Månads arkivering juli 2002

Hitintills har diskussionerna om apoteksmonopolets avskaffande gällt rätten att driva detaljhandel med läkemedel. Flera trovärdiga aktörer har anmält sitt intresse att sälja läkemedel till medborgarna.
Det har i sammanhanget saknats en diskussion om tjänster, som monopolet utfört men inte har monopol på. Sedan 60-talet har läkare och farmacevter delat på kunskapsförmedlingen kring läkemedel till konsumenterna. Många har tagit för givet att förskrivning eller utlämning av läkemedel är siamesiska tvillingar med kunskapsmassan om deras användning. Men så är inte fallet. De senaste åren har patientföreningar och läkemedelsindustrin klivit in som en tredje och fjärde part. Utvecklingen är en konsekvens av att sjukvårdens och apotekens tjänster inte täckt befolkningens behov.
Sjukvårdshuvudmännen och förskrivarnas behov av kunskaper om läkemedelsanvändningen ökar snabbt, som ett resultat av HSU-2000. Läkemedelskommittéerna, industrin och Apoteket AB ömsom tävlar och ömsom samarbetar om uppdraget som kunskapsleverantör. Alla har dock i varierande utsträckning problem med resurser, ovälden och kompetensen. Situationen öppnar för nya aktörer, som har tillhandahållandet av läkemedelskunnande som enda affärside´.
Rena tjänsteföretag, som kan erbjuda mixturer av medicinsk, farmacevtisk, epidemiologisk, ekonomisk och pedagogisk kompetens har en framtid, som kanske kan jämföras med läkemedelsindustrins i seklets början. Deras uppkomst vilar på två förutsättningar, nämligen att det finns människor som vill utveckla något nytt samt att det finns en marknad att tjäna pengar på. Människor, som är beredda på utmaningar finns alltid vare sig det gäller att starta friskolor, city-akuter, internethandel, parallellimport eller forskande läkemedelsföretag. Värre är det med den offentliga sektorns ovilja att släppa in konkurrens. Nedvärderingen av vinstmotivet som en motor för tillhandahållandet av effektiva och professionella tjänster har alltför länge fått stå oemotsagd.
Att starta tjänsteproducerande kunskapsföretag inom läkemedelsområdet har stor potential. Läkemedelsindustrin behöver hjälp att förbättra användningen och därmed förtroendet för sina produkter. Sjukvårdshuvudmännen önskar förbättra läkemedelsanvändningen inom äldreomsorgen och förskrivare behöver bollplank och utbildning. Alla behöver hjälp med utredningar och överblick av förhållandena i andra rum och i andra länder. Problemen är likartade inom hela EU.
Trots att verksamhetsfältet är så stort att det är svårt att överblicka, kan såväl läkare, sjuksköterskor, apotekare, receptarier, ekonomer och marknadsförare med flera börja i liten skala med nätverk bestående av några komplementära kompetenser. Informationsteknologin har skapat helt nya förutsättningar för kunskapsföretag, på samma sätt som energiteknologin tidigare lade grunden till transportföretag, researrangörer, bilreparatörer mm.
Lättast är givetvis att utveckla nya företag ur redan existerande som t ex privatpraktiker, vårdbolag eller apotek. Flera sådana finns redan och öppnandet av friapotek kan vara nära. Få röster hörs till försvar för apoteksmonopolet och 65% av farmacevtförbundets medlemmar vill ha fler aktörer på apoteksområdet. Det är hoppfullt för alla, som vill berika läkemedelsområdet med nya tjänster och affärsidéer. Men om monopolet trots allt skulle bestå ännu en tid, så finns det redan nu utrymme för företagsamhet inom läkemedelsområdet. Undervärdera inte de egna förutsättningarna att bilda nätverk, som kan växa till nya innovativa företag, vilka utvecklar en effektivare läkemedelsanvändning till gagn för patienterna!

Kan man utan risk sätta ut blodtryckssänkande läkemedel hos äldre genom att minska deras saltintag (natrium) och dessutom få överviktiga att gå ned i vikt? Det var ett mål för den amerikanska så kallade TONE-studien, Trial of nonpharmacologic interventions in the elderly.
Totalt 975 män och kvinnor, varav 585 överviktiga, i åldern 60?80 år rekryterades till studien. Alla behövde blodtryckssänkande läkemedel, antingen ett diuretikum eller diuretikum plus ytterligare ett hypertonimedel. Deltagarnas systoliska blodtryck var, med behandling, högst
145 mmHg och det diastoliska högst
85 mmHg (genomsnittsvärden vid nio mätningar vid tre olika tillfällen).
Överviktiga deltagare randomiserades till reducerat natriumintag (målet var högst 80 mmol, 1,8 gram, per dag), viktminskning (målet var minst 4,5 kgs viktminskning), båda åtgärderna eller så fick de samma vård som tidigare. Saltminskningen åstadkoms med nutritionister och mättes genom kontroll av natriumhalten i urinen. De normalviktiga randomiserades till antingen reducerat saltintag eller oförändrad vård.
Den blodtryckssänkande terapin sattes ut efter tre månader.
Vid upprepade kontroller följdes sedan blodtrycket. Primär ?endpoint? var hypertoni (systoliskt tryck ≥150 mmHg eller diastoliskt tryck ≥90 mmHg) som uppträdde efter det att blodtryckssänkande läkemedel hade satts ut, behov av hypertoniläkemedel eller kardiovaskulär sjukdom. Uppföljningstiden var 15?36 månader, median 29 månader.
Under de tre första månader där saltreduktion och viktminskning pågick med samtidig medicinering minskade blodtrycket. Viktminskning sänkte det systoliska trycket något mera medan saltreduktion sänkte det diastoliska trycket effektivare.
Den kombinerade behandlingen gav den största sänkningen av både systoliskt och diastoliskt blodtryck. Effekten av kombinerade åtgärder var tydligare än vad andra tidigare studier visat.
Under uppföljningen noterades ingen skillnad mellan de olika studiegrupperna i fråga om antalet kardiovaskulära incidenter.
Författarna konstaterar att sammantaget minskade behovet av blodtryckssänkande läkemedel med cirka 30 procent. Och det var möjligt efter relativt måttliga livsstilsförändringar ? en åstadkommen viktminskning på 3,5 kg och en minskning av saltintaget med en tredjedel. 
JAMA 1998;279:839?46

Det är sällan ett nyregistrerat läkemedel får ett i det närmaste hysteriskt mottagande. Så har dock varit fallet med Pfizers nya impotenstablett Viagra (sildenafil) som godkändes av amerikanska FDA 27 mars. Rusningen efter pillret har varit rekordartad och börsanalytiker har förutspått att medlet inom några år kommer ha en försäljning som vida överstiger den som magsårsmedlet Losec har idag. Pfizers aktiekurs har rusat i höjden och bolaget är nu det högst värderade läkemedelsbolaget på börsen.
En artikel i New England Journal of Medicine lär inte kyla av de enormt uppskruvade förväntningarna. Enligt denna så är produkten effektiv för män med erektil störning, impotens, och dessutom tolereras behandlingen väl.
Artikeln behandlar två studier. I den första, en dubbelblind randomiserad placebokontrollerad dos-responsstudie som pågick i 24 veckor, deltog 532 män med kliniskt diagnostiserad erektil dysfunktion, 20 år eller äldre. Deras besvär hade pågått i minst ett halvår. Samtliga deltagare hade en etablerad sexuell relation som hade inletts minst ett halvår före studiens start.
Deltagarna använde 25, 50 eller 100 mg oralt sildenafil eller placebo. Pillret skulle tas en timme före planerad sexuell aktivitet och högst en gång per dag.
I en annan studie, som pågick i tolv veckor, undersöktes effekten av ökande dos, där männen själva fick bestämma dosändringen. I denna deltog 329 män. De flesta valde den högsta dosen,
100 mg sildenafil.
Impotensen berodde i de flesta fallen (70 procent) på organiska fel, men hos en tiondel av männen hade den en psykisk bakgrund. Resterande hade en kombinerad orsak till störningen.
Deltagarna fick besvara frågor i en enkät (International Index of Erectile Function). Svaren på frågor om hur länge erektionen vidhölls efter penetration och hur ofta penetration lyckades, användes vid den kliniska bedömningen av behandlingens effekt. Som en jämförelse användes ett genomsnitt på 4,3 på en femgradig skala för friska män i åldern 31?86 år.
I dos-responsstudien sågs ett samband mellan ökande dos och ökande effekt. Männen som fick 25, 50 respektive 100 mg aktiv substans ökade antalet samlag med 60, 84 respektive 100 procent. Männen som fick 100 mg ökade från 2,0 till 4,0 på den femgradiga skalan. Placebo ledde till 5 procents ökning.
Erektionen pågick också längre, men här sågs inga dosrelaterade samband. Ökningen var 121, 133 respektive 130 procent. Placebogruppen hade 24 procents ökning.
Även andra parametrar förbättrades för dem som fick aktiv substans. Männen var signifikant (p<0,001mer nöjda med sina orgasmer och var över huvud taget mer tillfreds med sina sexuella samliv. Däremot påverkades inte sexlusten.
Sildenafil har en annan verkningsmekanism än alprostadil, som ingår i andra läkemedel mot impotens. Det förra resulterar enbart i erektion vid samtidig sexuell upphetsning. Det senare ger erektion oavsett graden av upphetsning.
I en ledarkommentar konstateras att eftersom sildenafil är ett effektivt och säkert läkemedel i oral beredningsform kommer många att söka behandling. Men det finns fortfarande obesvarade frågor. Risken är att många inleder behandling utan ordentlig medicinsk utredning och det kan komma män utan erektil dysfunktion som vill ta medlet med förhoppningen att deras sexliv ska förbättras. Vidare frågar sig ledarskribenten om läkemedlet kan missbrukas och den kanske viktigaste frågan ? ska försäkringssystemen betala för obegränsad användning? 

The New England Journal of Medicine 1998;338:1397?404, 1458?9

15 procent. Det är siffran för förändringen mellan 1996 och 1997 för användningen av neuroleptika respektive försäljningsvärdet. Användningen minskade i denna omfattning och värdet ökade.
Förra året kostade de nya neuroleptiska läkemedlen för första gången mer än de gamla. Från 1992 har den totala kostnaden för gruppen neuroleptika ökat från knappt 150 miljoner kronor till knappt 240 miljoner kronor AUP. Ökad användning av nya dyra läkemedel är förklaringen.
Men fortfarande används fem gånger fler definierade dygnsdoser av de gamla läkemedlen. Men trenden är tydlig. Användningen av gamla beprövade läkemedel minskade med 21 procent förra året samtidigt som de nya ökade med drygt 30 procent.
Inget talar mot att denna trend kommer att hålla i sig. SBU uppskattade i en relativt ny rapport att kostnaden skulle närma sig en miljard kronor årligen om de gamla medlen successivt byts ut mot de nya.
Till gruppen nya neuroleptika räknas Leponex (klozapin), Zyprexa (olanzapin), Risperdal (risperidon) och Roxiam (remoxiprid, licenspreparat).
Försäljningsvärdet av gamla neuroleptika låg stadigt kring 120 miljoner per år från 1992 till 1996. 1997 minskade värdet till 100 miljoner kronor, mest beroende på framgångarna för de nya läkemedlen, särskilt Zyprexa.

Snabba framgångar
Zyprexa har nått snabba framgångar. Medlet registrerades i slutet av 1996 och nådde redan året därpå samma omfattning på användningen som Risperdal, som funnits ute på marknaden i fem år.
De nya läkemedlens samlade försäljning uppgick år 1992 till 30 miljoner kronor, främst från försäljningen av Roxiam. Försäljningen av Leponex som lanserades i slutet av 1980-talet ökade stadigt men ej lika snabbt.
1997 nådde gruppens totala försäljning ett värde på drygt 140 miljoner kronor. Ökningen var hela 55 procent jämfört med 1996. Gruppen nya neuroleptika var en av de få vars försäljningsvärde ökade förra året.
Sedan 1986 har användningen av neuroleptika minskat med en tredjedel. År 1986 användes totalt 29,9 miljoner DDD. !997 hade användningen minskat till 20,5 miljoner DDD. Nedgången har varit stadig sedan mitten av 1980-talet, men den tog extra fart under 1997.
Av de gamla neuroleptikamedlen är haloperidol sedan lång tid tillbaka det mest använda. Fast användningen har stadigt minskat sedan slutet av 1980-talet. År 1987 nåddes en topp med totalt 5,6 miljoner DDD. Förra året hade användningen minskat till knappt 3,1 miljoner DDD. Användningen minskade med hela 25 procent under 1997. 

Med PET-kameran (positronemissionstomografi) som instrument arbetar forskarna sig framåt mot framtidens neuroleptika. Men det är en teknik som ställer mycket speciella krav på resurser. Och den finns idag enbart på ett par ställen i landet. Uppsala har sitt PET-centrum och Karolinska sjukhuset sitt.
? Med tekniken kan vi studera hur läkemedel, exempelvis neuroleptika, binder till olika receptorer i hjärnan, säger Svante Nyberg, överläkare på psykiatriska kliniken och forskare i klinisk neurovetenskap på Karolinska sjukhuset i Stockholm.
Tiden är den viktigaste begränsande faktorn. PET-tekniken bygger på att man registrerar den strålning som sänds ut av vissa radioaktiva isotoper, så kallade positronstrålare. I Stockholm används huvudsakligen kol-11, en isotop med kort halveringstid, 20 minuter.
? Vi har ungefär en timme på oss att genomföra ett försök. Sedan är den kvarvarande aktiviteten för låg för att ge oss tillförlitliga data, säger Svante Nyberg.
Mycken möda läggs ned runt om i världen för att utveckla fler så kallade ligander som binder selektivt till receptorer i hjärnan. Men man har idag endast tillgång till  5?6 selektiva ligander. Men det finns flera hundra olika receptorer i hjärnan ? vilket säger något om begränsningarna.
För att en substans ska vara lämplig ligand ska den bland annat binda lagom starkt till den receptor man vill studera. 

Ökade kunskaper om hur neuroleptika påverkar receptorer för signalsubstanser i hjärnan, ytterligare forskning om den mänskliga arvsmassan och om vad som orsakar schizofreni. Det är viktiga förutsättningar för utvecklingen av nya läkemedel mot den fruktade sjukdomen.
Trots att många av de stora läkemedelsföretagen har satsat och satsar stora resurser på att ta fram nya effektiva neuroleptika mot schizofreni så är resultaten ännu så länge blygsamma. De modernaste läkemedlen är inte dramatiskt bättre än de äldre.
Ett faktum som pekar på att dagens läkemedel inte är optimala är att den antipsykotiska effekten dröjer i flera veckor efter påbörjad behandling. Däremot kommer biverkningarna redan inom några dagar ? något som självfallet riskerar försämra patientens motivation att fortsätta medicineringen.
Visserligen har de nya läkemedlen ännu inte bevisats ha avsevärt bättre egenskaper än de gamla beprövade, men det har rapporterats att biverkningarna är lindrigare. Men frågan är om de nya läkemedlen är så lovande som tillverkarna vill få det till. Särskilt i ljuset av att de nya läkemedlen är åtskilliga gånger dyrare än de äldre.

Slumpens skördar
? Vi vet egentligen inte hur bra de nya medlen är, säger Svante Nyberg, överläkare på psykiatriska kliniken och forskare i klinisk neurovetenskap på Karolinska sjukhuset i Stockholm.
? Lite tillspetsat kan man säga att de nya läkemedlen (risperidon och olanzapin) har lindrigare biverkningar än för höga doser haloperidol, säger han.
För höga doser haloperidol? Vet man inte vilken dos man ska använda av ett läkemedel som funnits i flera decennier?
? Uppenbart inte. Både risperidon och olanzapin registrerades på grundval av jämförande studier där kontrollpatienterna fick doser om 10?20 mg haloperidol per dag. Kruxet är att de doserna för många patienter är alldeles för höga och ger kraftiga biverkningar, säger Svante Nyberg.
Enligt senaste utgåvan av FASS är normaldoseringen av haloperidol 1?4 mg per dag.
? Men det finns tyvärr inga studier där de nya preparaten ställts mot så låga doser av haloperidol, säger Svante Nyberg.
? Neuroleptikaterapi bygger fortfarande i hög grad på slumpens skördar. Man sätter in ett läkemedel och ser om det har effekt på patientens symtom. Uteblir effekten ökar man ofta dosen. Ibland ser man förbättringar, ibland ingen effekt och ibland ser man bara biverkningar. Men vi vet alldeles för lite för att kunna förklara det vi iakttar, säger Svante Nyberg.

Många riskfaktorer
Ett problem med behandlingen av schizofreni är just att de grundläggande mekanismerna bakom sjukdomen är okända. Vårt genetiska arv är en viktig faktor, men inte den enda. Den intensivt pågående kartläggningen av vår arvsmassa väcker förhoppningar om större kunskap om sjukdomens uppkomst.
? Om schizofreni finns i släkten ökar risken för att själv bli drabbad. Om ett syskon har sjukdomen tiodubblas risken och om en enäggstvilling har schizofreni så är risken 50 gånger högre, säger Svante Nyberg.
Men enbart det genetiska arvet räcker inte för att sjukdomen ska utlösas. Uppväxtmiljön har också betydelse. En trygg barndom kan rädda ett barn med disposition för schizofreni undan sjukdomen.
Komplikationer under graviditet och förlossning som lett till lägre syresättning till fostrets hjärna är en riskfaktor för schizofreni. I forskarkretsar finns dessutom hypotesen att undernäring kan öka risken. Infektioner har också föreslagits som orsak.
? Influensa tycks öka risken. Sjukdomen är överrepresenterad bland dem som är födda under vårvintern, säger Svante Nyberg.

Tecken i barndomen
Enligt en engelsk undersökning finns ett klart samband mellan schizofreni och fördröjd utveckling i barndomen. De som senare utvecklade sjukdomen lärde sig gå senare, hade fler motoriska störningar, klarade sig sämre i skolan.
Men detta är otillräckligt för att tidigt sålla fram de som är i riskzonen för schizofreni. Överlappningen är stor ? de flesta med de nämnda svårigheterna utvecklar aldrig schizofreni. Men man vet också att tidigt insatt behandling ger patienter en bättre prognos.
? Neuroleptika kan kanske till och med skydda mot sjukdomen. Men vore det etiskt riktigt att behandla hundra barn för att skydda ett mot schizofreni, frågar sig Svante Nyberg.
Förhoppningar finns naturligtvis om att bättre kunskaper om vår arvsmassa i framtiden kan ge ett exaktare svar på frågan vem som riskerar drabbas av schizofreni.

Tillbakadragna hade
färre D2-receptorer
Sedan länge vet man att klassiska neuroleptika bland annat binder till D2, en av de fem dopaminreceptorerna i hjärnan.
Nyligen har professor Lars Farde, kollega till Svante Nyberg på Karolinska sjukhuset, visat att det finns ett samband mellan antalet D2-receptorer i hjärnan och egenskaper hos friska personer, som även hittas hos schizofrena patienter. Personligheten kartlades genom att försökspersonerna fick svara på hundratals frågor. Antalet D2-receptorer bestämdes med PET-kamera.
? Friska individer med ett litet antal D2-receptorer hade i högre utsträckning egenskaper som personlig kyla, olust för förtroende. Och de hade svårt för varma relationer och närhet till andra människor. Likheten med så kallat negativa symtom vid schizofreni var slående, säger Svante Nyberg.
Fyndet som de svenska forskarna gjorde konfirmerades senare av amerikanska. Man har också funnit att spridningen är stor bland friska personer ? det skiljer en faktor tio mellan dem med minst respektive flest D2-receptorer för dopamin. Men man kan alltså ha få receptorer och samtidigt vara helt frisk.

Stora skillnader
Även hos schizofrenipatienter varierar antalet D2-receptorer. Men varierande antal D2-receptorer är bara en faktor som komplicerar terapin vid schizofreni. Samma dos läkemedel åstadkommer mycket varierande plasmakoncentrationer; uppgifter finns om 5?40 gångers spridning i plasmanivån.
Bilden kompliceras ytterligare när vi tittar på hur mycket av läkemedlet som passerar blod/hjärnbarriären.
? Hos en individ kanske 3 procent av substansen passerar blod/hjärnbarriären och resten stannar kvar proteinbundet i blodet. Hos en annan person passerar kanske 6 procent ? alltså den dubbla mängden, säger Svante Nyberg.
Forskning kring D2-receptorer har dessutom visat att det finns ett smalt fönster där man ser en antipsykotisk effekt av neuroleptika.
? För flera läkemedel ser vi en klinisk effekt när 70?80 procent av D2-receptorerna är upptagna av läkemedel. Under den nivån uteblir effekten. Kommer vi över 80 procent ökar de extrapyramidala  biverkningarna kraftigt, utan att den antipsykotiska effekten blir starkare, säger Svante Nyberg.
För många patienter krävs det en liten mängd läkemedel för att nå det terapeutiska fönstret. Detta gäller särskilt för flera av de äldre läkemedlen. Några av de nya har ett bredare terapeutiskt fönster.
? När det gäller haloperidol räcker ofta 0,5?3 mg per dag för att patienten ska nå tillräcklig mättnad i D2-receptorerna. Redan 4 mg/dag medför att många kommer över 80-procentströskeln och drabbas av biverkningar, säger Svante Nyberg.
Ändå så är det först på senare tid som de givna doserna justerats neråt.

Selektiva antagonister
Det man såg om sambandet mellan D2-receptorer och antipsykotisk effekt födde funderingar om en selektiv D2-receptorantagonist. Astra hade en lovande substans på väg, remoxiprid, som provades i början av 1990-talet. Sulpirid är en substans i samma familj som provas på licens.
? Remoxiprid hade klara antipsykotiska effekter och bättre biverkningsprofil, men fyra allvarliga fall av aplastisk anemi fällde läkemedlet. Idag saknar vi i Sverige allmänt tillgängliga läkemedel som är selektiva för D2-receptorer, säger Svante Nyberg.
I stället för att blockera receptorer för dopamin har man provat att utveckla substanser som också ger en viss stimulering av receptorn, så kallat partiella agonister. Detta skulle leda till att det kroppsegna dopaminets effekt blockeras, men att neuronet stimuleras tillräckligt för att en viss aktivitet ska kvarstå.
Den bakomliggande teorin är att man då samtidigt kan behålla den antipsykotiska effekten och minska biverkningarna. Än så länge har dock utprovningarna av sådana substanser inte givit några entydigt positiva svar.

Både dopamin och serotonin
Även om många neuroleptika ger en antipsykotisk effekt först vid 70?80 procents mättnad av D2-receptorerna så är verkligheten mer komplicerad än så. Klozapin ger effekt vid avsevärt lägre mättnadsgrad. Dessutom kan det vara effektivt på patienter som inte svarade på andra neuroleptika. Slutsatsen blev att andra receptorer är inblandade.
Problemet är att klozapin binder till en rad andra receptorer, bland annat serotoninreceptorer, 5-HT. Forskare har identifierat cirka 15 stycken, varav främst 5-HT2 undersökts i dessa sammanhang. En allvarlig nackdel med klozapin är dessutom risken för blodbiverkningar, varför patienternas blodbild måste kontrolleras regelbundet.
Olanzapin och risperidon är substanser som blockerar både D2- och 5-HT2-receptorer. En lång rad andra medel med liknande receptorbindningsprofil är på väg ut på marknaden.
Sertindol, framtaget av Lundbeck, har lanserats i Europa, men ännu inte registrerats i USA, på grund av EKG-förändringar i få fall. Det är ännu oklart om dessa förändringar har någon klinisk betydelse. Seroquel (Zeneca) och ziprasidon (Pfizer) är några andra exempel.
Till dessa knyts förhoppningar om att de ska ha klozapins goda egenskaper och vara effektiva där de traditionella dopaminblockerarna inte är effektiva. Samtidigt ger de inte den blodbildspåverkan som klozapin gör.
Selektiva serotoninreceptorantagonister har också provats. En fördel skulle teoretiskt vara att man då kan slippa biverkningar som kopplas till dopaminsystemet.
? Hos friska försökspersoner ser man inga effekter. Hos schizofrena patienter har man sett en välgörande effekt på sömnmönstret, säger Svante Nyberg.
? Hittills råder tveksamhet om selektiva serotoninantagonister har en antipsykotisk effekt. MDL-100, 907 är en intressant substans från Hoechst Marion Roussel, som för närvarande testas i fas II, säger Svante Nyberg.

Glutamat och smörsyra  
Hjärnans dominerande system för signalöverföring är NMDA-receptorer (påverkas av glutaminsyra, glutamat) och GABA-receptorer (påverkas av gammaaminosmörsyra). Deras betydelse vid schizofreni har självfallet undersökts. För närvarande är den gängse uppfattningen att GABA inte är direkt inkopplat vid schizofreni.
Däremot har intresset för NMDA ökat. Ett skäl är fyndet att drogen fencyklidin (PCP, ?ängladamm?) orsakar en psykosliknande effekt och binder till NMDA-receptorer. Dessutom utvecklas ett antal nya neuroprotektiva läkemedel ? mot bland annat stroke ? som också binder till NMDA-receptorer.
? En anledning till att en stor andel av våra patienter inte svarar på de farmaka vi har idag kan vara att det finns en underliggande generell mekanism vi ännu inte sett. Glutamatsystemet är dominerande och grundläggande. Kanske kommer vi att identifiera subgrupper av glutamatreceptorer som har betydelse vid schizofreni, säger Svante Nyberg.
En annan förklaring kan vara att schizofreni inte är en utan flera sjukdomar med olika bakgrund. Kan vi bara identifiera vilken subgrupp en ny patient tillhör kan vi kanske behandla med bättre effekt.
? Kunskaper om patofysiologin kommer att fortsätta vandra framåt hand i hand med utvecklingen av nya läkemedel, säger Svante Nyberg. 

Schizofreni har sedan 1950-talet behandlats med en rad klassiska neuroleptika. De innebar när de introducerades en möjlighet till behandling för patienter som hade varit inlåsta på mentalsjukhus under långa tider.
Under det senaste årtiondet har diskussionen om neuroleptika ofta handlat om dess avigsidor. Den kliniska utvecklingen har gått mot lägre och individualiserade doser i syfte att minimera akuta biverkningar och förhoppningsvis minska långtidsbiverkningarna.
Det finns i dag knappt 20 läkemedel inom gruppen neuroleptika på den svenska marknaden. De karaktäriseras kliniskt av en antipsykotisk effekt, en specifik och en ospecifik dämpande effekt,  och att de framkallar extrapyramidala och psykiska biverkningar. Det finns två huvudgrupper av neuroleptika, de gamla klassiska medlen som haloperidol och klorpromazin och de nya atypiska medlen (kallas så för att de saknar de effekter på djur som är typiska för de gamla medlen) klozapin, risperidon och olanzapin.

Inget genombrott
De nya antipsykotiska medlen är betydligt dyrare än de gamla medlen och industrin lägger ner ett enormt arbete på att framhäva deras fördelar. Frågan är om de är så mycket bättre att de försvarar den ökade kostnaden?
Ett problem är att man har jämfört de nya atypiska medlen med ganska höga doser av de gamla medlen som användes tidigare. Det gör att jämförelsen inte är helt rättvisande. Men dokumentationen kring de nya preparaten är bättre när det gäller indikationer, biverkningar och dosering.
? Som jag ser det har man gjort vissa vinster med de nya preparaten men det är inte ett genombrott, säger professor Frits-Axel Wiesel vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Många av de som har en svårbehandlad schizofreni fortsätter att vara svårbehandlade och andelen som blir helt återställda har inte ökat. Men det finns hållpunkter för att de faktiskt är något effektivare och risken för motoriska biverkningar förefaller vara lägre. Mer än så kan man egentligen inte säga idag, vi saknar fortfarande de tydligt jämförande studierna.
I Uppsala har man risperidon som förstahandsval för unga nyinsjuknade. Frits-Axel Wiesel menar att även om de vinster i mindre biverkningar som man kan göra är marginella så kan de vara nog så viktiga för en ung människa. Sedan prövar man dem på äldre patienter som svarar dåligt på traditionella neuroleptika.

Även för negativa symtom
Både de gamla och nya medlen har bra effekt på positiva symtom och de nya sägs även ha effekt på negativa symtom och på kognitiva funktioner. Det stämmer för en del patienter men inte för alla menar överläkare Ing-Marie Wieselgren som också arbetar vid Akademiska sjukhuset.
? För en del kan det vara en revolution att få klozapin, det kan vara skillnaden mellan att vara på sjukhus och kunna bo i en egen lägenhet. Men i andra fall är det klart överreklamerat. Många kan må riktigt bra på de gamla traditionella  medlen om de får tillräckligt låg dos, säger hon.
Det kan också vara svårt att avgöra vad som är negativa symtom och vad som är effekt av behandling, menar hon. En person som har mycket positiva symtom isolerar sig kanske av rädsla för hallucinationer. Om de positiva symtomen försvinner blir de negativa mer märkbara. 

Mindre biverkningar
Den vanligaste biverkningen av neuroleptika är någon form av psykisk påverkan och då främst trötthet. En stor del av patienterna uppger också svårigheter i att tänka och känna. Det är också den vanligaste orsaken till  dålig följsamhet.
Det är inte klart visat men finns hållpunkter för att de nya preparaten har mindre av den typen av biverkningar. De psykiska biverkningarna kommer vid lägre doser än de motoriska och kan ibland vara ett uttryck för överdosering. Genom att sänka dosen kan en del få mindre biverkningar, men det hjälper inte alla.
? Men erfarenheten ger ändå belägg för att man har en bättre subjektiv tolerans för de nya preparaten än de äldre, säger Frits-Axel Wiesel. Patienterna känner sig mindre psykiskt påverkade och det är en viktig vinst i sig. 
? Det finns ett stort sug hos patienterna att prova något nytt, säger Ing-Marie Wieselgren. Många som har varit sjuka länge väntar bara på ett nytt läkemedel. Vi läkare är ju ganska lättpåverkade, man vill vara modern och prova. Ibland är vi kanske för snabba och borde tänka mer på kostnaderna. Men å andra sidan kan varje liten förbättring för den enskilda människan betyda mycket. Samhällsekonomiskt kan det också vara vettigt om patienten kan klara sig lite bättre i sitt dagliga liv.

Kostnaderna ökar kraftigt
Idag när alla landsting ser över sina kostnader vill man helst undvika nya dyra preparat. Det som saknas idag är studier på de gamla neuroleptika i låga doser, men de som har pengar är de företag som har de nya medlen och de är inte intresserade av att jämföra med tillräckligt låga doser av de gamla medlen.
? Det ligger på oss inom professionen att göra värderingarna, säger Ing-Marie Wieselgren. Här har de nya läkemedelskommittéerna en viktig uppgift.
Både risperidon och olanzapin förskrivs i en ökad utsträckning, men kostnaden för det nyare olanzapin är något högre. För risperidon försöker man gå ner i dos jämfört med tidigare rekommendationer samtidigt som det finns en tendens att olanzapin förskrivs i högre doser än som är rekommenderat.
? Skall man förskriva de nya preparaten skall man ligga på de rekommenderade låga dosnivåerna, annars har man inte gjort någon vinst, säger Frits-Axel Wiesel.

Tidig behandling viktig
Det har funnits teorier att neuroleptika kan framkalla schizofreni eller att det håller psykoser vid liv och hindrar den sjuke att lösa bakomliggande problem.
? Men det finns inget stöd för en sådan uppfattning i de studier som har gjorts, säger Frits-Axel Wiesel. Snarare finns det studier som visar att om man behandlar med neuroleptika tidigt i förloppet så får man en bättre effekt.
Man rekommenderar idag betydligt lägre doser neuroleptika än tidigare samt att man avvaktar med att sätta in neuroleptikabehandling i akutskedet. En patient med psykos är ofta orolig och ångestfylld, speciellt inför inläggning och det finns risk att man överdoserar neuroleptika. Det är ett värde att försöka parera ångesten och oron genom en trygg miljö och bra psykologiskt omhändertagande, menar Frits-Axel Wiesel. Det kan hjälpa med bensodia-zepiner i akutskedet och när orosfasen klingar av efter någon vecka kan man bättre finna den rätta optimala dosen.
? Men det tar tid och krävs resurser att bedriva god diagnostik, säger han. Med knappa resurser riskerar man att patienten får för höga doser. Individualisera neuroleptikabehandlingen.
Idag strävar man efter att individualisera behandlingen med neuroleptika. Det finns en grupp som tillfrisknar spontant och blir helt bra. Det finns de som med neuroleptika slipper återfall och kan klara sig bra på det sättet år efter år. Vissa blir trots att de får neuroleptika inte hjälpta, de får återfall ibland och har en del symtom på sin sjukdom, men om man tar bort neuroleptika blir de sämre. Det finns också en grupp där neuroleptika inte hjälper alls.
? Då kan man säga att den första och den sista gruppen inte skall ha neuroleptika över huvud taget, säger Ing-Marie Wieselgren. Men det finns inget sätt att särskilja dessa grupper idag. Jag tror personligen att vi kommer att hitta subgrupper av schizofreni i framtiden och att vi blir bättre och bättre på att särskilja dessa grupper. Rent kliniskt är det så att man ofta ser det först med facit i hand efter ett antal år.

Striktare indikationer
Det finns inga studier som visar att en kombination av olika neuroleptika innebär någon fördel. Tidigare var det inte ovanligt att en patient kunde ha tre olika neuroleptika och det förekommer fortfarande men i betydligt mindre grad.
Användningen av neuroleptika går ner och det är troligen en följd av att man har en striktare indikationsanvändning än tidigare, men fortfarande räknar man med att cirka 30 procent gäller bristfälliga indikationer och den siffran kan vara ännu högre menar Frits-Axel Wiesel. Det förskrivs ofta till äldre för tillstånd som ångest och oro. Det är viktigt att minska den förskrivningen eftersom äldre också är känsligare för biverkningar, särskilt tardiva dyskinesier.

Mer än läkemedel krävs
Bra schizofrenibehandling är alltid något mer än bara läkemedel. Det innefattar andra åtgärder men samtidigt vet man att dessa fungerar bättre med neuroleptika. De studier som är gjorda på behandling med enbart social träning visar att de hjälpte dåligt. Man vet också att de som får social träning tillsammans med neuroleptika klarar sig bättre än de som får enbart neuroleptika.
? Därför är fortfarande neuroleptika basbehandling för patienter med schizofreni, men vi skulle naturligtvis önska oss bättre läkemedel än de vi har idag. Men då måste vi ha mer kunskaper om sjukdomens orsaker, säger Frits-Axel Wiesel.
? Man har ju bilden av att folk är väldigt negativa till neuroleptika, men det tycker jag inte stämmer, säger Ing-Marie Wieselgren. Det finns en massa studier om dålig följsamhet, men när vi frågar är det förvånansvärt många som tar sina mediciner och tycker att de har en viss nytta av dem trots biverkningar. Vi borde göra mycket mer för att öka kunskaperna om schizofreni och neuroleptika. Anhöriga kan vara ett bra stöd för den som har schizofreni och de behöver därför veta mer om sjukdomen. 
 

Det finns många myter om orsakerna till schizofreni. En stor andel insjuknar i ungdomen och sjukdomen får ofta ett kroniskt förlopp. Många patienter på de gamla mentalsjukhusen hade schizofreni och det ansågs att man inte kunde göra så mycket för dem. Sedan slutet av 80-talet och 90-talet har intresset för schizofreni och psykiska funktionsnedsättningar ökat, mycket tack vare psykiatriutredningen där man såg att människor med psykiska funktionshinder hade det dåligt i samhället. Det har kommit mer behandlingskunskap, både om läkemedel och andra behandlingmetoder.
Det gör att man idag kan se mer optimistiskt på behandlingen av schizofreni, genom att kombinera olika typer av insatser och att individualisera vården.
? Med de kunskaper vi har idag är bilden av schizofreni inte lika negativ, säger överläkare Ing-Marie Wieselgren vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Kan vi komma in med ett brett utbud av insatser ännu tidigare än idag så kommer prognosen att förbättras ytterligare. Det som ofta är till hinder för människor med psykiska sjukdomar är inte bara att de har symtom av sin sjukdom och biverkningar av mediciner utan de möts av en massa fördomar i samhället.

Samma vård överallt
Schizofreni är också ett område där det har funnits många olika åsikter om behandling.
? Det fanns tidigare en övertro dels på vad psykologisk behandling kunde hjälpa patienterna med, men också en övertro på vad läkemedelsbehandling kunde ge, säger professor Frits-Axel Wiesel som också arbetar vid Akademiska sjukhuset. Den stora gruppen med kronisk schizofreni är ett uttryck för att vare sig den ena eller andra skolan har löst problemet för patienterna. Idag tror vi mer på att kombinera olika behandlingar.
Det har nyligen kommit kliniska riktlinjer för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Det är den första i en serie på sju riktlinjer som Svenska Psykiatriska Föreningen ger ut. Där försöker man integrera olika behandlingsmodeller som har en dokumenterad effekt och avsikten är att vården skall se likadan ut oavsett var man bor.
Men det hindrar inte att det dyker upp nya metoder som sägs bota schizofreni. Det får alltid stor uppmärksamhet och inger hopp för många.
? Tyvärr har det varit så att de flesta inte håller måttet, säger Ing-Marie Wieselgren. Det kan hjälpa vissa men när man prövar dem i större skala ser man att det inte hjälper för det stora flertalet. Man måste komma ihåg att schizofreni ser väldigt olika ut och att det då också behövs olika insatser.

Ökad sårbarhet för schizofreni
Orsaken till schizofreni är fortfarande okänd och det finns både biologiska, psykologiska och sociala förklaringsmodeller. Dopamin påverkar kroppsrörelser, koordination, känslor och intellekt och den mest framträdande biologiska teorin går ut på att de psykotiska symtomen vid schizofreni beror på en överaktivitet i dopaminerga banor som går från mitthjärnan till hjärnbarken och det limbiska systemet. Infektioner under fosterstadiet, influensa under graviditeten, syrebrist vid förlossningen, tidig psykologisk skada och stress har också angetts som delorsaker.
En teori går ut på att det är en störning i cellmembranen som skulle vara generell för hela kroppen, men som framför allt märks i hjärnans funktion.
? Olika sådana faktorer kan spela med som en del av sjukdomsorsaken och kan i kombination med en ärftlig sårbarhet öka risken, säger Ing-Marie Wieselgren. Man diskuterar hur stor roll de genetiska faktorerna spelar. Det man är säker på är att det finns en ärftlig komponent, men det verkar inte räcka som en förklaringsmodell för schizofreni hos alla. Frågan är hur vi lär oss att hitta de fall som orsakas av det ena eller andra.
Ett snabbt insjuknande med många positiva symtom som hallucinationer och vanföreställningar kan verka dramatiskt men har i regel en relativt bra prognos. De som har mer uttalade negativa symtom har ofta en sämre prognos. Det smygande insjuknandet med nedsatt social förmåga både i arbetslivet och i det sociala livet tillsammans med negativa symtom är en påtaglig faktor för dålig prognos.

Vanligare bland män
Vissa studier tyder på att schizofreni är vanligare hos män. Risken för en kronisk sjukdomsutveckling med sänkt funktionsnivå är också större och de får sjukdomen i genomsnitt fem år tidigare än kvinnor.
En teori är att östrogen skulle ha en skyddande effekt eftersom det binder sig till dopaminreceptorerna på liknande sätt som neuroleptika. Man vet också att kvinnor behöver en högre dos av neuroleptika efter menopaus. Det finns även teorier om att pojkar och flickors hjärnor ser olika ut, att pojkhjärnor är känsligare för syrebrist vid förlossning eller att de skulle vara känsligare för vissa infektioner.

Schizofreni minskar
Schizofreni är en sjukdom som ser förvånansvärt lika ut över världen och det förekommer i lika stor utsträckning i västvärlden som i u-länder.
? Däremot har förloppet av sjukdomen ofta en bättre prognos i tredje världen, säger Frits-Axel Wiesel. Man har förklarat det med att de har tätare familjerelationer och ett större socialt kontaktnät.
Det finns en debatt att schizofrenierna har minskat i västvärlden under de sista 20 åren, men det kan också bero på att mycket i vården har ändrats liksom diagnostiken av sjukdomen.
? Man kan tycka att vi lever i ett tuffare och tuffare samhälle och att risken för sjukdomen skulle öka, säger Ing-Marie Wieselgren. Men det kan finnas andra bakomliggande orsaker som har ändrats. Vi har en bättre mödrahälsovård, vi har minskat risken för vissa skador under fosterlivet, en del infektioner har gått ner. Det är också fler idag som får en lindrigare form av sjukdomen.

Bevara det friska
Den som är sjuk länge tappar mycket av sin funktionsförmåga när det gäller, arbete, studier och socialt kontaktnät. Att hämta igen det om sjukdomen lugnar ner sig efter 10 – 20 år är svårt. Därför inriktar man sig idag mycket på de friska sidorna hos patienterna. Man försöker redan när personen insjuknar att ta reda på hur det går med bostad, om patienten kan hålla en bra kontakt med familjen. Man försöker hjälpa familjen för att undvika oro och skuldkänslor liksom man försöker stötta kompisar så att de finns kvar.
? Problemet är att väldigt många blir sjuka när de är unga. De har aldrig haft något arbete och har därför ingen sjukpenning, säger Ing-Marie Wieselgren. Kommunerna är skyldiga att ställa upp med olika typer av boende som är så hemlika som möjligt, men där ser det olika ut över landet. När det gäller sysselsättning är det ännu sämre och för fritiden görs det ingenting alls.
De regler som gäller idag för psykosmedel är att de psykiskt sjuka som saknar sjukdomsinsikt får fria läkemedel.
? Det betyder att den som har sjukdomsinsikt och verkligen anstränger sig får betala, säger Ing-Marie Wieselgren. Många har otroligt dålig ekonomi och just när högkostnadsskyddet tar slut kanske man inte har pengar.

Att hantera sin sjukdom
Det finns mycket att göra i det som kallas psykopedagogiskt arbete. Patienten kan lära sig att förstå vad som kan innebära en risk för att bli sjuk på nytt, att hitta tidiga varningstecken. När man är frisk kan man skilja på fantasi och verklighet, men när man är psykotisk vet man inte var den gränsen går.
? Patienten kan lära sig att inse att när man tar sin medicin så är den här gränsen tydligare, säger Ing-Marie Wieselgren. Neuroleptika skall användas för att möjliggöra rehabilitering och jobba med de friska sidorna.

Inget motsatsförhållande
Det finns inget motsatsförhållande mellan ett biologiskt synsätt och psykologiskt. Det är svårt att göra studier på effekten av psykoterapi, men Ing-Marie Wiesel tror att en del kan bli hjälpta.
? För vissa kan ett trauma i kombination med att man har en ökad sårbarhet vara det som utlöser psykosen, säger hon. Men jag tror att det finns andra där det inte har hänt något svårt, det kan vara en slump vad hallucinationer och tankestörningar kretsar kring, det kan helt enkelt vara det som råkade vara aktuellt när patienten blev sjuk.
Om man har varit med om ett trauma bör man naturligtvis få hjälp att bearbeta det, menar hon. Det ger bättre möjlighet att handskas med sin sjukdom och liksom för vem som helst har man större möjligheter till ett bra liv om man kan bearbeta svåra händelser.
Ibland kan schizofreni utlösas av olika livshändelser, men det behöver inte var så stora händelser. Det kan vara att man flyttar, börjar en ny skola, rycker in i lumpen, att man får barn eller råkar ut för en förlust av något slag.
? Om man försöker individualisera behandlingen kommer vi efterhand att lära oss vem som skall ha vad i stället för att behandla efter den modell man tror på – bara psykoterapi, bara nätverkssamtal bara neuroleptika osv, säger Ing-Marie Wieselgren.

Socialt problem
En studie som gjordes vid Karolinska Institutet visade att av 400 med diagnosen schizofreni var det bara 40 som hade arbete. Det finns ett tilltagande problem med personer som har andra typer av problem, en stor del av de med schizofreni har alkoholproblem. Det finns skräckexempel med psykiskt sjuka som lever på gatan.
? Men för många är det mycket bättre idag, säger Ing-Marie Wieselgren. Vi behandlar människor på ett människovärdigt sätt. Vilket liv hade man om man levde hela sitt liv på mentalsjukhus? Att ha en egen lägenhet kan vara lyckan och det som ger livet mening.
För många människor är bilden av psykisk vård den man fått av filmer som Gökboet. Där borde vi som vet hur det är göra något för att ändra på bilden, menar Ing-Marie Wieselgren.
? De som blir friska eller klarar sig bra med neuroleptika går inte gärna ut och berättar hur bra de mår. Schizofreni är fortfarande en skamlig sjukdom. 

I behandlingen av schizofreni är det viktigt att se till de friska sidorna hos patienten, att inte låta sjukdomen ta över. Den som är sjuk skall lära sig att själv ta ansvar för sin sjukdom. Det kan vara att lära sig att se var gränsen mellan fantasi och verklighet går och med läkemedel kan den gränsen bli tydligare.
De nya och gamla läkemedlen botar inte sjukdomen, de är en hjälp i arbetet att hantera sin sjukdom och det är långt kvar till optimala neuroleptika.

Under våren har tidningen Läkemedelsvärlden, med hjälp av Svenska Gallup, genomfört en läsarundersökning för att ta reda på vad ni, läsare, tycker om er tidning. Och att döma av resultatet är ni,  mycket nöjda med tidningen.
Undersökningen genomfördes under perioden januari-mars i år och omfattade 1 100 personer bestående av ett slumpmässigt urval apotekare, receptarier och apotekstekniker anställda vid Apoteket AB, vidare forskare och marknadsförare anställda inom läkemedelsindustrin samt läkare och sjuksköterskor vid kommuner och landsting. Svarsfrekvensen var hela 72 procent, vilket betraktas som högt för en postal enkät som denna.

96 procent nöjda läsare
Resultatet av undersökningen är mycket positivt. Hela 96 procent av de tillfrågade läsarna anser nämligen att Läkemedelsvärlden är en ganska bra eller mycket bra tidning.
Tittar man på vilka enskilda grupper som är mest nöjda med tidningen ser man att apotekare inom Apoteket AB är de mest positiva där fantastiska 100 procent anger att tidningen är ganska eller mycket bra, men även våra läsare inom läkemedelsindustrin är synnerligen nöjda där hela 99 procent menar att tidningen är ganska eller mycket bra. För receptarier inom Apoteket AB är siffran på antalet nöjda läsare 97 procent och bland läkare och sjuksköterskor i landstings- och kommunal tjänst är siffran 96 procent. Den enda grupp som utmärker sig genom att ha en markant mindre andel nöjda läsare är apoteksteknikerna där ?endast? 79 procent är nöjda med Läkemedelsvärlden ? de övriga svarar dock att de inte vet vilket knappast kan tolkas som ett missnöje.
Genomgående i hela undersökningen finns det en grupp om cirka 20 procent apotekstekniker som anger att de inte läser/inte har någon uppfattning eller inte vet.
? Apoteksteknikerna är en grupp i undersökningen som skiljer sig ifrån de övriga grupperna och som i de flesta frågorna drar ner snittresultatet, säger Lotten Larsson, projektledare för undersökningen vid Svenska Gallup.

Saklig, intressant och trovärdig
När det gäller hur läsarna ser på tidningen Läkemedelsvärlden så vill man beskriva tidningen med ord som saklig, aktuell, intressant, seriös och trovärdig. Dessa ord hamnar i topp med 88?90 procent av alla läsare som instämmer helt eller delvis och endast 1?3 procent som delvis tar avstånd.
De begrepp som läsarna anser passar sämst in på tidningen är bra debattforum och partsobunden som endast drygt 60 procent håller med om och cirka 15 procent, helt eller delvis, tar avstånd ifrån. Det är, i båda dessa fall, signifikant fler forskare och marknadsförare vid läkemedelsindustrin som menar att dessa ord inte passar in på tidningen.

Över 14 000 läsare
I läsarundersökningen ingick också att ta reda på hur många läsare Läkemedelsvärlden faktiskt har. Tidningen hade 1997 en TS-kontrollerad upplaga på 8 300 exemplar, men eftersom tidningen cirkulerar på många arbetsplatser är det verkliga antalet läsare högre.
Gallup har räknat fram att Läkemedelsvärlden har en läsekrets på 14 100 läsare. Av dessa läsare är drygt 8 700 anställda inom Apoteket AB, knappt 2 800 arbetar inom läkemedelsindustrin, drygt 1 000 är verksamma inom den offentliga sektorn och övriga 1 600 är studenter, pensionärer, utländska prenumeranter och läsare med, för oss, okänd arbetsplats. Den senare, något blandade, gruppen deltog inte i läsarundersökningen varför uppgift om cirkulation för denna grupp saknas. Det innebär att antalet läsare i den gruppen sannolikt underskattas och att man med fog kan säga att Läkemedelsvärlden läses av minst 14 100 personer.

Du är vår främste uppdragsgivare
Generellt visar läsarundersökningen att ni läsare är mycket nöjda med tidningen vilket naturligtvis känns roligt för oss som arbetar med den. Undersökningen visar dock några områden där ni önskar mer och bättre bevakning. Det handlar främst om nya terapirekommendationer, läkemedelsbiverkningar och nya godkända läkemedel. Detta är naturligtvis signaler som vi tar till oss. För det är ju faktiskt ni, våra läsare, som är våra främsta uppdragsgivare.
Har du ytterligare synpunkter eller idéer så tar vi naturligtvis tacksamt emot dem. I vår ständig strävan att göra Läkemedelsvärlden till ett allt bättre verktyg för dig i din yrkesroll är vi alltid tacksamma för synpunkter som kan hjälpa oss i det arbetet. 

Värdet på läkemedelsförsäljningen ökade under första kvartalet med hela 25 procent jämfört med samma period förra året. Värdet (uttryckt som AUP, apotekens utpriser) var knappt 5,2 miljarder kronor, en ökning med en dryg miljard kronor.
Men det ska direkt sägas att första kvartalet 1997 var extremt. Nedgången i läkemedelsförsäljningen i början av 1997 berodde på den rekordartade ökningen i slutet av 1996; hamstringen framkallad av försämringarna i läkemedelsförmånen som trädde i kraft 1 januari 1997.
Det är därför mer rimligt att jämföra årets första tre månader med första kvartalet 1996. Jämfört med denna period var försäljningsvärdet i år 15,4 procent högre. Genomsnittligt kan man då räkna med en ökning på 7,7 procent per år.

Statens kostnader ökar måttligt
Även om läkemedelskostnaderna vid en ytlig betraktelse ser ut att skena finns det ännu ingen anledning för de ansvariga att sova oroligt om natten, åtminstone inte för statens företrädare.
? Det finns ingen anledning till oro. Den tidigare prognosen att statens kostnader för läkemedel och förbrukningsartiklar i år skulle bli 12,7 miljarder kronor håller. Kostnaderna för hela året kommer snarare att bli lägre än 12,7 miljarder kronor än högre, som det ser ut idag, säger Tor-Olov Mellgren, riksförsäkringsverket.
Statens kostnader för läkemedel och förbrukningsartiklar var under årets tre första månader 3 150 miljoner kronor. Det var knappt 200 miljoner mer än för samma period 1996.
Den genomsnittliga ökningstakten under de senaste två åren är ungefär 3,5 procent. Det är en halvering av den ökningstakt som rådde före läkemedelsreformen som trädde i kraft den 1 januari 1997.
? Det finns ingen anledning att hissa varningsflagg för skenande läkemedelskostnader, säger Tor-Olov Mellgren.

Håller ramarna?
Men försäljningssiffrorna i början av detta år har väckt oro på en del håll ute i landstingen. Skulle ramarna hålla? Eller riskerar läkemedelsförsäljningen att bli en gökunge i landstingsboet? Mot bakgrund av att landstingen sedan tidigare brottas med ekonomiska problem och nedskärningar vill de inte få ytterligare problem när de tog över det ekonomiska ansvaret för läkemedelshanteringen.
Den genomsnittliga ökningstakten har fram till läkemedelsreformen varit ungefär 12 procent per år. Ett syfte med reformen var att minska ökningstakten. Och det ser ut att ha lyckats så här långt. Men även om årets ökningstakt än så länge är lägre än tidigare, så är den högre än vad bedömare antagit.
? Vi har tidigare räknat med att den långsiktiga ökningstakten skulle halveras, det vill säga hamna runt 6 procents ökning per år. Men nu ser det ut som den siffran måste justeras något uppåt, säger Bo Holmberg, chef för Farmaci/ Marknad på Apoteket AB.

Osäkra prognoser
Flera detaljer i reformen bidrar till att göra prognoser om den framtida läkemedelsförsäljningen osäkra. Landstingens kostnadsansvar är en. Det var en viktig punkt i reformen att terapiråd och läkemedelslistor från landstingens läkemedelskommittéer skulle få ökad betydelse.
? Men vi vet ännu inte hur detta kommer att fungera. I vilken mån kommer förskrivarna att följa rekommendationslistorna? Och hur väl kan kommittéerna stå emot den massiva bearbetning de utsätts för från industrin? undrar Bo Holmberg.
En förändring som analytikerna på Apoteket noterat är att förskrivarna tenderar att skriva ut mindre förpackningar jämfört med tidigare.
? Det kan bero på att man nu har en större lyhördhet inför kravet på att inte skriva ut för mer än 90 dagars förbrukning åt gången, säger Bo Holmberg.
En annan möjlig förklaring kan vara att de patienter som nu får betala mer själva ber om mindre och billigare förpackningar.

Hur gör konsumenterna?
En annan osäker punkt är om vårt beteende som konsumenter kommer att ändras. Enligt en undersökning gjord av socialstyrelsen efter försämringen av läkemedelsförmånen har 200 000 svenska hushåll inte råd att ta ut läkemedel. Men eftersom det inte finns äldre uppgifter vet man inte om fler avstår från sina läkemedel nu jämfört med tidigare.
? Men vi vet att ju högre andel av kostnaden som betalas av patienten ju lägre blir försäljningen, säger Bo Holmberg.
Och patientandelen av läkemedelskostnaderna ökar, helt i enlighet med reformens andemening. Tidigare har patientandelen legat kring 20 procent av totalkostnaden, en andel som låg relativt konstant månad för månad. 1996 var patientandelen drygt 21 procent. 1997 ökade den till knappt 28 procent.
? Vi räknar med att reformen i princip ökar patienternas andel från runt 20 procent till runt 25 procent på årsbasis, säger Bo Holmberg.
Hamstringen, de nya frikorten och att kostnadsfriheten upphörde för en rad läkemedel är faktorer som skapat kraftiga svängningar i statistiken.
? Vi har kraftiga svängningar månad för månad som en effekt av reformen och hamstringen. Under förra året var patientandelen som högst nära 35 procent och som lägst 19 procent. säger Bo Holmberg.
Under årets tre första månader har patientandelen legat lägre. I januari var den 18 procent, i februari 22 procent och i mars 25 procent.
? Det kommer säkert att ta flera år innan dessa svängningar har planat ut, säger Bo Holmberg. 

För ett år sedan blev det stort rabalder i Läkemedelsvärlden när en studie av Apotekets läkemedelsdoseringsservice Apodos från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, drogs tillbaka av Apoteket. Studien från IHE kom fram till slutsatsen att Apodos inte var kostnadseffektivt vilket inte gillades av Apoteket (se Läkemedelsvärlden nr 6/97, sid 6).
Studien var beställd av Apoteket, som dessutom äger IHE, vilket gav företaget möjlighet att stoppa publiceringen av studien med argumentet att den innehöll företagshemligheter. Apotekets VD Arne Björnberg angav då att studien skulle publiceras i en omarbetad form vid ett senare tillfälle, men detta kommer sannolikt inte att ske visar det sig nu.
? Nej, studien beställdes visserligen av oss, men nu har vi jobbat så mycket med Apodos att vårt behov av IHE-studien är litet, säger Arne Björnberg.

Går inte att generalisera

Han menar att IHE-studiens resultat inte lämpar sig att dra generella slutsatser ifrån eftersom den baserar sig på en felaktig produktionskostnad för Apodos. Produktionskostnaden var framtagen vid en enda anläggning i Malmö ? som just då utökades med en dosmaskin vilket gjorde att kostnaderna överskattades. Därför finns det ingen anledning att nu publicera studien, menar Arne Björnberg.
? Det enda IHE-studien visar är hur det var där just då, säger han. Så fort man ger offentlighet åt resultaten börjar folk generalisera och dra slutsatser om Apodos i hela riket som inte stämmer med verkligheten.
Uppståndelsen kring den stoppade IHE-studien ställde dock frågan om Apodos kostnadseffektivitet på sin spets. Verksamheten betalas idag visserligen via Apotekets marginaler, men kommer så småningom att bli en separat prissatt tjänst från Apoteket.
Nu har Apoteket tagit fram nya, och enligt Arne Björnberg, betydligt bättre underbyggda siffror på produktionskostnaden från nästan samtliga av sina drygt 30 Apodos-anläggningar. Produktionskostnaden för en patients veckoförbrukning av Apodos-påsar ligger enligt den nya studien mellan 19 och 21 kronor beroende på anläggningarnas storlek och geografiska placering. Detta är ganska prick hälften av de 42 kronor som man kommit fram till i Malmö-anläggningen tidigare.

Kostnadseffektivt vid rationalisering
Arne Björnberg menar att med dessa, mer korrekta produktionskostnader, är Apodos kostnadseffektivt för sjukvårdshuvudmännen att använda. Vinsterna kan man räkna hem på två områden ? mindre läkemedelskassation och rationaliseringar.
Apoteket har nyligen slutfört en kassationsstudie på tre kommunala sjukhem i Ekerö kommun utanför Stockholm (se sid 39 i detta nummer) som visar att man kan minska kassationskostnaderna med 800 kronor per patient och år, motsvarande drygt 15 kronor per vecka. Detta innebär att man i Ekerö kommun kan spara in cirka tre fjärdedelar av kostnaden för Apodos på en minskad läkemedelskassation. Den resterande fjärdedelen av Apodos-kostnaden måste alltså sedan tas in med hjälp av rationaliseringar på sjukhemmen.
I IHE-studien tittade man på vilka tidsbesparingar som gjordes där man infört Apodos och det visade sig handla om fem minuter per patient och vecka. Inga personalförändringar hade dock genomförts på grund av att Apodos införts utan den tid man vunnit ägnades istället åt andra arbetsuppgifter. Överfört till Ekerös sjukhem skulle tidsbesparingen variera mellan drygt två timmar och drygt fem timmar per vecka beroende på sjukhemmets storlek. Det är med andra ord inga tidsbesparingar som resulterar i att heltidstjänster kan rationaliseras bort och därigenom ge de kostnadsminskningar som krävs för att få ihop kalkylen. Men detta menar Arne Björnberg inte är något problem för resonemanget.
? Det är ytterst sällan en enda rationalisering resulterar i att man kan minska personalstyrkan utan det är mer frågan om att ha inställningen att göra allt så effektivt som möjligt. Efter ett antal rationaliseringsåtgärder kan man, så småningom, minska personalen och ta hem kostnadsminskningen, säger han. Dessutom är ju den offentliga sektorn en orgie i deltider så man ska nog inte stirra sig blind på heltider.

Fler fördelar
Men Arne Björnberg håller med om att det är ett problem för Apodos-verksamheten att den inte helt bär sina egna kostnader, men han menar att Apodos har fler fördelar som inte är lika lätta att mäta i pengar, men som ändå har ett stort värde.
? Ja, Apodos kostnadseffektivitet står och faller med om landstingen eller kommunerna vill rationalisera, säger han. Men å andra sidan kan man säga att om man vill rationalisera så sparar man in Apodos-kostnaderna på kassation och rationaliseringar, genomgången av läkemedelslistorna med säkrare medicinering som följd och den bättre följsamheten hos Apodos-patienterna får man då på köpet. 

Grundtesen i Margit Gennsers (m) nyutkomna bok ?Den rätta medicinen? med underrubriken ?Apoteksmonopolet vid vägs ände? är att kostnader för läkemedel och sjukvård ska ligga på statlig nivå för att garantera medborgarna en betryggande rättssäkerhet inom sjukvården. Hon menar på allvar att dagens system kan leda till att äldre, vårdkrävande personer i framtiden inte självklart kommer att tillåtas flytta till ett annat landsting eftersom detta landsting då inte har fått del av den landstingsskatt som personen betalat under sitt liv.
? Ja, vi har redan haft ett antal sådana fall när det gäller äldre i primärkommuner där de velat flytta men fått nej, säger hon. Om det blir ont om pengar i framtiden så finns denna risk även i landstingen.
Hon pekar också på de mer eller mindre godtyckliga skillnader som kan uppstå mellan landsting där t ex äggstockscancer inte behandlades med det dyra cancermedlet Taxol i Skåne, medan de gjorde det i Halland. Vilken vård man får beror alltså på i vilket landsting man bor.
Margit Gennsers bok kan ses som en mindre skuggutredning till både HSU 2000:s delbetänkande och Lars Jedings utredning. Hon förslår där också en nytt sätt att finansiera läkemedelsnotan. Genom att sänka skatten och samtidigt inrätta ett försäkringsliknande system där alla som vill ha fri medicin betalar 100 kronor per månad får man ett system där individen får ett större ansvar och större frihet.
Margit Gennser menar fortfarande att Apoteket AB ska konkurrensutsättas och hon vill gå längre än vad Lars Jeding gjort i sitt förslag. Hon menar att man måste sälja ut 300?400 apotek för att få igång en reell konkurrens i apoteksledet.
? Genom att behålla Apoteket statligt tar Lars Jeding bort monopolet formellt, men behåller det reellt. Det är bättre att dela upp det och därigenom få en bättre struktur, säger hon. 

I EU-kommissionens förslag på framtida avgifter till EU:s centrala godkännandemyndighet EMEA finns ? förutom en grundansökningsavgift för nya läkemedel på 1,7 miljoner kronor samt en avgift för utökning av en produkt med en ny dos eller ny läkemedelsform på 425 000 kronor ? ett förslag om en helt ny årsavgift. Årsavgiften på 500 000 kronor ska dels täcka vissa av EMEA:s kostnader, men även fördelas ut till de olika medlemsländernas myndigheter för att täcka deras kostnader för bl a biverkningsövervakning av de centrala läkemedlen.
EU-kommissionen har i över ett år kritiserat det svenska Läkemedelsverket för att de tar ut årsavgifter för centralt godkända läkemedel och den föreslagna centrala årsavgiften skulle kunna vara ett sätt att lösa striden på. Men så kommer det alltså inte att bli.
? Nej, den föreslagna avgiften räcker inte för att täcka kostnaderna i alla medlemsländerna, säger Anders Broström, ansvarig för EU-frågor på Läkemedelsverket.
? Förslaget förändrar därför inte våra krav på att fortsätta att ta ut årsavgifter för centralt godkända läkemedel, säger han.
EU-kommissionens förslag ska upp i Ministerrådet för beslut nu i juni och det kan sedan träda i kraft tidigast under hösten. 

Den europeiska unionens fria rörlighet av varor kan komma att få en ganska oväntad och sannolikt oönskad effekt på läkemedelsområdet. Det står klart efter Astras bolagsstämma i slutet av april. Den snabbt uppblomstrande parallellimporten kan resultera i att Astra i framtiden vägrar att registrera sina preparat i några av Europas lågprisländer.
? Trots att den monetära unionen EMU kommer att eliminera de valutadifferenser som idag gör att skillnaderna i läkemedelspriserna kan variera ganska mycket kommer vi att vara mycket hårda på vilket pris vi accepterar i framtiden, säger Astras VD Håkan Mogren.
Enligt Håkan Mogren tänker man på Astra arbeta för att få så lika pris som möjligt i hela Europa för att på så vis komma åt parallellimporten och då kan man inte utesluta att vissa länder kommer att bli utan vissa av Astras preparat.
? I framtiden kommer vi i prisförhandlingarna att säga; vill ni ha detta läkemedel så får ni betala så här mycket, annars är vi inte intresserade av att föra preparatet, säger han. Det kan t ex innebära att ett land som Grekland, som nyligen devalverat sin valuta, kan tvingas att avstå från vissa preparat.

Förlorade halv miljard
Håkan Mogren ser positivt på EU:s ambitioner att samordna godkännandeprocessen i de europeiska länderna, men är samtidigt kritisk till att det inte finns någon liknande ambition när det gäller läkemedelspriserna.
? Trots samsynen på vissa delar av läkemedelsområdet verkar det som om varje land absolut vill bestämma sitt prisläge själva, säger han.
Parallellimporten är inte något enormt hot mot Astra ? som förra året gick med 14,3 miljarder i vinst ? men det är tydligt att Håkan Mogren helst skulle vilja se den utraderad helt och hållet.
? Jag är inte orolig för parallellimporten, men den försämrade vårt resultat med, gissningsvis, en halv miljard förra året och det är irriterande nog, säger han. Framför allt menar vi att det, i grunden, är osunt att hålla på och köra våra, och andras, läkemedel fram och tillbaka i Europa.
Även om det idag är ett flertal av Astras preparat som parallellimporteras från södra Europas lågprisländer till Nordeuropa så är det naturligtvis handeln med Losec, speciellt från Italien, som är den stora affären. Och den kommer Astra få leva med ända fram till år 2010. Det är nämligen så länge som Astras samarbetsavtal med Schering-Plough i Italien sträcker sig.

Den europeiska unionens fria rörlighet av varor kan komma att få en ganska oväntad och sannolikt oönskad effekt på läkemedelsområdet. Det står klart efter Astras bolagsstämma i slutet av april. Den snabbt uppblomstrande parallellimporten kan resultera i att Astra i framtiden vägrar att registrera sina preparat i några av Europas lågprisländer.
? Trots att den monetära unionen EMU kommer att eliminera de valutadifferenser som idag gör att skillnaderna i läkemedelspriserna kan variera ganska mycket kommer vi att vara mycket hårda på vilket pris vi accepterar i framtiden, säger Astras VD Håkan Mogren.
Enligt Håkan Mogren tänker man på Astra arbeta för att få så lika pris som möjligt i hela Europa för att på så vis komma åt parallellimporten och då kan man inte utesluta att vissa länder kommer att bli utan vissa av Astras preparat.
? I framtiden kommer vi i prisförhandlingarna att säga; vill ni ha detta läkemedel så får ni betala så här mycket, annars är vi inte intresserade av att föra preparatet, säger han. Det kan t ex innebära att ett land som Grekland, som nyligen devalverat sin valuta, kan tvingas att avstå från vissa preparat.

Förlorade halv miljard
Håkan Mogren ser positivt på EU:s ambitioner att samordna godkännandeprocessen i de europeiska länderna, men är samtidigt kritisk till att det inte finns någon liknande ambition när det gäller läkemedelspriserna.
? Trots samsynen på vissa delar av läkemedelsområdet verkar det som om varje land absolut vill bestämma sitt prisläge själva, säger han.
Parallellimporten är inte något enormt hot mot Astra ? som förra året gick med 14,3 miljarder i vinst ? men det är tydligt att Håkan Mogren helst skulle vilja se den utraderad helt och hållet.
? Jag är inte orolig för parallellimporten, men den försämrade vårt resultat med, gissningsvis, en halv miljard förra året och det är irriterande nog, säger han. Framför allt menar vi att det, i grunden, är osunt att hålla på och köra våra, och andras, läkemedel fram och tillbaka i Europa.
Även om det idag är ett flertal av Astras preparat som parallellimporteras från södra Europas lågprisländer till Nordeuropa så är det naturligtvis handeln med Losec, speciellt från Italien, som är den stora affären. Och den kommer Astra få leva med ända fram till år 2010. Det är nämligen så länge som Astras samarbetsavtal med Schering-Plough i Italien sträcker sig.