalciumantagonisten, kommenterar Curt Furberg.
I en annan, ABCD, ingick 470 patienter med typ-2-diabetes och hypertoni. Där jämfördes ACE-hämmaren enalapril (Renitec) med kalciumantagonisten nisoldipin (Syscor). Den stoppades i förtid på grund av de dramatiska skillnaderna i allvarliga komplikationer till kalciumantagonistens nackdel.
? Min slutsats är främst att resultaten beror på att kalciumantagonister har negativ effekt bland diabetiker, inte på att ACE-hämmare skulle vara så bra, säger Curt Furberg.
Kalciumantagonister tycks utsätta diabetiker för större risker än ickediabetiker. En teori som skulle förklara detta är att diabetiker ofta har förändringar i cellmembranerna vilket skulle leda till att kalciumantagonister binds starkare i diabetikers celler. Samma dos läkemedel skulle då ge en kraftigare effekt hos diabetiker.
Curt Furbergs slutsats blir därför att framför allt äldre, som ofta har en sämre glukostolerans eller diabetes, bör undvika kalciumantagonister.
Björn Beermann hade när detta skrevs inte tagit fullständig del av de båda diabetesstudierna.
? En nackdel är att läkemedlen inte jämförts mot placebo. Av de resultat jag sett kan man inte dra någon slutsats om huruvida kalciumantagonister är bättre eller sämre än placebo för diabetiker. Det enda man kan säga är att de två ACE-hämmarna var bättre än kalciumantagonisterna. Sedan tidigare vet vi också att ACE-hämmare är av värde för diabetespatienter med njurskador, säger Björn Beermann. 

I oktober lanserade Roche Posicor (mibefradil) i bland annat Danmark och Norge. Finland följer strax efter i december. Läkemedlet godkändes i somras både i USA och inom EU, med undantag för Sverige. Läkemedlet har godkänts även i Schweiz och i latinamerikanska och centralasiatiska länder. Godkända indikationer är hypertoni och angina pectoris.
Kalciumantagonister verkar genom att binda till kalciumjonkanaler och därmed hindra transporten av kalciumjoner in i cellerna. Kalciumjonkanaler finns på alla celler i kroppen men av en rad olika typer. De substanser som används i läkemedel binder selektivt till någon av de många varianterna.
Mibefradil är en kalciumantagonist av ny typ. Alla de kliniskt tillgängliga kalciumantagonister som finns idag i Sverige tillhör gruppen selektiva L-kanalhämmare. Mibefradil hämmar i stället selektivt T-kanalerna i bland annat glatt muskulatur, hjärt- och nervvävnad.
T-kanaler finns i liten omfattning i hjärtvävnad, utom vid sjukliga förändringar. De spelar en roll för funktionen hos sinusknutan och AV-noden, som är centrala för hjärtats slaghastighet. Framför allt är T-kanalerna viktiga för att styra tonus i blodkärlens glatta muskulatur.

Ömsesidigt erkänt
Godkännandet av mibefradil skedde i Europa enligt principen om ömsesidigt erkännande. Holland fungerade som rapportörsland. Alla övriga EU-länder godkände sedan Posicor ? utom det svenska Läkemedelsverket som inte kunde acceptera ett godkännande, med hänvisning till interaktionsrisker.
I USA har Hoechst Marion Roussel, tillverkaren av terfenadin, påpekat att samtidig användning av mibefradil och terfenadin är kontraindicerad. Skälet är risk för metabolisk interaktion av liknande slag, enzymhämning, som när terfenadin används samtidigt med erytromycin eller ketokonazol.
? Eftersom Läkemedelsverkets syn skilde sig från de övriga europeiska myndigheternas syn valde vi att dra tillbaka ansökan, säger Lars Hevreng, produktchef för hjärta-kärl på Roche.
Men företaget har ändå inte gett upp hoppet om att få ut Posicor på den svenska marknaden.
? Vi hoppas kunna komma med vid ett senare tillfälle där vi ansöker om en ny indikation eller ändrad produktresumé. Förhoppningsvis kan det ske under nästa år, säger Lars Hevreng.
Ett alternativ hade varit att före årsskiftet återkomma med en nationell ansökan. Men nackdelen med detta skulle kunna bli att den svenska produktresumén avviker från den i övriga Europa.
? Vi vill ha en gemensam produktresumé inom EU, säger Lars Hevreng.

Stor studie klar nästa år
För närvarande går den så kallade MACH-1-studien in i slutfasen. Den dubbelblinda placebokontrollerade studien beräknas bli klar i mitten av 1998.
MACH-1, Mortality assessment in congestive heart failure, omfattar 2 400 patienter i USA, Kanada, Europa och Israel. Från Sverige deltar centra i Stockholm, Göteborg och Umeå.
De patienter som ingår i studien lider av symtomatisk hjärtsvikt. De flesta har även genomgått en hjärtinfarkt. Patienterna får vedertagen behandling med diuretika och ACE-hämmare.
Det primära målet är att reducera den totala dödligheten. En hypotes är att tillskott av mibefradil sänker dödligheten med 20 procent av patienter som redan får standardbehandling. Sekundära mål för studien är död och sjuklighet på grund av hjärt-kärlsjukdom och stroke.

De normalt ofarliga prionerna kan ändra form och övergå till skadliga partiklar som kan orsaka dödliga hjärnsjukdomar av demenstyp. Prionerna kan bland annat orsaka den uppmärksammade galna ko-sjukan. Sjukdomen kan ärvas, överföras och även uppstå spontant i kroppen. Angripna hjärnområden blir porösa och nervceller dör, samtidigt som svåra symtom drabbar kroppsrörelserna, tankeförmågan, minnet eller sömnen.
Stanley Prusiner tog 1972 djupt intryck när en av hans patienter dog i den svåra demensjukdomen Creutzfeldt-Jakobs (CJD). Man hade tidigare funnit att CJD, kuru och motsvarande sjukdom hos får, scrapie, kunde överföras med extrakt från sjuka hjärnor. Tio år senare hade Prusiner och medarbetare lyckats framställa ett preparat från hamsterhjärnor som innehöll smittämnet. Allt pekade mot att det endast bestod av ett protein varför Prusiner gav det namnet prion. 1984 lyckades han tillsammans med andra forskare isolera genen och visa att den fanns naturligt hos alla djur inklusive människor.

Finns naturligt
Det väcker frågor om hur prioner kan orsaka sjukdom när det finns naturligt hos alla däggdjur. Förklaringen kom när man upptäckte att proteinet kunde förekomma i två skepnader ? en form som gav sjukdom och en normal variant. Sjukdomsproteinet kan smitta det normala proteinet genom att starta en kedjereaktion. De normala proteinmolekylerna ändrar sin form och omvandlas till det mycket stabila sjukdomsproteinet som efter månader och år kan nå skadliga nivåer.
1992  fick prionforskarna ett avgörande bevis för prionproteinets roll för uppkomst av hjärnsjukdom när man lyckades avlägsna genen för proteinet hos möss. Mössen visade sig bli helt motståndskraftiga mot överföring av prionsmitta. När genen infördes igen i arvsmassan blev mössen åter känsliga för infektion. Märkligt nog var mössen utan priongenen helt normala, vilket tyder på att prionproteinet inte kan spela någon livsviktig roll i musens nervsystem.

Andra demenssjukdomar
Prionerna har öppnat nya vägar för att även förstå uppkomsten av andra vanligare demenssjukdomar.
? Mycket tyder på att till exempel Alzheimer uppstår när andra proteiner ändrar form och bildar skadliga strukturer i hjärnan, säger professor Ralf Pettersson vid Karolinska Institutet. Histopatiologiska förändringar hos de båda tillstånden påminner om varandra.
Man har även fått ett teoretiskt underlag för att behandla prionsjukdomarna med mediciner som hindrar att det ofarliga proteinet antar en sjukdomsform.

Mindre än virus
Prionerna är mycket små ? mindre än virus. De känns inte igen av immunförsvaret som farliga och främmande för kroppen och därför saknar vi försvar mot dem. Exakt hur det går till när de förändrar form och blir skadliga vet man inte idag. Prioner saknar arvsmassa ? nukleinsyror (DNA eller RNA) som alla andra smittämnen har. Förmågan att överföra prionsmitta från en art till en annan varierar beroende på hur mycket olika arters prionproteiner skiljer sig från varandra.

Prionsjukdomar
Samtliga kända prionsjukdomar leder till döden men det finns stora variationer i sjukdomstid.
Galna kosjukan (BSE) är den mest omtalade prionsjukdomen och överfördes till mjölkkor i England med foder som förstärkts med slaktavfall från får med scrapie.
Scrapie hos får är känd sedan 1700-talet från Island och överfördes på 1940-talet till Skottland. Liknande sjukdomar finns hos till exempel mink, katt, rådjur och älg.
Kurusjukdomen förekommer hos ett bergsfolk på Nya Guinea där smitta överfördes när man åt de avlidnas hjärnor.
Gestmann-Sträussler-Scheinkers sjukdom (GSS) är en ärftlig demenssjukdom som beror på en mutation i genen för prionproteinet. Ett 50-tal familjer med mutationen har upptäckts.
Ärftlig sömnlöshet beror på en mutation i genen för prionprotein. Nio familjer är kända.
Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD) drabbar ungefär en person på miljonen och uppstår i 85-90 procent av fallen spontant och i 10-15 procent på grund av ärftlig mutation och i sällsynta fall av smitta, tidigare främst från tillväxthormon.
En ny variant av CJD kan ha uppkommit genom BSE-smitta och ett 20-tal personer misstänks ha drabbats efter 1995. 

I slutet av september bekräftade Astra att företaget kommer med en tablettform av Losec, MUPS (multi unit pellet system) (se Läkemedelsvärlden sidan 11, nr 10-97).
Ett av Astras syften kan vara att motverka parallellimport från länder i södra Europa, som i Sverige har tagit en ansenlig del av Losecmarknaden. Astra har också tidigare uttryckt stor irritation över parallellimporten.
En hypotetisk möjlighet att hindra parallellimport vore att avregistrera enterokapselformen i högprisländer och där registrera den nya MUPS. I lågprisländer skulle företaget däremot fortsätta sälja kapselformen och inte registrera MUPS. Om kapselformen inte längre är godkänd i exempelvis Sverige kan inte heller den formen parallellimporteras hit.
Men den störste parallellimportören tror inte Astra skulle registrera MUPS och avregistrera kapselformen.
? Jag tror inte Astra skulle agera så, eftersom EU säkert skulle kalla det handelshinder och agera, säger Freddie Norberg, VD för Cross Pharma som idag framgångsrikt parallellimporterar Losec-kapslar från Italien.
Freddie Norberg tror att Astra i stället skulle välja en annan  strategi ? en som vore helt oantastlig utifrån legala aspekter.
? Astra lanserar MUPS i Sverige och andra länder med parallellimport och behåller kapselformen. De tar fram dokumentation för att MUPS är minst lika bra och sätter samma pris eller något lägre, säger han.
Lyckas sedan Astra övertyga svenska läkare om att förskriva Losec MUPS istället för enbart Losec. Då kan inte apoteken expediera kapselformen och Astra undanröjer därmed underlaget för parallellimport.
Nyligen har även Medartuum påbörjat parallellimport av Losec till Sverige. Till skillnad mot Cross Pharmas innehåller deras förpackningar samma antal kapslar som Astras. Men detta kommer att ändras.
? Vi har ändrat våra produkter så nu innehåller våra och Medartuums förpackningar samma antal kapslar och har samma pris, säger Freddie Norberg. 
 
I ny form.
  Losec MUPS är   den nya tablettformen av Losec och står för ?Multi Unit Pellet System? som Läkemedelsvärlden skrev om i förra numret. MUPS-tabletten har många fler, och samtidigt mindre, enterodragerade pellets än vad som finns i dagens kapselform. Därmed får man en större yta för frisättning av omeprazol i tarmen. Tabletten är 20?25 procent mindre än kapslarna och går att slamma upp i vatten ? vilket även gäller för kapslarnas pellets.
   Enligt informationschefen Staffan Ternby har man inga planer på att använda MUPS för att stoppa parallellimporten till Sverige av vanliga Losec, såsom Läkemedelsvärlden spekulerade i förra numret. Istället har man tänkt registrera Losec MUPS på alla stora marknader i Europa, även på lågprismarknader, men Astra kommer att eftersträva ett gemensamt pris i hela Europa.
   ? Det gör ju vi ? och de flesta andra läkemedelsföretag ? hela tiden, men det är ju inte så lätt med alla valutasvängningar som sker, säger Staffan Ternby.

Landstingen har fått en strålande start på sitt ekonomiska engagemang i läkemedelshanteringen. Enligt avtalet med staten ska landstingen få ut 40 procent av mellanskillnaden mellan 12,66 miljarder kronor och de faktiska kostnaderna för läkemedel under 1997.
Eftersom statens kostnader i år troligen kommer att hamna omkring 2,5 miljarder kronor lägre än 12,66 miljarder kronor blir landstingens andel 1 miljard kronor. Pengarna delas ut i förhållande till antalet medborgare i vart och ett av landstingen.
Under de nio första månaderna i år var statens kostnader för läkemedel 7,2 miljarder kronor. Det är 16 procent lägre än fjolårets notering 8,6 miljarder kronor. Det framgår av nya uppgifter från Riksförsäkringsverket.

Kostnadsminskning växer
Men kostnadsminskningen kan förväntas växa kraftigt under framför allt november och december eftersom hamstringen dessa månader 1996 ledde till kraftigt ökad försäljning, och ökade kostnader för staten.
Statens läkemedelskostnad var i september 977 miljoner kronor, en minskning med 1 procent jämfört med samma månad 1996.

Besparing kan bli
2,5 miljarder
? Om man antar att statens kostnad blir en miljard i månaden under de resterande månaderna skulle årets slutsumma hamna på 10,2 miljarder kronor. Förra året stannade statens kostnad på 12,8 miljarder kronor, säger Tor-Olov Mellgren, Riksförsäkringsverket.
Något som kan öka statens kostnader är att allt fler människor når gränsen där högkostnadsskyddet slår till och staten får stå för hela läkemedelskostnaden.  Men å andra sidan går snart ett stort antal frikort, som blev följden av hamstringsinköpen, ut varefter dessa personer får börja betala en stor andel själva enligt det nya systemet, vilket minskar statens kostnad.
Ett syfte med reformen var att patienterna skulle betala mer själva för sina läkemedel. Även detta har uppnåtts. Under årets första åtta månader betalade patienterna 2,6 miljarder kronor, vilket var 30 procent mer än under samma period 1996. 

I mitten av oktober meddelade Pharmacia & Upjohn att koncernledningens kontor i London läggs ner. Ledningen ska sitta tillsammans med den nordamerikanska marknads- och försäljningsorganisationen i nya lokaler på amerikanska östkusten.
Någon definitiv lokalisering meddelades inte vid detta tillfälle, mer än att platsen kommer att ligga i det område där flera andra stora läkemedelsföretag har sina huvudkontor.
Beslutet berör inte direkt några personer i Sverige. Däremot berörs ungefär 600 av 6 300 anställda vid kontoret i Kalamazoo (där Upjohn tidigare hade sitt huvudkontor) och cirka 70 personer vid kontoret i London.
Beslutet är en tydlig markering av hur viktig den amerikanska marknaden är för läkemedelsföretag.
? Lyckas ett läkemedelsföretag inte i USA, så har det svårt att lyckas överhuvudtaget, säger Sören Densjö, informationschef för Pharmacia & Upjohn Sverige.
Och den svaga försäljningsutvecklingen för företaget i USA har varit en besvikelse och ligger bakom beslutet att flytta ledningen till den största marknaden.

London en parentes
Att London blev en parentes som lokalisering av Pharmacia & Upjohns ledning är inte överraskande, menar Sten Westerberg. Han är idag läkemedelsanalytiker på Föreningssparbanken, men bevakade fusionen mellan företagen som journalist på tidningen Veckans Affärer.
? London var en kompromiss i en affär mellan två ungefär lika stora deltagare. Det beslut som Fred Hassan nu tagit verkar vara ett logiskt och rationellt steg i företagets mognad. Nu bekräftas det ytterligare att Pharmacia & Upjohn är ett amerikanskt företag och inte ett svenskt, säger Sten Westerberg.
Före fusionen förespråkade amerikanarna att ledningen skulle sitta i USA och svenskarna att den skulle finnas i Sverige, eller åtminstone i Europa. London blev en kompromiss mellan Milano, Stockholm-Uppsala och Kalamazoo.
? London var den attraktivaste lösningen under en period. Nu har Fred Hassan slagit fast att den nuvarande organisationen med uppdelad ledning är för otymplig. Den nya lösningen har kommit till för att vi ska åstadkomma det viktigaste ? tillväxt, säger Sören Densjö.
Sören Densjö framhåller noga att ledningens flytt till USA inte innebär att Sveriges roll för företaget minskas. För närvarande investerar företaget två miljarder kronor i Uppsala och Stockholm.
? Att chefen för Europa, Toni Weitzberg, sitter i Stockholm är ingen nackdel när kontoret i London avvecklas, säger han.
Eftersom utveckling av nya läkemedel kräver ekonomiskt starka och stora företag så var det säkert nödvändigt för Pharmacia att hitta en partner. Men man kanske skulle ha haft mer tid om inte huvud-ägarna Volvo och svenska staten varit så angelägna att få sälja sina aktier.

Fusionen kan lyckas
Fusionen var en ägarlösning och inte industriellt betingad. Men i det långa loppet kan det ändå visa sig att det blev en bra lösning. Alternativet kunde annars ha blivit att ett annat stort företag tagit över Pharmacia. Om denna utveckling hade varit bättre eller sämre för de anställda på Pharmacia är omöjligt att säga.
Men så här i efterhand finns det säkert många som gärna sett en annan lösning som varit mer tilltalande från ett svenskt perspektiv.
Astra-Pharmacia kunde ha varit en intressant fusion. Astras klassiska läkemedelskemiska kompetens och Pharmacias kunnande inom bioteknik kompletterade varandra. Företagen hade heller ingen överlappande verksamhet, vilket är en stor fördel när läkemedelsföretag går samman.
Men enligt bedömare Läkemedelsvärlden talat med fanns det för ?många tuppar? inblandade för att en sådan affär skulle kunna genomföras. En slående parallell är när planen på att fusionera Volvo och Saab sprack.