Månads arkivering juli 2002

Den snabba kostnadsökningen för läkemedel ställer större krav än tidigare på avvägningar mellan olika behandlingsalternativ inom sjukvården. Hälsoekonomi blir allt viktigare som underlag för prissättning av läkemedel och för att tydliggöra effekterna av prioriteringar inom sjukvården.
? När vi nu börjar använda hälsoekonomi till grund för våra prioriteringar i läkemedelskommittéerna måste vi redovisa bakgrunden till besluten tydligare i dialog med förskrivare, allmänhet och politiker, säger Mikael Hoffmann.
Generellt är man mer mogen i kommittéerna för hälsoekonomiskt tänkande än man är ute i vården, menar han. När läkemedelskommittéerna använder hälsoekonomiska analyser är man ofta rädd för att använda det i argumentationen, anser han.  
? Man kanske har det som en del av ett beslutsunderlag, men presenterar det som ett rent medicinskt beslut. Det här är ett problem som kommittéerna måste ta tag i och man måste arbeta för en öppnare attityd om hälsoekonomiska beslut, säger Mikael Hoffmann.

Mot politisk prioritering
Tidigare har de beslut som tagits i läkemedelskommittéerna varit mer av karaktären kostnadsminimeringsanalyser, alltså val mellan olika generikapreparat och diskussioner om läkemedlens effekt och effektivitet. I och med att man vill och ska värdera kostnad och effektivitet glider man från rent medicinskt beslutsfattande till medicinska beslut där prioriteringen är tydligare, menar Mikael Hoffmann.
? Ju tydligare prioriteringen är och ju mer pengar det rör sig om desto viktigare blir det att de som sköter andra övergripande prioriteringar i sjukvården är involverade i processen på ett eller annat sätt, annars har man misslyckats med läkemedelsreformen, säger han.
? Det innebär inte att politiker ska sitta i läkemedelskommittéerna, men om vi ska jämställa läkemedel med andra insatsfaktorer i sjukvården kan vi inte sitta och prioritera i ett vakuum. Det är ganska uppenbart att när läkemedelskommittéernas arbete granskas av allmänheten blir det också en fråga för politiker.
Han menar att det är viktigt att kommittéerna tar dessa politiska kontakter annars riskerar man att bli överkörda. Kommittéerna kommer förr eller senare att bli tvungna att förankra en del av sina beslut hos politikerna.

Vilka underlag vill man ha?
Vid läkarstämman ska Mikael Hoffmann leda en paneldebatt om hälsoekonomi i läkemedelskommittéerna. Diskussionen kommer att utgå från ett konkret exempel, SBU Alerts uttalande över klopidogrel.
SBU-Alert är ett intressant koncept, menar Mikael Hoffmann. Det är dagsfärskt och ett nytt initiativ. Det är viktigt att sjukvården får upp ögonen för SBU-Alert och utvecklar det mot något som har ännu mer nytta för sjukvården.
Det är viktigt att ha någon typ av nationellt övervägande som står mellan Läkemedelsverkets bedömning och de val som görs lokalt, menar han. Det behövs ett konsensus på nationell nivå ? sedan kan man  göra lokala anpassningar.
? Det är olyckligt om 25 landsting gör var sina helt egna bedömningar där man kommer fram till olika resultat, säger han. Dels är det onödigt arbete och dels får man ett mer transparent och tydligt system med nationella bedömningar. Där kan SBU-Alert bli en bra hjälp.

Höjd kompetens
Många ledamöter i läkemedelskommittéerna har gått den skräddarsydda utbildning i hälsoekonomi som Handelshögskolan ordnar eller Apotekarsocietetens kurs. Men i det dagliga arbetet har man inte så mycket kontakt med hälsoekonomi, säger Mikael Hoffmann.
? Det viktiga med hälsoekonomi är att ha en verktygslåda i hälsoekonomiskt tankesätt. Det innebär att man lär sig renodla olika perspektiv, att man inser konsekvenser av förskjutningar i tid och sist men inte minst ett sunt förnuft. Däremot är renodlade hälsoekonomiska studier sällan idag relevanta i den situation man befinner sig i.

Risken att drabbas av magblödningar ökade till den tredubbla för patienter som använde SSRI-preparat jämfört med patienter som inte använde dem. Det visar en spansk fall-kontrollstudie som jämförde 1 651 fall av magblödning och 248 fall av magsår med 10 000 matchade kontroller (BMJ 1999;319:1106-09). Den totala risken är dock ändå inte så stor. Den absoluta risken att drabbas av en magblödning är en på 8 000 SSRI-recept, eller en på 1 300 användare ? jämförbart med riskökningen vid lågdosbehandling med ibuprofen.
Effekten sågs med samtliga SSRI-preparat på marknaden och även i mindre utsträckning med ickeselektiva serotoninåterupptagshämmare som visade en riskökning på 1,4 gånger.

Påverkar koagulationen
SSRI-preparat ökade risken för magblödning, men inte för magsår vilket stödjer den teori om mekanismen som presenteras. Forskarna menar att effekten kan bero på att SSRI-preparaten påverkar serotoninfrisättningen från blodplättarna, något som är väsentligt för blodets förmåga att aggregera och bromsa en uppkommen blödning.
Man fann också en kliniskt relevant interaktion mellan SSRI och NSAID. Den fyrfaldiga riskökningen för en magblödning vid användandet av NSAID och den trefaldiga riskökningen med SSRI mer än fördubblades vid samtidig användning till en närmare 16 gånger högre risk att drabbas av en magblödning. En mildare interaktion fann man också vid samti-dig behandling med lågdos acetylsalicylsyra, drygt 7 gånger högre risk.
Reagerade snabbt
De europeiska läkemedelsverken hade redan tidigare utrett frågan om en ökad blödningsbenägenhet på grund av rapporter om uppkomst av blåmärken, ökad mensblödning och magblödningar. När så den spanska studien kom reagerade man snabbt. Bara några dagar efter publiceringen meddelade det svenska Läkemedelsverket att man kommer att ändra texterna för samtliga SSRI:s produktresuméer inom hela EU. Man inför en varning för ökad blödningsrisk vid användande samt att SSRI ska användas med försiktighet till patienter som samtidigt medicineras med blodförtunnande medel eller NSAID eller har en ökad blödningsbenägenhet av annan orsak.
Patienter som redan står på kombinationer av dessa läkemedel bör få sin behandling reviderad, menar Läkemedelsverket.
? Det är rimligt att göra en översyn vid en sådan här påtaglig riskökning, säger Björn Beermann. Det finns dessutom goda möjligheter att ompröva terapin eftersom NSAID i vissa fall kan bytas mot paracetamol samtidigt som det är få fall nuförtiden där SSRI är den enda givna depressionsbehandlingen.

För ett par år sedan indikerade studien Elite-1 att losartan (Cozaar, MSD) kunde vara effektivt vid hjärtsvikt (se Läkemedelsvärlden nr 4/97, sidan 7). Som ett bifynd fann man att losartan nästan halverade mortaliteten vid hjärtsvikt jämfört med kaptopril. I den uppföljande Elite-2-studien stod totaldödligheten i fokus.
3 152 hjärtsviktspatienter behandlades med losartan eller kaptopril. Enligt de preliminära resultaten var totalmortaliteten 17,7 procent respektive 15,9 procent. Skillnaden, 12 procent lägre relativ risk med kaptopril, var inte signifikant.
Även för den andra studerade variabeln, plötslig död/återupplivad efter hjärtstillestånd, visade kaptopril en lägre relativ risk (20 procent), men inte heller den skillnaden var signifikant. Även när behovet av sjukhusvård medräknats var kaptopril bättre, fortfarande utan signifikans.
En annan iakttagelse som går i samma riktning är att för patienter som även stod på betablockerare (en fjärdedel) halverade kaptopril dödligheten jämfört med losartan.

Drar tillbaka indikation
Resultaten har lett till att MSD i dagsläget inte ansöker om indikationen hjärtsvikt, enligt tidskriften Scrip. I de länder där man har förstahandsindikation vid hjärtsvikt kommer företaget att begära att den dras tillbaka.
I Sverige finns idag en andrahandsindikation vid hjärtsvikt, när ACE-hämmare anses olämpliga. Läkemedelsverket har informerats om innehållet i studien. 

Läkemedelsverket beslutade i mitten av november att ta bort recepttvånget för Losec 10 och 20 mg i små förpackningar. Indikationer för egenvård är kortvarig behandling, upp till 14 dagar, av tillfälliga besvär av halsbränna och sura uppstötningar. Därmed blir Sverige först med receptfritt Losec.
? Korttidsbehandling innebär ingen risk för att diagnos eller behandling av svår sjukdom inom mag-tarmkanalen fördröjs. Försvinner inte besvären efter två veckors egen behandling ska man söka läkare, säger Kajsa Tunér, läkare och handläggare för mag-tarmprodukter inom Läkemedelsverket.
Med receptbefrielse av Losec Mups fortsätter verket sin linje att efterhand lyfta bort recepttvånget för medel mot halsbränna och sura uppstötningar. Det har tidigare skett för Novalucol och H2-blockerare som Pepcid och Zantac.

Inget aprilskämt
Receptfriheten gäller från den 1 april 2000.
? Vi hoppas hinna bli klara så att apoteken kan ha de receptfria förpackningarna från den tidpunkten, säger Anne-Charlotte Knutsson, chef för marknadskommunikation, AstraZeneca.
Till att börja kommer enbart 10 mg-tabletter att finnas receptfritt. AstraZeneca vill lansera en styrka i taget. Tabletterna kommer att finnas i två förpackningsstorlekar, 7 respektive 14 tabletter.
? 10 mg räcker för de flesta. Skulle det vara otillräckligt kan man prova att ta två tabletter per dag, säger Anne-Charlotte Knutsson.
Ingen ny praxis
Från Landstingsförbundet och andra håll har det höjts röster om att Läkemedelsverket borde ta initiativet att receptbefria väl beprövade läkemedel. I så gott som alla fall är det företaget som tar initiativet till receptbefrielse.
I Losec-fallet var det ombytta roller för en gångs skull. När förslaget presenterades förra vintern var dåvarande Astras reaktion avvisande. Företaget ville först inte påskynda den utveckling företaget inlett i USA i och med ett samarbete med Procter & Gamble.
Men agerandet i Losec-fallet kan snarare ses som ett engångstillfälle än en ny tuffare praxis från Läkemedelsverket. I sitt svar på Landstingsförbundets förslag om 15 ytterligare receptfria läkemedel håller verket en låg profil.
Visserligen inleder Anita Finne Grahnén sitt svar med att Läkemedelsverket ser positivt på initiativet om fler receptfria produkter. Sedan ger verket kortfattat sina synpunkter (se artikel här intill) på dessa.
Men verket avser inte att självt ta några initiativ. ?Utifrån dessa förslag kan respektive företag ansöka om ändrat legalt receptstatus?? skriver Anita Finne Grahnén.
Från verket gick en kopia på brevet till Läkemedelsindustriföreningen LIF. Verket ?förutsätter att informationen vidarebefordras till berörda företag?.

Ett skäl till att fler läkemedel bör göras tillgängliga för egenvård är att befolkningens kunskap om läkemedel har höjts och att många gärna väljer egenvård i första hand om det finns möjligheter. Att det ofta kan vara svårt och ta lång tid att komma till läkare förstärker detta.
Landstingsförbundet har ställt samman en lista med förslag på 15 substanser som borde kunna receptbefrias. Läkemedelsverket har i vissa fall svarat att det inte finns några hinder för receptfrihet, i andra fall avvisar verket tanken. I ett fall, Losec, har beslut redan tagits.
I tabellen nedan redovisas Läkemedelsverkets reaktion på Landstingsförbundets förslag om substans och indikation.

Ser positivt/kan vara lämpligt
? Mucomyst, Acetylcystein (indikation: slemlösande).
? Orudis, Ketoprofen gel (indikation: lokala smärttillstånd).
? P-piller till katt.
? Rinexin (indikation: avsvällande vid allergisk och vasomotorisk rinit). Hur säkerhetskrav uppfylls värderas vid ansökan.
? Skopoderm plåster (indikation: profylax vid rörelsesjuka). Hur säkerhetskrav uppfylls värderas vid ansökan.
? Xylocain gurgelvatten (indikation: smärttillstånd i munhåla och svalg). Hur säkerhetskrav uppfylls värderas vid ansökan.
? Vermox (indikation: springmask). Säkerhetsproblem för fertila kvinnor utvärderas vid ansökan.
Uppfyller ej kraven/ej lämpligt
? Betapred lösliga tabletter 0,5 mg (indikation: antiinflammatoriskt vid huggormsbett eller allergisk reaktion efter insektsbett).
? Dalacin lösning, lotion (indikation: lokalbehandling vid akne). Risk för antibiotikaresistens.
? Mollipect (indikation: hosta vid luftvägsinfektion). Missbruksproblematik.
? Mycostatin (indikation: oral candidainfektion). Patient kan ej bedöma allvarlighetsgraden av sjukdom.
? Orudis, Ketoprofen, kapslar (indikation: menssmärta). Säkerhetsproblem.
? Tavegyl (indikation: allergiska reaktioner, klåda vid eksem och insektsbett). Påtagligt sederande effekt.
? Tussidyl (indikation: hosta). Missbrukspotential och interaktionsproblematik.
Ej godkänd indikation
? Zovirax, Geavir utvärtes (indikation: herpesorsakade munsår). Indikationen munsår ej godkänd i Sverige.

Nya data tyder på att Bristol-Myers Squibbs nya vasopeptidas hämmare, omapatrilat (Vanlev) blir en framgång både vid högt blodtryck och hjärtsvikt. Företaget kommer att lämna in registreringsansökan för blodtrycksbehandling i USA nästa månad och i början av nästa år i Europa. Ansökan för hjärtsvikt dröjer till 2002/2003 eftersom man måste avvakta ytterligare studier.
Vasopeptidashämmare är ett nytt koncept vid blodtryckssänkning med en dubbel kärlvidgande effekt. En enskild molekyl hämmar både angiotensinkonvertas (ACE) och ett annat enzym ? neutral endopeptidas (NEP). De är med andra ord en slags ACE-hämmare med tilläggseffekt. Hämning av både ACE och NEP förefaller att ge en förstärkt kärlvidgande effekt. Omapatrilat är det första medlet i klassen.
Nya data som presenterades vid American Heart Association i Atlanta visade att omapatrilat ger en signifikant större blodtryckssänkning än kalciumblockerare amlodipin (Norvasc) som marknadsförs som den effektivaste blodtryckssänkaren på marknaden.
I den senaste studien på 330 patienter sänkte omapatrilat systoliskt blodtryck med 6,3 mmHg mer än den högsta dosen av amlodipin.
? Det är en oväntat stor skillnad mot tidigare blodtryckssänkare, säger Björn Dahlöf, avdelningsläkare vid Medicinkliniken, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Nya preparat brukar i allmänhet ge en ytterligare sänkning med 1?2 mmHg. Trots den stora sänkningen har man inte sett några anmärkningsvärda biverkningar, det förefaller ge ungefär samma biverkningar som andra ACE-hämmare. Sedan är det naturligtvis först vid användning i kliniska praxis på många patienter som man kan dra säkra slutsatser om biverkningar och effekt.
? Omapatrilat har också fördelen av att vara en sorts kombinationspreparat fast i samma molekyl. Det är naturligtvis en fördel att kunna ge en tilläggseffekt utan att därför lägga till ett ytterligare läkemedel, säger han.

Ytterligare studier på hjärtsvikt
Omapatrilat verkar också lovande vid behandling av hjärtsvikt. I en fas II studie på 573 patienter, IMPRESS, lyckades man visserligen inte nå det primära målet att demonstrera att de som tog omapatrilat hade bättre arbetsuthållighet än patienter som fick lisinopril (Vivatec). Istället lyckades man visa signifikant lägre antal dödsfall och sjukhusvistelser än i lisinopril-gruppen.
Definitiva data på omapatrilat vid hjärtsvikt kommer att finnas tillgängliga först 2002 då resultaten av långtidsstudier finns tillgängliga. Sverige kommer att delta i den internationella hjärtsviktstudien, OVERTURE, på 4 400 patienter totalt där omapatrilat jämförs med enalapril. 

För sin hantering av läkemedel får Apoteket AB dels en fast ersättning per expedition och dels en rörlig del som baseras på ett procentuellt påslag på inköpspriset. Det procentuella påslaget har inneburit att Apoteket fått en relativt hög ersättning när man hanterar dyra läkemedel utan att det motsvarats av en extra arbetsinsats.
Från och med den 1 november gäller en ny beräkningsformel för ersättningen. Riksförsäkringsverket har, i samarbetet med Apoteket AB, minskat det procentuella påslaget för läkemedel med ett inköpspris, AIP, som är högre än 2 000 kronor.
Förändringen innebär exempelvis att Apoteket AB numera får 80 kronor mindre för att hantera ett läkemedel som kostar 3 000 kronor i inköp. På årsbasis beräknas förändringen innebära att Apotekets intäkter minskar med 50?60 miljoner kronor.

Rundgången minskar
Förändringen får knappast någon effekt för apotekskunderna eftersom de som får läkemedel som kostar mer än 2 000 kronor redan har frikort. Sannolikt får förändringen inte heller några konsekvenser för landstingen eller staten.
Den högre ersättningsnivån innebar att staten tidigare betalade ut mer pengar till det egna bolaget Apoteket via läkemedelsförmånen. Å andra sidan kunde staten sedan kräva tillbaka en högre vinst. Nu minskar vinsten ? och därmed rundgången ? eftersom staten rimligen måste justera ner sina vinstkrav framöver.
? Den sänkta ersättningen slår direkt på vinsten. Något annat är inte möjligt, säger Örjan Björnsson, chef för Stab styrning/uppföljning på Apoteket AB. 

Den sjungande Iprenmannen i TV-reklam för Pharmacia & Upjohns ibuprofenpreparat har på kort tid blivit ett begrepp. Sången har nått kultstatus, inte minst bland barn och ungdomar, och har spridits som en löpeld på Internet.
Detta har fått Läkemedelsverket att reagera.
? Reklam för läkemedel ska vara saklig och balanserad. Eftersom Iprenreklamen inte är seriös ingrep vi. Om företaget inte lovar att dra tillbaka reklamen, kommer vi att begära att den förbjuds genom ett vitesföreläggande, säger Bo Lindström, jurist på Läkemedelsverket.
Verket har anmält TV-reklamen till NBL, Nämnden för bedömning av läkemedel, och dessutom i en särskild skrivelse begärt att Pharmacia & Upjohn ska yttra sig över kritiken.

Tillbakavisar kritiken
? Budskapet i reklamfilmen är detsamma som vi använde redan i april 1998. Då friades det när det prövades mot reglerna för läkemedelsinformation, säger Håkan Magnusson, marknadschef för egenvårdsprodukter på Pharmacia & Upjohn Sverige.
I reklamsången finns bland annat följande mening: ?En Ipren 400 mg hjälper oftast bättre än två receptfria tabletter med paracetamol, till exempel Alvedon, vid huvudvärk, mensvärk och tandvärk??
Läkemedelsbranschens informationsgranskningsman (IGM) konstaterade för ett år sedan att påståendet har stöd i dokumentationen för ibuprofen och friade därför reklaminslag med den innebörden (se Läkemedelsvärlden nr 10/98 sidan 44).
Den utformning företaget valt för TV-reklamen innebär också att den vänder sig till barn under tolv år, anser Läkemedelsverket.
? Fast det är inte vår uppgift att beivra sådana avvikelser mot reklamföreskrifterna, säger Bo Lindström.
Pharmacia & Upjohn invänder mot kritiken.
? Vi har absolut inte försökt nå ut till barn. Filmen är utprovad för och testad på vuxna. Efteråt har vi konstaterat att budskapet gått hem bland vuxna, säger Håkan Magnusson.

Saknar verket humor?
Begreppet ?den intelligenta värktabletten? lanserades redan för 1,5 år sedan (se annons i majnumret 1998 av Läkemedelsvärlden), men sakligheten i begreppet har inte prövats.
? Påståendet är grundlöst ? det finns naturligtvis inga intelligenta läkemedel. Vi måste reagera trots den uppenbara risken att bli betraktade som humorbefriade, säger Bo Lindström.
? Vi är eniga med Läkemedelsverket om att reklam ska vara saklig och balanserad. Men vi anser att det inte finns någon konflikt mellan humor och saklighet, säger Håkan Magnusson.

Ifrågasatta hemsidor
Läkemedelsverket har också ingripit mot tre olika företags information på Internet. Det gäller GlaxoWellcome (information om influensamedlet Relenza), Lilly (Fontex) samt Organon (Livial och Remeron).
? Företagen har lagt ut information om receptläkemedel på sidor avsedda för allmänheten och det är inte tillåtet enligt reglerna för läkemedelsinformation, säger Björn Beermann, ansvarig för läkemedelsinformation på Läkemedelsverket.
Två av företagen, GlaxoWellcome och Lilly, reagerade snabbt på Läkemedelsverkets anmälan och plockade bort länkar till den kritiserade informationen. Organons hemsida var däremot oförändrad när denna tidning presslades.
? Vi har i huvudsak lagt ut information som också finns med i patient-FASS, säger Tomas Nilsson, informationschef på Organon AB.
? Om informationen om Livial och Remeron på deras hemsidor för allmänheten också finns med i patient-FASS ? då finns det anledning för oss att agera även mot patient-FASS, kommenterar Björn Beermann. 

Huvudvärk kan inte vara intelligent. Vi skrev så för att du kanske skulle bli nyfiken på denna ledare om Läkemedelsverkets ovilja att rekommendera ett förstahandspreparat bland tre lätta analgetika: ASA, paracetamol och ibuprofen.
Historien firar 10 års jubileum! Ibuprofen registrerades 1975 och blev receptfritt 1989 då Ipren lanserades av ACO i en stor annonskampanj med påståendet ?Effektivare och säkrare hjälp mot tillfällig värk finns inte?. För det senare påståendet hade man stöd från Socialstyrelsen, som sa att ibuprofen ?var den minst riskabla från förgiftningssynpunkt? av de tre. För effektiviteten hade man myndighetens stöd när det gällde behandling av menstruationssmärtor, men inte vid annan värk. Socialstyrelsen gick därför till KO, som gick till Marknadsdomstolen, som med rätta förbjöd ACO att använda det obevisade påståendet.
Skriverierna, men knappast debatten, i ärendet var omfattande. En klinisk farmakolog vid KI hävdade att av ASA, paracetamol och ibuprofen var paracetamol den skonsammaste. Aktuell statistik visar nu att antalet anmälda biverkningar under 90-talet toppas av paracetamol och att antalet frågor till Giftinformationscentralen 1998 var sju gånger större än för ibuprofen. Farmakologens ståndpunkt var uppenbarligen inte i linje med beprövad erfarenhet.
Det torde vara allmänt accepterat att ASA har mer gastrointestinala biverkningar än ibuprofen. Tjänstemän på Läkemedelsverket brukar mellan skål och vägg säga att 100-åringen ASA aldrig skulle blivit registrerad idag p g a sina biverkningar.
Myndigheterna har nu åter anmält Ipren. Denna gång till NBL och för att Ipren i TV4 annonseras som en intelligent tablett. Att tro att genomsnittssvensken ska uppfatta detta bokstavligt är barockt! Intelligenta tabletter finns lika lite som det finns intelligenta datorer. Men rationell läkemedelsanvändning är i första hand inte en semantisk fråga. Huvudfrågan är om ibuprofen är en säkrare värktablett och åtminstone lika effektiv som ASA och paracetamol. Om så är fallet, måste det vara bra, att ibuprofen tar marknadsandelar på bekostnad av de andra två.
En gång i tiden fick kondomer inte marknadsföras och säljas öppet. Det skulle kunna öka promiskuiteten och därmed könssjukdomars utbredning. Ett halvt sekel senare stödjer Folkhälsoinstitutet grova former av marknadsföring för kondomer, därför att spridningen av HIV och könssjukdomar därigenom motverkas. Moralkakorna slutade att serveras till förmån för effektiv marknadsföring stödd på vetenskapliga hälsoskäl.
I Riksdagen råder politisk enighet om behovet av ökad egenvård. Ska denna kunna förverkligas måste Läkemedelsverket tala ur skägget om vilka som är de säkraste receptfria läkemedlen och sedan låta konsumenterna välja. Dessa läser inte Information från Läkemedelsverket utan läser tidningar och ser på TV. Läkemedelsföretagen vet hur man når konsumenten. Låt dem använda denna kunskap så länge de inte bryter mot medicinska sanningskrav. Egenvården måste lita till människors eget omdöme och kan inte växa sig stark med överhetens pekpinnar.
Argumentet mot läkemedelsreklam, att den äventyrar respekten för läkemedel, håller sällan. Respekten kan hindra sjuka att ta sin medicin. Underanvändning är lika fel som överanvändning.

För apoteken innebär parallellimporten merarbete, något som kostar resurser. Dessutom är intäkten från en parallellimporterrad förpackning lägre för apoteken. Då borde man väl vara negativ till parallellimport inom Apoteket AB?
? Totalt sett är parallellimporten positiv, eftersom den sänker läkemedelskostnaden ? för staten och för kunder som inte hamnat högst i förmånstrappan. Vi ska verka för lägre läkemedelskostnader. Att hanteringen kostar extraarbete och resurser för oss får vi acceptera, säger Bo Gunnarsson, stab styrning/uppföljning, Apoteket AB.
Att hantera ett bredare sortiment, flera fabrikanter, fler fall av restnoteringar, fler kontakter och information till förskrivare etc medför merarbete. Men Apoteket har ännu inte mätt hur omfattande det är, och vad det kostar.

?Hittat sina plogfåror?
Kontakten med, och informationen till, kunderna är inget avgörande problem. När fenomenet med parallellimport var nytt fanns många frågor bland personalen om hur den skulle hanteras, men nu har man arbetat fram fungerande rutiner.
? Parallellimporten har funnit sina plogfåror, säger Bo Gunnarsson.
I rutinerna ingår ofta lokala överenskommelser med förskrivarna om hur recept utan fabrikantnamn ska hanteras när det finns konkurrerande leverantörer.
? Lokala överenskommelser torde dominera ute på apoteken idag. En sådan kan exempelvis fastslå att en kund med ett Losec-recept ska få ett av de billigaste som apoteket har på lager just den dagen. Det vore opraktiskt om kunden för att spara någon enstaka krona skulle få vänta några dagar på en ännu billigare förpackning, säger Bo Gunnarsson.

Leveranssäkerhet
Inget apotek kan lagerhålla samtliga parallellimportörers produkter. Det vanligaste är att apoteken utöver originalet har ett eller ett par parallellimporterade alternativ.
? Eftersom prisskillnaden oftast är liten mellan de parallellimporterade läkemedlen är det främst leveranssäkerheten som avgör vilka preparat som tas hem. I andra hand väljs produkter som är enkla att hantera praktiskt, förpackningarnas utformning, etiketter, miljöhänsyn etc, säger Bo Gunnarsson.
Att läkemedelskommittéer, som i Västerbotten, rekommenderar parallellimporterade produkter från i första hand ett företag kan hanteras av Apoteket AB.
? Man kan säga att vi är kommittéernas förlängda arm och därmed lojala med deras rekommendationer.

Inte alltid billigast
Bo Gunnarsson betonar att apoteken ska expediera det billigaste alternativet. Oftast, men inte alltid, innebär det parallellimport.
? Åtminstone tidvis har originalläkemedel varit billigast, till exempel Rhinocort och Imdur. Vi är väldigt noga med att betona valet av det billigaste läkemedlet, inte om det är parallellimporterat eller ej, säger han.
För apoteken är det viktigt att säkerheten inte blir sämre av parallellimporten. För närvarande pågår olika rättsliga prövningar inom EU. Utfallet av dessa kan komma att resa frågetecken om parallellimport.
? Säkerhetsfrågan kan komma att diskuteras utifrån hur stora skillnader i namn, formulering, information etc som kommer att accepteras inom EU framöver. Om exempelvis helt olika namn får förekomma finns det risk att patienter får i sig dubbla doser av samma läkemedelssubstans utan att vara medveten om det. Sådana risker vill vi slippa, säger Bo Gunnarsson.

AstraZeneca är det forskande läkemedelsföretag som drabbas hårdast av parallellimporten i Sverige. Det är helt enkelt en logisk följd av att företaget har varit framgångsrikt och representerar flera av de storsäljande produkterna.
Av det totala värdet på parallellimporten till Sverige, en dryg miljard kronor 1998, föll 75?80 procent på AstraZenecas produkter, eller rättare sagt gamla Astras produkter.
På bolagsstämman våren 1998 påstod dåvarande VD Håkan Mogren att företagets vinst 1997 minskade med en halv miljard kronor på grund av parallellimporten.
David Andersson, som arbetar med priser och anbud på AstraZeneca, uppskattar att företagets förlust idag på parallellimport ligger på samma nivå, eftersom den nyblivna partnern Zenecas produkter inte är utsatta för parallellimport.
? Parallellhandeln existerar på grund av rättsliga beslut inom EU och det kan vi inte göra så mycket åt, även om vi starkt ogillar företeelsen, säger David Andersson.
? Den fria rörligheten för varor är en viktig princip inom EU. Att en produkt som vi sätter på marknaden i Italien kan köpas där och sedan transporteras till Sverige för att säljas här säger vi inget om. Problemet är bara att vi inte bestämmer priset i Italien, utan myndigheterna. Hade vi satt priset hade det inte parallellhandeln funnits, säger David Andersson.

Två principer krockar
Parallellimporten är alltså ett resultat av att två olika principer inom EU krockar; fri rörlighet för varor och nationernas rätt att hantera prissättning och subventioner för läkemedel.
Men när EU nu bestämmer spelreglerna, vad kan företagen då göra?
? Vi försöker få så lika priser som möjligt inom EU-länderna. Och utvecklingen går också i riktning mot minskade prisskillnader ? den så kallade priskorridoren krymper år från år, säger David Andersson.
När den ekonomiska monetära unionen EMU och den gemensamma valutan euro införs kommer utrymmet för parallellimport att krympa.
? Med euron slipper vi växelkurssvängningar, men sannolikt blir det svårt att få ut samma pris i länder med svag köpkraft, säger David Andersson.
En annan metod att motverka parallellimporten är den juridiska. AstraZeneca lägger ner stora ansträngningar att stoppa parallellimport både i enskilda länders domstolar och, om så erfordras, i EG-domstolen.
I Sverige har AstraZeneca jämte Läkemedelsverket kämpat i domstol för att stoppa parallellimporterade Losec-kapslar efter det att företaget avregistrerat sina egna kapslar. Målet är ännu inte avgjort av Regeringsrätten.
I Norge har läkemedelsverket nyligen godkänt parallellimport av kapslar med hänvisning till Astras dokumentation för Losec Mups.
? Det är tråkigt, men vi kommer att göra allt för att få en omprövning i Norge, säger David Andersson.

Minst fem år till
Även om AstraZeneca ogillar parallellimporten så uppträder företaget korrekt, något som bekräftas av flera olika företrädare för de parallellimporterande företagen. Det gäller till exempel leveranssäkerhet och analys av reklamationer från kunder.
Hur långlivad företeelsen parallellimport blir, beror i huvudsak på EU:s planerade utvidgning österut, anser David Andersson.
? Om den skjuts upp för överskådlig tid tror jag att parallellhandeln med dagens regler kan överleva uppemot fem år. Men om Tjeckien, Ungern och kanske Polen och några baltiska länder kommer med snart kan vi få en rysare för den forskande industrin, säger han.
I dessa länder är priserna på läkemedel långt under de som gäller i Grekland och andra av dagens lågprisländer inom EU. Samtidigt är patentskyddet för läkemedel svagt eller obefintligt. Vad de forskande företagen hoppas på är att EU beslutar om en lång övergångstid för kandidatländerna.
En övergångstid på 15 år tillämpades av motsvarande skäl för Spanien och Portugal när de gick med i EU. Där var också patentskyddet svagt när de blev medlemmar i EU.
Den europeiska föreningen för läkemedelsföretag, EFPIA, jobbar hårt för att påverka EU-kommissionen så att kommande beslut inte försämrar den forskande industrins förutsättningar i framtiden.

Bättre än generika
Men kan då inte David Andersson se något positivt med parallellimporten?
? Om man måste välja mellan två onda ting så föredrar jag parallellimport framför generika. Så år 2003, när Losec-patentet gått ut, ser jag hellre att patienter får parallellimporterat Losec än ett generiskt omeprazol från något annat företag. Då får vi trots allt del av försäljningen. 
 

När parallellimporten var ny i Sverige spekulerades det om att detta skulle bli en kortlivad företeelse. Ulf Janzon tillhör inte dem som tror på parallellimportens snara hädangång.
? Paranova grundades för tio år sedan och vi räknar kallt med att bli minst 20 år. Vi ser långsiktigt på möjligheterna med parallellimport, säger han.
Andra parallellimportörer har börjat sälja även generika, men det är i dagsläget inget för Paranova.
? Jag anser personligen att det fortfarande finns alldeles för mycket ogjort inom parallellimport för att vi ska ändra inriktning, säger Ulf Janzon.
 

En utredning om parallellimportens juridiska förutsättningar i Danmark. Så började parallellimporten i Skandinavien i slutet av 1980-talet. För juristerna på den advokatbyrå som gjorde utredningen fann en så intressant affärsidé att de sadlade om, när uppdraget var avklarat.
De bildade Paranova, och blev därmed det första företaget i Norden som parallellimporterade läkemedel. Moderbolaget  ligger i Ballerup utanför Köpenhamn och idag har företaget dotterbolag även i Norge, Finland, Sverige och Österrike.
Apotekaren Ulf Janzon leder det svenska dotterföretaget Paranova Läkemedel AB. Det är ett av de tio företag som parallellimporterar läkemedel till Sverige. Han företräder dessutom parallellimporten som ordförande i en förening där samtliga Sveriges parallellimporterande företag ingår.
Det viktigaste ledordet för Ulf Janzon är professionalism. Vilka framgångar företaget får uppleva är ett mått på hur väl man lyckas förverkliga ledordet i daglig praxis.
? Är vi bara tillräckligt professionella med det vi gör, så kommer också framgången, säger han.
Med professionalism avser han framför allt att företaget lyckas få förtroende hos farmaceuterna ute på landets apotek. Att misslyckas i detta avseende vore oprofessionellt.

Exemplet Pulmicort
En parallellimportör har få faktorer att jobba med. Lågt pris är viktigt, men hög kvalitet på förpackningar och leveranser är lika viktigt.
? Förtroendet hos apoteken handlar ytterst om leveransförmåga. Är inte denna på topp överlever vi inte som företag, säger Ulf Janzon.
Företaget måste bidra till att skapa trygghet för farmaceuter på apoteken liksom apotekskunderna. Utan tryggheten blir det svårt att upprätthålla den medicinska kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Och tvivlar farmaceuterna inför företagets produkter blir det svårt.
? Minsta osäkerhet hos apotekspersonalen kan innebära att det inte är vår förpackning som väljs nästa gång, säger Ulf Janzon.
Pulmicort Turbuhaler illustrerar de hinder parallellimporten kan möta.
? Parallellimportörer levererar inhalatorer som tillverkas i samma fabrik som AstraZenecas egna. Trots att det är identiska läkemedel så har andelen reklamationer varit större för parallellimporterade förpackningar.
Trots att AstraZenecas egen kontroll inte funnit några fel, har fler patienter uppgett bristande effekt av parallellimporterat Pulmicort.
? Det handlar uppenbart om psykologiska faktorer. Men vi accepterar alltid kundens klagomål och föreslår apoteken att de ska lämna ut den direktimporterade produkten till dessa patienter. Vi tar hellre en minskad försäljning i det korta perspektivet för att behålla vårt anseende och förtroende på apoteken i det längre perspektivet, säger Ulf Janzon.

Protester från industrin
Parallellimporten är ett rött skynke för den del av läkemedelsindustrin som forskar fram nya läkemedel.
Men den tandagnissel som förekommer där är något av ett spel för galleriet. Det anser Ulf Janzon, som ser motståndet som ett uttryck för behovet av en yttre fiende.
? De forskande företagen har under lång tid haft höga vinstmarginaler. Detta  försöker industrin tona ner genom att påstå att parallellimporten hotar forskningen, säger han.
Det finns en historisk parallell.
? För 15 år sedan var det generikaföretagen som hotade forskningen ? men se vad som hände. När den offentliga retoriken avklingat köpte man upp generikaföretagen. Idag kontrolleras merparten av generikaförsäljningen av de stora läkemedelsföretagen, säger Ulf Janzon.
? Växer sig parallellimporten tillräckligt stark får vi sannolikt se en upprepning, spår han.
 Men behovet av en yttre fiende som hotar forskningen kommer att finnas kvar, anser Ulf Janzon. Frågan är hur nästa spöke ser ut.

Anpassning till ändrad omvärld
Parallellimport sker idag från de flesta EU-länder. Tre faktorer är viktigare än andra för valet av inköpsland: pris, leveranssäkerhet och minsta möjliga skillnad jämfört med den direktimporterade produkten (både avseende namn och kemisk sammansättning). Leveranssäkerheten beror i sin tur på tillgången till grossister och tillräckliga volymer. För parallellimportören gäller det att väga samman dessa faktorer.
Ulf Janzon nämner Imigran som exempel. I Grekland är priset lågt, men tillgången är dålig på grund av små volymer. I Italien är priset högre, men tillgången desto bättre. Var ska man köpa Imigran?
? Vårt svar är Italien, men en av mina konkurrerande kollegor valde Grekland, säger han.
Parallellimportens förutsättningar kan förändras snabbt. En devalvering kan i ett slag skapa nya möjligheter. För att kunna utnyttja detta har därför många parallellimportörer tillstånd att importera samma läkemedel från flera olika länder.
? När Grekland devalverade häromåret blev det mera intressant att köpa därifrån. Och nyligen sänkte Spanien sina priser, vilket gynnar handel därifrån, säger Ulf Janzon.
Annars är inte Grekland något favoritland:
? Det är ett litet land med begränsad erfarenhet av parallellexport ? vilket oftast innebär en lägre leveranssäkerhet. Favorit är annars Storbritannien, som var särskilt lönsamt för tre år sedan, när pundet fortfarande var rätt svagt i förhållande till kronan.
Andra favoritländer är Finland och Spanien och?
? Frankrike kommer att bli allt intressantare framöver, medan Italiens betydelse kommer att minska. Där finns en tydlig strategi från myndigheterna att höja priserna, vilket gör parallellimport därifrån mindre intressant spår Ulf Janzon.

Ett starkt varumärke
En förutsättning för parallellimport, oavsett om det gäller läkemedel eller en annan produkt, är ett starkt varumärke.
Även om det främst är en sak för företaget som säljer ?originalet? så ligger det även i parallellimportörens intresse att vårda varumärket.
? Om något riskerar att solka ner ett varumärke gör vi allt för att förhindra att så sker, säger Ulf Janzon.
Bland annat vill Paranova, tillsammans med de andra svenska parallellimportörerna, etablera en praxis i både den svenska och den europeiska parallellimportörföreningen som innebär att parallellimportföretagen aktivt ska delta i kampen mot förfalskningar och gråimport.
Även om förfalskningar är ovanliga så förekommer det. Ett av de mer kända exemplen som hittills upptäckts inom EU/EES gäller parallellimport av Zantac till Storbritannien från Grekland. Detta upptäcktes av en parallellimportör som slog larm till den engelska läkemedelsmyndigheten och till GlaxoWellcome.
? Detta är ett område där tillverkare och parallellimportörer har ett gemensamt intresse. Bara på Paranova ser vi varje vecka minst 100 000 förpackningar, vilket innebär att vi kan bidra till att olagliga produkter upptäcks. Vårt förslag går ut på att det ska vara en skyldighet för alla inom parallellhandeln att alltid informera myndigheter och berörda företag vid eventuell misstanke, säger Ulf Janzon.

Lever som han lär
Om inte världens handelssystem revolutioneras kommer parallellimport och direktimport att fortsätta stå för små rännilar i världens handel. Ulf Janzon bidrar själv i den lilla skalan ? han har direktimporterat sin bil från Danmark. Och tapeterna till den egna bostaden hittade han i London ? halva priset jämfört med Stockholms butiker. Så han kan nöjt njuta av sina egenimporterade Laura Ashley-tapeter.
Tapeterna blev därmed samtidigt en illustration till att priset kan variera på en fri marknad ? alltså även om staten inte reglerar prissättningen.
Man skulle kunna tro att en parallellimportör, som utnyttjar att EU-ländernas myndigheter reglerar läkemedelspriser så att parallellimporten kan frodas skulle applådera prisreglering.
Men trots att hans företag gynnas av regleringar vill Ulf Janzon egentligen såga av den gren han sitter på.
? Jag har alltid förespråkat fria priser på läkemedel. Men systemen är som de är. Det får vi leva med ? och av, konstaterar han. 
 

Parallellimport av läkemedel till Sverige startades av Cross Pharma. Pionjärföretaget är numera ett varumärke för Meda, som tack vare parallellimporten tillförs resurser för satsningar inom inlicensierade originalläkemedel.
Cross Pharma i Täby utanför Stockholm var först att parallellimportera läkemedel till Sverige och dominerar parallellhandeln omsättningsmässigt. Men redan tidigt fanns funderingar om livet efter parallellimporten.
Samtidigt fanns agenturföretaget Meda i Göteborg som på senare tid sargats av uppsagda avtal. Bland annat förlorades en årlig försäljning på 100 miljoner kronor när tyska Knoll i förtid sade upp avtal. Generika och inlicensieringar fanns med i företagets funderingar om framtiden.
Ägarna bakom företagen fann att deras målsättningar kompletterade varandra, vilket ledde till att Meda köpte Cross Pharma i början av sommaren.
? Cross Pharma ville komma in på generika och inlicensieringar av originalläkemedel ? något som Meda ju redan jobbade med, säger Staffan Thunell, marknadschef på Meda AB.
Det handlade om att kunna skapa affärer för Cross Pharma i framtiden när parallellimporten börjar vika. Staffan Thunell tror att parallellimporten kommer att ha åtminstone fem till åtta år på sig, men den kommer snart att kulminera:

?Avtar efter 2001?
? Vi bedömer att parallellimporten kommer att fortsätta öka fram till 2001, men att den därefter kommer att avta. Skälet är att patenten för många storsäljare, inte bara Losec, kommer att gå ut under de första åren efter millennieskiftet. Men fortfarande introduceras nya läkemedel med stora prisskillnader inom EU, säger han.
När patent går ut brukar priserna på originalläkemedlet rasa, vilket också slår undan benen för parallellimporten ? den prisskillnad man kan hitta mellan olika länder blir helt enkelt för liten.
Fallet Imdur illustrerar något liknande. År 1998 parallellimporterades Imdur för 30 miljoner kronor, det vill säga en tredjedel av försäljningen. I september sänktes AstraZenecas pris på Imdur kraftigt när medlet togs upp på referensprislistan, varefter parallellimport blev ekonomiskt ointressant.
? Vi kan konstatera att parallellimporten gjort sitt när det gäller Imdur, kommenterar Staffan Thunell.

Sparsmakade
Man skulle kunna anta att Cross Pharma som dominerar parallellimporten i Sverige också skulle ha flest läkemedel på marknaden. Men så är inte fallet. Meda/Cross Pharma har bara drygt hälften så många godkännanden som Orifarm som har flest.
? En produkt bör omsätta åtminstone 30 miljoner kronor för att vara intressant, det vill säga vara lönsam för oss och ha en reell besparingspotential för samhället. Produkter med liten omsättning omintetgör besparingen för samhället genom det extraarbete de medför på apoteken, säger Staffan Thunell.
Vid sidan av detta måste man vara förvissad om att kunna garantera hög leveranssäkerhet.
? Vi vill inte riskera vårt goda rykte genom att vi inte klarar vårt åtagande gentemot apoteken. Vi väljer bort en lönsam produkt om vi inte kan garantera leveranser, säger han.
Som de flesta andra parallellimportörer hämtar Cross Pharma sina läkemedel från länder i södra Europa, främst Grekland, Italien och Spanien. Nyligen sänkte den spanska staten läkemedelspriserna med uppemot 10 procent, något som gynnat ytterligare leveranser från Spanien.

Lite receptfritt och generika
Receptfria produkter tillhör ovanligheterna hos parallellimportörerna. Cross Pharma har godkännanden för håravfallsmedlet Regaine, nikotinmedlet Nicorette och svampmedlet Fungoral. Det senare säljs, medan Nicoretteförsäljningen upphör vid årsskiftet. Regaine importeras för närvarande inte.
Det finns enligt Staffan Thunell inga principiella skillnader mellan receptbelagda och receptfria läkemedel. Att de senare förekommer lite beror sannolikt på att de inte är ekonomiskt intressanta för parallellhandel.
Inte heller storsäljande OTC-läkemedel som innehåller paracetamol eller acetylsalicylsyra parallellimporteras.
Samma resonemang gäller för generika. Det är uppenbart svårt att hitta goda affärer bland läkemedel som inte skyddas av substanspatent.

Viktiga förpackningar
Vid sidan av lägre pris och hög leveranssäkerhet är förpackningarnas kvalitet viktig när det gäller framgång för ett parallellimporterat läkemedel.
? Vi ägnar stor uppmärksamhet åt detta och har höga ambitioner. Importören ska klart framgå, liksom tydlig information om förpackningen innehåller blister med avvikande namn, till exempel att det kan stå ?Antra? på Losec-blistren, säger Staffan Thunell.
Företaget har nyligen infört punktskrift på samtliga förpackningar. Bipacksedlar med punktskrift kan beställas från företaget och patientinformation på de sex vanligaste invandrarspråken kan hämtas från Cross Pharmas hemsida. Apotek utan tillgång till Internet kan beställa patientinformationen från företaget. 

Parallellimportörerna har kritiserats för att de inte låter vinster från försäljningen finansiera medicinsk forskning.
Net Pharma har ett svar på kritiken. För varje förpackning som säljs avsätts 3 kronor till en forskningsfond. Ordförande för fonden är Lars Holmgren, angiogenesforskare på Karolinska institutet i Stockholm.
? Under 1998 avsatte vi cirka 80 000 kronor. I år räknar jag med 300 000 ? 500 000 kronor, säger Christian Kinch, VD för Net Pharma.
Första stipendiet gick till Marie Henriksson, Karolinska institutet, som forskar på att strypa angiogenesen och därmed blodförsörjningen till tumörceller.
? Under hösten tar vi emot ansökningar till de 2?3 stipendier vi hoppas kunna bevilja efter årsskiftet. Vi är stolta över att kunna bidra till att stödja unga svenska medicinforskare, säger Christian Kinch.
 

Omfattningen av parallellimporten av läkemedel blev en helt annan än vad alla bedömare sade när företeelsen kom till Sverige i slutet av 1996.
  Pionjären Freddie Norberg, Cross Pharma, gissade då att endast tio läkemedel hade en sådan omsättning att de var intressanta att parallellimportera. Idag finns godkännanden om parallellimport för 91 stycken läkemedel.
  Norberg var för blygsam på ännu en punkt. Han hoppades kunna ta en tiondel av Losec-försäljningen. 1998 stod Cross Pharma för en tredjedel av den svenska Losec-marknaden. Totalt är drygt hälften av Losec-försäljningen parallellimporterad.
I Sverige är det just Losec som är den viktigaste förklaringen till den kraftiga ökningen av parallellimport. 1997 svarade parallellimporten för 2 procent av försäljningen, 1998 hade andelen stigit till 6,5 procent och i år till 8 procent.
Andelen hade sannolikt varit högre i år om parallellimporterade Losec-kapslar inte stoppats av Läkemedelsverket ? ett beslut som senare upphävdes och nu väntar på slutligt avgörande i Regeringsrätten.

Apoteket påskyndade
En viktig faktor bakom parallellimportens snabba genombrott är Apoteket AB:s avtal med staten. Att Apoteket snabbt skickade ut instruktioner om att parallellimporterade läkemedel skulle expedieras om det inte uttryckligen stod något annat på receptet var inte populärt bland läkemedelsföretagen, men parallellimportörerna jublade.
Apotekets tolkning var den enda rimliga eftersom Apoteket ska bidra till lägre läkemedelskostnader för staten när patientsäkerheten inte äventyras.
Apoteksmonopolet i sig var också en faktor som bidrog till parallellimportörens framgångar. Det går inte lika snabbt att ändra rutinerna på hundratals företag som i ett enda monopolföretag.

Först är fortfarande störst
Cross Pharma var det första företaget att parallellimportera läkemedel till Sverige. Och företaget är ohotat störst och svarar för drygt hälften av parallellimportörernas totala omsättning. 1998 var försäljningen en dryg halv miljard kronor. Med detta placerade sig Cross Pharma högt upp i svenska företags tillväxtliga.
Tvåa är det företag som var tvåa ut på marknaden, Medartuum. Omsättningen var 300 miljoner kronor 1998. Men företaget hotas i år av uppstickaren Orifarm.
På fjärde plats i försäljningsstatistiken ligger Paranova, som liksom Orifarm har danska ägare.

Nästan monopol
Även om många parallellimportörer säljer samma läkemedel dominerar ett eller två företag försäljningen.
Av de tio mest parallellimporterade läkemedlen är det tre stycken där parallellhandeln sker genom ett företag ? Seloken Zoc (Orifarm), Sandostatin (Medartuum)   och Genotropin (Cross Pharma).
Trots att Losec-försäljningen är så stor är det bara ett företag (Medartuum), där Losec svarade för mer än halva omsättningen förra året.
Pulmicort Turbuhaler har faktiskt större betydelse för enskilda företag än Losec. Hela 93 procent av Trans Euro Medicals omsättning kom från den produkten. För Medimport Scandinavia står Pulmicort för 78 procent av försäljningen 1998.

Inte bara Losec
Att Losec var populärt bland parallellimportörer förvånar väl ingen, men Pulmicort Turbuhaler är faktiskt ännu mer populärt; nio av tio företag har godkännande för astmamedlet jämfört med åtta företag som säljer Losec.
Åtta av landets parallellimportörer har fått godkännande för Plendil och lika många Sandimmun Neoral. Buspar, Lopid och Prepulsid kan parallellimporteras av sju företag.
Inte alla storsäljande läkemedel parallellimporteras, något som ofta beror på olika behandlingstraditioner i Sverige och lågprisländer. Tillgången kan vara liten eller obefintlig.
Cipramil är ett bra exempel. Det var det näst mest sålda läkemedlet förra året i Sverige, men används framför allt i Norden. Endast en parallellimportör (norskägda Farmagonist) har godkännande om parallellimport (från Belgien). Ett annat SSRI-preparat, Zoloft, har också bara godkännande för en parallellimportör,  Orifarm.
Betablockerande storsäljaren Seloken Zoc parallellimporteras av två företag, men 1998 var det bara Orifarm som redovisade någon försäljning. Å andra sidan finns försäljningen med på tio i topp för 1998.
Receptfria läkemedel parallellimporteras sällan. Cross Pharma har dock två stycken i sitt sortiment: nikotinersättningsmedlet Nicorette och håravfallsmedlet Regaine.

Spanien och Grekland
När det gäller länder varifrån läkemedel hämtas står två länder i särklass: Spanien och Grekland. 140 respektive 139 godkännanden avser dessa. Därnäst i popularitet kommer Italien med 81 godkännanden.
Sedan är det ett rejält hopp ner till Österrike, Belgien och Frankrike som bildar en egen grupp, följd av Storbritannien. Kring tio godkännanden noteras för Finland, Norge och Portugal.
Men av samtliga EES-stater är det bara små länder som Island, Luxemburg och Liechtenstein som saknas bland exportländer. Till och med traditionella högprisländer som Tyskland och Schweiz finns med.

Orifarm på hugget
Orifarm som tävlar med Paranova om att vara störst på parallellimport i Danmark är det företag som hittills har registrerat flest produkter i Sverige, närmare bestämt 66 stycken.
Paranova kommer därnäst med 50 godkända läkemedel. Först på tredje plats kommer Cross Pharma med 37 produkter och på fjärde plats Medartuum med 27 produkter. Net Pharma har 20 godkända produkter.
Det lägsta antalet, två, noterar Omnia Mutantur Läkemedel: Lopid samt Dalacin.