Månads arkivering juli 2002

Vård på sjukhem är den enskilda kostnad som är störst när det gäller hjärt-svikt i Sverige. Det framgår av en poster, framtagen av fil dr Fredrik Andersson och apotekare Tina Rydén-Bergsten på Astra Hässle, som presenterades på läkarstämman.
Sjukhemskostnaden beräknades uppgå till 1,1 miljarder kronor (38 procent) i 1996 års kostnadsläge. Den totala kostnaden för hjärtsvikt var 2,94 miljarder kronor. Drygt 100 000 individer i åldern 50?80 år har hjärtsvikt.
Den näst högsta kostnaden avsåg sjukhusvård, 787 miljoner kronor (27 procent). Den tredje största, undersökningar och kirurgi som kostade 354 miljoner kronor (12 procent).
På fjärde plats kom läkemedelskostnaderna som uppgick till 301 miljoner kronor (10 procent). Öppenvård på sjukhusmottagningar kostade 231 miljoner kronor (8 procent) och i primärvården 162 miljoner kronor (6 procent).
Läkemedelskostnaden fördelades på följande grupper: ACE-hämmare (152 miljoner kronor), diuretika (111 miljoner kronor), hjärtglykosider (12 miljoner kronor) och övriga grupper (26 miljoner kronor).
Vätskedrivande läkemedel användes mest, 78 procent av patienterna fick diuretika. 24 procent fick ACE-hämmare och 20 procent hjärtglykosider.

Den rådande uppfattningen att östrogenbehandling av kvinnor med klimakteriebesvär även ger positiv effekt på risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom måste kanske omprövas. Åtminstone visar en långtidsstudie ifrån Göteborg, där man följt 1 200 kvinnor under 24 års tid, att de som behandlats med östrogen hade en bättre kardiovaskulär riskprofil redan innan behandlingen insattes.
Kvinnor i Göteborg födda 1918, 1922 och 1930 undersöktes 1968-69 med avseende på sina kardiovaskulära riskfaktorer. Kvinnorna följdes sedan fram till 1993. Av de 1 200 undersökta kvinnorna behandlades 149 någon gång mellan 1968 och 1993 med östrogen. Dessa kvinnor hade signifikant lägre blodtryck, vikt, BMI (body mass index), midja, midja-stusskvot och kolesterolvärden än de kvinnor som inte fick östrogen ? redan innan östrogenbehandlingen startade.

Rädsla hos läkare
De östrogenbehandlade kvinnorna motionerade också mer, hade högre utbildning och tillhörde högre socialgrupper än de som inte fick östrogensubstitution.
? Läkare var tidigare rädda att ge östrogensubstitution till kvinnor med högt blodtryck, säger Kerstin Rödström, avdelningen för allmänmedicin vid Vasa sjukhus i Göteborg och ansvarig för studien som en förklaring till resultaten. 

I samband med läkemedelsreformen fattade riskdagen beslut om att inrätta ett läkemedelsregister. Frågan om förskrivningsorsak skulle anges på receptet vållade intensiv och kritisk debatt vilket resulterade i att dessa delar av förslaget sköts upp. Socialstyrelsen fick i uppdrag att testa några olika modeller som nu körs i en försöksverksamhet och resultaten väntas först efter halvårsskiftet 1998.
Måns Rosén, chef för epidemiologiskt centrum på Socialstyrelsen tycker att det var olyckligt att förslaget inte diskuterades mer innan beslut fattades. De diskussioner som nu pågår i ett antal arbetsgrupper på Socialstyrelsen med olika intressenter om hur ett framtida läkemedelsregister skall se ut är konstruktiva och han är optimistisk till att man skall kunna komma fram till ett beslut som alla är nöjda med. Det är möjligt att ett sådant förslag kräver att riksdagen fattar ett nytt beslut.
? Jag är tveksam till att förskrivningsorsaken kommer att registreras, säger Måns Rosén. I ett centralt register skall det inte vara någon merinformation som man inte behöver på lokal nivå, säger han. Det är visserligen viktigt med förskrivningsorsak, men eventuellt kan man begränsa ett angivande av indikationen.
Det system som man använder i Danmark kan vara en modell. Där har man ett nationellt läkemedelsregister utan någon form av informerat samtycke som är envägskrypterat. Det är ett förslag som Måns Rosén vill arbeta för.
Ulf Bergman, Huddinge sjukhus, har erfarenhet från det danska systemet. Han samarbetar med de läkemedelsdatabaser som finns i Århus och Fyn. I bägge dessa databaser har man ungefär en halv miljon danska läkemedelsutköp. Registren är personidentifierade och all information som går till central databas för hela Danmark är avidentifierade.
? Lokalt har man haft en politisk diskussionen och fått acceptans för en total registrering som sjukvården har tillgång till. Det är ett utmärkt exempel på hur man kan följa upp kvalitén i den vardagliga verksamheten.
? Det viktigaste med bra epidemiologiska studier är att undvika att skapa massmediala hysterier utifrån alldeles för prematura data, säger han.

Läkarkritiken har varit hård
Kritiken från läkarhåll har främst gällt att allt som kan störa i mötet mellan läkare och patient bör undvikas.
? Man skall skilja på två saker som man inte gjorde när debatten började, sade Björn Olsson, ordförande i SVAM. Doktorers förskrivningsvanor är en sak och patienters läkemedelskonsumtion är en annan sak. Man kan inte använda samma metodik för att studera båda sakerna på en gång.
Ett av försöksprojekten med läkemedelsregistret har nyligen avslutats. Läkarnas inställning var att informerat samtycke tar två minuter och stör patientrelationen, berättade en projektansvarig. En annan läkare hade beräknat att det tar en besökstid per allmänläkare och dag. Hur skall sjukvården ersättas för detta merarbete, frågade han.
Någon bland åhörarna menade att man centralt borde försöka samordna de chohort-studier som redan finns runt om i landet för läkemedelsepidemiologisk forskning. Där finns mycket mer information än man kan få via receptregistret och samtycket från patienterna finns redan.
Ingemar Persson, Karolinska Institutet menade att diagnosen inte är så viktig för att genomföra läkemedelsepidemiologiska undersökningar.
? En fullskalig epidemiologisk studie kräver mycket mer information om andra riskfaktorer, sade han. 

ONSET-studien i Stockholm visar att kraftig ilska medför en 16 gånger högre risk för hjärtinfarkt jämfört med om man inte får ett utbrott. Med kraftig ilska menas exempelvis ?knutna nävar eller hopbitna tänder?. I studien har man gjort tankeexperimentet att risken att insjukna i hjärtinfarkt är ca 0,35 per miljon persontimmar i åldern 45 till 70 år. Om man följer 3 miljoner personer under en timme så kommer en individ att drabbas av hjärtinfarkt. Får alla ett utbrott av ilska i början av den timmen så skulle i stället 16 individer insjukna.
Men det betyder inte att man ska undvika att bli arg, lyder den något motsägelsefulla slutsatser av studien. Aggressionshämmade individer tycks löpa extra stor risk att drabbas av hjärtinfarkt när de väl blir arga.

Varje år vårdas cirka 6 000 diabetiker för hjärtinfarkt på sjukhus i Sverige. Det är en fjärdedel av samtliga infarktpatienter. Som en jämförelse har 3?4 procent av hela befolkningen diabetes. I åldrarna över 70 år har minst 10 procent diabetes.
Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken hos diabetiker och dödligheten i det akuta skedet är dubblerad jämfört med ickediabetiker. Risken för en ny infarkt är större och långtidsprognosen sämre.
I en studie av Åke Tenerz, diabetolog, och Göran Nilsson, kardiolog, som presenterades på läkarstämman ingick samtliga infarktpatienter på Centrallasarettet  i Västerås under ett år.
Av 314 patienter hade 68 en sedan tidigare känd diabetes. Dessutom hade 11 patienter diabetes, något som dia-gnostiserades under vården.
Rapportförfattarna betonar vikten av samarbete mellan kardiologer och diabetologer för att ge bästa möjliga behandling för den aktuella patientgruppen.

Barn bör inte ges läkemedel som inte har blivit adekvat utvärderade för användning på åldersgruppen. Barnet genomgår en dynamisk utveckling från nyföddhetsperioden upp till vuxenålder och effekten av många läkemedel på barn kan skilja sig väsentligt från de som observerats på vuxna, även om dessa här anpassats till  kroppsvikt. Man räknar med att 80 procent av alla läkemedel som godkänts i USA saknar dokumentation om läkemedlets effekt på barn.

Brist på data
I CPMPs nya rekommendationer står att det måste finnas data från kliniska studier på barn, såvida det inte är helt uteslutet att läkemedlet kommer att användas på barn. Om det inte har gjorts sådana studier skall det stå i produktresumén att läkemedlet inte bör användas på barn.
Vuxenstudier kan inte användas för att dra slutsatser om läkemedlets effekter på barn. Det finns bland annat fysiologiska olikheter, barn har andra sjukdomar eller ett annat sjukdomsförlopp än vuxna, det finns specifika åldersrelaterade olikheter som inkluderar farmakokinetiska olikheter, förändrat farmakodynamiskt svar samt att läkemedlet kan inverka på barnets naturliga utveckling. Barn kan behöva läkemedel för sjukdomar som skiljer sig från vuxnas antingen på grund av ökad frekvens (öroninflammation), ökad svårighetsgrad (diarré) eller annat naturligt förlopp (leukemi).
Birgitta Strandberg vid Barnmedicinska kliniken på Östra sjukhuset i Göteborg menar att mycket kan vinnas med en noggrannare effektregistrering av läkemedelseffekter hos barn. Program bör läggas upp för en mer systematisk dokumentation.

Extra observant
När det gäller psykologiska effekter kan man med en bra testkalender ta reda på läkemedelseffekter även hos mindre barn. När det gäller provtagning vet man att barn föredrar venösa provtagningar. Mycket kan vinnas om man tar mer urinprover – då får man en bättre helhetsbild.
? Vi har en skyldighet att vara extra observanta eftersom många effekter inte är förutsägbara, säger Birgitta Strandvik.
Det är viktigt att ha med vetenskaps-aspekten – finns det ingen vinst med studien bör den inte genomföras. I princip bör samma etiska regler gälla för barn som för vuxna. De redskap läkaren bör använda är intuition, förnuft, samvete, empati, fakta och värderingar.
? Det allra viktigaste är informerat samtycke, säger Birgitta Strandvik. Barnet måste ha en ställföreträdare och frågan är om föräldrarna alltid är de rätta. Från 12 år förstår barnen ganska mycket om vad en behandling innebär, ibland ännu tidigare. Jag tror att vi ofta är slentrianmässiga. Prata mer med barnen! 

Genom att studera antalet olika läkemedel som motsvarar 90 procent av användningen mätt i definierade dygnsdoser (DDD) har Cornelia Popa vid institutionen för klinisk farmakologi i Huddinge fått fram de läkemedel som används i stora volymer (Drug Utilization 90% eller DU 90%) i Stockholms sydvästra sjukvårdsområde. Studien som har utförts i april månad 1991, 1993 och 1995 visar att antalet läkemedel som används i stora volymer har ökat under denna tid från 176 stycken till 208 stycken.
Antalet läkemedel som används i stora volymer har betydelse eftersom man har sett att en hög kvalitet i läkemedelsförskrivningen är kopplat till användningen av ett begränsat antal preparat. Förklaringar till ökningen är ett ökat antal godkända läkemedel, ökad användning av generika parallellt med originalpreparat och läkemedelsindustrins marknadsföring för nya läkemedel, menar Cornelia Popa. En viss korrelation fanns också till antalet läkare på vårdcentralen.
Studien visar också på stora skillnader mellan olika vårdcentraler inom enskilda läkemedelsgrupper. T ex kan man visa att en vårdcentral använde 13 kardiovaskulära läkemedel medan en annan använde sig av 30 stycken, en vårdcentral använde tre bensodiazepiner en annan sju och att en vårdcentral använde två NSAID:s medan en annan använde sig av åtta. Ju högre antal läkemedel som användes ju sämre var följsamheten till läkemedelskommitténs rekommendationer.
 

Statens beredning för medicinsk utvärdering har tillsammans med Folkhälsoinstitutet gått igenom all vetenskapligt litteratur som publicerats från 1989 och framåt rörande antioxidanter och sjukdom. Under arbetet har man specialstuderat antioxidanternas förebyggande effekt på ett antal sjukdomsgrupper som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, ögonsjukdomar, neurologiska sjukdomar, infektionssjukdomar, reumatoid artrit samt ett antal olika cancerformer.
Men inte inom någon enda sjukdomsgrupp kunde man hitta vetenskapliga belägg för att antioxidanter som tillägg förebygger sjukdom. Det enda undantaget är vitamin C som i stora dagliga doser kan lindra symtomen vid förkylning och förkorta sjukdomstiden en aning.
? Detta är det enda positiva i hela denna genomgång, säger Björn Isaksson, professor emeritus och ordförande i SBU:s projektgrupp.

Ökar risken för cancer
Projektgruppen poängterar också att avsaknad av vetenskapliga belägg inte nödvändigtvis måste innebära avsaknad av effekt utan endast att effekterna inte har bevisats.
Men å andra sidan har två kontrollerade vetenskapliga studier faktiskt visat att kosttillägg av antioxidantia, i form av renframställt beta-karoten och E-vitamin i höga doser, resulterat i en klart ökad risk för lungcancer hos rökare. Något som gör att SBU definitivt avråder från att ta antioxidanter som kosttillskott tills ytterligare data finns tillgänglig.

b
Däremot visar genomgången att livsmedel rika på antioxidanter kan förebygga vissa cancerformer, framför allt de cancerformer som utgår från epitel i mag-tarmkanalen såsom cancer i matstrupen, i magsäcken och i grovtarmen. Det gäller då främst frukt och grönsaker (innehåller beta-karoten, C-vitamin och E-vitamin), rotfrukter och bär (innehåller beta-karoten och C-vitamin) och fisk (innehåller E-vitamin och selen).
Om det är dessa livsmedels innehåll av antioxidanter eller något annat i dem som innehar den positiva effekten kan dock inte avgöras utifrån den vetenskapliga litteraturen. 

Det är bättre att sätta in en långverkande b2-stimulerare som tilläggsmedicinering än att öka steroiddosen vid lindrig till medelsvår astma. Det visar en öppen, randomiserad multicenterstudie vid 16 vårdcentraler i Sverige.
Två grupper av patienter jämfördes där den ena gruppen (67 patienter) fick både Serevent 50 µg och Pulmicort 200 µg morgon och kväll och den andra (66 patienter) enbart Pulmicort 400 µg. Samtliga patienter hade dessutom kortverkande b2-stimulerare.
Patienterna som fick den kombinerade behandlingen hade högre morgon- och kvällsPEF och fler symtomfria dagar medan antalet astmaexacerbationer var detsamma i de båda grupperna.
Studien utfördes i samarbete med Glaxo Wellcome AB.
I Astras FACET-studie, som publicerades i New England Journal of Medicine 13 november 1997, kom man dock till slutsatsen att tillägg av den långverkande b2-stimuleraren Oxis Turbuhaler gav lika bra resultat som en ökning av steroiddosen. 852 patienter undersöktes under ett års tid.

Den totala förskrivningen av kodeinhaltiga läkemedel under 1996 undersöktes i en retrospektiv studie i Västmanland i syfte att kartlägga förskrivningsmönstret av dessa läkemedel. Det visade sig att endast en tredjedel av den totala förbrukningen av kodeinhaltiga läkemedel förskrevs av allmänläkare i primärvården.
Antalet storförbrukare var endast cirka två promille och dessa var i de flesta fall väl kända av förskrivande läkare. Detta bekräftar hypotesen att majoriteten av förskrivna recept på de kodeinhaltiga läkemedlen inte har kommit från förskrivare inom primärvården, konkluderar Peter Tilly, Herrgärdets vårdcentral som lett undersökningen.

Det enskilda medicineringsfel för cytostatika som är vanligast både i riskdatabasen och bland ärenden under pågående utredning är överdosering med metotrexat-tabletter till äldre patienter med reumatoid artrit eller psoriasis. Den rekommenderade initiala behandlingsdosen enligt FASS är för båda diagnoserna 7,5 mg i veckan, vid psoriasis inledningsvis gärna uppdelat på tre dagar med 2,5 mg/dag och inget resten av veckan. Det behandlingsfel som de riskerar att drabbas av är att den ordinerade veckodosen eller tredagarsdosen noteras som daglig dos på läkemedelslistan och att de då får en sjufaldig metotrexatdos. Bland de rapporterade metotrexat-patienterna finns ett dödsfall, där den kraftiga överdoseringen kan ha varit en bidragande orsak.

En majoritet av de som begår självmord är deprimerade. Men trots att antidepressiv behandling kan vara en nyckelfråga för att förebygga självmord får endast var femte deprimerad person antidepressiva läkemedel.
I en studie gjord i Jämtland av 59 självmordsfall och 118 köns- och åldersmatchade kontroller undersöktes vilka läkemedel individerna köpt ut under en tremånadersperiod; för självmordsfallen perioden före dödsfallet. Den studerade perioden var 1985?1995. En liknande tidigare studie gjordes 1970?1984.
Totalt hade självmordsgruppens individer tagit ut dubbelt så mycket läkemedel som kontrollgruppen, särskilt gällde detta psykofarmaka. Men depressionsläkemedel köptes bara av 12 procent. 29 procent tog ut hypnotika/sedativa och 12 procent tog ut antipsykotika. Samtliga de som fick antidepressiva läkemedel hade psykiatrisk öppen eller sluten vård.
Andelen som fick antidepressiva läkemedel var något högre, 15 procent, under perioden 1970?1984.
? Slutsatsen är att självmord fortfarande oftast begås av deprimerade personer som inte erhållit korrekt diagnos och terapi, säger Svante Henriksson, överläkare i psykiatri i Östersund.

Helicobacter pylori är den dominerande orsaken till magsår. Men det finns effektiva behandlingsmetoder där kombinationen av protonpumpshämmare plus två antibiotika på en vecka slår ut bakterien hos 90?95 procent av alla patienter.
Ett av de antibiotika som används vid trippelterapin är klaritromycin. Det är vanligen amoxixillin, ampicillin, tetracyklin eller metronidazol.
I Sydeuropa har man sedan några år uppmätt en avsevärt högre grad av resi-stens hos Helicobacter pylori mot klaritromycin; det finns uppgifter om 10?15 procent resistenta stammar i södra Europa mot 1?2 procent i Sverige.
På Riksstämman presenterades data från den årliga resistensmätning som utförs av Smittskyddsinstitutet. 100 stammar från tio olika laboratorier från olika delar av landet samlades in 1996 för resistensbestämning. Inga av stammarna har tidigare behandlats.
I materialet från 1996 uppmättes 9 procents resistens för klaritromycin. Tidigare analyser har visat siffror på någon enstaka procent.
I laboratorieförsök får man ofta resi-stens mot metronidazol hos var tredje Helicobacterstam. Men denna resistens tycks inte ha någon klinisk betydelse; infektionen läker ändå oftast ut efter trippelterapi.
Men man fann en helt annan bild vid klaritromycinresistens. I samtliga fall 1996 var resistensen kopplad till att eradikeringen av bakterien misslyckades.

?Ingen anledning till oro?
Ännu så länge vet man inte om detta fynd är en tillfällig topp under 1996 eller om vi i Sverige har nått ungefär samma nivå på resistens som de sydeuropeiska länderna.
Ett bekymmer är att om en magsårspatient med Helicobacterinfektion inte svarar på klaritromycin så finns inga andra läkemedel att ta till idag. Vismut som används i många andra länder finns inte i godkända läkemedel i Sverige.
Det finns dock ingen anledning att ändra dagens framgångsrika terapi mot Helicobacter pylori-orsakade magsår, anser Lars Engstrand, ansvarig för området inom Smittskyddsinstitutet. Han var tills nyligen laborator på kliniskt mikrobio-logiska laboratoriet vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
? Däremot finns det anledning att framhålla att det inte heller är fritt fram att behandla alla Helicobacter pylori-infektioner med antibiotika. Det finns i dag ingen anledning att ändra gällande rekommendationer, säger Lars Engstrand.

Den så kallade MACH-II-studien undersökte vilken effekt omeprazol har på eradikeringen av magsårsbakterien Helicobacter pylori. I den internationella randomiserade dubbelblinda undersökningen ingick 539 patienter med sår på tolvfingertarmen. Patienterna hade dessutom återfall i sjukdomen.
Försökspersonerna delades in i fyra grupper: en behandlades enbart med klaritromycin och metronidazol (CM), en med klaritromycin och amoxicillin (CA), den tredje och fjärde fick dessutom omeprazol (OCM respektive OCA).
I gruppen som fick klaritromycin och metronidazol eradikerades Helicobacter hos 70 procent av patienterna. Tillägg med omeprazol höjde effekten till 90 procent. Skillnaden var signifikant (p<0,001).
I gruppen som fick klaritromycin och amoxicillin eradikerades Helicobacter i 25 procent av fallen. Tillägg med omeprazol ökade effekten till 95 procent. Även här var skillnaden signifikant (p<0,001).
Att effekten av omeprazol var kraftigare i amoxicillingruppen jämfört med metronidazolgruppen kan bero på att amoxicillin är mer syrakänslig än metronidazol och därför mindre verksamt vid lågt pH.
Resultaten av eradikering påverkades inte av att patienten vid tidigare tillfälle genomgått eradikeringsterapi.

Övervann primär resistens
Primär resistens mot klaritromycin noterades  i 2 procent av stammarna medan  27 procent var primärt resistenta mot metronidazol. Ingen stam var resistent mot amoxicillin.
Den ökade effekten av omeprazol noterades även bland resistenta bakterier. Stammar som var primärt resistenta mot metronidazol eradikerades i 42 procent av fallen i CM-gruppen och 76 procent i OCM-gruppen. 8 patienter i CM-gruppen utvecklade sekundär resistens mot 4 i OCM-gruppen.
? Omeprazol övervinner alltså delvis primär resistens hos Helicobacter och bidrar inte till utveckling av sekundär resistens, säger Tore Lind, som var koordinator för studien och till vardags verksam vid Kirurgkliniken, Kärnsjukhuset i Skövde. 

Användningen av antidepressiva läkemedel ökar i Sverige, sedan introduktionen av selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI. I Jämtland har man studerat förskrivningsmönstret närmare.
I undersökningen ingick 1034 patienter som under perioden 1991?1996 fått ett första recept för antidepressivt läkemedel expedierat, efter en period av minst två år utan utköp av sådana läkemedel. Av samtliga fick 582 personer tricykliska läkemedel, TCA, 367 SSRI samt 85 ett annat antidepressivt läkemedel.
I början av den studerade perioden, 1991, stod TCA för 88 procent och SSRI för 3 procent av recepten. År 1996 var bilden omvänd, 70 procent SSRI och 25 procent TCA.
Allt fler personer fick antidepressiva läkemedel under perioden och det totala personer som använde antidepressiva läkemedel  ökade från 2 procent 1991 till knappt 4 procent år 1996.
De patienter som fick SSRI tog sina läkemedel längre än de som fick TCA. Bland de förra tog 40 procent av patienterna läkemedlet under minst 4 månader. I den senare gruppen var andelen 10 procent. Efter ett år stod 18 procent av SSRI-patienterna och 3 procent av TCA-patienterna kvar på sina läkemedel.
? En slutsats är att förskrivningen av antidepressiva läkemedel har blivit bättre i förhållande till förekomsten av depressionssjukdom. Om SSRI huvudsakligen förskrivits för depression kan det ha bidragit till att fler deprimerade fått behandling under adekvat tid, säger Göran Isacsson, överläkare i psykiatri vid Huddinge sjukhus.

Bakgrunden till JUSTUS är att det finns ett behov av oberoende information och att det behovet kommer att öka i och med läkemedelsreformen. Det kommer troligen inte att finnas några extra resurser för fortbildning, utan man måste hitta former för utbildningen inom den befintliga verksamheten.
? Det är ett extremt kundorienterat sätt att bedriva fortbildning på och det är våra egna erfarenheter av utbildning som har fått styra det pedagogiska arbetssättet, säger Annika Hässler. Vi menar att det måste vara du själv som söker information. Man kan göra tusen SBU rapporter, sammanställningar och vårdprogram, men ingen kommer att följa det så länge du inte känner att det här är något du behöver i din vardag.

Landstingen tar över
Samhällets kostnader för läkemedel ökar snabbt. Varje allmänläkare förskriver i genomsnitt läkemedel för 1,7 miljoner kronor per år. I och med att landstingen tar över ansvaret för läkemedel kommer kostnaderna att delas upp på varje primärvårdsområde och i förlängningen på varje vårdcentral. För varje enhet kommer det att vara extremt viktigt att ha en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning.
? Det finns ett intresse att förskjuta kostnaderna från kliniken till primärvårdsområdet, säger Annika Hässler. Det kommer att ställa stora krav på samarbete mellan primärvård och sjukhus om vilka läkemedel som skall förskrivas.
I projektet har man valt att förlägga fortbildningen inom FQ-grupper (fortbildnings-qualitets-grupper), vid vårdcentralernas regelbundna träffar eller individuellt. FQ-grupper är på stark frammarsch i landet och inom Nordvästra sjukvårdsområdet finns idag nio sådana grupper. De terapiområden som man har valt för projektet är hypertoni, depression och ulcus.

Stora vinster att göra
? Det är områden där det har stor betydelse om man behandlar eller avstår att behandla samt vilken typ av preparat man väljer och det finns stora vinster att göra här, säger Annika Hässler. Vi har ett färdigt material inom varje terapiområde där vi bland annat utgått från SBUs och Läkemedelsverkets rapporter samt läkemedelskommitténs rekommendation.
Man har sammanlagt tre möten med varje grupp eller individ. Vid det första mötet berättar man om arbetssättet och får tillåtelse att gå in och sammanställa respektive läkares förskrivning. Till det andra tillfället har man tagit fram förskrivningen och då har man också med en klinisk farmakolog och en specialist från respektive terapiområde.
Vid den tredje träffen har man satt förskrivningen dels i relation till gruppen och dels jämför man med RONJA-studien (Apoteksbolagets förskrivningsstudie från 1996). Man bestämmer i gruppen om man vill vara anonym eller inte och det vanligaste är att man är öppen om sin förskrivning.
 ? Det blir alltid livliga diskussioner, säger Annika Hässler. Det är slående hur lika förskrivningen ändå är och det känns som en trygghet för läkaren att se. Om man jämför med RONJA-studien får man en bra uppfattning om hur man ligger till jämfört med andra och en bekräftelse på den känsla man ofta har om sin egen förskrivning.

Svar direkt
JUSTUS är ett pilotprojekt men modellen kan i framtiden vara ett sätt att bygga ut informationsverksamheten via samarbete mellan kliniska farmakologer, informationsapotekare och distriktsläkare lokalt. Det är också en metod för läkarna att kunna göra en kontroll av sin egen förskrivning. På det här sättet kan man få svar på en fråga direkt när den uppstår och det ökar möjligheten att man tar till sig ökad kunskap, menar Annika Hässler.
? Tanken är att vi skall kunna täcka hela läkemedelsområdet, säger hon. Initiativet till terapiområden kan komma både från oss och från läkarna. Det kan till exempel vara ett område som migrän där det nu kommer många nya och dyra preparat. Vi skall bevaka och samla upp det som händer på området och ta fram material. 
I början av projektet försöker man kartlägga hur läkarnas behandling inom terapiområdena ser ut. Man använder en enkät som även besvaras efter ett år. Det är förstås önskvärt att man skall ha ökat sina kunskaper och i bästa fall ändrat sitt förskrivningssätt.
? Det betyder inte alltid att vi minskar förskrivningen, man kanske skriver ut mer läkemedel men till rätt patienter, säger Annika Hässler.

Var får man information idag?
Man besvarar också en enkät anonymt om var man hämtar sin information idag. Det har tidigare visats att information från myndigheter påverkar i liten utsträckning. Information från kolleger på den egna arbetsplatsen har stor betydelse, men kliniska farmakologer har liten betydelse. Facktidskrifter har en viss betydelse och Läkemedelsboken anses viktig. En del får mycket information från den lokala apotekaren.
? Mycket information sprids via industrin och har stor betydelse, även om de flesta säger att man inte påverkas, säger Annika Hässler. Det finns ett önskemål om en annan typ av information, men frågan är om man över huvud taget kan påverka i konkurrens med industrin. Men vi är inte fiender till industrin, där finns mycket kunskap att hämta och att samarbeta så brett som möjligt ger bästa resultat. 

Förutsättningarna finns
Det man kan få hjälp med i JUSTUS-projektet är sammanställningar av allt som man inte hinner läsa och hålla sig informerad om. En distriktsläkare har många områden som han förväntas täcka.
? Vi tror att det är en modell som kan användas i andra delar av landet och det finns ett stort intresse för verksamheten, säger Annika Hässler. Det finns FQ grupper över hela landet och primärvården är idag helt datoriserad så förutsättningarna finns. Läkemedelskommittéerna kan vara en eventuell sponsor för kommande verksamhet.
Projektet är snart avslutat och en utvärdering kommer att göras under våren. Projektledare är, förutom Annika Hässler, Sigurd Vitols och dessutom ingår Paul Hjemdahl och Ingvar Krakau i projektledningsgruppen.