Månads arkivering juli 2002

Leptin är en slags cirkulerande mättnadsfaktor som är inblandad i regleringen av kroppsvikt. Leptinet upptäcktes för några år sedan och har lett till en intensiv forskning kring mekanismerna bakom fetma. Upptäckten av den aktuella substansen som Pharmacia & Upjohn nu satsar på gjordes före leptin inom ett projekt för diabetesforskning vid Upjohn i USA. I och med att leptin upptäcktes ökade möjligheterna att förstå hur substansen verkade. Man fann att den hade farmakologiska effekter som liknar leptin och kunde jämföra effekterna i djurstudier.
Jim Aiken, som är chef för biologin i forskningen vid Pharmacia & Upjohn, vill kalla medlet för en aminoguanidin liknande substans. Han vill också poängtera att projektet inte kan klassas som leptinforskning, även om kunskaperna om leptin har varit viktiga för att förstå hur substansen verkar.

Leptinets roll vid fetma
Leptin är en peptid som bildas i fettceller och påverkar centra i hjärnan som kontrollerar aptit. I studier på möss har man visat att när nivåerna av leptin i blodet höjs så sjunker aptiten. Leptin har också metaboliska effekter i perifer fettvävnad som kan vara en fördel när det gäller att kontrollera vikten.
Den gen som kodar för leptin kallas ob-genen och identifierades av forskare vid Rockefeller universitetet i USA. I hård budgivning med andra läkemedelsföretag köpte Amgen Inc i Kalifornien patentet för ob-genen 1996 för 20 miljoner dollar, vilket torde vara rekordpris för ensamrätten till en gen.
Några företag – däribland Amgen – har försökt producera leptin och administrera det som ett läkemedel. Det är en ganska stor peptid och kan därför bara injiceras. En annan strategi vore att försöka hitta en liten molekyl som kan ges oralt. Det kan antingen härma leptin genom att verka på samma bindningsställe eller öka effekten av leptin. Det är dock fortfarande tveksamt hur stor påverkan leptin har vid human fetma.

Fet mus hjälp i forskning
En anledning till att forskningen om leptin har gått framåt så snabbt var att det redan fanns två genetiska musmodeller för fetma. Den genetiska anledningen till varför de var feta var däremot inte så klar. Med upptäckten av leptin hade forskarna möjlighet att bestämma mekanismen bakom vilka dess två genetiskt olika typer av möss var feta.
Den ena typen av mus kallas för ob/ob och är fet därför att den inte kan göra leptin i en sådan form att det fungerar. Mössen får därför ingen signal om att de är mätta. Den andra typen av mus kallas db/db och de kan göra leptin men saknar de rätta bindningsställena.
Ingen av dessa principer för hur fetma uppstår kan dock överföras på människa, vi blir feta av andra orsaker. Forskningen har visat att nästan alla människor har normala leptiner och leptinreceptorer.

Före leptin
Det projekt som Pharmacia & Upjohn nu arbetar med startade för ett antal år sedan med en annan substans än leptin. Jim Aiken arbetade med projekt redan i USA och kom till Sverige för två år sedan när forskningen kring metaboliska sjukdomar lokaliserades hit efter sammanslagningen med Pharmacia. Det fortsatta arbetet med substansen har under de senaste två åren skett här i Sverige. Den ursprungliga substansen hittades alltså långt innan någon visste om att leptin existerade.
? Vi hittade den när vi testade substanser som reducerar blodsockerhalten hos diabetiska möss, säger Jim Aiken. När vi testade substanserna såg vi att mössen också blev mindre feta. Att substanserna hade den här dubbla effekten gjorde dem särskilt intressanta. Vi kunde se effekten både hos diabetiska möss och hos ob/ob mössen.
När leptin upptäcktes såg man att det hade en liknade effekt. Båda substanserna var verksamma på den musmodell som har en funktionellt intakt receptor men inte leptin. De verkar däremot inte på de möss som har gott om leptin men inga receptorer.
? Det betyder att den intakta funktionella receptorn är nödvändig för vårt läkemedel, säger Jim Aiken. Vi har nu god uppfattning om hur substanser verkar och att det har liknande verkningsmekanismer som leptin.

Dubbel effekt
Den nya substansen har alltså både en antidiabetisk effekt genom att reducera blodsocker i och med att glukosmetabolismen ökar samt att den kan reducera fettmängden. Jim Aiken tror att substanser påverkar båda dessa reaktioner snarare än att den ena är en effekt av den andra.
Substansen minskar på sikt nivåerna av leptin vilket primärt beror på att man sänker fettnivåerna. Forskning kring leptin har visat att leptinhalten är positivt relaterad till kroppsmasseindex, BMI. En förklaring kan vara att leptinhalterna blir högre hos överviktiga eftersom de har mer fettvävnad där leptinet bildas.
Ett av problemen vid diabetes är vikt-uppgång, det finns ett samband mellan vikt och svårighetsgrad av diabetes. En sekundär effekten av att man går ner i vikt är att insulinkänsligheten förbättras vilket gör det lättare att kontrollera glukosnivåer. Nästan alla feta människor har insulinresistens men bara 5 procent diabetes. Många feta, som har insulinresistens kan hantera det genom att utsöndra mer insulin medan de som inte kan det får diabetes.
De flesta läkemedel som finns idag verkar genom att öka frisättningen av insulin och med den terapin ökar många i vikt. Att både kunna behandla diabets och minska i vikt är därför en fördel. Av de läkemedel som finns på marknaden idag är det närmast metformin som det nya medlets skulle kunna bli ett alternativ till.
Den indikationen som man siktar på i första hand är typ II diabetes. Om läkemedlet visar sig effektivt  och tillräckligt säkert på diabetes räknar man med att gå vidare med indikationen fetma.
? Men där är det viktigt att man först kan identifiera de exakta molekylära mekanismerna för fetma, säger Jim Aiken. Det kan vi inte idag. Därför är det naturligtvis enklare att börja med diabetes.

Gemensamma mekanismer
Man räknar med att samma läkemedel kommer att kunna användas för båda tillstånden, eftersom det finns ett så strarkt samband. En annan möjlighet är att derivera två olika substanser.
Många mekanismer vid fetma och diabetes är gemensamma och har betydelse även vid andra metaboliska tillstånd. Genom forskning på dessa biologiska mekanismer hoppas man kunna ta fram läkemedel för flera olika sjukdomar.
? När vi förstår mekanismerna bakom dessa tillstånd kan vi troligen hitta ännu bättre medel, säger Mats Lake som är ordförande i Pharmacia & Upjohns forskningskommitté. Varken diabetes eller fetma kommer att kunna behandlas med bara ett läkemedel. 
Pharmacia & Upjohn har beslutat att fokusera på fyra områden och metaboliska sjukdomar är ett av dem. Ansvaret för den metaboliska forskningen ligger här i Sverige och kommer att lokaliseras till det nya forskningscentret i Hornsberg. Fokus kommer att ligga på diabetes, sjuklig fetma, tillväxthormonbrist och vaskulära sjukdomar.
Upptäckten av leptin har lett till ett ökat allmänt intresse för fetmaforskningen. Många företag arbetar efter samma linje som Pharmacia & Upjohn och försöker hitta en liten peptid som liknar leptin.
? Där borde vi ha en fördel genom att vi redan hade molekylen i hand när leptin upptäcktes, säger Mats Lake. Det hjälpte oss att fokusera mer på mekanismerna bakom fetma och diabetes.

Sedan länge rekommenderas re-ceptfria analgetika (ASA, acetylsalicylsyra, eller paracetamol) som förstavalsterapi mot migrän. Är detta inte tillräckligt ges ofta ett tillägg av metoklopramid (Primperan). I en uppmärksammad studie (Lancet 1995;346:923?6), var en kombination av lysin-ASA och metoklopramid lika effektiv som sumatriptan (Imigran, GlaxoWellcome).
I Frankrike och Nederländerna finns kombinationen lysin-ASA+metoklopramid som dospulver. Astra, som redan marknadsför metoklopramid (Primperan) i Sverige, har ansökt om godkännande för Migpriv, som kombinationen kallas.
? Ja, vi skickade in vår ansökan förra året, säger Håkan Wickholm, produktgruppchef på Astra Läkemedel för läkemedel från det franska läkemedelsföretaget Synthélabo, som tillverkar bland annat Primperan och Migpriv.

Lika effektiva
Doserna som gavs i Lancetstudien var 0,9 g ASA (i form av lysin-ASA) + 10 mg metoklopramid eller 100 mg sumatriptan. Slutsatserna av studien var att terapierna i stort sett var lika effektiva, men att sumatriptan hade en högre frekvens av biverkningar.
Forskarna sammanfattade sitt arbete med att det högre priset på sumatriptan borde få läkare att inte rutinmässigt använda Imigran som initial behandling, eftersom det finns billigare analgetika i kombination med antiemetika (som metoklopramid).
Enligt uppgift utfördes studien med stöd från Synthélabo, som tillverkar metoklopramid och det nya migränmedlet Migpriv.
En annan studie, sponsrad av Glaxo, visar en svagt bättre effekt (dock ej signifikant) av sumatriptan jämfört med ASA+metoklopramid vid en första migrän-attack (Eur Neurol 1992;32:177?84). Detta var studiens huvudsyfte, ?primary end point?.
Enligt samma studie gav sumatriptan en signifikant bättre effekt vid en andra och tredje migränattack. Värdet minskas av att detta var sekundära fynd, ?second-ary end points?.
Biverkningarna var även i denna studie mer omfattande för sumatriptan.
Sammantaget visar de båda studierna att effekten av oralt sumatriptan och kombinationen ASA+metoklopramid är ungefär desamma. Det finns inga studier som visar att det ena valet är överlägset bättre än det andra. Inte heller finns vetenskapliga belägg för att någon metod är överlägsen för särskilda patientgrupper.
Carl Dahlöf, Migränklinik Göteborg, menar att effekten av ASA och sumatriptan är olika när substanserna väl kommit in i blodet. Injicerad sumatriptan är överlägsen ASA, menar han.
? Upptaget av sumatriptan hämmas av de gastrointestinala störningarna av migränattacken. Jag har haft god effekt av att kombinera sumatriptan med metoklopramid, och denna kombination borde prövas i en studie, säger Carl Dahlöf.

Jämförbara?
I Sverige finns inga godkända läkemedel med lysin-ASA. Lysin-ASA används framför allt som dospulver, exempelvis vid infusion eller i stolpiller. Lysin-delen skyddar kärl och slemhinnor mot de frätande egenskaperna hos ASA.
Enligt forskningsapotekare Per Hartvig, Akademiska sjukhuset i Uppsala, är det ingen skillnad i effekt mellan vanligt ASA och lysin-ASA. När molekylen tagits upp i vävnaderna spjälkas den upp. ASA verkar sedan precis som vanligt.

Kostnader skenar
Kostnaden för behandling av migrän har blivit en huvudvärk för dem som betalar: staten, landstingen och patienterna. Kostnadsexplosionen är dessutom praktiskt taget kopplad till ett läkemedel, sumatriptan, som godkändes 1991.
Före 1991, då Imigran lanserades, var läkemedelskostnaden för migränmedel några få miljoner kronor per år. 1996 var kostnaden 334 miljoner kronor (AUP, apotekens utförsäljningspris). 1997 sjönk försäljningen av Imigran till 253 miljoner kronor. Under 1997 tillkom ytterligare två triptaner: naratriptan (Naramig, GlaxoWellcome) och zolmitriptan (Zomig, Zeneca). Dessa har ännu inte satt några större spår i försäljningsstatistiken.
Något som talar för att kostnaden för triptaner kan komma att sjunka är att normaldosen sänkts från 100 mg till 50 mg sumatriptan. Dessutom har priset sjunkit. År 1996 kostade sex tabletter 50 mg 411:50. I år är priset 16 procent lägre.
Två tabletter Imigran 50 mg kostar 134:50, sex stycken kostar 344 kronor och 18 stycken 957 kronor. Styckepriset är 53?67 kronor. Styckepriset för en tablett Primperan är cirka 1 krona, ett gram ASA kostar i tablettform cirka 1 krona, beroende av förpackningsstorlek.
Alternativet ASA+metoklopramid kostar sålunda ett par kronor per behandling jämfört med det trettiodubbla för sumatriptan.
? Även om priset på Migpriv inte är fastställt kan man anta att produkten blir betydligt billigare än triptanerna, säger Håkan Wickholm.

Snabbt genombrott
Många har frågat sig hur ett läkemedel som kommer sist i Läkemedelsverkets rekommendationslista kan få ett så snabbt genombrott. Lars-Olof Hensjö, allmänläkare och ordförande inom SFAM:s råd för läkemedelsterapi (SFAM=Svensk förening för allmänmedicin).
? Mitt intryck är att det används för mycket triptaner. Det kan bland annat bero på att läkarna inte tillräckligt noga tar reda på vilka läkemedel migränpatienter provat tidigare, säger han.
Detta håller GlaxoWellcome inte med om.
? Förskrivningsstatistiken visar inga tendenser på att förskrivningen av ASA, NSAID eller förebyggande behandling minskat i Sverige sedan 1991. Den enda ändringen är att ergotaminmedlet Anervan minskat kraftigt och att Imigran fyllt ut dess plats, säger Christine Solberger, produktchef för Imigran.
Hon understryker att också GlaxoWellcome anser att sumatriptan inte är ett förstahandsmedel.
? Många gånger, men inte alltid, är de enklare och billiga terapierna tillräckliga, säger Christine Solberger.

Sänkt normaldos
Lars-Olof Hensjö är kritisk till att GlaxoWellcome inte förrän förra året informerade förskrivarna om att 50 mg sumatriptan räcker för många patienter. Fram till och med 1997 års utgåva av FASS angavs 100 mg som normal dos med tillägget ?En dos på 50 mg kan vara tillräcklig?.
? Att 50 mg ofta räcker påpekade Läkemedelsverket redan 1994, säger Lars-Olof Hensjö.
GlaxoWellcome säger att normaldosen var 100 mg när tablettversionen av Imigran godkändes i november 1993. Data som stödde tanken att 50 mg var tillräckligt för många var otillräckliga.
? Det oklara läget gjorde att vi initierade omfattande studier där vi studerade effekten av 25 mg, 50 mg och 100 mg sumatriptan. De två senare styrkorna hade likvärdig effekt. Dessutom gav 50 mg färre biverkningar, säger Christine Solberger. Med dessa data ansökte företaget 1996 om ändrad normaldos hos Läkemedelsverket.
? Godkännandet kom i februari 1997, det vill säga när FASS 1997 gått i tryck. FASS-redaktionen ansåg inte heller att det var motiverat att ge ut ett kompletterande inklistringsblad. I stället informerade vi 10 000 förskrivande läkare, säger Christine Solberger.

Behövs kombinationsprodukten?
Primperan har nyligen fått utvidgad indikation. Enligt FASS 1997 bland annat för ?Illamående och kräkningar av annan orsak.? I årets upplaga  är texten kompletterad: ?Illamående och kräkningar av annan orsak, t ex i samband med migränanfall.?
Om Astra får Migpriv godkänt kan livet förenklas något för migränpatienter. De kan ta ett dospulver i stället för tre tabletter. Å andra sidan ökas effekten om man tar metoklopramid någon halvtimme före ASA-dosen. Migränattacker motverkar upptaget av ASA och metoklopramid bidrar till att normalisera rörligheten i magsäcken varför upptaget av ASA blir bättre.
? Jag har svårt att se någon fördel med att registrera en särskild kombinationsprodukt, säger Per Hartvig. 

?Läkemedelsinformation för alla?. Det är namnet på ett delbetänkande, SOU 1998:41, från Läkemedelsdistributionsutredningen. Under april kom även det avslutande verket, ?De 39 stegen?, som fullbordade Lars Jedings trilogi över Läkemedelssveriges struktur sett ur det statliga perspektivet.
? Patienten i centrum. Det var ett beslut redan under min första dag som läkemedelsutredare, säger Lars Jeding.
Därmed desarmerades ? åtminstone till viss del ? den konflikt mellan två professionella grupper som så lätt uppstår i kölvattnet efter genomgripande ändringsförslag. I detta fall farmaceuter och läkare. Båda grupperna måste självfallet ha patienternas bästa för ögonen.
Genom att använda ett patientperspektiv även på läkemedelsinformationen framstår bristerna i den nuvarande ordningen som uppenbara.
? Det är orimligt att betrakta den information vi får som patienter på bipacksedlarna i läkemedelsförpackningar som bra och tillräcklig. Det är ett tydligt uttryck för att man från ansvarigt håll har ett oprofessionellt förhållningssätt till vad information är, säger Lars Jeding.

Försummat tredje ben
Han beskriver läkemedelsinformation som en skärningspunkt mellan tre komponenter: LÄKE, MEDEL och INFORMATION.
? Det första är läkekonsten och de professionella medicinarna. Det andra produkterna och substansföreträdarna, det vill säga industrin och de instanser som kontrollerar produkterna. På båda dessa områden har vi stor kompetens, säger Lars Jeding.
Men det tredje benets betydelse är sorgligt förbisett, trots att information om läkemedel är mycket viktig.
? Ett kännetecken på bra information är att mottagaren förstått vad avsändaren ville förmedla. Alltför ofta har de offentliga producenterna av läkemedelsinformation gjort halt när informationen väl varit producerad ? då har man varit nöjd trots att man inte haft någon koll på att budskapet verkligen gått fram, säger Lars Jeding.
Han formulerar fyra krav på läkemedelsinformationen för att den ska fylla de krav en patient har rätt att ställa.
? Information till patienter ska vara tillgänglig, begriplig, patientorienterad och tillförlitlig. Detsamma gäller information till sjukvårdspersonal. Det är även viktigt att informationen till de senare bygger på vetenskapliga rön, så kallad evidence-based medicine, säger Lars Jeding.
Informationen ska dessutom göra det möjligt att jämföra läkemedel dels mot varandra men också med andra medicinska metoder. Ekonomiska aspekter ska finnas med. Dessa ska inte bara bestå av själva läkemedelskostnaden utan även belysa samhällsekonomiska effekter. Ett dyrt läkemedel kan exempelvis spara pengar genom att onödiggöra operationer och kan därmed vara samhällsekonomiskt lönsamt.
Splittrad information
Staten finansierar idag ett stort antal instanser som har något ansvar för läkemedelsinformation: Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Apoteket AB, NEPI (Nätverk för läkemedelsepidemiologi), SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), Riksförsäkringsverket och landstingen.
? Det säger sig själv att detta leder till luddig gränsdragning. Endast en rik nation har råd med sådant slöseri. På kort sikt måste detta stramas upp, säger Lars Jeding.
I huvudbetänkandet skissar Socialstyrelsen och Läkemedelsverket på en ansvarsfördelning mellan de båda organisationerna.
? Det är ett steg i rätt riktning, men dels finns inte de andra organisationerna med och dels finns fortfarande problem med gränsdragningen. Därför föreslår jag att hela ansvaret läggs på Läkemedelsverket, säger Lars Jeding.

In med farmaceuter i vården
Under hela sitt utredningsarbete har Lars Jeding ofta återkommit till att han vill se farmaceuter i förstärkta och nya roller. I informationsutredningen återkommer han till det.
? Jag vill ge farmaceuterna en tydligare informationsroll. Idag får patienten information av farmaceuter i ett sent skede, när han/hon hämtar ut sin medicin på apoteket, säger han.
Efter amerikansk modell efterlyser han att farmaceuter tas in tidigare, gärna redan i diskussionen om hur en behandling ska läggas upp. Ju tidigare synpunkter som rör doseringsfrågor, interaktion mellan olika läkemedel etc kommer in, desto bättre för patienten.
? Apotekare kan exempelvis bli internkonsulter till läkare, men även ha egna patienter på mottagningar. Eller träffa patienter innan de skrivs ut från sjukhuset, säger Lars Jeding.
Ett problem i sammanhanget är att apotekare idag så starkt förknippas med apoteksverksamhet. Lars Jeding tror att sjukvårdens ovilja inför att integrera farmaceuter i sjukvården skulle mildras om de professionella aspekterna av farmaceuters arbete framhålls tydligare.
Ytterligare ett skäl till att Jeding vill se farmaceuter integrerade i vården är att läkemedelsinsatser måste betraktas som kärnverksamhet i vården.
? Funktioner som inte ingår i kärnverksamheten är alldeles utmärkta att köpa in i form av externa konsulter, men dit kan man inte räkna läkemedelsfrågor, säger Lars Jeding.

Använd IT och Internet
Som all annan information växer mängden läkemedelsinformation på Internet lavinartat. Redan nu kan datoranvändare koppla upp sig och hämta hem information om läkemedel som bara för något år sedan var otillgänglig. Denna utveckling kan ingen hindra.
Den snabba utvecklingen innebär att dagens regler som syftar till att begränsa tillgängligheten är otillräckliga. Läkemedelsföretagen får till exempel inte i Sverige marknadsföra receptbelagda läkemedel till allmänheten.
Men sådan information finns redan ute på nätet. Svenska instanser som IGM, Läkemedelsindustrins informations-
granskningsman och NBL, Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation, kan bara maktlösa stå vid sidan av och betrakta det som sker. Det globala nätet kan enbart regleras av globala regler och sådana finns inte.
Lars Jeding vill se en offensiv offentlig satsning på IT-medier.
? Sverige är långt efter andra västländer när det gäller att utnyttja IT för läkemedelsinformation. Bara en sådan sak som att vi ännu inte utnyttjar datakraft för recepthantering är pinsam. I huvudbetänkandet föreslog jag att alla recept ska förmedlas elektroniskt senast år 2001, säger han.
IT-medier är särskilt lämpade för förskrivarstöd. Det så kallade Janusprojektet syftar till att ta fram ett dataprogram som förhoppningsvis blir ett effektivt hjälpmedel för förskrivarna.
Internet ska användas mera. Idag samarbetar fem organisationer i Svenskt medicinskt fönster. Jeding föreslår att ett särskilt läkemedelsfönster inrättas på det medicinska fönstret.

Växande roll
Läkemedelsinformationen blir allt viktigare med tiden, anser Lars Jeding.
? Läkemedelskostnaderna tar en allt större andel av sjukvårdskostnaderna. Läkemedelsinformation är ett viktig instrument för att både ta reda på vad vi får för pengarna och dessutom ställa läkemedel i relation till andra terapier, säger han.
Läkemedelskostnaderna uppgick totalt till 20 miljarder kronor 1996.
? Jag ser inget som talar emot att kostnaderna kan ligga på 40 miljarder kronor om fem år. Detta talar entydigt för att läkemedelsinformationen är en alldeles för viktig fråga för att staten ska fortsätta att hantera den oprofessionellt, säger Lars Jeding. N
 
Jedings slutsatser och förslag i korthet

? Ansvaret för samordning, produktion och distribution av statlig läkemedelsinformation samlas i en myndighet. Detta ansvar ges Läkemedelsverket.
? Statens råd för läkemedelsinformation bildas och knyts till Läkemedelsverket.
? I Svenskt Medicinskt Fönster på Internet skapas ett särskilt läkemedelsfönster. Detta utvecklas till förskrivarstöd med koppling till datoriserad receptförskrivning.
? Offentlig läkemedelsinformation ska ge uttryck för en helhetssyn.
? Mottagarnas (patienter, vårdpersonal) behov ska prioriteras. Fördelningen av vem som ska stå för en viss läkemedelsinformation ska underordnas mottagarintresset.
? Sjukvårdshuvudmännen bör ha ett övergripande ansvar för förskrivarnas fortbildning. Det innebär inte att man helt kan avstå från industrins insatser.
? Fortbildning bör främst ges av läkare och apotekare.
? Läkemedelskommittéerna bör ha ett lagfäst operativt ansvar för information till förskrivare.
? Läkemedelskommittéernas läkemedelslistor och rekommendationer bör regelbundet sammanställas i en nationell översikt. Detta arbete utförs av det ovan föreslagna Rådet för läkemedelsinformation.
? Läkemedelsinformation kan vara en strategi för landstingen att förbilliga vården.
? Läkemedelsinformation betalar sig. Bra information förbättrar de medicinska resultaten och minskar kostnader.
? En samlad läkemedelsinformation bör resultera i välfärdsvinster och ekonomiska vinster både för enskilda och samhället.
? Att läkemedelsindustrins information är produktinriktad underlättar ställningstagande. Förment objektiv marknadsföring sprider osäkerhet.
? Att industrin avsätter stora resurser på information är inte ett problem i sig. Problemet är istället bristen på offentlig läkemedelsinformation som motsvarar andra behov än de företagen kan tillfredsställa.
? Bristerna i offentlig läkemedelsinformation beror inte enbart på bristande resurser. Den kompetens som finns i industrin saknas oftast i sjukvården.

Det har varit förvånansvärt lite diskussion kring Lars Jedings förslag om att konkurrensutsätta apoteksmonopolet. De mer än 40 förslagen i utredningen innebär en genomgripande omläggning av hela den svenska läkemedelsförsörjningen, men det är endast frågan om generisk substitution som har vållat någon debatt att tala om.
Det som 1992 upprörde en hel apoteks-värld, när Margit Gennser lämnade sina ? i och för sig mer politiskt färgade ? förslag,  har alltså nu tagits emot utan minsta protest. Det kan vara ett tecken på att tiden är mogen för en avmonopolisering, att både apoteksvärlden och resten av samhället går med jämna steg mot en konkurrenssituation mellan apoteken igen. Men det kan också vara ett tecken på att man inom apoteks-världen är så slutkörda och innerligt trötta på alla skandaler i monopolföretaget att varje förändring ses som en förbättring.

Besparing inte huvudskälet
I Lars Jedings utredning ?Läkemedel i vård och handel? kan man läsa ett antal argument för att konkurrensutsätta apoteksmonopolet. Ett av argumenten är att läkemedelsdistributionen kan effektiviseras genom konkurrens och därigenom kan man sänka statens kostnader för läkemedelsförsörjningen. Kostnadsminskningen kommer till stor del att handla om en personalminskning i monopolföretaget med cirka 1 650 heltidstjänster. Lars Jeding förutsätter dock att antalet apotek och apotekstjänster totalt sett kommer att öka. Kostnadsminskningen är emellertid inget huvudargument för att konkurrensutsätta verksamheten, menar Lars Jeding.
Andra argument för en avmonopolisering är att det skulle medföra dynamiska effekter med en bättre anpassning till kundernas efterfrågan, farmaceuter kommer att anställas av nya apoteksaktörer och av landstingen och därigenom kommer deras kompetens att utnyttjas bättre samt att kostnaderna för dosdispensering, apoteksombud, postorderverksamhet och andra distributionsformer lyfts fram och blir synliga.
Detta är dock inte några frågor som nödvändigtvis måste lösas med konkurrens och därför ganska svaga skäl för en avmonopolisering.

Monopolet har gjort sitt
Istället menar Lars Jeding att det verkliga skälet för att bryta apoteksmonopolet är att det nu har gjort sitt.
? Huvudskälet till mitt förslag är att monopolet har nått vägs ände. Ett monopol skulle inte kunna hålla i mer än några år till ändå, säger han.
När kulturen i ett monopolföretag inte längre sjuder av framtidstro och utveckling är det nämligen dags för en förändring, menar Lars Jeding.
? Den professionella potential som finns inom apoteksväsendet har utnyttjats i alltför liten grad under de senaste åren. Apoteket AB har stelnat i sina former, säger han. Medan man på många håll i världen experimenterar med nytt innehåll och nya roller för apotekspersonalen är det svårt att se några riktiga tecken på utveckling i vårt land.
Konkurrensutsättningen kommer därför med stor sannolikhet att bli en nyttig injektion i hela apoteksväsendet, menar han. Men konkurrensutsättningen är även ett sätt för staten att återta sin makt över landets apoteksverksamhet som man,
mer eller mindre frivilligt, släppt till Apoteket AB.
? Ett annat viktigt skäl till mina förslag är att spelreglerna för styrning av apoteksverksamheten tunnats ut. Man kan utan överdrift säga att samhällets möjlighet att utöva styrning genom sitt ägande idag är en fiktion, säger Lars Jeding. Hopblandningen av monopolföretagets distributionsroll och sektormyndighetsroll har lett till att monopolet har urholkat sig självt. Det är också därför som tiden nu är mogen för en omläggning av systemet. 

Tilläggsskyddet för det antidep-ressiva läkemedlet Fontex (fluoxetin) är ogiltigt. Generisk konkurrens är tillåten och Seroscand, en generisk kopia av Fontex, får åter säljas på apoteken. Det förbud mot att marknadsföra Seroscand vid ett vite på en miljon kronor som beslutades i Svea hovrätt i slutet av förra året upphävs. Det är innebörden av en dom i Stockholms tingsrätt den 7 april.
? Vi kommer att säga till Kronans Droghandel att släppa karantänen på Seroscand, säger Howard Simson, Scand Pharm, dagen efter det att domslutet offentliggjordes.
Lilly som marknadsför Fontex kommer att överklaga tingsrättens beslut. Man instämmer inte i domstolens tolkning av bestämmelserna i patentlagen.
? Vi hävdar att tilläggsskyddet fortfarande är giltigt. Därför kommer vi också att begära ett nytt vitesförbud om Seroscand marknadsförs på nytt, säger Patrik Jönsson, Lilly.

Intrång i patentet?
Striden mellan Lilly och Scand Pharm har gällt huruvida det generikaförsäljande Scand Pharm gjort intrång i Lillys tilläggspatent för fluoxetin när de marknadsfört och sålt sin generiska kopia av Fontex.
I Sverige infördes 1994 en möjlighet att förlänga patentskyddet för originalläkemedel, att få ett så kallat tilläggspatent. I augusti 1994 ansökte Lilly om att få ett tilläggspatent för sin substans fluoxetin, men beslutet drog ut på tiden.
Under tiden gick det ursprungliga produktpatentet för fluoxetin ut den 9 januari 1995. Då var ännu inte Fontex godkänt i Sverige; godkännandet kom först ett drygt halvår senare. När Seroscand sedan godkändes i november 1996 hade alltså Lillys produktpatent redan gått ut, och något tilläggspatent hade ännu inte beviljats.
När Patentverkets beslut om tilläggsskydd för fluoxetin kom i augusti 1997 stämde Lilly Scand Pharm för patentintrång. Samtidigt begärde Lilly att Scand Pharm ska hindras från att sälja Seroscand medan den rättsliga prövningen avgörs. Generikaföretaget förbjöds vid ett vite om en miljon kronor att marknadsföra och distribuera Seroscand.
Men nu har alltså Stockholm tingsrätt slagit fast att Lillys tilläggspatent inte håller och att Scand Pharm får sälja sitt generikum.

Tidpunkten avgörande
Avgörande för tingsrätten har varit att det inte fanns något godkänt läkemedel byggt på fluoxetin när Lillys ansökan om tilläggsskydd lämnades in till Patentverket, eller när grundpatentet gick ut.
Det finns möjligheter att återuppliva patentskyddet efter patenttidens utgång i vissa speciella fall. Men tingsrätten säger att det inte går i detta fall:
?Hade det funnits en avsikt att ge sökanden en möjlighet att inom patenttiden ge in en bristfällig ansökan, för att sedan komplettera denna med beslut om läkemedelsgodkännande, meddelat efter patenttidens slut, borde det ha behandlats åtminstone i förarbetena till bestämmelserna.?
Tingsrätten tolkar bestämmelserna så att det ska finnas ett läkemedelsgodkännande när ansökan om förlängt patentskydd lämnas in. Eftersom så inte var fallet förklaras tilläggsskyddet ogiltigt.

Tre kopior
Av de generiska kopiorna godkändes först Cramin, i oktober 1996. I november godkändes Seroscand och i juni 1997 Fluoxetin Selena.
Cramin marknadsfördes av Tika i samarbete med Lilly. Tika drog på eget initiativ tillbaka sitt generikum när Lilly fick sitt tilläggspatent beviljat.
Selena Läkemedel var sist ut av de tre, men var det enda alternativet till originalprodukten så länge försäljningen av Seroscand var stoppad. Företaget har liksom Scand Pharm en rättslig tvist med Lilly angående patentintrång. I detta mål har rätten inte tagit ställning för Lillys yrkande om vitesförbud och försäljningsstopp.
? Nu faller även Lillys talan mot oss i och med att tingsrätten konstaterat att tilläggsskyddet inte gäller. Domen gagnar på så sätt även oss. Nu underlättas för läkemedelskommittéer som vill placera vårt preparat på rekommendationslistan, säger Jan Gustafsson, försäljningschef på Selena Läkemedel. 

I välfärdens och omsorgens Sverige är det fullt möjligt att gå till olika läkare och få stora mängder beroendeframkallande läkemedel utskrivna, för att sedan hämta ut dem på närmaste apotek, utan att apotekspersonalen har någon möjlighet att ingripa. Oavsett om medlen är avsedda för patientens eget missbruk eller är ämnade att säljas vidare till ungdomar och narkotikamissbrukare så är effekterna av denna trafik oacceptabla.
Enligt en statlig utredning 1996 använder mellan nio och femton procent av den vuxna svenska befolkningen sömnmedel eller lugnande medel. Två tredjedelar av dem som får dessa medel är kvinnor och fler än hälften är över sextio år. Hur stor andel av dessa, som är läkemedelsberoende är osäkert, men utredningen uppskattar att det kan röra sig om 200 000 personer.
Läkemedelsberoende inbegriper många faktorer och måste därför angri-
pas på flera nivåer: lagstiftning, utbildning, information och kommunikation. Kopplingen mellan diagnos och läkemedelsförskrivning måste t ex skärpas. Enligt Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsberoende (RFHL) saknar de flesta, som söker hjälp hos organisationen, en klar diagnos bakom sina recept på lugnande och sömngivande medel. Ett första steg vore därför att på receptblanketter för särskilda läkemedel förtrycka en ruta för diagnos liksom den som finns för legitimation. Läkarförbundets motstånd mot att ange diagnoser på recept framstår i detta sammanhang som direkt oetiskt.
Vård- och apotekspersonal har flera möjligheter att engagera sig för en begränsning av läkemedelsmissbruket. Om en läkare misstänks för att skriva ut icke medicinskt motiverade läkemedel tas lämpligen kontakt med Socialstyrelsens lokala tillsynsmyndigheter och om receptförfalskningar upptäcks skall dessa polisanmälas. Om patienten däremot själv besöker olika läkare hindrar för närvarande tystnadsplikten ett ingripande.
Skyddet av den enskildes integritet är oftast ytterst angelägen att bevaka, t ex när olika register skall upprättas. Men vad är det för omsorg om våra medmänniskor att låta dem använda läkemedel på ett sätt som leder till förlängt lidande. Vad läkemedelsmissbrukare behöver är omtanke, vård och hjälp att reda upp sina problem, inte en lagstiftad glaskåpa över sig.
I ett välfärdssamhälle skall man ha rätt att medvetet skada sig själv och ändå få vård, men det är orimligt att samhället även skall underlätta handlingen. När verksamheten dessutom leder till att andra personer dras med i olyckan blir försvaret för integriteten groteskt. I Danmark, som står inför samma problem som Sverige, förbereds en lagändring, som innebär att apotekens möjligheter utökas att meddela den förskrivande läkaren om misstankar om vidareförsäljning eller missbruk finns. När kommer ett sådant lagförslag i Sverige?
Läkemedelsbehandling innebär nästan alltid något gott. Men liksom bilåkande drar med sig trafikolyckor, drar läkemedelsanvändning med sig läkemedels-
olyckor. Vi kan aldrig helt bli av med olyckorna, men vi har ett ansvar att alltid försöka pressa ner olyckstalen till ett minimum.

Det finns en dåligt grundad misstro mot användning av ögondroppar som innehåller kloramfenikol. Misstron har grundats på enstaka fallrapporter av aplastisk anemi orsakad av kloramfenikol.
Samtidigt publiceras två artiklar i BMJ. En av dem, som initierats av Bengt-Erik Wiholm på Läkemedelsverket, baseras på två populationer om sammanlagt 40 miljoner människor och motsvarande 185 miljoner personår. Där hittades 426 fall av aplastisk anemi som matchades med 3 118 kontroller. Ingen av fallen kunde bindas till kloramfenikolanvändning. Däremot hade sju av kontrollerna använt sådana ögondroppar.
I den andra studien ingick uppgifter från 400 allmänläkare i hela Storbritannien. Under perioden 1988?1995 fick 442 543 patienter totalt 674 148 recept på ögondroppar med kloramfenikol.
Tre fall av allvarliga blodbildsstörningar och en mild rapporterades. I åtminstone något av fallen var den troliga orsaken till störningen en annan än ögondropparna.
Författarna sammanfattar att risken för hematologiska tillstånd efter användning av ögondroppar med kloramfenikol är liten. Att använda dem vid ögoninfektioner tycks vara en säker klinisk strategi. 
British Medical Journal 1998;316:666, 667

Klozapin är ett så kallat atypiskt neuroleptikum vilket innebär att det saknar många av de extrapyramidala biverkningar som man vanligen ser hos klassiska antipsykotiska läkemedel som klorpromazin och haloperidol.
Alla klassiska läkemedel vid schizofreni blockerar dopamin D2-receptorer i hjärnan och det är sannolikt att både terapeutisk effekt och biverkningar är knutna till denna verkningsmekanism. Klozapinbehandling i terapeutiska doser resulterar i en mindre uttalad blockad av D2-receptorn (40?50 %), vilket kan vara en delförklaring till att det inte ger de extrapyramidala biverkningarna. Man har därför antagit att dopamin D2-receptorer inte är det primära målet för klozapin. Klozapin har allmänt antagits vara antagonist för D1-receptorer, men vid studier med D1-antagonister har den antipsykotiska effekten uteblivit. D1-receptorn har därför inte betraktats som särskilt ?het? i schizofreniforskningen.
Peter Salmi vid psykologiska institutionen, Stockholms universitet har i en doktorsavhandling som lades fram i början av mars visat att klozapin istället har förmåga att stimulera dopamin D1-receptorer hos råtta. Det kan vara en möjlig förklaring till den atypiska profil som klozapin har vid behandling av schizofreni.
I sin forskning har Peter Salmi använt en råttmodell där man med olika selektiva dopamin D1 och D2/3-receptor antagonister och agonister har kunnat avläsa effekten genom att mäta kroppstemperaturen hos råtta. Där har han kunnat visa att klozapin är agonist till dopamin D1-receptorn.
  ? Det ger en möjlighet att utveckla effektivare och mer biverkningsfria läkemedel mot schizofreni, säger Peter Salmi. Det finns också andra färska forskningsresultat som stöder min teori.
   Studier i PET-kamera har visat att klozapin till skillnad från andra antipsykotiska medel inducerar en relativt stor verkan på dopamin D1-receptorer vid terapeutiska doser.
Flera rapporter visar att klozapin kan vara framgångsrikt i behandling av L-dopa inducerad psykos hos parkinsonpatienter utan att förvärra deras extrapyramidala biverkningar eller till och med ha en viss antiparkinsoneffekt. Den effekten kan vara kopplad till stimulering av dopamin D1-receptorn. 

Ända sedan övertagandet från Pharmacia & Upjohn i mars 1995 har det lilla läkemedelsföretaget Recip i Årsta haft miljöfrågorna högt upp på dagordningen. Och nu menar VD Lars Backsell att det är hög tid för den övriga läkemedelsindustrin att också ta miljöfrågorna på allvar.
? Det är ju närmast pinsamt att läkemedelsindustrin inte ligger i frontlinjen när det gäller miljöfrågorna inom industrin, med tanke på de produkter vi tillverkar, säger han. Skogsindustrin började städa upp hos sig i mitten av 80-talet och det är egentligen mycket märkligt att vi inte har börjat än.
Lars Backsell menar att läkemedelsindustrin har mycket att vinna på att själva ta initiativet i miljöfrågan innan en eventuell lagstiftning kommer och att man också har goda förutsättningar att bli mer miljövänlig.
? Finns bara viljan så går det, säger han. Det är vi ett bra exempel på. Nu kan man naturligtvis säga att det är lättare för oss eftersom vi är ett relativt litet bolag och det är sant. Men å andra sidan var vi precis nystartade när vi satte igång vårt miljöarbete vilket gjorde det desto svårare.

Först i Norden
Det man har gjort på Recip är att som första läkemedelsföretag i Norden, och sannolikt också i Europa, blivit miljöcertifierade enligt den internationella ISO-standarden 14001. Miljöcertifieringen är frukten av ett arbete som påbörjades i samband med att Lars Backsell och Thomas Eldered, som likvärdiga delägare, övertog Pharmacia & Upjohns tablettfabrik i Årsta i Stockholm. Men då var det Thomas Eldered som var den drivande kraften.
? Jag kan villigt erkänna att i början var jag kraftigt emot de här idéerna, säger Lars Backsell. Inte därför att jag inte tycker miljöfrågorna är viktiga utan därför att jag tyckte att det var en mycket olämplig tidpunkt. Vi hade precis kastat oss in i vårt livs affär och övertagit fabriken och hade upp över öronen med arbete i och med det. Att då dessutom sätta igång att bryta ny mark på miljöområdet och göra något som inget annat läkemedelsföretag tidigare klarat kändes verkligen som att utmana ödet.
Men med tiden har Lars Backsells engagemang för miljöfrågan växt allt starkare. Och nu efteråt menar han att det faktiskt var en bra tidpunkt att starta trots allt.
? I och med övertagandet från Pharmacia & Upjohn fanns en naturlig beredskap för förändringar i företaget, säger han. Och att vi tog upp en sådan här långsiktig fråga i ett så tidigt skede signalerade verkligen att vi, som nya ägare, trodde på företaget.

Inte miljövänligare än andra
Det miljöcertifikat som Recip fick i maj 1997 innebär dock inte att Recips produkter just nu är miljövänligare än andra tillverkares. Det är alltså inte frågan om någon ?svanen-märkning? av Recips läkemedelsburkar.
Istället innebär certifieringen att man på Recip har upprättat ett miljöledningssystem och en miljöplan som innebär att man på ett strukturerat sätt arbetar med miljöfrågor. Alla på företaget ska veta vad man vill nå med miljöarbetet och man ska kunna mäta de förändringar i miljöpåverkan som sker på grund av miljöarbetet. Det hela syftar nämligen till att hela företaget ? alltså inte bara fabriken utan hela företaget ? varje år ska minska sin miljöpåverkan. Man sätter upp mål för varje år som följs upp både internt i företaget och av en extern utvärderingsgrupp från SIS, Standardiseringen i Sverige, som är certifieringsorganet.
För 1998 har man t ex satt upp målen att minska lösningsmedelsutsläppen med 10 procent jämfört med 1997, att minska läkemedelsavfallet med 20 procent jämfört med 1996, att kunna erbjuda ett miljövänligt alternativ till PVC-aluminiumblister och att föra över minst en redan blistrad Recip-produkt i ett sådant miljö-blister.
Två gånger om året är det sedan revision där SIS kommer och kontrollerar vad som gjorts i planen.
? Har vi inte gjort vad vi sagt utan att ha en väldigt bra förklaring så ryker certifikatet, och det är ingen höjdare, säger Lars Backsell.
? SIS kontrollerar på så vis att vi håller vad vi lovar, säger Thomas Eldered.
Även om man inte idag kan säga att Recips produkter är miljövänligare än andras så innebär alltså systemet att Recips produkter på sikt kommer att bli mer miljövänliga än vad de är idag.

Alla måste vara med
Recips tablettfabrik ligger nästan mitt inne i ett bostadsområde i Årsta strax söder om Stockholm. På grund av läget har verksamheten alltid haft både myndigheters och grannarnas ögon på sig och miljöfrågorna har naturligtvis också alltid funnits med i bilden. Självklart bedrivs det heller ingen tung kemisk produktion i fabriken utan det handlar helt om farmaceutisk produktion såsom granulering, tablettslagning, dragering och packning av läkemedel från inköpta, färdiguppvägda substansbulkar.
Men det faktum att Recips fabrik var tämligen ren från början har inte på något sätt påverkat deras möjligheter att bli miljöcertifierade. Eftersom certifieringen inte säger någonting om den ursprungliga nivån på företaget eller deras produkter kan vilket företag som helst, med lite eller mycket kvar att göra på miljöområdet, bli certifierat. Vad certifikatet egentligen är ett bevis för är att företaget har en dokumenterad och strukturerad vilja och ambition att minska sin miljöpåverkan. Och att det är möjligt för alla med den ambitionen att bli certifierade är en mycket viktig punkt när det gäller miljöcertifieringen, menar Lars Backsell.
? Det är viktigt att inträdet inte är för svårt, säger han. Det här får inte bli en elitklubb, utan det enda vettiga sättet att få en bättre miljö är att få med så många som möjligt i systemet. Jag menar att det är lika bra att alla hoppar i vattnet nu, vi lär oss nog att simma efter hand. Men om alla andra sitter på bassängkanten och det bara är Recip som ligger i vattnet så kommer det inte att bli så stor förändring för miljön.

Större krav från samhället
Lars Backsell menar också att det offentliga Sverige inte gör tillräckligt för att driva på miljöfrågorna. Genom att lägga större tyngd på miljöfrågorna kan man ?övertyga? läkemedelsindustrin att göra mer miljövänligare produkter. Läkemedelsverket har t ex en miljöparagraf i sina riktlinjer för godkännande av nya läkemedel, men Lars Backsell ifrågasätter hur tungt den egentligen väger i godkännandeproceduren.
Enligt Per Sjöberg, chef för farmakologiska och toxikologiska enheten på Läkemedelsverket, innebär miljöparagrafen att Läkemedelsverket tittar på miljöriskerna om läkemedel kommer ut i naturen, t ex antibiotika som inte brutits ned i kroppen. Några andra miljöaspekter lägger inte Läkemedelsverket på godkännandet av läkemedel.
? Hur mycket som släpps ut i miljön vid själva tillverkningen är inte vårt bord, säger Per Sjöberg.
Däremot har landstingen specificerade miljökrav på läkemedel och deras förpackningar, men även här är Lars Backsell skeptisk till vilken betydelse det har när landstingen eller läkemedelskommittéerna väljer läkemedel.
I Stockholms läns landsting har man åtta specificerade kravområden för läkemedel där miljöpåverkan är ett område. Ändamålsenlighet och leveranssäkerhet är exempel på andra områden. När det gäller miljöfrågorna så tittar man både på läkemedelsföretagets allmänna miljöpolicy och på hur företaget har organiserat återvinningen av förpackningar.
För att kunna avgöra hur mycket en skillnad mellan två produkter är värd måste man försöka sätta pris på vart och ett av dessa områden. I praktiken skulle detta innebära att ett landsting ska kunna välja ett något dyrare läkemedel på grund av att det har en bättre miljöprofil.
? Det är inte vanligt, men det har faktiskt hänt, säger Leif H Eklund, upphandlingssamordnare på Apoteket som sköter upphandlingen på uppdrag av landstinget. Astmasprayen Airomir var dyrare men innehöll en miljövänligare drivgas och den tog vi in istället för billigare och miljöfarligare konkurrenter.
Leif Eklund håller dock med Lars Backsell på Recip om att man skulle kunna lägga ännu större tyngd vid miljöfrågorna och han tror också att de kommer att få ökad betydelse i framtiden. 

Att det finns skillnader i hur olika människor svarar på en och samma läkemedelsbehandling har varit känt sedan länge, men först nu finns tekniken för att kunna använda den kunskapen i praktiken. Något som Uppsala-företaget Eurona Medical AB har baserat sin affärsidé på.
? Det finns genetiska variationer mellan människor som gör att vi har olika förutsättningar att svara på läkemedelsbehandling, säger Per Lindström, VD och grundare av Eurona Medical. Detta har betydelse både när man väljer läkemedel i klinisk praxis och när man utvecklar läkemedel i klinisk forskning.

Generna styr
hypertonibehandling
Och det är precis inom dessa två områden som Eurona Medical utvecklar sina produkter och tjänster som, på sikt, har potential att förändra hela vårt sätt att se på läkemedel och hur man bedömer vilka patienter som ska ha vilka läkemedel.
Det område som ligger närmast en realisering i klinisk praxis är tester för att välja rätt läkemedel till rätt patient. Genom att använda sig av den nya genetiska kunskapen och utveckla ett enkelt gentypnings-test som kan genomföras på vilket sjukhuslab som helst håller Eurona Medical på att göra det möjligt att selektera aktuella hypertonipatienter för behandling antingen med ACE-hämmare eller angiotensin-II-receptor-blockerare. Man ska till och med kunna se vilka patienter som bör ha det lämpliga medlet i kombination med diuretika.
Vilken hypertonibehandling patienten är mest lämpad för beror nämligen på patientens renin-angiotensin-system. Där finns en stor variation som styrs av den genuppsättning som patienten har.
Och det som låter som science fiction idag kan vara verklighet bara inom ett par år.
? Vi startar nu två kliniska studier för att kontrollera att testet och urvalskriterierna fungerar, säger Per Lindström. Den ena av dessa studier kommer att bli färdig under året, men vi räknar inte med att tekniken kommer att nå klinisk praxis förrän om 2?3 år. Detta främst beroende på att det tar tid innan en sådan här sak får acceptans inom sjukvården.
Leder till mer specifika
läkemedel
Och hypertoniområdet är bara början, menar Per Lindström. Det är nämligen fullt möjligt att göra ett liknande test för i princip varje läkemedelsgrupp eller behandlingsprincip. För oavsett om det är renin-angiotensin-systemets aktivitet eller mängden serotoninreceptorer eller något annat som är avgörande för läkemedlets effekt så finns det oftast en genetisk variation som gör att vissa människor kommer att var mer mottagliga än andra. Och i många fall kommer denna variation att ha betydelse för läkemedelsvalet. I viss utsträckning redan idag, inom de terapiområden där det finns två eller fler läkemedel med olika verkningsmekanism att välja på, men än mer i framtiden.
Eurona Medicals andra ben kommer nämligen att bli att hjälpa läkemedelsföretagen att optimera sina kliniska studier genom att kartlägga de genetiska skillnaderna hos försökspersonerna som deltar i studierna och hur dessa påverkar behandlingsresultatet. På det viset får man omedelbart en bättre kontroll på resultaten och behöver inte använda lika många försökspersoner i studierna eftersom ?bruset? blir mindre. Men en ytterligare effekt av detta blir att man sannolikt kommer att kunna ta fram bättre, och mer specifika läkemedel i och med att man upptäcker substanser som bara en grupp av patienter  svarar på. Dessa substanser försvinner kanske i ?bruset? idag.
? Idag när man ska välja bland ett antal kandidatsubstanser så utgår man ifrån att de flesta patienter svarar likadant på behandlingen och så tar man den substans som verkar bäst baserat på snittresultatet, säger Per Lindström. Men det är ju inte säkert att man ska välja en substans som genomsnittligt är bäst ? man kanske ska välja två substanser som båda är bättre för respektive patientgrupp.

Ta en väletablerad läkemedelssubstans. Ta en klart definierad patientgrupp med stora otillfredsställda medicinska behov. Utveckla en galenisk beredning som har bättre förutsättningar än de idag använda.
Så ser i korthet affärsidén ut för Neo
Pharma. Det är ett företag som bildades i Uppsala 1994. Bakom företaget finns en kombination av erfarenhet inom galenik och neurologi plus kunskap om klinisk prövning, patent och registrering av läkemedel ? kort sagt ett läkemedelsföretag i det lilla formatet.
Företagets första produkt är Duodopa, som innehåller L-dopa, en välkänd substans för behandling av Parkinsons sjukdom. Produkten har provats på cirka 25 patienter i upp till fem år. Hittills sker all behandling i licensform och ingår i den kliniska utvärderingen. Företaget hoppas kunna lämna in en ansökan om godkännande i år.
Sedan tidigare har L-dopa givits till svårt sjuka Parkinsonpatienter i infusionsform direkt i tolvfingertarmen. På den punkten skiljer sig inte NeoPharmas produkt från konkurrenternas. Men tidigare försök har baserats på stora volymer vattenlösningar av L-dopa.

Begränsad löslighet
Ett problem med L-dopa är beredningsformen. Lösligheten i vatten är begränsad och den oxideras snabbt i vatten, varför beständigheten är kortvarig.
? Vi har utvecklat en pseudoplastisk gelberedning som fungerar. Beredningen är trögflytande vid vila, vilket håller den aktiva substansen dispergerad. Sedimenterar den riskerar man att förlora kontrollen över doseringen. Vid infusion är beredningen lättflytande, säger Sture Lundén, tillförordnad VD för NeoPharma. Den 1 april tillträder Curt Nilsson som ordinarie VD.
? Den kemiska stabiliteten hos det nya läkemedlet är också större, vilket innebär att kapslar med Duodopa kan lagras i flera veckor i stället för några timmar, säger Sture Lundén.
Läkemedlet tolereras av patienterna.
? Ingen av dem som ingått i projektet har hoppat av på grund av behandlingen, säger Sture Lundén.

Svårt sjuka
Det är enbart patienter med svår Parkinson som hittills valts ut för behandling med Duodopa. Företaget uppskattar målgruppen till 10 procent av Sveriges 15 000?20 000 Parkinsonpatienter.
Läkemedlet pumpas med en konventionell bärbar pump. Patienten byter själv kassetten med läkemedlet en gång varje dag.
Behandling med Duodopa har en potential att spara pengar åt samhället.
? För många av de svåra patienterna med Parkinson gäller ofta slutenvård på sjukhem. Kan vi med vår behandling få över en del av patienterna till öppenvården är det en besparing, säger Sture Lundén.
Behandlingen botar inte patienterna, utan lindrar symtomen och underlättar det dagliga livet. För en del Parkinsonpatienter kanske man kan skjuta upp tidpunkten då denne inte längre kan klara sig med behandling i hemmet, utan blir beroende av institutionsvård.
? Hur stora besparingar man kan göra vet vi inte. För det krävs en omfattande hälsoekonomisk studie, säger Sture Lundén.
Även om företaget hittills inriktat sig på behandling av Parkinson, så utesluter inte Sture Lundén att man i framtiden kommer att söka sig in även på andra områden.
? Det finns fler sjukdomar, där vi ser möjligheter att introducera nya beredningsformer, säger han. 

I mitten av februari offentliggjordes existensen av Sveriges nyaste läkemedelsföretag ? Antula Healthcare. Företaget är inte bara det nyaste läkemedelsföretaget i landet, det är också ett företag med ett helt nytt koncept på läkemedelsmarknaden.
I motsats till alla andra läkemedelsföretag kommer Antula Healthcare helt och hållet att inrikta sig på receptfria läkemedel. Lars Thunberg, VD och grundare av Antula Healthcare, menar att Antula Healthcare också kommer att ha en helt annan, mer målmedveten och offensivare strategi när det gäller urvalet av produkter än vad de traditionella läkemedelsföretagen har.
? För de flesta läkemedelsföretag är den receptfria marknaden inte lika ?fin? som den receptbelagda, säger han. De tittar i sin ?pipeline? eller ännu vanligare på sina gamla produkter vars patent håller på att gå ut och så tar de fram ett receptfritt preparat lite halvhjärtat. Vi kommer att ha ett mycket mer konsumentdrivet perspektiv där vi kommer att ta in produkter som vi tror är intressanta för de svenska konsumenterna.

Mage-tarm första området
Grundtanken och den bärande affärsidén för Antula Healthcare är att det finns för få receptfria preparat på den svenska marknaden.
? I Sverige har vi cirka 35 OTC-substanser, i Tyskland eller England har de närmare 70 stycken, säger Lars Thunberg. Och det är många av de substanserna som mycket väl skulle passa in i den svenska egenvården.
En del av dessa tänker alltså Lars Thunberg med sitt Antula Healthcare se till att få hit för att bredda det svenska sortimentet av receptfria läkemedel. Produkterna kommer han att leta efter i våra nordiska grannländer men även i Storbritannien, Tyskland och USA bland annat. Idag kan Lars Thunberg identifiera flera områden där han menar att Sverige ligger efter andra länder när det gäller tillgången på receptfria produkter. Han räknar upp hosta & förkylning, mage-tarm och allergi som exempel på eftersatta områden.
Antula Healthcare kommer både att lansera egna versioner av redan existerande receptfria preparat och ta in helt nya preparat på den svenska marknaden. Och då kommer det både att handla om kombinationer av redan receptfria substanser samt preparat som inte är klassade som receptfria i Sverige, men som Antula Healthcare tänker ansöka om receptfrihet om.
Den första produkten från Antula Healthcare kommer att vara ett preparat inom området mage-tarm och beräknas lanseras under maj månad. Av konkurrensskäl vill inte Lars Thunberg avslöja så mycket mer om produkten eftersom det skulle vara att bjuda konkurrenterna på för mycket information. En inte alltför djärv gissning är dock att det första preparatet blir en Zantac-kopia, men den gissningen vill Lars Thunberg varken bekräfta eller dementera.
Ytterligare en produkt beräknas kunna lanseras under 1998, men den är han ännu mer förtegen om och vill inte ens berätta inom vilket terapiområde den är.

Samhällsekonomisk vinst
Lars Thunberg passar på att flirta lite med apotekspersonalen samtidigt som han för fram ett resonemang som endast i liten utsträckning, och först under den senaste tiden har diskuterats i Sverige.
? Jag tycker att apotekspersonalen är en underutnyttjad resurs i samhället, säger han. Genom att använda apotekspersonalens kunskaper mera kan man uppnå avsevärda vinster för samhället.
Det finns nämligen en samhällsekonomisk vinst i att använda receptfria läkemedel, menar Lars Thunberg, men det saknas någon som missionerar om detta i Sverige idag. Han är beredd att ta den rollen och han är övertygad om att andelen receptfria läkemedel kommer att öka i framtiden.
? Det är min tro och ambition att OTC-marknaden ska växa, säger han. Och den främsta drivkraften kommer vara att samhället faktiskt sparar pengar på det.
Genom ett högre användande av receptfria läkemedel menar Lars Thunberg att utnyttjandet av sjukvården kommer att minska vilket kommer att resultera i en besparing för samhället. Som exempel tar han herpes simplex och en aciklovirkräm som finns receptfritt i Danmark. Patienter med munsår orsakade av herpes får en föraning om att munsåret är på gång, de vet vad det innebär och ju snabbare behandlingen sätts in desto bättre blir resultatet. I Danmark kan patienten gå in på apoteket och köpa sin kräm snabbt och enkelt. Här i Sverige måste man först beställa tid hos en läkare, gå dit, betala läkarbesöket och gå med ett recept till apoteket.
? Hade den receptfria krämen funnits här hade samhället först sluppit kostnaden för ett läkarbesök, cirka 1 000 kronor, och sedan sluppit subventionera läkemedlet eftersom det säljs receptfritt, säger Lars Thunberg. Det är precis som med Clarityn idag. Tidigare krävdes det att man gick till läkare för att få det ? idag köper man det receptfritt. Kan vi hjälpa till att spara in några procent av dagens läkarbesök så är väl det fint.

Läkarna förlorar patienter
För patienterna blir det hela också en vinst, menar han. Eftersom man spar in på läkarbesöket som dels är besvärligt att boka och ta sig till och dels kostar pengar. Att man sedan inte får läkemedlen subventionerade tror han inte spelar så stor roll eftersom man ändå betalar de första 400 kronorna helt själv i alla fall i dagens system.
Själv har Lars Thunberg också tänkt att tjäna en del på ett ökat användande av egenvård. Han kan inte specificera sina eller bolagets förväntningar i kronor och ören, men han säger sig ha planer att på sikt introducera Antula Healthcare på börsen. Och det säger väl en del om ambitionerna.
Det hela ser alltså ut att vara vad man i affärskretsar kallar en ?win-win deal?, d v s att alla tjänar på affären. Staten sparar pengar, konsumenten sparar tid och i vissa fall även pengar och Antula Healthcare tjänar pengar. Men så är det naturligtvis inte ? alla tjänar inte på en ökad egenvård. I undantagsfall kan patienten bli förlorare eftersom den osubventionerade läkemedelskostnaden kan bli högre än
vinsten av det insparade läkarbesöket. Men framför allt är det läkarna som förlorar eftersom de går miste om ett antal patientbesök.
Nu tror inte Lars Thunberg att detta är något större problem eftersom läkarna redan idag är överbelastade och de flesta kommer därför sannolikt att ta emot en lägre belastning med glädje. Speciellt när det är ganska triviala fall som försvinner så att de istället kan koncentrera sig på lite allvarligare åkommor.
? Möjligen kan en del äldre läkare se det som ett hot att de förlorar sitt yttersta maktvapen, receptblocket, säger Lars Thunberg. Men jag tror att de yngre läkarna ser det som jag ser det. Dessutom ska man komma ihåg att receptfria indikationer alltid föreskriver korttidsbruk så det är ju inte fråga om behandling av kroniska tillstånd.

Ser aldrig läkemedlen
Antula Healthcare utmärker sig inte bara genom att de enbart satsar på receptfria läkemedel. Företaget är också helt unikt i sin uppbyggnad och organisation.
? Vårt företag har en helt ny organisationsform, säger Lars Thunberg. Antula Healthcare är uppbyggt som en virtuell organisation med ett fåtal personer i företagets kärna som sedan använder ett stort antal experter som arbetar som konsulter.
Företagsorganisationen innebär att de flesta traditionella funktioner i ett läkemedelsföretag som registrering, tillverkning och packning av produkter, annonsering och marknadsföring, försäljningsstyrka, ekonomifunktioner, patenthantering och inlicensiering ligger utanför företagets kärna och sköts av olika konsulter. Den centrala kärnan i företaget kommer, i princip, enbart att syssla med frågor kring strategi, koordination och marknadsföringsplanering.
? Ett läkemedelsföretag behöver ha många kompetenser och det är svårt för ett nystartat företag att ha alla, säger Lars Thunberg.
I motsats till de flesta andra läkemedelsföretag tänker alltså inte Antula Healthcare tillverka sina läkemedel själv. Istället ska man köpa rättigheterna till produkterna på den svenska marknaden och dokumentationen från befintliga läkemedelsproducenter i Sverige och övriga EU som sedan också ska sköta tillverkningen i Antula Healthcares namn.
? Kapacitetesutnyttjandet i de flesta fabriker i Europa är endast cirka 50 procent idag, säger Lars Thunberg. Det finns alltså gott om ledig produktionstid och det är inga problem att få någon att tillverka läkemedlen åt oss.
Just nu ligger Lars Thunberg i förhandlingar med Sveriges båda grossistföretag, KD och Tamro, om huruvida de skulle kunna hämta upp läkemedlen direkt hos lego-tillverkarna. På det viset kommer Antula Healthcare aldrig själva att hantera de faktiska läkemedlen.
? Om vi får som vi vill kommer vi aldrig se produkterna, säger Lars Thunberg. Jag menar, låt de som är proffs på att hantera läkemedel göra det.

Läkemedelsvärldens
Spice Girls?
Antula Healthcare är alltså ett läkemedelsföretag som representerar någonting helt nytt på den svenska läkemedelsmarknaden. Istället för att företaget växer upp kring en medicinsk forskning och en ny substans är idén att erövra en marknad med inköpta läkemedel i nya, egna förpackningar. Det framgår snabbt att det är betydligt mera ekonomi än medicin i Antula Healthcares ledning och man skulle kunna likna företaget vid läkemedelsvärldens Spice Girls.
Lars Thunberg skrattar åt jämförelsen och säger sig vara lite för gammal för att riktigt veta vad Spice Girls står för, men om man menar att man utgår från en bransch-idé om ett affärsområde och bygger upp en verksamhet eller ett företag som ska tjäna pengar på den idén är liknelsen riktig.
? Samtidigt tycker jag det är viktigt att framhålla att vår verksamhet inte skiljer sig nämnvärt från de receptfria avdelningarna på andra läkemedelsföretag, säger Lars Thunberg. De har t ex ingen forskning heller, de tillverkar inte alltid sina läkemedel o s v. Vår affärsidé bygger på en analys av OTC-marknaden som visat att det finns ett reellt behov av fler OTC-produkter i Sverige. Hade våra analyser visat att Sverige har en mogen och välutvecklad OTC-marknad så hade vi ju lagt ner den här idén, medan man i musikbranschen kanske inte hade gjort det.
? Är inte Spice Girls på väg ner förresten? Där slutar i så fall alla likheter, säger Lars Thunberg. 
 

Att beskriva det typiska ?lilla? läkemedelsföretaget är omöjligt. Den minsta gemensamma nämnaren är mycket liten. Det finns de som har en uppbyggnad som liknar de stora multinationella företagen och har en ambition att växa för att bli ett nytt Astra eller Pharmacia. Andra har valt att fokusera på en enskild produkt, som kan vara mycket smal, det vill säga att antalet patienter i målgruppen är litet.
Ofta bildas företag kring en idé som uppstått vid universiteten och högskolorna. Företag verksamma inom medicin och läkemedel är följdriktigt frekventa i de forskarbyar som växt upp runt om i landet. Men grodden kan också ha uppstått inom ett stort företag ? men inte passat in i dettas verksamhet.
I detta tema beskriver vi också ett företag där läkemedel inte förekommer över huvud taget ? företaget Antula Healthcare köper in alla tjänster och produkter och ser till att dessa hamnar på apoteken.
Är detta egentligen ett läkemedelsföretag? Men eftersom spännvidd är ett karakteristikum för de mindre läkemedelsföretagen valde vi att även ta med detta mäklarföretag. Antula är först, men vi har nog bara sett början på de nya former för företagande som läkemedelsbolagen kommer att arbeta med framöver.
Lite högtidligt kan man uttrycka det som att en ?ny tid kräver nya läkemedelsföretag?. Men det tycks faktiskt som att detta inte är en tom fras utan snarare en devis för de nya företag som bildats under de senaste decennierna, och som kommer att bildas framöver.
Ytterligare ett tecken på de små företagens offensiv är att det under de senaste åren har kommit en rad nya små medicinföretag som tagit sig in på börsen, eller är på väg dit.

?Gyllene framtid?
En person som är övertygad om att de små läkemedelsföretagen har en ljus framtid är Jan G Smith, VD för Abigo Medical i Askim utanför Göteborg och ordförande i IML, Innovativa Mindre Läkemedelsföretag.
? Vår framtid är gyllene. Läget är dramatiskt mycket bättre än för 15 år sedan. Då trodde ingen det var möjligt att starta nya läkemedelsföretag, säger han.
? Allt fler har insett att vi är lika nödvändiga för de stora läkemedelsbolagen som alla små kunniga underleverantörer till bilindustrin är. Vi är rörliga och inte oflexibla som en supertanker. Vi har utvecklade nätverk och breda kontaktytor på universiteten världen över, säger Jan Smith.
Samtidigt behöver de små företagen ofta de stora bolagen, framför allt som finansiärer och/eller marknadsförare av stora projekt.
En faktor som bidragit till att det är lättare idag än tidigare att komma igång med ett litet läkemedelsföretag är tillgången till riskkapital.
? Det är markant bättre idag, framför allt från svenska och utländska riskkapitalbolag, men även från industrifonder. Däremot har pengarna från löntagarfonderna gått våra näsor förbi. De tycks mera hamna hos större och redan etablerade företag, säger Jan Smith.

?Glöm inte att nischa?
Vad är viktigt att tänka på om man vill starta ett eget bolag?
? Nischning är ett absolut måste. Du måste ha en idé med tydlig avgränsning. Samtidigt måste den potentiella marknaden vara tillräckligt stor, säger Jan Smith.
Marknaden för ett läkemedelsföretag är idag inte begränsad till Sverige. Det är världen som gäller. Med det globala perspektivet får då många smala idéer ett tillräckligt potentiellt patientunderlag. Det internationella perspektivet finns med från början när ett nytt företag inleder sin verksamhet.
Nästa avgörande faktor (utöver nischning och finansiering) är den affärsmässiga kompetensen. Den som har kläckt den briljanta idén kan vara en utomordentlig forskare, men är så gott som alltid en dålig affärsman. Utan kontakt med denna kompetens kan du skrinlägga dina företagarplaner.
? Idealet är självfallet att få in den affärsmässiga kompetensen i företaget så tidigt som möjligt. Kommer den in för sent kan det vara svårt att formulera en sunt affärsmässig strategi, säger Jan Smith.

De stora drakarna
I affärsvärlden riktas praktiskt taget all uppmärksamhet på de stora läkemedelsföretagen. Rykten om väldiga affärer florerar titt som tätt. Och inte bara rykten. SmithKline Beecham var inom en månad i nära förhandlingar om samgående med först American Home Products och sedan GlaxoWellcome. Båda affärerna gick i stöpet. Men mellan det tillfälle när detta skrivs och det läses kan det mycket väl ha presenterats ytterligare planer på storaffärer.
De stora internationella företagen bildar tillsammans ett grovmaskigt nät. De konkurrerar och samarbetar med varandra, men kan aldrig fylla alla medicinska behov. Det finns alltid luftfyllda utrymmen mellan dem.
Detta utrymme är livsluften för ett mycket stort antal små läkemedelsföretag. Och det är sannolikt så att ju större (och färre) de stora jättarna blir ? desto bättre blir förutsättningarna för nya och små läkemedelsföretag.
Det finns flera skäl till att antalet nya företag ökar, både internationellt och nationellt.
De stora fusionerna är en viktig bakgrund till nybildade företag. Fusioner följs i regel av utrensning av verksamheter. Det fusionerade företaget behöver renodla profilen och gör sig av med projekt i utkanten som inte är tillräckligt ekonomiskt intressanta.
Men forskning och utveckling som är mindre intressant för miljardföretaget, kan vara högintressant och en lönsam grund för ett litet specialiserat företag, där det kanske räcker med en potentiell försäljning från något tiotal miljoner kronor.
Från den svenska scenen kan nämnas att både Pharmacia & Upjohn och Astra på olika sätt bidragit till uppkomsten av flera små svenska företag. Så fann exempelvis Uppsvenska Handelskammaren vid en genomgång ett 40-tal mindre företag som bildats av personer från Pharmacia under drygt tio år.

Samarbete med flera vinnare
Ett klassiskt exempel med svenskt intresse är Genotropin, ett rekombinant tillväxt-hormon som sedan flera år är Pharmacia & Upjohns största produkt omsättningsmässigt. Produkten togs fram av amerikanska Genentech.
Att storföretagen gör sig av med personer och verksamheter innebär inte slut på samarbete. Ett aktuellt exempel är ett projekt mot herpes där Astra gått samman med Medivir, ett företag som bildades för tio år sedan när virusforskning lades ner av Astra.
Det nu aktuella projektet syftar till att kombinera en substans mot virus (Medivir) med en antiinflammatorisk (Astra). Den inledande utvärderingen hanteras av det lilla företaget medan Astra tar hand om den storskaliga utvärderingen och eventuella kommersialiseringen.
Rollfördelningen är den vanliga. Det stora, kapitalstarka företagets engagemang ökar i takt med att kostnaderna tillväxer och det lilla företagets ekonomiska muskler inte längre räcker.
Den här trenden är tydlig. Hos flera av de stora läkemedelsföretagen är redan idag cirka hälften av de nya produkterna resultat av samarbete med andra innovativa företag. Och andelen lär stiga även hos företag som idag tar fram de flesta nya produkterna själva.

Konkurrens internt
Samarbete med innovativa läkemedelsföretag har flera fördelar för storföretaget.
En viktig faktor är den konkurrens som det stora företagets forskare möter från det lilla företaget. Förr rådde ofta det så kallade NIH-syndromet (?not invented here?), men det är på väg bort. Storföretagen har helt enkelt inte råd att negligera bra innovationer från utomstående. De stora har svårare än de små att hänga med i forskningsfronten, och är mer eller mindre beroende av de specialiserade företagens spetskunskaper.
Även om det ofta är små innovativa företag som kläcker idéer till nya läkemedel så kan inte de stora avskaffa sina forsk-nings? och utvecklingsavdelningar. De måste hänga med i kompetensutvecklingen för att kunna bedöma ett förslag utifrån.
Det lilla företaget har mindre byråkrati och kan i de tidiga skedena spara in flera års utveckling. Detta bidrar till att bromsa kostnaden för att ta fram ett helt nytt läkemedel. En annan besparing ligger i att storföretaget slipper investera i stora anläggningar för projekt som kanske misslyckas. Har man plöjt ner stora investeringar i fasta anläggningar är det svårare att lägga om kursen än om man i stället haft samarbetsavtal med andra företag. 
 

I Sverige har Mifegyne (mifepriston) använts sedan hösten 1992 som alternativ till vakuumaspiration vid en graviditetslängd på upp till nio veckor. Registreringen i Sverige föregicks av viss debatt i media, bland annat om etiken i abortfrågan (?abortpiller för eget bruk, hemaborter? etc).
Då metoden infördes fanns både bland läkare och sjuksköterskor en viss skepsis mot den. En vanlig uppfattning var att smärtorna var mer intensiva och blödningarna kraftigare än vid vakuumaspiration, men senare studier har inte visat någon ökad komplikationsfrekvens.
En studie som gjordes vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå i början av 1995 visar att en medicinsk abort är lika säker som en kirurgisk och dessutom billigare. I studien ingick drygt 300 patienter och av dessa valdes abortpillret av 98 kvinnor och vakuumaspiration av 114. Signifikant fler kvinnor över 25 år valde medicinskt avbrytande jämfört med yngre kvinnor. Inga signifikanta skillnader fanns när det gällde komplikationer mellan metoderna.
Vid kvinnokliniken i Umeå föreslår man medicinsk abort som förstahandsval för kvinnor med en graviditetslängd på upp till nio veckor. 70 procent av dessa kvinnor väljer nu medicinsk abort.

Användningen varierar
Men användningen av Mifegyne varierar kraftigt mellan olika sjukvårdsområden. Medelanvändningen låg förra året på cirka 25 procent av alla aborter under de första 9 graviditetsveckorna.
Att användningen varierar så kraftigt beror inte på läkarnas inställning till metoden menar Viveca Odlind vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
? Vi här i Uppsala har jämfört med Sverige i övrigt en ganska låg användning, men det beror inte på att vi är negativa till metoden, säger hon. Men vi har kanske inte propagerat så starkt för metoden som på andra sjukhus. Vi anser att de kvinnor som önskar en medicinsk abort skall få göra det och vi tycker att det är viktigt att det finns en grad av valfrihet.
Viveca Odlind har inte uppfattningen att det är mest äldre kvinnor som använder medicinsk abort. Förutom bland de allra yngsta tonåringarna är det en ganska bred användning.
I Sverige har inte protesterna mot abortpillret varit så stora. Just nu pågår debatten i Norge där Mifegyne är på väg att registreras. Abortmotståndarna är rädda för att införandet av en ny abortmetod gör att kvinnorna lättare gör abort. Viveca Odlind tycker att det är en konstig inställning.
? Jag tror inte att någon kvinna gör abort beroende på att det finns en enkel abortmetod. Abort gör man för att det inte finns någon annan utväg ur en graviditet. Abortpiller är bara en alternativ metod och det påverkar inte antalet aborter, säger hon. 

Inte lättare
Rent praktiskt går den medicinska aborten till så att kvinnan först har ett ingående samtal med en läkare som sedan undersöker patienten. När man sedan talar om själva aborten informeras kvinnan om möjligheten att välja medicinsk abort och hur det går till. Kvinnan kommer sedan tillbaka efter några dagar för att ta själva pillret och en barnmorska är med när kvinnan tar tabletterna.
? Vi märker redan då att många har frågor och funderingar och det är därför bra att barnmorskan är med som stöd, säger Viveca Odlind.
Sedan går kvinnan hem och får komma tillbaka två dagar senare. Hon får då stanna kvar på en avdelning i några timmar och får där ett prostaglandin som sätter fart på aborten. Behandlingen innebär att man får ett ganska kraftigt värkarbete. Det prostaglandin man använder är oftast Cervagem.
? Vi ger rutinmässigt smärtlindrande behandling och kvinnan får sedan åka hem på eftermiddagen. Vi har en återbesökstid efter två veckor och vår erfarenhet är att många tycker att metoden fungerar bra.
Att göra en medicinsk abort är alltså en ganska krånglig procedur men Viveca Odlind tror att många kvinnor skulle sakna metoden om den försvann.
? Jag tycker att det skulle vara en stor förlust om metoden försvann, men därmed inte sagt att det passar alla, säger hon.

Bra med alternativ
Viveca Odlind tycker att det är bra att det finns två alternativa abortmetoder att välja mellan. Alla studier som har gjorts visar att det är en fördel att kvinnorna får en valmöjlighet. De som väljer abortpiller tycker det är bra att slippa göra skrapning. Den medicinska abortmetoden kan också upplevas som att man tar större eget ansvar för aborten.
? Ibland har jag nästan känslan av att kvinnan känner det som att man annars lämnar över ansvaret till sjukvården, säger hon. Många kvinnor har väldiga skuldkänslor inför att göra abort. Den medicinska metoden är inte lätt, det är både påtagligt och smärtsamt. Det kan upplevas som ett sorts sätt att straffa sig som för kvinnan kan vara positiv ur psykologisk synvinkel. 

Exelgyn i Sverige
Ketty Gunnerholm är representant för Exelgyn i Sverige. Hon följde med läkemedlet när det bytte ägare och var alltså produktchef för Mifegyne under den tid som läkemedlet fanns på Hoechst Marion Roussel, HMR.
Företaget Exelgyn finns ännu så länge bara i Frankrike, Storbritannien och Sverige. Det startade i somras för att ta hand om Mifegyne. Edouard Sakiz, som är ägare till Exelgyn (se föregående artikel), fick patentet till skänks av Hoechst Marion Roussel. Han är endokrinolog och var på 60- och 70-talet forskningsengagerad i produkten. Ketty Gunnerholm håller med om att det är en väldigt speciell situation.
? Hoechst Marion Roussel skänkte bort patentet eftersom man befarade att deras andra produkter hotades med bojkott, säger hon. Därför är det är en fördel att vi bara har en produkt, det är en förutsättning att vi skall kunna arbeta utan att andra produkter skall vara hotade.
Ketty Gunnerholm ser ljust på företagets framtid.
? Det är en enorm efterfrågan på produkten. Det finns en stor otålighet hos gynekologer i Norden. Mifegyne var ju bara registrerat i tre länder när Hoechst Marion Rousell bestämde sig för att inte fortsätta utvecklingsarbetet. I de andra länderna var det många läkare som ville ha tillgång till det och när de nu ser en möjlighet är de otåliga.
I Norge skall det registreras inom kort. Där finns det en mer högröstad antiabortrörelse än i Sverige och det har varit en massmedial debatt under några veckor.
? Men från politiskt håll i Norge menar man att när man nu tillåter abort så skall man inte lägga sig i vilka metoder man använder på sjukhusen, säger Ketty Gunnerholm.
Det kommer att lämnas in en EU-ansökan för Mifegyne efter sommaren. Aborter är idag legala i 40 procent av de europeiska länderna. 

Pharmacia & Upjohn är starkt nog att stå på egna ben. Bolaget för inga diskussioner om samgående med andra företag och det är osannolikt att Pharmacia & Upjohn blir uppköpt. Det sade bolagets VD Fred Hassan på en presskonferens i Stockholm i slutet av februari i samband med att man offentliggjorde planerna på ett nytt forskningscentrum i Stockholm.
? Vi kommer att lansera flera nya läkemedel som garanterar oss försäljningstillväxt, sade han. Han hänvisade bland annat till Detrusitol som väntas bli bolagets största produkt.
 Forskningscentret är dock ingen nyhet. Pharmacia & Upjohn meddelade sina planer redan i december 1996 men sedan dess har det varit osäkert om det skulle bli av. Beslutet att lägga forskningscentret i Stockholm var inte självklart. Flera andra länder diskuterades som alternativ. Den svenska forskningstraditionen, bolagets svenska historia, Nobelpriset, närheten till Karolinska institutet var Fred Hassans argument för att lägga centret i Stockholm. Det nya forskningscentret är en investering motsvarande cirka 1,1 miljard kronor och arbetet kommer att inledas senare i år.
Pharmacia & Upjohns vilja att behålla verksamheten i Sverige har ifrågasatts den senaste tiden. Men Fred Hassan bygger beslutet att förlägga centret till Sverige på strikt affärsmässiga grunder. Omkring 235 forskare ska arbeta i forskningscentret när det står färdigt år 2001.
Centret kommer att betyda mycket
för bolagets framtida forskning i Sverige menade representanter för Pharmacia & Upjohn som var uppenbart nöjda med beslutet efter den senaste tidens massiva kritik mot bolagets neddragningar i Sverige.
? Det är en stor satsning för Pharmacia & Upjohn i Sverige och det är en viktig signal till forskare i Sverige både inom och utanför företaget, sade forskningsdirektör Göran Ando.

Forskningen koncentreras till Stockholm
Grundforskningen inom Pharmacia & Upjohn kommer i den nya strukturen att koncentreras till Stockholm i takt med att det nya forskningscentret byggs. Klinisk Utveckling i Europa, liksom Registrering och Projektledning kommer också huvudsakligen att ligga i Stockholm. När året är slut kommer det att finnas 170 personer inom forskning i Stockholm och 365 inom utveckling. 115 personer som arbetar med forskning kommer att vara kvar i Uppsala i avvaktan på att det nya forskningscentret blir klart. Vid årsskiftet 1998-99 kommer det inte att finnas någon utvecklingsverksamhet i Uppsala.
All verksamhet som hör till näringslösningar koncentreras till Uppsala. Där tittar man på en ny ägarlösning, men det är inget man vill kommentera i dagsläget. I dagarna börjar man bygga den nya anläggningen för fyllning av sterila sprutor i Uppsala. Dessa båda anläggningar kommer att sysselsätta cirka 500 personer.
Verksamheten för Detrusitol kommer att ledas från Uppsala genom att några nyckelpersoner finns kvar, även om verksamheten flyttas till Kalamazoo. Där är inte den organisatoriska bilden helt klar.
Det blir totalt 90 personer som inte får behålla sina arbeten, 55 i Uppsala och 35 i Stockholm, främst inom utvecklingsverksamhet. Pharmacia & Upjohn har samtidigt 100 vakanser inom FoU-organisationen.
? Är man väldigt specialiserad kan det vara svårt att hitta arbeten inom företaget, men vi hoppas kunna lösa det med omplaceringar eller naturlig avgång, säger Sören Densjö, Informationschef på Pharmacia
& Upjohn.
Sammantaget betyder det att 150 personer byter arbetsplats från Uppsala till Stockholm.
? Vi har redan idag en egen busslinje med 12 turer i varje riktning för att lösa problemen, säger Sören Densjö. Det är en viktig bit i att förenkla kommunikationen.

Satsning på leptinforsking
Med det nya forskningscentrumet inriktas Pharmacia & Upjohns forskning på metaboliska sjukdomar som diabetes, fetma, trombos och tillväxthormonbrist.
? Vi tror att vi har möjligheter att komma vidare på det metabola området, framför allt inom diabetes, säger Göran Ando. Under året räknar vi med att starta kliniska försök med ett läkemedel som bygger på leptin.

Leptinforskningen vid Pharmacia
& Upjohn siktar på läkemedel för både diabetes och fetma genom ett ämne som påverkar leptinet. Leptin bildas i fettvävnad och frisätts efter födointag, till exempel sekundärt till måltidsinducerad insulinfrisättning. När sedan leptinet når hjärnan hämmas aptiten och metabolismen ökar. Genetiskt överviktiga möss har för låg leptinaktivitet ? antingen på grund av att leptin saknas eller på grund av att ett inaktivt leptin produceras. Om dessa djur tillförs leptin normaliseras vikten. Det har funnits tveksamheter om leptin också har med human fetma att göra och olika forskningsrapporter om leptinets betydelse har duggat tätt.
   Effekten av leptin är densamma både vid fetma och vid diabetes ? det ökar förbränningen. Om man går ner i vikt har det naturligtvis också en positiv effekt på diabetes. Den form av diabetes som ett leptinläkemedel kan bli aktuellt för är typ II diabetes. 
   Upptäckten av leptin har sporrat forskningen kring fetma och Göran Ando medger att forskningen kring leptin sker i hård konkurrens med många andra företag.

Nysatsningar behövs
Det mest positiva för Pharmacia & Upjohn vid den senaste bokslutsrapporten är framgångarna för de nya produkterna Xalatan mot grön starr och Camprosar för behandling av tjocktarmscancer som ökade mer än vad många analytiker väntat sig. Detrusitol mot urininkontinens har också haft höga försäljningssiffror sedan introduktionen.
Pharmacia & Upjohn gjorde fem nylanseringar under fjolåret vilket är ovanligt många. Men det behövs för att kompensera den dåliga utvecklingen för de gamla produkterna. Den klassiska storsäljaren Genotropin och ögonoperationshjälpmedlet Healon tappar 12 respektive 18 procent av sin försäljning. Bakom nedgången för Genotropin ligger främst ett återförande av marknadsrättigheterna från Sumitomo som skött distributionen på licens i Japan. Sumitomo har i stället valt att samarbeta med amerikanska Genentech. Det blir tufft för Pharmacia & Upjohn som både skall bygga upp en egen säljstyrka och möta en ny konkurrent i Japan.
I fusionsarbetet har lanseringar av nya mediciner för den öppna vården prioriterats hårt. Frågan är om det inte har gått ut över de etablerade  nischprodukterna.

Skåne ligger högt jämfört med andra delar av landet när det gäller kostnader för läkemedelsanvändningen. Mot bakgrund av tankar om att ersättningen i framtiden ska baseras på antalet invånare är det extra angeläget för Skåne att minska kostnaderna.
Generisk förskrivning av läkemedel innebär att förskrivaren i stället för läkemedlets produktnamn (till exempel Losec) skriver substansnamnet (till exempel omeprazol) på receptet.
Förslaget har väckt kraftiga reaktioner från läkarfackligt håll och läkemedelsföretagen. Fackliga företrädare har hotat med bojkott av försöket.
? Ett skäl till att det är viktigt att studera värdet av generisk förskrivning, är att landstingen numera har det ekonomiska ansvaret för läkemedel, säger professor Ragnar Norrby. Han är ordförande för läkemedelskommittén för Lund-Landskrona-Orup och ledamot i Skånes läkemedelsråd, det övergripande organet för läkemedelskommittéerna i Skåne. Han är dessutom sedan årsskiftet ordförande i Svenska Läkaresällskapet.

Halva kostnaden
? Om läkemedel står för hälften av en vårdcentrals budget kommer det självklart att vara frestande för varje verksamhetschef att försöka minska kostnaderna, säger han.
? Då är det mycket bättre att vi i en väl kontrollerad form testar generisk förskrivning än att icke utprövade metoder används för att pressa ned kostnaderna, säger Ragnar Norrby.
Exakt hur försöket kommer att läggas upp är inte klart, men troligen kommer två eller tre distrikt att ingå, medan ett kommer att fungera som kontroll. Lund och Malmö kommer att vara med och eventuellt också Helsingborg.
Ragnar Norrby vill ha med NEPI och IHE som utvärderare av projektet.
? Vi i läkemedelskommittéerna  är ju inte objektiva. Bland våra uppgifter ingår att spara pengar på läkemedelsanvändningen, säger han.

Slipper telefonsamtal
Apoteken är en annan viktig part i projektet. Man måste studera vilka effekter generisk förskrivning skulle få för apotekspersonalens arbete.
? Belastningen skulle faktiskt kunna minskas. Farmaceuterna skulle slippa jaga läkare varje gång ett recept innehåller dyra läkemedel som finns på referensprislistan, säger Ragnar Norrby.
Även om försöket med generisk förskrivning skulle bli framgångsrikt anser Ragnar Norrby inte att man ska tvinga läkare till generisk förskrivning.
? Det finns svåra substansnamn, till exempel bland p-piller. Och det finns patienter som bara sover på Mogadon. Självfallet ska man inte äventyra läkare?patientkontakten, säger Ragnar Norrby med eftertryck.
Å andra sidan finns det läkemedel där det inte finns rationella skäl att använda de dyra varianterna.
? Varje gång jag ser en läkare skriva ut Lasix i stället för furosemid blir jag misstänksam, säger Ragnar Norrby.

Både förskrivning
och substitution?
Den jedingska utredningen föreslår att generisk substitution ska få ske om inte läkaren motsätter sig detta. Men utredningen säger nej till generisk förskrivning. Det bör inte införas bland annat för att ?många generiska namn är långa och likartade?.
Eventuellt kommer även generisk substitution att provas i den planerade skånska studien. I så fall kanske ett distrikt provar generisk förskrivning, ett generisk substitution och ett är kontroll.
Visserligen är en del generiska namn krångliga och svåra att lära sig för både läkare, patienter och farmaceuter. Men de har också en avgjord fördel ? en fördel som kommer att växa i takt med att vi rör oss mer och mer utanför det egna landets gränser.
? De generiska namnen är desamma, medan produktnamnet kan variera från land till land. I framtiden kommer det att ge en fördel för de generiska namnen, säger Ragnar Norrby.