Månads arkivering juli 2002

Konsumentorganisationer i Europa har efterlyst större insyn och öppenhet i den europeiska godkännandeprocessen av läkemedel. I en ny rapport till det brittiska Ekonomi- och samhällsforskningsrådet av Dr John Abraham och Dr Graham Lewis granskas bland annat patientinflytandet i EU-systemet i ett antal länder i Europa, däribland Sverige.
I undersökningen konstaterar man förvånat det inte finns någon patientförening i Sverige som agerat i frågan om det europeiska läkemedelssystemet. Sverige saknar motsvarande generell konsument/patient organisation som finns i en del andra europeiska länder och ingen av de patientföreningar i Sverige som utredarna vänt sig till har haft synpunkter på EU-systemet.
Samma resultat blev det när Läkemedelsvärlden kontaktade några patientföreningar, man vet väldigt lite om det europeiska systemet eller att det över huvud taget har skett förändringar i hur läkemedel godkänns i Sverige.
Undersökningen visar att EU-systemet är långt ifrån vad europeiska konsumentorganisationer önskar när det gäller öppenhet i beslutsprocessen och konsumentrepresentation i olika instanser. De vill ha allmän tillgång till data om djurtoxikologiska och kliniska försök som har skickats in till myndigheterna av företagen när det gäller läkemedlens säkerhet och effektivitet.
De organisationer som utredarna har tillfrågat är Health Action International (HAI)) i Amsterdam, National Consumer Council (NCC) i Storbritannien samt den europeiska Consumers in the European Community Group (CECG).
Under 1990-talet har NCC varit kritisk till att konsumentorganisationerna inte har konsulterats vid bildandet av det nya EU-systemet för godkännande av läkemedel. 

Läkemedelsföretagen tycker att det är övervägande fördelar med det europeiska läkemedelssystemet och att det förbättrats ytterligare med ?the new system?. Det framkom vid samtal med några registreringsansvariga personer på läkemedelsföretag i Sverige. Den centrala proceduren har förkortat handläggningstiden och vid det ömsesidiga erkännandet håller flertalet medlemsländer på att bli bättre, även om det formella godkännandet i varje land efter godkännandet i referenslandet kan dra ut på tiden.
? Det är en inlärningsprocess lika mycket för myndigheterna som för oss, säger Kerstin Franzén på Pharmacia & Upjohn.
I det gemensamma godkännandet är det fasta handläggningstider som alla försöker leva upp till. Det är bra att man kan förutse hela processen fram till godkännandet, menar Kerstin Ekberg-Eriksen på Astra. Det kunde man inte tidigare, ett läkemedel kunde godkännas på mindre än ett år i ett land medan det kunde ta upp till tre år i ett annat land.
? Fortfarande är det en hel del diskussioner mellan länderna om tolkningar av bestämmelserna, det kan vara synpunkter på informationen om ett preparat som kan ha sin grund i att man har olika medicinska traditioner. Men det har ändå gått förvånansvärt smidigt, säger hon.
Eva Liljenberg på MSD tycker att det är en fördel särskilt för viktiga läkemedel att de nu kan lanseras i hela Europa samtidigt.
? På många marknader som normalt är långsamma, som de sydeuropeiska, kan man få ett godkännande mycket tidigare än man skulle ha fått annars. På det sättet är det stora fördelar med systemet, säger hon.
En fråga som måste lösas är den fortsatta hanteringen av läkemedel som redan finns på marknaden, menar Kerstin Ekberg-Eriksen på Astra. En produkt som är registrerad i varje land separat kan ha olika indikationer eller också är informationen inte densamma. Om man vill göra en förändring av en gammal produkt och utveckla den ytterligare är det ännu oklart hur det skall hanteras.
 ? Det kan vara nya indikationer eller det kan vara en ny beredningsform, man kanske har tabletter och vill lägga till injektionslösning. Vi hoppas att det blir valfrihet om man vill fortsätta med det gamla eller nya systemet, säger hon.
Idag måste man först harmonisera produkten så att man har samma utgångsläge när man ansöker om en ny indikation via ömsesidigt erkännande. Men kommissionen försöker hitta ett system för att förenkla harmoniseringen.

Samma varunamn svårt
Vid centralt godkännande måste man ha samma varunamn på läkemedlet i hela Europa, något som ibland kan vålla problem. I något fall har man till och med fått lämna in två ansökningar för att lösa det.
? Det kan vara skillnader i språk som gör att ett namn blir helt galet. Det kan vara likheter, ljud- eller skriftmässigt, med tidigare preparat i ett land, säger Kerstin Ekberg-Eriksen på Astra.
 EU-kommissionen skall tillsätta en arbetsgrupp för att titta på frågan om varunamn för centralt godkända läkemedel. Det beslutades vid ett möte Rom i början av november. Kommissionen hävdade vid mötet att namnfrågan inte har orsakat några förseningar, medan industrirepresentanter hävde motsatsen. Den europeiska läkemedelsindustriföreningen  EFPIA menade att gemensamt varunamn i Europa visserligen är en bra idé rent teoretiskt men att det kan resultera i förseningar. Det räcker med att det föreslagna namnet är för nära en annan produkts namn i ett av länderna för att det inte skall kunna godkännas.
De största nackdelarna med EU-systemet finns efter godkännandet, menar Eva Liljenberg, MSD. Det är administrativt mycket tyngre när allting skall ske samtidigt i alla medlemsländer. Man måste bevaka  informationsflödena väldigt noga och kontrollera att alla länder är uppdaterade. Det land som har varit referensland i det ömsesidiga godkännandet, eller som varit rapportörstat i den centraliserade proceduren, har en administrativt tung uppgift. Det är lättare att lösa saker och ting smidigt i ett land.
? Det krävs att vi koordinerar mycket mer och dessa frågor måste hela tiden prioriteras, säger hon. Det är risk att arbetet med de gamla läkemedlen som sköts nationellt blir lidande.

Större konsekvenser
Det får större konsekvenser i det nya systemet om man måste backa på någon punkt i produktmonografin. Tidigare stannade det vid att man ändrade i ett land, men nu har det inverkan på samtliga länder, menar Kerstin Franzén på Pharmacia.
 ? I den ömsesidiga godkännandeproceduren diskuteras produktmonografin i det allra sista skedet med alla de berörda länderna och för att nå en lösning kan det lätt bli att man kommer fram till minsta gemensamma nämnare. Det kan man se som en nackdel i systemet. Men om man ser på produktens hela livscykel är det enklare att texten är densamma i alla länder, säger hon.
Om man vill föra ut information snabbt och göra någon ändring i produkt-resumén så finns det idag två sätt, varav det ena är en alarmerande och stark signal medan de normala ändringsrutinerna kan ta lång tid, ibland flera månader.
? Man måste hitta rutiner för att skicka ut förskrivningsinformation snabbt utan att den är varken viktig eller alarmerande, säger Eva Liljenberg. Den medicinska populationen måste vänjas vid rutinerna så att det blir ett vedertaget sätt att informera snabbt. I vissa länder är man vana vid att få brev från myndigheter och företag, medan det i andra är en stark larmsignal. Man måste hitta rutiner för olika typer av information.
Amerikanska MSD har fått bygga upp en europeisk organisation för att samordna och koordinera registreringsfrågor för läkemedel i Europa. Att det nya EU-systemet skulle vara svårare för ett icke europeiskt företag tror dock Eva Liljenberg inte.
? Det har nog snarare att göra med hur van man är vid att arbeta i Europa, säger hon.
Alla är överens om att samarbetet med Läkemedelsverket har fungerat bra när man haft den svenska myndigheten som rapportörland.
? Läkemedelsverket har axlat ett stort ansvar för att hålla en hög standard i Europa, säger Eva Liljenberg, MSD.  
 

Det nya EU-samarbetet sägs vara till för både läkemedelsföretagen och allmänheten i Europa, men hittills har man kanske sett mest fördelar för företagen. Ulf Bergman tror att det kan bli ett säkrare system även för patienten, men att det beror helt på hur sjukvården tar emot det nya systemet. Den filterfunktion som Läkemedelsverket har haft tidigare försvinner och nu är det EUs spelregler som gäller. Det handlar mycket om i vilken omfattning sjukvårdshuvudmännen uppmärksammar de förändringar som är på gång och sätter av resurser för information. 
? Vi måste verka för att kvalitétshöja läkemedelsanvändningen och att sätta in den i sitt medicinska sammanhang, säger Ulf Bergman. Vi måste få möjlighet att göra löpande kvalitetsuppföljningar och hälsoekonomiska analyser på sjukvårdens villkor, inte på industrins villkor. Men sjukvårdshuvdmännen måste vara medvetna om att detta inte sker av sig självt, man måste sätta av resurser i varje landsting.

Ribban sänkt
Harmoniseringen av godkännandet i Europa gör att vissa länder, som har haft höga krav, kanske får en viss försämring under en övergångsperiod medan det i andra länder kan bli en klar förbättring. Sverige har haft en väl reglerad läkemedelsmarknad av hög kvalitet och kan på så vis anses få ta lite stryk initialt.
? Om man tillämpar EUs regler blir det i princip en sänkt ribba i förhållande till Läkemedelsverkets tidigare godkännandenivå, säger Ulf Bergman. Nu är det marknadskrafterna som avgör och idag kan i princip alla läkemedel som har en dokumenterad effekt jämfört med placebo och som uppfyller säkerhetskraven registreras.
Antalet läkemedel på den svenska marknaden ökar. Men oavsett om det är en följd av EU-inträdet eller inte kommer det läkemedel för helt nya terapigrupper och läkemedelskommittéerna måste nu vara betydligt mer lyhörda och följa utvecklingen, menar Ulf Bergman.
? Det har ingen betydelse hur många läkemedel vi har registrerade bara vi inte förskriver dem, säger han. Problemet är att det finns ett nära samband mellan tillgänglighet på marknaden och förskrivningen. Där måste läkemedelskommittéer och andra i sjukvården se till att vi inte förskriver sådant som inte håller en hög kvalitet. I konceptet ?evidence-based-medicine? skall vi också väga in kostnadsaspekten.
Det finns en risk att det kommer in mindre effektiva läkemedel och därför måste man arbeta i sjukvården så man har läkarkårens förtroende och kan nå ut med information. Man skall inte förskriva ett nytt läkemedel så fort det har varit en konsulent på vårdcentralen eller kliniken, menar Ulf Bergman. Han ser det som en tumregel att man inte skall förskriva ett nytt läkemedel förrän man har fått en producentobunden värdering av läkemedlet. Informationen kan komma från Läkemedelsverket men också från den lokala läkemedelskommittén. Den informationen blir oerhört mycket viktigare nu.
? Jag kan mycket väl acceptera en vidgad läkemedelsmarknad om det är läkemedel och terapigrupper som innebär ett tillskott i farmakoterapin, säger han. Men annars finns det risk att kvalitén försämras.

Villkorad prissättning
Det har föreslagits att svenska läkemedelskommittéer kan komma att få tillgång till godkännandeunderlag från den europeiska proceduren om de inte för informationen vidare. Men för att de skulle kunna få ökad insyn krävs andra spelregler än idag, menar Ulf Bergman. Idag har Läkemedelsverket ingen möjlighet att lämna ut information utan tillverkarens tillstånd.
? Om landstingen får vara med och prisförhandla kan de ställa som villkor vid prisförhandlingsdiskussionen att man först måste få ta del av all information som finns vid registreringstillfället, säger han. Då kan man göra sina egna bedömningar. Jag tror också att vi i större utsträckning än hittills måste göra egna kvalitétsbedömningar och hälsoekonomiska analyser och där är läkemedelsepidemiologi en viktig förutsättning.

Gått för fort?
Det är många förändringar som EU fört med sig och läkemedelsmarknaden är bara en del. Ulf Bergman tror att många läkare ännu inte har tagit till sig alla förändringar.
? Läkarkåren har nog varit uppfostrad att tro att allt nyregistrerat är bättre än det som finns tidigare, men det är det inte säkert idag, säger han. Däremot är det som regel dyrare och det är ett viktigt budskap som vi måste få ut till förskrivarna.
Läkemedelskommittéerna har ett gigantiskt arbete framför sig, menar han. Det måste finnas folk som kan arbeta med dessa frågor och de behöver utbildas. Utvecklingen har gått fort och det är inte uteslutet att det kan bli vissa glapp i systemet.
? Lite av de problem vi ser idag får man nog tillskriva att det har gått för fort, man har inte hunnit förankra det. Men jag är övertygad om att på sikt kommer kvalitén på läkemedelsmarknaden i hela Europa att bli bättre, säger Ulf Bergman. 
 

Sveriges inträde i EU började med en rivstart på läkemedelsområdet. Måndagen efter den svenska folkomröstningen åkte Mats Mårfält till Bryssel för ett möte med europeiska kollegor.
Han är chef för samordningskansliet på Läkemedelsverket och det har blivit många nya resor sedan dess. 15?20 gånger per år är han i London, där den europeiska myndigheten EMEA har sitt säte.
De personliga kontakterna betyder mer än vi svenskar vanligen tror.
? Om vi enbart förlitade oss på att göra utredningar med hög kvalitet, och aldrig träffade dem, skulle de andra myndigheterna i EU lyssna avsevärt mindre på oss, säger Mats Mårfält.
Att Sverige kom in sent i europasamarbetet hade klara fördelar när det gäller godkännande av läkemedel. Parallellt med Sveriges inträde infördes nya godkännandeprocedurer, i huvudsak en central och en nationell/ömsesidig väg. Tidigare fanns ett liknande system inom EU, men 1995 togs det första steget mot tvingande regler.

Fräscha vyer
Sverige slapp sålunda vara med om föregångaren till det nya systemet utan kunde direkt haka på det nya.
? En klar fördel, säger Mats Mårfält.
Men förändringen, att vi inte längre själva ensamma utformade vår läkemedelspolitik, innebar ingalunda enbart fördelar.
? Att vi plötsligt skulle samarbeta med ett 30-tal organisationer i 14 andra länder innebar stora förändringar. Det är mycket utvecklande och vi får nya fräscha vyer på sakfrågorna, men vi tvingas också tampas med andra länders behandlingsterapier. Det är stimulerande, men energikrävande, säger Mats Mårfält.
(Att antalet godkännande instanser är fler än 15 beror bland annat på att human- och veterinärmedicin i de flesta länder hanteras av olika instanser.)
Den stora förändringen i och med EU-inträdet inträffade på det regulatoriska området. I vetenskapliga frågor hade man tidigare ett samarbete som kunde fortsätta ungefär som tidigare; kvalitetsnormerna förändrades inte.
Europasamarbetet medförde också att en del av det arbete som lagts ner för att åstadkomma enhetlighet inom Sverige var förgäves, dock har stor erfarenhet vunnits, som kommer att vara till nytta. I stället har man fått ta några steg bakåt, och ta ett djupt andetag innan det var dags att arbeta för europeisk harmonisering i stället för en svensk.
? Det är en kompromiss, ett pris vi får betala. Bedömer vi att det skulle kunna innebära en hälsorisk får vi föra ärendet till skiljedom, säger Mats Mårfält.
En skillnad är att Läkemedelsverket inriktar sig på medicinska sakfrågor som diagnos och symtom, medan andra myndigheter dessutom exempelvis kan skriva in att ett  läkemedel är förstahandspreparat i produktresumén.
Mats Mårfält delar in Läkemedelsverkets uppdrag i tre punkter:
? Godkännande.
? Produktresumén (SPC).
? Produktmonografi.
Godkännandet sker om ett läkemedel är ändamålsenligt och av god kvalitet. I produktresumén anges begränsningarna för användningen, och i monografin värderar verket läkemedlet i förhållande till alternativen.

Centralt och nationellt
Ofta sägs att det finns tre olika slags godkännande numera: centralt  och nationellt godkännande samt ömsesidigt erkännande. Mats Mårfält suckar lite inför indelningen.
? Det finns två godkännandesystem, det centrala och det nationella. Det ömsesidiga är en variant av den nationella, där det första landet, referenslandet, gör en normal nationell bedömning. Skillnaden mot tidigare är att övriga länder (berörda medlemsländer) gör en begränsad insats, och utnyttjar det arbete som det referenslandet utfört. Man slipper därmed en del dubbelarbete, säger Mats Mårfält.
I det centrala systemet görs själva utredningen av ett medlemsland, rapportör, tillsammans med ett annat, medrapportör. Arbetet är mer jämnt fördelat mellan medlemsstaterna än när det gäller den ömsesidiga proceduren.
? Sverige tillhör ett av de mest efterfrågade länderna ? tillsammans med Storbritannien, Holland och Tyskland ? i den ömsesidiga proceduren. Flera länder har sällan eller aldrig varit referensland, säger Mats Mårfält.

Centralt bra för nyheter
Den centrala proceduren kan vara en fördel när det gäller nya slag av läkemedel; då kan värdefull behandling snabbare få ett genomslag inom hela EU. Genterapi och proteashämmarna mot hiv är några exempel. Med ett centralt beslut kan man snabbare nå en samsyn i viktiga frågor.
? Det kan vara bra att det första ärendet i en ny terapigrupp hanteras centralt för att skapa en standard. Men ytterligare läkemedel i samma grupp kan med fördel gå in i den ömsesidiga proceduren, säger Mats Mårfält.
Den centrala proceduren kan också bli ett hot.
? Vi måste förhindra att de nationella myndigheternas kompetens dräneras till en central instans. Med starka nationella instanser kan mångfalden i Europa behållas, säger Mats Mårfält.
Han anger informationen till förskrivare som ett exempel. Inom Europa varierar inställningen till användning av antibiotika. Sverige tillhör den falang som står för en restriktiv användning.
? Vi har olika nationella terapitraditioner i Europa. Om de ska närma sig varandra så ska det ske i en vetenskaplig diskussion, inte i form av direktiv från en central myndighet. Och det måste få ta den tid som behövs för att undvika att någon blir överkörd, säger han.
? Läkemedelsverket står för nationell tyngdpunkt. Det är inte vår stil att luta oss bakåt, undvika svåra beslut och istället anamma centrala påbud, säger Mats Mårfält.
En nackdel med den centrala proceduren är att den är en kompromiss som ska tillfredsställa alla. Det kan leda till produktresumén blir onödigt omfattande. En annan begränsning är att för ett läkemedel, som en gång hanterats centralt, är den nationella vägen stängd. Även mindre ändringar och tillägg i resumén måste hanteras centralt.

Skepsis har tonat bort
Mats Mårfält beskriver den nationella vägen som mer flexibel. Ett ärende som debuterar nationellt kan gå vidare till centralt avgörande.
? Med ett nationellt godkännande är det dessutom enklare och smidigare att göra anpassningar när ett läkemedel väl är ute på marknaden. Och då behövs kompetensen nationellt, säger han.
Men det finns även avigsidor i det nationella systemet.
? Vi kan få en splittrad bild ibland. Olika länder använder olika indikationer, vilket kan orsaka förvirring. Det är tveksamt om detta är till gagn för patienterna, säger Mats Mårfält.
När det ömsesidiga erkännandet lanserades fanns en skepsis bland läkemedelsföretagen. Men den har alltmer tonat bort när företagen noterat att systemet fungerar bra.
? Ett påtagligt tecken är att antalet återtagna ansökningar enligt ömsesidigt erkännande sjunkit till cirka en av tio inlämnade. Tidigare, i det helt nationella systemet, återtogs vart tredje till fjärde ansökan, säger Mats Mårfält.
Att antalet återtag minskat beror på flera olika faktorer.
? En är att kvaliteten på ansökningarna blivit bättre, säger Mats Mårfält.
Läkemedelsverket uppmuntrar också företagen att ta tidig kontakt med verket, alltså innan en ansökan är färdig att lämnas in. Den informella kontakten kan bidra till bättre ansökningar.

Hanteringen allt snabbare
Även om det ömsesidiga erkännandet kan medföra en förenkling, har man ännu inte kunnat se någon ekonomisk och reursmässig besparing.
? Det är väl en av besvikelserna. Floden av information har ökat med åtskilliga hundra procent efter EU-inträdet. Inte bara för att det nu är 15 länder inblandade utan också på grund av att för varje produktansökan hanteras allt mer information, säger Mats Mårfält.
Och inte nog med att informationsmängden ökat. Informationsfloden ska dessutom flyta allt hastigare.
? För information som i det gamla systemet hanterades i dagar eller veckor, gäller numera minuter. Att hitta former för att all information hanteras i rätt ordning och i rätt tid ställer stora krav. Och framför allt att ?onödig? information inte når fel person och belastar dennes arbete. Att informationssorteringen fungerar är en förutsättning för att systemet ska förlöpa smidigt, säger Mats Mårfält.
Denna ?informationslogistik? kan faktiskt liknas vid ett löpande band i industrin där rätt konstruktionsdetaljer ska fram till rätt plats och rätt person i rätt tid.

600 pågående ansökningar
Vid en given tidpunkt hanterar de totalt drygt 250 tjänstemännen på Läkemedelsverket ungefär 600 ansökningar. Till det kommer 3 000?4 000 ändringsärenden.
Tid är onekligen pengar, inte minst för företagen som räknar med att varje förlorad dag fram till godkännande kan kosta någon miljon kronor.
Och tiderna till godkännande pressas. För en helt ny substans har den effektiva handläggningstiden minskat från tidigare uppemot tolv månader till tre månader.
För att klara det exponentiellt ökande informationsflödet byggs både Läkemedelsverkets interna datakapacitet och EU:s ut. Eudranet är namnet på EU:s nät för läkemedelsinformation.
För närvarande lägger Läkemedelsverket ned mycket kraft på att lägga ut information på Internet.
? Ambitionen är att alla produktresuméer ska finnas ute på nätet under 1998, säger Mats Mårfält.

När den nya godkännandeordningen kom 1 januari 1995 fokuserades hela intresset till den centrala proceduren.
? Alla ville dit och alla ville att det skulle fungera. Man hanterade helt nya läkemedelsgrupper. Stora resurser satsades och man fick en stor administrativ personal. Man skulle tävla med amerikanska FDA om vem som var bäst och snabbast. Det var en eufori som dock nu har hunnit lägga sig.
Det säger Tomas Salmonson, resultat-enhetschef för Preklinisk och klinisk utredning 2 inom Läkemedelsverket.
En faktor som bidrog till att underlätta arbetet i den centrala EU-myndigheten inledningsvis var just att det handlade mycket om helt nya läkemedel. För myndigheterna är det mera pyssel med de äldre läkemedlen; tilläggsbeslut om nya indikationer, nya styrkor och beredningsformer etc. Dessutom kommer rapporter om biverkningar som måste utredas.
Så om det fanns avund på de nationella myndigheterna över att oproportionerligt mycket resurser gick till de centrala instanserna så har kritiken avtagit. Till det har bidraget att det tidigare fanns en rädsla att det skulle bli för lite jobb kvar nationellt.
? Men i dag finns tillräckligt med arbete åt alla myndigheter som är aktiva, säger Tomas Salmonson.
På grund av den stora satsningen på den centrala proceduren fick den en rivstart. Uppbygget av ömsesidigt erkännande gick långsammare. EMEA, den europeiska läkemedelsmyndigheten, hade fullt upp med den centrala proceduren och de nationella myndigheterna arbetade febrilt med alla de nationella ärenden som kom in i slutet av 1994.
? Men nu närmar sig avvägningen mellan centrala och ömsesidiga ärenden en bra balans, säger Tomas Salmonson.

Sverige populärt
Sverige är ett av de länder som oftast är referensland i ett ärende som går den ömsesidigt erkännande-vägen, framför allt när det gäller nya substanser. Det råder viss konkurrens om uppdragen mellan myndigheterna, men den har minskat. Att verket från början tillhört de mest aktiva myndigheterna i EU är en medveten satsning.
? Läkemedelsverket tycker helt enkelt att det bästa för patienter och svensk sjukvård är att vi så mycket som möjligt försöker påverka besluten i vår riktning. Dessutom skulle vi haft svårt att behålla kompetensen i verket om våra handläggare bara skulle sitta stilla och passivt ta emot beslut som fattas av andra, säger Tomas Salmonson.
Ett ömsesidigt erkännande kan gå till ungefär så här. Ett företag som ska lansera ett nytt läkemedel tar kontakt med Läkemedelsverket och eventuellt ytterligare nationella instanser i andra EU-länder. Generellt stt har myndigheten i referenslandet 210 dagar på sig att fatta ett beslut. Sedan har övriga länder 90 dagar att ta ställning i den fortsatta ömsesidiga proceduren. Sammanlagt ska det ta högst 300 dagar till ett godkännande i den ömsesidiga proceduren.
Ett lockbete Sverige kan erbjuda är snabbare hantering. Verket lovar att göra en första bedömning av ansökan inom 70?120 dagar. Det kräver dock att en dialog med företaget startar flera månader före ansökan.
? Det första utlåtandet är oftast avstyrkande. Efter detta återkommer företaget med frågor en gång eller flera. Varje gång ska vi återkomma med ny värdering inom 60 dagar, säger Tomas Salmonson.
? Vår inställning är att det inte ska ta längre tid att få ett läkemedel godkänt den ömsesidiga vägen än den centrala. I flera fall har vi gått från en nationell ansökan till dag 90 i den ömsesidiga proceduren på totalt 225?230 dagar, säger Tomas Salmonson.
Men det förutsätter att även företaget håller alla satta tidsgränser i olika delar av godkännandet. Trots de snävare tidsramarna för högt prioriterade ärenden är kvaliteten på det utförda arbetet oförändrad.
? Bedömningsgrunden är exakt densamma oavsett handläggningstiden. Det är absolut nödvändigt att vi aldrig tummar på vår kvalitet, säger Tomas Salmonson.
Ett intressant fenomen är att relationen mellan företaget och myndigheten förändras när väl ett godkännande är klart. Före godkännandet är man ?bittra fiender?. Efteråt är man på samma sida i ?kampen? med de andra myndigheterna i den ömsesidiga proceduren.
? Det gäller ju att övertyga de andra länderna om att man gjort en bra utredning som ligger till grund för godkännandet. Vi kan då behöva ta hjälp av företaget, säger Tomas Salmonson.

Konkurrenterna kollar
Tävlan mellan de olika godkännandeinstanserna i EU medför också att Läkemedelsverkets handläggare har ögonen på sig. Extra tydligt blir det när man granskar svenska uppmärksammade produkter som Pharmacia & Upjohns nya inkontinensmedel tolterodin (Detrusitol).
? Det vore livsfarligt om vi i sådana fall gjorde avsteg från kvalitetskraven. Det vore förödande för vårt rykte. Snarare finns det en risk att man är extra hård i sådana här ärenden för säkerhets skull. Man tänker igenom alla tänkbara aspekter en extra gång, man filar särskilt på formuleringarna och ger extra motiveringar för att underbygga beslut, säger Tomas Salmonson.
Fram till årsskiftet kunde företagen i den ömsesidiga proceduren lämna in ansökningar i flera länder och först när flera beslut fanns ta ställning till vilken utredning företaget gick vidare med i den ömsesidiga processen.

Främmande terapi
kan påtvingas
Detta förändrades den 1 januari. Nu gäller att enbart det första nationella godkännandet automatiskt kan användas vid ömsesidigt erkännande. Visserligen står det företagen fritt att lämna in en ansökan i flera länder samtidigt. Men den risk företaget då tar är att ett ?oönskat? land kommer först med sitt godkännande. När ett godkännande kommit i ett land avbryts bedömningarna i övriga länder.
Ett läkemedel som tidigare godkänts nationellt i ett annat EU-land kan enbart godkännas i en ömsesidig procedur numera.
Ett exempel. Ta ett läkemedel som i Tyskland godkänts för fyra indikationer, varav endast tre kan accepteras i Sverige. Tidigare kunde då läkemedelsföretaget avbryta den ömsesidiga proceduren och komma tillbaka med en nationell ansökan för tre indikationer och få läkemedlet godkänt på dessa i Sverige.
Denna möjlighet finns inte kvar. Nu har företaget att välja mellan att avstå från lansering i Sverige eller försöka tvinga på oss en terapifrämmande indikation.
För Läkemedelsverket gäller då att värdera hur betydelsefull denna fjärde indikation är. Kan Sverige motvilligt acceptera den eller ska vi motsätta oss och gå till skiljedom?
? Det har väl ännu inte lett till några större problem, men det kan mycket väl nu när spelreglerna ändrades vid årsskiftet, säger Tomas Salmonson.
Ett handfast exempel är kalciumantagonisten mibefradil. I somras fick företaget Roche medlet godkänt för angina pectoris  och hypertoni enligt ömsesidigt erkännande i samtliga EU-länder utom Sverige. Läkemedelsverket ville enbart godkänna indikationen angina pectoris vilket ledde till att Roche drog tillbaka ansökan (se Läkemedelsvärlden nr 11-97 sid 15).
Roche har tidigare deklarerat att företaget vill få ut mibefradil i Sverige. Med en ansökan före årsskiftet hade man kunnat få en annan produktresumé godkänd i Sverige. Men från och med årsskiftet finns endast alternativet att få Sverige att acceptera samma produktresumé som övriga EU-länder, det vill säga inklusive indikationen hypertoni. Roche har dessutom också deklarerat att företaget vill ha samma produktresumé i hela EU.
Så om Roche återkommer får Läkemedelsverket frågan på sitt bord igen. Ska man tillstyrka eller ta fallet till skiljedom.
Med en ny ansökan i Sverige tar Roche en risk. För i förhandlingarna före en eventuell skiljedom kan Sveriges argument väga så tungt att den nya produktresumé som ska fastställas blir utan indikationen hypertoni. I så fall får man anta att Roche gör en betydande ekonomisk förlust om indikationen hypertoni förloras i hela EU.
Tomas Salmonson är inte säker på att företag har något att vinna på att gå den centrala vägen.
? Den ömsesidiga proceduren ger företagen bättre möjligheter till kontroll över produktresumén. Ett återtag i ett land behöver inte vara negativt för företaget, säger Tomas Salmonson. 

Det svenska Läkemedelsverket har länge varit ensamma i EU om att publicera läkemedelsmonografier med information och värdering av nationellt godkända läkemedel. Detta har för de flesta myndigheter inom EU varit en fullkomlig omöjlighet på grund av deras diametralt motsatta inställning till allmänhetens rätt till information.
Fram till nu har det därför varit lite varierande tillgång på informationen om nya läkemedel. Har de godkänts nationellt i Sverige har det inte varit några problem och inte heller om de godkänts centralt i EMEA som då gör en EPAR (European Public Assessment Report) med information och värdering om det läkemedlet på engelska. Om läkemedlet kommit via den ömsesidiga proceduren och Sverige inte varit referensland så har det däremot inte blivit någon läkemedelsmonografi alls. Men det tänker Läkemedelsverket sätta stopp för nu.
? Ja, vi tänker börja publicera egna läkemedelsmonografier över samtliga nya läkemedel som godkänns i Sverige, säger Anders Broström, enhetschef på Läkemedelsverket. Och det oavsett vilken myndighet som har gjort det ursprungliga godkännandet.

Bemöttes positivt
Detta är naturligtvis att ta övriga EU på sängen som precis har börjat diskutera i termer av öppenhet och som är mycket långt ifrån den svenska öppenheten som ger medborgarna en mycket stor insyn i offentligfinansierade verksamheter.
Trots detta bemöttes nyheten, som Anders Broström presenterade på EMEAs möte om öppenhet i slutet av oktober 1997, ganska positivt av de andra medlemsländernas representanter, eller som Anders Broström själv uttrycker det.
? Det var ingen som sa att de tyckte att det var fel. 

Det är i det närmaste omöjligt att granska det nya europeiska läkemedelssystemet utifrån på grund av de enorma sekretessbarriärer som finns inbyggda i systemet. I princip är allt hemligt och den öppenhet som det svenska Läkemedelsverket uppvisar enligt den svenska offentlighetsprincipen och det amerikanska FDA enligt deras ?freedom of information act? är något helt främmande för dagens EMEA och många av medlemsländernas myndigheter.
Den centrala myndigheten EMEA har visserligen en hemsida på Internet där en viss mängd information finns att hämta ner, men det mesta är organisatorisk information om hur EMEA och CPMP är uppbyggda, policydokument och liknande. Den kliniska värderingen sträcker sig till läkemedelsmonografier s k European Public Assessment Reports, EPAR av det 50-tal nya läkemedel som godkänts cent-ralt sedan 1995.
EMEA är sannolikt också den enda myndigheten i Europa som tar betalt för sina pressmeddelanden. Mellan 350 och 900 Ecu per år (motsvarande 3 000 till 7 000 kronor) får man betala för att få myndighetens pressmeddelanden på sin fax eller e-post. EMEA har dessutom en regel som säger att allt man laddar ner ifrån deras hemsida, alltså även läkemedelsmonografierna, måste raderas från datorn efter sju dagar. Hur de ska se till att den regeln efterföljs har dock ingen ännu lyckats förklara.

Harmlösa uppgifter hemliga
I sin granskning av det nya systemet ger Dr John Abraham och Dr Graham Lewis den europeiska inställningen till öppenhet tämligen hård kritik. Samtidigt lyfter de fram USA och, i viss mån, Sverige som de goda exemplen. Den europeiska ?öppenheten? innebär nämligen att även fullkomligt harmlösa uppgifter hemligstämplas utan rimlig orsak.
Abraham och Lewis försökte t ex få ut en lista på vilka produkter som gått via den decentraliserade vägen, tillverkande företag och uppgift om produkten blivit godkänd eller inte från EMEA, som har laglig skyldighet att hålla sådana uppgifter. EMEA vägrade dock att lämna ut uppgifterna och hänvisade till ?the Mutual Recognition Facilitation Group? som också vägrade lämna ut uppgifterna med förklaringen att sådana uppgifter ?lämnas enbart ut till de som behöver dem och det är, för tillfället, företaget som har ansökt plus myndigheterna i de olika medlemsländerna?.

EPAR förändras av företagen
Även de försök till öppenhet som EMEA gör i form av läkemedelsmonografierna över de centralt godkända läkemedlen, EPAR, kritiseras av Abraham och Lewis. De presenterar nämligen flera vittnesmål som gör gällande att innan en EPAR publiceras går den på remiss till det berörda läkemedelsföretaget som då får möjlighet att plocka bort information som de upplever som besvärande. På grund av den bristande öppenheten finns det ingen möjlighet att kontrollera vilken information som tagits bort eller ens hur vanligt det är att företaget får igenom sina krav. Inte heller Läkemedelsverkets generaldirektör Kjell Strandberg, som sitter med i CPMP som godkänner alla läkemedelsmonografier, EPAR, säger sig veta hur det är med den här saken, men han håller med om att det kanske bör vara en bättre kontroll på vad som förändras i en EPAR.
? I CPMP har vi inte resurser att sitta och korrekturläsa den ena versionen mot den andra för att kontrollera vilka ändringar som är gjorda, säger han. Men vi kanske skulle kräva att få se vilka synpunkter som har kommit in från företagen och de ändringar som görs. Å andra sidan så granskar Läkemedelsverket noggrant de EPAR där vi själva varit rapportörsland och vi utgår ifrån att de andra medlemsländerna gör detsamma med sina ärenden.

EU börjar öppna sig
Offentligheten inom det europeiska systemet är något som Kjell Strandberg tycker är en av de tyngsta frågorna just nu och han inväntar med spänd förväntan vad som kommer att hända det närmaste halvåret. För det är saker på gång.
I slutet av oktober 1997 bjöd EMEA in till ett möte där man skulle diskutera frågan om öppenhet i det nya systemet. Karakteristiskt nog för EMEA:s inställning i frågan fanns det ?tyvärr inte möjlighet? att låta journalister vara med på denna diskussion om öppenhet, d v s andra journalister än den handfull som var speciellt utvalda att närvara.
Enligt Läkemedelsverkets representant på mötet, enhetschef Anders Broström, var dock stämningen på mötet överraskande positiv till öppenhet.
Anders Broström pekar också på att det tycks vara en rörelse, åtminstone i delar av EU, mot en ökad öppenhet rent generellt och att man på EMEA har förstått att det gäller att hoppa på tåget nu.
? Irland har nyligen beslutat om en ny offentlighetsprincip och i Storbritannien har Labour-regeringen tillsatt en grupp för att förändra den brittiska lagstiftningen, säger han. Och på EMEA:s möte uttryckte både Europa-ombudsmannen och ordföranden för CPMP att man måste öka öppenheten i den europeiska godkännandeprocessen. 
 

De första stegen mot en gemensam europeisk läkemedelsmarknad togs redan 1965 när det första direktivet om en gemensam lagstiftning för läkemedel lades fram. Det dröjde dock tio år till 1975 innan en EU-standard för toxikologiska och farmakologiska studier fanns och samma år bildades också den europeiska expertgrupp av vetenskapliga rågivare som kallas ?Committee for Proprietary Medicinal Products?, förkortat CPMP, som fortfarande är en av grundpelarna i det europeiska systemet. Samma år startade också ett EU-system för ömsesidigt erkännande mellan medlemsländerna kallat ?CPMP-proceduren?. Denna procedur innebar att ett läkemedelsföretag kunde söka godkännande för ett läkemedel samtidigt i minst fem medlemsländer om de redan hade ett godkännande från ett medlemsland. Länder som inte accepterade det första godkännandet kunde gå vidare till skiljedom inför CPMP, men utslaget i den skiljedomen var då inte bindande för de övriga länderna.
Med det upplägget blev inte CPMP-proceduren speciellt framgångsrik för att harmoniera den europeiska läkemedelsmarknaden. I stort sett vid varenda CPMP-procedur var det något land som gick till skiljedom för att få till förändringar i förhållande till originalgodkännandet.

Godkännande i hela EU
För att råda bot på dessa problem förändrades proceduren 1985, men förändringarna var för små för att få någon egentlig effekt.
Dessutom infördes 1987 en separat procedur för biotekniska och högteknologiska läkemedel som skulle ge ett godkännande i hela EU direkt. Ett land agerade rapportör och de andra ländernas synpunkter på rapportörslandets beslut togs in av CPMP som sedan avgjorde om produkten skulle få ett EU-godkännande eller inte. Dock utformades systemet så att inte heller detta CPMP-beslut var bindande för medlemsländerna vilket innebar att ett EU-godkännande av CPMP kunde ignoreras av enskilda medlemsländer.

CPMP:s yttrande bindande
Den 1 januari 1995 förändrades båda dessa system i ett slag när man beslutade att CPMP:s yttrande både vid godkännande i hela EU och i skiljedom vid ömsesidigt erkännande skulle vara bindande för samtliga medlemsländer. Det 1993 grundade ?European Medicines Evaluation Agency?, förkortat EMEA, fick nu en central roll som det organ som skulle administrera de stora EU-godkännandena med CPMP:s expertråd till hjälp. EMEA bytte sedan namn till sitt nuvarande namn ?the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products?. Även de två olika godkännande-procedurerna bytte namn till centraliserad respektive decentraliserad procedur.
Den 1 januari 1998 tog man så klivet in i det nya systemet helt och hållet. Den tidigare möjligheten att ansöka om godkännande nationellt i flera medlemsländer separat och oberoende av varandra togs bort och nu är det den centraliserade eller den decentraliserade proceduren som gäller om ett läkemedelsföretag vill ha sitt preparat på marknaden i fler än ett medlemsland.

Källa: J. Abraham, G. Lewis ?The interaction between european drug regulation and toxicological science?. Juni 1997.

Under tiden från 1995 fram till den 1 januari i år, har läkemedelsföretagen kunnat ansöka om ömsesidiga erkännanden och nationella godkännanden lite som det passat dem själva.
? Det finns fall där företaget har gått via ömsesidigt erkännande i tolv länder medan de i tre länder ? där de upplevt specifika svårigheter ? istället har ansökt om nationella godkännanden, säger Kjell Strandberg, generaldirektör för Läkemedelsverket.
På det viset har läkemedelsföretaget kunnat förhindra att något av länderna med specifika krav protesterade mot ansökan genom en skiljedom och därmed tvingade företaget att ändra i samtliga 15 länder. Detta valfria sätt att ansöka om godkännande är alltså inte längre tillåtet och den minskade friheten oroar läkemedelsföretagen, tror Kjell Strandberg.
? Företagen är rädda för att ett ömsesidigt erkännande kan leda till en bedömning av produkten som avviker för mycket ifrån vad de är ute efter, säger han.

Inget europeiskt FDA
Kjell Strandberg håller också delvis med om att det ömsesidiga erkännandet är ett något knöligt sätt att komma fram till ett godkännande och att det knappast är det optimala sättet.
? Det är ingen tvekan om att när den ömsesidiga proceduren fungerar väl är den mindre krävande för myndigheterna eftersom ett land gör primärutredningen som de övriga får ta ställning till utan att vara med under hela processen, säger han. Men för att komma fram till bästa möjliga beslut så skulle man behöva vara med tidigare.
Men samtidigt är Kjell Strandberg inte mycket för att diskutera hur ett optimalt europeiskt system skulle kunna se ut.
? Det är alldeles för mycket spekulation idag om det perfekta systemet, säger han. Vi har det system vi har. Det är klart att det kan alltid gå lite fortare och det kan alltid bli lite bättre. Men faktum är att introduktionstiden för nya läkemedel, genomsnittligt i Europa, är betydligt kortare än den var tidigare.
Att istället inrätta en enda stor central godkännandemyndighet liknande det amerikanska FDA skulle knappast vara möjligt i dagens Europa, tror Kjell Strandberg. Det finns alltför stora olikheter mellan länderna för att man skulle kunna gå från nationella, suveräna, myndigheter till en enda central myndighet.
? Diskussionen pågår naturligtvis om hur godkännandeproceduren ska organiseras i framtiden, säger han. Men först måste det nya system vi nu påbörjat testas och utvärderas. Skulle man sedan bestämma sig för att göra en central myndighet så kan det bli verklighet först om 15-20 år.
Det finns också en rädsla, både hos läkemedelsindustrin och de olika länderna, för att en enda central myndighet skulle kunna få alltför stor makt, berättar Kjell Strandberg. Läkemedelsverket har t ex ett direkt uppdrag från den svenska riksdagen att försöka påverka EU-samarbetet så mycket som möjligt i svensk riktning.
Och det är här som den grundläggande paradoxen i den nya europeiska godkännandeproceduren blir tydlig. Samtidigt som den ska vara en sammanhållande, likriktande process där alla EU-länder ska göra likadant, vill inget land släppa sin nationella kompetens och därmed möjligheten att kunna påverka vilka beslut som fattas och vilka läkemedel som godkänns.

Industri eller patienter
Det långsiktiga resultatet av det nya systemet är en gemensam läkemedelsmarknad inom hela EU, något som ganska uppenbart är bra för läkemedelsindustrin, men frågan är om det är bra för patienterna? Den frågan kan Kjell Strandberg inte entydigt svara ja på.
? Grundanledningen för att introducera systemet var att ge industrin bättre förutsättningar att snabbare få en värdering av sitt läkemedel. Men som patient är man ju inte intresserad av att det kommer si eller så många nya läkemedel på marknaden utan man är intresserad av de nya läkemedel som hjälper en bättre i sin patientsituation.
Därför, menar Kjell Strandberg, är det svårt att svara på frågan. Det nya systemet för godkännande av läkemedel har visserligen lett till introduktionen av flera läkemedel än tidigare ? men det är inte nödvändigtvis något positivt vare sig för patienterna eller för sjukvården. Fler läkemedel innebär fler valmöjligheter, men också större svårigheter att välja rätt. Samtidigt påpekar Kjell Strandberg att Läkemedelsverket inte kan säga nej till ett nytt läkemedel om godkännandekraven uppfylls, enligt läkemedelslagen.
? Det är inte Läkemedelsverket som ska ta ställning till om vi behöver 12 eller 14 betablockare, säger han. Istället talar vi om i våra värderingar att vissa preparat inte tillför något nytt. Sedan är det sjukvården som måste göra det slutliga valet.

Hög ribba
Ett annat resultat av det europeiska systemet är att de nya läkemedel som godkänns inte säkert har likartade produktresuméer som redan godkända läkemedel inom samma läkemedelsgrupp. Men där har Läkemedelsverket beslutat sig för att lägga ribban ganska högt innan de protesterar.
? Vi går inte till skiljedom med mindre än att det finns en klar hälsorisk, säger Kjell Strandberg. Vi går t ex inte till skiljedom om vi tycker att formuleringen i indikationstexten är halvdan utan då förklarar vi hellre varför det blev som det blev.
? Ett bra exempel är att vi nyligen har accepterat begreppet ?okulär hypertension? i en indikationstext medan vi tidigare enbart har talat om glaukom. Okulär hypertension är ett uttryck som är främmande i Sverige, men eftersom Europa i övrigt använder sig av både glaukom och okulär hypertension så insåg vi att det inte var här vi skulle stå på barrikaderna.
? Däremot skulle vi ju aldrig acceptera en indikation som inte är dokumenterad, säger han. T ex där andra länder har godkänt en indikation inom en viss läkemedelsgrupp redan tidigare och sedan extrapolerar denna indikation till ett nytt läkemedel eftersom det är ett läkemedel inom samma grupp.

Inte beroende
Det nya systemet innebär en inbördes tävlan mellan de olika nationella myndigheterna om uppdragen som referensland och eftersom det svenska Läkemedelsverket är helt avgiftsfinansierat och alltså helt beroende av att få in uppdrag finns det skäl att befara att Läkemedelsverket har hamnat i en osund beroendeställning gentemot läkemedelsindustrin. Men det är en kritik som Kjell Strandberg direkt tillbakavisar.
? Nej, vi befinner oss inte i en sådan beroendeställning, säger han. Huvudparten av granskningsarbetet i Europa utförs idag av fem myndigheter och vi är en av dem så vi har fullt upp att göra. Det finns därför ingen reell konkurrenssituation som skulle inbjuda till att vi står och bockar för industrin.
Och även om antalet uppdrag skulle minska så är inte detta något som skulle påverka Läkemedelsverket ekonomiskt, enligt Kjell Strandberg. Så även om ett företag skulle surna till av någon anledning och lägga alla sina ansökningar i andra länder än Sverige så skulle Läkemedelverket stå pall för det.
? Ja, något sådant skulle inte kunna påverka alls, säger Kjell Strandberg. Vi tar nämligen lika mycket betalt oavsett om vi är referensland eller inte i den ömsesidiga proceduren. Vår stora inkomstkälla är dessutom årsavgifterna och de är också lika för alla läkemedel ? nationellt, ömsesidigt och centralt godkända. Och läkemedelsföretagen får betala lika mycket i ansökningsavgift oavsett om läkemedlet godkänns eller inte.

Inte utveckla läkemedel
Sveriges inträde i EU och det europeiska läkemedelssamarbetet har också lett till att Läkemedelsverkets personal nu arbetar mycket tätare tillsammans med läkemedelsindustrins personal. Det tätare samarbetet syftar helt och hållet till att optimera processen att granska läkemedel för att få igenom ansökningarna snabbare och däri ligger det ingen motsättning mellan Läkemedelsverket och industrin, menar Kjell Strandberg.
? Vårt mål är att få bra läkemedel till patienterna så snabbt som möjligt. Därmed sammanfaller det med industrins mål att så snabbt som möjligt få läkemedel till patienterna, säger han.
Men Kjell Strandberg är naturligtvis väl medveten om att det finns en linje som inte får överträdas i relationerna med industrin och på Läkemedelsverket har man penetrerat den frågan ordentligt.
? Innan vi gick in i EU hade vi en grundlig diskussion här på verket vad som var rimligt att göra och vad som inte var rimligt att göra.
Detta eftersom ett tätare samarbete med industrin leder till att Läkemedelsverkets personal mer än tidigare blir inkorporerade i företagens läkemedelsutveckling.
? Vi kan inte arbeta så tätt med industrin att vi deltar i utvecklingen av läkemedlen och t ex göra bedömningar om vilka studier som bör göras och inte göras, säger Kjell Strandberg. Däremot kan vi efter en preliminär granskning säga att utan viss typ av data kommer vi ha svårt att godkänna ett visst preparat.

Risk för intressekonflikt
Ett tätare samarbetet riskerar också att leda till en alltför tät kontakt mellan personer på läkemedelsföretagen och den granskande myndigheten på ett rent personpsykologiskt plan. I en rapport till det brittiska Ekonomi- och samhällsforskningsrådet av Dr John Abraham och Dr Graham Lewis från juni 1997 granskas den nya europeiska godkännandeproceduren. Författarna framför där kritik mot det tätare samarbetet och hävdar att det kan sudda ut gränsen mellan myndighetspersonalens roll som den oberoende granskaren med uppgift att skydda allmänheten och den nya rollen som ?kollegan? i arbetet att utveckla läkemedel. Detta skulle kunna leda till en intressekonflikt hos myndighetspersonal som kan tvingas fatta beslut som skadar ?kollegorna? inom läkemedelsindustrin.
? Den risken finns ju alltid, säger Kjell Strandberg. Och läkemedelskontrollen behöver därför sina granskare i t ex journalister som nagelfar oss. Jag tycker att det är bra att den här frågan har tagits upp av Abraham och Lewis och diskussionen kring detta är något som måste hållas levande. 

Den 1 januari i år gick Sverige och de övriga medlemsländerna i EU in i en ny era när det gäller läkemedelsgodkännande ? det som något ödesmättat kallas ?The new system?, eller det nya systemet. Detta nya system innebär att från och med nu måste, i princip, alla nya läkemedel inom EU godkännas antingen centralt via det europeiska läkemedelsverket EMEA i London (the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) eller via ömsesidigt erkännande.
De båda europeiska godkännandevägarna för läkemedel (den centrala och den ömsesidiga) har visserligen varit i funktion sedan 1995, men de har då varit frivilliga (förutom för bioteknologiska läkemedel som måste godkännas centralt). Det nya i systemet är istället att det inte längre är möjligt för läkemedelsföretagen att få separata nationella godkännanden i flera olika EU-länder. Istället måste nu företagen ansöka om godkännande via någon av de två EU-procedurerna. Syftet med att tvinga in företagen i det europeiska systemet är att man på sikt vill uppnå en gemensam läkemedelsmarknad inom EU.

Företagen osäkra
Arbetet med att granska ansökningarna i det europeiska systemet har under de tre år systemet varit igång på prov varit ganska ojämnt fördelat där fem-sex länder står för nästan allt arbete. Samtidigt blir det naturligtvis dessa länder och deras terapitraditioner som i hög utsträckning formar den nya, gemensamma, europeiska läkemedelsmarknaden. Både när det gäller centrala och ömsesidiga ansökningar är det Storbritannien, Tyskland, Sverige, Frankrike, Holland och Danmark som står för merparten av all granskning av nya substanser. I båda procedurerna är Storbritannien det land som gör mest.
Sverige och Danmark befinner sig alltså i gott sällskap i toppen med de, jämförelsevis, betydligt större länderna.
Men  trots  att  det  nya  EU-systemet existerat parallellt med det gamla nationella systemet under de tre senaste åren är läkemedelsföretagen ändå osäkra inför omställningen till det nya systemet. På det svenska Läkemedelsverket hopar sig nämligen ansökningarna om godkännande av nya läkemedel.
? Vi såg under 1997 ett ?all time high? när det gäller ansökningar, säger Kjell Strandberg, generaldirektör på Läkemedelsverket, och det var ett överraskande högt antal nya substanser som gick nationellt under det gångna året. Sannolikt kommer det att vara fler ansökningar under 1997 än vad vi kommer att få under 1998.
Övergångsreglerna säger nämligen att en ansökan som är inlämnad före den 1 januari 1998 ska behandlas enligt de gamla reglerna, medan en ansökan inlämnad efter 1 januari istället ska hanteras enligt det nya systemet.
? Den här anstormningen av ansökningar tolkar jag som att det fortfarande finns en osäkerhet hos läkemedelsföretagen kring det nya systemet och att de därför försökte få in så många ansökningar som möjligt innan årsskiftet, säger Kjell Strandberg. ?Man vet vad man har, men inte vad man får?. 

I somras genomfördes en enkät till sju olika kategorier som på olika sätt påverkar distributionen av läkemedel. Initiativet kom från den statliga Läkemedelsdistributionsutredningen, som leds av Lars Jeding. Enkäten omfattade frågor om de viktigaste målen på läkemedelsområdet, apotekens ställning, läkemedelsinformation och distributionen av läkemedel i sin helhet.
I enkäten anges fyra övergripande mål som kan sägas verka styrande för läkemedelsanvändningen:
? Hälso- och sjukvårdslagens mål om god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen.
? Mål för läkemedelsförsörjningskedjan grossist?detaljist?kund.
? Mål för användningen, det vill säga rätt val av läkemedel, rätt mängd, rätt information till patienten etc.
? Ekonomiska mål, styrning av kostnader för läkemedel, avvägning mellan läkemedel och annan behandling etc.
Av dessa ansåg alla grupper, utom politikerna och privatläkarna, att det tredje målet är viktigaste. Politikerna rankade de ekonomiska målen något högre och läkarna vård på lika villkor högre.

Obunden information
efterfrågas
I nästa del av enkäten ställdes ett antal frågor om hur enkätdeltagarna ser på olika delmål och hur de bör prioriteras i framtiden. Bör de prioriteras lika mycket som idag, mer eller mindre än idag.
Frågan om vilka ska informera om läkemedel är livligt diskuterad i olika forum. Producentobunden information anses vara mycket angelägen av de flesta grupperna i enkäten. Alla utom representanterna för privatläkarna och industrin ville ha mer producentobunden information än idag.
Det allra högsta intresset sågs bland patientorganisationerna, läkemedelskommittéer och apoteksanställda.
Ett annat delmål som bör prioriteras mer än idag, enligt enkätdeltagarna, är att samhällets samlade resurser för sjukvård och läkemedel används effektivare. Alla grupper, utom privatläkarna, låg i genomsnitt över 4,0. En 4:a motsvarar att svaranden angett ?mer än idag? i sitt svar.
Nästan lika starkt gensvar fick delmålet riktig avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser. Vad som menas med ?riktig avvägning? definieras dock inte. Svarens fördelning kan naturligtvis innebära att de svarande tycker att man ska lägga jämförelsevis mer resurser på läkemedel och dra ner på annan sjukvård.

Egenintresset
avspeglas i svar
Det är lätt att se ett mönster i enkätsvaren. Man svarar konsekvent i linje med det egna intresset. Till exempel vill patientorganisationer och läkemedelskommittéer ha mer producentobunden information. Läkemedelsindustrins enkätdeltagare vill se mindre av det.
Även frågan om uppföljningen av hur läkemedelskommittéernas rekommendationer följs av förskrivarna fick ett förutsägbart resultat. Läkemedelskommittéerna vill prioritera delmålet mer än idag medan läkarna är avsevärt svalare för den tanken.
Mycket riktigt är sjukvårdspolitikerna angelägna om att begränsa och styra kostnaderna för läkemedel. Läkarna accepterar i högre grad målet att begränsa kostnaderna men är negativa till styrning. Läkarna slår vakt om den fria förskrivningsrätten.
En fråga som diskuterats är om man ska behålla ett enhetligt pris på läkemedel i hela landet. De flesta tycker det ska prioriteras som idag. Minst angelägen om att ge frågan högre prioritet är apotekspersonalen.

Vem ska sälja läkemedel?
Nästa fråga i enkäten rörde vem som i framtiden ska få sälja läkemedel. Det fanns en stark opinion för att även andra än apotek, på särskilda villkor, skulle få sälja ej receptbelagda läkemedel.
Det starkaste uttrycket noterades bland industrirepresentanterna där det genomsnittliga svaret var 3,9 av 4 möjliga.
Apotekspersonalens genomsnitt på 2,2 var lägst bland alla grupper. En 2:a står för ?tveksamt nej? och en 3:a för ?tveksamt ja?.
När det gäller receptbelagda läkemedel noterades en kraftig skepsis mot tanken att andra än apotek ska få sälja läkemedel. Endast industrideltagarna närmare sig med genomsnittet 2,7 ett ?tveksamt ja?. De andra låg mellan ?tveksamt nej? och ?nej?. Apotekspersonalen var i det närmaste helt enig om ett ?nej?.

Vem ska äga apoteken?
Hur viktig är ägandefrågan för enkätdeltagarna? Ska alla apotek ha samma ägare? Med undantag för industrins och privatläkarnas representanter lutar enkätdeltagarna åt ett ?tveksamt ja?. De andra svarar ?tveksamt nej?.
Är konkurrens positiv eller negativ för läkemedelsförsörjningen? De flesta ser både för- och nackdelar med konkurrens. I de flesta grupperna väger alternativen lika tungt. Industrin och privatläkarna anser dock att fördelarna med konkurrens överväger.
De flesta deltagarna ser Apoteksbolagets nuvarande ensamrätt att sälja läkemedel som en tillgång snarare än en belastning. Läkarna och industrirepresentanterna var av motsatt uppfattning.
Något fler tyckte att ensamrätten är en förutsättning för att uppfylla läkemedelsförsörjningens krav, än de som tyckte att ensamrätten inte spelar någon roll.
Apoteken ska inte bedriva en vinstmaximerande verksamhet. Det anser de flesta av enkätdeltagarna. Dock är företrädarna för industrin något mer positiv till den tanken.
Enkätdeltagarna fick också svara på frågan om vem som bör äga apotek. Man fick ange fler än ett svar.
Det vanligaste svaret var staten via ett bolag som idag. I alla grupper, utom privatläkarna, stödde minst 50 procent av deltagarna denna form. Däremot var stödet för direkt statligt ägande via en myndighet svagt.
Cirka var tredje ansåg att landstingen via ett gemensamt bolag skulle vara en lämplig ägare. Detta var dock inget för industri- och läkarrepresentanterna. De senare grupperna föredrog i stället att apotekare själva eller konkurrerande privata aktiebolag skulle äga apoteken. De privata alternativen hade ett svagare stöd bland övriga.
Bland apotekspersonal var den nuvarande ägandeformen mest populär. Därnäst kom alternativen att landstingen eller apotekare skulle äga apoteken.

Vem ska sköta
samhällsåtagandet?
Apoteksbolaget har, i enlighet med avtalet med staten, utöver den affärsmässiga uppgiften att distribuera läkemedel också ett ansvar att ?svara för en god läkemedelsförsörjning i landet?. Detta samhällsåtagande kan uppfattas stå i viss motställning till en affärsmässig strävan.
De olika grupperna ser olika på sambandet mellan de två uppgifterna. Politiker och apotekspersonal tycker att uppgifterna i stort sammanfaller. Läkare och industrirepresentanter anser att de väsentligen är två olika uppgifter.
Företrädare för läkemedelskommittéer och apotekspersonal tycker att ansvaret för båda uppgifterna även i framtiden ska finnas i samma organisation. Svaret från industrin är att uppgifterna bör fördelas på två olika organisationer.

I början av hösten förekom larmuppgifter om att sparkraven på Apoteksbolaget skulle kunna leda till att 75 apotek skulle läggas ned och tusen personer sägas upp.
Nu finns facit: det blev 27. Tidigare har styrelsen lagt ned åtta apotek och på styrelsemötet den 1 december lades ytterligare 19 ned. Nedläggningarna är en del av besparingen på 300 miljoner kronor i 1998 års budget. Nästa år ska bolaget skära bort ytterligare 100 miljoner kronor enligt direktiv från regeringen.
? Nu i januari 1998 har vi 600 färre anställda i bolaget än i december 1996. Detta svarar mot en besparing på 150 miljoner, alltså hälften av sparbetinget för 1998. Det finns inga beslut om ytterligare neddragningar av personalstyrkan, säger Arne Björnberg, VD för Apoteksbolaget.
? Apoteken som läggs ned är inte ekonomiskt motiverade, de bidrar inte positivt till bolagets resultat, och skulle inte ha etablerats idag, kommenterar Arne Björnberg.
Arm i arm med sjukvården
Han påpekar att apoteksexpansionen under 1970- och 1980-talen följde med i spåren av den expansion sjukvården genomgick. Nu stramas denna åt och en konsekvens är att även apoteksverksamheten krymper.
Av bolagets totalt 900 apotek är det cirka 200 som inte kan motiveras utifrån ett ekonomiskt perspektiv.
? Det är en del av vårt samhälleliga ansvar att se till att det finns en god tillgänglighet på läkemedel i hela landet. De 200 företagsekonomiskt sett olönsamma apoteken ligger praktiskt taget uteslutande i skogslänen, säger Arne Björnberg.
Å andra sidan startas nya apotek, även om det blev ovanligt få, bara fyra stycken, under 1997.

Många besparingar små?
Personalminskningen svarar alltså för hälften av den ekonomiska besparingen 1998. Ytterligare 70 miljoner kronor har bolaget knaprat in på så kallat centralt bokade kostnader.
Det avser kostnader för datadrift, konsulter, reklam och PR samt hyror inklusive huvudkontorets. Hyran för huvudkontoret minskar med 14 miljoner kronor per år efter flytten till Nacka i mellandagarna.
En besparing som uppmärksammats är att WM-data inte längre är bolagets totalentreprenör för datatjänster. Rapporteringen i tidningen Dagens Industri har irriterat Björnberg.
? Den var ren skit på rak svenska, och det får du gärna citera. Alla andra tidningar skrev korrekt, men alla kommer bara ihåg vad Dagens Industri skrev, säger Arne Björnberg.
? Vi har inte alls avbrutit samarbetet med WM-data. Tvärtom har de en viktig uppgift i effektiviseringen av vår interna datahantering. Jag är övertygad om att den kommer att leda till stora besparingar under 1999, säger Arne Björnberg.
Resterande 80 miljoner kronors besparingar i 1998 års budget fördelar sig på mindre poster om 5?15 miljoner kronor.
? Vi sparade ett tiotal miljoner på att avskaffa den regionala nivån i vår organisation, vi rationaliserar produktionslaboratorierna och vi justerar öppetttiderna, säger Arne Björnberg.
Svinn i självbetjäningsavdelningar har tidigare kostat åtskilligt.
? Det minskar nu när vi installerar stöldbågar på 200 av de större apoteken. Det innebär en besparing på 10?12 miljoner kronor, möjligen mer, säger Arne Björnberg.

Nollresultat trots besparing
Men trots de beslutade och i vissa fall redan genomförda åtgärderna blir 1998 inget lysande år resultatmässigt.
? Vi räknar med ett nollresultat. Anledningen är att omsättningen har minskat. Antalet recipen ökar igen, efter den tillfälliga nedgången efter hamstringen, men antalet kronor per recipe står stilla, säger Arne Björnberg.
Här har läkemedelsreformens effekt slagit genom. Däremot tror Arne Björnberg inte att det faktum att landstingen tagit över kostnadsansvaret påverkar läkemedelsförskrivningen mer än marginellt.
? Landstingen har historiskt haft svårigheter när det gäller att få läkarna kostnadsmedvetna, säger Arne Björnberg.

Stora förväntningar har knutits till glitazonerna, en ny typ av läkemedel med effekt mot typ 2-diabetes och det metabola syndromet (se Läkemedelsvärlden nr 12-97). Men på grund av ett ökande antal rapporter om leverbiverkningar stoppade Glaxo Wellcome försäljningen av troglitazon (Romozin) i  Storbritannien den 1 december.
Samtidigt drog företaget tillbaka ansökningen till godkännande i övriga EU-länder via ömsesidigt erkännande. I Storbritannien hade 5 000 personer behandlats sedan läkemedlet lanserades den 1 oktober.
Men i Japan och USA, där 800 000 personer fått troglitazon sedan mars 1997, fortsätter försäljningen. Läkemedlet är ett av dem som fått det snabbaste genombrottet i läkemedelshistorien. På tre månader såldes troglitazon för motsvarande en dryg miljard kronor.

Ändrade varningstexter
Sankyo, som tagit fram produkten, fortsätter själva att sälja troglitazon i Japan (som Noscal). Liksom Parke-Davis (som har licensen för Amerika) rekommenderar Sankyo läkare som skrivit ut troglitazon till sina patienter att noggrant följa upp leverstatus med täta kontroller. Företagen förser också läkemedlet med nya varningstexter.
I början av november skickades en varning ut i USA. Då fanns 35 fall av leverpåverkan, varav ett fall resulterat i en levertransplantation och ett i dödsfall. Dock var det då inte klarlagt vilken roll troglitazon spelat i dessa fall.
I början av december hade 150 allvarliga fall av leverpåverkan rapporterats, varav sex dödsfall. I skadorna ingår fall av levernekros och leversvikt med en medeltid av tre månaders behandling före uppkomsten av skadan.

Årets telefonkatalog från Telia har temat svenska uppfinningar. Stockholms-delens rosa sidor (företagsdelen) pryds av en stilig Losec-kapsel, 20 mg, i jätteformat. Inuti telefonkatalogen kan man läsa om uppfinningen Losec:
?Inget annat läkemedel har en sådan förmåga att motverka saltsyra i magen. Losec läker magsår och sårbildningar i matstrupen och ger snabbare symtomfrihet. Därigenom har Losec sparat betydande kostnader för sjukvården genom minskning av antalet läkarbesök och förkortade sjukdomsperioder.?

Magstark formulering
Visst är Losec ett fantastiskt läkemedel och en av de allra största svenska uppfinningarna i historien och därför värd all uppmärksamhet, men fråga är om en liknan-de reklamtext ifrån Astra hade kunnat passera informationgranskningsmannens (IGM:s) nålsöga.
?Inget annat läkemedel har en sådan förmåga att motverka saltsyra?? är väl lite väl magstarkt (ursäkta, red anm) med tanke på att det finns ytterligare två protonpumpshämmare på marknaden, Lanzo och Pantoloc, som har en likvärdig effekt.
Men eftersom texten i telefonkatalogen inte är marknadsföring utan redaktionell text kan inte IGM vare sig granska eller fälla den.

?Astra har inte medverkat?
? Astra har inte medverkat på något sätt i framtagandet av årets telefonkataloger, berättar Marie Tinnert på Telia InfoMedia Respons AB som ger ut katalogerna. De visste inte ens om att vi skulle ha Losec på framsidan. Och texterna i katalogen står vi för helt själva.
Men Marie Tinnert berättar även att de ringde från Astra och var överväldigande glada över exponeringen när katalogerna kom ut i början av december. Och det kan man ju förstå. Stockholms-delens rosa sidor trycks i en upplaga på 1,4 miljoner exemplar och används av hundratusentals människor varje dag.
Under våren kommer Losec-kapseln dessutom kunna ses på de kortguider som sitter uppsatta på ett antal restauranger och andra offentliga platser i Stockholm.

Kommittén för prisreglering av läkemedel föreslår ett nytt system för prisbildning på läkemedel. En ny oberoende myndighet skall fastställa enhetliga utförsäljningspriser från apotek samt högsta inköpspris. Under inköpspriserna finns möjlighet till fri prisbildning och sjukvårdshuvudmännen får därmed ett reellt inflytande på både apotekens inköpspris och ersättning. Förslaget innebär också att delar av apotekens verksamhet kommer att bli föremål för en mer tydlig och direkt konkurrens, i och med att vissa delar av apotekens verksamhet skall finansieras utanför läkemedelsförmånen.
Marianne Boive på Landstingsförbundet, sakkunnig i kommittén, är i ett särskilt yttrande missnöjd med att kommitténs direktiv inte gjort det möjligt att göra en analys av för- och nackdelar med en fri prissättning.

Ny myndighet till Uppsala
Kommittén föreslår en ny myndighet med ansvar för prisreglering som bör få förstärkta resurser och en vidgad kompetens. Myndigheten bör ligga i Uppsala så att man kan ha ett nära samarbete med Läkemedelsverket. I andra hand föreslår man en utlokalisering av RFVs läkemedelsenhet till Uppsala. Kommittén tycker inte att det är motiverat att flytta verksamheten från RFV till någon annan myndighet.
Den ersättning som Apoteksbolaget får idag täcker en mängd olika apotekstjänster. Enligt kommitténs mening bör bara så kallade grundläggande apotekstjänster ersättas ur läkemedelsförmånen. Exempel på sådana grundläggande apotekstjänster, som också skall utgöra villkor för rätt att bedriva apoteksverksamhet, är producentobunden information som ges till konsument och att personalen ur säkerhetssynpunkt har viss kompetens. Andra skyldigheter kan gälla öppettider, geografisk lokalisering, placering av affärslokal och viss lager- och leveransberedskap. En annan verksamhet som kan bli en förutsättning för att driva apotek är skyldighet att dokumentera och tillhandahålla statistik på läkemedelsområdet.
Ersättningen för de grundläggande apotekstjänsterna skall fastställas av den nya myndigheten. 
Det som kommittén kallar tilläggstjänster skall finansieras utanför läkemedelsförmånen och i konkurrens med andra aktörer på marknaden. Exempel på tillläggstjänster är utbildning och producentobunden information till hälso- och sjukvården, medverkan i läkemedelskommittéer, tjänster som ersätter sjukvårdstjänster som dosdispensering och inkoppling av hemdialys samt distribution av olika saluförda produkter.

Landstingen kan pressa priset
Den statliga prisregleringen kompletteras med en möjlighet för industrin och sjukvårdshuvudmännen att genom direkta förhandlingar träffa individuella överenskommelser om lägre inköpspriser till apotek än det maximala inköpspris som myndigheten fastställt.
Landstingen får därmed ett större inflytande över den egentliga prisbildningen. På det sättet får man en nödvändig koppling mellan kostnadsansvar och befogenhet. Enligt utredningen blir det både pris- och kostnadspåverkande. En eventuell vinst tillfaller respektive landsting. 

Patienträttigheter är för närvarande föremål för lagstiftning i flera europeiska länder. Det genomgående uppsåtet är att förskjuta gällande lagstiftning, som bygger på skyldigheter för personal, mot rättigheter för patienter. Den under decennier vidmakthållna devisen för skattefinansierade verksamheter, att dessa på bästa sätt tillvaratar konsumenternas intresse, har kollapsat. Undersökningar visar att vårdpersonal anser sig hjälpa patienter i mycket högre utsträckning än vad dessa själva anser sig blivit hjälpta. En IHE-studie från 1995 om patienternas inställning till sjukvården visade att endast 6% av de intervjuade instämde i påståendet att ?läkare i allmänhet är så duktiga att det inte spelar någon roll vem man blir behandlad av?.
Som underlag för en ny svensk lagstiftning kom i november ett delbetänkande från HSU-2000 med den tvetydiga titeln Patienten har rätt. Utredningen för fram ett antal bra förslag till utvidgning av patientens rättigheter: rätt till information om alternativa behandlingsmetoder, rätt att i högre utsträckning välja behandling liksom s k second opinion vid allvarlig sjukdom samt rätt för patienten att få sina synpunkter dokumenterade i journalen. Bäst av allt är kanske förslaget att samla all lagstiftning om patienträttigheter, som idag finns utspridda i hälso- och sjukvårdslagen, patientjournallagen, åliggandelagen m fl, i en patientlag.
I långa stycken är dock betänkandet ett fagert tal om utvidgade patienträttigheter, som inte är juridisk bindande. Erik Borgenhammar kallar detta för ?kvasijuridiska rättigheter? i sin nyligen utgivna bok Våga vara vårdkonsument. Exempel på dessa är rätten att välja läkare (t ex specialist utan remiss), vårdgarantier samt rätten att höra en annan läkares uppfattning s k second opinion. Dessa rättigheter bör enligt utredningens majoritet föreligga ? så länge de inte kolliderar med rådande landstings- och kommunalpolitik.
Patientens ställning i vården kan bedömas efter olika kriterier: graden av legala rättigheter, möjligheten att ta reda på vilka dessa är samt möjligheten att klaga och snabbt få sin sak prövad. Få patienter vet idag att de har rätt att läsa och kopiera sin journal och ca 90% av allmänheten vet inte var man skall klaga på dålig vård, trots att HSAN funnits sedan tidigt 80-tal.
Motståndet mot ökade patienträttigheter har varit stort inom sjukvården, särskilt bland läkare. Vem minns inte Läkarförbundets ömkliga agerande i samband med husläkarreformen. Förbundet ansåg det oetiskt att läkarna konkurrerade om patienterna ? de fick inte ens framträda med foto. Motståndet fortsatte vid SPRI-forum 1995, som handlade om patienträttigheter. Läkarsällskapets ordförande hade då invändningar mot att läkares vårdresultat publiceras. Svensk förening för allmänmedicins motstånd mot att ange diagnoser på recepten är det senaste barrikadbygget i försvaret mot ökat patientinflytande.
I betänkandet Patienten har rätt saknas förslag på patienträttigheter inom läkemedelsområdet, trots att patienten själv betalar en allt större del av kostnaden för sina läkemedel. Vi föreslår följande baslista på rättigheter:
? rätt att få adekvata råd om läkemedel av dem som förskriver och lämnar ut dem
? rätt att få diagnosen utskriven på receptet,
  för att bl a kunna få en second opinion beträffande läkemedelsvalet
? rätt att välja generika
? rätt till periodisk revision av läkemedelsterapier
? rätt att få veta vilka apotek som är bäst
? rätt att kunna ta del av registeringsunderlaget för godkända läkemedel
Det är inte många år sedan FASS var förbjuden frukt för patienterna. Idag kan de gå in på Läkemedelsverkets hemsida och själva läsa produktresuméer och monografier för sina läkemedel. En utförligare bedömning, European Public Assessment Report (EPAR) finns för europaregistrerade läkemedel på EMEAs hemsida. Ett rimligt patientkrav är att resuméer och monografier är lättillgängliga och utförliga.
Röster har höjts för att diskussionen om olika läkemedels plats i terapin, nyligen aktuell för kalciumantagonisterna, skall föras i fackpressen för att inte oroa patienterna. Det är en ohållbar linje. Dels därför att fackpressen inte är något slutet rum, men framför allt därför att patienten har rätt att ta del av den osäkerhet/oenighet bland experter, som gäller för vissa terapier. Patientens kunskap om sin egen sjukdom och möjligheterna/svårigheterna att bota den, leder på sikt till större delaktighet i behandlingsbesluten. Detta utgör i sin tur en värdefull grund för bättre compliance och snabbare tillfrisknande.