Månads arkivering juli 2002

Förutom att det sannolikt är världens mest lönsamma industrigren är läkemedelsindustrin också en långsiktig industri, enormt långsiktig. Det är utgångspunkten för Peter Sjöstrand, arbetande styrelsemedlem i det schweiziska investmentbolaget PharmaVision 2000 som är den största ägaren i Roche efter grundarfamiljen Hoffman-Sacher med 12?13 procent av rösterna och också en stor ägare av GlaxoWellcome.
? Det tar enormt lång tid från vetenskaplig upptäckt till kommersiell framgång. Det vi ser idag är resultatet av vad som gjordes på 70- och 80-talen och det som görs idag kommer att visa resultat mycket längre fram, säger han.
Peter Sjöstrand är läkare och civilekonom och har en lång erfarenhet av läkemedelsindustrin ? och han har sett den från flera sidor. Han har arbetat i 20 år på Astra med det svenska läkemedelsföretagets tre senaste VD:ar; Karl Arne Wegerfelt (VD 1957?1977), Ulf Widengren (VD 1977?1987) och Håkan Mogren (VD 1988? ). Kring årsskiftet 1992?1993 lämnade han Astra och den operativa sidan av läkemedelsindustrin och ägnar sig istället på heltid åt ägar- och strukturfrågor i investmentbolaget PharmaVision 2000. Men tack vare sina tidigare erfarenheter kan han naturligtvis skärskåda läkemedelsindustrin på ett annat sätt än den normale investeraren och kommer också till andra slutsatser.
? Aktiemarknaden har en väldigt mekanistisk syn på läkemedelsindustrin. Man lägger framtida produkter till nuvarande enligt företagens projektplaner och räknar hem vinsterna långt in i framtiden, men läkemedelsindustrin fungerar inte så, säger han. Det är bara de kompetenta och motiverade människorna inom läkemedelsindustrin som kan skapa de riktigt bestående värdena.

Framtiden kräver mer
I en värld med låg inflationstakt jagar alla tillväxt och läkemedelsindustrin är en av få branscher som kan skapa en reell tillväxt i framtiden, menar Peter Sjöstrand.
De traditionellt stora industrigrenarna pappers-, skogs- och textilindustrin har i princip stått still i värdeutveckling de senaste 15 åren medan läkemedelsindustrin under samma tid har haft en stadig tillväxttakt. Men det är naivt att tro att denna tillväxt bara kommer att fortsätta som förut, det kommer att krävas mer av företagen i framtiden, menar Peter Sjö-strand. Omvärlden ändras i ett accelererande tempo och konkurrensbilden förändras därmed mycket snabbare.
? De som tittar på aktiekurvorna nu och tror att det går att extrapolera utvecklingen in i framtiden är lika fel ute nu som de som på 70-talet inte trodde på att läkemedelsindustrin skulle utvecklas som den gjort, säger han.
Trots att Peter Sjöstrand menar att villkoren för tillväxt inom läkemedelsindustrin i framtiden kommer att förändras är hans recept på tillväxt egentligen inte så komplicerat ? eller ens nytt. Det handlar väldigt mycket om den klassiska innovationen som ska lyfta företaget. I en ny och snabbare tid blir det dock andra villkor och spelregler som gäller och det är det som är det nya i framtidens läkemedelsvärld, menar han.

Måste skapa långsiktiga
värden
Den spruckna affären mellan SmithKline Beecham och GlaxoWellcome är sannolikt startskottet på en ny våg av sammanslagningar inom läkemedelsindustrin, menar Peter Sjöstrand. Även om han framhåller att just den här affären hade resulterat i ett företag med betydligt mycket större konkurrenskraft på lång sikt så är det något som hör till undantagen, menar han.
? Det är alltför ofta kortsiktiga motiv, som ledningens vilja att visa handlingskraft i ett trängt läge, som ligger bakom fusionerna, säger han.
Det enda acceptabla skälet för att slå samman två läkemedelsbolag är dock att man skapar långsiktiga värden, menar Peter Sjöstrand.
? Aktiekursen går omedelbart upp efter en fusion eftersom aktiemarknaden väntar sig rationaliseringsvinster, men skapar man några långsiktiga värden genom rationaliseringar? Det finns bara två saker som är riktigt viktiga för tillväxten av ett läkemedelsföretag och det är forskning och marknadsföring. I de flesta sammanslagningar har man dock skurit bort forskning, säger han.
Pharmacia & Upjohn
ett misslyckande
I en genomgång av 90-talets fusioner framhåller Peter Sjöstrand sammanslagningen av Ciba-Geigy och Sandoz till Novartis som ett exempel på en lyckad fusion, medan Pharmacia & Upjohn är ett dokumenterat exempel på en misslyckad sådan.
? Fusionen melklan Pharmacia och Upjohn har ju bara varit en lång serie av omfattande felbedömningar, allt ifrån fusionens idé och genomförande via vinstprognoser till ledningsfrågor, säger han. Och här har styrelsen ett tungt ansvar som det blir svårt för dem att springa ifrån.
? Samtidigt som man säger att personalen är företagets viktigaste resurs så tar man bort sin forskning i Uppsala som är själva roten till Pharmacias uppbyggnad. Vilka signaler sänder det? Hur motiverar det övrig personal att fortsätta?
Inte ens den kortsiktiga aktiekursen har mått väl av fusionen. Pharmacia & Upjohns aktie har stagnerat under de senaste åren och ligger nu långt efter utvecklingen av ?World Health Care Index?, det globala aktieindex för läkemedelsindustrin.
? Pharmacia & Upjohn hade ambitionen att bli en ?global player?. Det har man inte blivit, men nu är man knappast ens en bra ?local player? längre, säger Peter Sjöstrand.

Resultat talar för sig själv
Dagens läkemedelsföretag har en tendens att bekymra sig allt mer om vad aktiemarknaden tycker och tänker om dem. Den här flirten med aktiemarknaden tycker Peter Sjöstrand är helt onödig.
? Aktiemarknaden behöver man inte tänka på, säger han. Sköter man sitt företag rätt så talar resultaten för sig själva. Aktiemarknaden är rätt så effektiv på att bedöma ett företag, redovisar man bara det man har och gör på ett konsekvent sätt så sköter sig resten av sig självt.

Kvalitet inte kvantitet
När det gäller innovationer menar Peter Sjöstrand att många läkemedelsföretag verkar ha drabbats av ett kollektivt storhetsvansinne. Det är just nu populärt bland läkemedelsföretagen att gå ut med uppgifter om att de ska lansera si och så många nya substanser per år för att visa sin effektivitet. Ofta handlar det om två till tre nya substanser per år och det är en upptrappning jämfört med tidigare då ett läkemedelsföretag på sin höjd sade sig kunna lansera en ny substans per år. Peter Sjöstrand menar dock att det är de kvalitativa och inte de kvantitativa aspekterna som är viktiga när det gäller nya läkemedel.
? Det är t ex mycket bättre med en riktigt bra substans vart femte år än att komma med flera medelmåttiga produkter varje år, säger han. Ta bara exemplet Zantac, en produkt som burit ett helt företag till världstoppen i storlek och lönsamhet. Hur hade Glaxo sett ut om de hade haft fem medelmåttiga substanser istället? Astras Losec är ett annat bra exempel på samma sak.
Och kvaliteten kommer att bli ännu viktigare i framtiden, menar Peter Sjö-strand.
? Det kommer att krävas väsentliga terapiframsteg för att rättfärdiga höga priser i framtiden. ?Me-too?-varianternas lönsamhet kommer att urholkas, säger han.

Den nya gentekniken
framtidens vinnare
Listan över de 15 försäljningsmässigt största läkemedlen i världen föranleder Peter Sjöstrand att filosofera lite över sakernas tillstånd inom hälso- och sjukvården.
? Återspeglar läkemedlens topp-femton det medicinska behovet?, frågar han. Är t ex magsår/dyspepsi ett av världen största hälso- och sjukvårdsproblem? Är det rimligt att sex av de femton största preparaten är hjärt-kärlläkemedel när det finns en uppsjö av sådana produkter att välja på, och alltså stora utbytesmöjligheter till olika pris?
För att lyckas åstadkomma en tillväxt inom hjärta-kärlområdet kommer det i framtiden att krävas nya riktigt innovativa lösningar ? inte en ny sorts kärldilaterare, menar Peter Sjöstrand.
? Jag tror att tillväxten kommer att drivas på av helt nya produkttyper, säger han. Gentekniskt framställda, innovativa produkter som t ex Epogen och Neupogen (stimulerar röda respektive vita blodkroppar) från amerikanska Amgen har redan visat sig på topplistan. Och den nya bioteknologin som arbetar med reglering av generna innebär helt nya möjligheter till framtida läkemedel.
De stora sjukdomsområdena där det finns flera alternativa läkemedel, som hjärta-kärl exempelvis, kommer nämligen ganska snart att utsättas för en mycket hård prispress, tror Peter Sjöstrand. Istället är det de höginnovativa läkemedlen som saknar alternativ som har en enorm potential i framtiden.
? Läkemedelsindustrin har med andra ord alla möjligheter att vara en framgångsrik tillväxtmotor även fortsättningsvis. Mitt recept för tillväxt är att man inom läkemedelsindustrin bättre måste ta till vara de kompetenta och motiverade medarbetarna och också snabbt ta till vara de språngvisa framsteg som görs både inom grundforskningen och olika teknologier. Man kommer nämligen inte att kunna extrapolera dagens utveckling in i framtiden, säger han.

Användningen av olika läkemedel mot högt blodtryck varierar avsevärt, även inom ett begränsat geografiskt område. Läkarna vid en del vårdcentraler valde i mycket högre grad än andra läkare dyra läkemedel mot hypertoni, främst kalciumantagonister.
Det leder till att kostnaderna blir olika. Kostnaden för en dags behandling av en patients hypertoni varierade mellan under en krona och 20 kronor. Den genomsnittliga dagliga läkemedelskostnaden, för alla patienter på en vårdcentral, var 2,52 kronor på den ?billigaste? vårdcentralen och 5,55 kronor på den ?dyraste?.
Uppgifterna ingår i en ännu opublicerad studie som gjorts av epidemiolog Gunnar Lindberg, Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI). Studien omfattade 1 125 slumpvist utvalda patienter på 22 av Värmlands 33 vårdcentraler.
 60 procent av de studerade personerna var kvinnor. Medelåldern var 70 år för kvinnorna och 67 år för männen.
Alla vårdcentraler i länet hade bjudits in att delta, men bristande tid och bristfälliga registeruppgifter fick var tredje vårdcentral att avstå från deltagande.

Män drog högre kostnader
Undersökningen bekräftar vad som sagts tidigare, nämligen att män i högre grad än kvinnor får de nya och dyra läkemedlen mot hypertoni. Hälften av kvinnorna, men endast 40 procent av männen, behandlades med diuretika. 26 procent av männen, men endast 15 procent av kvinnorna, fick ACE-hämmare.
När man korrigerat för ålder och medicinska komplikationer så var kostnaden för genomsnittsmannen 89 öre högre per dag än för en genomsnittlig kvinna.
Åldern påverkade kostnaden. För varje år minskade kostnaden med tre öre per dag.
Några medicinska komplikationer höjde kostnaden för blodtrycksbehandlingen, medan andra inte påverkade den signifikant. Nedsatt njurfunktion ledde till att behandlingskostnaden ökade med 1,65 kronor per dag. Diabetes ökade kostnaden med 1,21 kronor.
Däremot fanns inga statistiska samband mellan kostnaden och stroke, hjärtinfarkt, angina pectoris och hjärtsvikt. En sjukdomsgrupp som inte fanns med i undersökningen var astma och obstruktiv lungsjukdom.
? Så här i efterhand kan man säga att det var synd att vi inte också tittade på om detta hade påverkat läkemedelskostnaden, säger Gunnar Lindberg.

Samma blodtryck
Förutom en tendens till lägre genomsnittligt blodtryck vid vårdcentraler som använde mycket diuretika fanns det inga samband mellan läkemedelsval och uppnått blodtryck.
När uppgifterna samlades in, mellan februari och november 1996, fick 45 procent av patienterna diuretika, 53 procent betablockerare, 19 procent ACE-hämmare och 35 procent kalciumantagonister. 2 procent fick andra blodtryckssänkande läkemedel.
Drygt hälften, 52 procent av patienterna, behandlades med enbart ett trycksänkande läkemedel, 37 procent fick två stycken, 10 procent fick tre olika läkemedel och 1 procent fick fyra eller fler blodtryckssänkare.
Bland dem som fick enbart ett läkemedel var betablockerare vanligast, 39 procent av patienterna. 24 procent fick ett diuretikum, 23 procent en kalciumantagonist och 13 procent en ACE-hämmare.

Samband
man?kalciumantagonist
Användningen av hypertoniläkemedel varierade med egenskaper hos patienterna. Diuretika är exempelvis betydligt vanligare bland patienter som drabbats av stroke. Även hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion var avsevärt vanligare bland diuretikaanvändare än bland dem som inte fick diuretika.
På motsvarande sätt sågs ett positivt samband mellan patienter som haft hjärtinfarkt och behandling med betablockerare. Omvänt gällde att patienter med hjärt-svikt fick betablockerare mindre ofta än dem utan hjärtsvikt.
ACE-hämmare var betydligt vanligare hos patienter med hjärtsvikt och diabetes.
Egenskapen ?man? var underrepresenterad bland dem som fick diuretika och betablockerare, samt överrepresenterad bland dem som fick kalciumantagonister och ACE-hämmare. Egenskapen ?man? var den enda parametern där det fanns ett statistiskt signifikant samband med användning av kalciumantagonister.
Detta antyder att det inte fanns någon speciell medicinsk indikation, utöver hypertoni, bakom valet att behandla med en kalciumantagonist.

Tidsfaktorn viktig
Värmlandsundersökningen redovisar också hur behandlingsstrategin förändrats sedan slutet av 1980-talet.
Under perioden 1987?1989 dominerade betablockerare och diuretika terapin. Av patienter som då fick sin första hypertonimedicinering fick 47 procent betablockerare och 41 procent diuretika. Då användes kalciumantagonister och ACE-hämmare i liten omfattning, 6 procent vardera av de nya patienterna.
I början av 1990-talet, 1990?1992, hade mönstret förändrats. Framför allt användningen av diuretika, men även av betablockerare, hade gått kraftigt bakåt ? samtidigt som både ACE-hämmarna och kalciumantagonisterna hade nått en andel av omkring 15 procent vardera av patienterna.
Under nästa period, 1993?1995, hade kalciumantagonisterna ryckt fram ytterligare och förskrevs nu lika ofta som betablockerare som förstahandsmedel. Både diuretika och ACE-hämmarna hade backat som nyinsatt singelterapi.

Vad driver
kostnadsökningen?
Gunnar Lindberg har undersökt vilken tyngd olika faktorer har bakom kostnadsskillnaderna.
Nedsatt njurfunktion, diabetes, andra medicinska komplikationer, ökande ålder och könet förklarar endast fem procent av kostnadsskillnaderna. Hade man tagit med astma och obstruktiv lungsjukdom hade möjligen ytterligare ett par procent-enheter skillnad fått en förklaring.
? Det återstår att förklara mer än nio tiondelar av skillnaden. Behandlings-
mönstret har till största del en annan bakgrund än de enskilda patienternas behandlingsbehov. Mottaglighet för industribunden läkemedelsinformation kan förklara en del av variationen, konstaterar Gunnar Lindberg.
En annan faktor är att effekten av en läkemedelsprövning kan finnas kvar länge ? de patienter som till exempel fick en kalciumantagonist i en prövning får ofta behålla det medlet när prövningen avslutats. 

?Användning av kalciumkanalsblockerare kan möjligen öka risken för självmord?. Så lyder, i svensk översättning, det sammanfattande omdömet i en ny svensk studie som publicerades i British Medical Journal den 7 mars (BMJ 1998;316:741?5). Författarna är verksamma inom Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI), Farmaceutiska fakulteten i Uppsala och samhällsmedicinska institutionen vid Lunds universitet.
Artikeln bygger på två studier. Den ena omfattar data om förskrivning av åtta olika grupper av hjärt-kärlläkemedel och självmordsfrekvenser från 152 av Sveriges kommuner. Den andra undersökningen omfattade personer i en svensk kommun (Tierp) som 1988 och 1989 fick blodtryckssänkande läkemedel.
Den förstnämnda studien var en så kallad ekologisk studie, det vill säga att data rör hela grupper och inte individer. Denna undersökning visade ett signifikant samband mellan användning av kalciumantagonister och självmord. Inga andra hjärt-kärlläkemedel visade signifikanta samband, sedan hänsyn tagits till förekomst av hjärt-kärlsjukdomar.
Utöver kalciumantagonister ingick di-uretika, betablockerare, ACE-hämmare, lipidsänkare, lågdos acetylsalicylsyra, nitrater samt hjärtglykosider i studien.

Fem gångers riskökning
I Tierpsstudien ingick samtliga 3 397 personer som 1988?1989 använde blodtryckssänkande läkemedel. 617 av dessa använde kalciumantagonister och 2 780 andra blodtryckssänkande läkemedel. De följdes till och med utgången av 1994. Av dem i den förra gruppen begick fem självmord (varav ett osäkert fall). I den senare gruppen var antalet självmord fyra.
Bland dem som använde andra läkemedel än kalciumantagonister var självmordsrisken lika hög som i hela svenska befolkningen. Risken för självmord var 5,4 gånger högre för dem som använt kalciumantagonister, när man korrigerat för ålder och kön.
Dock finns en osäkerhet i och med att det 95-procentiga konfidensintervallet var 1,4?20,5. Det vill säga att i ena ytterlighetsläget löper de som använder kalciumantagonist enbart 40 procents högre risk än icke-användarna. I den andra ytterligheten är risken 2 000 procent högre.
Gunnar Lindberg, epidemiolog på NEPI och en av dem som gjort studien, anser att man måste tolka resultaten försiktigt.
? Det kan finnas ett reellt samband, men inget är ännu bevisat. Det behövs mer forskning för att slå fast om kalciumantagonister ökar risken för självmord.
? Tills vi vet säkert finns all anledning att vara försiktig med att påbörja behandling med kalciumantagonister. Kalciumantagonister är sällan det enda alternativet för en ny patient, säger han.

Rekommendationer står fast
Professor Björn Beermann, Läkemedelsverket, ser svagheter i den aktuella artikeln, och anser inte att det finns skäl att ändra den aktuella rekommendationen när det gäller kalciumantagonister.
? Sambandet är svagt. En relativ risk på 1,4 har liten tyngd när det gäller en observationsstudie. Det behövs stora kontrollerade studier för att få klarhet, och sådana är på gång, säger han.
Han påpekar att det inte finns några uppgifter om varför patienterna fick, eller inte fick, kalciumantagonister. Därför vet man inte hur jämförbara de är. Det fanns tidigare misstankar om att betablockerare kunde leda till depressioner.
Om personer med risk för depression av denna anledning inte fick betablockerare utan i stället exempelvis kalciumantagonister får man en snedvridning av patientgrupperna. 

Den 2 mars offentliggjordes förra årets upplagesiffror från Tidningsstatistik AB (TS). Siffrorna för 1997 visar att Läkemedelsvärlden ligger i den absoluta toppen bland de medicinska tidningar som ökar. Bland ?vinnarna? ? de som ökat sin upplaga under förra året ? intar nämligen Läkemedelsvärlden och Dagens Medicin en särställning. Båda tidningarna ökade sina respektive upplagor med 600 exemplar. Mätt i procentuell ökning är upplageökningen 7,8 procent för Läkemedelsvärlden och 3,6 procent för Dagens Medicin, eftersom den senare, totalt sett, har en högre upplaga.
Läkemedelsvärlden och Dagens Medicin ?vinnare?
Den totala TS-kontrollerade upplagan för Läkemedelsvärlden under 1997 steg därmed från 7 700 exemplar till 8 300 exemplar. Dagens Medicin ökade på motsvarande sätt sin upplaga från 16 700 exemplar till 17 300 exemplar.
Bland övriga ?vinnare? återfinns också Sveriges Farmacevtförbunds tidning Farmacevtisk Revy som ökade sin upplaga med 100 exemplar till 7 700 exemplar och sjuksköterskefacket Vårdförbundets tidning Vårdfacket som ökade med 400 exemplar till 114 100 exemplar.
Landstingsvärlden ?förlorare?
Bland ?förlorarna? ? de som minskat i upplaga under förra året ? hittar man Landstingsförbundets tidning Landstingsvärlden som nu krupit under 10 000-strecket på grund av minskningen med 300 exemplar och har nu en TS-kontrollerad upplaga för 1997 på 9 800 exemplar. Där finns också Farmaciförbundets tidning Farmacifacket vars upplaga minskat med 100 exemplar till 7 200 exemplar och Läkarförbundets tidning Läkartidningen som minskade med 200 exemplar till 29 200 exemplar.

Medikament
oseriös nykomling
En nykomling bland de TS-kontrollerade medicinska tidningarna som bör kommenteras är tidningen Medikament. I sitt första nummer för i år deklarerade chefredaktören för Medikament att tidningen hade en TS-kontrollerad upplaga på 21 500 exemplar och att detta skulle vara ett tecken på tidningens framgång.
TS-siffran stämmer visserligen, men vid en närmare granskning visar det sig att den registrerade upplagan egentligen bara härrör sig från en enda utgåva av tidningen, i november 1997. Detta kan naturligtvis förklaras med att tidningen är nyansluten till TS. Men när det dessutom visar sig att praktiskt taget hela upplagan är gratisdistribuerad ? 20 800 exemplar av 21 500 tidningar skänks bort ? känns uttalandet lite väl magstarkt. Att hävda att en TS-upplaga som baseras på att man en gång skänkt bort över 20 000 tidningar är ett tecken på en tidnings framgång verkar inte riktigt seriöst.

Lars Jedings utredning Läkemedel i vård och handel samt Sven-Olof Karlssons Läkemedel i priskonkurrens har nu skickats ut på remiss och svaren skall vara inne den första oktober. Därefter kan ett förslag tidigast komma till vårriksdagen nästa år och förändringarna skulle då kunna träda i kraft år 2000.
I remissen ligger att regeringen vill ha synpunkter på förslagen och när det gäller utformningen av den statliga priskontrollen vill regeringen i första han ha synpunkter på förslaget i Läkemedel i priskonkurrens som avser förändringar i ett kortare tidsperspektiv än i den andra utredningen.
Remissen har gått till sammanlagt 79 remissinstanser; samtliga landsting, fackföreningar, myndigheter och instanser inom sjukvården samt olika förbund inom dagligvaruhandeln.
Men som vanligt kan vem eller vilka som vill lämna synpunkter på remisserna. 
Den del av Lars Jedings utredning som behandlar läkemedelsinformationen kommer att gå ut i en egen remissrunda senare. 

Magen och tarmarna, matspjälkningskanalen, står i centrum på apoteken under 1998. Apoteket  AB kommer under året att systematiskt arbeta sig genom hela systemet, uppifrån och ner.
Under våren inriktas informationen främst mot problem i matstrupen och de övre delarna av mag-tarmkanalen. Under sommaren informeras om turistdiarré och överkänslighet för föda. I höst kommer information om den nedre delen av mag-tarmkanalen.
? Det känns angeläget att rikta intresset mot ett område där väldigt många har problem och där man inte så gärna pratar om en del av dessa, säger Lotte Gaasvik Blomqvist, projektledare för Mag-Tarmåret på Apoteket AB.

Generande ämnen
Att det finns ämnen som generar många, till exempel ändtarmsproblem, är ett skäl till att man har samlat informationen till patienter i en enda broschyr ? en skrift som med sina 48 sidor snarare bör kallas häfte. Tidigare har man gjort flera, mindre omfattande, broschyrer om enskilda problem.
Innan man satte ihop råden i häftet, ?Apotekets råd om magen och vanliga tarmproblem?, samlade man in synpunkter från personer med olika sjukdomar och mag-tarmbesvär.
? En punkt där det rådde stor osäkerhet var hur länge man själv kan medicinera med receptfria läkemedel innan man bör söka läkare. I häftet finns återkommande rutor med praktiska upplysningar om när det är dags att ta kontakt med läkare, säger Lotte Gaasvik Blomqvist.
Ett annat förhållande som kom fram är att patienterna saknar förtroendeingivande information.
? Förhoppningsvis ska temaåret öka kunskapen hos svenskarna, säger Lotte Gaasvik Blomqvist.

Ändra livsstil
Många av de lindriga mag-tarmbesvären beror på vår livsstil. Därför är det första rådet i många fall just att personen med besvär bör fundera genom sin livsstil.
? Rökning, för mycket kaffe, alkohol, fet mat, för lite fibrer och för lite dryck är vanliga orsaker till mag- och tarmbesvär. Ändringar på dessa punkter är ofta det första man bör göra, innan man provar våra receptfria läkemedel, säger Lotte Gaasvik Blomqvist.

Multimedia och Internet
För apotekspersonal har man tagit fram utbildningsmaterial. Redan 1991 gjordes en cd-rom med information om den övre delen av mag-tarmkanalen. Denna har nu uppdaterats och finns tillgänglig. En andra skiva, som tar upp den resterande delen av mag-tarmkanalen ska bli klar under april månad.
Cd-rom-skivorna  innehåller en teoridel med beskrivningar om exempelvis anatomi och behandlingar, som användaren kan klicka sig fram i. Sedan finns också övningsuppgifter och en del där man tränas inför kundfrågor. I avsnitten föreställer skådespelare kunder som ställer frågor som användaren ska besvara.
Det kommer också att finnas aktuell information om mag-tarmåret på
Apotekets hemsida på Internet
(www.apoteket.se) 

Mitt i pressläggningen erfar Läkemedelsvärlden att det pågår slutförhandlingar mellan staten och Apoteket AB:s pensionsstiftelse. Under lång tid har det pågått diskussioner om att staten ska överta pensionsstiftelsens andel av bolagets aktier, en tredjedel (se Läkemedelsvärlden nr 2-98, sidan 11).
Avsikten är att förhandlingarna ska avslutas i månadsskiftet mars-april. Sedan behövs tiden fram till bolagsstämman i sommar för att klara den pappersexercis som krävs för att affären formellt ska slutföras. 

GlaxoWellcome har beslutat sig för att kraftigt reducera priserna för sitt aids-läkemedel Retrovir (zidovudin) i U-länder. Enligt en talesman för det engelska läkemedelsföretaget kommer det att handla om en prissänkning på mellan 65 och 75 procent.
Orsaken till beslutet är en nyligen avslutad studie från Thailand på hiv-infekterade, gravida kvinnor som visade att Retrovir, givet under de tre-fyra sista veckorna av graviditeten samt under förlossningen, minskar risken för överföring av hiv-smittan till barnet med 51 procent, jämfört med placebo.
90 procent av världens hiv-smittade bor i U-länder. Förra året dog cirka 600 000 barn av aids som de fått av sina mödrar och varje år föds det cirka 550 000 smittade barn, enligt FN:s aids-grupp UNAIDS som också initierat prisdiskussionerna med GlaxoWellcome.
Studier pågår just nu för att hitta den optimala behandlingen för att förhindra överföring av hiv till spädbarn och GlaxoWellcome lovar att en liknande prissänkning kommer att ske om företagets andra hiv-läkemedel Epivir (lamivudin) visar sig vara effektivt. 

Den aviserade fusionen mellan Glaxo Wellcome och SmithKline Beecham sprack i slutskedet. Det skulle ha blivit världens största läkemedelsföretag. Det var det andra bakslaget för SmithKline Beecham i strävan att hitta en samarbetspartner. Strax innan offentliggjordes att företaget avbrutit förhandlingarna med amerikanska American Home Procucts.
Frågan är om de två misslyckade försöken till mega-sammanslagningar sporrar eller hindrar fortsatta fusioner inom läkemedelsindustrin

Pharmacia & Upjohn-ledningen tror på en försäljningsmässig vändning för företaget, och mycket hopp står till det nya inkontinensmedlet tolterodin (Detrusitol). Läkemedlet godkändes i referenslandet Sverige i höstas, men när det ömsesidiga erkännandet så småningom kom visade det sig att ett av koncernens ?hemländer?, Italien, gick emot övriga EU-länder genom att inte godkänna läkemedlet. För att helt gå emot ett referensland krävs att landet som har en avvikande åsikt hävdar att läkemedlet medför en folkhälsorisk.
? Folkhälsorisk kan låta allvarligt, men begreppet har fått en väldigt vid tolkning som kan innefatta brister i kvalitet, säkerhet och effekt. Det troligaste är att italienarna tyckte att läkemedlets effekt helt enkelt var för liten, trots fördelarna på biverkningssidan, säger Tomas Salmonson, enhetschef på Läkemedelsverket.

Medlet ifrågasatt
Inom Pharmacia & Upjohn är tron stark på Detrusitol, och vid en presskonferens nyligen upprepade företagets VD Fred Hassan att han tror preparatet kan sälja för över en miljard dollar årligen. I många medier har dock medlets försäljningspotential ifrågasatts. Detrusitol skiljer sig från de äldre preparaten främst genom att det ger mindre och mildare muntorrhet.
Under 1998 hoppas Pharmacia & Upjohn få Detrusitol godkänt i USA, men den italienska marknaden står företaget alltså utanför än så länge.

Planerar ny ansökan
Den första januari 1998 försvann möjligheten till nationella godkännanden av läkemedel, men eftersom det ömsesidiga erkännandet för Detrusitol kom strax före årsskiftet hade Pharmacia & Upjohn möjligheten att lämna in en modifierad nationell ansökan i Italien i sista stund. Enligt Tommy Johansson på Pharmacia & Upjohns informationsavdelning har man dock inte gjort det, utan planerar i stället att lämna in en ny ansökan om ömsesidigt erkännande av Detrusitol. Normalt blir då samma land som i den första rundan referensland på nytt, i detta fall Sverige. Frågan är dock hur stora utsikterna är att italienarna ändrar sig.
? Om Sverige varit i en motsvarande situation som Italien, hade vi inte godkänt ett läkemedel en andra gång bara för att de 14 andra EU-länderna gjort det eller utifrån andra påtryckningar. Jag vet inte hur italienarna resonerar, men ytterligare dokumentation från företagets sida skulle ge Italien en snyggare reträttväg och kanske göra att de säger ja i en andra runda, säger Tomas Salmonson.
Pharmacia & Upjohn har dragit tillbaka sin första ansökan i Italien, vilket gör att ärendet inte behöver gå till skiljedom.

Tio procent. Det är en magisk gräns för företag som parallellimporterar läkemedel till Sverige. Är inte parallellimportören beredd att lägga sig tio procent lägre i pris än det som gäller för originaltillverkaren avslår Riksförsäkringsverket ansökan. Så hände till exempel för Cross Pharma som förra sommaren ville få igenom en mindre prisskillnad för Imigran. Konsekvensen blev att Cross Pharma avregistrerade produkten.
Nu är det åter dags för motsättningar kring Imigran. Paranova, en danskbaserad parallellimportör som i slutet av mars inledde sin verksamhet i Sverige, har begärt att få sälja Imigran till ett pris som är fem procent lägre än GlaxoWellcomes.
? Det finns helt enkelt inga marginaler för att gå ner tio procent på Imigran, säger Ulf Janzon, VD för Paranova Läkemedel AB.
? Vi har inte haft anledning att gå ifrån inställningen att ett parallellimporterat läkemedel ska vara minst tio procent billigare, säger Catharina Lindberg, chef för Riksförsäkringsverkets enhet för läkemedelsfrågor.

Landstingen samråder
Sedan 1 januari 1997 ska Riksförsäkringsverket samråda med Landstingsförbundet om prissättning på läkemedel.
? Vi anser att man inte generellt ska säga nej till ett lägre pris, även om det inte är tio procent lägre. Vi är tveksamma till en absolut gräns på tio procent, säger Ann Mansvik på Landstingsförbundet.
Paranova har överklagat Riksförsäkringsverkets avslagsbeslut till regeringen, där Socialdepartementet ska ta ställning till överklagandet.
? Vi ifrågasätter beslutet av två skäl. Det ena är om Riksförsäkringsverket har befogenhet att slå fast att ett parallellimporterat läkemedel ska vara tio procent billigare. Det andra är om inte detta strider med konkurrensreglerna inom EU, säger Ulf Janzon.

Går utanför subventionen
Avslaget hindrar inte Paranova från att sälja Imigran i Sverige. Men företagets produkt omfattas inte av läkemedelssubventionen. Detta innebär att knappast några apotek kommer att ta hem det dyra läkemedlet. Minsta förpackningen av Imigran kostar drygt 400 kronor.
Däremot kan företaget möjligen sälja till sjukhusen, eftersom den försäljningen inte subventioneras. Å andra sidan är Imigran inte någon storsäljare inom slutenvården.  

Det verkar som om läkemedelsreformen uppnått sitt syfte att bromsa läkemedelskostnaderna. Hittills kan man konstatera att kostnaden per recipe inte har ökat under 1997 och att förskjutningen mot dyrare läkemedel har bromsats upp.
Vid en jämförelse  mellan 1996 och 1997 framgår det att det genomsnittliga antalet dygnsdoser per recipe har minskat. Minskningen är cirka 5,5 procent om man jämför perioden före hamstringen med en period när effekterna av hamstringen upphört.
Det genomsnittliga antalet förpackningar per recipe har minskat med cirka 5,9 procent. Förpackningsantalet visar en svag tendens att sjunka över tiden.
Mängden läkemedel per recipe har minskat, men det är inte möjligt att avgöra om minskningen beror på att hushållen inte hämtat ut hela den förskrivna mängden och/eller valt bort mer kostsamma läkemedel eller om läkarna skriver ut mindre mängd läkemedel. 

Glaxo Wellcome sålde förra året läkemedel för knappt 8 miljarder pund (motsvarande 108 miljarder kronor) förra året. Det var en ökning med 5 procent jämfört med 1996, räknat i konstanta valutakurser. Räknas försäljningen av magsårsmedlet Zantac bort var ökningen 13 procent.
Zantac är fortfarande Glaxo Wellcomes största enskilda produkt trots en tillbakagång på 22 procent till 18,6 miljarder kronor. 

Astras försäljning av läkemedel ökade med 15 procent förra året till 44,9 miljarder kronor. År 1996 var försäljningsvärdet 39 miljarder kronor. Ökningen räknad i fasta valutakurser var 8 procent.
Astras försäljning av Losec var 21,5 miljarder kronor. Totalt såldes Losec för 32 miljarder kronor.
Pulmicort, företagets näst största produkt, såldes för 4,9 miljarder kronor, en ökning med 4 procent. Seloken ökade med 22 procent till knappt 3,2 miljarder kronor.
Vinsten, efter finansiella poster, ökade med 8 procent till 14,3 miljarder kronor.

Våren 1996 skrev en tredjedel av läkarna ut kalciumantagonister till nya hypertonipatienter. Våren 1997 minskade andelen till 8 procent ? en minskning med hela tre fjärdedelar.
Samtidigt ökade användningen av betablockerare kraftigt. Våren 1996 skrev en tredjedel av läkarna i första hand ut betablockerare. Våren därpå ökade andelen till 58 procent.
På hösten 1997 var bilden något annorlunda. Nyförskrivningen av kalciumantagonister hade återhämtat sig något och var nu uppe i 20 procent bland specia-listerna och 16 procent bland allmänläkarna. Men andelen av nyförskrivningen var fortfarande endast hälften av den som kalciumantagonisterna fick våren 1996.
Det är undersökningsföretaget Medical Radar International i Göteborg som har gjort undersökningen. Den görs i form av telefonintervjuer till slumpmässigt utvalda läkare i hela landet.
Innebörden av den fråga som ställdes var: ?Vilket blodtryckssänkande läkemedel skrev du ut senast till en ny patient med hypertoni??.
En intressant detalj är att andelen nytillkomna patienter som fått kalciumantagonister var ungefär densamma våren 1996 (30?35 procent) som den var i NEPI:s Värmlandsstudie 1993?1995 (37 procent, se sid 18-19), något som ökar styrkan i Medical Radars sifferuppgifter.

Debatt sammanföll
med nedgång
Månaderna som föregick enkäten våren 1997 förekom mycket publicitet och debatt om kalciumantagonister. Bland annat ägnade teveprogrammet Norra Magasinet två halvtimmesprogram åt kalciumantagonister.
? Vi kan inte härleda en enskild informationskälla som förklaring till det ändrade förskrivningsmönstret. Det fanns också en rad artiklar i dagspress och specialtidningar. Vi hade inte motsvarande intensiva uppmärksamhet månaderna innan nästa undersökning gjordes hösten 1997, säger Mats Linde, Medical Radar International.
Läkare kan, som andra människor, vara mottagliga för kraftiga opinioner, även sådana som är dåligt underbyggda. Mats Linde ger ett exempel.
? I slutet av 1980-talet gav ett teveprogram uppmärksamhet åt en dåligt underbyggd klinisk studie på få patienter, som sades visa samband mellan sömnstörningar och Seloken.
Inslaget ledde till att många patienter vände sig till sina läkare och ville byta ut Seloken, vilket också skedde i många fall.

Trendbrott?
Totalt är det mellan 100 och 150 läkare som tillfrågats varje gång och det låga antalet läkare gör att siffrorna måste tolkas med viss försiktighet. Men siffrorna kan tolkas som ett trendbrott. Många läkare ändrade sin förskrivning mellan 1996 och 1997.
Och ett trendbrott vore kanske inte överraskande mot bakgrund av en mångårig information som gått ut på restriktivitet mot kalciumantagonister. I början av 1990-talet kom SBU:s (Statens beredning för medicinsk utvärdering) rapport som manade till återhållsamhet eftersom det saknades belägg för att kalciumantagonister sänker dödligheten i hjärt-kärlsjukdom och stroke.
Professor Arne Melander, Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI), tillhör också sedan länge dem som pläderat för användning av beprövade behandlingsmetoder.
?Det är helt enkelt så att man inte ska använda behandlingar utan dokumenterad nytta så länge det finns fullvärdiga, och billigare, alternativ. Kalciumantagonister har en alltför låg nytta i förhållande till riskerna, och nya riskrapporter kommer hela tiden, säger Arne Melander. 

Informationen kring läkemedel växer lavinartat. Alltmer finns att informera om, allt fler finns att informera och alltfler ser som sin uppgift att informera. Inom den professionella sektorn tävlar olika yrkesgrupper, industrin, Apoteket AB, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Läkemedelsverket, Läkemedelskommittéerna, SBU, NEPI, IHE och senast landstingen om huvudrollen i informationsdramat. Inom den publika sektorn återfinns också flera av de nämnda vid sidan av journalister, reklambyråer, släkt och vänner. De samhälleliga insatserna är i behov av samordning och förhoppningsvis kommer den informationsutredning, som Lars Jeding i dagarna färdigställt att anvisa några vägar framåt.
Läkemedelsinformationens växande betydelse har lett till en omfattande forskning kring fenomenet. Vi vet t ex att informationen för att nå fram måste vara lättbegriplig och anpassas till mottagaren, att bäst resultat uppnås med kombinationen muntlig/skriftlig information och att repetition är värdefull. Samtidigt vet vi att betydelsen av många informationsinsatser är liten.
Förhoppningar knyts nu till att IT-stödd läkemedelsinformation skall ge bättre resultat. Denna har säkert stora möjligheter att förbättra faktabilden och pedagogiken gentemot förskrivare och yngre friska läkemedelskonsumenter. För övriga, t ex äldre och psykiskt sjuka, kvarstår behovet av mänsklig kontakt.
En väsentlig förklaring till informationens tillkortakommanden är att vi saknar bra läkemedelsinformatörer. Läkare, sjuksköterskor, apotekare, och receptarier saknar med få undantag grundläggande utbildning för uppgiften. Det förhärskande synsättet har inneburit att faktakunskaper utgör en tillräcklig grund för verksamheten och att skickligheten kommer genom erfarenhet. Det nyligen reviderade receptarieprogrammet är troligen den enda vårdinriktade utbildning, som har ämnet läkemedelspedagogik på schemat. Läkemedelskonsulenterna tränas visserligen i att på ett professionellt sätt presentera sina produkter, men deras uppdrag är ett annat än den opartiske informatörens.
Många patienter får läkemedel de inte behöver, inte bett om och inte vill ta. I dessa fall kan informationen kring de förskrivna läkemedlen aldrig bli bra och förhållandet bidrar till att sänka dess anseende. Sjukvården saknar för övrigt indikatorer för att mäta vad bra läkemedelsinformation är. Vi har inte kommit längre än att vi kan ringa in den som är oacceptabel!
Det är kanske dags att starta en diskussion om vad bra läkemedelsinformation skall resultera i förutom att lära mottagaren att använda läkemedlet korrekt. Är informationens mål också att ge mottagaren ett så bra underlag som möjligt för att själv kunna delta i beslut om sin terapi? Är målet att åstadkomma strikt följsamhet? Vem bestämmer målen?
Rätt förskrivna och rätt använda läkemedel är en stor tillgång för ett bättre liv. Alla som informerar om läkemedel kan påverka utfallet av behandlingen. Behovet är därför stort av såväl en mer beteendevetenskaplig utbildning som av praktiskt användbara kvalitetsindikatorer för dem, som tar sig för att informera om läkemedel.